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任文林主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 心內(nèi)科 由于人們生活方式的變化和人口老齡化的加劇，我國冠心病患病率增長的趨勢不減，帶病生存的人數(shù)逐年增加，給人們的健康造成了嚴重危害，并將成為家庭和社會的沉重負擔(dān)。發(fā)達國家的經(jīng)驗表明，針對冠心病發(fā)病各環(huán)節(jié)的積極預(yù)防干預(yù)，可以有效遏止其發(fā)病增長趨勢，并可改善已患冠心病者的預(yù)后。冠心病的預(yù)防分為一級預(yù)防和二級預(yù)防。在沒有發(fā)生冠心病的人群中進行的預(yù)防被稱為一級預(yù)防，其目的是通過培養(yǎng)健康的生活方式和控制致病的危險因素，力求不發(fā)病或減少發(fā)病風(fēng)險，以降低該人群的冠心病發(fā)病率。一級預(yù)防的對象又可分為高危人群和普通人群兩種類型。一級預(yù)防的基本措施是改變不健康的生活方式，鼓勵參加體育活動，堅持有氧代謝運動，提倡健康飲食與戒煙。一級預(yù)防的重點是對血糖、血脂和血壓的有效干預(yù)。對已有冠心病和（或）其他動脈硬化患者所進行的預(yù)防被稱為二級預(yù)防。二級預(yù)防的目的是通過藥物或非藥物措施以預(yù)防病情復(fù)發(fā)或加重，防止急性冠脈事件發(fā)生，延長患者存活時間，減少并發(fā)癥，降低死亡率。研究發(fā)現(xiàn)，大約70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死發(fā)生于已經(jīng)確診的冠心病患者，冠心病患者發(fā)生或再發(fā)致死性和非致死性心肌梗死的機會比非冠心病者要高出4-7倍。大量的研究證據(jù)顯示，有效的二級預(yù)防可以提高冠心病患者的總體生存率，改善生活質(zhì)量，減少血運重建需要，降低再次心肌梗死的發(fā)生率。規(guī)范的預(yù)防行為是使患者充分獲益的基本前提。美國心臟病協(xié)會（AHA）于1995年公布了第一個冠心病二級預(yù)防指南，并根據(jù)不斷積累的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)于2001年和2006年做過兩次修訂，指南為規(guī)范預(yù)防行為和危險因素的綜合控制提供了指導(dǎo)依據(jù)。二級預(yù)防的主要內(nèi)容是針對公認的與冠心病有明確因果關(guān)系的危險因素進行積極干預(yù)以防止疾病的復(fù)發(fā)和進展，包括：一、戒煙。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，促進病變進展，誘發(fā)冠狀動脈痙攣，降低β-受體阻滯劑的抗缺血作用，可以使AMI后的死亡率加倍。停止吸煙后兩年內(nèi)非致命性心肌梗死的風(fēng)險可以降至與從不吸煙患者類似的水平。戒煙獲益明確，是性價比極高的生活方式改良。對冠心病患者的目標是徹底戒除主動吸煙，避免被動吸煙。推薦在每次隨訪和復(fù)診時均要詢問戒煙情況，勸告所有吸煙者戒煙，評價吸煙者的戒煙意愿，幫助制定戒煙計劃，安排隨訪，提供具體的戒煙流程，或者給予藥物治療，敦促患者在工作場所和家庭內(nèi)避免暴露于吸煙的環(huán)境。藥物治療是指尼古丁替代治療或者應(yīng)用丁氨苯丙酮（bupropion）。尼古丁口膠和貼片可以減輕患者的尼古丁戒斷癥狀，但因其活性成分尼古丁的擬交感作用，在冠心病的急性發(fā)作期不宜使用這些制劑。然而，口膠和貼片中的尼古丁含量顯著低于香煙，如果患者迅速戒煙時，它們較香煙更可取。丁氨苯丙酮是一種非典型的抗憂郁劑，可減輕戒煙者的尼古丁戒斷癥狀，并可減少因為戒煙所造成的體重增加。其戒煙的療效與尼古丁替代療法相似，約為對照組的兩倍左右。在配合行為指導(dǎo)的情況下，一年后的戒煙成功率約30%。因其為非尼古丁制劑，可與尼古丁替代療法合并使用。一項臨床試驗顯示，丁氨苯丙酮合并應(yīng)用尼古丁貼片，其效果顯著高于單用尼古丁貼片。該藥的副作用為失眠及口干，且可能會增加癲癇發(fā)作的機會，故不建議使用于有癲癇病史、腦部創(chuàng)傷、腦中風(fēng)、厭食癥和暴食癥者，且不可與單胺氧化脢抑制劑并用。二、改善生活方式。強調(diào)非藥物療法的重要性，改變不良生活習(xí)慣，保持健康生活方式，有助于控制高血壓、高血脂和糖尿病，減少冠心病的進展和復(fù)發(fā)危險。其內(nèi)容除了戒煙之外，主要包括采用合理膳食、增加體力活動、加強體重管理和保持心理平衡。1、合理膳食：（1）減少鈉鹽攝入。WHO建議每人每日食鹽量不宜超過6g。我國膳食中約80%的鈉鹽來自烹調(diào)或含鹽高的腌制食品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。（2）減少膳食脂肪、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，進食脂肪含量較高肉類的北方居民，其高血壓和冠心病的發(fā)病率遠高于膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白含量較高魚類的南方居民。因此建議改善動物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉和牛、羊肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。（3）多吃蔬菜和水果。（4）限制飲酒。盡管有研究表明少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險，但是飲酒和血壓水平及高血壓患病率之間卻呈線性相關(guān)，大量飲酒可誘發(fā)心腦血管事件，因此不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病。對于不能戒酒的患者，建議每日男性酒精攝入不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：越少越好。2、體力活動。目標是規(guī)律地運動每周7天，至少5天，每次不少于30分鐘。對所有的患者都應(yīng)常規(guī)詢問體力活動情況及運動習(xí)慣，并做運動負荷試驗進行危險評估，以指導(dǎo)開出運動處方，根據(jù)患者的總體身體健康和體力狀況來決定運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間。鼓勵所有患者每次至少進行30-60分鐘中等強度的運動，如步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等有氧、伸展和增強肌力練習(xí)的運動，并增加日常生活中的體力活動如工作中間歇鍛煉、整理花園和家務(wù)活動等。對于近期有急性冠脈綜合征發(fā)作或做過血運重建治療的高?；颊撸ㄗh在合理的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下進行鍛煉。3、體重管理。目標是將體重指數(shù)（BMI）控制在18.5-24.9kg/m2，男性腰圍流感疫苗接種。心血管病患者應(yīng)當(dāng)接種流感疫苗?？傊谛牟〉亩夘A(yù)防應(yīng)強調(diào)盡早啟動、規(guī)范進行和長期堅持，以預(yù)防疾病的進展加重和病情復(fù)發(fā)。2010年02月21日
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2009年10月10日6082
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