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張兆國(guó)主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 心臟內(nèi)科 近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈CTA檢查廣泛應(yīng)用于心血管門(mén)診。很多無(wú)胸痛癥狀的患者，體檢做冠狀動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血管的一個(gè)分支或多個(gè)分支或多處不同程度狹窄。報(bào)告按病變狹窄程度定義“病變”的輕、中、重。狹窄程度小于50%，即劃定為輕度，50%-70%為中度，超過(guò)70%為重度。1.如果報(bào)告冠脈有輕度或中度狹窄怎么應(yīng)對(duì)？如果患者平時(shí)無(wú)胸痛癥狀，在平時(shí)爬山，跑步，游泳，打球等運(yùn)動(dòng)時(shí)也沒(méi)有癥狀的患者，以預(yù)防心臟血管急性事件為主，具體措施包括：一是改變不健康生活方式，控制體重在理想體重水平，每周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)150min以上，戒煙非常重要；二是控制好危險(xiǎn)因素：高血壓應(yīng)小于130/80mmHg、糖尿病空腹血糖控制在6.0mmol/L以下，還要把低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下。2.如果報(bào)告冠脈有重度狹窄怎么應(yīng)對(duì)？CTA發(fā)現(xiàn)血管重度狹窄的無(wú)癥狀患者，應(yīng)檢查心電圖和超聲心動(dòng)圖，重點(diǎn)建議做心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估有無(wú)運(yùn)動(dòng)下心肌缺血，制定缺血閾值下運(yùn)動(dòng)處方。中青年可選擇跑平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，老年人可選擇固定的踏車(chē)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，記錄心電圖有無(wú)心肌缺血的改變，同時(shí)注意心肌缺血發(fā)生時(shí)心率的水平，對(duì)指導(dǎo)以后康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方有益。如果運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，且有胸痛限制性癥狀者，建議住院做冠脈造影檢查，了解冠脈血管病變程度，對(duì)于狹窄90%以上的血管進(jìn)行支架治療，對(duì)于狹窄75%-90%的無(wú)癥狀患者，并非是支架治療的適應(yīng)證，應(yīng)積極改變生活方式和控制危險(xiǎn)因素，可在心血管醫(yī)生指導(dǎo)下，合理使用有益于控制心肌缺血的藥物，并在心臟康復(fù)中心系統(tǒng)做運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)有益于側(cè)支循環(huán)形成，側(cè)支循環(huán)形成有助于減輕心肌缺血發(fā)作。持續(xù)改變生活方式和規(guī)律運(yùn)動(dòng)治療，可部分逆轉(zhuǎn)冠脈狹窄病變，改善運(yùn)動(dòng)后心絞痛癥狀，減少心血管急性事件發(fā)生。如果冠脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄，焦慮無(wú)助時(shí)，可預(yù)約北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院心血管內(nèi)科心臟康復(fù)門(mén)診，每周四上午。2024年06月15日
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽(yáng)市人民醫(yī)院 心臟外科 現(xiàn)在你已經(jīng)拿到冠脈CTA檢查的報(bào)告，要再次與醫(yī)生進(jìn)行溝通。你已經(jīng)大致聽(tīng)說(shuō)過(guò)冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄的疾病，冠脈CTA的目的是查看冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄。首先我們來(lái)回顧一下，你為什么要做冠脈CTA這個(gè)檢查。有的人只是單純體檢，并無(wú)任何不適。也有是因?yàn)榈湫偷男慕g痛，醫(yī)生已經(jīng)高度懷疑你存在冠心病而檢查的。更多的可能只是有胸悶、胸痛、心悸等不適，并非典型的心絞痛，或者是因?yàn)樾碾妶D、心超等檢查報(bào)告了可能存在冠心病的苗頭而做冠脈CTA的，不同的檢查目的，后續(xù)溝通要點(diǎn)也是不同的。即，有的人，做檢查的目的是為了知道自己并沒(méi)有冠心病，行話(huà)叫此檢查目的是“排除冠心病”，有的人，醫(yī)生檢查前就有相當(dāng)把握你已經(jīng)存在冠心病，行話(huà)叫“評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度”。這些雖然醫(yī)生不一定會(huì)明說(shuō)，但在前次的溝通中應(yīng)該會(huì)涉及。冠脈CTA報(bào)告上會(huì)描述各個(gè)冠狀動(dòng)脈分支有無(wú)狹窄及程度，一般會(huì)注明狹窄的百分比或程度，最嚴(yán)重的是完全閉塞，即這支血管徹底沒(méi)有血流通過(guò)，重度狹窄約等于管腔堵塞75%以上。哪支冠狀動(dòng)脈堵塞后果是不一樣的，從重要性來(lái)說(shuō)，依次是左主干、前降支、其他。其中左主干一般認(rèn)為狹窄50%以上，就算嚴(yán)重了，因?yàn)樽笾鞲晒?yīng)心臟心肌三分之二左右的面積，一旦堵塞，病人九死一生，而其他分支一般來(lái)說(shuō)要75%以上。再澄清一下冠脈CTA這個(gè)檢查對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確性高嗎？這主要取決于兩點(diǎn)：第一是病人情況，第二是檢查設(shè)備。冠脈CTA的基本原理是X線(xiàn)透射人體后形成的透視圖像，X線(xiàn)對(duì)于不同成分的人體組織，其投射率是不一樣的，其中骨頭或含鈣質(zhì)高的組織，透射率低，脂肪透射率高。對(duì)于冠脈CTA檢查冠狀動(dòng)脈是否通暢這個(gè)問(wèn)題上，最大的影響就是，冠狀動(dòng)脈鈣化。鈣化不完全等于粥樣硬化，更不等于冠狀動(dòng)脈狹窄。隨著年齡增大，我們?nèi)梭w的動(dòng)脈壁上自然就會(huì)出現(xiàn)歲月的痕跡，其中一個(gè)表現(xiàn)就是動(dòng)脈壁鈣化。也就是說(shuō)，一個(gè)高齡的人，其冠狀動(dòng)脈壁上很有可能存在鈣化。因?yàn)檫@些鈣化，就會(huì)導(dǎo)致X線(xiàn)對(duì)于其冠狀動(dòng)脈透射率下降，繼而誤判其冠狀動(dòng)脈存在狹窄。所以，對(duì)于冠狀動(dòng)脈鈣化相對(duì)嚴(yán)重的、高齡的受檢者，冠脈CTA的檢查準(zhǔn)確性會(huì)下降。另外一個(gè)因素就是心跳和呼吸是否過(guò)快，就像用照相機(jī)給運(yùn)動(dòng)的物體拍照會(huì)糊一樣，所以檢查前要測(cè)心率、病人需要屏氣。當(dāng)然，鈣化和運(yùn)動(dòng)這些問(wèn)題，隨著設(shè)備的改進(jìn)，現(xiàn)在已經(jīng)有一定程度的解決，所以不同CT設(shè)備，其成像能力也是不同的，高階設(shè)備有一定優(yōu)勢(shì)。但冠脈CTA這個(gè)檢查的固有劣勢(shì)，還是存在的，所以醫(yī)生會(huì)跟你討論，要不要查冠脈造影，這也是醫(yī)患溝通的一個(gè)要點(diǎn)。拿到冠脈CTA報(bào)告后，溝通的重要內(nèi)容，就幾個(gè)：若報(bào)告內(nèi)容正常，即冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄，那么就排除了冠心病；如果報(bào)告了較嚴(yán)重的冠心病情況，則會(huì)討論進(jìn)一步查冠脈造影；如果是有一定異常，但不是很?chē)?yán)重，那么就討論藥物治療方案；如果報(bào)告內(nèi)容雖然良好，但病人確實(shí)有不適，那么可能進(jìn)一步分析其癥狀的其他可能原因，包括心肺胃食道皮膚骨骼，甚至心理生活狀態(tài)等。最后聊聊冠脈造影。冠脈CTA這個(gè)術(shù)語(yǔ)，完整的中文翻譯應(yīng)該是冠狀動(dòng)脈CT血管造影，但大多數(shù)醫(yī)生都會(huì)簡(jiǎn)略的說(shuō)冠脈CTA，醫(yī)生口中的冠脈造影通常指手腕上插入導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接注射造影劑至冠狀動(dòng)脈內(nèi)的用DSA這種設(shè)備形成的動(dòng)態(tài)圖像的檢查。冠脈造影、冠脈CTA這兩個(gè)概念，請(qǐng)不要混淆。冠脈造影的優(yōu)點(diǎn)是，圖像更清晰、準(zhǔn)確度更高，另一個(gè)冠脈CTA不能替代的優(yōu)勢(shì)是，需要的時(shí)候，可以同時(shí)進(jìn)行治療，即進(jìn)行球囊擴(kuò)張或植入支架。簡(jiǎn)單的原則是，冠脈CTA如果報(bào)告的重度狹窄，一般是建議進(jìn)一步查冠脈造影的，如果是中度，可以根據(jù)癥狀、病人意愿情況，選擇冠脈造影，如果是輕度，且圖像質(zhì)量良好，根據(jù)病人其他情況判斷冠心病的可能性較小，一般不進(jìn)一步查冠脈造影。2024年05月23日421
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李小榮主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 在日常檢查中，我們可能會(huì)遇到一個(gè)名為“冠狀動(dòng)脈鈣化積分”的項(xiàng)目。那么，它究竟是什么？有何臨床意義？又與我們的心血管健康有何關(guān)聯(lián)呢？下面，就讓我們一起揭開(kāi)冠狀動(dòng)脈鈣化積分的神秘面紗。一、什么是冠狀動(dòng)脈鈣化積分？冠狀動(dòng)脈是為心臟供血的血管，隨著年齡的增長(zhǎng)，或者由于其他危險(xiǎn)因素如高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙等，冠狀動(dòng)脈可能會(huì)逐漸硬化并狹窄，這種過(guò)程稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化。在動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程中，血管壁內(nèi)會(huì)積累脂質(zhì)、膽固醇和其他物質(zhì)形成的斑塊，這些斑塊有時(shí)會(huì)發(fā)生鈣化，即鈣鹽的沉積。冠狀動(dòng)脈鈣化就是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁因各種原因出現(xiàn)鈣鹽沉積的現(xiàn)象。冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CoronaryArteryCalciumScore,簡(jiǎn)稱(chēng)CACS），顧名思義，就是對(duì)這種鈣化程度進(jìn)行量化評(píng)估的一個(gè)指標(biāo)。具體來(lái)說(shuō)，它是通過(guò)特殊的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)（如CT）測(cè)量冠狀動(dòng)脈內(nèi)鈣化斑塊的面積和密度，然后運(yùn)用特定公式計(jì)算得出的一個(gè)數(shù)值。??二、冠脈CTA和冠狀動(dòng)脈鈣化積分比較臨床醫(yī)生對(duì)于懷疑患有心臟血管狹窄的患者，一般是進(jìn)行冠脈CTA檢查。冠脈CTA是在外周靜脈注射造影劑后對(duì)冠狀動(dòng)脈血管進(jìn)行CT掃描，通過(guò)后期三維重建獲得的冠狀動(dòng)脈血管評(píng)估冠狀動(dòng)脈變異、狹窄以及左心室形狀和功能，因其檢查過(guò)程快速、方便、準(zhǔn)確度較高，故而是臨床上常用的一種檢查。但是冠脈CTA檢查也有一些劣勢(shì)：（1）需要留置比較粗靜脈穿刺針，可能會(huì)損傷靜脈，導(dǎo)致出血和血腫；（2）冠脈CTA檢查必須需要使用含碘造影劑，一小部分人可能會(huì)對(duì)造影劑產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。（3）造影劑是大分子物質(zhì)，可能會(huì)影響部分患者的腎功能，導(dǎo)致腎功能不全甚至急性腎衰竭。因此，對(duì)于臨床癥狀不典型或者不耐受冠脈CTA檢查的患者可以進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的檢查：冠狀動(dòng)脈鈣化積分。其原理是根據(jù)CT掃描斷層下冠狀動(dòng)脈鈣化的體積大小以及密度大小進(jìn)行評(píng)分，冠狀動(dòng)脈鈣化密度越高，得分也越高，表明動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重。冠狀動(dòng)脈鈣化積分檢查是一種快速、無(wú)痛、簡(jiǎn)單，且輻射劑量很低的檢查，患者需要平躺在CT機(jī)的掃描臺(tái)上即可。三、分級(jí)與臨床意義：冠狀動(dòng)脈鈣化積分是心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要工具之一，尤其在無(wú)癥狀人群中具有重要的臨床意義。冠狀動(dòng)脈鈣化積分通常從0到數(shù)千不等。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，積分值越高，代表冠狀動(dòng)脈內(nèi)鈣化的程度越嚴(yán)重，冠心病就可能越嚴(yán)重。以下是對(duì)積分值的分級(jí)及其代表的臨床意義：1級(jí)：0分表明無(wú)鈣化斑塊，冠心病的可能性小于5%。2級(jí)：1-10分表明斑塊極小，冠心病的可能性很小。3級(jí)：11-100分，表明有輕度的斑塊，可能有極輕微的冠狀動(dòng)脈狹窄。4級(jí)：101-400分，表明有中度的斑塊，冠心病的危險(xiǎn)性高，可能有中度的非阻塞性病變，5年心血管病發(fā)生可能性大于10%。5級(jí)：鈣化積分大于400分以上，表明廣泛的斑塊，冠心病的危險(xiǎn)性極高，極大可能至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄>50%。?四、關(guān)注與應(yīng)對(duì)了解了冠狀動(dòng)脈鈣化積分的意義后，我們應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？1.定期體檢：尤其是中老年人及有高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、家族史等冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素者，應(yīng)定期進(jìn)行包括冠狀動(dòng)脈鈣化積分在內(nèi)的心血管健康檢查。2.積極干預(yù)：對(duì)于已檢出鈣化積分較高的人，應(yīng)積極控制血壓、血糖、血脂，戒煙限酒，保持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，均衡飲食，減輕體重，以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用抗血小板、降脂、降壓等藥物。3.定期隨訪(fǎng)：根據(jù)醫(yī)生建議定期復(fù)查冠狀動(dòng)脈鈣化積分，觀察其變化趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整治療方案。?總的來(lái)說(shuō)，冠狀動(dòng)脈鈣化積分是一個(gè)重要的心血管健康指標(biāo)，它無(wú)聲地揭示了我們冠狀動(dòng)脈的健康狀況，幫助我們預(yù)警潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)生活方式調(diào)整及醫(yī)療干預(yù)，從而守護(hù)我們的心臟健康。因此，我們應(yīng)該重視并正確理解這一指標(biāo)，但它只是心臟健康評(píng)估的一部分，應(yīng)該與臨床癥狀、既往疾病史、其他風(fēng)險(xiǎn)因素、生活方式和整體健康狀況一起考慮，在專(zhuān)業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下干預(yù)和用藥。2024年04月07日1730
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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 接上一節(jié)我們先去看看正常冠脈的一個(gè)表現(xiàn)，首先我們可以認(rèn)為我們的冠脈血管像一個(gè)啊，從粗變細(xì)的邊界，并且非常光滑的一個(gè)水管子一樣，當(dāng)水管子打上造影劑以后，它就變得非常非常亮了，和周?chē)奈覀兛梢钥吹焦?，調(diào)節(jié)穿紅狀位和周?chē)倪@種低密度的脂肪間隙形成了一個(gè)鮮明的對(duì)比，這邊是脂肪間隙，這邊是心肌，這是啊心室這個(gè)量的就是我們的一個(gè)冠狀動(dòng)脈，我們?cè)谡５那闆r下，大家可以看到哈冠狀動(dòng)脈，呃，這個(gè)壁是非常非常光整的，這個(gè)密度看到嗎？也是非常非常均勻的，非常非常亮的，邊緣沒(méi)有這種高的鈣化斑塊，也有沒(méi)有那種低的啊軟斑塊，其他的血管是一樣的哈。 我們可以看到這是前降支。 然后。 這個(gè)是回旋之，它們的密度，咱們的邊界顯示的都是比較光整的，這是一個(gè)正常的，我們下面看看一個(gè)異常的，這個(gè)是一個(gè)多發(fā)斑塊的一個(gè)患者，我們的斑塊包括嗯，鈣化斑塊，混合斑塊和一個(gè)軟斑塊，鈣化斑塊大家可以看到叭，如我們這個(gè)這個(gè)的話(huà)，嗯，在我們血管壁上有這種結(jié)節(jié)狀的一個(gè)致密一樣，像我們結(jié)石一樣，微沙，這個(gè)比喻呢，就是對(duì)結(jié)石的話(huà)都比較亮，大家容易理解，我們的斑塊肝化斑塊也是一樣，就是我們血管壁上的一個(gè)，呃，結(jié)節(jié)上的一個(gè)啊致密影，鈣化斑塊，2024年03月21日103
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 這位朋友問(wèn)，冠狀動(dòng)脈CT就是冠狀動(dòng)脈造影嗎？為什么必須住院才能做？是這樣的冠狀動(dòng)脈CT。 是靜脈打造影劑，靜脈只是一個(gè)短的針，跟輸液一樣的，這么短的個(gè)針插到這邊打造氧劑的。 直接冠狀動(dòng)脈CT。 技術(shù)性造影是胳膊從這個(gè)手脖子這兒，我們叫橈動(dòng)脈這個(gè)地方穿管子的，管子穿到心臟里邊，到冠狀動(dòng)脈口，這打造樣機(jī)，這是動(dòng)脈動(dòng)脈。 穿管子，這個(gè)必須住院。 在手術(shù)室里邊做靜脈，這個(gè)在CT機(jī)下邊，這是。 大多數(shù)在門(mén)診做，少數(shù)重病人。我們?cè)谧≡骸? 能做。所以介入性冠狀動(dòng)脈造影。 這個(gè)穿管的這種書(shū)院。 通過(guò)靜脈的在CC下邊，絕大多數(shù)是在門(mén)診動(dòng)脈，為什么住院？ 它是個(gè)手術(shù)。 他穿的是動(dòng)脈，這個(gè)動(dòng)脈血管它穿到了之后，還得給他封住這地方，稍不注意，血出來(lái)之后，動(dòng)脈滋滋滋血一會(huì)就沒(méi)了，可不能這個(gè)手術(shù)，這動(dòng)脈血管而且是動(dòng)的地方是心臟，這個(gè)地方有點(diǎn)什么小并發(fā)癥之類(lèi)的，必須在手術(shù)后的觀察，還有術(shù)前的一些檢查之類(lèi)的，所以這是手術(shù)，所以這個(gè)是必須住院的。2024年03月08日218
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沈成興主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 CT顯示冠脈鈣化要緊嗎？哎，你這個(gè)呃，顯顯然每個(gè)人冠脈就不應(yīng)該鈣化，你有鈣化，其實(shí)你有動(dòng)脈硬化的這些征兆啊，這時(shí)候要要要看看梳理一下血壓怎么樣，血脂怎么樣，血糖怎么樣啊，體重怎么樣啊，我是抽不抽煙啊，那我覺(jué)得需要處理一下。 因?yàn)楣诿}鈣化大部分都是胸部CT啊，就是胸部胸片，胸部CT顯示出來(lái)的。 啊。 嗯。 常常不是很要緊，這其實(shí)這斑塊是偏穩(wěn)定，但是穩(wěn)定歸穩(wěn)定，如果斑塊很多，那顯然不咋地啊，要注意。 要結(jié)合很多你自身的問(wèn)題。 好，鄭主任你好。2024年03月05日125
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 這位朋友問(wèn)冠狀動(dòng)脈壁鈣化斑怎么進(jìn)一步檢查治療？ 這個(gè)往往是普通的胸部CT提出這么一個(gè)診斷的名字，就是咱檢查不是為了檢查冠狀動(dòng)脈，是檢查胸部CT啊，查肺，查縱膈，查這個(gè)查那個(gè)啊查這時(shí)候偶然發(fā)現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈壁上有鈣化斑啊，出現(xiàn)這個(gè)情況怎么辦，怎么進(jìn)行檢查，主要是先看一下患者的年齡和易患因素，血壓、血脂、血糖、抽煙和家族史，如果這幾個(gè)就比較多，特別是年齡比較大的，我們還是要做一個(gè)。 冠狀動(dòng)脈CT來(lái)看，冠狀動(dòng)脈CT是通過(guò)打造影劑，能看冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)有沒(méi)有狹窄，有沒(méi)有斑塊，斑塊的程度啊，狹窄的程度是這么一個(gè)檢查，呃，普通CT不打造樣劑這種它是只能看冠狀動(dòng)脈模凝糊外面有沒(méi)有那鈣化的斑，鈣化斑呢，大多數(shù)是長(zhǎng)在冠狀動(dòng)脈壁外面，里邊當(dāng)然也可以長(zhǎng)，咱們最主要的是想看里面腔內(nèi)有沒(méi)有。 斑塊，包括鈣化斑塊，非不化斑塊，都要看看它下來(lái)有沒(méi)有這個(gè)作用，影響大，那個(gè)壁外面一點(diǎn)點(diǎn)鈣化關(guān)系不大，就跟咱們地里的澆地這個(gè)塑料管一樣，你外邊甩了幾個(gè)泥巴，山上面泥巴沒(méi)關(guān)系，它那個(gè)里邊這個(gè)腔內(nèi)都堵了，草堵住了，磚頭瓦塊堵住了，它不通了，所以主要看這個(gè)里面，就是冠狀動(dòng)脈CT啊看一下。2024年03月04日132
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 我的一位患者老王，今年60歲，平時(shí)有高血壓、糖尿病多年，經(jīng)常吃藥控制，吸煙也比較多，最近經(jīng)常感到心前區(qū)悶痛不適，每次持續(xù)10分鐘左右，可以自行緩解，來(lái)門(mén)診檢查心電圖也基本正常，醫(yī)生告訴他很可能是冠心病心絞痛發(fā)作，建議做冠脈造影，而自己聽(tīng)人家說(shuō)冠脈造影有風(fēng)險(xiǎn)，做一個(gè)冠脈CT就行了。這樣可以嗎？首先，告訴大家，患者的診斷高度懷疑冠心病心絞痛，因?yàn)檫@位王先生具有以下冠心病的危險(xiǎn)因素：年齡已經(jīng)60歲，有多年的高血壓和糖尿病，有吸煙史，現(xiàn)在出現(xiàn)了典型的心絞痛癥狀，因此，根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，即使心電圖正常，也基本可以臨床診斷冠心病心絞痛。那么，冠心病在西醫(yī)上需要進(jìn)行相關(guān)的器械檢查才能明確，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%時(shí)，才可以明確診斷為冠心病。和冠心病相關(guān)的檢查有多種，像常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈血管CTA，核磁共振血管成像，心肌核素檢查已經(jīng)最常用的冠狀動(dòng)脈造影檢查等，我們目前認(rèn)為，冠脈造影檢查是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。咱們分別介紹一下這幾種檢查方法對(duì)于冠心病診斷的優(yōu)缺點(diǎn)：1、常規(guī)心電圖：是臨床最常用的檢查方法，因?yàn)闄z查非常方便，即使在診所都可以進(jìn)行檢查。心電圖檢查有很多優(yōu)點(diǎn)，比如，如果患者胸痛發(fā)作，到急診室首先要做心電圖，如果提示有心肌缺血的特征性改變，醫(yī)生基本可以判斷是否有冠心病甚至心肌梗死的存在。但是它的準(zhǔn)確性不夠高，有大概30%以上的人，即使是明確的冠心病，心電圖也完全可能正常，可以這樣說(shuō)，如果心電圖正常，也不能排除不是冠心病。反過(guò)來(lái)講，如果心電圖有問(wèn)題，當(dāng)然也并不都是冠心病，有些其它疾病，也可以出現(xiàn)心電圖異常。比如腦部疾病、肺部疾病、膽囊疾病等都會(huì)出現(xiàn)心電圖的改變。2、動(dòng)態(tài)心電圖：咱們可以這樣想，因?yàn)樾慕g痛多數(shù)只持續(xù)數(shù)分鐘，基本不超過(guò)半小時(shí)，等到醫(yī)院的時(shí)候，心絞痛已經(jīng)過(guò)去了，這時(shí)的常規(guī)心電圖有可能恢復(fù)正常；如果給患者背上動(dòng)態(tài)心電圖，能夠監(jiān)測(cè)24小時(shí)，那么，如果24小時(shí)內(nèi)有發(fā)作，就可以看到發(fā)作時(shí)的情況，可以判斷是否有冠心病。3、冠狀動(dòng)脈CTA。也就是我們說(shuō)的冠狀動(dòng)脈血管CT，是通過(guò)外周靜脈血管注射造影劑，使冠狀動(dòng)脈在CT掃描之下顯影，通過(guò)三維的重建成像，反映冠狀動(dòng)脈是否存在狹窄等病變，這是無(wú)創(chuàng)性檢查。剛才講的心電圖是間接反映心肌缺血的方法，而冠脈CTA是間接“看到”血管的方法，通過(guò)這種CT三維成像，能讓幾毫米以?xún)?nèi)的冠脈血管顯影，如果有狹窄，就能夠計(jì)算出狹窄的程度，如果超過(guò)50%以上的狹窄面積，就可以診斷為冠心病。這也是無(wú)創(chuàng)檢查，比較簡(jiǎn)單，費(fèi)用也可以接受，相比心電圖等檢查，準(zhǔn)確性大大提高，但是也有一定的假陽(yáng)性和假陰性。如果年齡大，血管鈣化嚴(yán)重，那么準(zhǔn)確性就會(huì)進(jìn)一步降低。當(dāng)然，這項(xiàng)檢查需要用造影劑和X線(xiàn)輻射，有一定的應(yīng)用局限性。4、我們?cè)僦v一下最常用的冠脈造影檢查。它之所以被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是因?yàn)樗枰t(yī)生把造影導(dǎo)管，通過(guò)動(dòng)脈插入到被檢查者的冠脈開(kāi)口處，然后注射造影劑進(jìn)行冠脈顯影成像，這樣能夠?qū)崟r(shí)直接“看到”冠狀動(dòng)脈，對(duì)冠狀動(dòng)脈的狹窄、潰瘍、斑塊、肌橋等，基本可以進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估判斷，還可以同步進(jìn)行冠脈內(nèi)血管超聲檢查，提高診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)然，這種檢查是微創(chuàng)檢查，需要接受造影劑和射線(xiàn)的輻射，需要掌握一定的適應(yīng)癥和禁忌癥。既然檢查方法這么多，到底該怎樣進(jìn)行選擇呢？臨床心血管專(zhuān)科醫(yī)生在選擇檢查的方法時(shí)，一般需要根據(jù)患者的具體情況，由淺入深地進(jìn)行選擇，像常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖，基本上需要做，這是輔助診斷的必備條件。進(jìn)一步檢查到底如何選擇，要根據(jù)患者的具體情況。如果像老王這樣的患者，醫(yī)生已經(jīng)高度懷疑他有冠心病，并且判斷他的冠脈血管狹窄可能會(huì)比較嚴(yán)重，有進(jìn)一步支架治療的可能性，那么，冠脈造影是明智的選擇，因?yàn)?，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病變，可以同步進(jìn)行治療，患者少受痛苦，節(jié)約費(fèi)用。如果選擇冠脈CTA，那么，很可能檢查的結(jié)果為重度狹窄，那么，還需要進(jìn)一步冠脈造影檢查和治療，既浪費(fèi)了時(shí)間金錢(qián)，額外接受的造影劑和射線(xiàn)對(duì)健康不利。如果病變并不是非常嚴(yán)重，但診斷又不明確，冠脈檢查只是為了排除診斷，那么，選擇冠脈CTA比較合適?？傊谛牟〉臋z查手段較多，有些對(duì)健康有一定的危害，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，慎重選擇檢查方案，既能明確診斷，又能查出病因，有利于疾病的診斷和治療。2024年02月28日1132
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范例副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠脈造影是檢查心臟冠狀動(dòng)脈硬化以及狹窄程度的方法。冠狀動(dòng)脈造影被認(rèn)為是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈造影通過(guò)穿刺外周動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈）將造影導(dǎo)管放置于左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，注射造影劑X線(xiàn)采集觀察血管情況、狹窄程度。冠狀動(dòng)脈造影屬于最準(zhǔn)確的檢查，對(duì)于冠脈的判斷比較直接，可以提供準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估信息。如果冠脈出現(xiàn)40-75%狹窄的臨界病變，可以通過(guò)血管內(nèi)超聲、OCT、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)等一些檢查明確這些病變是否會(huì)引起心肌缺血導(dǎo)致的胸痛胸悶癥狀和斑塊的穩(wěn)定性，從而指導(dǎo)后續(xù)治療。冠脈CTA同樣也可以初步明確冠脈狹窄的情況，是外周靜脈注射造影劑，通過(guò)螺旋CT掃描后再做圖像重建，顯示冠狀動(dòng)脈血管的情況，屬于無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，但某些碘過(guò)敏、哮喘、腎功能不全、甲亢的患者不適合，而且準(zhǔn)確性不如冠狀動(dòng)脈造影高。什么時(shí)候要做冠脈造影檢查？冠脈CTA是一種無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)于一些癥狀不典型、危險(xiǎn)因素不多的患者作為篩查可以?xún)?yōu)先選擇冠脈CTA。對(duì)于下面這些患者建議盡早行冠脈造影檢查：明確急性冠脈綜合癥、高危的不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死患者。無(wú)創(chuàng)的檢查提示存在明確心肌缺血，負(fù)荷心電圖陽(yáng)性、心超提示室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)障礙、冠脈CTA存在中重度狹窄、心肌同位素顯像提示可逆性心肌缺血等。如糖尿病、高血壓、高脂血癥合并癥多，有典型心絞痛癥狀，發(fā)作性胸悶、胸痛，心電圖檢查提示明顯的心肌缺血改變（ST段壓低、T波倒置）。既往有PCI史，支架植入、球囊擴(kuò)張或者冠脈做過(guò)搭橋，再次出現(xiàn)心絞痛癥狀；多支冠脈病變，PCI術(shù)后復(fù)查，評(píng)估PCI效果外可以對(duì)照觀察其它冠脈的狹窄程度。需要明確病因，存在不典型胸痛除外呼吸消化系統(tǒng)疾病，不明原因的心功能不全，惡性室性心律失常或新發(fā)傳導(dǎo)阻滯等。另外一些特殊的情況包括腎功能不全患者必須明確冠脈疾病時(shí)，因冠脈造影使用的對(duì)比劑量比冠脈CTA明顯少，可以首選冠脈造影。冠狀動(dòng)脈造影并不是所有患者都需要進(jìn)行的常規(guī)檢查，但一些特殊的情況下應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行冠脈造影，明確冠脈情況，以免延誤病情。2024年02月17日291
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