近幾日門診一個患者就診，輪椅推入。無精打采，反應(yīng)遲鈍，自述肢體麻木1年，加重一個月，走路無力需做輪椅，近10天大小便失禁。就診于全國各大醫(yī)院，包括骨科、神經(jīng)外科，這是第一次就診于神經(jīng)內(nèi)科。 仔細(xì)查體，患者智商受損，主管感覺描述不清，但是有幾個核心癥狀：1.雙側(cè)下肢肌力4級，減退；2.雙下肢音叉震顫覺消失；3.雙下肢痛溫覺消失，上肢及軀干有輕度減退；4.雙側(cè)巴賓斯基征陽性。閉目難立征未查，但指鼻試驗(yàn)欠準(zhǔn)，無辨距不良。 綜合起來，首先就想到了亞急性前聯(lián)合變性，其次是脊髓其他病變，銅性脊髓病、脫髓鞘、免疫相關(guān)脊髓病、脊髓占位等。拍脊髓核磁，結(jié)果顯示雙側(cè)側(cè)索點(diǎn)狀高信號。 此結(jié)果一出，診斷立即明確，亞急性前聯(lián)合變性，維生素B12水平必低。 抽血一查，果然如此，維生素B12水平不足正常人20%，而且伴有大細(xì)胞貧血。病因呢？患者自述無胃炎病史，無胃部手術(shù)病史。但送檢內(nèi)因子抗體和壁細(xì)胞抗體仍然為陽性，至此病因明確了，是這兩個抗體導(dǎo)致的維生素B12吸收障礙。 維生素 B12（鈷胺素）缺乏是大細(xì)胞性貧血的常見原因，與一系列神經(jīng)精神疾病有關(guān)。B12 缺乏在高同型半胱氨酸血癥中和促進(jìn)動脈粥樣硬化的作用現(xiàn)在正在探討。維生素 B12 缺乏癥的診斷通常基于血清維生素 B12 水平的測定；然而，約 50% 的亞臨床疾病患者 B12 水平正常。篩查維生素 B12 缺乏癥更敏感的方法是測定血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平，維生素 B12 缺乏癥早期即升高。用 Schilling 試驗(yàn)檢測惡性貧血已在很大程度上被壁細(xì)胞和內(nèi)因子抗體的血清學(xué)試驗(yàn)所取代。與普遍的醫(yī)療實(shí)踐相反，研究表明，補(bǔ)充口服維生素 B12 是治療 B12 缺乏狀態(tài)的一種安全有效的方法。即使不存在有助于維生素 B12 吸收的內(nèi)因子（惡性貧血）或影響回腸末端通常吸收部位的其他疾病，口服治療仍然有效。 早期治療，病情可以得到逆轉(zhuǎn)，如果時間拖延，預(yù)后不佳！！

新冠病毒疫情遍及全國，各類貧血患者如何注意？貧血患者，如再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙、骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、自身免疫性溶血性性貧血、血小板減少性紫癜、骨髓纖維化、白血病、惡性淋巴瘤等，尤其是合并白細(xì)胞減少／粒細(xì)胞缺乏者，以及使用免疫抑制性藥物，如抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、環(huán)孢菌素、他克莫司、西羅莫司，糖皮質(zhì)激素（潑尼松地塞米松等）、化療及去甲基化治療（如地西他濱、阿扎胞甘）等，免疫力較常人差，甚至差很多。一旦感染新冠病毒，按照目前得到的消息，可能會迅速進(jìn)展成肺炎、呼吸窘迫綜合癥危及生命，因此結(jié)合血液?？魄闆r，建議如下：1 預(yù)防第一目前情況，不在武漢／湖北省的病友，一定大家如非必要，短期內(nèi)不會前往。避免與近期去過疫區(qū)（不僅僅是湖北／武漢?。。。。┤藛T，和密切接觸人員有交集。那么其他地區(qū)的，首先要做到不去人群聚集地，或可能的人群聚集區(qū)，如車站、菜場、商場等，不要參與各類密閉空間的室內(nèi)活動，比如聚餐、麻將等。高鐵站和機(jī)場，目前采用人臉識別，在那一刻，是需要脫下口罩的，這是一個感染風(fēng)口。大家要避免涉及到。出門人群間隔一米距離為好，一米之內(nèi)，一定要戴好口罩。遠(yuǎn)離那些不戴口罩之人。出門口罩，返家洗手洗臉。所以，分析下來，因?yàn)楦黝愗氀颊呙庖吡?、體力不如常人，還是居家不外出最好。2 基于第一條目前病情穩(wěn)定者，盡量不去醫(yī)院?？梢酝七t的就診、住院，就推遲一段時間。若病情穩(wěn)定，可以根據(jù)原來方案，繼續(xù)就近配藥，或在互聯(lián)網(wǎng)平臺配藥。3 需要復(fù)查指標(biāo)的不要去大醫(yī)院，因?yàn)榇筢t(yī)院多為發(fā)熱待查定點(diǎn)醫(yī)院，或是新冠病毒患者救治醫(yī)院。建議就近去小一些規(guī)模醫(yī)院進(jìn)行檢查。4 需要隨診的如果可能，用好網(wǎng)絡(luò)平臺，把檢查結(jié)果發(fā)到網(wǎng)絡(luò)平臺來，進(jìn)行網(wǎng)上交流和隨診。5 病情需要就診住院的一定提前聯(lián)系好，從門診走流程，安排好住院。一定帶足防護(hù)的口罩和消毒用品。當(dāng)下情況，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院的防護(hù)和消毒用品都緊缺，僅靠院方估計很難保證。6 有發(fā)熱、咳嗽等癥狀不要緊張和著急，要及時去就近發(fā)熱門診看病和排查。目前的資料看來，進(jìn)展到重癥的人，多是疾病救治有所拖延的。早發(fā)現(xiàn)，早治療的效果都還不錯。已有報道80多歲高齡患者治愈成功。心肺衰竭者通過ecom機(jī)器輔助，也有救治成功。所以，一定不要因?yàn)楹ε露患皶r就醫(yī)。在感染后，應(yīng)該下調(diào)治療血液病的免疫抑制劑的用量，并加強(qiáng)支持治療，維持血液指標(biāo)穩(wěn)定：血紅蛋白水平在80／dl，血小板2萬／ul，中性粒細(xì)胞1500/ul以上，為好。有研究顯示環(huán)孢菌素可能會保護(hù)不受病毒感染，眾多血液病患者，若服用環(huán)孢菌素的，可以略微心安?？傊?，一句話，疫情會過去的。各位病友，要安心，靜心，做好新冠病毒預(yù)防，用好當(dāng)前貧血（血細(xì)胞減少）治療方案，保持和主診醫(yī)生的聯(lián)系，定會戰(zhàn)勝疾病的。

鐵缺乏指儲存鐵含量降低，而貧血指血液中血紅蛋白含量降低。儲存鐵耗竭后至少需要幾周時間才會出現(xiàn)貧血。鐵缺乏癥早期通常沒有任何異常。如果一個人既往體健，在血液中血紅蛋白低于一定水平（100g/L）之前幾乎沒有任何癥狀。體內(nèi)鐵含量降低的先兆包括疲勞和心悸。隨著體內(nèi)鐵被持續(xù)消耗，可能出現(xiàn)呼吸急促和眩暈。如果貧血很嚴(yán)重，還會出現(xiàn)心絞痛（胸痛），頭痛和腿部疼痛。兒童則會出現(xiàn)學(xué)習(xí)（認(rèn)知）困難。除了貧血的一般癥狀，鐵缺乏癥還有一些特異性癥狀，包括異食癖（嗜好食用特殊物質(zhì)，如甘草、石灰、泥土或者粘土），舌頭有灼熱感或舌苔光滑，口角潰瘍和匙狀指趾甲。

一般來說，痔瘡在排便時的出血量是很小的，有時雖然很多，但因?yàn)椴煌椿蛴X得痔瘡出血不是什么大問題而置之不理的人很多。其實(shí)，這樣的想法是錯誤的。內(nèi)痔核出血，通常有自愈傾向，如果解除了誘因，2、3天之內(nèi)大多數(shù)能自行停止，但若痔核因與糞便互相摩擦或異物致破損，或?qū)е轮摊彸鲅恼T因如便秘、腹瀉、熬夜、喝酒、吃辣、勞累等未解除，這時如不治療則出血會經(jīng)過相當(dāng)長的時間也不會停止。如此一來由小積多，往往會導(dǎo)致慢性貧血，而引起頭暈、目眩、氣喘、心悸、乏力等癥狀，影響到工作、生活，這在臨床上也是比較常見的，本人每個月都會遇到10例8例，其中最低的血色素只有28g/L（正常成人男性120-160，女性110-150）。有報道，在需要住院治療的痔瘡患者中有13.4%伴有貧血，有的甚至是重度、極度貧血，這將對多個器官及系統(tǒng)產(chǎn)生損害，嚴(yán)重影響到身體的健康。 此時，患者常會從別的方面探究原因，比如以為是血液病去看血液科，或者以為是胃腸道出血而看消化內(nèi)科，最后經(jīng)過腰穿查骨髓，胃鏡、腸鏡甚至小腸鏡檢查全消化道，都沒有發(fā)現(xiàn)問題才想到可能還是痔瘡出血導(dǎo)致的貧血。最好讓他明白，長期排便時的少量出血，也會引起貧血甚至嚴(yán)重貧血。 -------摘自李勝龍 尹廷寶 主編《痔瘡揭秘》

鄰居張大媽做了個體檢，體檢報告血常規(guī)輕度貧血，紅細(xì)胞體積偏大，什么原因造成巨幼紅細(xì)胞性貧血呢？平時飲食也注意均衡，也沒有胃病史，她20幾年的糖尿病，一直服用二甲雙胍。難道是二甲雙胍惹的禍。急忙找出藥物說明書一看，本品可減少腸道吸收維生素B12，使血紅蛋白減少，產(chǎn)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。果真中招了，今天講一講這個話題，吃“胍”群眾看過來。 二甲雙胍改變了回腸粘膜鈣的代謝，而回腸維生素B12的吸收是鈣依賴性的，因此導(dǎo)致維生素B12吸收不良而發(fā)生巨幼細(xì)胞貧血。而且長期服用二甲雙胍導(dǎo)致腸胃蠕動變慢，回腸結(jié)構(gòu)改變，造成腸道菌群數(shù)量變多，也會影響維生素B12的吸收。食物中的B12與胃體壁細(xì)胞分泌內(nèi)因子結(jié)合，體內(nèi)貯存可供機(jī)體應(yīng)用3~6年。因此維生素B12缺乏3~6年后才會發(fā)展為缺乏狀態(tài)，故此病起病隱匿。人體過度缺乏維生素B12會導(dǎo)致（1）貧血，疲勞，無力（2）周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)四肢麻木或者是身體有刺痛感（3）腦神經(jīng)受損，反應(yīng)能力下降，記憶力衰退，偶爾還會出現(xiàn)短暫的失憶。 如何預(yù)防呢？ （1）如果長期吃“二甲雙胍”的群眾，一定定期檢查血常規(guī)，注意血紅蛋白和紅細(xì)胞體積，同時檢查維生素B12和葉酸。 （2）平時多注意補(bǔ)充含有維生素B 12的食物，主要有動物肝臟，腎臟，牛肉，豬肉，雞肉，魚類，蛤類，蛋類，同時注意補(bǔ)充富含鈣的食物，如牛奶，乳酪，也可以多食腐乳制品調(diào)節(jié)腸道菌群。 如果長期服用二甲雙胍引起維生素B12吸收不良，嚴(yán)重的找內(nèi)分泌科調(diào)整藥物。

1. 腎功能不全所致貧血，包括透析及非透析病人。 2. 外科圍手術(shù)期的紅細(xì)胞動員。 3. 治療非骨髓惡性腫瘤應(yīng)用化療引起的貧血。不用于治療腫瘤病人由其它因素引起的貧血。

上周出診，遇到一位老爺子，一直糾結(jié)這三個藥到底哪個好，解釋了半天還算說明白了，今天就一起說說這三個藥吧，如果有認(rèn)識不到和錯誤的地方請大家多多包涵與見諒?。≈x謝！~ 維生素B12、甲鈷胺和腺苷鈷胺目前在臨床上應(yīng)用很多，特別是巨幼細(xì)胞貧血患者、糖尿病患者、長期服用抗酸藥的消化道潰瘍患者及老年性神經(jīng)疼痛患者，醫(yī)生都會推薦使用上述三個藥物，那維生素B12、甲鈷胺和腺苷鈷胺三藥之間到底有什么區(qū)別和關(guān)系呢？ 1. 維生素B12，甲鈷胺，腺苷鈷胺是一家子 維生素B12也叫氰鈷胺，是唯一含有金屬元素的維生素。自然界中的B12都是由微生物合成的，高等動物，植物不能合成。 維生素B12的結(jié)構(gòu)是以鈷離子為中心組成平面:鈷離子的B位上連接不同的功能基團(tuán)就叫做不同的鈷胺素，如果與氰根相連就叫氰鈷胺（即維生素B12)，如果與甲基相連就叫做甲鈷胺，如果與腺苷相連就叫做腺苷鈷胺。 它們的相互關(guān)系和作用機(jī)制如下圖： 有些藥物也會引起VB12缺乏: 2. 甲鈷胺和腺苷鈷胺都是維生素B12的活性形式 甲鈷胺和腺苷鈷胺(即輔酶B12)，是人體可以直接利用的形式，也是血液中主要存在形式！而且人體細(xì)胞可以根據(jù)需要把任何一種形式的B12轉(zhuǎn)換成自己所需要的形式，即維生素B12(氰鈷胺)可以轉(zhuǎn)換成甲鈷胺和腺苷鈷胺，發(fā)揮酶的助手作用，而甲鈷胺和腺苷鈷胺之間也可以互相轉(zhuǎn)換，因此任何一種形式的維生素B12功能都基本相同。 用一句話總結(jié)：可以相互替代! 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院疼痛門診開展多項(xiàng)新技術(shù)治療各種慢性疼痛，歡迎有需求的朋友前來就咨詢就診。 地址：北京市海淀區(qū)西苑操場1號西苑醫(yī)院疼痛門診（杏苑樓B117診室） 出診時間:周五下午，周六上午