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盧云鶴副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 神經(jīng)外科 良好的顱內(nèi)壓控制對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)成功是至關(guān)重要的，否則術(shù)野無法顯露，強(qiáng)行牽拉腦組織勢(shì)必造成腦缺血和腦水腫，可發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)術(shù)后昏迷。為此，術(shù)中可采取如下措施避免或控制顱內(nèi)壓：①病人體位不應(yīng)影響靜脈回流，尤其是頸部彎曲弧度不能使頸靜脈回流受到影響，同時(shí)可適當(dāng)抬高頭側(cè)的手術(shù)臺(tái)面，并避免增加胸內(nèi)壓和腹壓等因素；②保持氣道通暢，防止氣道因氣管插管扭曲、折疊或分泌物過多導(dǎo)致氣道梗阻；③過度換氣，PaCO2應(yīng)保持在25~30mmHg間；④利用重力使腦組織下垂，避免腦牽拉性損傷。如額底和鞍區(qū)病變的手術(shù)應(yīng)使頭適當(dāng)后仰，使腦底因重力而離開顱底；⑤在手術(shù)的早期階段暴露腦池，適當(dāng)釋放腦脊液，以降低腦張力，如翼點(diǎn)入路打開側(cè)裂池、后顱窩手術(shù)先打開枕大池或橋小腦池等；⑥必要時(shí)術(shù)中實(shí)施腦室穿刺引流，緩慢釋放腦脊液；⑦應(yīng)用降低顱內(nèi)壓的藥物，如20%甘露醇、速尿等；⑧加深麻醉；⑨控制性低血壓，對(duì)術(shù)中急性腦膨出或正常灌注壓突破引起的顱內(nèi)高壓有效；⑩內(nèi)減壓：切除部分非功能區(qū)腦組織，遠(yuǎn)比因過度牽拉造成整個(gè)腦的挫傷出血要安全。2019年05月29日
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紀(jì)祥軍副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 去骨瓣減壓手術(shù)是緊急情況下挽求患者生命的手術(shù)，常用于治療各種原因引起的難以控制的顱內(nèi)壓突然增高，如腦出血、腦外傷、腦腫瘤或者大面積腦梗死之后的腦水腫。目前世界各國救治指南都以推薦以去骨瓣減壓術(shù)作為治療惡性高顱壓的首選手段，能夠有效降低顱內(nèi)壓，減少對(duì)腦干等生命中樞的壓迫，尤其在重型顱腦外傷的救治中。 但去骨瓣減壓術(shù)有可能導(dǎo)致腦脊液流體動(dòng)力學(xué)紊亂，可引起硬膜下積液和腦積水，沒有了顱骨的保護(hù)，空氣大氣壓對(duì)腦組織的壓迫也不利于患者的恢復(fù)。而腦積水又會(huì)誘發(fā)智能下降、步態(tài)異常、小便失禁等等。故臨床上常選擇同時(shí)行顱骨修補(bǔ)及腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水，且已被證明效果良好。另外顱骨修補(bǔ)還具有腦保護(hù)作用、美容作用、預(yù)防及治療癲癇作用，還有一定程度上減輕腦萎縮作用。 對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)后3月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，此時(shí)腦水腫基本消退，頭皮、腦膜及腦組織修復(fù)較好，手術(shù)較為容易，目前新觀念認(rèn)為這樣容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，而提倡早期顱骨修補(bǔ)，不少文章報(bào)道早期顱骨修補(bǔ)（＜2個(gè)月）的患者預(yù)后較延期修補(bǔ)(＞3個(gè)月）更好。排除顱內(nèi)壓過高、腦膨出及顱內(nèi)感染等顱骨修補(bǔ)的禁忌，可以考慮早期行顱骨修補(bǔ)。 對(duì)于修補(bǔ)材料，早期都是自體骨瓣植入，但是植入骨瓣易被吸收，且埋藏骨瓣多了一些創(chuàng)傷。年齡小于30歲的患者，自體骨瓣吸收率高，不建議用自體骨瓣進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。人工修補(bǔ)材料包括國產(chǎn)及進(jìn)口的鈦合金材料，通過三維重建技術(shù)進(jìn)行3D塑型，修補(bǔ)效果較好，費(fèi)用在1萬多到3萬多不同檔次。新型材料有聚醚醚酮，采用3D打印技術(shù)與顱骨相仿，效果極佳，排異反應(yīng)小，支撐作用非常強(qiáng)，但費(fèi)用較高，根據(jù)材料面積大小一塊一般要7到10萬不等。 本文系紀(jì)祥軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月09日3961
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陳輝主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 眼科 1、患者問：我一直在好大夫在線與幾位醫(yī)生聯(lián)系，您不介意吧！ 我的回答：肯定不介意！ 我的原則是：能夠有更多的醫(yī)生為患者講解、診斷、治療咨詢，從專業(yè)的角度提供更好的方案，或者更適合患者的實(shí)際情況的方案，對(duì)于患者有利，我認(rèn)為就是好事，就應(yīng)該多問一問。2、有的醫(yī)生說：視神經(jīng)鞘減壓也不是長久之計(jì)，你怎么看？ 我的回答：這句話有一定的道理。根本上來說，顱內(nèi)高壓的治療應(yīng)該是解決顱內(nèi)壓高的問題。但是在保護(hù)視力、視野和視神經(jīng)方面，視神經(jīng)鞘開窗減壓術(shù)是治療的首選！換句話說，降低顱內(nèi)壓和保護(hù)視力、視野、視神經(jīng)不能對(duì)立，需要相互補(bǔ)充。3、有的醫(yī)生認(rèn)為：華法林口服可以從根本上解決問題， 您認(rèn)為呢？ 我的回答：在我的印象和知識(shí)中，華法林的應(yīng)用，主要是對(duì)于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者，對(duì)于特發(fā)性顱內(nèi)高壓的患者，我沒有聽說過應(yīng)用華法林，也不認(rèn)為應(yīng)用華法林是正確的。2016年03月16日3847
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粟秀初主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 [關(guān)鍵詞] 脫水劑， 顱內(nèi)壓增高, 脫水治療[摘 要] 脫水治療已被公認(rèn)為由顱內(nèi)壓增高所致腦疝前期或腦疝形成初期的重要臨床急救措施之一。本文著重對(duì)有關(guān)脫水劑應(yīng)具備的條件，應(yīng)用原則、方法和療程、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、毒副作用的防治以及影響療效的因素等方面的具體問題，做了較詳細(xì)的敘述。對(duì)脫水治療中脫、補(bǔ)水間的常見矛盾和解決的辦法，做了較詳細(xì)的分析和介紹。 ****** ****** ****** 脫水劑 (Dehydrant)是指在體內(nèi)不參于代謝或代謝較慢，靜脈給藥后能迅速升高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織脫水和利尿的一類藥物，故又稱滲透性利尿劑。當(dāng)腦部損傷引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高時(shí)，如不及時(shí)給予脫水治療（Dehydration therapy），以減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓則易引發(fā)腦疝形成，甚至呼吸、心搏驟停，而危及病人生命。故脫水治療實(shí)為腦疝前期或腦疝形成初期的重要急救措施之一。但由于處理不當(dāng)或不及時(shí)而影響急救效果，導(dǎo)致原有疾病的加重或某些致命性并發(fā)癥的發(fā)生的病例間有所聞，故就如何處理好脫水劑治療中經(jīng)常碰到的一些實(shí)際問題簡述如下，供參考。一、理想的脫水劑應(yīng)具備哪些條件 脫水作用應(yīng)迅速而強(qiáng)大，毒副作用小，藥效持續(xù)時(shí)間長，不引起顱內(nèi)壓的再次增高(“反跳現(xiàn)象”)。故要求脫水藥物進(jìn)入血液循環(huán)后，不向組織間隙及細(xì)胞內(nèi)彌散(不引起“反跳現(xiàn)象”)，不被機(jī)體分解利用(不降低高滲作用)，藥物本身及其降解物無毒副作用（安全），藥物排泄速度適當(dāng)(保證藥效時(shí)間)?，F(xiàn)臨床上常用的脫水劑有甘露醇、山梨醇、甘油和高滲葡萄糖等藥物。從目前情況看，僅管上述脫水劑還不十理想，如在應(yīng)用中能掌握好其各自的藥理特性，據(jù)情選用或合用，揚(yáng)長避短，一般都能取得較好臨床效果。 二、影響脫水劑療效的主要因素 主要有：1．在一定劑量限度內(nèi)，脫水劑劑量越大療效越佳，持續(xù)時(shí)間越長。但超過一定劑量限度(隨個(gè)體差異及顱內(nèi)病變程度而異)后，既使再增大劑量亦不能再提高療效。 2．給藥速度越快，脫水效果越好，持續(xù)時(shí)間越長。同一藥物的濃度雖有不同，但在單位時(shí)間內(nèi)應(yīng)用的總量相同，療效亦大致相同。 3．間隔一定時(shí)間后重復(fù)用藥或改用另一種脫水劑，將有助于藥效時(shí)間的延長和‘反跳現(xiàn)象’的減免。4．病人血腦屏障正?；驌p傷較輕者的療效較好，反之較差。三、脫水劑治療應(yīng)達(dá)到什么程度和持續(xù)多長時(shí)間為好 我們認(rèn)為除應(yīng)遵循病因治療和個(gè)體化治療原則的同時(shí)，下述諸指標(biāo)可供參考。 1．治療后病人的脈搏、呼吸、血壓和瞳孔應(yīng)恢復(fù)正常，意識(shí)狀態(tài)、頭痛、嘔吐或抽搐等癥狀應(yīng)明顯改善，眼球稍下陷，眼球張力和皮膚彈性應(yīng)有減低，血細(xì)胞壓積和血漿滲透壓應(yīng)處在偏高水平。2． 如無特殊毒副反應(yīng)，脫水劑治療應(yīng)持繼至病情基本穩(wěn)定后，方可逐漸減少其次數(shù)和劑量，病情完全穩(wěn)定后即可撤除。如無特殊需要一般以不超過2周為宜。 四、脫水劑的選用 1．甘露醇 是目前公認(rèn)為脫水作用較強(qiáng)、性能穩(wěn)定、療效可靠、毒副作用較小的首選藥。當(dāng)進(jìn)入血液循環(huán)后主要依靠提高血漿滲透壓，促使組織內(nèi)的水分回滲到血管內(nèi)而起到利尿作用。部分甘露酵可從血管內(nèi)彌散至腦組織間隙，但一般認(rèn)為并不進(jìn)入到腦細(xì)胞內(nèi)，故不引起顱內(nèi)壓的反跳。甘露醇能擴(kuò)張腎血管，增加腎臟的血流灌注量和減輕腎細(xì)胞水腫；經(jīng)腎小球?yàn)V出的甘露醇不再被腎小管重吸收，而在腎小管內(nèi)維持一定的滲透壓和促使腎小管內(nèi)的水分增加，這不僅能增加腎臟的利尿作用，還可防止急性腎功衰竭的發(fā)生。再甘露醇不參加機(jī)體內(nèi)的新陳代謝過程故無毒。 臨床上常以20％甘露醇（1～2g/kg）每4～6小時(shí)快速靜脈推注或滴注一次。給藥后20分鐘開始顯效，療效持續(xù)4～６小時(shí)，但以給藥后2～3小時(shí)內(nèi)的作用最強(qiáng)。如病人已發(fā)生顳葉溝回疝，且伴有嚴(yán)重失水或血循環(huán)量過少而尚未被糾正，或伴有心臟功能不全或肺水腫尚無明顯改善者，可以20％甘露醇(1.O～1.5ml/kg)于10～15分鐘內(nèi)由腦疝側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)推注，必要時(shí)2小時(shí)后再酌情給藥一次。但對(duì)嚴(yán)重腦水腫病人，仍應(yīng)積極設(shè)法為大劑量甘露醇的靜脈給藥創(chuàng)造條件，以保安全。 長期反復(fù)應(yīng)用甘露醇可引起血尿，特別是給藥過快時(shí)有些病人可出現(xiàn)一過性視力模糊、眩暈、頭痛，甚之溶血和血紅蛋白尿等并發(fā)癥。再給藥中，如藥物漏出血管可發(fā)生局部組織腫脹(熱敷后多可自行消退)；如藥量過多可引起局部組織壞死，需倍加注意。 2．山梨醇 其作用機(jī)理、給藥后的顯效時(shí)間和藥效持續(xù)時(shí)間，基本上與甘露酵相似。因它進(jìn)入機(jī)體后能部分被轉(zhuǎn)化為醣原而失去其高滲作用，致脫水作用較甘露醇為弱，顱內(nèi)壓的反跳較多見，故常為臨床上的次選藥。但其價(jià)廉和毒副作用少見乃其優(yōu)點(diǎn)，而仍為人們所樂用。如反復(fù)大量給藥或給藥過快時(shí)，仍可出現(xiàn)視力模糊、眩暈、頭昏、頭痛或血尿，但停藥后多可自行緩解和消失。一般以25％山梨醇（1～2g/kg）每4～６小時(shí)快速靜脈推注或滴注一次。注藥時(shí)應(yīng)防止藥物漏出血管外，以免引起局部組織損傷。 ３．甘油 高濃度甘油進(jìn)入血液循環(huán)后，可引起血漿滲透壓的明顯升高，腦組織內(nèi)的水分回滲到血管內(nèi)而達(dá)脫水目的。甘油雖可被組織代謝利用，并提供一定熱能(4.32卡／g)，且多認(rèn)為它不進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)而不引起顱內(nèi)壓的現(xiàn)象。—般以10％甘油葡萄糖（1g／kg）每6小時(shí)靜脈滴注一次。靜脈給藥后20～３0分鐘開始顯效，持續(xù)時(shí)間為4～６小時(shí)，其療效雖不如上述二藥，但比高滲葡萄糖為強(qiáng)，故可根據(jù)病情選用，或與甘露醇等脫水劑配合應(yīng)用以提高療效。甘油的毒副作用甚小，但濃度過高(＞1O％)時(shí)可引起血紅蛋白尿。糖尿病病人忌用。 4．高滲葡萄糖液 具有一定的脫水作用，但遠(yuǎn)較上述三藥為差，且在體內(nèi)可迅速被利用、轉(zhuǎn)化貯存或排出體外，故脫水作用難以持久；再它極易透過血腦屏障進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，引起輕度顱內(nèi)壓的反跳.本藥只能作為其它脫水劑兩次給藥間的輔助藥，而不宜單獨(dú)使用。葡萄糖還可提供能量，促使腦細(xì)胞代謝和功能的恢復(fù)。一般以50％葡萄糖注射液40～60m1靜脈推注，每4～6小時(shí)給藥一次。糖尿病病人忌用。 治療前，應(yīng)先詳細(xì)了解各類脫水劑的優(yōu)缺點(diǎn)，影響其療效的主要因素，以及由于大劑量快速應(yīng)用可能出現(xiàn)的問題，以便充分提高療效和減免其不必要的毒副作用。 五、脫水劑的應(yīng)用原則 1．每次劑量必須給足，兩次給藥的間隔時(shí)間應(yīng)適當(dāng)而不宜過長，給藥的濃度和速度也必須恰當(dāng)，以確保脫水劑療效。 2．對(duì)急性和嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高病人，應(yīng)盡早應(yīng)用脫水劑，特別是對(duì)已出現(xiàn)腦疝征象病人更應(yīng)從早從快。 3．在脫水治療全過程中，必須密切觀察血液電解質(zhì)和血漿滲透壓的變化，以便及時(shí)糾正和調(diào)整脫水劑的應(yīng)用劑量。4．對(duì)心、腎功能不全、肺水腫和高血壓等病人，給藥速度與劑量均須嚴(yán)格控制，并應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，以確保安全。5、經(jīng)反復(fù)正規(guī)而足量地使用脫水劑后，臨床顯效不佳，病情持續(xù)惡化或腎功出現(xiàn)異常者不宜拘泥脫水治療，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診商討開顱減壓術(shù)以緩解病情。 六、正確處理好脫水和補(bǔ)水間的矛盾總的原則是：當(dāng)腦水腫尚未完全被控制前，務(wù)必適當(dāng)限制補(bǔ)液量，使每日液體總出入量維持在負(fù)平衡狀態(tài)，即液體出量大于入量，以確保脫水療效；如腦水腫已基本被控制，則每日液體總出入量應(yīng)基本持平，即液體出入量基本相等，以保證機(jī)體代謝過程的正常進(jìn)行；如一旦血容量過低且不足以滿足血液循環(huán)的最低需要時(shí)，應(yīng)適時(shí)適量補(bǔ)水以維持血液循環(huán)的最低需要量，但又切忌補(bǔ)水過多過快，以免促使腦水腫的再次出現(xiàn)或加重。每日補(bǔ)液量可按下述公式估算：無形失水量+尿量+嘔吐物和痰量—自身代謝內(nèi)生水量（300ml）。在下述特殊情況，尤應(yīng)特別注意處理好脫水和補(bǔ)水間的矛盾。 1．不論有無腦疝形成而伴有中樞性呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)“快脫慢補(bǔ)”，直至腦疝危象解除，或呼吸功能和意識(shí)明顯改善時(shí)，再酌情補(bǔ)給膠體液體。 2．已有腦疝形成而伴有因腦疝繼發(fā)低血壓所致中樞性休克時(shí)，應(yīng)“快脫慢補(bǔ)”，以求快速脫水降低顱內(nèi)壓和及早解除腦疝。同時(shí)加用速效升壓、強(qiáng)心藥和適當(dāng)補(bǔ)給膠體液體，盡快提高血壓和保證腦血流的正常灌注。 3．腦水腫而伴有明顯失水時(shí)，應(yīng)“慢補(bǔ)慢脫”。每日液體總?cè)肓靠陕源笥诔隽?，補(bǔ)液宜慢和讓病人仍須處于輕度失水狀態(tài)。對(duì)這類病人，如按以往貫例過快過多地補(bǔ)液，常可加重腦水腫和原有病情的加重，值得注意。 4．腦水腫而伴有心衰、肺水腫或心肌炎時(shí)，應(yīng)先利尿、強(qiáng)心和穩(wěn)定細(xì)胞膜功能，然后再“慢脫慢補(bǔ)”。一般可先給予速尿或氟美松等藥物，待心、肺功能好轉(zhuǎn)后才靜脈滴注甘露醇等脫水劑，側(cè)重降低顱內(nèi)壓，并適當(dāng)?shù)芈a(bǔ)液體和電解質(zhì)。 5．腦水腫而伴有腎功能不全時(shí)，應(yīng)先利尿，然后“慢脫慢補(bǔ)”。所用利尿劑的種類和劑量可按尿量、尿常規(guī)和尿素氮的檢查結(jié)果而定，一般以不用甘露醇等強(qiáng)力脫水劑為宜，以避免加重對(duì)腎功能的損傷。 6．腦水腫而伴有嚴(yán)重冠心病、腦動(dòng)脈硬化、高血脂和紅細(xì)胞增多癥時(shí)，應(yīng)“邊脫邊補(bǔ)”。因脫水可使血液粘度增高、血流速度減慢、局部性的凝血因子積聚與紅細(xì)胞壓積數(shù)值的上升，而易引起心、腦梗死的急性發(fā)生和原有病情的加重。這類病例臨床上并非少見，故應(yīng)在脫水的同時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)給706代血漿或低分子右旋醣苷等液體，使紅綱胞壓積維持在40％以下，以策安全。 7．腦水腫已被控制而伴有失水時(shí)，一般應(yīng)“多補(bǔ)少脫”，但補(bǔ)水要慢，且邊補(bǔ)邊看，一旦失水得到糾正，即轉(zhuǎn)入“邊補(bǔ)邊脫”原則。 8．腦水腫已被控制而伴有血漿高滲透壓狀態(tài)時(shí)，應(yīng)先“多補(bǔ)少脫”，等血漿高滲透壓狀態(tài)獲得糾正后，再根據(jù)病情和按“慢脫慢補(bǔ)”原則繼續(xù)使用脫水劑，維持原有脫水效果。 七、脫水治療中可能出現(xiàn)的某些并發(fā)癥及其防治 1．大劑量快速給藥后，由于在短時(shí)間內(nèi)血容量的急劇增加，有導(dǎo)致心功能不全而發(fā)生急性循環(huán)衰竭的可能性。故在治療中，應(yīng)隨時(shí)注意體液出入量的登記和核實(shí)，以防一時(shí)補(bǔ)液過多過快的危險(xiǎn)。 2．脫水劑雖不影響腎小管對(duì)電解質(zhì)的重吸收，但大量脫水后仍可影響血漿電解質(zhì)濃度，而引發(fā)電解質(zhì)紊亂。故在治療中應(yīng)隨時(shí)注意電解質(zhì)的檢查和及時(shí)予以糾正。 3．在反復(fù)大量應(yīng)用脫水劑后，可引起血液濃縮，血容量過低或血漿滲透壓升高，導(dǎo)致循環(huán)量不足和高滲透性昏迷。故在治療中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病情的觀察和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室方面的檢查，以利及時(shí)對(duì)癥處理。 4．對(duì)由腦內(nèi)出血性疾病所致的顱內(nèi)壓增高病人，不宜過分過快地強(qiáng)力脫水，以免原有病情的加重或再出血，須加注意。―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――E-MAIL：suxiuchu@fmmu.edu.cn2012年02月28日14839
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顱內(nèi)壓增高相關(guān)科普號(hào)
趙兵醫(yī)生的科普號(hào)
趙兵 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
神經(jīng)外科
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紀(jì)祥軍醫(yī)生的科普號(hào)
紀(jì)祥軍 副主任醫(yī)師
東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
神經(jīng)外科
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湯建軍醫(yī)生的科普號(hào)
湯建軍 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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