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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)的壓力，其正常范圍受年齡、體位和體型等因素的影響。通常健康成年人側(cè)臥位腰椎穿刺時(shí)測量的壓力正常范圍為5~15mmHg（80~180mmH2O），但老年人（8~15mmHg）和肥胖者（15~20mmHg）正常參考范圍有所不同。顱內(nèi)壓增高ICP增高是指顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管病、腦積水、腦梗死及顱內(nèi)炎癥等病理損害發(fā)展至一定階段，使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致ICP持續(xù)超過正常上限（成人正常ICP為70~200mmH2O，兒童為50~100mmH2O），從而引起的一系列臨床綜合征。其病因如下：顱腔內(nèi)容物的體積增大：如腦組織體積增大（腦水腫）、腦脊液增多（腦積水）、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注，腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量增多。顱內(nèi)占位性病變：使顱內(nèi)空間相對變小如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。先天性畸形：使顱腔的容積變小如狹顱癥、顱底凹陷癥等。腰椎穿刺腦脊液測壓是診斷ICP增高最簡便、最常用的方法，但不能提供持續(xù)的ICP數(shù)據(jù)，并有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在腰椎穿刺前需要評(píng)估腦疝形成的風(fēng)險(xiǎn)。此外，后顱窩病變、椎管狹窄或梗阻可能影響結(jié)果的真實(shí)性，故需要結(jié)合臨床和影像學(xué)進(jìn)行綜合判斷。有創(chuàng)持續(xù)ICP監(jiān)測包括腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)、硬膜下和硬膜外壓力測量，ICP結(jié)果更加精準(zhǔn)。但有創(chuàng)操作存在創(chuàng)傷、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，通常用于難治性ICP增高和需要持續(xù)ICP監(jiān)測的患者。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)ICP增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳水腫等三主征。多數(shù)患者表現(xiàn)為頭痛、惡心伴嘔吐，部分患者可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、呼吸抑制和血壓增高三聯(lián)征（庫欣綜合征）。當(dāng)ICP急劇升高或相鄰區(qū)域有明顯的壓力差時(shí)，腦組織可從高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，使相關(guān)腦組織、神經(jīng)、血管受壓或腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，從而產(chǎn)生相應(yīng)的綜合征，即腦疝形成。常見的腦疝有大腦鐮下疝、鉤回疝和枕骨大孔疝。顳葉鉤回疝又稱“小腦幕切跡疝”，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、同側(cè)瞳孔散大和對側(cè)肢體癱瘓，若壓迫大腦后動(dòng)脈可以導(dǎo)致同側(cè)腦梗死，一部分患者由于顳葉鉤回壓迫中腦導(dǎo)致對側(cè)大腦腳在小腦幕切跡受壓，可出現(xiàn)病灶同側(cè)肢體癱瘓。顳葉鉤回疝的主要影像表現(xiàn)有顥葉鉤回甚至海馬移位至鞍上池，同側(cè)鞍上池和四疊體池消失，如果中腦導(dǎo)水管受壓可導(dǎo)致腦積水（圖1）。其他腦疝綜合征的臨床表現(xiàn)等見表1。圖1?右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞A.病后3hCT掃描顯示梗死灶尚未顯影，四疊體池、鞍上池存在；B.病后48h小腦幕切跡疝形成，四疊體池和鞍上池消失，中腦導(dǎo)水管受壓，左側(cè)側(cè)腦室顧角擴(kuò)大表1常見腦疝綜合征顱內(nèi)壓監(jiān)測方法與指征1.?ICP監(jiān)測方法分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方法，目前仍以有創(chuàng)ICP監(jiān)測為金標(biāo)準(zhǔn)。（1）有創(chuàng)ICP監(jiān)測方法中，以腦室內(nèi)和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測更為準(zhǔn)確。此外，在腦室內(nèi)監(jiān)測的同時(shí)，還可進(jìn)行腦脊液引流和腦室內(nèi)藥物治療。（2）無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)包括TCD技術(shù)和視神經(jīng)鞘直徑測量技術(shù)等。當(dāng)ICP增高時(shí)，TCD的舒張期血流波幅逐漸降低，PI逐漸增高。當(dāng)視神經(jīng)鞘直徑>4.8~5.86mm時(shí)，預(yù)測ICP>20mmHg的靈敏度是89%~0.95%，特異度是74%~96%。2.顱腦損傷（TBI）有創(chuàng)持續(xù)ICP監(jiān)測指征包括：①GCS≤8分；②頭部CT掃描顯示異常，如血腫、挫傷、腫脹、腦疝形成，或基底池受壓。若頭部CT掃描未顯示異常，則需至少滿足以下3項(xiàng)條件中的2項(xiàng)：①年齡>40歲；②單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)姿勢異常（去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直）；③收縮壓<90mmHg。3.非TBI患者的有創(chuàng)持續(xù)ICP監(jiān)測指征尚不明確，當(dāng)急性重癥腦損傷伴ICP增高臨床征象，影像學(xué)檢查證實(shí)存在嚴(yán)重顱內(nèi)病變和顯著ICP增高征象時(shí)，可考慮有創(chuàng)持續(xù)ICP監(jiān)測，并以此評(píng)估病情、指導(dǎo)治療。顱內(nèi)高壓處理步驟1.病因治療2.基本治療（1）對顱內(nèi)高壓和腦疝高風(fēng)險(xiǎn)患者：①優(yōu)化氣道和循環(huán)管理；②抬高頭位30°，并保持頭部居中位以利于靜脈回流；③減少ICP增高的刺激因素，如持續(xù)吸痰、腹腔內(nèi)壓增加等；④維持正常體溫；⑤糾正低鈉血癥；⑥避免輸注低滲液體；⑦管控血糖（7.8~10mmol/L）；⑧適當(dāng)鎮(zhèn)靜，控制躁動(dòng)等。（2）對ICP目標(biāo)值>20mmHg的患者，啟動(dòng)滲透性治療，如輸注甘露醇、高滲鹽水等，但需常規(guī)監(jiān)測血鈉水平，輸注高滲鹽水時(shí)每4~6h監(jiān)測血鈉一次，管控血鈉<160mmol/L，管控血漿滲透壓<320mmol。如果ICP達(dá)到目標(biāo)值并保持穩(wěn)定，維持有效血鈉水平（輸注3%氯化鈉溶液，每6h監(jiān)測血鈉一次），直至腦水腫改善。（3）對滲透性治療無效患者，可實(shí)施過度換氣治療，持續(xù)時(shí)間<2h，PaCO2管控目標(biāo)為30~35mmHg；若ICP不達(dá)標(biāo)，PaCO2管控目標(biāo)為25~30mmHg，持續(xù)時(shí)間<6h。（4）對滲透治療無效患者，可考慮深度鎮(zhèn)靜治療，如巴比妥昏迷可降低腦代謝，減少腦血供需求，降低ICP。鎮(zhèn)靜深度根據(jù)ICP調(diào)整，或監(jiān)測EEG達(dá)到暴發(fā)抑制模式，但需警惕低血壓和繼發(fā)感染等不良反應(yīng)。（5）對滲透治療無效患者，可考慮治療性低溫治療，其除了降低ICP外，還有腦保護(hù)作用。低溫目標(biāo)為32~35℃，持續(xù)24~72h，但在低溫復(fù)溫時(shí)需減緩速度，以防ICP反彈。（6）對內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療無效患者，可考慮手術(shù)治療，選取手術(shù)的方式與ICP增高原因相關(guān)，如腦積水時(shí)，應(yīng)行腦室外引流術(shù)；大面積腦梗死、腦出血、顱腦損傷等腦實(shí)質(zhì)體積增加時(shí)，可考慮部分顱骨切除減壓術(shù)。ICP增高的診治流程見圖2。圖2??顱內(nèi)壓增高的診治流程2024年05月13日
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