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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部。 胸痛是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，引起胸痛的原因很多，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)、疼痛緩解方式不同，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。在臨床實(shí)踐中應(yīng)熟悉胸痛的診斷及鑒別診斷，避免誤診及漏診。 胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，有多種分類方法，從急診處理和臨床實(shí)用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類，按照胸痛與心血管系統(tǒng)的關(guān)系分為心源性胸痛和非心源性胸痛。 致命性心源性胸痛 1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強(qiáng)度輕重不一，從無(wú)癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙均可出現(xiàn)。原有心絞痛患者疼痛部位和性質(zhì)類似心絞痛，但多無(wú)明顯誘因，程度較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.1 mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為：相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；cTnI或cTnT峰值超過(guò)正常對(duì)照值的99百分位可考慮心梗診斷；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死。急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時(shí)治療，早期再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。 2、主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn)為：突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈刀割樣、撕裂樣疼痛是最常見(jiàn)且特征性的癥狀，性質(zhì)劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴(kuò)展。疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种?dòng)脈急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張夾層處主動(dòng)脈壁假腔形成，是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心臟壓塞。主動(dòng)脈 CTA可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動(dòng)脈夾層的分型及受累范圍。 致命性非心源性胸痛 急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至?xí)炟?。主要體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導(dǎo)R波過(guò)渡區(qū)左移和右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動(dòng)圖為肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈CTA對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值較大。 2、氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。左側(cè)氣胸會(huì)出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。查體有氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無(wú)肺紋理可確診。 非致命性胸痛 非致命性心源性胸痛 1、穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等也可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1~3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段移位，常見(jiàn)ST段壓低0.1 mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)闊o(wú)壓低或直立的所謂“假性正常化”，也支持心肌缺血的診斷。 變異性心絞痛 多在靜息時(shí)發(fā)生，無(wú)體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因，集中在午夜至上午8點(diǎn)之間。發(fā)病基礎(chǔ)為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經(jīng)典發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動(dòng)態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無(wú)癥狀性，嚴(yán)重持續(xù)痙攣可導(dǎo)致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 3、X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)以及患者痛閾降低有關(guān)。絕經(jīng)前期女性多見(jiàn)，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 4、急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質(zhì)尖銳與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達(dá)上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時(shí)間不等。急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在。 5、病毒性心肌炎 發(fā)病前1~3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死。檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝大等體征。心電圖變化可有房早室早、傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長(zhǎng)等。心肌酶升高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心臟核磁有釓延遲增強(qiáng)心肌片狀強(qiáng)化特征性改變。 6、肥厚型梗阻性心肌病 最常見(jiàn)癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽(tīng)到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導(dǎo)致、異常Q波，多見(jiàn)于I、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)。超聲心動(dòng)圖檢查心室間隔厚度＞15 mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見(jiàn)心臟收縮時(shí)二尖瓣前瓣葉向前移位。 應(yīng)激性心肌病 是指由于各種應(yīng)激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學(xué)與心電圖呈一過(guò)性改變的一組癥候群。有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學(xué)標(biāo)志物的升高，但冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)正常。 8、二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 9、主動(dòng)脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣口面積小于1 cm2可以確定診斷。 非致命性非心源性胸痛 1、胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽(tīng)到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 2、肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽(tīng)診有支氣管呼吸音及羅音，白細(xì)胞增多，胸片可見(jiàn)片狀致密影，即可確診。 3、肺癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時(shí)亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時(shí)疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無(wú)關(guān)。 4、縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調(diào)和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。食管癌為進(jìn)行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽(yáng)性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 7、神經(jīng)疾病胸痛 見(jiàn)于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤(pán)變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 8、帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過(guò)中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺(jué)減退可提示本病。 9、肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重，局部可有壓痛點(diǎn)。 10、精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質(zhì)易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。 建議 急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過(guò)程中應(yīng)盡早對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。生命體征不穩(wěn)定的高危患者，應(yīng)該首先穩(wěn)定生命體征，再尋找病因，動(dòng)態(tài)、嚴(yán)密地觀察病情變化，必要時(shí)要重復(fù)檢查以及及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，通過(guò)多學(xué)科合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄危瑥亩岣咝赝吹脑缙谠\治能力，減少誤診和漏診。2021年01月28日
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 門(mén)診經(jīng)常遇到一些病人說(shuō)自己可能得了冠心病，或者有的朋友呢，到醫(yī)院去看病也無(wú)故被醫(yī)生戴上冠心病的帽子。那么到底在什么情況下才要考慮自己可能得了冠心病，并且要去醫(yī)院進(jìn)一步檢查呢？ 這要從這幾個(gè)方面來(lái)考慮。第一點(diǎn)，首先要看自己的年齡及有無(wú)心血管的危險(xiǎn)因素。如果你是個(gè)年輕人，年齡小于50歲，平時(shí)很注意身體，沒(méi)有抽煙、喝酒、熬夜等等這些不良的嗜好，也沒(méi)有高血壓、糖尿病、高脂血癥等問(wèn)題，那么得冠心病的可能性就比較小。 第二點(diǎn)要看自己的癥狀，如果沒(méi)有相關(guān)的危險(xiǎn)因素，而癥狀又是不典型，那冠心病的可能性也不大。 所謂冠心病典型的癥狀。 常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心前區(qū)壓迫感。 每次都有勞累、運(yùn)動(dòng)、飲食飽餐、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素，每次持續(xù)時(shí)間一般三到五分鐘左右，休息后可以緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)半小時(shí)。如果有上述的典型癥狀，需要到醫(yī)院就診，排除冠心病的診斷，當(dāng)然也不絕對(duì)，有些冠心病呢是不典型的，我看過(guò)心絞痛，表現(xiàn)為牙痛、耳后跟疼。 后枕部疼痛、上腹部疼痛的患者。因此呢，當(dāng)你懷疑冠心病時(shí)，可以去醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診，明確診斷醫(yī)生要想明確診斷，最常用的檢查是心電圖，就是我們所說(shuō)的普通心電圖。 他可能2021年01月27日1106
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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 經(jīng)常有患者因?yàn)樾幕艁?lái)門(mén)診就診，主訴自己在飲酒、熬夜、劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心慌癥狀，非常擔(dān)心，前來(lái)就診。那么心慌可能是什么引起的呢？有什么危害呢？該怎么處理呢？心慌癥狀由什么情況引起？正常人心跳的維持，是受到身體的一套自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的，其中交感神經(jīng)是讓心跳加快的神經(jīng)，迷走神經(jīng)是讓心跳減慢的神經(jīng)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)處于動(dòng)態(tài)平衡，在劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、濃茶咖啡、發(fā)熱時(shí)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，心率加快，所以可能產(chǎn)生心慌癥狀。疾病狀態(tài)：一些疾病狀態(tài)可能產(chǎn)生心慌，比如心律失常，甲亢、冠心病，心肌疾病等。其中最常見(jiàn)的是心律失常，比如常見(jiàn)的包括房顫、室上速，室速等。還有部分患者由于植物神經(jīng)功能紊亂也可以導(dǎo)致心慌。出現(xiàn)了心慌癥狀該如何處理？應(yīng)該完善各項(xiàng)檢查，明確心慌癥狀發(fā)作時(shí)的心跳情況，包括心跳是加快還是減慢，心跳起源是否正常，是否合并冠心病，甲亢、心衰等基礎(chǔ)疾病。心慌發(fā)作是否有誘因，若有，應(yīng)注意避免。避免誘因：戒煙戒酒、避免濃茶咖啡，避免熬夜，避免勞累情緒激動(dòng)，預(yù)防感冒著涼等?；颊吲笥炎詈米屑?xì)摸索總結(jié)一下自己的誘因，合理避免發(fā)作。物理治療：適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)、太極拳、瑜伽、散步等可能有助于調(diào)節(jié)迷走和交感神經(jīng)張力，改善癥狀，但需要注意量力而行，以自覺(jué)比較舒適的運(yùn)動(dòng)量為宜。具體治療：針對(duì)病因進(jìn)行治療，包括控制甲亢、心衰等。如果實(shí)在不能明確病因，并排除了其他器質(zhì)性病變，可以用藥物控制，或者手術(shù)治療。例如竇性心動(dòng)過(guò)速可以考慮藥物治療，室上速或者房顫等心律失?？煽紤]藥物或者射頻消融手術(shù)治療等。服用期間需要遵從醫(yī)囑定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)血壓心率和癥狀等。2021年01月22日2158
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 冠狀動(dòng)脈其實(shí)指的不是一根血管，而是供應(yīng)心臟血液和養(yǎng)分的一整套血管。人體臟器要正常發(fā)揮，心臟本身也是人體最重要的臟器之一，它能不能正常工作，直接決定了我們整個(gè)身體其他器官的正常運(yùn)行，因?yàn)樾呐K就像是水泵，全身其他地方的血液供應(yīng)都是由心臟來(lái)保障的，它的收縮、舒張保證血液能在體內(nèi)充分循環(huán)。 1.冠狀動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈從心臟主動(dòng)脈的根部，分出左、右兩支，爬行在心臟的表面，往下延伸。其中左冠狀動(dòng)脈起源于我們主動(dòng)脈的主動(dòng)脈竇，主干很短，只有不到10mm，然后向左行于左心耳與肺動(dòng)脈之間，分為前室間支（前降支）和左旋支，然后又一邊延伸，一邊分出很多更細(xì)的分支。 而右冠狀動(dòng)脈起于主動(dòng)脈的冠狀動(dòng)脈右竇，然后行于右心耳與肺動(dòng)脈之間，在我們房室交點(diǎn)附近分為后室間支和右旋支，同樣一邊延伸，會(huì)出現(xiàn)更多的分支。正因?yàn)檫@些細(xì)的分支血管以及它們之間也形成的豐富毛細(xì)血管網(wǎng)，使得我們心臟的心肌能有充分的血液和氧分供應(yīng)。 當(dāng)這些分支血管尤其是像左右冠狀動(dòng)脈大的分支比如左主干、左璇支、右璇支等出現(xiàn)堵塞、狹窄時(shí)候，很顯然它直接會(huì)影響我們心臟很大一部分的血液供應(yīng)，造成大量的心肌缺血，就可能會(huì)引起疼痛。 因此導(dǎo)致胸痛的原因主要就是心臟供血不足引起的缺血性疼痛以及血管痙攣、狹窄引起的。 2.胸痛一定就是心絞痛，心梗嗎？ 但并不是只有心梗才會(huì)引起胸痛。 如胃食管反流也會(huì)引起胸痛，而且這個(gè)胸痛很多人誤認(rèn)為自己是得了心梗，嚇得要死，甚至有的大半夜跑過(guò)來(lái)，實(shí)際上后來(lái)一查是胃食管反流。 那么胃食管反流引起胸痛和心梗引起的胸痛到底有啥區(qū)別？ 胃食管反流引起的胸痛，一般都是食管源性的，也就是它是由于我們的食管痙攣或者是我們的胃酸反流到我們食管，然后刺激到了我們的食管引起的食管炎癥，這種疼痛一般都是灼痛，就是燒灼感覺(jué)，然后它有時(shí)候還會(huì)導(dǎo)致我們的食管收縮，引發(fā)食管源性胸痛。 如果是心臟引起的胸痛，那剛剛也說(shuō)過(guò)了，基本上都是血供不過(guò)來(lái)引起的，是一種缺血性或者血管痙攣引起的絞痛。 這兩者區(qū)別，其實(shí)大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)主要在發(fā)病時(shí)機(jī)上有不一樣，比如胃食管反流引起的胸痛往往就是跟進(jìn)食有關(guān)，出現(xiàn)在吃飽飯或者有時(shí)候吃的太飽以后容易出現(xiàn)；心臟引起的胸痛的話，往往跟我們的運(yùn)動(dòng)有關(guān)系，像有一些人一運(yùn)動(dòng)就疼，或者之前有點(diǎn)痛，但是一活動(dòng)后會(huì)加劇。 還有就是同樣是胸痛，其實(shí)疼痛性質(zhì)是不一樣的，比如胃食管反流引起的胸痛面積更大一些，而且往往跟食管縱形走向有關(guān)；而心臟引起的胸痛往往在左前方，即心臟的部位。而且前者是那種燒灼的鈍痛感，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)候可以痛個(gè)幾個(gè)小時(shí)，后者胸痛有時(shí)候更厲害，如絞榨一樣的絞痛，但可能持續(xù)幾分鐘就好了，疼痛連續(xù)性比較差！這些都是很好的鑒別點(diǎn)。 3.冠狀動(dòng)脈狹窄到什么程度會(huì)出現(xiàn)胸疼？ 這醫(yī)學(xué)上其實(shí)是沒(méi)有統(tǒng)一說(shuō)法的，就像我們也沒(méi)說(shuō)冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)75％就必須要放支架一樣，這得具體看你堵塞的冠狀動(dòng)脈是哪一根分支血管，對(duì)心臟供血影響程度。 比如堵的左冠狀動(dòng)脈的重要分支左主干，這時(shí)候說(shuō)明只要狹窄50％就很?chē)?yán)重了，基本上都需要放支架了；但是堵的是下面那些更細(xì)分支，哪怕有一些堵了80％，可能你都沒(méi)啥感覺(jué)，因?yàn)樗鼈儗?duì)于整個(gè)心臟供血影響不大，所以不會(huì)有任何癥狀表現(xiàn)。 4.不痛、不典型的心梗更值得注意 事實(shí)上，有胸痛的心肌梗死病人被及時(shí)救治概率非常高，因?yàn)楝F(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)了，大家都多多少少通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解到了胸痛可能是心梗的前兆，都比較小心謹(jǐn)慎，因此也能及時(shí)獲得更快的就醫(yī)。 但是實(shí)際上，臨床上我們只有2/3左右的病人會(huì)有胸痛等這些典型癥狀，而剩下的1/3其實(shí)胸痛并不典型，甚至有不少直接胸就不痛，而很可能是因?yàn)檠捞郏瑒×业难捞?，或者是下頜疼，甚至有一些感覺(jué)像胃疼，上腹疼痛就醫(yī)的，而這樣的病人自己也容易忽視，醫(yī)生也容易誤診，而心梗的救治最主要的是發(fā)現(xiàn)及時(shí)，盡早干預(yù)，時(shí)間就是生命，所以這些不典型癥狀，更值得大家平時(shí)去注意發(fā)現(xiàn)。 尤其是一些中老年人，或者一些糖尿病的患者，很多都是沒(méi)有胸疼的，就是可能說(shuō)難受，或者有點(diǎn)惡心、想吐、特別的虛弱，這樣的表現(xiàn)有時(shí)候很容易被大家誤認(rèn)為其他疾病，很容易漏診。所以，預(yù)防心梗，別只盯著胸痛這一個(gè)典型癥狀來(lái)看，要更加注重牙疼、下個(gè)疼、左肩放射疼、上腹部疼痛等。2020年12月05日5090
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李雙主治醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 心病科 門(mén)診看到了一位70歲大爺，他因?yàn)榉磸?fù)活動(dòng)后胸悶來(lái)就診，查了心電圖尚可（因?yàn)楫?dāng)時(shí)出于安靜狀態(tài)下癥狀緩解），但是見(jiàn)到了他的耳朵，建議他盡快入院檢查心臟血管。 【“耳折征”與 冠心病】 “耳折征”，即耳褶征，又稱“Frank征”。折痕自耳珠呈45°角向后方延伸，橫跨耳葉和耳廓邊緣葉?！岸壅鳌?，被認(rèn)為與早衰、真皮和血管的彈性纖維損失有關(guān)，盡管其敏感度低（也就是說(shuō)只有一小部分的冠心病病人會(huì)出現(xiàn)Frank征），但是60歲以下患者出現(xiàn)Frank征，提示具有較強(qiáng)的診斷意義，尤其是嚴(yán)重冠心病2020年11月29日1352
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王繼勇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 著名球王馬拉多納不幸因冠心病去世，他這樣的猝死給世人留下了很多遺憾，年僅60歲。其實(shí)因?yàn)楣谛牟♀赖拿诉€有很多，包括我們特型演員古樂(lè)，包括我們著名的相聲藝術(shù)家馬季、侯耀文等等，那么冠心病他平時(shí)是沒(méi)有多少感覺(jué)的，有時(shí)候呢，有些人可能有點(diǎn)胸悶，但是一發(fā)作起來(lái)呢，卻非常的要命。冠心病的診斷呢，要做冠狀動(dòng)脈造影，這個(gè)的費(fèi)用呢要六七千塊錢(qián)，或者呢要做冠脈CT，冠脈CT就更加的昂貴，它需要專門(mén)的高端的CT才能做，費(fèi)用呢也要3000多。那一般的人怎么去判斷自己有沒(méi)有冠心病呢？其實(shí)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院和清華大學(xué)通過(guò)大數(shù)據(jù)已經(jīng)做了一個(gè)研究，并且得到了1000多個(gè)病人的驗(yàn)證，就是通過(guò)看面相可以識(shí)別冠心病，這個(gè)不是吹的，我來(lái)講講有哪些因素。 我們說(shuō)的看面相，一個(gè)就是看有沒(méi)有禿頂，一個(gè)是發(fā)際線的推后啊，一個(gè)是頭頂?shù)亩d，就是俗俗話說(shuō)的地中海，還有呢，耳垂的折痕啊，就耳垂是有折啊，打折的折痕，耳前的折痕，眼袋深啊，眼袋深，大家熬夜會(huì)有眼袋，眼袋深，魚(yú)尾紋身啊，魚(yú)尾紋身，額頭的皺紋身啊，額頭有皺紋，額頭皺紋深，眼眶周?chē)陌櫦y，鼻溝身，這里是鼻溝深，以及法令紋身啊，法令紋身出現(xiàn)老年斑啊，口唇蒼白等等，這些呢，2020年11月28日984
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高登峰主任醫(yī)師 西安交大二附院 心血管內(nèi)科 韓先生今年49歲，體重110Kg，有長(zhǎng)期吸煙習(xí)慣。2個(gè)小時(shí)前飲酒時(shí)，突感劇烈胸痛，呈壓榨性，位于心前區(qū)，并向頸部和下頜放射，持續(xù)不緩解，伴惡心、嘔吐、出汗。被家人緊急送往西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診。入院時(shí)血壓90/60mmHg，心電圖提示II、III、avF導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，考慮是急性ST段抬高型心肌梗死。由于病情緊急，高登峰主任決定為其進(jìn)行急診冠脈造影＋支架植入術(shù)?；颊吖诿}造影提示前降支遠(yuǎn)段90%狹窄及血栓形成，術(shù)中抽出部分白色血栓，成功植入一枚支架。術(shù)后韓先生癥狀緩解，目前仍處于恢復(fù)期，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。什么是冠狀動(dòng)脈？人體的各個(gè)器官都需要血液供應(yīng)，心臟就像人體內(nèi)的發(fā)動(dòng)機(jī)，是個(gè)往身體各部位“送血”的泵。心臟自身也需要血液供應(yīng)來(lái)維持正常工作，冠狀動(dòng)脈就是給心臟供血的管道。冠狀動(dòng)脈走行在心臟表面，從主動(dòng)脈發(fā)出，分為左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈在發(fā)出約1cm后又分成前降支和回旋支。這幾個(gè)血管又分別發(fā)出很多分支深入到心臟肌肉內(nèi)部，給心肌供血輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。什么是冠心病？冠心病，全稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，有時(shí)也叫缺血性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。當(dāng)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄時(shí)，引起相應(yīng)部位的心肌缺血缺氧，就會(huì)形成心絞痛；若是血管出現(xiàn)了完全閉塞，造成由該血管供血的心肌壞死，導(dǎo)致心肌梗死。平時(shí)所說(shuō)的心肌梗死、心絞痛、動(dòng)脈硬化等都是屬于冠心病的范圍。冠心病有什么癥狀？冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊是逐漸形成的，也就是說(shuō)冠狀動(dòng)脈狹窄是逐漸發(fā)展的。冠狀動(dòng)脈狹窄在50%以下，我們叫冠狀動(dòng)脈硬化，超過(guò)50%就診斷為冠心病。一般單支血管狹窄在75%以內(nèi)是沒(méi)有臨床癥狀的，這一部分病人，叫隱匿型冠心病。血管狹窄超過(guò)80% 一般就會(huì)有癥狀了，主要表現(xiàn)為胸痛，且與活動(dòng)量有很大的關(guān)系，臨床上稱這部分為心絞痛型冠心病。典型心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至左頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)10 min以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油后3～5 min內(nèi)可緩解。誘因常為促進(jìn)心肌耗氧量增加的因素，如勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、情緒激動(dòng)等。不穩(wěn)定型心絞痛患者活動(dòng)耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，發(fā)作頻率增加。急性心肌梗死的胸痛持續(xù)時(shí)間常＞30 min，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、心悸、出冷汗，甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)。但值得注意的是，約30%心肌梗死可無(wú)明顯胸痛。冠狀血管病變不只是單一血管病變，有時(shí)是多支病變，這種情況臨床較常見(jiàn)，常以心律失?；蛐墓δ懿蝗珵橹饕R床表現(xiàn)，這部分病人也是非常危險(xiǎn)的，往往被漏診或誤診。冠心病是怎么形成的？脂質(zhì)代謝障礙為動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，血液中過(guò)高的膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）等脂質(zhì)會(huì)不斷往管壁內(nèi)遷移，破壞動(dòng)脈管壁的正常結(jié)構(gòu)和功能。脂質(zhì)和壞死組織在管壁內(nèi)側(cè)聚集隆起，粘稠似小米粥的斑塊就形成了，動(dòng)脈管腔隨斑塊增大而逐漸狹窄，血管彈性也隨之下降，動(dòng)脈壁增厚變硬，這一過(guò)程稱為動(dòng)脈粥樣硬化。當(dāng)斑塊阻塞冠狀動(dòng)脈管徑達(dá)80%以上時(shí)，心肌就會(huì)發(fā)生缺血、缺氧，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心前區(qū)不適等癥狀。斑塊進(jìn)一步破裂，引起急性血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈完全閉塞，即為急性心肌梗死，可表現(xiàn)為持續(xù)胸痛，并遷延至背部、左肩。此外，高血壓是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切；血糖長(zhǎng)期控制不好，容易出現(xiàn)糖尿病大血管病變，并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。最后，過(guò)度肥胖的人不善于活動(dòng) ，脂質(zhì)代謝紊亂，因此肥胖與冠心病關(guān)系密切，香煙中尼古丁對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有損害作用，可以損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)冠心病。冠心病如何治療？(1)藥物治療：這是冠心病的基礎(chǔ)治療，目的是控制病情進(jìn)展，緩解癥狀。例如，他汀類降脂藥物，抗血小板聚集藥物（阿司匹林），防治心絞痛的藥物（硝酸酯類）等。(2)介入治療：當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄到一定程度，僅依靠藥物治療不能改善心肌缺血的狀態(tài)，就需要采取進(jìn)一步的治療措施。目前最主流的方式就是介入治療。(3)搭橋手術(shù)：對(duì)于一些結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病情嚴(yán)重的冠心病，通過(guò)介入治療還不能完全改善心肌血供，可以采用搭橋手術(shù)來(lái)治療。用人體健康的血管來(lái)替代狹窄的血管給心臟供血。什么是介入治療？有何優(yōu)點(diǎn)？介入治療就是老百姓常說(shuō)的“放支架”，介入治療是一種經(jīng)由血管進(jìn)行的微創(chuàng)治療方法，不需要手術(shù)開(kāi)胸。先把一根導(dǎo)絲經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈送入到患者冠狀動(dòng)脈狹窄部位，然后將一個(gè)球囊沿導(dǎo)絲輸送到血管病變部位，通過(guò)球囊的擴(kuò)張來(lái)?yè)伍_(kāi)狹窄的血管，將斑塊擠壓在血管壁上。球囊撤出后病變管腔尚不能維持在正常狀態(tài)，甚至還有局部損傷，就需要使用支架來(lái)固定管腔狀態(tài)，將狹窄部位支撐住，就好像房梁支撐屋頂一樣，同時(shí)支架涂有防止血管再狹窄的藥物，逐步釋放到血管壁內(nèi)，防止血管再狹窄。通過(guò)支架的長(zhǎng)期支撐，可以減少血管的再次塌陷，維持血管的正常直徑，讓血液能夠順暢地流通。搭橋手術(shù)需要開(kāi)胸施行，創(chuàng)傷很大。所以，目前藥物治療得不到有效改善的冠脈堵塞患者中，70%~80%通過(guò)介入治療來(lái)改善血管狹窄。介入治療因其微創(chuàng)、操作快、手術(shù)便捷、痛苦少等優(yōu)勢(shì)，已成為目前治療冠心病的主要手段，目的是改善心臟供血。2020年09月14日3473
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心田穎很多人被查出“冠心病”，甚至因突發(fā)心肌梗死送至醫(yī)院后，都聲稱平時(shí)沒(méi)有任何感覺(jué)。但事實(shí)上，完全沒(méi)有感覺(jué)只是少數(shù)，他們只是癥狀不典型、不明顯。如果您有以下表現(xiàn)，可就要重視了：01眼皮脂肪瘤上眼皮下長(zhǎng)起了小疙瘩，通?？勘莻?cè)，可以單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)，表面不太平整，觸摸時(shí)有顆粒感，我們稱之為黃色脂肪瘤。有這種癥狀通常伴有高血脂，因?yàn)橹究偸菒?ài)往皮下疏松的地方沉積，眼皮就是個(gè)好去處。我們知道，高血脂是冠心病的危險(xiǎn)因素，控制好血脂，才能離冠心病遠(yuǎn)一點(diǎn)。02角膜老年環(huán)一些老年人眼球角膜的邊緣部分有一圈灰白色或白色的混濁環(huán)，寬約1～2毫米，醫(yī)學(xué)上稱之為角膜老年環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，老年環(huán)的有無(wú)及其程度與冠心病發(fā)病有一定關(guān)系：出現(xiàn)老年環(huán)的患者幾乎都有程度不同的動(dòng)脈硬化；而患有動(dòng)脈硬化癥的老年人絕大多數(shù)出現(xiàn)老年環(huán)。03耳垂褶皺罹患冠狀動(dòng)脈硬化的人，耳垂上幾乎都有一條皺紋，也叫“折耳征”。耳垂有皺紋的人60%患有冠心病。這是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈病變，會(huì)累及全身小動(dòng)脈和引起微循環(huán)障礙；耳垂作為末端部位，易受缺血缺氧的影響，局部缺血時(shí)易產(chǎn)生收縮，因而導(dǎo)致耳垂皺紋。04口唇青紫口唇是體現(xiàn)缺氧最敏感的部位。心肌供血不足、慢性心功能下降的人皮膚黏膜和肢端呈青紫色，就是與機(jī)體組織長(zhǎng)期缺氧相關(guān)。05喉嚨梗阻感間斷出現(xiàn)喉嚨梗阻感，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，尤其和活動(dòng)相關(guān)。發(fā)作時(shí)似乎有人扼住脖頸，喘不過(guò)氣來(lái)，緩解時(shí)跟好人一樣，要警惕不典型心絞痛可能。06走一段，歇幾回近年來(lái)總感覺(jué)體力大不如前，爬樓、快走不像從前利索，中間要歇好幾回，這也可能是心肌缺血、心功能下降的表現(xiàn)。另外還有一些相對(duì)不那么明顯的癥狀：07左肩、手臂內(nèi)側(cè)酸痛天氣明明很好，左肩、左手臂內(nèi)側(cè)卻有陣陣酸痛，不影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；如果還和勞累、活動(dòng)量相關(guān)，這有可能是冠心病。08盜汗變得愛(ài)出涼汗，尤其是夜間睡眠時(shí)出虛汗，常是心功能下降的表現(xiàn)。09乏力近期沒(méi)有任何緣由地總是感覺(jué)疲乏、精力不足。這是身體透支的一個(gè)信號(hào)，心肌供血不足、心功能下降的早期就可以僅僅表現(xiàn)為乏力。雖然當(dāng)身體出現(xiàn)以上這些癥狀時(shí)，不一定都有冠心病或心臟病，但一定要引起重視。建議盡快去醫(yī)院做相關(guān)檢查，盡早治療，避免造成嚴(yán)重后果。2020年09月01日2199
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蔣懷禮主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 大家好，我們今天來(lái)講一個(gè)比較有趣的東西，也是比較實(shí)用的，你知道我們的耳垂有什么作用嗎？那么大家第一反應(yīng)肯定就是這只是個(gè)裝飾品而已，其實(shí)我們的耳垂可以預(yù)測(cè)和提示冠心病，聽(tīng)起來(lái)有點(diǎn)不可思議，那么如果你仔細(xì)觀察，你會(huì)發(fā)現(xiàn)有很多老年人的耳垂上會(huì)有一道斜斜的這樣的溝，我們醫(yī)學(xué)上叫它from針，中文名字叫耳垂皺折針，那如果說(shuō)出現(xiàn)這個(gè)針一定要當(dāng)心有沒(méi)有冠心病，那如果這個(gè)溝越深，那么提示它有冠心病的相關(guān)性可能越大。如果說(shuō)兩側(cè)都有那from針，那么一般來(lái)講的話，一定要當(dāng)心冠心病。再一個(gè)的話，如果說(shuō)有這個(gè)針的人，他罹患冠心病的概率要比普通人大88%，所以說(shuō)這是一個(gè)比較實(shí)用，也是比較簡(jiǎn)單的一個(gè)體外的冠心病的表現(xiàn)，大家可以看一下周?chē)擞袥](méi)有。2020年08月30日1270
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強(qiáng)度輕重不一，從無(wú)癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙均可出現(xiàn)。 原有心絞痛患者疼痛部位和性質(zhì)類似心絞痛，但多無(wú)明顯誘因，程度較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超過(guò)正常對(duì)照值的99百分位可考慮心梗診斷； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。 具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時(shí)治療，早期再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。 02.主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕刀割樣、裂樣疼痛是最常見(jiàn)且特征性的癥狀，性質(zhì)劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。 疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴(kuò)展。疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，阿片類藥物效果不佳。可伴有分支動(dòng)脈急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。 超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張夾層處主動(dòng)脈壁假腔形成，是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心臟壓塞。 主動(dòng)脈 CTA可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動(dòng)脈夾層的分型及受累范圍。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至?xí)炟省? 主要體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充、盈肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導(dǎo)R波過(guò)渡區(qū)左移和右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 超聲心動(dòng)圖為肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈CTA對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值較大。 04.氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。 左側(cè)氣胸會(huì)出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。 查體有氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無(wú)肺紋理可確診。 『非致命性心源性胸痛』 05.穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等也可誘發(fā)。 典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1-3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。 心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段移位，常見(jiàn)ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。 靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)闊o(wú)壓低或直立的所謂“假性正常化”，也支持心肌缺血的診斷。 06.變異性心絞痛 多在靜息時(shí)發(fā)生，無(wú)體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因，集中在午夜至上午8點(diǎn)之間。 發(fā)病基礎(chǔ)為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經(jīng)典發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動(dòng)態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無(wú)癥狀性，嚴(yán)重持續(xù)痙攣可導(dǎo)致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 07.X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)以及患者痛閾降低有關(guān)。 絕經(jīng)前期女性多見(jiàn)，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 08.急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質(zhì)尖銳與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達(dá)上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時(shí)間不等。 急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。 這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在。 09.病毒性心肌炎 發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟省⑩馈? 檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大等體征。 心電圖變化可有房早室早、傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長(zhǎng)等。心肌酶升高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心臟核磁有釓延遲增強(qiáng)心肌片狀強(qiáng)化特征性改變。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常見(jiàn)癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽(tīng)到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。 心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導(dǎo)致、異常Q波，多見(jiàn)于I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)。 超聲心動(dòng)圖檢查心室間隔厚度＞15mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見(jiàn)心臟收縮時(shí)二尖瓣前瓣葉向前移位。 11.應(yīng)激性心肌病 是指由于各種應(yīng)激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學(xué)與心電圖呈一過(guò)性改變的一組癥候群。 臨床表現(xiàn)有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學(xué)標(biāo)志物的升高，但冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)正常。 12.二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 13.主動(dòng)脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣口面積小于1cm2可以確定診斷。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽(tīng)到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 15①肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽(tīng)診有支氣管呼吸音及羅音，自細(xì)胞增多，胸片可見(jiàn)片狀致密影，即可確診。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時(shí)亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時(shí)疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無(wú)關(guān)。 17.縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 18.消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調(diào)和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。食管癌為進(jìn)行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽(yáng)性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 19.神經(jīng)疾病胸痛 見(jiàn)于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤(pán)變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 20.帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過(guò)中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺(jué)減退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重，局部可有壓痛點(diǎn)。 22.精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質(zhì)易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。2020年08月05日2323
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