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梁力主任醫(yī)師 徐州市腫瘤醫(yī)院 心臟中心 急性冠狀動脈綜合征(ACS)的病理生理基礎(chǔ)為斑塊破裂或侵蝕(潰瘍)與繼發(fā)的血栓形成,這一過程中,血小板活化是發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),不單在斑塊破裂的急性期,而且在防治動脈粥樣硬化血栓形成事件的長期過程中均需要抗血小板治療,抗血小板治療成為冠心病治療和預(yù)防的基石,也是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后及圍手術(shù)期防治血栓事件的重要環(huán)節(jié)。近10余年以來,冠心病PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT、雙抗)一直是ACS抗栓領(lǐng)域內(nèi)最熱門、最具爭議性、臨床試驗(yàn)最多、以及指南更改最頻繁的問題。PCI術(shù)后雙抗治療的必要性在破裂或者管腔嚴(yán)重狹窄的冠狀動脈病變處置入支架,使病變冠狀動脈恢復(fù)通暢和穩(wěn)定狀態(tài)是PCI治療的主要目的,但是支架作為異物被留在冠狀動脈內(nèi)膜,在內(nèi)皮完全覆蓋支架之前,隨時都可通過直接激活附近的血小板、或者通過炎癥反應(yīng)間接激活血小板,從而形成血栓,即支架內(nèi)血栓形成(StentThrombosis,ST)。根據(jù)美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(ARC,AcademicResearchConsortium)的定義,PCI后到血栓發(fā)生的時間分為:①急性血栓形成(術(shù)后24小時內(nèi));②亞急性血栓形成(術(shù)后1~30天內(nèi));③晚期血栓形成(術(shù)后30天~1年);④極晚期血栓(1年以上)。急性與亞急性支架內(nèi)血栓形成主要與PCI操作技術(shù)因素、以及未充分抗血小板治療等因素相關(guān);而晚期與極晚期支架內(nèi)血栓形成則是多種因素相互作用的結(jié)果,包括過早停用雙抗治療、藥物局部作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮化延遲、血管壁對支架涂層過敏產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)、支架貼壁不良等等,而過早停用雙抗治療是最主要的因素。ARRIVE、E-Cypher、SCAAR等研究及諸多薈萃分析表明,晚期血栓形成的發(fā)生率雖然只有0.5~1.1%,但基本上都會發(fā)生ACS,其中40%為STEMI,死亡率達(dá)30%以上。由此可見,雖然支架內(nèi)血栓發(fā)生率很低,但后果極其嚴(yán)重。而為了防治支架內(nèi)血栓發(fā)生,除了規(guī)范化PCI操作技術(shù)之外,最主要的措施就是雙抗治療。在單純球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)(PTCA)的上世紀(jì)80年代,雙抗治療尚未常規(guī)應(yīng)用。雙抗治療始自于金屬裸支架(BMS)廣泛應(yīng)用的上世紀(jì)90年代末期,當(dāng)時的噻吩砒啶類抗血小板藥物主要是抵克立得(噻氯匹定),該藥物因很多血液系統(tǒng)不良反應(yīng)而大大影響了其臨床應(yīng)用,如粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏(2.4%)、血栓性血小板減少性紫癜等等。在CURE和PCI-CURE研究之后,氯吡格雷逐步替代了抵克立得成為了雙抗治療的主要藥物。2001年AHA/ACC指南建議所有植入BMS的患者,阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷服用9~12月,同年,波立維(硫酸氫氯吡格雷片)在國內(nèi)上市。國內(nèi)較多應(yīng)用氯吡格雷始自于第一代藥物洗脫支架(DES)廣泛應(yīng)用的2002~2003年之后。2005年的AHA/ACC指南建議Cypher支架置入后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷至少服用3月,TAXUS支架置入后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷至少服用6月;而2005年ESC指南的建議是DES置入后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷服用6~12月。2006年的BASKET-LATE研究顯示,PCI后6個月即停用氯吡格雷而單用阿司匹林,DES組心源性死亡/心肌梗死的發(fā)生率明顯升高,而且這些事件大多由支架內(nèi)血栓形成相關(guān),因?yàn)榈谝淮鶧ES置入后的內(nèi)皮化明顯延遲于BMS,該研究使人們充分認(rèn)識到,對于置入第一代DES的患者,僅使用6個月的氯吡格雷是不夠的。2007年ACC/AHA的PCI指南更新,開始建議置入DES后雙抗治療至少12月(IIa/B),同時可以考慮延長氯吡格雷治療超過12月(IIb/C)。隨后,基于PREMIER、CHARISMA、TRITON-TIMI38等研究,尤其是2014~2015年連續(xù)公布了三項(xiàng)主要關(guān)注高危ACS患者的DAPT、PEGASUS、和OPTIDUAL等研究,均提示對于高危ACS患者,延長雙抗治療時間對于降低缺血性心臟事件有益,而不明顯增加出血事件,這些研究中雙抗的時間分別是18月、33月和48月?;谶@些研究以及薈萃分析,2014~2015的美國和歐洲指南均建議在仔細(xì)評估ACS患者出血和缺血風(fēng)險后,可考慮P2Y12抑制劑與阿司匹林聯(lián)合治療1年以上(IIb,A)。新一代支架和高出血風(fēng)險患者可以降階雙抗治療然而2008年以后,第二代DES開始廣泛臨床應(yīng)用,隨著介入器材的不斷改進(jìn)、術(shù)者介入技術(shù)的不斷提高以及復(fù)雜介入術(shù)式與策略的不斷改良,術(shù)者對支架置入后的缺血風(fēng)險愈來愈有信心,而對于伴隨雙抗治療的出血問題則愈來愈開始受到關(guān)注。不少學(xué)者開始關(guān)注縮短雙抗治療問題。2010年ACC公布的韓國REAL-LATE和ZEST-LATE研究首次顯示,與單獨(dú)阿司匹林治療相比,DES置入患者術(shù)后12月后繼續(xù)進(jìn)行雙抗治療,在降低心源性死亡或心血管事件方面沒有顯示出更大的獲益,而出血并發(fā)癥明顯增加。隨后,PRODIGY、EXCELLENT、RESET、SECURITY、OPTIMIZE等研究均提示,從臨床凈獲益來看,第二代DES術(shù)后3~6個月的雙抗治療不劣于12個月的雙抗治療。2016年的美國與歐洲指南均建議,對于高出血風(fēng)險的穩(wěn)定型心絞痛病人,DES置入后雙抗治療可以縮短至3月;對于高出血風(fēng)險的ACS病人,DES置入后雙抗治療可以縮短至6月。2017年的ESC指南則首次推薦,在支架置入即刻應(yīng)用PRECISE-DAPT評分來決定短期雙抗(3~6月)還是標(biāo)準(zhǔn)/長期雙抗治療(12~24月);而在雙抗持續(xù)6~12月無事件后,應(yīng)用DAPT評分來決定停止雙抗治療還是繼續(xù)長期雙抗治療。真實(shí)世界中,高出血風(fēng)險者的比例超過40%。2019年高危出血風(fēng)險學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(TheAcademicResearchConsortiumforHighBleedingRisk,ARC-HBR)專家共識還提出了高危出血風(fēng)險的20條標(biāo)準(zhǔn),包括14項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和6項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),患者滿足至少1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn),則可以定義為PCI高出血風(fēng)險人群。該共識應(yīng)用統(tǒng)一的定義對每一位患者進(jìn)行個體化出血風(fēng)險評估。2021年TCT公布了韓雅玲院士牽頭的國家十三五課題OPT-PEACE研究,這是一項(xiàng)前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn),入選人群為低出血風(fēng)險和中缺血風(fēng)險(Grace評分<140分)的非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者,并應(yīng)用了磁控膠囊內(nèi)鏡進(jìn)行胃腸損傷的評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)即便是低出血風(fēng)險人群,在研究的篩選階段,在雙抗6個月后仍觀察到17.8%患者出現(xiàn)新的胃腸道潰瘍。在6個月時沒有任何糜爛、潰瘍或出血的患者中,單抗治療6~12個月的患者胃腸道損傷發(fā)生率亦高達(dá)68.1%(雙抗治療組更是高達(dá)95.2%,P=0.01)。而總體人群中,單抗治療6~12個月,胃腸道損傷發(fā)生率竟高達(dá)94.3%(雙抗治療組更是高達(dá)99.2%,P=0.01),兩組胃潰瘍發(fā)生率分別是14.4%與18.5%。因此,在目前新一代藥物洗脫支架時代,ACS-PCI術(shù)后的出血風(fēng)險應(yīng)當(dāng)越來越引起重視,而應(yīng)對方案便是雙抗的降階治療。雙抗降階治療的具體方案總體來說,ACS患者PCI術(shù)后雙抗的降階治療包括:1、縮短雙抗時程,盡早單抗治療;2、降低抗血小板作用強(qiáng)度;3、減少抗血小板服用劑量;4、單抗治療時藥物的優(yōu)化選擇;5、其它個體化的具體考慮。1、縮短雙抗時程:ACS-PCI患者在1~3月的雙抗治療后改為單藥抗血小板治療,可以顯著減少出血事件,而并不增加缺血事件,從而達(dá)到總的臨床凈獲益,但要重視個體化治療。2、降低抗血小板作用強(qiáng)度:ACS-PCI患者在1月的雙抗治療后,應(yīng)用氯吡格雷代替新型P2Y12受體拮抗劑可以顯著減少出血事件,而并不增加缺血事件,從而達(dá)到總的臨床凈獲益。3、減少抗血小板服用劑量:對于ACS-PCI患者雙抗1月后,降階為低劑量的P2Y12抑制劑在顯著減少出血事件的同時,并不明顯增加缺血事件。4、單抗治療時藥物的優(yōu)化選擇:在接受PCI并成功維持雙抗的患者,雙抗結(jié)束后氯吡格雷單藥治療預(yù)防未來不良臨床事件優(yōu)于阿司匹林單藥治療,無論是缺血事件還是出血事件。5、其它個體化的具體考慮:支架的位置(是否LM、開口、近端);支架的大小(小而長?or大而短?);非靶病變狹窄程度與穩(wěn)定程度;既往有無支架內(nèi)血栓形成史;術(shù)中特殊情況:有無支架脫載、有無應(yīng)用自制覆膜支架、有無鈣化病變貼壁不良等等;雙支架復(fù)雜術(shù)式有無支架結(jié)構(gòu)破壞、未完成最終對吻、瘠部未完全覆蓋等;有關(guān)可降解支架與藥物球囊:①根據(jù)ABSORB系列研究近年陸續(xù)公布的遠(yuǎn)期結(jié)果,由于支架尚未被血管新生內(nèi)膜完全覆蓋時即發(fā)生降解,這會導(dǎo)致可降解支架(BRS)遠(yuǎn)期TLF發(fā)生率較高,同時,支架的降解或降解導(dǎo)致的支架斷裂又會導(dǎo)致BRS有遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓高發(fā)的風(fēng)險。因此,目前指南不推薦第一代BRS用于非臨床試驗(yàn)的其他人群(III/C),已經(jīng)應(yīng)用者雙抗治療應(yīng)至少大于12月或至預(yù)估BRS完全降解(IIa/C);②關(guān)于藥物洗脫球囊(DCB),對于發(fā)生過支架內(nèi)再狹窄和/或支架內(nèi)血栓形成的患者,或者denovo病變的ACS,應(yīng)根據(jù)PRECISE-DAPT和DAPT評分系統(tǒng)個體化決定雙抗時程。根據(jù)2020年國際共識小組發(fā)布的藥物涂層球囊第三次報告,DCB在高危出血患者中比支架更具優(yōu)勢。對于慢性冠脈綜合征denovo病變的單純DCB,推薦雙抗治療4周。因?yàn)榧毙匝ㄐ纬娠L(fēng)險非常低,對于高出血風(fēng)險患者,DCB術(shù)后雙抗時間可進(jìn)一步縮短。若存在極高危出血風(fēng)險、近期出血事件或近期有無法等待的外科手術(shù),可以考慮僅僅單抗治療。但對于有潛在夾層且未進(jìn)行補(bǔ)救性支架的患者,雙抗治療時間需適當(dāng)延長。對于特殊病變位置的患者,應(yīng)在3個月后復(fù)查造影或冠脈CT,甚至行OCT檢查內(nèi)膜覆蓋情況??偨Y(jié)與建議1、滿意的ACS-PCI雙抗1月后可以個體化地考慮雙抗的降階治療;2、應(yīng)動態(tài)地評估患者的缺血/出血風(fēng)險(包括未干預(yù)的殘余病變);3、降階治療包括縮短雙抗時程、減小藥物劑量、以及減弱藥物強(qiáng)度;4、氯吡格雷單藥治療的出血風(fēng)險最低;5、應(yīng)從“保護(hù)支架”的思維轉(zhuǎn)換為“保護(hù)病人”的思維。2022年07月12日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 李主任好,他是支架三年啊,你讓我吃阿司匹林等等,他需要長息肉,需要手術(shù),藥是停還是換藥? 是這樣的啊,我們這個支架術(shù)后的病人啊,很多人。 之后會有一些他的操作,包括大手術(shù)啊,開胸開腹的手術(shù),包括啊,做這個內(nèi)鏡啊,這個支氣管鏡,胃鏡腸鏡啊。 這些時候有時候會有一些操作啊,這個息肉切除啦。 或者穿刺啦,啊,或者是其他的一些這個。 這這些操作啊,就是治療的操作,這種時候我們這個抗血小板藥物啊,包括阿司匹林,包括氯吡格雷,包括提格雷弱是停還是減,還是怎么辦。 主要是要對心臟情況做個評估。 你是在支架術(shù)后的一年之內(nèi)? 還是三個月之內(nèi)? 還是一年以后? 您目前有沒有心肌缺血的癥狀啊,有沒有心肌缺血的其他的一些表現(xiàn),根據(jù)這些情況我們來決定是不是可以停一段時間藥。 啊,所以一定要。 確認(rèn)。 抗血小板藥物。 是在完成什么樣的任務(wù)? 是在完成支架后主要預(yù)防急性期血栓形成,還是后期的抗動脈粥硬化? 患者,目前是否有缺血的明確的表現(xiàn)或者是可疑的東西,我們在有時候做一些深入的檢查看看有沒有。 叫。 不穩(wěn)定、心絞痛以及活動性缺血的一些證據(jù)。2022年07月12日
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韓錫林副主任醫(yī)師 青島市嶗山區(qū)沙子口衛(wèi)生院 全科 冠心病的主要危險,并不是冠狀動脈血管變得狹窄,而是動脈中的粥樣硬化斑塊容易發(fā)生破潰。因?yàn)楫?dāng)斑塊破潰之后,就會誘使血小板聚集形成血栓,徹底堵塞動脈,造成心肌梗死,病情十分兇險。他汀類藥物的主要作用是可以降低血液中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的水平,有研究證實(shí),當(dāng)把LDL-C水平降至1.8mmol/L以下時,已經(jīng)進(jìn)入動脈內(nèi)膜中的LDL-C會重新回到血液中,被運(yùn)回肝臟分解,所以冠心病患者需要長期把LDL-C控制在1.8mmol/L以下。他汀類藥物還可以促進(jìn)動脈內(nèi)膜代謝,抗炎、抗氧化,長期使用可以逆轉(zhuǎn)斑塊,讓斑塊體積縮小,減輕冠狀動脈狹窄程度,并且可以增加斑塊穩(wěn)定性,變得不容易破潰。目前為止,他汀類藥物對動脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)作用,還沒有其他藥物可以替代。雖然他汀類藥物可以穩(wěn)定斑塊,但是有冠心病的人,仍然有較大的斑塊破潰風(fēng)險。所以還需要使用阿司匹林,對血小板進(jìn)行抑制。萬一斑塊發(fā)生了破潰,被抑制的血小板就不會發(fā)生聚集,可以預(yù)防形成血栓,避免心肌梗死的發(fā)生。2022年07月12日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 波立維這個藥不僅僅是只有支架植入術(shù)后才需要吃的。但大多數(shù)都是支架植入術(shù)后口服的。這是因?yàn)橹Ъ苤踩胄g(shù)后,大多數(shù)的患者都是需要兩聯(lián)抗血小板聚集治療,也就是常說的兩種抗血小板聚集藥物同時服用,經(jīng)典的兩聯(lián)抗血小板聚集治療就是阿司匹林+波立維的聯(lián)合應(yīng)用。所以經(jīng)??吹街Ъ苤踩胄g(shù)后,患者口服ASP+波立維的經(jīng)典組合。那么為什么是這樣呢?這是因?yàn)橹Ъ苤踩胄g(shù)后,金屬支架為避免急性血栓事件的發(fā)生,必須強(qiáng)化抗血小板聚集治療,支架植入后,單純的阿司匹林抗血小板聚集已經(jīng)不能有效的預(yù)防血栓事件了,所以,支架植入術(shù)后,常規(guī)的加上波立維兩聯(lián)抗血小板聚集治療避免支架內(nèi)血栓的發(fā)生。2022年07月09日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 澤水困卦提到蒺藜、葛蘸等植物,它們均可入藥。蒺藜系蒺藜科草本植物,其果實(shí)兩端有硬尖刺各一對、所以困卦有“困于石,據(jù)于蒺藜?!氨硎酒渌芾Ф?。蒺藜為蒺藜科蒺藜屬植物,別名刺蒺藜、硬蒺藜、白蒺藜,其果實(shí)、花及根在我國有悠久的用藥歷史。其果實(shí)始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為上品。具平肝解郁,活血祛風(fēng),明目,止癢的功效,為歷版藥典所收載。蒺藜的花、苗、根,也有藥用記載。蒺藜化學(xué)成分的研究始于20世紀(jì)60年代,迄今以證實(shí)蒺藜主要含有皂苷類、黃酮類、生物堿、多糖類等化合物,其它尚含甾醇類、氨基酸類、萜類、脂肪酸、無機(jī)鹽等成分。蒺藜果實(shí)由5個分果瓣組成,呈放射狀排列,直徑7-12cm,常裂為單一的分果瓣,分果瓣成斧狀,長3-6cm,背部黃綠色,隆起,有縱棱及多數(shù)小刺,并有對稱的長刺和短刺各一對,兩側(cè)面粗糙,有網(wǎng)紋,灰白色。質(zhì)堅(jiān)硬。無臭,味苦,辛。蒺藜在世界許多地方均有分布,資源豐富。中醫(yī)認(rèn)為,疾藜果散風(fēng),明目,下氣,行血,主治頭痛,身癢、目赤腫翳、胸滿、咳逆、乳脹不行、癰疸瘰病等癥。如治通身浮腫∶蒺藜煎湯外洗,每日1次。治乳脹不行,或乳巖作塊腫痛∶蒺藜2000克,帶刺炒,為末,每早、中、晚,不拘時,白開水作糊調(diào)服。治月經(jīng)不行∶蒺藜、當(dāng)歸各等份,研末,米湯調(diào)服。注意∶血虛氣弱及孕婦慎用。蒺藜總皂苷能夠降低冠狀動脈阻力,增加冠狀動脈血流量和心肌血流量。能夠改善心梗塞區(qū)供血氧能力,減輕心肌細(xì)胞損傷,縮小心梗塞范圍,對缺血心肌有保護(hù)作用。蒺藜總皂苷能夠明顯減輕腦含水量及血管通透性,可降低腦缺血后升高的內(nèi)皮素的含量。對腦動脈硬化癥和腦血栓形成后遺癥有較好的療效。蒺藜皂苷可降低血清甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。最初報道蒺藜水煎劑能顯著降低正常、四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖、改善小鼠的糖耐量。其降糖機(jī)理與促進(jìn)肝糖元的合成、保護(hù)、促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素有關(guān)。藜提取物作為替換物使用能增進(jìn)蛋白質(zhì)的合成并維持氮的平衡,有益于運(yùn)動員的肌肉生長和體格強(qiáng)壯,并能迅速減低肌肉的緊張,使其得到恢復(fù)。它具有的強(qiáng)壯肌肉作用有可能是通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)來達(dá)到。蒺藜提取物作為一種無激素的物質(zhì),可作為一種重要的補(bǔ)充物供健美運(yùn)動員及其他運(yùn)動員使用。蒺藜和蒺藜皂苷在臨床上主要用于治療冠心病、腦動脈硬化和腦血栓形成后遺癥等。蒺藜總皂苷具有促性腺激素樣作用,且其促進(jìn)性腺激素樣作用是依賴垂體而實(shí)現(xiàn)的,能夠增加性欲,提高生殖能力。2022年07月09日
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郭忠玉主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠心病概念全稱是冠狀動脈性疾病,包括冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成、炎癥、栓子堵塞等。我們通常所說的冠心病指的是粥樣硬化性疾病,斑塊形成后會堵塞管腔造成狹窄,當(dāng)管腔直徑狹窄≥50%稱為冠心病。目前冠心病治療包括藥物治療、冠脈支架植入、冠脈旁路移植術(shù)(俗稱搭橋)三種方法。冠脈支架是由不銹鋼、鈷鉻合金、鎳鈦合金為原材料制成的管狀或網(wǎng)狀富有彈性的血管支撐器。支架植入手術(shù)過程是通過壓力泵施加壓力使支架自身攜帶的球囊擴(kuò)張,支架跟著擴(kuò)張的球囊膨脹緊貼在冠脈血管壁上??梢园血M窄部位的斑塊壓碎,貼到血管壁上,狹窄的管腔就被支架撐開,管腔直徑擴(kuò)大,恢復(fù)前向血流。自從支架進(jìn)入國家集中帶量采購后,原來昂貴的一枚上萬元心臟支架直降到了幾百元,“白菜價”的支架使原來望而卻步的“救命神器”惠及到每一位普通冠心病患者。一臺支架植入手術(shù),使用的耗材包括:穿刺針、動脈鞘管、造影導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、指引導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、壓力泵、預(yù)擴(kuò)球囊、后擴(kuò)球囊、支架。加上冠脈造影和支架植入手術(shù)費(fèi),總費(fèi)用也就兩萬左右,醫(yī)保報銷后病人自付幾千元左右。冠脈支架植入手術(shù)會有出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。支架手術(shù)的風(fēng)險主要體現(xiàn)在術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥。常見的支架手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥有支架內(nèi)血栓形成、術(shù)中出現(xiàn)血管撕裂、夾層、急性閉塞、血管破裂、穿孔、急性心包填塞、惡性心律失常等,處置不及時不恰當(dāng)會導(dǎo)致猝死。遠(yuǎn)期并發(fā)癥是支架內(nèi)再狹窄,外周并發(fā)癥有穿刺部位的感染、出血、血腫、動脈瘤、動靜脈瘺等。發(fā)生并發(fā)癥不可避免,關(guān)鍵要及時識別,術(shù)中要保持頭腦清醒、冷靜、不慌亂,正確處置。有豐富的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的手術(shù)技巧加持,病人一般都會轉(zhuǎn)危為安,有驚無險。冠脈支架植入手術(shù)目前已經(jīng)發(fā)展為一項(xiàng)成熟的技術(shù),尤其是在三甲醫(yī)院,心血管內(nèi)科手術(shù)醫(yī)生每周、每月、每年的都有大量支架植入手術(shù),有了量的積累操作手法就會越來越嫻熟,容易掌握手術(shù)技巧?,F(xiàn)在對于左主干病變、分叉病變、閉塞病變、鈣化病變等復(fù)雜病變都積累了成熟的手術(shù)技巧和方法,盡量避免術(shù)中并發(fā)癥。保證了手術(shù)的成功率和患者的安全性。冠脈支架植入血管后緊貼在血管壁上,由于支架的可塑性和形狀記憶性,不會移位和脫落。支架金屬網(wǎng)表面通常在一年后被內(nèi)皮細(xì)胞完全覆蓋,支架就牢牢地嵌入血管壁內(nèi)。不能夠也不需要取出來,所以,支架可以使用一輩子。歡迎關(guān)注郭大夫科普文章,希望對您有幫助,如果感興趣請關(guān)注郭大夫在各大平臺發(fā)布的科普文章。如果需要咨詢就診,請?jiān)诿總€禮拜五上午到南京市第二醫(yī)院鐘阜路本部郭大夫心內(nèi)科專家門診,也可以通過好大夫在線平臺線上咨詢。還可以在各大平臺給我私信聯(lián)系。2022年07月07日
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郭忠玉主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 做支架和搭橋都是冠心病治療有效的手術(shù)方式。兩者都是通過手術(shù)達(dá)到血運(yùn)重建,恢復(fù)心肌供血的目的。這兩種手術(shù)各有其適應(yīng)癥,通常根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果,根據(jù)病變復(fù)雜程度選用不同的手術(shù)方式。支架植入和冠脈搭橋主要有如下的區(qū)別1、手術(shù)方法不同支架是微創(chuàng)介入治療,由心內(nèi)科醫(yī)生操作完成,通常是通過穿刺腕部橈動脈或者大腿根部股動脈,放入動脈鞘管,通過鞘管將支架通過導(dǎo)絲送到狹窄或者閉塞的血管部位,通過壓力泵擴(kuò)張支架球囊將支架撐開緊貼到血管壁上,血管腔內(nèi)徑擴(kuò)大,恢復(fù)了前向血流,屬于不完全血運(yùn)重建。術(shù)后通常需要9~12個月時間強(qiáng)化抗血小板治療,預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。搭橋手術(shù)是由心臟外科醫(yī)生操作完成,開胸把心臟暴露在外面,通過建立體外循環(huán)使心臟保持泵血維持全身血供,取患者自身的內(nèi)乳動脈、橈動脈、小腿脛動脈或者腿上的大隱靜脈等血管作為橋血管,將橋血管一端縫合連接在升主動脈或者主動脈弓管壁上,另一端搭到閉塞或狹窄的冠狀動脈遠(yuǎn)端。可以把搭上的血管形象地比喻為一個“橋梁”,通過這個搭建的橋梁血流繞開狹窄部位直達(dá)其遠(yuǎn)端,能夠使心肌缺血缺氧的狀態(tài)得到改善,從而能夠緩解心絞痛癥狀,改善患者心功能狀態(tài),改善患者的生活質(zhì)量以及遠(yuǎn)期的預(yù)后。所以此手術(shù)被稱為冠脈搭橋(冠脈旁路移植)。這種血管重建能達(dá)到完全性的血運(yùn)重建目的。橋血管也有一定的時間壽命,一般有效的工作年限約十年左右,十年之后,很多橋血管會發(fā)生再狹窄。2、手術(shù)適應(yīng)癥不同對于冠狀動脈嚴(yán)重鈣化、扭曲伴狹窄、左主干病變、冠心病合并糖尿病的病人、多支彌漫性病變、慢性閉塞病變等復(fù)雜病變;之前做過支架手術(shù)再復(fù)發(fā)無法再次做支架、合并心功能不全、室壁瘤、合并如嚴(yán)重心臟瓣膜病需要同時手術(shù)處理的這類病人。單支局限性病變、多支病變估計支架植入不超過5個、患者拒絕搭橋的慢性閉塞、鈣化等復(fù)雜病變經(jīng)支架手術(shù)能夠達(dá)到部分血運(yùn)重建的,可以考慮做支架手術(shù)。3、手術(shù)耐受和術(shù)后恢復(fù)不同支架屬于微創(chuàng)的介入治療,它的恢復(fù)期較短,恢復(fù)較快,經(jīng)橈動脈途徑術(shù)后即刻可以拔除鞘管,6小時解除壓迫,術(shù)后就可以正常活動。經(jīng)股動脈途徑通常拔除鞘管后第2天就可以下床走動。搭橋需要全麻下開胸,鋸開胸骨,打開心包,創(chuàng)傷較大,手術(shù)風(fēng)險相對也比較大,術(shù)后恢復(fù)時間也較長。總結(jié),目前冠心病治療包括藥物、支架植入、冠脈搭橋三種治療方法。每種方法有其適應(yīng)癥。臨床醫(yī)生會根據(jù)患者的冠脈造影病變情況、患者對手術(shù)耐受性、預(yù)后的評估等綜合評估后采取合適的個體化治療方法。歡迎關(guān)注郭大夫科普文章,希望對您有幫助,如果感興趣請關(guān)注郭大夫在各大平臺發(fā)布的科普文章。如果需要咨詢就診,請?jiān)诿總€禮拜五上午到南京市第二醫(yī)院鐘阜路本部郭大夫心內(nèi)科專家門診,也可以通過好大夫在線平臺線上咨詢。還可以在各大平臺給我私信聯(lián)系。2022年06月15日
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王維主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 心外科 老人年齡大,有糖尿病,高血壓,腦梗,肢體活動不好。一側(cè)肺發(fā)育不好,雙側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄。還有嚴(yán)重的冠心病,遇到這樣的病人,怎么辦?讓病人保守治療?對于我來說,風(fēng)險沒有了,但是病人處在高風(fēng)險,看到他,看看他的孩子,我溝通以后,溝通過程很順暢,病人和孩子都下決心做。我決心給他做手術(shù)。頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫和冠脈搭橋一起做。風(fēng)險高,但是病人獲益最大。這個是剝離的頸內(nèi)動脈內(nèi)膜,已經(jīng)是接近完全閉塞了。手術(shù)過程很順利,術(shù)后恢復(fù)也是非常好。病人和孩子很高興。我感覺這個病例真的是非常好的一個故事。2022年06月13日
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