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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內(nèi)科 我在病房里遇到的患者，根據(jù)不同心態(tài)大致可以分為兩類：一類患者對自己的疾病過于擔(dān)憂，經(jīng)常煩躁、失眠，甚至常年住在醫(yī)院里不敢回家；而有一類患者心態(tài)卻不同，認(rèn)為患有高血壓、糖尿病、冠心病，只要平時遵醫(yī)囑服藥，雖然有病卻不影響自己對美好生活的追求。下面兩位就是兩類不同心態(tài)的患者代表：李大娘是一位80多歲患有冠心病10余年的患者，但經(jīng)過正規(guī)的冠心病藥物治療后心功能基本正常，輔助檢查也未發(fā)現(xiàn)明顯異常，一般的體力活動基本不受影響，醫(yī)生建議可以出院服藥就可以。但李大娘一提起出院就自稱自己心衰很嚴(yán)重，想象自己回家會出現(xiàn)各種心血管意外，多次勸說都不愿意離開醫(yī)院，把醫(yī)院當(dāng)成了家。老伴也變得焦慮，說不敢接李大娘回家、自己患有高血壓病也愿意陪老伴一起住院，醫(yī)護人員怎么勸說就是不出院。另一位也是80多歲的趙大娘就不太一樣了，她患有高血壓、糖尿病、冠心病、2年前因為心肌梗死在冠脈植入2枚支架，術(shù)后還有心衰癥狀，平時一般活動明顯受限，不是喘憋加重一般不來醫(yī)院住院。在家里，還為家人干一些力所能及的事情，平時和老伴出去散步，看看書、寫寫字，生活安排的井井有條、豐富多彩。她還久病成醫(yī)，自己對所患疾病都有所了解，提起心衰的控制說的頭頭是道，很少有人知道她曾患過心肌梗死。李大娘和趙大娘形成了鮮明對比，兩位最大的區(qū)別就是對待疾病的心態(tài)不一樣。隨著人均壽命增加，與病共存的老年人越來越多，學(xué)會與病共存、度過美好的晚年生活非常重要：1.把慢性病存在看成和年齡大會長出皺紋、白頭發(fā)一樣正常。首先要接受，隨著年齡的增長，各個臟器都會老化，出現(xiàn)各種各樣的疾病，比如高血壓、糖尿病及冠心病等慢性疾病，而且這些慢性病不可能隨著時間的推移而消失，需要長期服藥。家屬更要調(diào)整好心態(tài)，經(jīng)常給予開導(dǎo)，而不是一起焦慮，增加患者精神負(fù)擔(dān)。2.意識到目前醫(yī)療有限，不是所有的疾病都能找到有效解決，也不是都需要治療或者服藥，也不是服藥越多越好，服藥越多療效不確切反而增加了毒副作用。3.對自己所患疾病有更深的了解，達到和疾病共處的最佳狀態(tài)。可以看一些健康類節(jié)目或相關(guān)書籍，也可以看看哈特瑞姆的科普欄目，了解一些常見的醫(yī)學(xué)知識，學(xué)會自我管理疾病。安排好自己的生活，不要認(rèn)為患上了慢性病就等于只有疾病無法享受生活，老年生活越豐富多彩就越會淡化疾病帶來的痛苦。4. 培養(yǎng)好一兩個愛好，多交幾個共同愛好的朋友，多交流經(jīng)驗陶冶情操，交幾個病友，互相交流學(xué)習(xí)好的與病共存的經(jīng)驗，快樂地生活。5. 住院期間也可以和主管醫(yī)生交個朋友，有一些自己拿不準(zhǔn)的疾病可以打個電話或者發(fā)個微信咨詢一下，減少來醫(yī)院的次數(shù)及減少住院率。這里推薦一下哈特瑞姆的安心管家，提供專業(yè)的院外管理：安心管家與病共存，不是說不治療、控制疾病，而是希望大家接受身體的自然衰退，正確對待衰老以及相關(guān)疾病，不要過度醫(yī)療檢查和藥物治療，在合理飲食、適當(dāng)運動、保持樂觀心態(tài)、努力減少不良生活習(xí)慣之余，學(xué)著與病和平共處，度過一個幸福的晚年生活。2020年05月21日
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齊海梅主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 如果患有冠心病，甚至得過心梗的，這樣的老年人呃，一定要保持大便的通暢啊，如果發(fā)生發(fā)生了便秘，呃，要及時的解決，我們可以呢，通過調(diào)節(jié)飲食增加運動局部的這個揉肚子呃，適當(dāng)?shù)囊彩强梢猿渣c通便藥呃，如果通便藥呢，也不不解決問題的時候呢，也可以呢，用一些開塞露，但是呢，不要完全依靠開塞露和藥物。 啊，這些是到?jīng)]辦法的時候才用的呃，不解決排便的話會增加心肌梗死的這種發(fā)生的風(fēng)險會增加心臟破裂的風(fēng)險，呃，另外呢，還有一個最重要的方式就是要多喝水啊，從早晨到晚上呢，不要一次性喝太多，有時候會承受不了那么你一天呢，想起來就喝多喝一點水每天呢，像老年人哈，保證一天的總量在一千五到一千八左右就可以啊，不要低于1500毫升的水。2020年05月06日831
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齊海梅主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 有很多心腦血管疾病的患者，因為不重視低密度脂蛋白的升高啊，不重視膽固醇的升高，最終呢導(dǎo)致了冠心病腦血管疾病的發(fā)生。 所以呢，在這里呢，我給大家介紹一下降低低密度脂蛋白的方法，首先。 培養(yǎng)健康的生活方式，堅持低油低鹽低糖飲食。 增加一些粗糧雜糧和水果蔬菜的比例啊，減少啊豬牛羊這樣的紅肉可以多吃一些魚肉，還有去皮的雞肉，這些白肉。 其次呢叫遠離煙酒，堅持運動控制體重減少熬夜這些健康的生活方式非常重要，一定要堅持。 不但有利于呢膽固醇的控制以及低密度脂蛋白的控制，同時呢，還能夠呢，預(yù)防心腦血管疾病加重。 最后呢，我們要知道低密度脂蛋白和總膽固醇的升高，還可能呢，是自身遺傳和肝臟代謝，這些異常引起的，不僅不僅僅是我們吃的東西，這個導(dǎo)致的和我們的遺傳和代謝有很大的關(guān)系所以呢，有時候呢，即使我們保持健康的生活方式呢，他有時候低利率脂蛋白呢，仍然會高的啊，一定要注意健康體檢啊，去發(fā)現(xiàn)早治療。2020年05月06日1736
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齊海梅主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 有很多得了心臟病的老年人，聽說運動可以預(yù)防心臟病，所以每天做大量的運動，其實這是不對的。 并不是所有的心臟病都適合運動，我們應(yīng)該分清況分清楚來討論，對于病情穩(wěn)定的沒有心衰的，沒有心絞痛的堅持，適當(dāng)?shù)倪\動是有利于預(yù)防心臟病加重或復(fù)發(fā)的，但是如果出現(xiàn)啦，心臟擴大心衰，這種情況一般不建議做太多的運動了，心功能在三到四級的朋友，也就是說一活動就有胸悶，氣喘，呼吸困難，這一類的性功能不全的朋友們，我們是不建議做太多的運動的。 如果心功能在一級到二級的這類的朋友也得根據(jù)病醫(yī)生的囑托，根據(jù)病情決定你的運動量。 另外出現(xiàn)以下情況，我們不建議你運動最近一個月得了心梗啊，心絞疼發(fā)作的正在發(fā)作期還沒有控制好，一旦運動呢，可能就會發(fā)生生命危險，呃，只有把心絞痛控制好了才可以恢復(fù)運動。 第三個呢，就是沒有控制的心律失?；加袊?yán)重的心肌病以及嚴(yán)重的瓣膜疾病這些呢都不適合做很多的運動。2020年05月06日808
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 我是一個北方人，以前在遼寧的時候，整天就琢磨啃著雞架，陪“勇闖天涯”，白酒太辣，有太貴，學(xué)生喝不習(xí)慣。后來到了南方，開始接觸紅酒、洋酒、雪碧+洋酒、還有各種各樣的米酒。自己做了心外科醫(yī)生，研究方向還是有關(guān)動脈粥樣硬化，在福建時候經(jīng)常會有患者及家屬問我，能否喝一點紅酒，而且明確紅酒都是原裝進口，或者公海上封裝之類。好像這類紅酒就更高檔，對人體就更好。到了廣州后，問的更多是能不能喝點洋酒。說句實話，對洋酒不感冒，自己喝不慣，我不太清楚洋酒的酒精度數(shù)跟白酒和啤酒如何衡量，就不知道自己的底在哪里，往往不知不覺中就多了。首先，心臟病患者到底能不能喝酒，我的答案肯定是不行的。之所稱為酒，那么其中肯定含有酒精，如果不含有酒精，那就是一種飲料。不在討論范圍呢。喝過酒的人都知道，喝酒后，心率會增快，毛細血管擴張，循環(huán)加快，體溫升高，肝臟代謝增快，腎臟排泄增快。心臟病的患者，其中最佳的心率是55-65次/分，醫(yī)生都在努力把心臟病患者的心率調(diào)整在較慢的程度。酒精反而起到相反的作用。心臟不好的患者，主要的問題就是因為各種各樣的原因，心臟功能收到損害，心臟收縮功能在減退，心排出量降低。喝酒后，在酒精的作用下，外周血管擴張，循環(huán)加快，心臟不得不增加輸出，對心臟功能提出更高要求，為心臟增加很大負(fù)擔(dān)。因此，并不推薦喝酒的另外一個原因。那么，很多商家和網(wǎng)文都說部分紅酒，或者養(yǎng)生酒之類，可以軟化血管之類，巴拉巴拉，說紅酒是葡萄釀成的，什么氧自由基之類，對人體代謝更好之類。我自己從事動脈粥樣硬化研究這么久，沒看到誰能得出，酒精能軟化動脈粥樣硬化斑塊的研究。根究國際著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》報道，貪杯可能減少預(yù)期壽命。一周攝入酒精超過100克，相當(dāng)于5杯175毫升葡萄酒或5罐一品脫（568毫升）裝啤酒，可能增加早逝風(fēng)險。研究人員分析19個國家和地區(qū)近60萬名無心血管疾病史飲酒者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)一周攝入酒精超過100克的研究對象全因死亡風(fēng)險增加。以40歲的研究對象為例，一周攝入酒精200至350克，相當(dāng)于10至18杯葡萄酒，預(yù)期壽命縮短一至兩年；一周攝入酒精超過350克，預(yù)期壽命可能縮短4至5年。研究人員還發(fā)現(xiàn)，適量飲酒關(guān)聯(lián)非致命性心臟病發(fā)作風(fēng)險較低。不過，只要攝入酒精，無論多寡，出現(xiàn)中風(fēng)、心臟衰竭、致命性顱內(nèi)動脈瘤和高血壓的風(fēng)險增加。研究人員認(rèn)為，之所以出現(xiàn)這樣的“矛盾”，可能在于酒精對血壓和各種膽固醇循環(huán)的影響不同。因此，對于心臟病患者來說，喝酒明顯是對自己不利的，建議心臟病患者不要喝酒。2020年04月21日1864
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王大瑋主治醫(yī)師 保定市第二中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在冠心病高發(fā)的態(tài)勢下，越來越多的人發(fā)現(xiàn)冠脈長有斑塊，其中有些人的斑塊造成血管的狹窄，經(jīng)過冠脈CTA篩查提示輕中度狹窄，或者已經(jīng)經(jīng)過造影檢查確認(rèn)存在狹窄，但是狹窄程度不超過80％，不用做支架還需要吃藥嗎？ 應(yīng)該說是血管支架暫時不需要，但是應(yīng)該正規(guī)服藥來控制病情了。 那么，應(yīng)該吃什么藥呢？ 阿司匹林和他汀類藥物是治療的基礎(chǔ)藥物，只要沒有禁忌癥，這兩個藥是一般都需要吃的，這兩個藥有預(yù)防血栓事件發(fā)生和穩(wěn)定血管斑塊的作用。 而除了這兩個藥，有些人還有可能需要吃其他藥物，比如說降壓藥、降糖藥等控制冠心病危險因素的藥，另外如果有些患者即便沒有血管嚴(yán)重的狹窄，但仍有胸悶、胸痛等心絞痛的癥狀說明可能存在冠脈痙攣或者冠脈血管微循環(huán)障礙的因素，這就需要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用其他藥物緩解癥狀，控制病情。 其實，除了吃藥，改善生活方式才是防病治病的根本。 比如血脂異常，他汀類藥物僅僅能降低機體自身合成的膽固醇、低密度脂蛋白等，并不能降低從食物中攝取膽固醇，所以如果飲食不控制不當(dāng)，復(fù)查時血脂仍然可能不達標(biāo)。 一般來說，冠心病病人日常生活中需要注意的有以下幾個方面: 1.低鹽低脂飲食，吃東西不要太咸，每日食鹽攝入量不超過6g為宜，少吃或不吃肥肉及動物內(nèi)臟如羊雜下水等，盡量少吃火鍋和燒烤； 2.戒煙戒酒； 3.飲食要少食辛辣刺激性食物，避免濃茶，咖啡，多吃新鮮蔬菜水果； 4.適當(dāng)運動，控制體重，可以散散步、打打太極等； 5.注意調(diào)節(jié)自己的情緒，保持良好的心情，心態(tài)平和。 6.規(guī)律作息，不要熬夜。 總之，冠脈血管暫時不需要血管支架的患者朋友需要在保持健康生活方式的情況下，按實際病情來堅持服用藥物控制病情，不可麻痹大意。2020年04月20日3741
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丁榮晶主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 “多效藥”預(yù)防心血管疾病的概念正受到越來越多的關(guān)注。然而，規(guī)律運動，一種免于藥物干預(yù)的方法也可以起到與多效藥相仿的益處。與藥物相比，運動成本低廉、易得，并且免于很多副作用。我們總結(jié)了運動在預(yù)防和治療上產(chǎn)生有益作用的流行病學(xué)證據(jù)，以及包含的主要生物調(diào)節(jié)機制。 從進化的視角來看 盡管生活在當(dāng)今社會，我們都存在著強大的選擇壓力，但是你知道嗎？最初在舊石器時代，我們的基因構(gòu)成很大程度上是為了支持狩獵-采集食物-生存的身體活動模式，因為食物的獲得(以及因此存活)與運動有直接的聯(lián)系。因為只有運動和因經(jīng)常運動而健碩的身體，才能獲得足夠的食物賴以生存。在運動 (1000 - 1,500 kcal/day)期間，可以通過3-4 h/day的中度至較大強度的體力活動來達到的能量消耗，例如:輕快/非?？斓男凶?。然而，隨著科技水平的進步，導(dǎo)致人們運動水平的顯著下降。目前世界上近1/3的成年人處于運動不活躍狀態(tài)?，F(xiàn)代人們生活在舒適環(huán)境中，運動減少導(dǎo)致了慢性疾病的變異，并成為一個主要的公共健康問題。相當(dāng)大一部分的證據(jù)說明我們的基因組已選定優(yōu)化有氧代謝為主要能源，在能力短缺的環(huán)境中，很大提高了我們機體的適應(yīng)和耐受的能力，并且減少慢性疾病的風(fēng)險。流行病學(xué)證據(jù)Ⅰ運動有益——與藥物相比，運動是如何有效控制心血管疾病的風(fēng)險因素 運動可有效降低心血管事件和全因死亡率的風(fēng)險。有大量的流行病學(xué)證據(jù)表明，正常的運動可降低心血管疾病、高血壓、中風(fēng)、代謝綜合征、2型糖尿病、乳腺癌和結(jié)腸癌、抑郁癥等疾病。尤其具有刺激性的是，最近的研究結(jié)果顯示，休閑時間坐著或者運動，分別與患結(jié)直腸癌幸存者之間的死亡風(fēng)險存在正和負(fù)相關(guān)關(guān)系。此外，有效運動通常在一般人群中可觀察到劑量反應(yīng)。較高的中度至較強運動水平[≥450 min/wk，明顯高于國際推薦的較小時間150 min/wk的中至高強度]有更長的預(yù)期壽命，比如運動員，他們是那些保持最高水平的人，明顯比非運動的人平均壽命更長。迄今為止，大多數(shù)流行病學(xué)研究都集中在運動和心血管疾病風(fēng)險因素或心血管方面的結(jié)果。例如,經(jīng)常鍛煉可降低全因死亡率、心血管疾病的營養(yǎng)干預(yù)、與海洋生物補充omega-3不飽和脂肪酸等等，都已獲得了大家認(rèn)可，由于omega - 3的潛在降低甘油三酯水平的能力,防止嚴(yán)重的心律失常,或減少血小板聚集和高血壓。但是，最近的一項薈萃分析表明，omega-3不飽和脂肪酸與降低全因死亡率和主要CVD結(jié)果的風(fēng)險沒有顯著相關(guān)。 運動訓(xùn)練對內(nèi)皮功能有恢復(fù)/改善作用，因為內(nèi)皮功能障礙是CVD的一個危險因素，而正?；蛟鰪姷膬?nèi)皮功能具有保護性。在以前久坐的中年和老年健康的男性中，定期的有氧運動可以防止內(nèi)皮依賴性血管擴張的年齡相關(guān)的損失(如血管擴張反應(yīng)對乙酰膽堿的反應(yīng))，并將這個變量恢復(fù)到與年輕人相似的水平。運動也減少了更多的“傳統(tǒng)”心血管疾病的危險因素，盡管它的影響與藥物的影響相比是適度的。下面我們單獨使用運動干預(yù)對傳統(tǒng)心血管疾病各危險因素的影響做了比較。 運動VS藥物:糖耐量 最近的一項分析報告顯示，運動訓(xùn)練與糖化血紅蛋白(HbA1c)水平整體的下降有關(guān)，單獨分析表明，每一種有氧運動、阻力運動，或聯(lián)合有氧和阻力訓(xùn)練模式與HbA1c水平下降與對照組相比都是整體降低的。另一方面，非藥物治療(飲食、運動)優(yōu)于預(yù)防糖尿病的藥物干預(yù)。運動VS藥物:血脂 運動干預(yù)后甘油三酯水平顯著下降，相對于基線值而言，總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯的變化分別為0.4%、2.1%、1.5%和5.7%。他汀類藥物，尤其是辛伐他汀和阿托伐他汀，是最廣泛使用的降膽固醇藥物。運動VS藥物:血壓 最近的一項薈萃分析報道英國石油公司減少有氧運動在健康受試者和高血壓的比較。發(fā)現(xiàn)堅持阻力訓(xùn)練（包括動態(tài)或靜態(tài)練習(xí)）對高血壓的人群中有降低血壓的作用，值得注意的是，我們很難比較運動和藥物的效果，因為我們沒有一項關(guān)于降低血壓和藥物治療效果的薈萃分析。但是有一點可以肯定，與藥物相比，運動對高血壓的鍛煉效果可能類似或略低于藥物組合，這一事實表明，在降低血壓方面，藥物及運動組合比單一療法更有效。運動VS藥物:血栓形成 增加運動水平可以減少與血栓相關(guān)的心血管事件，如非致命的心肌梗死、中風(fēng)和死亡率。最近的一項薈萃分析得出結(jié)論，與對照組相比，成功冠脈支架后的中度運動訓(xùn)練并沒有顯著改變支架血栓形成和主要不良心血管事件(死亡、心肌梗死、卒中)的發(fā)生率，但有效減少了非預(yù)定醫(yī)院就診的惡化。在這里，與藥物的比較也很困難，藥理學(xué)的干預(yù)似乎超過了運動的好處。例如，在對5,821名接受冠脈支架治療的患者進行的薈萃分析中，與雙抗血小板治療相比，使用西洛地唑的三倍抗血小板治療與重大不良心血管事件的風(fēng)險顯著降低。因此，盡管定期運動和心肺健康及心臟事件的顯著減少有關(guān)，但定期運動的好處似乎超出了傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素。流行病學(xué)證據(jù)II：運動改善植物神經(jīng)功能紊亂除了改善內(nèi)皮功能（上文所見），經(jīng)常運動有助于改善植物神經(jīng)功能紊亂；因此，Joyner and Green在近期的一個綜述中做出的假設(shè)和總結(jié)，不規(guī)律的運動鍛煉可能是植物神經(jīng)功能紊亂的一個被忽視的危險因素。年齡的增長與外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的顯著增加有關(guān)，可能通過消耗熱量抑制體重增加。但是外周交感神經(jīng)的這種意外激活，對心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能具有有害影響，例如：長期減少下肢血液灌注，增加動脈壓，損害壓力功能，大動脈硬化，進而增加心血管疾病風(fēng)險。外周交感神經(jīng)的長期激活，增加糖耐量異常和胰島素抵抗，外周血流灌注減少，成為導(dǎo)致代謝綜合征的病因。心率變異性是一種無創(chuàng)的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能測量和心血管疾病預(yù)防及臨床試驗的替代性指標(biāo)，最近的一項研究表明，作為一個簡單的SNS指標(biāo)，靜息心率升高（每10次/分增加16%）是獨立于傳統(tǒng)心血管危險因素的死亡危險因素。此外，高水平的交感神經(jīng)活性與內(nèi)皮細胞功能障礙可能在心血管事件中具有協(xié)同作用和不利影響。另一方面，有證據(jù)表明，包括高齡人群，運動訓(xùn)練可以保持自主神經(jīng)系統(tǒng)的健康。中等強度的有氧運動（快走）減少了與年齡相關(guān)的壓力反射功能的降低程度，在鍛煉的獲益方面，與中度活躍的同年齡組人群對比，耐力訓(xùn)練的老年人表現(xiàn)出類似的壓力反射功能。最近的一項薈萃分析表明，心率變異性隨著運動訓(xùn)練的增加而增加，這種效應(yīng)在健康或有心肌梗死、慢性心力衰竭、血管內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)或糖尿病的中年或老年人中均有報道。雖然目前為止還需要更多的研究進一步證實血管緊張素II和一氧化氮可能起到一定的中介作用，但似乎運動可以通過增加迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)和降低交感神經(jīng)張力來影響心率變異性。植物神經(jīng)紊亂也能顯著增加因心室顫動導(dǎo)致猝死的風(fēng)險，這是大多數(shù)工業(yè)發(fā)達國家的主要死亡原因。心臟副交感神經(jīng)控制的改變確實與猝死的風(fēng)險增加有關(guān)，在心肌梗死的患者中，心率變異性的降低或壓力感受器的敏感性和心源性猝死的增加之間有特別緊密的聯(lián)系。這些證據(jù)表明，心肌梗死降低了心臟副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，并且提高了-2腎上腺素能受體表達的敏感性，從而導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣離子失調(diào)和心律失常。這樣，不僅是-腎上腺素受體拮抗劑，同時加上有氧運動的干預(yù)，增加副交感神經(jīng)或減少交感神經(jīng)的活動，改善心臟自主神經(jīng)功能的平衡，從而降低致命性室性心律失常的發(fā)生率。從犬類模型的證據(jù)表明，運動訓(xùn)練可以改善心臟副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)（如心率變異性的增加所反映的），恢復(fù)正常的-腎上腺素受體平衡（即減少-腎上腺素受體的敏感性和表達），并防止由急性心肌缺血引起的室顫。流行病學(xué)證據(jù)Ⅲ在21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實踐中，流行病學(xué)證據(jù)表明，運動具有“類復(fù)合制劑”效應(yīng)?；闹嚨氖牵难艽x疾病的流行趨勢與藥理學(xué)的突破性進展相平行，心血管疾病仍然是全世界死亡的主要原因。使問題進一步復(fù)雜化的是，在沒有心血管疾病證據(jù)的情況下，同時控制數(shù)個心血管危險因素的治療策略是昂貴且難以實施的。最初設(shè)計用于治療心肌梗死的固定劑量的復(fù)合制劑，如他汀類、利尿劑、阻滯劑、ACEI或者阿司匹林，可能有助于克服這些局限性，并作為21世紀(jì)一種有希望的預(yù)防策略而受到關(guān)注。Wald和Law首先描述了一種他們稱為“復(fù)合制劑”的用于心血管疾病預(yù)防的聯(lián)合藥物，在2001年，世界衛(wèi)生組織和Wellcome Trust專家會議認(rèn)為，一種含有阿司匹林、他汀類和兩種降壓藥的固定劑量復(fù)合制劑，可以提高治療依從性，并大大降低藥物成本，尤其是對于中低收入國家。2003年，Wald和Law宣稱，如果55歲以上的人都服用含有三種低劑量藥物的復(fù)合制劑（包括他汀類、低劑量阿司匹林和葉酸），那么心血管事件可以降低88%，卒中降低80%。這一有爭議和挑釁性的方法，對人口進行醫(yī)學(xué)化后采取更有針對性的措施。例如，在5個國家正在進行的一項大型臨床試驗，調(diào)查一種復(fù)合制劑（阿司匹林、ACEI和他汀類）對缺血性心臟病復(fù)發(fā)的影響。然而，類復(fù)合制劑的益處是可以通過一種無藥物的普通協(xié)作來實現(xiàn)。Elley等人最近做了一項薈萃分析（我們知道的唯一一項），同時對復(fù)合制劑的療效和耐藥性進行分析。他們回顧了六個隨機對照試驗數(shù)據(jù)，共包括2218個項目（復(fù)合制劑組1116例，對照組1102例）大多數(shù)是中年成人（男/女，50-60歲）沒有心血管疾病，但有1個危險因素。該藥包括一至三個降壓藥物（鈣通道阻滯劑、噻嗪類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑或上述組合）和一種降血脂藥物（阿托伐他汀或辛伐他汀），和/或阿司匹林預(yù)防原發(fā)性心血管疾病，治療持續(xù)6至56周。我們將上述meta分析的結(jié)果與CVD危險因素（血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白）相關(guān)的結(jié)果進行比較，在最近的兩項關(guān)于中年成人經(jīng)常鍛煉效果的meta分析中：Pattyn等人對272名中年男/女（久坐不動82例，8-52周內(nèi)鍛煉的190例）的代謝綜合征（但沒有其他心血管疾?。┻M行了研究，以及Cornelissen 和 Smart對5223名沒有心血管疾病的中年男/女（1822例對照和運動鍛煉4-52周3401例）的報道。與復(fù)合制劑相比，耐力運動對總膽固醇和低密度脂蛋白的益處要稍高一些。盡管缺血性運動與復(fù)合制劑藥物有更加全面的降血壓效應(yīng)，就像圖1所示，而其它的運動模式有更加的微弱的作用。值得注意的是，在顯著減少肥胖和改善心肺順應(yīng)性方面，復(fù)合制劑不可能達到運動鍛煉所收到的額外獲益。相比之下，運動干預(yù)組的依從性較高，退出率10%，而藥物干預(yù)組的退出率較高，復(fù)合制劑組20%，安慰劑/單一藥物組14%。盡管文獻中有一些有爭議的報道，例如口服活性藥物如AMPK激活劑可以在無運動鍛煉的情況下增加耐力，但是通過日常攝入“類似運動”的復(fù)方制劑來獲得收益是不現(xiàn)實的。盡管如此，生物活性分子和生物機制的識別是通過生物途徑來進行調(diào)節(jié)運動的，這些途徑與普通藥物有很大的不同，可能有助于提高我們對現(xiàn)代疾病的病理生理學(xué)認(rèn)識，并最大限度發(fā)揮PA干預(yù)的功效，實施最佳的運動方式，從而達到有益分子循環(huán)的最優(yōu)水平。詳細描述所有生物機制/介質(zhì)（包括復(fù)雜的分子信號通路），其適應(yīng)運動刺激及潛在的反應(yīng)超出了本文的范圍，本文的后續(xù)部分目的是總結(jié)當(dāng)前已認(rèn)知的主要生物介質(zhì)對最常見的慢性疾?。ㄐ呐K疾病和癌癥）的預(yù)防/治療影響，和它的抗衰老作用。骨骼肌產(chǎn)生的生理因子及作用肌肉生長抑制素—抑制肌肉生長，通過SMAD信號通路或雷帕霉素靶蛋白mTOR 抑制劑起作用，急性耐力訓(xùn)練或抗阻訓(xùn)練、慢性的耐力訓(xùn)練能減少肌肉生長抑素的表達。Myostatin增加會引起胰島素抵抗、肥胖、肌肉丟失、年齡相關(guān)的肌肉減少癥，myostatin減少或阻滯會引起白色脂肪組織褐變（通過AMPK過氧化物酶增殖激活受體γ共激活因子1α通路PGC-1α），改善肌無力。IL-6 可能是肌動蛋白的原型,它通過肌肉釋放，解釋了運動中血液IL-6持續(xù)增加。當(dāng)運動強度、時長的增加、肌肉聚集、肌肉糖原儲存低時肌肉釋放IL-6增加；當(dāng)肌肉損傷、攝入碳水化合物時釋放減少。內(nèi)源性NO、Ca2+/NFAT/糖原/p38 MAPK通路之間的交互是誘導(dǎo)肌肉分泌IL-6的上游信號。更爭議的是慢性運動肌肉來源的IL-6的作用，但已經(jīng)有報道顯示運動增加其受體IL-6R的敏感性。 IL-6在局部或外周發(fā)揮著調(diào)節(jié)重要代謝過程和抗炎/免疫調(diào)節(jié)的作用。IL-6有瘦素樣作用，骨骼肌和脂肪組織中通過AMPK激活，增加了糖原攝取和肌肉間甚至整個身體的脂質(zhì)氧化。全身低水平的炎癥是衰老、心血管代謝疾病和某些腫瘤的基本特征，規(guī)律的運動可以減少炎癥，使肌肉釋放肌肉因子例如IL-6；通過誘導(dǎo)抗炎癥細胞因子IL-1Ra, IL-10, osTNF-R 的產(chǎn)生并抑制促炎癥因子TNF-α創(chuàng)造健康的環(huán)境；IL-6的其他作用有刺激肌肉生長和血管再生。另一個收縮誘導(dǎo)的肌肉因子是IL-15，阻力運動刺激其分泌。除了局部合成代謝/抗分解代謝的作用外，IL-15有抗肥胖的作用，主要通過抑制脂質(zhì)沉積。肌肉來源的IL-15是運動減肥的介質(zhì)之一。盡管白血病抑制因子LIF可被多組織釋放，但肌肉收縮產(chǎn)生的LIF的作用僅局限于骨骼肌，主要通過衛(wèi)星細胞增殖刺激肌肉細胞肥大和再生。肌肉收縮產(chǎn)生的IL-7、IL-8也主要在局部發(fā)揮作用，通過CXC受體2信號通路，調(diào)節(jié)肌肉發(fā)育或促進血管再生。IL-4和IL-13可通過阻力訓(xùn)練上調(diào)，它們共有相當(dāng)大比例的序列結(jié)構(gòu)和生物學(xué)作用，IL-4介導(dǎo)NFATc2誘導(dǎo)的肌肉生長和肌管成熟，IL-3刺激由IGF-I誘導(dǎo)的肥大中儲備細胞的募集。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF，有氧運動尤其是高強度運動時循環(huán)中的BDNF增加，運動后迅速降至基線水平，說明它的清除是由靶組織攝取介導(dǎo)的。在急性阻抗運動或阻力訓(xùn)練時清除減少。一些組織例如收縮的肌肉或血小板能表達BDNF。但是在其穿過血腦屏障之前，運動誘導(dǎo)的BDNF的主要來源是大腦。運動時鋸齒動物大腦中BDNF轉(zhuǎn)錄增加，提供了運動有益于認(rèn)知功能的機制支持，例如，通過下游信號原肌球蛋白受體激酶（trkB），cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB）或突觸蛋白I。在鋸齒動物中運動誘導(dǎo)的BDNF也可能是運動抗腫瘤作用的一個方面。肌肉產(chǎn)生的BDNF在局部發(fā)揮作用通過AMPK激活增加肌肉脂質(zhì)氧化，而運動誘導(dǎo)的不同來源的BDNF可以通過MAPK信號通路改善焦慮、抑郁癥狀，維持大腦功能，促進神經(jīng)可塑性，提高抗抑郁治療的療效。BDNF還可以幫助維持/修復(fù)運動神經(jīng)元，像其他肌源性神經(jīng)營養(yǎng)因子如神經(jīng)營養(yǎng)因子4一樣，還可以調(diào)節(jié)衛(wèi)星細胞功能/再生。酸性且富含半胱氨酸的分泌蛋白（SPARC），是一種調(diào)節(jié)細胞增殖/遷移的基質(zhì)細胞蛋白質(zhì)，牽涉眾多生物過程。它最近被定義為肌肉因子，在抗阻運動中表達增加。SPARC實際上是癌癥免疫治療的一個潛在靶點，可能通過抑制異常隱窩灶的形成來介導(dǎo)運動對結(jié)腸癌的預(yù)防作用，這可能是通過caspase-3和8刺激凋亡實現(xiàn)的。急性耐力訓(xùn)練時循環(huán)和肌肉轉(zhuǎn)錄水平的S100A8-S100A9復(fù)合物（鈣衛(wèi)蛋白）增加。肌肉來源的鈣衛(wèi)蛋白的潛在腫瘤保護作用（尚待證明），它能在某些腫瘤細胞系（包括結(jié)腸癌細胞系）中誘導(dǎo)細胞凋亡或抑制與癌癥侵襲和轉(zhuǎn)移相關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶。盡管有爭議，最近的研究定義了一個新型的由PGC-1誘導(dǎo)的肌肉因子，稱iriscin。在白色脂肪細胞中，iriscin誘導(dǎo)解偶聯(lián)蛋白1和其他棕色脂肪組織相關(guān)基因的表達[部分通過增加過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR-）]，從而增加產(chǎn)熱并將這些細胞轉(zhuǎn)變?yōu)樽厣緲颖硇?。這些發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致了這樣的假設(shè)，即iriscin可能是治療心臟代謝紊亂的一種治療劑，也是運動多效性的主要成分。Iriscin與改善心臟病患者的有氧耐力，健康人的肌肉質(zhì)量和代謝因子以及動物模型中的神經(jīng)形成有關(guān)。IGF-磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）-Akt信號在肌肉再生中起著核心作用，包含有有重要局部作用的肌肉因子：胰島素樣6，可激活衛(wèi)星細胞活化（529）; 卵泡抑素樣1，它通過內(nèi)皮NO合成酶（eNOS）信號傳導(dǎo)促進血管內(nèi)皮功能和血管重建以對缺血性損傷作出反應(yīng); 和刺激血管生成的VEGF。Akt通路還上調(diào)肌肉成纖維細胞生長因子21（FGF21），這是一種在運動過程中釋放到血液中的胰島素調(diào)節(jié)的肌動蛋白，盡管規(guī)律運動對其基礎(chǔ)水平的影響存在爭議。 通過抑制脂肪細胞中的脂肪分解，運動釋放的FGF21可以起到抗脂毒性的保護作用，即脂質(zhì)在肝臟或肌肉中的異位沉積。其它肌動蛋白及其假定的作用（等待更多的人類研究）包括肌連素myonectin，一種刺激肝臟和脂肪細胞中游離脂肪酸攝取的代謝調(diào)節(jié)劑; 肌肉素，肌肉葡萄糖攝取抑制劑; 和內(nèi)脂素，一個NAD+生物合成酶，在運動中其表達水平增加、循環(huán)水平減少。 由于其對NAD依賴性sirtuin 1（SIRT1）的激活作用，內(nèi)脂素調(diào)節(jié)運動誘導(dǎo)的健康/抗衰老作用主要包括SIRT1途徑（235）：抗氧化防御，大分子損傷修復(fù)或線粒體再生。值得注意的是，內(nèi)脂素也是一種具有不同功能如促炎和抗凋亡作用的脂肪因子。運動與再生醫(yī)學(xué)可分化為多種細胞類型的多能干細胞（SCs）被認(rèn)為是一種有價值的治療源，特別是在自我修復(fù)能力水平低的缺血組織中。由于使用胚胎的SCs受到倫理和免疫相關(guān)的限制，因此研究人員探索了其他獲得SCs的方法，例如，從體外來源（胎盤、臍帶）將它們分離出來，或成熟細胞的重組。另一個策略是刺激成人SC增殖和遷移，即從他們的自身組織（如骨髓）運用專門的生理刺激物來嫁接和移植到受損的目標(biāo)組織，運動就是一個很好的例子。巨噬細胞參與介導(dǎo)能夠逆轉(zhuǎn)膽固醇向血管壁轉(zhuǎn)移和沉積的能力，它們是維持心血管健康的主要機制。規(guī)律運動使心血管疾病風(fēng)險降低，就是和這種能力的提高息息相關(guān)。內(nèi)皮再生和新生血管不僅依賴于血管壁內(nèi)的細胞，而且還依賴于來自其他來源的循環(huán)SCs，尤其是骨髓。一個特定的SC的小集團，起初是稱為內(nèi)皮源細胞，現(xiàn)在也被廣泛地當(dāng)作血管源細胞（CAC），它們主要是在血管內(nèi)皮，在那里它們可以嫁接和促進修復(fù)和血管的生成。低的 CAC計數(shù)/功能與心血管疾病風(fēng)險或糖尿病并發(fā)癥相關(guān)，它也會隨著人體衰老而減少，定期鍛煉可以提高CAC的數(shù)量，并降低心血管疾病的風(fēng)險，在生命的早期通過鍛煉獲益。CAC的增加也為訓(xùn)練誘導(dǎo)的心肌灌注和延緩心血管疾病的進展提供了機制，它們也為運動的其它好處做了補充支持，比如內(nèi)皮NO 的產(chǎn)生，規(guī)律運動產(chǎn)生的層流可以增加eNOS的活性和表達(通過AKT通路)，延緩NO 降解為ROS以及RNS。 在健康人群以及有心血管疾病危險因素的人和心血管病患者中，盡管這種影響隨著年齡的增長而減弱，但隨著運動強度的增加，循環(huán)中的CAC增加。激烈的運動，特別是如果引起暫時性心肌缺血，能夠強有力地刺激CAC的釋放和隨后的心血管疾病患者的血管生成。急性運動也能逆轉(zhuǎn)心血管疾病患者的CAC功能障礙。定期運動增加心血管疾病、代謝綜合征，外周動脈疾病，或肥胖/超重患者以及老年人群的CAC數(shù)量或功能。然而，這種效應(yīng)還沒有在一些健康的人群中得到證實，不過已通過動物試驗研究數(shù)據(jù)得到了證實。但實際CAC植入受傷的組織在人體身上還有待驗證。運動誘導(dǎo)CAC增殖和釋放到血液中的生物介質(zhì)減少了細胞凋亡、氧化應(yīng)激、凝血酶、血管內(nèi)皮生長因子，PI3K依賴缺氧誘導(dǎo)因子-1刺激或4-janus CXC受體激酶信號通路、白細胞介素-6，促血管生成因子（肝細胞生長因子、血管生成素1和2或干細胞因子）、內(nèi)皮來源NO的或者是局部骨髓產(chǎn)生的NO。通過運動可以提高CAC內(nèi)部NO的產(chǎn)生并提高這些細胞的功能。 有關(guān)另一種SC的類型，間質(zhì)干細胞（MSCs）的研究在最近十年迅速發(fā)展。無論其來源（主要是但不僅是骨髓和脂肪組織），代表著中胚層或者非中胚層來源的組織的多功能祖細胞，有廣泛的治療前景（轉(zhuǎn)移或宿主或Crohn氏病、傷口愈合或抗癌基因通路）。激烈的運動可以誘導(dǎo)MSC釋放到血液中。劇烈運動也增加了骨髓間質(zhì)干細胞的遷移能力，這種能力受 IL-6介導(dǎo)。類似于發(fā)生CAC，劇烈運動誘發(fā)短暫缺血可以增加循環(huán)的心血管疾病患者的骨髓間充質(zhì)干細胞，這是一個有前景的發(fā)現(xiàn)，連同一些心臟宿主SCs，MSCs具有修復(fù)受損心肌的潛力。然而，遷移的骨髓間充質(zhì)干細胞在受損組織（肌肉，心?。┑膶嶋H植入仍有待證實。SCs可以存在于各種組織中的外周血管，通過分泌細胞因子或生長因子直接或間接促進再生修復(fù)損傷，可以刺激其他駐留的SCs。這似乎是在骨骼肌中，無論在衛(wèi)星細胞，還是各種原有MSCs都有修復(fù)受損組織的能力。肌肉蛋白α7整合素或偏離心運動能夠刺激干細胞的增殖，這些細胞能分泌血管生成因子（VEGF，粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子），有助于離心損傷后骨骼肌種血管的重塑。神經(jīng)干細胞的增殖可能有助于改善腦的再生能力和認(rèn)知能力，一些嚙齒動物模型顯示海馬或腦室周圍祖細胞的訓(xùn)練增加。目前的神經(jīng)生長素介導(dǎo)運動神經(jīng)產(chǎn)生上述腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，生長激素，或血管內(nèi)皮生長因子。ROS（活性氧簇）相悖論35年前的第一次報道中顯示，通過長時間持續(xù)和一定強度的運動可以產(chǎn)生ROS。運動產(chǎn)生的ROS可以有很多來源，包括H202,02-或OH-。但是，大量的證據(jù)證明規(guī)律的運動可以產(chǎn)生大量的抗氧化物，比如在肌肉中，它的作用可以通過連續(xù)五天的訓(xùn)練而被證實，并且也會出現(xiàn)在肝臟/血液和其它組織中（心臟、腎臟、胃、腸和血管），這已經(jīng)改變了以前傳統(tǒng)的觀點，即運動可以產(chǎn)生過氧化物造成損傷。事實上，長時間的不運動造成的肌肉萎縮，也會產(chǎn)生ROS，然而，產(chǎn)生肌纖維的刺激需要通過長期的運動適應(yīng)。這個相悖論可以通過毒物刺激理論來解釋：化學(xué)物質(zhì)和毒性物質(zhì)在大劑量的時候是有害的，產(chǎn)生的有益作用也是非常低的。因此，中度至強烈運動產(chǎn)生的ROS可以引起有益的作用，尤其可以增加肌肉的氧化能力。然而，如果ROS水平比基線水平或抗氧化防御能力高很多倍，肌肉萎縮就會發(fā)生，比如杜氏肌肉營養(yǎng)不良癥。第二個潛在的ROS來源在收縮和安靜的肌肉是不同的，線粒體是肌肉安靜狀態(tài)下的主要來源，而不是肌肉收縮的主要來源。ROS在血管再生方面發(fā)揮一個重要的信號通路的作用，提高血管的擴張能力，上調(diào)PGC-1α，上調(diào)肌肉中具有細胞保護作用的壓力蛋白（血紅素氧化酶1，熱休克蛋白，比如HSP60和HSP70），或者骨骼肌纖維的肥大。一個重要的信號通路連接收縮運動產(chǎn)生的ROS和運動適應(yīng)涉及的NF-KB的氧化還原調(diào)節(jié)，NF-KB能夠控制炎癥、細胞生長、壓力反應(yīng)和凋亡的基因表達。其它的信號通路有MAPK,PI3K/AKT或P53的激活。有趣的是，盡管在西方人群中這種運動可以對抗疾病和使人變強壯或抗氧化能力的假設(shè)不能被模擬，但事實上是可以逆轉(zhuǎn)的，規(guī)律的運動是有益的。骨骼肌也可以產(chǎn)生RNS包括NO-,NO2-,在大劑量的時候可以產(chǎn)生硝化壓力和組織損傷，但在低劑量的時候，對血管舒張、葡萄糖的攝取或免疫功能方面有較好的調(diào)節(jié)作用。自噬 自噬，是一種細胞質(zhì)量控制受損大分子和細胞器退化、再生的機制，正因為它參與促進長壽和抵御慢性疾病而受到人們越來越多的關(guān)注。正如最近的嚙齒動物模型數(shù)據(jù)所揭示的那樣，它也可以調(diào)動一些運動的益處。在普通大鼠，急性運動可以增加骨骼肌，心肌和胰腺、肝臟、脂肪等葡萄糖和能量守衡的組織內(nèi)的自噬活動。轉(zhuǎn)基因鼠缺乏誘發(fā)自噬的能力，而使其耐力下降并改變其體內(nèi)葡萄糖的新陳代謝。運動也誘發(fā)鼠類大腦里的自噬，有證明其可以促進消除導(dǎo)致年齡相關(guān)性神經(jīng)退行性變的潛能。慢性運動通過調(diào)整IGF- I (促生長因子），mTOR蛋白激酶和Fox03a蛋白激酶信號增加自噬活動，減少老化骨骼肌的調(diào)亡，從而防止肌群和肌力的喪失。與此相反，我們發(fā)現(xiàn)慢性運動在糖尿病誘發(fā)性肌肉自噬中的保護作用可能歸因于減少的肌肉自噬。總的來說，這種明顯相悖的數(shù)據(jù)提示“健康”自噬所誘發(fā)的減弱或阻止肌肉自噬的受損細胞組分更新和最終導(dǎo)致肌肉自噬的“過量”自噬調(diào)停蛋白退化在鍛煉肌肉中取得了最佳平衡。 目前關(guān)于人類的研究數(shù)據(jù)仍很少，盡管最初報道顯示在緊張的急性耐力運動后或在老年肥胖女性結(jié)合減肥和中等強度運動這一項目中，肌肉自噬信號上調(diào)?？偨Y(jié)和展望 有很多的流行病學(xué)證據(jù)證實規(guī)律運動所帶來的益處，可能遠超過減少冠心病危險因素所帶來的益處。此外，當(dāng)考慮到運動多效性預(yù)防價值時，多系統(tǒng)干預(yù)且很少帶來副作用和低成本因素時，運動的價值勝于常規(guī)用藥。運動，尤其是肌肉收縮，確實是一種在各年齡段均產(chǎn)生好處的類似于多種藥物同時干預(yù)的分子來源。規(guī)律運動這種生活方式干預(yù)，在肌肉和其他組織間可產(chǎn)生最深入的調(diào)節(jié)作用，如組織維護和自我平衡的數(shù)百個基因，這意味著肌肉和其他組織之間的復(fù)雜的調(diào)節(jié)。蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)的進步，揭開了一個事實，事實上許多分子可以有完全不同的效果，這取決于其組織來源，以及它們被分泌到血液中的代謝狀態(tài)(靜止與運動）。 運動適應(yīng)的識別有助于我們認(rèn)識慢性病的病理生理學(xué)和改變舊觀念，有助于研究新的治療靶點和方法。例如，ROS信號越來越被視為促進健康的介質(zhì)，運動延長壽命，甚至質(zhì)疑哈曼的經(jīng)典自由衰老的激進理論。關(guān)于老齡化，在西方人口中，“老老年人”是增長最快的群體，無藥物干預(yù)保持肌肉健康被證明是有效的方法，是人生的各個階段保證獨立生活的關(guān)鍵因素。2020年04月12日2208
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丁榮晶主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 國內(nèi)外治療差距大的原因心臟康復(fù)是一個針對心血管疾病系統(tǒng)性治療的方法。由于有慢性、復(fù)發(fā)性等特點，心血管疾病是一種可以被控制但難以被治愈的疾病。如果在發(fā)病后沒有得到很好控制，勢必會造成反復(fù)發(fā)病、住院的惡性循環(huán)，最后出現(xiàn)因心血管疾病導(dǎo)致的早死。心臟康復(fù)就是針對心血管病的各種危險因素，包括不良的生活方式和代謝異常等，進行一個系統(tǒng)、規(guī)范、長期的精細化治療，包括量化風(fēng)險評估、量化藥物治療和運動治療，個體化指導(dǎo)營養(yǎng)、心理和不良生活方式。通過綜合的心臟康復(fù)醫(yī)療，不僅使患者回歸正常的社會生活，并可預(yù)防心血管事件的再次發(fā)生。提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)防早死便是心臟康復(fù)的意義所在。北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副教授丁榮晶告訴《生命時報》記者，心梗、心衰和多支血管病變等病情越重的患者在心臟康復(fù)治療中受益越大。然而，在這些人群中接受心臟康復(fù)指導(dǎo)的比例卻是最低的。原因在于心臟康復(fù)在我國還沒有廣泛普及，很多患者對心臟康復(fù)不了解、不接受。很多醫(yī)生對心臟康復(fù)的獲益了解也不多，沒有把心臟康復(fù)作為治療推薦給患者。日本、美國、歐洲各國都已認(rèn)識到心臟康復(fù)對心血管病患者預(yù)后的重要價值，均將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險范疇，實現(xiàn)了三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復(fù)體系，而我國的醫(yī)療保險中還沒有包含心臟康復(fù)項目；國內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展開始于上世紀(jì)80年代，從治療技術(shù)上并不比國外差，但心臟病整體治療理念仍落后于國際水平10-20年。目前全國開展心臟康復(fù)的醫(yī)院大約有500家左右，國內(nèi)還有將近90％的醫(yī)院沒有開展心臟康復(fù)治療項目。心臟康復(fù)的綜合治療中包含運動治療，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，得了心臟病就該靜養(yǎng)。不光是患者，在很多醫(yī)生的認(rèn)識中，也會認(rèn)為心臟病人不適合運動。目前的治療，心血管醫(yī)生疲于應(yīng)對大量的心血管疾病發(fā)病后的搶救與治療，但發(fā)病前的預(yù)防和發(fā)病后的心臟康復(fù)環(huán)節(jié)，因為缺乏專業(yè)的治療團隊，多數(shù)患者的治療沒有達到預(yù)期的效果，導(dǎo)致進入心血管疾病的惡性循環(huán)。傳統(tǒng)心臟康復(fù)運動治療需要每周到醫(yī)院至少2~3次，每次2小時，三個月為一個周期，共36次。很多老人由于沒有專人照顧或家里有照顧能力的子女需要上班，沒人送老人去醫(yī)院進行治療；一些女性家庭觀念重，需要照顧其他家人，還有受限于時間、資金、地理位置等影響，是造成上班族、老年、女性患者接受心臟康復(fù)指導(dǎo)比例低的原因。歐美國家經(jīng)過20余年的探索，目前已有了解決之道，就是家庭心臟康復(fù)治療，這種治療將醫(yī)院和家庭都作為治療場所，患者在醫(yī)院接受系統(tǒng)評估和心臟康復(fù)處方，執(zhí)行心臟康復(fù)處方的場所在家庭。我國目前也已經(jīng)開展家庭心臟康復(fù)，丁榮晶介紹說根據(jù)她6年的臨床實踐，家庭心臟康復(fù)和傳統(tǒng)心臟康復(fù)療法效果確實相似，為上班族、老年和女性提供了接受心臟康復(fù)治療的機會。運動處方運動處方是指導(dǎo)人們有目的、有計劃的進行科學(xué)鍛煉、提高身體健康水平、治療疾病的一種方法。也是由醫(yī)務(wù)人員來開具、屬于醫(yī)療級別的運動方案。包括有氧運動、抗阻訓(xùn)練及柔韌協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。丁榮晶表示，醫(yī)學(xué)運動治療和去健身房健身不同，目的不僅是強身健體，還要考慮到其治療價值和風(fēng)險。醫(yī)學(xué)運動處方在保證患者安全的前提下，能更加顯著提高患者的心肺運動耐力，有針對性的調(diào)節(jié)血糖血壓血脂，穩(wěn)定斑塊、改善心肌缺血和心功能等?；颊叩倪\動處方遵循個體化原則，一般不存在所有人都適用的運動方案。所以，心血管患者在制定運動處方前，一定要進行系統(tǒng)、全面的運動風(fēng)險評估。這是因為每個人的基礎(chǔ)疾病不同，心肺運動能力也有差異。運動風(fēng)險評估可以測定每個人的運動上限和運動風(fēng)險。臨床醫(yī)生會根據(jù)每個病人不同的情況為其選擇合理的運動形式，保證運動的安全性。運動類型大體可以分為兩種，首先是有氧運動，如快走、慢跑、爬山、騎車、游泳等，另一種為抗阻運動，如俯臥撐、舉啞鈴、彈力帶、平板支撐、蹲馬步、推舉訓(xùn)練等。有氧運動是提高心肺耐力和心血管健康的主要運動形式，抗阻運動是有氧運動必要的補充，如果沒有肌肉力量，就無法完成有氧運動。尤其對老人，肌肉力量的維持是避免摔倒風(fēng)險和機能快速退化的重要方法。運動強度：逛街、做家務(wù)或是遛彎，這都屬于活動，不是運動。對于冠心病患者來說，運動強度過強不利于心臟康復(fù)，但過低的運動強度也達不到運動帶來的獲益。醫(yī)生一般根據(jù)患者的運動心肺評估結(jié)果幫助患者找到適合的運動強度，也可根據(jù)以下幾點簡單的方法粗略判斷運動強度是否適宜：1.運動時感覺略氣短，但可以和旁人流暢交流2.在運動中有微微出汗3.每分鐘心跳與安靜時相比增加20~30次/分。但這種粗略判斷對于嚴(yán)重心臟病人不科學(xué)。運動時間：不能不運動，但運動時間也不是越長越好。一般來說，最佳的達到中等強度的運動時間為每天40min，每周5~7天，并應(yīng)長期堅持。每天40分鐘的有效運動已經(jīng)可以實現(xiàn)對身體的最大獲益，如為了追求運動帶來的效益而過度增加運動時長反而起到相反的效果。這里說的運動是指達到一定強度的運動，不是活動，每天活動的時間不限，如散步、遛彎兒、逛街、家務(wù)等。營養(yǎng)處方飲食一定要多樣化。丁榮晶建議，從營養(yǎng)學(xué)講，每天吃20種以上種類的食物，才是良好的健康飲食習(xí)慣，其中包括蔬菜、水果、干果、蛋白類和碳水化合物類。每餐中，一半是蔬菜和水果，其中蔬菜最好有兩種以上不同的顏色，水果最好選擇低糖分的，另一半為1/4蛋白質(zhì)，1/4碳水化合物。特殊人群如腎功能不好的患者，需要攝入優(yōu)質(zhì)動物蛋白，但要嚴(yán)格控制攝入量。動物蛋白應(yīng)選擇吃白肉，如魚肉，蝦肉，雞肉等。外加一杯250ml的低脂牛奶。在購買食品時，要養(yǎng)成看營養(yǎng)標(biāo)簽中鹽分多少、有沒有反式脂肪酸，膽固醇、脂肪和糖的比例是多少的習(xí)慣。飲食上只有做到了科學(xué)搭配，才既能保證了身體每日所必須的營養(yǎng)元素的攝入，又防止內(nèi)臟脂肪的過度堆積。丁榮晶提醒無論是心血管患者還是普通人，從健康的角度上來講要記住四句話：食物多樣化，每餐八分飽，什么都可以吃，但也什么都不要多吃，心理處方已有研究證明，不良的心理狀態(tài)是急性冠脈綜合征患者預(yù)后不良的一個重要危險因素。很多心臟病患者生病后，對自身的病情并沒有一個全面的認(rèn)識，從而產(chǎn)生焦慮、不安心理。這對心臟康復(fù)極為不利。在心臟康復(fù)中心理處方的制定，首先需要臨床醫(yī)生全面評估患者的精神面貌，判斷患者心理狀態(tài)可先問三個問題（1）是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？（2）是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣？（3）是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。三個問題中如有二個回答“是”，存在精神心理障礙的可能性為80%左右；其次利用一些科學(xué)的量表，例如軀體化癥狀自評量表、焦慮抑郁量表等檢查手段對患者目前情況進行客觀評估。根據(jù)評估結(jié)果進行心理方面的疏導(dǎo)，必要時可應(yīng)用一些藥物以及物理治療改善患者心理狀態(tài)?；颊咭龅木褪且鲃拥睾歪t(yī)生進行充分的溝通，說出自己的疑惑，請醫(yī)生簡明扼要地解釋一下自己的病情。另外，患者的睡眠質(zhì)量也在很大程度上影響著情緒，把握好睡眠時間和睡眠規(guī)律有助于保持良好的心態(tài)。同時，研究發(fā)現(xiàn)，善待他人、有生活目標(biāo)的個體更長壽。戒煙處方吸煙是心血管疾病的高危因素，因為煙草中的尼古丁、過氧化物等有害物質(zhì)會破壞血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生，“晨起5分鐘內(nèi)吸煙”就是煙草依賴的信號。戒煙是心臟康復(fù)過程中最應(yīng)該被重視的環(huán)節(jié)，如果患者做完支架后不戒煙，支架治療的效果將大打折扣。因為煙霧中的微粒會延遲支架被血管內(nèi)皮覆蓋的時間或?qū)е聝?nèi)皮覆蓋過程受阻，增加支架形成血栓的風(fēng)險，所以放了支架的患者應(yīng)該戒煙。除了支架治療的患者，冠脈搭橋的患者和接受藥物治療的冠心病患者，吸煙都可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷加重，加劇血管斑塊進展和血栓形成風(fēng)險。吸煙是一種尼古丁依賴性疾病，因此戒煙不僅需要有決心和毅力，針對重度依賴的患者，醫(yī)生也會給予一些戒煙治療，包括西藥和中藥、運動治療、戒煙敷貼、耳穴療法等，幫助患者緩解尼古丁戒斷綜合征。藥物處方另外，在心臟康復(fù)過程中，藥物治療占據(jù)著不可替代的重要地位。對于冠心病患者，目前已經(jīng)形成了標(biāo)準(zhǔn)的二級預(yù)防藥物處方。不過需要謹(jǐn)記的是，院外服藥是個長期不斷調(diào)整的過程?；颊咴诔鲈旱暮罄m(xù)藥物治療過程中，出現(xiàn)慢性咳嗽、肌肉酸痛、乏力等癥狀，很可能與藥物種類、劑量不合適所造成的不良反應(yīng)有關(guān)。如果不進行藥物調(diào)整，很多患者會因難受停止服藥，而去使用作用不明的保健品，這就給患者再次出現(xiàn)心血管留下了隱患。心血管病患者如果想擁有較好的生活質(zhì)量，降低再發(fā)病率、再住院率，首先要接受自己必須長期規(guī)范進行心臟康復(fù)治療的現(xiàn)實，并定期與醫(yī)生溝通進行調(diào)整，如此有80%的機會打破心血管病反復(fù)發(fā)作的魔咒。如果說住院期間的一切治療是救命，院外心臟康復(fù)治療就是修改疾病的軌跡，改變健康命運。請大家將健康掌握在自己手中，通過心臟康復(fù)識別自己的健康風(fēng)險，管理自己的健康風(fēng)險，從而實現(xiàn)健康終老，而不是等到發(fā)病之后或者反復(fù)發(fā)病后才開始救治。2020年04月12日3214
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楊進剛副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 美國，他有一個綜合征教產(chǎn)血綜合征，他就是這個早上起來看大學(xué)他就去鏟一鏟就心臟病發(fā)作，他就兩個條件，第一是天冷，第二，在活動發(fā)生這種心臟病他一個中介，這個中介呢，就是血壓，天冷，心臟病容易發(fā)作的原因就是最重要的，實際上就是血壓高，我不知道在農(nóng)村里邊生活的經(jīng)驗沒有啊，這個老人走的時候，大多數(shù)還在冬天因為農(nóng)村呢，相對采暖啊，保暖的措施都沒有，因為天一冷啊，血壓就會升高，血壓升高呢，它是一個機體保護自身的一個重要的這種代償機制，血管會收縮的，它收縮的目的是讓我們幫助我們的重要的器官，比如說心腦腎呢，但是他會犧牲掉我們這個手腳那就是很多人講為什么冬天手腳冰冷啊，高血壓的人不容易，手腳冰冷，高血壓的人，他冬天要好過一點，因為冬天的血壓高的目的就是為了他，他想讓自身的這個心腦血得到血多一點，他就外周就要收縮嗎，但是你血壓高，他就是外周，它相對來講他血就充沛一點，所以對于這個冬天血壓高來講就是人的。 一個重要的代償機制，但是呢，對于這些老人或者有心腦血管病的人血壓高了，以后心臟就受不了了，因為你畢竟心臟的負(fù)擔(dān)，增加了心臟負(fù)擔(dān)增加就容易發(fā)生一些血管的這個斑塊破裂，血栓形成啊，就會導(dǎo)致一些心梗腦梗，所2020年04月10日1133
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