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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 好。 這也是一個特別實(shí)踐實(shí)用的問題啊,有冠心病的人,又有房顫的人。 吃利伐沙班。 可以不吃阿司匹林嗎? 現(xiàn)在是這樣啊,大家知道啊,呃,吃有冠心病的人呢,我們患者大家有很多,我相信今天也有很多朋友是做過支架啊。 呃,有冠心病的人呢,他需要吃阿司匹林,還要吃另外一種藥啊,我們我們叫做氯比格雷啊,當(dāng)然現(xiàn)在那那一類的藥還有很多別的啊,這個這個這別的這個這個這個除了比氯吡格雷更新的一些藥物。 但是多數(shù)病人吃阿司匹林加氯布格林,但是房顫呢,我們又要讓病人吃什么利伐沙班達(dá)布加群這些,所以當(dāng)這兩個都用怎么辦呢?你說我是不是把這三個都吃上,我繼續(xù)吃阿司匹林? 啊,我既吃,呃,這個盧比格雷,我又吃利伐沙班是不是都吃上,是不是最好。 是理論上最好,但問題是也有問題,就會增加出血,會明顯的增加出血,所以呢,現(xiàn)在我們是這樣一個看法,就是對于有穩(wěn)定的冠心病的病人啊,我是說穩(wěn)定期啊,我是說這個,這個就是現(xiàn)在比方說什么叫穩(wěn)定期,這一個不是那種不穩(wěn)定心絞痛啊,不是那種剛剛放過支架那個階段穩(wěn)定期的時候呢,我們現(xiàn)在的認(rèn)為最穩(wěn)妥的一個方案呢,是利拔沙班,呃這類的辛辛苦抗凝劑呢,再加上氯吡格雷可2023年04月18日
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張明多副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 冠狀動脈旋磨技術(shù)始于20世紀(jì)80年代,早期由DavidAuth發(fā)明,1988年初次用于患者的治療。在一些特殊病變?nèi)鐕?yán)重鈣化病變,旋磨技術(shù)幾乎是冠狀動脈介入手術(shù)順利完成不可缺少的一種技術(shù)。冠狀動脈旋磨術(shù)采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭,根據(jù)“差異切割”?或“選擇性切割”的原理消除軟性、纖維化及鈣化的所有形態(tài)學(xué)斑塊;形成一個光滑的內(nèi)腔通道,消除或減少血管壁的氣壓性創(chuàng)傷;最小化血管壁的伸展和彈性回縮。對于一些嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化或纖維化的病變,球囊可能無法通過或病變難以擴(kuò)張開,不僅即刻效果不理想,遠(yuǎn)期再狹窄率也較高。冠狀動脈旋磨術(shù)用物理的方法將動脈硬化斑塊祛除,以提高即刻效果,并有可能降低遠(yuǎn)期再狹窄率,是臨床上較為有用的介入治療手段。本文主要介紹冠狀動脈旋磨技術(shù)的基本設(shè)備、器材、操作流程、護(hù)理常規(guī)、并發(fā)癥防治以及相關(guān)的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。1 冠狀動脈旋磨術(shù)的設(shè)備和器材冠狀動脈旋磨術(shù)的設(shè)備和器械包括固定的硬件設(shè)備及旋磨導(dǎo)管/導(dǎo)絲等(圖1)。1.1 操縱控制臺也稱主機(jī),是旋磨術(shù)所需的總體控制設(shè)備,可驅(qū)動旋磨導(dǎo)管、監(jiān)測和控制旋磨頭的轉(zhuǎn)速,為術(shù)者提供旋磨頭工作狀態(tài)的信息。1.2 推進(jìn)器與操縱控制臺相連接,驅(qū)動和控制旋磨導(dǎo)管及旋磨頭的移動。它主要由5部分組成:(1)旋磨頭控制(移動)手柄:用于控制旋磨頭的進(jìn)退;(2)光纖轉(zhuǎn)速連接纜線;(3)壓縮氣體連接軟管;(4)灌注孔:用于連接沖洗液;(4)導(dǎo)絲制動器:防止導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)和移動,在旋磨過程中保證導(dǎo)絲位置固定不變。推進(jìn)器需與旋磨導(dǎo)管相連。腳踏控制板通過控制操縱器氣壓渦輪的啟動與關(guān)閉來控制旋磨頭的旋轉(zhuǎn)與停止。在腳踏板的右側(cè)有dynaglide開關(guān),當(dāng)dynaglide處于啟動狀態(tài)時,旋磨頭以50000~90000rpm低速旋轉(zhuǎn),用于前進(jìn)或后退旋磨導(dǎo)管。1.4 高壓氣體罐為旋磨頭提供持續(xù)旋轉(zhuǎn)的氣體動力1.5 旋磨導(dǎo)管旋磨術(shù)中所需的氣體為壓縮空氣或氮?dú)?,裝于專用的耐高壓瓶中。壓力氣體罐調(diào)節(jié)裝置應(yīng)具備范圍在90~110磅每平方英寸的壓力調(diào)節(jié)范圍以及最小140L/min的調(diào)節(jié)能力。包括旋磨頭、導(dǎo)管及鞘管組成。旋磨頭呈橄欖型,遠(yuǎn)端部分帶有20~30μm大小的鉆石顆粒。旋磨頭與柔軟的螺旋型的導(dǎo)管體部(驅(qū)動軸)相連接,導(dǎo)管的中心腔為0.010英寸,可通過旋磨導(dǎo)絲。在導(dǎo)管的外部為4F(1.4mm)聚四氟乙烯材料的外鞘管,此鞘管具有多種作用:(1)可避免旋磨術(shù)驅(qū)動軸導(dǎo)管對血管的損傷,起到保護(hù)血管壁的作用;(2)在旋磨時可通過外鞘管輸注旋磨“雞尾酒”沖洗液(成分見后述),減小摩擦損傷和熱損傷,并預(yù)防旋磨中的冠脈痙攣和無再流;(3)可隨時將研磨下來的微粒沖掉,以免造成微血管的栓塞和無再流發(fā)生。1.6 旋磨導(dǎo)絲為不銹鋼材料構(gòu)成,長度325cm,導(dǎo)絲主干直徑為0.009英寸,而呈螺旋型纏繞的尖端柔軟部分的直徑為0.014英寸。?柔軟型旋磨導(dǎo)絲具有良好的可控性和柔軟性,但支撐能力較差。而超支撐型旋磨導(dǎo)絲的體部具有較好的支撐力。2 冠狀動脈旋磨術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證2.1 冠狀動脈旋磨術(shù)的適應(yīng)證主要是適合嚴(yán)重鈣化病變和嚴(yán)重纖維化病變。2.2 旋磨的禁忌證2.2.1 嚴(yán)重成角的鈣化病變;2.2.2 非鈣化病變。3 冠狀動脈旋磨術(shù)的操作流程3.1 病人的準(zhǔn)備同常規(guī)PCI術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。3.1.1 術(shù)前一日及術(shù)日晨給予阿司匹林300mg。因患者在旋磨術(shù)后可能需要聯(lián)合使用支架,應(yīng)在術(shù)前開始給患者加服抗血小板制劑氯吡格雷(用法與支架術(shù)相同)。3.1.2 為減少冠脈痙攣等并發(fā)癥,可在術(shù)前須給予鈣拮抗劑。3.1.3 可適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充液體,保證有效和足夠的血容量,以避免術(shù)中使用血管擴(kuò)張劑時發(fā)生低血壓并發(fā)癥。3.2 旋磨設(shè)備連接和體外測試3.2.1 設(shè)備連接在體外將旋磨機(jī)與高壓氮?dú)馔布翱刂破飨噙B接,并調(diào)整氣體壓力,以選擇適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)速。從包裝內(nèi)取出推進(jìn)器,分別連接光纖轉(zhuǎn)速連接纜線、壓縮氣體連接口、加壓灌注液袋,并將旋磨頭調(diào)節(jié)鈕固定在距末端2cm?處。然后將導(dǎo)絲通過旋磨頭前端的小孔逆行插入旋磨導(dǎo)管內(nèi)直至尾端(旋磨頭距Y型連接器數(shù)厘米),并在距旋磨推進(jìn)器末端數(shù)厘米的地方用導(dǎo)絲夾將導(dǎo)絲固定。3.2.2 體外測試開啟操縱控制臺的開關(guān)。測試并調(diào)節(jié)旋磨頭的轉(zhuǎn)速,一般直徑≤2.0mm的旋磨頭,轉(zhuǎn)速可調(diào)節(jié)在180000~200000rpm,直徑≥2.15mm?的旋磨頭轉(zhuǎn)速應(yīng)稍慢,在160000~180000rpm左右。3.3 器械準(zhǔn)備3.3.1 引導(dǎo)導(dǎo)管的選擇冠狀動脈旋磨術(shù)所選用的引導(dǎo)導(dǎo)管的系列與常規(guī)PCI術(shù)相似,保證導(dǎo)管足夠的支撐力和與冠狀動脈開口的同軸性,并根據(jù)所需旋磨頭的大小選擇內(nèi)腔足夠大的引導(dǎo)導(dǎo)管。一般情況下直徑≤1.5mm的旋磨頭可選擇6F的指引導(dǎo)管,1.5~2.15mm的旋磨頭需選擇7F指引導(dǎo)管,2.15~2.5mm的旋磨頭則需要8F的指引導(dǎo)管,理論上是管腔足夠大,但實(shí)際工作中應(yīng)盡量避免大旋磨頭的旋磨手術(shù)。3.3.2 導(dǎo)引鋼絲的選擇旋磨導(dǎo)絲為專用導(dǎo)絲,別無選擇。與其他介入治療方法(球囊或支架術(shù))?所用導(dǎo)絲不同,它的直徑為0.009英寸,長度為325cm,為單根不銹鋼絲構(gòu)成,導(dǎo)絲的尖端(末梢)為呈彈簧狀纏繞的鉑金構(gòu)成,這種結(jié)構(gòu)一方面可減少對血管的損傷,另一方面可增加導(dǎo)絲在X光下的可見性。3.3.3 旋磨頭的選擇旋磨頭的大小直接影響旋磨術(shù)的效果和并發(fā)癥率。選用原則應(yīng)從小的旋磨頭開始(burr/artery為?0.5~0.6),通常由1.25mm開始,酌情增大旋磨頭,最大比例為0.7~0.8,這樣可減少微栓塞和內(nèi)膜撕裂、急性閉塞等并發(fā)癥。在選擇旋磨頭大小的時候應(yīng)考慮到患者血管的直徑、病變的形態(tài)、遠(yuǎn)端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀態(tài)。在下列情況應(yīng)從小的旋磨頭開始:小血管或分叉病變、病變成角較大、嚴(yán)重的鈣化病變、完全閉塞病變、長節(jié)段病變及導(dǎo)絲發(fā)生偏移時。一般選擇的第一個旋磨頭應(yīng)較最終所需旋磨頭小0.5mm。應(yīng)特別注意的是,嚴(yán)重迂曲、成角病變以及病變僅位于血管弧度內(nèi)緣的極度彎曲病變均不能旋磨,≥2.15mm的旋磨頭的旋磨應(yīng)格外小心。?3.3.4 術(shù)中用藥和保駕措施?(1)術(shù)中用藥:與普通球囊擴(kuò)張相似,手術(shù)開始時給予肝素10000u,以后每小時追加1000~2000u,維持ACT>350秒。聯(lián)合血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時,應(yīng)該適當(dāng)減少肝素用量。在旋磨前/后酌情給予硝酸甘油50~200μg預(yù)防或治療冠脈痙攣等并發(fā)癥。(2)旋磨“雞尾酒”沖洗液(加壓灌注液袋)的準(zhǔn)備:在500ml生理鹽水中加入肝素5,000?單位、硝酸甘油2mg、異搏定2.5mg,在旋磨時持續(xù)經(jīng)冠狀動脈加壓滴注,以減少緩慢血流和無血流現(xiàn)象的發(fā)生。(3)預(yù)置臨時起搏導(dǎo)管:如果病變在優(yōu)勢型右冠狀動脈,優(yōu)勢型左回旋支或前降支開口,以及使用2.25mm以上的旋磨頭時易發(fā)生心動過緩和傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)預(yù)置臨時起搏導(dǎo)管。心動過緩?fù)ǔ0l(fā)生在旋磨頭向前推進(jìn)時,一般在旋磨停止后5~60秒或咳嗽后可恢復(fù)。(4)其他:對左心室功能明顯減退或病變血管供血范圍大的患者施行旋磨術(shù)時,為保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定性可考慮行主動脈內(nèi)氣囊反搏泵(IABP)。3.4 手術(shù)過程3.4.1 將A型或C型旋磨導(dǎo)引鋼絲沿導(dǎo)引導(dǎo)管插過冠狀動脈狹窄處并到達(dá)血管的遠(yuǎn)端。將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲緩慢低速(60000~80000rpm)前送至狹窄近端,然后將旋磨機(jī)馬達(dá)開至高速(1.7×104一2.0×104r/mln),并緩慢推送推進(jìn)器上的旋磨頭調(diào)整鈕。同時在推進(jìn)器的灌注管內(nèi)輸入肝素生理鹽水,以減少驅(qū)動桿與特氟隆reflon鞘之間的摩擦力,并冷卻驅(qū)動桿和旋磨頭。?旋磨頭不能推送過快,以免轉(zhuǎn)速下降過多,磨屑過大發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞導(dǎo)致無再流;同時也不要時間太長,以免損傷動脈管壁。當(dāng)旋磨頭多次通過狹窄部位后,根據(jù)具體情況決定是否增大旋磨頭旋磨。3.4.2 退出旋磨導(dǎo)管旋磨結(jié)束后,以低速轉(zhuǎn)動退出旋磨頭導(dǎo)管。再次造影,滿意后可行PTCA+支架術(shù)。3.4.3 操作時注意事項(xiàng)(1)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)時,必須選擇適當(dāng)規(guī)格的旋磨頭,遵循從小到大遞增原則。文獻(xiàn)報?道選用旋磨頭直徑為血管內(nèi)徑的75%~85%。這種選擇常常憑經(jīng)驗(yàn),在嚴(yán)重狹窄或(和)鈣化或?(和)長管狀狹窄者,冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)時,旋磨頭直徑應(yīng)從小到大遞增。(2)與普通PTCA?相比,冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)時更強(qiáng)調(diào)導(dǎo)引鋼絲盡量送至血管遠(yuǎn)端,特別是導(dǎo)引鋼絲硬段必須跨越狹窄段,方能保證高速轉(zhuǎn)動的旋磨頭沿導(dǎo)引鋼絲推進(jìn)時的穩(wěn)定性。控制適宜的旋磨頭推進(jìn)速度,一般宜0.5mm/s;并采取"啄食樣"推進(jìn);(3)控制適宜的負(fù)載轉(zhuǎn)速,力求保持在比空載轉(zhuǎn)速減少10%的小范圍內(nèi)變動。必須避免在13×104r/min時工作。低速旋磨會造成碎屑粗大,栓塞遠(yuǎn)端血管。(4)同一冠狀動脈病變部位一般旋磨2~3次,直到旋磨頭試探管腔時,轉(zhuǎn)速和聲調(diào)已接近空載狀態(tài)。表明管腔已被擴(kuò)大到與旋磨頭直徑一致,即將旋磨頭撤至病變近端。(5)常規(guī)附加PTCA+支架治療,以求獲得理想的管腔增大療效。圖2為旋磨病例。?3.5 術(shù)后護(hù)理?3.5.1 術(shù)后除認(rèn)真做好冠心病介入治療后的常規(guī)護(hù)理外,還應(yīng)特別注意觀察血壓、心電圖、心肌酶以及病人的癥狀變化。3.5.2 生命體征的觀察 術(shù)后立即測心率、呼吸、血壓、體溫并記錄,12h內(nèi)測量上述指標(biāo),1次/h,12h后改為1次/4h。若無心力衰竭時,應(yīng)鼓勵病人多飲水,以?促進(jìn)造影劑的排出,減輕腎臟損害。同時,注意觀察尿量、顏色及性質(zhì),記錄出入液量3d?。3.5.3 心電監(jiān)護(hù) 術(shù)后常規(guī)進(jìn)監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)72h,以便及時發(fā)現(xiàn)心律?失常,及時處理。每小時記錄1份12導(dǎo)聯(lián)心電圖。3.5.4 穿刺局部護(hù)理 動脈鞘管于術(shù)后拔出,拔管后,穿刺部位由操作人員戴無菌手套用手加壓止血。術(shù)中由于應(yīng)用肝素抗凝劑不利于止血,壓迫止血時間應(yīng)延長。砂袋加壓時,應(yīng)隨時注意砂袋的壓迫著力點(diǎn),隨時注意出血情況。密切觀察足背動脈搏動及該肢體皮膚顏色、溫度、活動情況。囑病人或家屬在病人打噴嚏或咳嗽時,用手按壓?砂袋,對穿刺部位施加壓力,以免突發(fā)血壓增高引起穿刺部位出血。如發(fā)生出血要重新加壓止血,并更換敷料。術(shù)后臥床休息72h,若出現(xiàn)并發(fā)癥,可適當(dāng)延長。3.5.5 預(yù)防感染及血栓形成 常規(guī)手術(shù)前后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后預(yù)防血栓形成,可用低分子肝素3?天,并嚴(yán)密觀察有無腦血管意外及出血性病變的征象。4 并發(fā)癥的預(yù)防及處理研究顯示冠狀動脈旋磨術(shù)與PTCA術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相似,包括死亡0.9%,?Q波心肌梗死1.3%,急診CABG1.9%。常見并發(fā)癥及處理如下:4.1 冠狀動脈痙攣是冠狀動脈旋磨術(shù)的常見并發(fā)癥,主要以預(yù)防為主。通常常規(guī)術(shù)前給患者口服鈣拮抗劑,旋磨時從較小的旋磨頭開始,旋磨頭與血管的比例≤0.75,每次旋磨的時間不宜過長,一般應(yīng)短于30秒。其次旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油50~200μg,在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油。最后如硝酸甘油不能緩解冠狀動脈血管痙攣,必要時可經(jīng)靜脈或冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮,但需要密切注意患者的血壓及心率,避免發(fā)生低血壓及心動過緩。4.2 心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)右冠和回旋支優(yōu)勢時,發(fā)生心動過緩的幾率比其他血管要高。用大的磨頭治療前降支的開口或近端可能會發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。防治措施:患者需要治療右冠,回旋支是優(yōu)勢血管及LAD的近端治療,預(yù)防性安置臨時起博器;咳嗽、阿托品靜脈給藥增加心率和修正房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。4.3 慢血流/無再流旋磨治療的患者發(fā)生慢流和無再流的比率是5%。關(guān)鍵在預(yù)防。首選要維持合適的灌注壓力,給予硝酸甘油或其他擴(kuò)血管藥物(如腺苷、維拉帕米),盡量減少造影劑用量等。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時,盡早置入IABP。對于復(fù)雜的血管和病變用磨頭消融時掌握合適的旋磨時間。4.4 冠狀動脈夾層旋磨治療的患者造影可見的撕裂的發(fā)生比例近10%。主要原因是非鈣化病變和磨頭過大。應(yīng)盡快植入支架治療。4.5 冠狀動脈急性閉塞急性閉塞不常見,產(chǎn)生原因是冠脈痙孿或慢血流/無再流。可按常規(guī)處理。4.6 血壓過低可能有以下因素引起:藥物,情緒緊張,機(jī)械因素,不合適的補(bǔ)液,心動過緩。?血壓過低的治療以增加液體的輸入提供合適的體液和給予多巴安治療為主,必要時置入IABP。4.7 冠狀動脈穿孔是嚴(yán)重的致死性血管并發(fā)癥,應(yīng)盡快處理。常見原因包括:磨頭尺寸過大,指引導(dǎo)絲的偏離,嚴(yán)重的成角彎曲病變,不合適的手法等。處理方法:退出磨頭,送入球囊封堵,盡快植入帶膜支架。如果心包填塞發(fā)生,需要進(jìn)行心包穿刺術(shù)和外科急診手術(shù)。?總結(jié)??冠狀動脈旋磨術(shù)已經(jīng)在臨床應(yīng)用了20年。隨著冠狀動脈介入治療的適應(yīng)證不斷拓展,復(fù)雜多支病變、CTO病變、左主干病變、分叉病變的介入治療逐漸成為大型冠狀動脈介入治療中心的常規(guī)工作。冠狀動脈旋磨術(shù)在這些復(fù)雜伴嚴(yán)重鈣化病變中的應(yīng)用作用獨(dú)特,是處理此類病變的利器。???旋磨術(shù)目前亦是我科常規(guī)開展的技術(shù)。有需要可以到我專家門診就診。2023年03月31日
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 有的老患者范阿姨在直播間留言了啊,李大夫?qū)懥诉@么多文字,哎,他說李大夫你好,我是范阿姨,我想跟直播間的朋友分享一下我的治病經(jīng)歷。我是2017年12月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病,上兩層樓就犯心絞痛,因?yàn)檠塥M窄很重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議我做冠脈搭橋手術(shù),我們一家怕手術(shù)風(fēng)險大,思來想去還是選擇保守治療。經(jīng)朋友推薦找李大夫家用中藥,每個月我都從太原去北京找李大夫調(diào)方。五年過去了,我的心臟血管已經(jīng)從90的狹窄變成了50,胸部疼了,還能每天跳廣場舞。李大夫來到太原出診后我太高興了,在家門口就能看上好中醫(yī),聽說你快要回去了,想讓李大夫一直留在太原,謝謝范阿姨,看到您恢復(fù)得這么好,我也感到很高興。李大夫能夠來太原工作,首先要感謝我們的國家,國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)的目的就是讓老百姓看病不再遠(yuǎn)行,在參與這項(xiàng)國家任務(wù)的過程當(dāng)中,李大夫自己也成長歷練了很多,從發(fā)藝的故事當(dāng)中,我們可以看到,對于那些。 吃不了西藥,做不了手術(shù)的冠心病患者,中醫(yī)發(fā)揮了不可替代的作用,我們中國有中醫(yī)和西醫(yī)兩套醫(yī)學(xué),是我們中國人的幸運(yùn),也一定會傳承精華,手中創(chuàng)新,把祖先留給我們的寶貴財富繼承好、發(fā)展好、利用好。西醫(yī)同到一起,護(hù)佑人民健康,共建2023年03月30日
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 有朋友問了一個問題哈,他說中醫(yī)能治冠心病嗎?我覺得很好的問題哈,那么在古代呢,沒有冠脈造影,也沒有冠心病這個名詞,但是啊,冠心病的患者中醫(yī)肯定見過,早在黃帝內(nèi)經(jīng)靈書當(dāng)中就記載了一種真心痛,他發(fā)作時候四肢冰涼,愈后非常的兇險,白天發(fā)作晚上就死亡了,晚上發(fā)作白天就死亡了,這就和急性心肌梗死的表現(xiàn)非常的類似,我們古代呢,也就認(rèn)識到心脈的淤阻是心痛生的重要原因,我們在看舌頭的時候呢,會發(fā)現(xiàn)那我的患者口唇紫暗折,舌上有瘀點(diǎn)、瘀斑,舌下的絡(luò)脈青紫,這就屬于中醫(yī)的血瘀癥,那么治療上就要用活血化瘀的治法,應(yīng)該是我的師爺了,我們陳可濟(jì)院士帶領(lǐng)西院醫(yī)院團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)以冠心二號方為代表的活血化瘀方藥,能夠顯著的改善心絞痛,降低冠脈支架術(shù)后再狹窄,發(fā)揮抗血小板、抗心肌缺血等,因此呢,獲得2003年度國家科技進(jìn)步。 一等獎,也是中醫(yī)藥領(lǐng)域第一個國家科技進(jìn)步一等獎,李大夫作為團(tuán)隊(duì)成員也非常的榮幸。2023年03月29日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 李主任好,他有冠心病。 心率最低37,最高130,靜息50多,要安裝起搏器嗎? 如果心率最低是在晚上37次啊,也沒有特別癥狀,那會兒沒有說是被憋醒,被折騰醒,被疼醒等等特別癥狀,這種情況不需要做任何特別處理,只需要做。 定期的hotter。 復(fù)查,比如說。 三個月半年復(fù)查幾次啊沒? 老是這樣的話,就可以加長復(fù)診的間隔。 當(dāng)然,反過來,如果心率最低的時候不是晚上。 而且那個時候有特別嚴(yán)重的。 與心率低相關(guān)的癥狀,比如說暈厥啦,嚴(yán)重頭暈啦,或者什么什么心絞痛都能的癥狀,那個時候我們真需要安琪不行了。 但是后邊這種情況發(fā)生幾率是很低的。2023年03月19日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 藥物球囊和支架一樣,都屬于冠心病的介入治療。區(qū)別是支架治療要在心臟的血管里面放金屬支架,而藥物球囊在將藥物釋放到狹窄部位后就拿出來了。1、什么是藥物球囊?球囊是像氣球一樣的東西,是介入治療過程中必不可少的一種工具。在治療的過程中,把球囊放到狹窄的地方,然后往球囊里面打水和造影劑,把球囊撐開,然后球囊把斑塊撐開,這樣就能解除狹窄。而藥物球囊和普通球囊的區(qū)別是在球囊表面涂有一層藥物。治療過程中,首先使用普通的球囊,把狹窄擴(kuò)張到小于30%的程度,然后將藥物球囊在狹窄的地方擴(kuò)張釋放60秒鐘。在這個過程中,藥物會滲透到血管內(nèi)皮下,這樣就可以防止血管再次狹窄。2、與金屬支架相比藥物球囊有什么優(yōu)勢?第一就是藥物球囊沒有植入物,藥物釋放完之后,就把球囊拿出來。不像金屬支架,放進(jìn)去后,再也拿不出來。第二點(diǎn)支架植入后,要求兩種抗血小板藥物至少12個月,而藥物球囊只需要1-3個月就可以了。抗血小板藥物在預(yù)防血小板聚集的同時,也會有出血的風(fēng)險,用的時間越久,出血的風(fēng)險越高。3、藥物球囊適合哪些冠心病患者?1)支架內(nèi)再狹窄。原來放過支架的人,如果支架內(nèi)再次狹窄了,比較適合藥物球囊。如果不使用藥物球囊,那只能在支架里面再放支架。雙層支架的話,支架內(nèi)長血栓以及再狹窄的風(fēng)險都比較高。而放藥物球囊就沒有這方面的問題。2)出血高風(fēng)險人群。藥物球囊雙抗只需要1~3個月,出血風(fēng)險明顯更低。對于高齡患者、既往胃潰瘍、幽門螺桿菌陽性等出血高危患者,能使用藥物球囊,明顯消化道出血風(fēng)險更低。2023年03月10日
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張皓楠醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 作為慢性病長期管理的“專家”,全科醫(yī)生在日常工作中常常會遇到長期服用阿司匹林的病人。其中兩類人群分別代表了阿司匹林用藥的兩個極端,既有年紀(jì)輕輕、無病無災(zāi)卻每日服用阿司匹林的“激進(jìn)派”;又有患有明確“三高”,甚至已經(jīng)患有冠心病,醫(yī)生要求他規(guī)律每日服用阿司匹林,患者卻因?yàn)閾?dān)心用藥副作用而不肯服用的“保守派”。?在阿司匹林的預(yù)防性用藥當(dāng)中,濫用、亂用現(xiàn)象普遍存在,讓大眾充滿疑慮,接下來我就將針對阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防,大家最關(guān)心的,其實(shí)是三個問題:“誰能用、誰不能用、使用需要注意什么”。?現(xiàn)在很多人把阿司匹林說成是防治心臟病的“神藥”??赡苌宵c(diǎn)年紀(jì)的叔叔阿姨會疑惑:“阿司匹林在我們小時候是一種感冒藥,怎么就變成心臟病藥了?”?這就得從阿司匹林的一段歷史講起,據(jù)說早在古希臘時期,醫(yī)圣希波克拉底就給病人處方柳樹皮用于治療發(fā)熱和疼痛。從柳樹皮中提取、改造、合成的阿司匹林作為人類發(fā)現(xiàn)的第一種解熱鎮(zhèn)痛藥,曾發(fā)揮過重要作用,但在之后,就被其他效果更好的新藥把地位取代了。?1953年,美國的全科醫(yī)生勞倫斯·克雷文在工作中發(fā)現(xiàn),一些小朋友做完扁桃體切除手術(shù)之后,咀嚼含有阿司匹林的口香糖緩解術(shù)后疼痛,后來他們出血的發(fā)生率異常的高,克雷文想是不是阿司匹林阻礙了凝血,說不定可以用來預(yù)防血栓。他讓心肌梗死風(fēng)險高的病人服用阿司匹林,取得了不錯的防治效果。自此阿司匹林迎來了“第二春”。?現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)確定小劑量阿司匹林可以用來防治心肌梗死和腦卒中,因?yàn)樵谶@兩種疾病中,血栓形成是發(fā)病的關(guān)鍵。我們把血栓想象成一堵阻礙血液流通的“城墻”,血小板是“磚石”,還需要一些粘合磚石的“水泥”,才能把墻給砌起來,“水泥”是一種叫血栓素A2的物質(zhì)。而阿司匹林正是通過抑制血栓素A2產(chǎn)生來阻礙血小板聚集,從而對抗血栓形成。?第一點(diǎn),一級預(yù)防指的是“無病防病”,這要求您從未發(fā)作過心臟病或腦卒中,也就是俗稱的中風(fēng),如果已經(jīng)被扣上了“冠心病”、“腦?!被蛘咂渌麆用}粥樣硬化性疾病的帽子,便不再屬于一級預(yù)防的范疇,您需要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑來服用阿司匹林或其他藥物以治療疾病。第二點(diǎn),醫(yī)生會根據(jù)您的血壓、血糖、血脂、體重、吸煙等因素為您評估未來10年的動脈粥樣硬化性心血管疾病預(yù)期風(fēng)險,如果風(fēng)險≥10%,則適合預(yù)防性使用阿司匹林。第三點(diǎn),我國專家共識建議40-70歲之間可以預(yù)防性使用阿司匹林,<40歲或者>70歲均不適合。此外,最近報道的一些臨床研究發(fā)現(xiàn)使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防,在60歲以上人群中可能弊大于利,國外指南也據(jù)此做出了更新。這提醒我們60至70歲的老年人預(yù)防性使用阿司匹林時要更加謹(jǐn)慎,更需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個體化評估、指導(dǎo)。?主要是4類人群:第一類,出血風(fēng)險大的人群。包括患有血小板減少、凝血系統(tǒng)疾病,既往有出血史,以及正在服用影響凝血的藥物的人群。?第二類,消化道疾病人群,主要是消化道潰瘍,既往有過胃腸道出血,或者幽門螺桿菌感染未根除的人群也不適合。?第三類,對阿司匹林過敏的人群。?第四類,血壓沒有控制到140/90mmHg以下的人群。?但凡出現(xiàn)其中一種情況,阿司匹林用藥就要“一票否決”。第一,很多處方藥物(比如激素、抗凝藥、抗抑郁藥和布洛芬等其他非甾體類抗炎藥)可能會增加服用阿司匹林出血的風(fēng)險,還有一些容易被忽視的草藥和保健品,比如丹參、銀杏、麻黃、魚油,也不適宜長期與阿司匹林合用,您在使用其他藥物之前最好先咨詢醫(yī)生或藥師。第二,阿司匹林的出血風(fēng)險并非一成不變的,使用過程中要定期動態(tài)進(jìn)行評估,如果出現(xiàn)身上有出血點(diǎn)、大便變黑這樣的出血情況,需要立刻就診。第三,在用藥之前要先處理好胃腸道的疾病,把可能引起潰瘍的幽門螺桿菌也要根除掉,如果平時常有胃不舒服,也可以考慮聯(lián)合服用一些護(hù)胃的藥物。第四,阿司匹林并不是神藥,吃了阿司匹林不等于上了不得心血管疾病的保險,遵循健康生活方式(戒煙限酒、管住嘴、邁開腿),控制好三高也很重要。世界上沒有神藥,藥物用對了方法,才能對我們身體健康有所助益,用錯了則可能造成嚴(yán)重后果,因此用藥需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)。2023年02月26日
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何水生主任醫(yī)師 遂川縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在心腦血管病的治療、預(yù)防和急救中,有四種藥,我們最為熟悉:硝酸甘油、速效救心丸、丹參滴丸、阿司匹林。這幾類究竟怎么用呢?這四種藥中,有的能在心梗突發(fā)時用來急救,有的能很快緩解胸悶心悸等冠心病的突發(fā)癥狀,有的能幫助高危人群預(yù)防心腦血管病的發(fā)生、幫助已患病人群降低疾病復(fù)發(fā)率。但是,這些作用和藥物的對應(yīng)關(guān)系到底是怎么樣的呢?可能很多人還不是很清楚!今天,小編就給大家講講,這四種藥要怎么用!區(qū)別可是很大的!硝酸甘油能急救,冠心病必備救命藥硝酸甘油片是冠心病人常備的一種藥,它能迅速緩解心絞痛,但一定注意,是確診冠心病的人才需要準(zhǔn)備。什么時候用?突然感到胸痛時冠心病典型心絞痛為陣發(fā)性胸悶、憋氣、胸痛,出現(xiàn)在胸骨后,可放射到心前區(qū)和左臂。心絞痛的部位有時會發(fā)生“偏離”,出現(xiàn)在上腹部或放射到頸、下頜、左肩或右前胸。發(fā)作時可能感覺壓榨痛或悶脹,甚至感到窒息伴有瀕死的恐懼感,此時可用硝酸甘油。(圖源:太帥圖庫)服用方法:發(fā)生心絞痛時,立即舌下含硝酸甘油1片。每片含量?0.5毫克。建議把硝酸甘油片輕輕嚼碎后再舌下含服,起效會更快,若病人口干可滴少量開水到口內(nèi)。一般含服1~3分鐘癥狀就能有所緩解。如有條件要同時吸氧,含服5分鐘后若不見效或療效不明顯,可再含服1片,最多可連續(xù)含服3次(共3片),每次間隔5分鐘。注意事項(xiàng)1、含服硝酸甘油時,坐著效果最好坐位含服比躺著、站著都好,體位性低血壓會引發(fā)腦供血不足出現(xiàn)頭暈、低血壓,甚至?xí)炟拾Y狀;若含服時采取平臥位,可因回心血量增加加重心臟負(fù)擔(dān),從而影響藥物療效。2、千萬別用水送服舌下含服硝酸甘油,吸收率在80%左右,一般在服后5分鐘達(dá)到最大效果。用水吞服起效慢,而且肝臟對其有降解作用,只有約8%的藥物成分被吸收,這就讓藥物的作用大打折扣。3、連服三片無效,一定要打120若含服3次后病情不能緩解,不可繼續(xù)含服硝酸甘油片,需及時呼叫120,而且不能隨意搬動病人。4、確診冠心病的,隨身攜帶,但別貼身保存隨身攜帶硝酸甘油要盡量避免裝在貼身的衣服口袋內(nèi),因?yàn)橄跛岣视蛽]發(fā)性很強(qiáng),要避免受體溫影響加速藥物失效。5、定期更換,別讓藥物失效硝酸甘油在室溫、密封、避光條件下有效期是在生產(chǎn)日期后的3年內(nèi),超出有效期后會無藥效。但是有的硝酸甘油因反復(fù)打開瓶蓋,3~6個月就可能會失效。非避光瓶保存更易失效。失效的硝酸甘油,在舌下含服時,不會出現(xiàn)辣澀的感覺,也不會出現(xiàn)頭脹、面紅等表現(xiàn)。一旦失效,急救時不起作用,將會耽誤搶救的時機(jī)。這兩類人慎用硝酸甘油的不良反應(yīng)主要有體位性低血壓和顱壓、眼壓升高等,所以青光眼、腦出血患者應(yīng)慎用。速效救心丸應(yīng)急用,冠心病高危人群必備工作壓力大、體檢時發(fā)現(xiàn)血壓血脂較高、出現(xiàn)過心絞痛但沒有明確診斷的人,都是冠心病的高危人群,可攜帶速效救心丸以緩解突發(fā)的胸悶癥狀。速效救心丸能抗心肌缺血、保護(hù)心臟、降低血黏度、解痙鎮(zhèn)痛,也可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用,用于防治心腦血管疾病。胸悶時服用出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適、左肩酸沉等先兆癥狀時,應(yīng)迅速含服速效救心丸,切不可等典型的心絞痛發(fā)作后再含服。因?yàn)槊恳淮涡慕g痛的發(fā)作,都會對心腦功能造成嚴(yán)重?fù)p害,在有先兆癥狀時及時服藥,能夠取得更佳效果。一般服用后幾分鐘就能生效,可有效防止猝死。但速效救心丸只是應(yīng)急用藥,不能從根本上治療疾病,癥狀緩解后應(yīng)盡快就診。服用方法在急性發(fā)作時,開始服用速效救心丸時劑量要小,一般先服用4粒,含服時放在舌頭下面。也可嚼碎再含到舌下,加速其發(fā)揮作用。用藥10?分鐘癥狀不緩解可酌情再服用4~6粒。其他治療用法,請遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)1、舌下含服,吸收快速效救心丸適合用舌下含服法,藥物有效成分通過舌下黏膜吸收,可迅速進(jìn)入血液循環(huán)。為更快地發(fā)揮藥效,還可先將藥丸咬碎后再置于舌的下方。(圖源:太帥圖庫)2、坐著吃,千萬別站著采取坐姿服用,這樣可使回心血量減少,減輕心臟負(fù)擔(dān),使心肌供氧相對滿足自身需要,從而緩解病情。病人平臥位或站位服藥均不可取。3、連服兩次后無效應(yīng)就診若連服兩次癥狀沒有緩解,要及時將患者送往醫(yī)院。4、有效成分易揮發(fā),記得定期檢查更換速效救心丸是一種棕色滴丸,有特殊香味,有效期一般為1年。如果發(fā)現(xiàn)藥物變軟、變黏、變色、破碎,最好馬上換新的,以免因失效而延誤搶救時機(jī)。另外,如果舌下含服沒有昔日的麻辣感、苦辣味,或燒灼感、清涼透心感,應(yīng)迅速更換新藥。這兩類人慎用①低血壓者慎用對于低血壓的患者,應(yīng)該慎服速效救心丸。速效救心丸有一定降壓效果,低血壓患者用藥后,可能出現(xiàn)眩暈等癥狀,加重低血壓病情。此外,速效救心丸主要成分為川芎、冰片。長期使用冰片之類的藥物會耗氣傷陽,致使心臟功能減退。因此,使用時要注意用量不要過大,用藥時間也不要過長。②脾胃虛弱者,不宜常用速效救心丸在心絞痛發(fā)作時偶爾服用一次,可以緩解癥狀,但切記不要經(jīng)常服用。因?yàn)樗傩Ь刃耐璧闹饕煞质谴ㄜ汉捅?,如果脾虛微弱的人?jīng)常服用,其本身含量的性狀就會讓患者的消化系統(tǒng)出現(xiàn)問題,可能出現(xiàn)肚子不舒服、常腹瀉等現(xiàn)象。丹參滴丸丹參滴丸,中成藥,具有活血化瘀,理氣止痛之功效。主治氣滯血瘀所致的胸痹,癥見胸悶、心前區(qū)刺痛;冠心病心絞痛見上述癥候者。可用于急救復(fù)方丹參滴丸是冠心病治療的常用藥物之一,起效快,可用于心血管疾病的預(yù)防、治療和急救。什么時候用?1、冠心病,10粒/次,3次/天,口服或舌下含服,4周1個療程;2、急救時,10粒/次,舌下含服,5分鐘后未緩解可再服10?;蚋挠孟跛狨ヮ悾?、治療糖尿病微血管并發(fā)癥時,10-20粒/次,3次/天,口服或舌下含服,24周1個療程;4、如服藥后胃部不適可舌下含服,或飯后30分鐘服用。注意事項(xiàng)服用復(fù)方丹參滴丸要在醫(yī)生指導(dǎo)下辨證選用;要改變中藥沒有副作用的片面認(rèn)識,即使像復(fù)方丹參滴丸這樣應(yīng)用極為普遍的中成藥,長期不當(dāng)服用,也會產(chǎn)生不良反應(yīng)。服用復(fù)方丹參滴丸時,要注意以下事項(xiàng):1、有出血傾向者慎用,因其中所含丹參、三七有活血作用。2、寒凝血瘀胸痹心痛者不宜使用,脾胃虛寒者慎用。3、過敏者及孕婦禁用。4、不宜與牛奶、黃豆及以下藥物同服:含金屬離子的抗酸藥;抗腫瘤藥物;阿托品;雄性激素類藥物;較強(qiáng)酸性的維生素C、胃酶合劑等。5、注意用藥療程,建議患者口服3個月后停用一段時間。如需繼續(xù)服藥,要進(jìn)行必要的檢查,包括胃腸道(特別是胃部是否有損害)、血壓、凝血功能等,如有異常應(yīng)查找原因并及時處理。阿司匹林平時用,防發(fā)病、防復(fù)發(fā)阿司匹林學(xué)名叫乙酰水楊酸。它與青霉素、安定同列為世界三大經(jīng)典藥物,貢獻(xiàn)在于大大降低了心腦血管疾病的發(fā)病率與死亡率。阿司匹林的臨床運(yùn)用,主要是做一級預(yù)防治療和二級預(yù)防治療,就是已經(jīng)發(fā)生過心腦血管疾病和極可能會發(fā)生心腦血管疾病的人群最適合用??崭棺詈茫阂话闶峭砩峡崭箷r服用效果最好,有明顯胃腸道反應(yīng)的可早飯后服用。服用方法:長期抗血小板聚集的阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)劑量是每天81~162毫克,一般每天100毫克足矣。具體的用法和用量,要聽從臨床醫(yī)生根據(jù)個人病情給出用藥建議。注意事項(xiàng)1、阿司匹林是藥,不是保健品有些老年人認(rèn)為,長期服用小劑量阿司匹林能有病治病、無病強(qiáng)身?這種看法是不對的。作為藥物的阿司匹林也有它的適應(yīng)癥,有血栓高風(fēng)險的患者,建議長期服用阿司匹林降低心腦血管風(fēng)險,這是一級預(yù)防。其他人群不建議服用,或遵醫(yī)囑。2、阿司匹林幾小時才起效,不能救急對于急性心梗,阿司匹林起效比較慢,至少幾個小時,就算目前已有作用更強(qiáng)的抗血小板聚集藥物,如替格瑞洛,也要半小時才能起效。如果身邊沒有其他急救藥,只有阿司匹林,服用的劑量應(yīng)是300?毫克,而不是隨便服下“兩片”。另外,為了加快吸收效果,嚼碎服用比“喝水吞下”更有用。這五類人慎用1、胃腸道反應(yīng)是阿司匹林的主要不良反應(yīng),因此,胃及十二指腸潰瘍患者急性期不宜使用阿司匹林。穩(wěn)定期可改服對胃黏膜損傷相對較小的阿司匹林腸溶膠囊或與食物同服,以減少對胃腸道刺激。2、平時有“自發(fā)”出血傾向的人,如牙齦或皮膚經(jīng)常出血者,不宜服用阿司匹林。血友病或血小板減少癥患者禁用阿司匹林。3、過敏體質(zhì)者不宜用阿司匹林,因其可誘發(fā)皮疹、哮喘、血管神經(jīng)性水腫或黏膜充血等過敏反應(yīng)。其中又以哮喘較為常見,可在服藥后數(shù)分鐘出現(xiàn)呼吸困難與喘息,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡,稱為“阿司匹林哮喘”。(圖源:太帥圖庫)4、孕婦服用阿司匹林可能有發(fā)生胎兒缺陷的危險。阿司匹林還進(jìn)入乳汁,使乳兒出現(xiàn)出血傾向,因此哺乳期婦女也應(yīng)慎用。5、近期內(nèi)做過手術(shù),尤其是做過眼科、顱腦、內(nèi)臟手術(shù)的人禁用阿司匹林。重要提醒:藥物千萬別疊加服用。如果把握不準(zhǔn)要怎么用,在疾病突發(fā)時,撥打120,向醫(yī)護(hù)人員簡要描述病人的體征,醫(yī)護(hù)人員會指導(dǎo)用藥和急救方法。?來源?|?中國醫(yī)學(xué)論壇報今日循環(huán)2023年02月25日
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