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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，首先，在提到癥狀之前，我們要知道冠狀動(dòng)脈是什么，心臟作為全身最大的射血器官，其本身也是需要血液供應(yīng)的，供應(yīng)心臟的血管即稱為冠狀動(dòng)脈，冠心病是冠狀動(dòng)脈病變引起心臟的血液供應(yīng)與需求不平衡導(dǎo)致的。那么冠心病的主要癥狀就很好推斷出來(lái)了。1.胸前鈍性壓榨性疼痛，定位不準(zhǔn)確首先，當(dāng)我們冠狀動(dòng)脈狹窄程度還不是特別嚴(yán)重的時(shí)候，我們平時(shí)休息或輕微活動(dòng)的時(shí)候，冠狀動(dòng)脈的血液是能夠滿足心臟的需要的，那我們可能不會(huì)出現(xiàn)癥狀，但當(dāng)我們劇烈活動(dòng)或者情緒激動(dòng)，心臟需氧量增加的時(shí)候，正常人冠狀動(dòng)脈可以滿足這部分心臟的需求，但是冠心病患者則不行了，心臟就會(huì)出現(xiàn)缺血，缺氧，那么會(huì)導(dǎo)致什么呢，心臟中有內(nèi)臟神經(jīng)，缺氧狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷從而導(dǎo)致疼痛，其特點(diǎn)是疼痛點(diǎn)定位不準(zhǔn)確，大多數(shù)表現(xiàn)為心前區(qū)的鈍痛，缺血程度越重可能疼痛越劇烈。如果出現(xiàn)休息時(shí)出現(xiàn)疼痛又是什么原因呢？1）可能由于病變太重2）可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣收縮引起。無(wú)論什么原因引起的休息胸痛或者胸痛持續(xù)20分鐘以上不緩解，我們均需去醫(yī)院行正規(guī)冠脈檢查，明確進(jìn)一步處理治療措施。2.胸悶、憋氣這又是什么原因呢，我們的心臟缺氧的時(shí)候，會(huì)刺激機(jī)體，提示機(jī)體需要更多的氧氣，反射性的引起胸悶或憋氣的癥狀，胸悶、憋氣的癥狀越嚴(yán)重，說(shuō)明心臟缺血程度越重，但是不是所有的胸悶、憋氣都是由冠心病引起的，肺部本身疾病同樣會(huì)引起，在出現(xiàn)胸悶、憋氣的時(shí)候，我們不僅僅需要明確是否有冠狀動(dòng)脈問(wèn)題，還需要排除肺本身的問(wèn)題或者其他原因。3.肩背部放射性牽涉痛疼痛主要向左上肢尺側(cè)、后背放射，向左肩、左手內(nèi)側(cè)的三個(gè)指頭以及腿部放射。肩背部疼痛的主要原因是肩背部的皮膚感覺傳入與心臟的內(nèi)臟神經(jīng)的傳入神經(jīng)傳入同一神經(jīng)元導(dǎo)致，機(jī)體“誤認(rèn)為”心臟缺血疼痛為肩背部損傷導(dǎo)致，從而引起肩背部的放射痛。另外也有可能是心臟的傳入神經(jīng)一方面終止于脊髓神經(jīng)元，一方面?zhèn)戎ЫK止于軀體結(jié)構(gòu)感覺傳導(dǎo)的神經(jīng)元。如果我們沒有受過(guò)外傷或相關(guān)肩關(guān)節(jié)損傷的情況，而出現(xiàn)肩背部疼痛，那么一定要警惕冠心病，盡早明確診斷，早診斷，早治療。4.頭暈、頭痛全身各個(gè)臟器都是靠心臟射血，大腦也不例外，大腦對(duì)于缺血缺氧是非常敏感的，當(dāng)我們心臟缺血，射血出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，大腦缺血缺氧，就會(huì)產(chǎn)生頭暈，頭痛的癥狀。結(jié)合自身情況，綜合分析，對(duì)于冠心病的診斷非常重要，冠心病癥狀多樣，當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀的時(shí)候，我們一定要警惕，盡早去醫(yī)院完善檢查并行相應(yīng)的治療。2021年03月20日
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 伴隨生活水平的提高，百姓的健康保健意識(shí)也不斷增強(qiáng)。尤其是對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?，這一常見的嚴(yán)重威脅人群生命和生活質(zhì)量的疾病，大家更希望通過(guò)簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的方法判斷它是否發(fā)生，以避免其帶來(lái)的嚴(yán)重后果。其實(shí)給予心臟供血的冠狀動(dòng)脈有很強(qiáng)的代償能力，除非主要血管發(fā)生了嚴(yán)重的血管狹窄、痙攣甚至血管內(nèi)血栓或粥樣斑塊脫落，才會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)胸痛（心絞痛）癥狀。否則，很多患者會(huì)成為無(wú)癥狀冠心?。[匿型冠心病 latent coronary heart disease）的受害者，即日常生活沒有問(wèn)題，而在心電圖（靜息或有一定的負(fù)荷時(shí)）會(huì)出現(xiàn)異常表現(xiàn)，隨病情發(fā)展最終出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心衰、心律失常甚至猝死。這就是，我們經(jīng)常會(huì)聽說(shuō)，周圍有人，沒有什么既往不適，卻突然發(fā)生心源性猝死的禍根之一。那么，如何通過(guò)自我測(cè)評(píng)判斷是否罹患冠心病呢？這要從多方面因素考慮：1.性別、年齡因素：冠心病多發(fā)于中老年人，男性多于女性，特別是絕經(jīng)期前女性，因?yàn)橛写萍に氐膹?qiáng)大保護(hù)作用，患冠心病幾率很低。2.家族史：如果家中，尤其是父母、兄弟姐妹有明確的冠心病史，則自己也要提高警惕，盡早進(jìn)行冠心病相關(guān)檢查。3.既往病史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗塞患者，即使無(wú)癥狀，也建議男性在45歲、女性50歲后，進(jìn)行一次冠心病相關(guān)的全面檢查。4.癥狀：出現(xiàn)活動(dòng)或晨起后胸骨（胸部正中的骨頭）后壓榨性疼痛，范圍手掌大小，向牙齒或左側(cè)肩部放散，持續(xù)一分鐘或數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后緩解的患者，應(yīng)盡早就醫(yī)。6.不良生活習(xí)慣：熬夜、吸煙、酗酒、肥胖、缺乏體育活動(dòng)、情緒易激動(dòng)的朋友，注意進(jìn)行心血管方面相關(guān)檢查。7.體檢異常：在日常體檢中，如發(fā)現(xiàn)心電圖、血糖、血脂（或脂肪肝患者）、瞼黃疣等異常改變，應(yīng)警惕心血管疾病高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，冠心病是一種多因素導(dǎo)致的疾病，因目前尚無(wú)根治的方法，所以預(yù)防重于發(fā)病后治療。而保持良好的生活習(xí)慣和定期的體檢至關(guān)重要，同時(shí)，發(fā)現(xiàn)疾病，積極配合醫(yī)生治療，延緩疾病的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，減少猝死風(fēng)險(xiǎn)才是最終得目的。特別提醒：如果某些治療或藥品，號(hào)稱能夠消除、取出或溶解動(dòng)脈粥樣斑塊，根治冠心病，那一定是虛假宣傳，請(qǐng)朋友們提高警惕，勿讓騙子得逞！2021年03月18日880
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 先說(shuō)說(shuō)冠心病一些常見癥狀。心前區(qū)疼痛是冠心病的典型癥狀，當(dāng)可引起患者的重視。但少數(shù)患者不典型的冠心病癥狀，會(huì)使患者掉以輕心，從而延誤了冠心病的診治。（1）有些冠心病者，無(wú)胸痛發(fā)作，僅表現(xiàn)為房顫、室早、房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常，或以氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難等心衰表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。（2）心絞痛部位發(fā)生在胸部以外，表現(xiàn)為頭痛、牙痛、咽痛、肩痛、腿痛，常需要與相應(yīng)器官所引起的不適相鑒別。（3）少數(shù)冠心病人，尤其是急性心肌梗塞時(shí)，僅出現(xiàn)腦血管病的表現(xiàn)，如頭暈、肢體癱瘓、突然意識(shí)喪失和抽搐等腦循環(huán)障礙，原因在于心肌梗塞時(shí)，心排血量下降以致腦供血減少，嚴(yán)重心律失亦常致腦供血減少。（4）表現(xiàn)為上腹脹痛不適等胃腸道癥狀，特別是疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心嘔吐。（5）若冠心病同時(shí)合并其它急性疾病，如糖尿病酮癥酸中毒、急性感染、外科急癥，即使發(fā)生急性心肌梗塞，癥狀亦常被掩蓋。冠心病的影響因素，抽血、化驗(yàn)、血脂、血糖、體重、血壓、年齡、性別都是可能的影響因素。目前，確診冠心病大體上有四種不同的檢查。第一類就是最常用的心電圖，但是心電圖往往在你不犯病的時(shí)候，很難發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。最常規(guī)的檢查叫運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，或者叫活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，就像一個(gè)跑步機(jī)上，你在上面走路、跑步，根據(jù)你的年齡、性別，給一個(gè)量值。通過(guò)監(jiān)測(cè)，看一看你有沒有一些缺血的表現(xiàn)，如果有，就是冠心病。一般講，比如你的心臟很好，你跑的時(shí)間越長(zhǎng)，你的供血越不好，你的運(yùn)動(dòng)時(shí)間越短，心電圖會(huì)有不同的特殊表現(xiàn)。第二種檢查，就是大家最熟悉的彩超檢查。但是一般的彩超，可能很難確診是否患有冠心病。那就要通過(guò)負(fù)荷彩超，或者負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，讓醫(yī)生判斷你有沒有心臟缺血的表現(xiàn)，要加上一個(gè)負(fù)荷，要在跑步機(jī)上跑步，跑步前、跑步后，給你做一些常規(guī)檢查，看看你的運(yùn)動(dòng)有沒有變化。還有一個(gè)改良的方法，藥物負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。給你不同的藥物，用藥前，用藥以后，看你的超聲心電圖心臟部位變化的參數(shù)，幫助你判斷有沒有冠心病。第三類檢查，大家可能更熟悉，叫多排CT，有64排的，有128排的等。還有不同的CT，我們叫CT造影。通過(guò)造影，查看冠狀動(dòng)脈有沒有毛病。第四類檢查，是冠狀動(dòng)脈血管造影，它能較明確地揭示冠狀動(dòng)脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與范圍。通過(guò)造影，醫(yī)生直接用肉眼看到冠狀動(dòng)脈是通暢，還是有斑塊，或者是狹窄以及鈣化，還是血流不好，非常清楚。目前醫(yī)療界稱它為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。希望以上答復(fù)對(duì)你有所幫助！2021年03月17日1059
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，可能很多人都十分關(guān)心。因?yàn)樵S多上了年紀(jì)的人都聽說(shuō)過(guò)，也都會(huì)開始關(guān)注自己是否得了冠心病，有條件的則會(huì)定期的去做身體檢查。有的時(shí)候，自己的檢查報(bào)告上寫著“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性改變”，或者“冠狀動(dòng)脈局限性狹窄”等等，于是便開始擔(dān)心，咨詢了醫(yī)生卻沒有得到準(zhǔn)確的答復(fù)。事實(shí)上，“冠心病”是一種非常普遍的疾病，2009年中國(guó)城市居民冠心病死亡粗率為94.96/10萬(wàn)，農(nóng)村為71.27/10萬(wàn)，而在許多歐美國(guó)家冠心病都排名死亡原因的第一位。但凡我們通過(guò)心電圖、冠脈CTA及冠脈造影等檢查，發(fā)現(xiàn)有心肌缺血或冠脈粥樣斑塊形成的時(shí)候，結(jié)合患者的各種癥狀，包括胸悶氣短、活動(dòng)后胸痛甚至喉嚨痛及左上肢放射痛等，“冠心病”的診斷就能基本確定。因此，當(dāng)年紀(jì)稍大的人（男性＞55歲，女性＞60歲）去醫(yī)院時(shí)，很多人都會(huì)被醫(yī)生診斷為“冠心病”。但同時(shí)，“冠心病”又是一個(gè)十分籠統(tǒng)、范圍巨大的概念。從癥狀最輕微的心肌缺血，到后果最危險(xiǎn)的急性心肌梗死，都屬于冠心病的范疇。我們?cè)谂R床上，會(huì)對(duì)不同程度的“冠心病”患者進(jìn)行有所區(qū)分的處理。目前冠心病的治療方案已經(jīng)基本固定，且十分規(guī)范，也正因?yàn)槿绱耍覈?guó)冠心病的診出率隨逐年遞增，但實(shí)際上的死亡率卻在逐年遞減，國(guó)外亦是如此。我們一般認(rèn)為，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)到管徑75%以上時(shí)，左冠狀動(dòng)脈主干狹窄大于50%的，是需要進(jìn)行積極干預(yù)的，手術(shù)方法包括冠脈支架植入術(shù)或者冠脈搭橋手術(shù)，都是已經(jīng)開展較為成熟的技術(shù)；當(dāng)然，患者的自身感覺癥狀（例如活動(dòng)后胸悶、胸痛）及重要的體征也是醫(yī)生判斷的依據(jù)，我在之前也陸續(xù)進(jìn)行過(guò)介紹，在此不再贅述。而對(duì)于有個(gè)別血管狹窄程度小于75%，且沒有明顯臨床癥狀的患者，我們一般更推薦口服藥物治療。綜上所述，對(duì)于冠心病而言，不是簡(jiǎn)單的知道哪根血管堵到什么程度就可以了，更重要的是，要在清楚的知道哪根血管堵了、每根血管都堵到了什么程度的基礎(chǔ)上，給予最合適最及時(shí)的治療。2021年03月17日1392
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 按您在標(biāo)題中所描述的“左側(cè)冠脈壁硬化”推測(cè)，您可能出現(xiàn)了“冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成”，如果冠狀動(dòng)脈管壁彌漫硬化，我們可以稱為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，即通常所說(shuō)的“冠心病”。當(dāng)然，也不必過(guò)分焦慮和擔(dān)心，因?yàn)槲覀兤綍r(shí)所說(shuō)的“冠心病”是一個(gè)十分概括的統(tǒng)稱。根據(jù)患者自身感覺和病變嚴(yán)重程度，冠心病可分為“隱匿性”、“心絞痛性”、“心肌梗死性”、“心律失常及心力衰竭性”和“心臟驟停性”這五大類。“心絞痛性冠心病”又分為“穩(wěn)定性心絞痛”、“不穩(wěn)定性心絞痛”、“勞力性心絞痛”等等，十分復(fù)雜，嚴(yán)重程度也有差異。冠心病的癥狀個(gè)體差異很大，很多人都會(huì)忽視，因此常規(guī)體檢對(duì)于冠心病這類疾病就顯得十分重要了。有的患者來(lái)到醫(yī)院，只描述自己“胸悶了1個(gè)月”，但一做造影顯示“冠脈三支病變”，即已經(jīng)需要做冠脈搭橋手術(shù)的程度。國(guó)內(nèi)專家建議，男性50歲以上及女性到絕經(jīng)期，都應(yīng)將心電圖、超聲心動(dòng)及心血管專科檢查列為常規(guī)檢查。一般而言，初診患者我們都建議冠狀動(dòng)脈CTA檢查，而標(biāo)題中的“左側(cè)冠脈壁硬化”也多數(shù)都是冠脈CTA檢查中獲得的檢查結(jié)果。它的意思可以理解為，您的冠狀動(dòng)脈血管條件已經(jīng)由于年齡、代謝水平等各種原因有變差的趨勢(shì)，但還沒有達(dá)到有意義或需要手術(shù)干預(yù)的狹窄或堵塞的程度。如果患者沒有自身癥狀，我們可以先行觀察，如果患者合并間斷出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后乏力、氣促，心前區(qū)、左臂甚至喉嚨等部位刺痛的癥狀，可以考慮更積極一些，做一個(gè)冠脈造影來(lái)確證。最后要說(shuō)的是，冠心病的一級(jí)用藥如抗血小板類藥物、降血脂類藥物，對(duì)于50歲以上的男性及已到絕經(jīng)期的女性而言，都是有益而無(wú)害的。2021年03月16日1063
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，其年死亡數(shù)可占到總死亡數(shù)的1/3左右，占心臟病死亡數(shù)的50%-75%。是目前世界上最常見的死亡原因。早診斷、早治療是降低冠心病致死的有效手段。從冠心病的定義我們可以看出，冠心病的發(fā)作是因?yàn)樾募『难跖c供氧不平衡引起，從體表上來(lái)說(shuō)并沒有什么明顯的指示信號(hào)，但是一些典型的癥狀能夠帶給我們一些啟示。1、胸悶：發(fā)作常有一定的誘因，由體力活動(dòng)增加或情緒激動(dòng)激發(fā)。如活動(dòng)后、爬樓梯、快走、飽食、憤怒、焦急或過(guò)度興奮后。休息后很快緩解。2、疼痛：一般在胸骨上段或中段之后，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸，手掌大小范圍，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或到頸部、咽部，有的會(huì)有牙齒痛的癥狀。疼痛多位壓榨性、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感。3、心前區(qū)不適：說(shuō)痛不痛，也非胸悶，就是一種很怪的感覺，統(tǒng)稱為心前區(qū)不適。4、心悸：有些冠心病的患者表現(xiàn)出心悸，心慌等心律失常的癥狀。冠心病的癥狀有一個(gè)特點(diǎn)，出現(xiàn)后休息或者舌下含服硝酸甘油后即可緩解。因此我們?nèi)绻麘岩傻昧斯谛牟?，可以試著在癥狀出現(xiàn)后舌下含服硝酸甘油，如果癥狀很快消失，就非常懷疑有冠心病，可做心電圖、冠狀動(dòng)脈CT進(jìn)一步明確診斷?？傊谛牟?yán)重威脅人類的生命健康，需要早期預(yù)防、早期診斷和早期治療，對(duì)于40歲以上，肥胖，有不良生活習(xí)慣的人（如抽煙、喝酒、鍛煉不足等）可常備一些冠心病的急救藥，并定期去醫(yī)院檢查，有助于早期篩查出冠心病。2021年03月15日778
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 與背部疼痛有關(guān)的心血管疾病主要可分為三大類：1. 冠心病多數(shù)冠心病病人會(huì)以心前區(qū)疼痛或胸悶為主要表現(xiàn)，但也有不少患者會(huì)說(shuō)“感覺自己的嗓子眼兒、左胳膊，左邊后背甚至肚子也都跟著疼”。實(shí)際上，這些部位的疼痛可能是心絞痛引起的放射痛。心絞痛發(fā)作時(shí)的放射區(qū)域可達(dá)左肩、左臂、左側(cè)背部以及上腹部。心絞痛引起的背部疼痛與心前區(qū)疼痛類似，上樓梯、活動(dòng)后或天氣陰冷時(shí)加重，疼痛多數(shù)局限在左側(cè)，稍事休息可自行緩解，可能會(huì)伴有一些其他癥狀如雙足無(wú)力或有踏空感，頭暈，出汗等。出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，建議盡快專科就診。而右側(cè)背部的疼痛更可能是膽囊炎引起的牽涉痛，且與飲食關(guān)系密切；頸椎病，肩周炎，背部肌肉拉傷等引起的背部疼痛則更好分辨。2. 主動(dòng)脈疾病心臟?？品懂牭男刂鲃?dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層也可能會(huì)出現(xiàn)背部疼痛的感覺。與冠心病相比，二者的發(fā)病比例相對(duì)較少，也更容易被忽視，但如果不多加小心造成的危害可能更大。主動(dòng)脈瘤平時(shí)癥狀隱匿，出現(xiàn)背部疼痛后才發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)脈瘤往往瘤體已明顯擴(kuò)大造成壓迫，可能合并有其他癥狀，比如胸悶、聲音嘶啞等，需要盡快治療；主動(dòng)脈夾層是一種致死性的心血管疾病，夾層一旦形成會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性撕裂樣的劇烈胸背部疼痛，不及時(shí)處理相當(dāng)危險(xiǎn)。以上兩種心血管疾病。除去一部分先天性疾病引起主動(dòng)脈擴(kuò)張，多數(shù)是由于高血壓持續(xù)沖擊造成主動(dòng)脈壁的機(jī)械牽張?jiān)斐傻?，因此多年或者頑固性高血壓病史的患者盡量定期體檢盡早發(fā)現(xiàn)。3. 心臟神經(jīng)官能癥相比于前兩類疾病，間斷出現(xiàn)胸背部不適，做了許多檢查但又查不出問(wèn)題，造成自己更加擔(dān)心，并且癥狀更加頻發(fā)的不在少數(shù)。心臟神經(jīng)官能癥，又稱功能性心臟不適，以心血管系統(tǒng)功能失常為主要表現(xiàn)，可兼有神經(jīng)官能癥的其他表現(xiàn)。其癥狀多種多樣，常見有心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶、背部酸脹刺痛、氣短、呼吸困難、頭暈、失眠、多夢(mèng)等。大多發(fā)生于青壯年，更年期婦女更多。這類神經(jīng)功能紊亂的疾病，目前沒有特效治療方法，已對(duì)癥治療，配合情緒疏導(dǎo)為主。2021年03月14日2273
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 隱匿型冠心病是無(wú)臨床癥狀、但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的一種冠心病，也被稱為“寂靜的冠心病”。它與其他類型冠心病的不同在于，雖然沒有冠心病的臨床癥狀，但它已不是單純的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。一般心電圖檢查時(shí)，這類患者可能有或沒有心肌缺血的表現(xiàn)，因此絕大多數(shù)不能及時(shí)得到臨床診治，患者可能在日常生活或在醫(yī)院中，突然發(fā)生心肌梗死，甚至是猝死。隱匿型冠心病一般見于高齡老人或糖尿病人。前者無(wú)癥狀是由于痛閾升高和側(cè)支循環(huán)較好；后者無(wú)癥狀則是因神經(jīng)受損。高齡老人和糖尿病患者發(fā)生心肌梗塞時(shí)，可能無(wú)胸痛，而表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、休克等癥狀。怎么發(fā)現(xiàn)隱匿性冠心病？隱匿型冠心病的診斷主要根據(jù)靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，和/或放射性核素心肌顯影及選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查。因?yàn)槿绻患皶r(shí)診治，隱匿發(fā)生的冠心病很有可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展下去。早期心臟病常伴有很多心外癥狀，如患有高血壓、心臟病的病人，容易出現(xiàn)循環(huán)障礙、血流淤積，造成牙周組織營(yíng)養(yǎng)不良、代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)牙周病的癥狀。這在醫(yī)學(xué)上叫心源性牙痛，和急性牙髓炎牙痛頗為相似，普通人難以辨識(shí)。而實(shí)際上，兩者還是有明顯的不同。冠心病的心外癥狀是大家不能輕視的！普通的牙病，一般都能找到相應(yīng)的病牙，而心源性牙痛的牙痛部位不確切，往往幾顆牙齒都感到疼痛，對(duì)癥治療仍不能解除疼痛。有高血壓的老人如持續(xù)出現(xiàn)牙痛癥狀，尤其是疼痛集中在頜骨兩側(cè)和牙齒上，而在口腔科卻檢查不出牙病時(shí)，應(yīng)及時(shí)到心內(nèi)科做心電圖檢查確診。在冠心病病人中，約有六成有肩痛癥狀。這是與血液流動(dòng)動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)走向有關(guān)，也同血管硬化有關(guān)。一些冠心病人還會(huì)出現(xiàn)呼吸短促，感覺氣少不夠用或喘不過(guò)氣來(lái)，靜坐休息幾分鐘后，呼吸好像恢復(fù)了正常，但當(dāng)重新開始活動(dòng)時(shí)，這種急促的呼吸又開始了。另外，部分隱匿型冠心病患者有靜息狀態(tài)下的陣發(fā)性出汗，以頭頸部多見，有時(shí)也伴胸部出汗，多為細(xì)微汗珠。輔助檢查：隱匿型冠心病患者一般可無(wú)心電圖改變，有的患者可有ST段壓低、T波倒置等變化。如心電圖無(wú)明顯改變者，可進(jìn)一步做放射性核素心肌顯影(靜息或負(fù)荷試驗(yàn))、超聲心動(dòng)圖等。對(duì)于高度懷疑的患者，如果放射性核素心肌顯影或超聲心動(dòng)圖也無(wú)明顯改變，并不能立即否定冠心病的存在，可進(jìn)行冠脈CTA和/或選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，以確定診斷。怎么防治隱匿性冠心?。款A(yù)防主要包括以下五個(gè)方面：1.合理飲食。控制高膽固醇、高脂肪食物，多吃素食。同時(shí)要控制總熱量的攝入，限制體重增加。堅(jiān)持適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。2.不吸煙，不酗酒。煙可使動(dòng)脈壁收縮，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；酗酒則易情緒激動(dòng)，血壓升高。3.積極防治老年慢性疾病。如高血壓、高血脂、糖尿病等，這些疾病與冠心病關(guān)系密切。4.生活規(guī)律。避免過(guò)度緊張，保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣，保持情緒穩(wěn)定，切忌急躁、激動(dòng)或悶悶不樂。2021年03月13日1069
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2021年03月03日2165
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部。 胸痛是臨床最常見的癥狀之一，引起胸痛的原因很多，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)、疼痛緩解方式不同，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。在臨床實(shí)踐中應(yīng)熟悉胸痛的診斷及鑒別診斷，避免誤診及漏診。 胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，有多種分類方法，從急診處理和臨床實(shí)用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類，按照胸痛與心血管系統(tǒng)的關(guān)系分為心源性胸痛和非心源性胸痛。 致命性心源性胸痛 1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強(qiáng)度輕重不一，從無(wú)癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙均可出現(xiàn)。原有心絞痛患者疼痛部位和性質(zhì)類似心絞痛，但多無(wú)明顯誘因，程度較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.1 mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為：相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；cTnI或cTnT峰值超過(guò)正常對(duì)照值的99百分位可考慮心梗診斷；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死。急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時(shí)治療，早期再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。 2、主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn)為：突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈刀割樣、撕裂樣疼痛是最常見且特征性的癥狀，性質(zhì)劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴(kuò)展。疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种?dòng)脈急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張夾層處主動(dòng)脈壁假腔形成，是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心臟壓塞。主動(dòng)脈 CTA可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動(dòng)脈夾層的分型及受累范圍。 致命性非心源性胸痛 急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至?xí)炟?。主要體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導(dǎo)R波過(guò)渡區(qū)左移和右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動(dòng)圖為肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈CTA對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值較大。 2、氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。左側(cè)氣胸會(huì)出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。查體有氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無(wú)肺紋理可確診。 非致命性胸痛 非致命性心源性胸痛 1、穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等也可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1~3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段移位，常見ST段壓低0.1 mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)闊o(wú)壓低或直立的所謂“假性正?；?，也支持心肌缺血的診斷。 變異性心絞痛 多在靜息時(shí)發(fā)生，無(wú)體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因，集中在午夜至上午8點(diǎn)之間。發(fā)病基礎(chǔ)為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經(jīng)典發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動(dòng)態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無(wú)癥狀性，嚴(yán)重持續(xù)痙攣可導(dǎo)致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 3、X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)以及患者痛閾降低有關(guān)。絕經(jīng)前期女性多見，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 4、急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質(zhì)尖銳與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達(dá)上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時(shí)間不等。急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在。 5、病毒性心肌炎 發(fā)病前1~3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死。檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝大等體征。心電圖變化可有房早室早、傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長(zhǎng)等。心肌酶升高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心臟核磁有釓延遲增強(qiáng)心肌片狀強(qiáng)化特征性改變。 6、肥厚型梗阻性心肌病 最常見癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導(dǎo)致、異常Q波，多見于I、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)。超聲心動(dòng)圖檢查心室間隔厚度＞15 mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見心臟收縮時(shí)二尖瓣前瓣葉向前移位。 應(yīng)激性心肌病 是指由于各種應(yīng)激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學(xué)與心電圖呈一過(guò)性改變的一組癥候群。有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學(xué)標(biāo)志物的升高，但冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)正常。 8、二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 9、主動(dòng)脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣口面積小于1 cm2可以確定診斷。 非致命性非心源性胸痛 1、胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 2、肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，白細(xì)胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。 3、肺癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時(shí)亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時(shí)疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無(wú)關(guān)。 4、縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調(diào)和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。食管癌為進(jìn)行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽(yáng)性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 7、神經(jīng)疾病胸痛 見于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 8、帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過(guò)中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。 9、肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重，局部可有壓痛點(diǎn)。 10、精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質(zhì)易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。 建議 急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過(guò)程中應(yīng)盡早對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。生命體征不穩(wěn)定的高?；颊?，應(yīng)該首先穩(wěn)定生命體征，再尋找病因，動(dòng)態(tài)、嚴(yán)密地觀察病情變化，必要時(shí)要重復(fù)檢查以及及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，通過(guò)多學(xué)科合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，從而提高胸痛的早期診治能力，減少誤診和漏診。2021年01月28日3744
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