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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 冠心病的檢查方式，有兩種最為心臟病患者所熟知，分別是：冠狀動脈造影（簡稱冠脈造影）和冠狀動脈CTA。 小至縣醫(yī)院，大到省市級三甲醫(yī)院，現(xiàn)在都已廣泛開展冠脈造影和冠狀動脈CTA。但是，心臟病患者的疑問也隨之而來：去醫(yī)院檢查時，都是冠心病，有的醫(yī)生會要求患者去做冠狀動脈CTA，而有的卻直接要求住院完善冠脈造影。 究竟這兩項檢查有什么區(qū)別？都適合哪些心臟病患者呢？ 我們一起來了解一下： 一、準(zhǔn)確程度 冠狀動脈CTA：根據(jù)研究報道，冠狀動脈CTA陰性預(yù)測率可達(dá)95%-98%，但是陽性預(yù)測率只有63%-83%。也就是說，如果冠脈CTA的結(jié)果是正常的，那么看錯的概率只有不到5%；如果冠脈CTA的結(jié)果提示存在狹窄病變，那么它的準(zhǔn)確性只有6成到8成，而且具體的狹窄程度還存在一定的誤差。無法直接指導(dǎo)支架植入治療。 冠脈造影：是檢查冠狀動脈狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以直接指導(dǎo)支架的植入治療。 二、關(guān)于價格和便捷程度 冠狀動脈CTA：價格相對便宜，一般1000元左右，并且可以門診進(jìn)行檢查，不需住院。檢查完成后1-2天后可以得到檢查結(jié)果。 冠脈造影：根據(jù)醫(yī)院級別不同會有一定差異，對于省市級三甲醫(yī)院基本在4000元左右。但是心臟造影必須住院才能完成，做完手術(shù)當(dāng)時即可得到檢查結(jié)果。 三、適宜人群 冠狀動脈CTA：有4類人群適合冠狀動脈CTA檢查。 1.沒有冠心病癥狀，但是具有冠心病高危因素，如糖尿病、高血壓和大量吸煙史等。 2.中老年人體檢。由于年齡增加本身就是冠心病發(fā)生的重要因素，所以≥40歲，且有檢查條件和意愿的中老年人可以進(jìn)行冠狀動脈CTA檢查。 3.癥狀典型，但拒絕住院的患者。個別心臟病患者對醫(yī)生的診斷“心存疑慮”，可以先通過冠狀動脈CTA明確病情后再“放心”的住院治療。 4.癥狀不典型，醫(yī)生無法完全排除冠心病的患者。臨床工作中，我們遇到很多存在癥狀不典型，或者心電圖異常，但又無法完全除外冠心病的情況。住院做造影可能“小題大做”，進(jìn)行冠狀動脈CTA是十分合適的。 冠脈造影：有3類人群適合心臟造影檢查。 1.診斷明確的患者。不僅可以明確冠狀動脈病變程度，而且可以直接指導(dǎo)支架治療。 2.需除外冠心病的患者。很多心肌病、心臟瓣膜病或者心律失常的患者，需要除外冠心病才能明確診斷，此時冠狀動脈造影是最佳的除外手段。 3.過去進(jìn)行過心臟造影，甚至進(jìn)行了支架植入，需要復(fù)查冠狀動脈病變情況的患者。支架的通暢程度只有心臟造影才能準(zhǔn)確的顯示，冠狀動脈CTA準(zhǔn)確性會大打折扣。 四、檢查前準(zhǔn)備 無論進(jìn)行心臟造影還是冠狀動脈CTA，檢查前都應(yīng)該除外甲狀腺功能亢進(jìn)和心功能不全。在這兩種疾病沒有得到有效控制前，是不建議進(jìn)行這兩項檢查的。 需注意的是，進(jìn)行冠狀動脈CTA檢查要求被檢查者心率小于70次/分，并且不能合并房顫以及頻發(fā)性早搏等心律失常。以上這些情況都會嚴(yán)重影響冠狀動脈CTA成像效果。而心臟造影并沒有這些限制。2020年05月24日
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宋樂副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 核醫(yī)學(xué)科(核素治療門診) 患者：我有高血壓好多年，最近一段時間胸口疼，特別是上樓的時候嚴(yán)重，我是不是有心臟病？醫(yī)生：您可能有冠心病，建議檢查冠脈CTA和心肌灌注顯像?；颊撸哼@些是檢查什么的？醫(yī)生：所謂的冠心病，是指為心臟供血的動脈（冠狀動脈）出現(xiàn)了硬化、狹窄，導(dǎo)致心肌供血不足，引起的一系列的癥狀。所以我們要通過冠脈CTA觀察冠狀動脈有沒有狹窄；還要通過心肌灌注顯像判斷心肌是否缺血。因為，“冠脈狹窄≠心肌缺血”。患者：檢查應(yīng)該注意什么？醫(yī)生：注意事項比較多，請您耐心聽我講解1.檢查當(dāng)天或24小時之前停用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物（倍他樂克、絡(luò)活喜、硝酸甘油等）2.檢查前12小時內(nèi)禁止攝入含有咖啡因的食物或飲料，如咖啡、茶、巧克力等3.檢查當(dāng)天吃少量早飯或午飯，攜帶1盒牛奶、1個熟雞蛋至檢查室4.檢查當(dāng)天穿著寬松衣物和運動鞋5.請?zhí)崆案嬷袩o關(guān)節(jié)炎等影響運動的情況6.育齡婦女需要提前確認(rèn)未懷孕，懷孕和哺乳期婦女請?zhí)崆案嬷蠓蛐募」嘧@像除了能夠診斷冠心病，還可以用于：評估冠心病心肌缺血的嚴(yán)重程度、心功能狀態(tài)、療效評價輔助診斷心肌炎、心肌病2020年05月13日3595
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 冠脈CTA： 是冠狀動脈的CT檢查，一般我們在臨床上多用于懷疑冠心病或者不明原因胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等情況，患者病情可能相對低危，而且單純靠其他檢查不容易判斷患者冠狀動脈是否存在問題。 冠脈CTA在門診就可以檢查，不需要住院，無創(chuàng)。只需要和輸液一樣從靜脈打入造影劑就可以了，目前所用的造影劑出現(xiàn)過敏的概率很低，當(dāng)然萬一出現(xiàn)的話醫(yī)院會有一套完整的急診處理流程。 冠脈CTA通過螺旋CT快速掃描，并進(jìn)行后期處理，能清晰地顯示冠狀動脈的二維和三維成像，可以判斷冠脈的解剖走形、病變程度、累及的支數(shù)和范圍、斑塊的特性等，可以為冠脈介入治療或搭橋手術(shù)提供有用的信息。 ★如果冠脈CTA完全正常，大多數(shù)情況下我們就可以排除冠心病，至少是大的血管沒有狹窄，就不用做冠脈造影了。 ★如果有問題但不嚴(yán)重，那么可以先根據(jù)病情吃藥。 ★如果冠脈CTA有比較明顯的狹窄，血管病變較重，那么根據(jù)病情和后續(xù)治療方案的需要，則可進(jìn)一步進(jìn)行冠脈造影檢查。這樣通過篩查就可以減少部分造影，減少住院，降低費用。 但是冠脈CTA容易受心率、呼吸頻率的影響，產(chǎn)生偽像的機(jī)率增多，對于64排螺旋CT來說，如心率超過70次/分、心律不齊等情況下在沒有禁忌癥的情況下需要服用降心率藥物，否則可能無法取得可靠的圖像，當(dāng)然速度更快的螺旋CT則影響不大。 如果血管鈣化明顯也會影響對狹窄程度的判斷，此外CTA對冠脈細(xì)小分支不能充分顯示；對冠脈血流的動態(tài)觀察不如冠脈造影。 冠狀動脈造影 是診斷冠心病的一種常用而且有效的方法，是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)然它是需要住院檢查，是一種微創(chuàng)的檢查方法，費用也比冠脈CTA高。 檢查需要在心內(nèi)科導(dǎo)管室，在C臂機(jī)X線的指引下，把導(dǎo)管從手腕或腹股溝處的血管送到心臟根部，找到不同的冠狀動脈分支，然后根據(jù)需要打造影劑讓冠狀動脈顯影，了解冠狀動脈有沒有病變，如冠狀動脈的狹窄、動脈瘤的形成、先天的畸形等。 怎樣選擇冠脈造影還是冠脈CTA呢？ ★如果臨床上高度懷疑冠心病缺血癥狀和/或有心電圖等檢查有改變，考慮有心絞痛、心肌梗塞等風(fēng)險的，建議直接做冠脈造影。 ★如果嚴(yán)重的不明原因心律失常需要排除心肌缺血、介入治療或冠脈搭橋手術(shù)后又出現(xiàn)胸悶胸痛的、臨床上有高危因素及癥狀的，建議冠脈造影。 ★如果患者既往有冠脈CTA檢查顯示冠脈粥樣硬化病變較為嚴(yán)重，現(xiàn)在又出現(xiàn)癥狀的，建議直接進(jìn)行造影的檢查，必要的時候可以同時進(jìn)行介入治療。 ★如果是低危患者，目的是為了對冠脈斑塊及狹窄程度進(jìn)行初步篩查或排除冠心病，其他無創(chuàng)檢查不能確定診斷的、或者臨床疑似冠心病但患者不愿冠脈造影等情況，則建議首先進(jìn)行CT冠脈成像的初步篩查，如果血管病變較重，則可進(jìn)一步進(jìn)行冠脈造影檢查。 另外，冠脈CTA有部分可能會高估或者低估冠脈病變嚴(yán)重程度，這時候就需要根據(jù)病情綜合判斷。如果發(fā)現(xiàn)冠脈CTA和臨床情況嚴(yán)重不符，也需要住院做造影，以免延誤病情。2020年05月09日3392
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陳新忠主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科 冠心病的早期診斷涉及到許多方面的問題。除了冠心病本身的早期診斷問題之外，還涉及到對其易患危險因素的早期發(fā)現(xiàn)。在其早期診斷中除了要注重典型病例的早期診斷外，還要注重對種種非典型病例的及早發(fā)現(xiàn)。在利用一些特殊檢查手段對冠心病進(jìn)行早期診斷時，也要注意某些比較隱蔽指標(biāo)的早期發(fā)現(xiàn)。 一、冠心病早期診斷中的某些問題 必須對冠心病具有比較全面的認(rèn)識才可能談到對其做出正確的早期診斷。 1.冠心病的臨床分型：到目前為止，國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組的報告中提出了“缺血性心臟病”的概念，該名詞與“冠狀動脈性心臟病”是同義詞，其他相關(guān)名稱不主張再沿用。在該報告中將冠心病分為原發(fā)性心臟驟停、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病中的心力衰竭及心律失常五個類型。國內(nèi)對冠心病主張分為六種類型：即無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常及猝死。其中心絞痛可以在分為勞累性心絞痛（包括初發(fā)勞累性心絞痛、穩(wěn)定性勞累型心絞痛、惡化型勞累性心絞痛）、自發(fā)性心絞痛及變異性心絞痛。其中初發(fā)勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛及自發(fā)性心絞痛常統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定性心絞痛”。從冠心病的分型出發(fā)，冠心病的早期診斷可以以如下方式進(jìn)行：早期發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血—盡早發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性心絞痛—盡早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛—盡早發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死，尤其是在6小時以內(nèi)的梗死—盡早發(fā)現(xiàn)上述各種情況下的合并癥及并發(fā)癥。 2.無癥狀性心肌缺血（SMI）的早期診斷：無癥狀性心肌缺血是指存在心肌缺血的證據(jù)，但無心肌缺血的臨床癥狀而言。愈來愈多的臨床資料顯示無癥狀性心肌缺血的發(fā)病率在逐年升高。因其而導(dǎo)致的急性梗死等猝死事件也有逐漸增高的趨勢。有人提示首先應(yīng)該設(shè)法找出患者的心絞痛和心肌梗死病史。這些病史可以提示我們?nèi)フ覍ば赝窗l(fā)作期之間靜止期內(nèi)的無癥狀性心肌缺血，以利提高其早期診斷的機(jī)會。此外還可以為可疑高危組病人設(shè)置Holter 24小時動態(tài)觀察、心電圖運動負(fù)荷試驗、超聲心動圖、核素心臟顯影檢查、冠脈內(nèi)血管鏡監(jiān)測、以及及時進(jìn)行有的放矢的冠脈造影等。目前有人將SMI分為自發(fā)性無癥狀心心肌缺血、誘發(fā)性無癥狀心肌缺血及有癥狀冠心病病人的心肌缺血。 最近由人提出了“缺血總負(fù)荷”的概念，系指所有的心肌缺血發(fā)作，包括了疼痛性發(fā)作及無痛性發(fā)作。并且認(rèn)為在日常生活中無癥狀性心肌缺血至少占75%。無痛性缺血發(fā)作≥60分鐘者提示冠脈病變嚴(yán)重，預(yù)后較差。要想充分了解“缺血總負(fù)荷”，只有動態(tài)心電圖監(jiān)測最能反映其實際情況。 無癥狀型心肌缺血的發(fā)生機(jī)制可能為：①缺血程度較輕，未達(dá)到疼痛的閾值。②疼痛及/或知覺異常，即心絞痛報警系統(tǒng)存在某種缺陷。③病理生理過程不同，導(dǎo)致不同類型的心肌血流障礙。④某些藥物的影響，例如β受體阻滯劑的影響等。 3.不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的早期診斷：各種類型的不穩(wěn)定性心絞痛均具有在較短期內(nèi)出現(xiàn)劇烈而頻繁的心前區(qū)疼痛的特征，而且這種疼痛常難以緩解。經(jīng)過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛患者極容易突然轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙孕募」Ｋ溃瑸榇藢ζ湓缙谠\斷具有極其重要的臨床意義。川野成夫等的研究表明，急性心肌梗死時冠脈內(nèi)多為纖維蛋白和紅細(xì)胞為主要成分的閉塞性紅色血栓，而不穩(wěn)定性心絞痛者則多為血小板占主要成分的白色非閉塞性血栓。最近有人提示在不穩(wěn)定性心絞痛患者的存在比較顯著的內(nèi)皮損害,而在穩(wěn)定性心絞痛患者中一般無嚴(yán)重的內(nèi)皮損害及大量血小板被激活。在研究中發(fā)現(xiàn)，存在于血小板顆粒膜或內(nèi)皮中的α顆粒膜蛋白（GMP-140）的血漿濃度更能直接反映血小板活化程度，可以將其視為血小板激活的特異性分子標(biāo)志物。在不穩(wěn)定性心絞痛的急性期中血漿中GMP-140升高，說明血小板被大量激活。其激活過程所形成的多種代謝產(chǎn)物可以促進(jìn)血栓形成。此外，還能上調(diào)單核細(xì)胞表達(dá)組織因子，促進(jìn)止血異常而加重不穩(wěn)定性心絞痛的病理過程。隨著心絞痛的改善GMP-140可以下降至正常水平。除此之外，血漿中血管性假血友病因子在不穩(wěn)定心絞痛時亦可升高。該因子可以促進(jìn)血小板粘附，也是一種反映內(nèi)皮受損的指標(biāo)。病人及醫(yī)生都要善于盡早識別各種不穩(wěn)定性心絞痛的疼痛特點。并據(jù)此及早進(jìn)行放射性核素檢查或冠脈造影，從而達(dá)到及早預(yù)防急性心肌梗死的目的。在不穩(wěn)定性心絞痛的診斷中，一方面要根據(jù)典型的臨床癥狀，更重要的是要及早進(jìn)行更為客觀的檢查。 4.急性心肌梗死的早期診斷：無論是否采用溶拴治療，對急性心肌梗死的治療越早越好。有人曾經(jīng)報道在急性心肌梗塞發(fā)病3小時內(nèi)進(jìn)行及時有效的治療,其心源性休克的發(fā)生率為3%,而超過8小時再治療者的發(fā)生率為13%。溶拴治療的廣泛開展對6小時以內(nèi)的急性心肌梗死的早期診斷提出了更高的要求。 ⑴正確判斷臨床癥狀在心肌梗死早期診斷中的作用：多數(shù)心肌梗死可以出現(xiàn)典型的胸骨中下段后的劇烈疼痛。然而愈來愈多的病例是以下述非典型癥狀而來診。最常見的是疼痛部位欠典型，可以表現(xiàn)為牙痛、前臂痛、后背痛、上腹痛等。其次是疼痛性質(zhì)不典型，甚至根本不出現(xiàn)任何疼痛而表現(xiàn)為無痛性心肌梗死。但是大多數(shù)梗死患者均伴有大汗淋漓等重癥征象。有些患者則是以首先出現(xiàn)心律失常、休克等合并癥而來診。對此我們均應(yīng)該予以足夠的重視。 ⑵心電圖學(xué)檢查：心電圖對心肌梗死的早期診斷具有至關(guān)重要的作用，以下幾點尤需引起注意。①注重對超急性期心電圖變化的早期發(fā)現(xiàn)，包括突現(xiàn)高尖的T波、S T段平直延長、QRS波群振幅的突然降低，及表現(xiàn)為QRS增寬的除極受阻現(xiàn)象。②注意心電圖中ST段和T波演變的觀察，尤其不要放棄對異常Q波細(xì)微演變的觀察。③早期發(fā)現(xiàn)某些惡性心律失常對防止猝死具有非常重要的意義。④注意某些有意義的圖形有可能被掩蓋。例如左束支阻滯及預(yù)激綜合癥等可以掩蓋梗死圖形，對應(yīng)部位的梗死向量彼此抵消而使心電圖形出現(xiàn)偽正?；取? ⑶超聲心動圖檢查：可以直接觀察到冠狀動脈開口截面的情況，也可以通過觀察心肌節(jié)段性的活動異常和某些無創(chuàng)性血液動力學(xué)指標(biāo)來間接判斷梗死病變的情況。 ⑷心肌酶學(xué)監(jiān)測：一旦心肌梗死形成,在其早期即可出現(xiàn)心肌酶的增高,尤其是CK-MB及LDH等同功酶的檢測更具有早期診斷價值。除可對其做出確診之外，還可以估測梗死范圍及其并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。在急性梗死溶拴治療中可以見到心肌酶峰值提前出現(xiàn)，對估測溶拴治療的效果具有重要意義。 ⑸放射性核素檢查：雖然此種檢查不適合大范圍的使用，但是其對于某些不典型患者早期的診斷具有較重要的臨床意義。可以通過201鉈進(jìn)行心肌灌注顯像（又稱“冷區(qū)顯像”）及99锝進(jìn)行心肌梗死部位顯像（又稱“熱區(qū)顯像”）對冠心病患者進(jìn)行早期診斷。正常心肌細(xì)胞可選擇性對201鉈進(jìn)行攝取，其攝取量與局部血流成正比。低濃度注射201鉈之后，首次通過心肌時88%左右被攝取，經(jīng)過幾次循環(huán)幾乎完全被攝取，從而可使正常心肌顯像。嚴(yán)重缺血、壞死的心肌或瘢痕則不攝取此種核素，可以表現(xiàn)為放射性稀疏或缺損，所以稱為“冷區(qū)顯像”。放射性99锝-焦磷酸鹽可被急性缺血壞死的心肌所攝取，然后與心肌內(nèi)的鈣粒子結(jié)合，形成異常高的放射性濃集區(qū)，而正常心肌不顯影，為此稱為“熱區(qū)顯像”?！盁釁^(qū)顯像”在梗死后10小時至第七天掃描均可呈陽性，一般高峰再發(fā)生癥狀后36~72小時，14天后轉(zhuǎn)為陰性。對于較大面積的梗死其掃描圖常呈現(xiàn)為一種“炸面餅圈”形狀，其濃集區(qū)在梗死區(qū)的周圍。這是由于梗死中心區(qū)進(jìn)一步的壞死反而使其濃集減少。 ⑹盡早發(fā)現(xiàn)梗死前狀態(tài)：主要對高危人群定期進(jìn)行血液流變學(xué)、血液動力學(xué)、高凝狀態(tài)、某些容易導(dǎo)致心肌梗死的血管活性物質(zhì)的定期檢測等。如前所述，及早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛也屬于對心肌梗死早期預(yù)防性診斷的一種方式。 ⑺早期心肌再梗死和梗死延展（early myocardial reinfarction，myocardial infarct extension）：早期心肌再梗死是指原理原來部位發(fā)生新的梗死，而梗死延展是指在原位發(fā)生的新梗死。徐義樞等觀察了1，106例急性心肌梗死患者，其中早期心肌再梗死者67例，占6.1%；發(fā)生梗死延展這11例，占1.0%。其發(fā)病時間一般在初次梗死后平均10±7天。兩者的病死率顯著增高（分別為11.5%和5.0%），提示急性心肌梗死后早發(fā)性心絞痛是早期心肌再梗死和梗死延展的高?；颊?，如果發(fā)生后兩種情況應(yīng)延長監(jiān)護(hù)，充分進(jìn)行治療，必要時采用介入治療。 5.冠心病的并發(fā)癥的早期診斷： ⑴下壁心肌梗死容易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，前壁梗死發(fā)生心力衰竭、心源性休克及室性異位心律的可能性大大增加，意識淡漠、手足冰冷及尿量明顯減少的心肌梗死患者常迅速轉(zhuǎn)為心原性休克。諸如此類的一些因素，?？梢蕴崾疚覀儗@些并發(fā)癥及早做出診斷。 ⑵對不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死等危重癥應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)的動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、血凝狀態(tài)及血糖之監(jiān)測。從而有利于對某些嚴(yán)重冠心病并發(fā)癥的早期診斷。一旦待其已經(jīng)形成，則往往難以救治。 ⑶要堅持對冠心病患者反復(fù)進(jìn)行規(guī)律性的動態(tài)檢查，可以及早發(fā)現(xiàn)某些逐漸顯現(xiàn)的并發(fā)癥。例如某些冠心病的并發(fā)癥可以在漫長的病程中逐漸形成。例如乳頭肌功能失調(diào)、心功能減退，尤其是病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。后者的形成過程?？蛇_(dá)十余年。在其形成過程的早期即開始給予適當(dāng)?shù)闹委?，常可避免某些不可救治并發(fā)癥的出現(xiàn)。 ⑷定期對冠心病患者進(jìn)行超聲心動圖、動態(tài)心電圖的檢查，也非常有利于早期發(fā)現(xiàn)其各種并發(fā)癥。尤其是對病情漸進(jìn)加重者以及無癥狀性心肌缺血者更應(yīng)如此。 二、冠心病高危因素的早期發(fā)現(xiàn) 冠心病的高危易患因素對冠心病的發(fā)生發(fā)展具有相當(dāng)重要的臨床意義。早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行合理而及時的防治具有重要的臨床意義。常見的高危因素包括：高齡、肥胖、吸煙與飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病、長期的高度精神緊張及A型性格等。其中尤其是高血壓、高血脂、糖尿病的危害最為明顯，有人觀察到當(dāng)膽固醇每降低1%，冠心病的發(fā)病率可降低2%。對這些人群應(yīng)該進(jìn)行積極的隨訪，定期做相關(guān)指標(biāo)的檢測，根據(jù)檢測結(jié)果予以相關(guān)的積極治療。 需要注意的是近年來隨著各種因素的影響，冠心病得發(fā)病年齡越來越提前，甚至發(fā)生在十幾歲的少年患者之中。為此千萬不要以年齡小而輕易除外中青年的急性心肌梗死，這也是近年來影響年輕人心肌梗死早期診斷的重要因素。 三、心電圖在冠心病早期診斷中的價值 如果在出現(xiàn)了各種類型的心絞痛,尤其是出現(xiàn)較嚴(yán)重的心絞痛之后,才考慮以不同的心電圖技術(shù)去協(xié)助對冠心病做出診斷固然具有比較重要的臨床價值。然而如果能在此種情況出現(xiàn)之前就能采用心電圖對其做出較早期的診斷，無論是從預(yù)防學(xué)還是從治療學(xué)的角度上都會產(chǎn)生更加積極的效應(yīng)。 1.在冠心病早期診斷中常規(guī)心電圖的應(yīng)用：由于常規(guī)心電圖所取得信息的時段極短，為此對多數(shù)冠心病在其無癥狀期間往往難于起到診斷作用。如果注意如下幾個方面的問題有可能提高常規(guī)心電圖對冠心病的檢出率。 ⑴對可疑病人在進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的同時可以加大常規(guī)心電圖的描記頻度，以補(bǔ)充監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)較少的不足。 ⑵要做全12導(dǎo)聯(lián)記錄，以免遺漏必要的心電信息。必要時可以加做頭胸導(dǎo)聯(lián)(HC) 和胸前雙極導(dǎo)聯(lián)等對ST-T較敏感的導(dǎo)聯(lián)，以提高對冠心病的檢出率。頭胸導(dǎo)聯(lián)以右前額為負(fù)極安放部位,而將正極放置于常規(guī)胸前導(dǎo)聯(lián)各點上。其主要優(yōu)點為應(yīng)用范圍廣，除可表達(dá)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的內(nèi)容外，還可以表達(dá)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)難以表達(dá)的內(nèi)容。 如對右心室心電活動的變化、下壁和正后壁梗死的診斷等都較敏感。HC導(dǎo)聯(lián)P波的出現(xiàn)率及其振幅都優(yōu)于各常規(guī)導(dǎo)聯(lián)。 ⑶注重對常規(guī)心電圖的某些細(xì)微現(xiàn)象進(jìn)行審慎的分析往往可以及早發(fā)現(xiàn)某些冠心病患者。當(dāng)左前降支近端嚴(yán)重狹窄時,V1～V3或V1～V3或V1～V4中ST段在等電位線或輕微抬高，繼之延伸為負(fù)向T波或ST段起始部壓低，繼之呈弓背向上型輕度抬高，伴對稱性倒置T波。此外還可出現(xiàn)運動時相對性電軸左偏。 對于嚴(yán)重左主干或三支冠脈病變，可在aVR中出現(xiàn)ST段抬高伴其他8個導(dǎo)聯(lián)ST段缺血性壓低。其診斷的特異性可達(dá)80～90%。靜息時胸痛者ST段壓低總和（∑ST）＞12mm，其判斷左主干或三支病變的敏感性可達(dá)80%。 下壁梗死合并右室梗死時，可出現(xiàn)V1ST段抬高，而V2ST段壓低。有此圖形者冠脈造影均有近端右冠脈病變。當(dāng)其ST向量指向+90°～+120°，提示合并右室下部小塊梗死，此時臨床常無血液動力學(xué)障礙；如進(jìn)一步偏右（+150°～+180°）則提示可能存在合并大塊右室梗死（可能為右冠邁近端阻塞），常需及時溶拴治療。 ⑷QRS低電壓?？裳谏w急性心肌梗死早期心電圖改變，對此在閱讀心電圖時應(yīng)該加以足夠的重視。因為在這種情況下，某些細(xì)微的心電圖圖形變化常因圖形振幅過低而被掩蓋。2.各級心電圖運動試驗：無論是各種心絞痛還是無癥狀性心肌缺血，以至心肌梗死后對其某些情況的早期判斷，運動試驗都起著比較重要的作用。陽性運動試驗結(jié)果可以在較早期發(fā)現(xiàn)不同種類和不同程度的冠心病，有利于其早期治療和盡可能的減少心血管事件發(fā)生的機(jī)率。尤其在對無癥狀心肌缺血的早期診斷更具實際價值。由于無癥狀性心肌缺血在有無心絞痛患者中均可發(fā)生，而且運動誘發(fā)無癥狀性心肌缺血的心性猝死發(fā)生率也在增高。為此提高了人們對無癥狀性心肌缺血以運動試驗進(jìn)行早期診斷的認(rèn)識。一項研究結(jié)果顯示，中青年運動試驗陽性患者有明顯的心肌梗死和猝死危險性，對這些患者應(yīng)積極予以冠狀動脈造影檢查。 3.動態(tài)心電圖的臨床價值：由于動態(tài)心電圖能記錄到24小時中所出現(xiàn)的缺血性ST鍛壓低及T波倒置等心肌缺血的諸種征象，并可了解其持續(xù)時間等，從而對早期診斷冠心病具有重要的臨床意義。Harold和Steven等觀察到動態(tài)心電圖對心肌缺血的檢出率為75%～90%，并認(rèn)為心肌缺血的程度與冠狀動脈病變的程度有一定的關(guān)系。國內(nèi)的研究資料與此結(jié)果相近似， 張娟贏等的研究結(jié)果顯示在10例正常冠狀動脈患者的動心圖中，僅有1例出現(xiàn)缺血性ST段壓低，特異性達(dá)90%。而具有不同程度冠脈狹窄的 31例患者中，動心圖出現(xiàn)心肌缺血者有20例，其敏感性達(dá)65%。敏感性與冠脈病變的程度有關(guān)，其中單支病變?yōu)?6%，多支病變?yōu)?8%。動心圖比冠脈造影更具有能觀察其動態(tài)演變過程的優(yōu)點。Walf等的研究證明，在冠狀動脈多支病變中，動心圖與平板運動試驗對冠心病的檢出敏感性近似。其中雙支病變分別為78%和100%，而3支病變均為100%。但是就單支病變來看，動心圖的敏感性遠(yuǎn)不如冠脈造影。 從另一方面來看，動心圖可以及早發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血（無論其是否有過顯性癥狀的冠心病病史）及非典型心絞痛。此外，動心圖還可以對部分患者觀察其HRV（心率變異性）及Q-T離散度等的觀察，后者對冠心病的早期診斷大有裨益。既可以協(xié)助其本身的早期診斷，又可以對其合并癥及早做出診斷及預(yù)測。 4.高頻心電圖對冠心病早期診斷的探索：近十余年來,許多作者開展了利用高頻心電圖早期診斷冠心病的研究。高頻心電圖(high frequent electrocardiogram, HFECG)主要是利用高頻心電圖記錄裝置記錄到100Hz以上的高頻成分(主要為高頻切跡和扭結(jié))，根據(jù)這些高頻成分的變化特征及出現(xiàn)的頻度協(xié)助對早期冠心病做出診斷。經(jīng)過大量的臨床及實驗研究，發(fā)現(xiàn)冠脈造影證實冠脈狹窄患者的高頻心電圖中，其高頻切跡明顯增多。經(jīng)注射垂體后葉素或結(jié)扎冠脈而造成冠脈痙攣的動物，其高頻切跡亦明顯增多。上述所有異常高頻心電成分的出現(xiàn)時間均明顯早于常規(guī)心電圖。如果結(jié)合臨床資料可望對冠心病做出早期診斷。 四、其他特殊檢查對早期診斷冠心病的應(yīng)用 近年來隨著諸多邊緣科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的緊密結(jié)合，愈來愈多的先進(jìn)檢查手段不斷涌現(xiàn)。 1.彩色超聲心動圖：主要通過對心肌的階段性活動異常、冠狀動脈橫截面的觀察與測量、各個腔室的內(nèi)徑及其壁的厚度的測量以及無創(chuàng)心功能的測定等，綜合多方面的因素協(xié)助冠心病的早期診斷。此外還可以早期發(fā)現(xiàn)某些冠心病的并發(fā)癥，例如心室壁瘤、乳頭及功能失調(diào)、某些繼發(fā)性的瓣膜損害等。 2.冠狀動脈造影：該項檢查技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其對冠心病的早期診斷之應(yīng)用已經(jīng)解決了許多重大問題。最主要應(yīng)用于不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、部分活動能力受限且久治無效的穩(wěn)定性心絞痛等都是其適應(yīng)癥。及早的正確診斷可以爭取到足夠的機(jī)會盡早實施進(jìn)一步的介入治療。從而可以防止冠心病的惡化，以減少心血管意外事件的發(fā)生率。 3.臨床生化等檢驗技術(shù)的進(jìn)展：除了傳統(tǒng)的對血液流變學(xué)諸項指標(biāo)、心肌酶譜的檢驗之外，近年來又發(fā)現(xiàn)了大量的血管活性物質(zhì)或某些內(nèi)分泌因素都對冠心病的發(fā)生發(fā)展具有非常重要的影響。并且據(jù)此開展了多項相關(guān)的臨床檢驗項目。例如血管內(nèi)皮素、血管緊張素、甲狀腺素、兒茶酚胺類物質(zhì)的測定等。某些報道認(rèn)為心肌梗死往往與某些感染因素相關(guān)，為此也需要某些相應(yīng)的檢驗指標(biāo)加以確認(rèn)。 4.麥角新堿（ergometrine）激發(fā)實驗：利用這種α腎上腺素受體激動劑，對血管平滑肌有收縮作用，用于激發(fā)冠脈痙攣，主要用于對變異性心絞痛的早期診斷。 五、中西醫(yī)結(jié)合對冠心病早期診斷的認(rèn)識 近年來對于血瘀證的研究逐漸深入。血瘀證不僅可以見于嚴(yán)重的冠心病患者之中，在許多早期冠心病的患者中，也普遍存在不同程度的血瘀證表現(xiàn)。在對瘀證的研究中發(fā)現(xiàn)與瘀證相關(guān)的許多研究指標(biāo)的變化多數(shù)與冠心病密切相關(guān)。血漿GMP-140是評估體內(nèi)血小板是否活化及其程度的一種特異性指標(biāo)。有人觀察到糖尿病血瘀證患者血漿GMP-140濃度顯著增高。說明糖尿病血瘀證與血小板激活密切相關(guān)。此外內(nèi)皮素、血管緊張素、甲狀腺素、前列腺素及性激素等從不同角度對血瘀征產(chǎn)生著一定程度的影響，從而在某種意義上對冠心病的早期診斷具有一定的臨床意義。近年來的研究還表明，A型性格對冠心病血瘀證的發(fā)生發(fā)展有著重要的影響，在其早期診斷中應(yīng)該考慮到這些因素。一些觀察還說明在典型的冠心病癥狀出現(xiàn)之前，?？梢姷窖鲎C的各種表現(xiàn)，而且還會隨著病情的加重而出現(xiàn)相應(yīng)的變化。具有血瘀證的早期冠心病患者多以不同特征的心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)，但是也有表現(xiàn)為無癥狀性心肌缺血者。此外，一些研究還發(fā)現(xiàn)了內(nèi)生痰濕之邪也較多見于早期冠心病患者之中。后者多可表現(xiàn)為以胸悶、憋氣等癥狀為主。具有氣虛辯證特點的中老年患者，其后發(fā)生冠心病者較多。一些患者表現(xiàn)為上述諸種證型的綜合。為此在臨床實踐中，對于存在上述諸種中醫(yī)辯證異常者，即使不存在典型的心絞痛等，也應(yīng)該提示對其進(jìn)行嚴(yán)密的動態(tài)監(jiān)護(hù)。 六、影響冠心病早期診斷的因素 雖然對冠心病早期診斷的方法學(xué)的研究有了長足的進(jìn)展，但是如果對其認(rèn)識不深，或是運用不熟練，則再好的方法也無濟(jì)于事。 1.缺乏正確而廣泛的科普宣傳：通過近年來的科普宣傳，大眾對冠心病的認(rèn)識已經(jīng)日益深入人心，但是還欠深入。如今尚存在如下問題。根本不知道無癥狀性心肌缺血和無痛性心肌梗死的概念，從而對一些可行性的檢查持否決態(tài)度。發(fā)生心絞痛時只知道舌下緊急含化硝酸甘油或速效救心丸，而不知道去醫(yī)院進(jìn)行必要的緊急檢查。對冠狀動脈造影具有畏懼心理，從而失去了大好的搶救時機(jī)。此外對冠心病的疼痛性質(zhì)認(rèn)識不清而是去了搶救的時機(jī)，例如把不穩(wěn)定性心絞痛誤認(rèn)為是一般性質(zhì)的心絞痛，而導(dǎo)致迅速發(fā)生急性心肌梗死。一些不典型的急性心肌梗死也是導(dǎo)致誤診的原因。如當(dāng)心肌梗死表現(xiàn)為牙痛、后背痛、手臂痛等性質(zhì)時，常將病人送到其他相關(guān)科室就診等。 2.醫(yī)生對冠心病早期診斷認(rèn)識不足：直到目前為止，許多醫(yī)生對冠心病的早期診斷的概念幾乎一無所知，這是導(dǎo)致眾多早期冠心病患者被貽誤的基本原因。為此，一方面要從繼續(xù)教育的角度上加大對中青年內(nèi)科醫(yī)生的冠心病早期診斷的教育，另一方面應(yīng)該從全科醫(yī)學(xué)的角度上加強(qiáng)對各科醫(yī)務(wù)人員的再教育。因為畢竟冠心病是一種越來越多的高發(fā)病率的大大影響人類壽命的疾病。 3.采用了非標(biāo)準(zhǔn)化的檢查儀器或方法：在我國改革開放以后，用于冠心病診斷的儀器層出不窮，但是就連大家比較迷信的進(jìn)口儀器也不乏欠標(biāo)準(zhǔn)之處。近年來越來越多的專家們對此非常重視，就儀器和各種診斷標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化問題提出了許多改進(jìn)意見，并不斷將其付諸實施。 4.在冠心病診斷中的切入點的選擇：早期對冠心病診斷主要依靠出現(xiàn)典型的臨床癥狀作為主要的診斷依據(jù)，這種情況的缺點是忽略了許多有用的臨床資料，而且絕對不可能單靠這些“典型的臨床癥狀”對冠心病做出早期診斷。具有一定特點的臨床癥狀固然對冠心病的診斷具有較重要的意義，但是絕不可忽視綜合因素的判斷。 5.信息采集量的不足：這主要指的是心電圖記錄技術(shù)的失誤。最常見的是記錄導(dǎo)聯(lián)的不足、記錄時間太短、不能進(jìn)行連續(xù)心電圖信息的采集等。對心肌酶譜的的動態(tài)演變進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)也常顯不足，在于要表現(xiàn)為檢查次數(shù)的不足，及早期檢查之欠缺。 6. 從預(yù)防學(xué)的角度上去考慮早期冠心病的診斷：我國每年投入較大力量搞介入治療，雖然取得了較好的成績，但只不過涉及到數(shù)萬例患者，與每年冠心病的發(fā)病率相比則是微不足道的。而且對做過介入治療的患者如果不堅持對應(yīng)于其二級預(yù)防而設(shè)的早期診斷，在數(shù)月或數(shù)年后又會出現(xiàn)新的冠心病事件。為此進(jìn)行預(yù)防學(xué)的干預(yù)對早期冠心病的診斷和治療均具有相當(dāng)重要的臨床意義。 如果能對導(dǎo)致冠心病的諸種因素早期做出診斷,并且及時進(jìn)行有針對性的治療，才是真正積極的早期診斷。這主要包括對其易患因素的早期診斷與處理，如對高血壓、高脂血癥、某些血管活性物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能之異常的早期診斷。因為這些因素都可以顯著加重動脈硬化的進(jìn)程。如果能把上述因素及早發(fā)現(xiàn)就可以顯著減少冠心病意外事件的發(fā)生率。即使是已經(jīng)發(fā)生了不同程度的冠心病，在治療過程中也需要不斷考慮其中可能存在的有關(guān)諸種預(yù)防因素的早期診斷問題。 上述這種意義上的早期診斷一方面可以減少冠心病的發(fā)病率，另一方面還可以防止冠心病本身繼續(xù)加重及使其較少發(fā)生心血管惡性事件。2020年05月05日2107
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高遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 1.冠脈CTA適合初篩或初步檢查，有一定假陽性，假陰性。有問題還需進(jìn)一步冠脈造影檢查明確。冠脈造影是目前診斷冠心病的"金標(biāo)準(zhǔn)"，準(zhǔn)確度高。 2.冠脈CTA程序簡單，創(chuàng)傷更小，不需住院，費用低；冠脈造影需住院手術(shù)置入導(dǎo)管檢查，有一定創(chuàng)傷及風(fēng)險。 3.冠脈CTA心律失常(心動過速，心房顫動，頻發(fā)早搏等)患者不適宜，造影劑用量相對多（需50~100 ml）。 4.冠脈CTA射線輻射量相對大，不能即刻出結(jié)果。2020年05月01日1611
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高遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 冠脈造影檢查適應(yīng)癥 1.冠心病患者為明確冠脈病變情況及嚴(yán)重程度； 2.冠心病患者藥物治療效果欠佳，擬行冠脈搭橋或PTCA術(shù)者； 3.無典型冠心病癥狀，但心電圖有缺血性ST-T改變或病理性Q波，需明確診斷； 4.有相關(guān)癥狀，臨床上懷疑冠心病，為確診； 5.心肌梗死后再發(fā)心絞痛或其他檢查提示心肌缺血進(jìn)展； 6.已確診為冠心病病人的追蹤觀察，病情加重，可再次進(jìn)行冠脈造影，以了解病變的進(jìn)展情況； 7.其他器質(zhì)性心臟病可能合并有冠心病，宜行冠狀動脈造影； 8.冠狀動脈畸形； 9.急性心肌梗死再灌注治療，血運重建； 10.原因不明的心功能不全患者行冠狀動脈造影以明確缺血性心肌病診斷； 11.冠脈搭橋或支架術(shù)后后再發(fā)心絞痛； 12.冠脈CT顯示中重度狹窄病變。2020年05月01日2039
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高遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 1.心電圖檢查 無創(chuàng)，簡單，一般優(yōu)先被采用。前后不同心電圖對比，有動態(tài)演變，可以診斷冠心病。 2.動態(tài)心電圖檢查 觀察24小時心電圖變化，還可以運動試驗看是否有缺血發(fā)作。 3.負(fù)荷心電圖檢查 運動負(fù)荷試驗和藥物負(fù)荷試驗（如潘生丁、異丙腎試驗等）。對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運動或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實心肌缺血的存在。 4.冠脈造影 這是明確診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，通俗的說，就是最準(zhǔn)確的方法。 5.冠脈ct檢查 是診斷冠心病的銀標(biāo)準(zhǔn)，之所以是銀標(biāo)準(zhǔn)，是因為這個是個無創(chuàng)的檢查，而且直觀性比不上冠脈造影，通俗的說，這是個相對靜態(tài)的圖像。冠脈CTA對管腔狹窄診斷的敏感性和特異性分別為87.5％和97.2％，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為82.4％和98.1％。 6.血管內(nèi)超聲檢查 可以更準(zhǔn)確的測定血管面積與狹窄程度，估算管腔大小，還可了解易損斑塊的情況。 7.核素心肌顯像 可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運動負(fù)荷試驗，則可提高檢出率。 8.超聲心動圖 可以對心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運動以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。2020年05月01日1214
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高遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 冠心病被稱作“人類第一殺手”。隨著物質(zhì)生活水平的不斷提高，冠心病的發(fā)病率在不斷增加，40歲以后每增加10歲，患病率就要遞增1倍左右。冠心病是中老年人最常見的一種心血管病，如何早期發(fā)現(xiàn)冠心病呢？ 出現(xiàn)下列情況時，要及時就醫(yī)，盡早發(fā)現(xiàn)冠心病。 1. 勞累或精神緊張時出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3-5分鐘，休息后自行緩解者；這可能是穩(wěn)定性心絞痛。 2.體力活動時出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息時自行緩解；這也是穩(wěn)定性心絞痛的癥狀。 飽餐、寒冷或看驚險片時出現(xiàn)胸痛、心悸者； 3.夜晚睡眠枕頭低時，會感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適者； 4.熟睡或白天平臥時突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解者； 5.用力排便或者性生活用力時出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適者； 6.聽到周圍的鑼鼓聲或其他噪聲便引起心慌、胸悶者； 7.反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，不明原因心跳過速或過緩者。尤其是目眩，短暫暈厥。 出現(xiàn)以上情況時，請及時到醫(yī)院就醫(yī)，請專科醫(yī)師幫助診斷病情。 定期體檢很有必要，心電圖是最常規(guī)的檢查方式。可以初步了解心臟是否出現(xiàn)心肌缺血以及哪些血管導(dǎo)致的缺血。運動負(fù)荷心電圖及24小時動態(tài)心電圖是更好的補(bǔ)充。心臟彩超檢查可以明確心臟結(jié)構(gòu)及功能，如出現(xiàn)缺血相關(guān)的室壁運動障礙及心臟部分變薄，更有助于缺血性心臟病的診斷。另外冠脈CT，冠脈造影檢查是更有效的手段。2020年04月29日1403
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冠心病相關(guān)科普號
梁卓醫(yī)生的科普號
梁卓 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
心律失常三區(qū)
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吳靈敏醫(yī)生的科普號
吳靈敏 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
心律失常一病區(qū)
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陳煜陽醫(yī)生的科普號
陳煜陽 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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