一、什么是化療相關(guān)貧血？化療相關(guān)貧血作為腫瘤相關(guān)貧血（cancerrelatedanemia，CRA）的最主要組成部分，是腫瘤患者常見的不良反應(yīng)，是指由于化療導(dǎo)致貧血或原本貧血程度加重，典型癥狀是頭暈眼花、面色蒼白、身體疲乏、記憶力下降等。二、化療后為什么貧血？?化療藥物造成骨髓抑制化療藥物破壞紅細胞生長的土壤——骨髓，使骨髓更難產(chǎn)生新的紅細胞，從而在源頭上減少了紅細胞的產(chǎn)生，引發(fā)貧血?；熕幬飺p傷紅細胞化療藥物使紅細胞破壞速率增加，縮短紅細胞壽命縮短，使得紅細胞的補充遠遠小于破壞?；熕幬飺p害腎功能許多化療藥物具有腎毒性，導(dǎo)致腎臟中促紅細胞生成素（EPO）的生成減少，影響紅細胞的合成，從而導(dǎo)致貧血。三、貧血的主要癥狀?紅細胞的主要功能是輸送氧氣，當(dāng)身體得不到足夠的氧氣時會出現(xiàn)心跳加速、呼吸急促、虛弱、頭暈、無力或者易疲倦等癥狀，同時皮膚黏膜可出現(xiàn)蒼白表現(xiàn)；貧血最簡單易行的檢查是血常規(guī)，如果想找到具體貧血的原因則需要進行骨髓活檢、溶血試驗等來進行查明四、發(fā)現(xiàn)貧血需要做哪些檢查？除了血常規(guī)初步判斷貧血外，我們還要補充貧血三項，鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等，根據(jù)具體病情做相關(guān)檢查排除非化療相關(guān)性貧血。30-60%的腫瘤患者中都表現(xiàn)為缺鐵性貧血，根據(jù)鐵蛋白（SF）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）的不同，分為以下四種:?腫瘤相關(guān)化療貧血分級?正常成人外周血血紅蛋白(Hb)的范圍標準是成年男性：120～160g/L；成年女性：110～150g/L。?五、化療相關(guān)貧血會不會影響治療？?如果患者化療后出現(xiàn)了中到重度的貧血，醫(yī)師常常需要升血治療甚至輸血治療后再開始化療腫瘤化療相關(guān)貧血可能會導(dǎo)致化療藥物劑量下調(diào)、化療時間延遲從而增加患者的治療費用、降低化療效果，影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量?六、貧血預(yù)防方法（1）保證充足睡眠每晚至少睡8小時，在白天也可以小睡1～2次。?（2）適量減少不必要活動盡量減少不必要的活動，以控制身體的需氧量，從而保證紅細胞的供氧需求。?（3）攝入足夠的能量每日攝入足夠的能量和蛋白質(zhì)，具體的量可咨詢自己的主治醫(yī)生。?（4）定時復(fù)查紅細胞隨時發(fā)現(xiàn)自己是否具有貧血的癥狀，以便進行治療。?（5）緩慢站起如果你站起過快你可能會頭暈眼花，當(dāng)你從臥位準備站起時，先坐上幾分鐘。?七、如何處理化療相關(guān)性貧血如果是輕度或者是無癥狀的輕中度貧血患者可通過飲食調(diào)節(jié)進行調(diào)整01含蛋白質(zhì)豐富的食物蛋白質(zhì)含量高的食物包括蛋類、肉類、奶類、豆類等。但腫瘤患者體質(zhì)較差，尤其是化療期間受化療藥物的影響，胃腸道比較脆弱，所以選擇容易消化的蛋白質(zhì)食物比較好，比如說魚肉、雞肉等。02含鐵豐富的食物鐵是造血過程中必不可少的原材料，想要補血飲食中就必須添加含鐵量豐富的食物。其中動物肝臟、動物血、雞胗等含鐵量最為豐富；而瘦肉、蛋黃、雞、魚、蝦和黃豆、黑木耳、紫菜、海帶、紅糖等含鐵量也比較多；綠葉蔬菜中含鐵較多的蔬菜有菠菜、芹菜等；水果中則以杏、桃、李、紅棗等含鐵較多。03含維生素豐富的食物維生素C可促進鐵在體內(nèi)的吸收，有助于制造血紅素，所以膳食中應(yīng)保證有充足的維生素C攝入量；多食含豐富無機鹽的飲食，也有助于恢復(fù)造血功能。而維生素B12缺乏也可造成細胞分裂遲緩，導(dǎo)致貧血。維生素B12主要存在于動物食品中，包括雞蛋、肉類、乳制品和水產(chǎn)。膳食應(yīng)注意食物合理搭配可吃些富含維生素C的水果及蔬菜以增加鐵的吸收嚴重貧血時可輸血當(dāng)你的血紅蛋白水平明顯下降至7g/dL或8g/dL之前，原則上不需要考慮輸血治療。?八、當(dāng)出現(xiàn)以下情況時可考慮輸血治療：（具體遵循醫(yī)囑）1.血紅蛋白<7g/dL?2.臨床上急需糾正缺氧狀態(tài)3.對EPO（促紅細胞生成素）治療無效的慢性癥狀性貧血4.沒有時間和機會接受EPO治療的嚴重貧血時???

很多人在體檢時發(fā)現(xiàn)貧血，但是因為自覺沒有明顯的癥狀，所以沒有引起特別的重視。根據(jù)血紅蛋白的水平，貧血分為輕度，中度和重度貧血。根據(jù)貧血程度的不一樣以及患者自身的耐受情況不同，患者癥狀上可從乏力，頭暈到心慌氣急，重者甚至?xí)炟?，長期貧血的患者會出現(xiàn)心臟代償性增大。所以體檢發(fā)現(xiàn)貧血，還是建議積極到醫(yī)院做進一步檢查及治療。

老年人貧血的原因是器官功能衰退、疾病等多種因素。1.老年人身體各器官功能的衰退，造血功能也隨之衰退，所以老年人的造血功能下降，導(dǎo)致了貧血現(xiàn)象。2.老年人容易出現(xiàn)巨幼細胞貧血和缺鐵性貧血，因為老年人食欲差，進食少或偏食等造成鐵維生素B12的攝入不足，胃壁細胞萎縮，胃酸和內(nèi)因子分泌不足造成維生素B12吸收障礙。3.很多老年人會有腸道疾病，如痔瘡、肛裂等，患者排便會少量出血，俗話說十人九痔，這類疾病往往治愈不了，時間久了以會導(dǎo)致人體處于一種慢性失血的狀況下，從而導(dǎo)致貧血。4.老年人免疫器官衰退，血清IgM水平下降，自身免疫活性細胞不能正常對機體組織進行自我識別，因此導(dǎo)致自身免疫性溶血性貧血的發(fā)生。5.老年人睪丸素分泌不足，紅細胞生成素分泌減少，因而貧血在老年男性中更為明顯。

前幾天，我們收治了一位80歲高齡的女性，經(jīng)過詢問，患者主要的癥狀為便血及貧血。患者1年余前因冠心病，右側(cè)下肢靜脈血栓形成，開始口服利伐沙班抗凝治療，之后間斷排暗紅色大便，有時有鮮紅色血液，曾經(jīng)到醫(yī)院看診，醫(yī)生懷疑是抗凝藥物引起，所以讓停掉了利伐沙班。雖然停藥了，患者仍然間斷會有便血。因為乏力到某醫(yī)院就診，醫(yī)生化驗血常規(guī)發(fā)現(xiàn)貧血，收入住院并給予輸血治療。這貧血究竟是什么原因？因為認識梁主任，患者的女兒聯(lián)系梁主任，梁主任告訴她，老爺們兒的貧血必有妖孽！女性排除了生理狀況也有妖孽！老太太已經(jīng)不可能有生理狀況，所以必有妖孽！建議按照貧血思路逐條排查。可是，患者就診的醫(yī)院因為患者高齡，心臟不好，不敢做胃腸鏡檢查，患者這才來到了我們醫(yī)院。入院后，我們查糞常規(guī)潛血陽性，血常規(guī)提示血紅蛋白78g/L，中度貧血。梁主任大查房指導(dǎo)我們，患者之前因有痔瘡及口服利伐沙班病史，給人一個看似可以解釋的理由，給患者、家屬以及以前的看診醫(yī)生造成了一個錯覺，之前一直忽視了胃腸鏡的檢查。女性貧血除了生理性的月經(jīng)和妊娠，必有妖孽，還有便血是結(jié)腸鏡檢查的底線?；颊呖诜幬锛爸摊彶∈纺芊窠忉尣∪说那闆r呢？再仔細地想想？患者停止口服利伐沙班一段時間后仍然有出血，現(xiàn)檢查凝血功能及血小板均在正常范圍，這一條看似順理成章的理由就說不通了。再則，患者有痔瘡病史，痔瘡出血是大便表面帶鮮紅色血液，便后滴鮮血，患者的大便帶血不是這樣的特點，所以我們需要來尋根。根據(jù)梁主任的指導(dǎo)，我們需要用到消化道出血和貧血兩個臨床思維進行分析。消化道出血的臨床思維：1、出血是真是假？2、根據(jù)大便顏色，黑色提示上消化道出血，暗紅色提示中消化道出血，鮮紅色提示下消化道出血。3、根據(jù)初步判斷，上消化道選擇胃鏡，下消化道選擇結(jié)腸鏡，中消化道選擇膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、腸系膜血管造影、同位素檢查、小腸鋇餐檢查等檢查查找出血病變。4、根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果，經(jīng)過邏輯分析，做出診斷。根據(jù)臨床思維，考慮下消化道出血可能。貧血的臨床思維：造血原料的缺乏，包括吃不起飯，咽不下飯和消化吸收功能障礙；2、失血，包括顯性失血和隱形失血，顯性失血包括外傷等所致失血，還有嘔血、咯血、鼻出血、便血、尿血和陰道出血；隱形失血包括胃腸道腫瘤、實體臟器腫瘤、寄生蟲病和慢性感染消耗；3、如果排除了前兩項，還需要考慮骨髓造血機能障礙，必要時可能需要骨穿才能診斷。患者的貧血為顯性失血，考慮下消化道出血，所以，需要做結(jié)腸鏡檢查。思路有了，我們開始進一步找證據(jù)。雖然患者應(yīng)該首選胃腸鏡檢查，可是，她的高齡，她的全身狀況太差，使我們不得不首先考慮痛苦更少，更加安全的檢查，先做螺旋CT，這時我又想到梁主任說的腹部CT不做增強就是耍流氓的銘言。腹部增強螺旋CT結(jié)果出來了：1.升結(jié)腸占位，考慮結(jié)腸Ca并周圍系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；2.直腸腸壁稍增厚水腫；3.心影增大，心包局限性增厚并少量積液；4.右側(cè)胸腔少量積液。發(fā)現(xiàn)了病根的蹤跡，要想確診，就還要拿到病理結(jié)果。我們必須需要完善結(jié)腸鏡檢查。新的問題又來了，患者心電圖提示：竇性心動過緩伴不齊，房性逸搏；因為心律失常問題，剛開始麻醉評估沒有過。怎么辦？我們迎難而上，根據(jù)麻醉科要求完善心臟彩超：提示EF62%，主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣輕度-中度返流。24小時動態(tài)心電圖提示：1.最低心率51次/分，竇性心律，最高心率為異位；2.頻發(fā)房性早搏；3.可見房性逸搏、交界性逸搏；4.心率變異性正常。同時請心內(nèi)科會診。做完這一切，麻醉評估終于通過了。今天，我們給患者做了胃腸鏡檢查。結(jié)腸鏡提示：肝曲可見一巨大新生物，堵塞管腔，經(jīng)活檢病理證實，診斷為結(jié)腸惡性腫瘤伴狹窄。老太太貧血的妖孽終于現(xiàn)出了原形！通過這次診斷過程，我理解了梁主任的那些銘言語錄——老爺們的貧血必有妖孽！女性貧血排除了生理狀況也有妖孽！便血是結(jié)腸鏡檢查的底線！認真學(xué)習(xí)，嚴格遵循臨床思維，可以減少和避免誤診漏診的發(fā)生。

前幾天，一位49歲的女士被女兒“押”來看我的專家門診，患者兩個月來，便后滴血或噴血，為鮮紅色。???????患者面色蒼白，面部浮腫，自述近期眩暈、氣短、無力，經(jīng)檢查是混合痔，收入院準備手術(shù)。入院化驗，血色素竟然只有3.2克，重度貧血。只能先輸血糾正貧血，然后再手術(shù)。這種事實在不應(yīng)該發(fā)生，很容易診斷與處理的疾病，不應(yīng)該拖到這個程度再去求醫(yī)。

輸血只是貧血治療中的一項措施，只能取得暫時的療效。貧血病人輸血，通常是在因貧血癥狀較為嚴重為搶救其生命，以及貧血病人在短時間內(nèi)因其他疾患必須手術(shù)作為術(shù)前準備而輸血。輸血還可帶來一定的不良反應(yīng)，甚至有致命的危險，比如：發(fā)熱和過敏反應(yīng)、血型不合導(dǎo)致的溶血反應(yīng)、大量輸血或輸血速度過快引起心臟負荷過重而發(fā)生急性心力衰竭等。輸血還有傳播病毒性肝炎、艾滋病等的危險。有些溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血或陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，輸一般血不但不能緩解病情，還可能造成溶血反應(yīng)加重病情，應(yīng)提高警惕。因此，輸血必須嚴格掌握其指征。輸血只能作為對癥治療，不能代替貧血的特殊治療，也不能作為治療貧血的有效療法。一般病人如果無明顯貧血癥狀，其血紅蛋白在60g/L以上時是不考慮輸血的。所以說輸血并不是治療貧血最有效的方法。若出現(xiàn)貧血癥狀，一定要根據(jù)病情做一些相關(guān)檢查以明確診斷是哪種類型貧血，然后再進行針對性的中西醫(yī)結(jié)合治療，這樣我們的身體才能夠慢慢恢復(fù)健康。

姜姓病友，胃癌術(shù)后多年，近日出現(xiàn)胸悶咳嗽，行相應(yīng)檢查排外了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，診斷為慢性阻塞性肺病，經(jīng)相應(yīng)治療咳嗽緩解，但提示中度貧血，口服鐵劑、維生素，復(fù)查貧血糾正不理想：貧血：攝入不足？吸收不足？消耗過多？追問緣由：攝入充足，否認消瘦，胃腸鏡檢查排外出血、息肉、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移…貧血：缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血…再看血常規(guī)中紅細胞平均體積考慮巨幼細胞性貧血，建議查葉酸、維生素B12建議肌注或靜脈甲鈷胺注射液10天后復(fù)查血常規(guī)。感悟：葉酸、維生素B12主要依靠胃體壁細胞吸收，胃癌手術(shù)后胃壁細胞數(shù)量減少影響吸收，加上前段慢阻肺的影響導(dǎo)致營養(yǎng)的不均衡…導(dǎo)致貧血遲遲得不到有效的恢復(fù)。治療10天后今日復(fù)查結(jié)果，出人意料地好，胸悶氣喘明顯緩解，予以再鞏固。

巨幼細胞性貧血巨幼細胞性貧血：是因為DNA合成受到障礙使紅細胞或者是所有的血細胞都會有一個巨幼樣的改變，進而引起貧血，主要原因為人體內(nèi)葉酸或維生素B12缺乏，其次為某些藥物影響了核苷酸的代謝。日常生活中，老年人和孕婦比較容易產(chǎn)生葉酸缺乏，可以服用葉酸片進行補充，而B12缺乏男性相對多一些，通?；加形s性胃炎或腸道疾病。巨幼細胞性貧血的發(fā)病原因：根據(jù)病因分類：（1）食物營養(yǎng)不夠：葉酸或VitB12攝入不足；（2）吸收不良：胃腸道疾病、藥物干擾和內(nèi)因子抗體形成（惡性貧血）；（3）需要增加：哺乳期、孕婦；（4）代謝異常：肝病、某些抗腫瘤藥物的影響；（5）利用障礙：嘌呤、嘧啶自身合成異常或化療藥物影響等。常見原因主要是由于葉酸或維生素B12的缺乏。葉酸和維生素B12主要存在于我們平時吃的食物里，葉酸的缺乏主要是由于食物過度烹調(diào)或者是長期慢性腹瀉的患者；維生素B12的缺乏，常見的是患有萎縮性胃炎的病人或是長期患有脂肪瀉的病人，女孩減肥也會導(dǎo)致維生素B12缺乏，但大多數(shù)病人都是老年患者，另極少數(shù)是先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白缺乏引起的。巨幼細胞性貧血的臨床癥狀：早期癥狀，如皮膚黏膜的蒼白、心慌、乏力、記憶力下降、頭暈、頭疼、口腔潰瘍等。另外，患者還會伴有消化道和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如食欲下降、腹瀉、便秘、注意力不集中、性格改變、下肢對稱性肢體麻木。巨幼細胞性貧血的并發(fā)癥：巨幼細胞性貧血由于會影響DNA合成，進而影響神經(jīng)系統(tǒng)，部分病人會出現(xiàn)精神的異常。長期的慢性病人還會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感覺的減退。比如說對稱性的手腳麻木，本體感覺的降低；嚴重的貧血可使心肌缺氧而發(fā)生心力衰竭。而且心肌能量來源的激活需要借助維生素B12的作用，維生素B12缺乏會加重心肌的障礙，促使心力衰竭的發(fā)生。巨幼細胞性貧血的診斷：通常出現(xiàn)癥狀以后，患者首先要去檢查血常規(guī)，診斷是否有貧血；如果有貧血，需要判斷是否是大細胞性貧血；如果是大細胞的貧血并伴有白細胞或者血小板的減少，就需要做葉酸和維生素B12水平的檢測，檢測結(jié)果是葉酸或維生素B12水平降低，就可以肯定是葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的巨幼細胞性貧血，隨后做病因?qū)W的分析，例如做腸鏡、胃鏡以明確胃腸黏膜的情況；做內(nèi)因子水平及抗體的檢查，判斷有沒有自身免疫方面的問題以除外惡性貧血。巨幼細胞性貧血需要與其它引起全血細胞減少的疾病進行鑒別：1、骨髓增生異常綜合征也是大細胞貧血，但增大的細胞并沒有巨幼細胞性貧血那么大，而且存在一些克隆性的證據(jù)；2、再生障礙性貧血和全血細胞減少的急性白血病與巨幼細胞性貧血做骨穿就可以進行鑒別；3、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，與巨幼細胞性貧血的鑒別可以通過檢測相關(guān)血液標志物。另外，心梗、心絞痛等和巨幼細胞性貧血相似，需要與其進行鑒別。?巨幼細胞性貧血的治療：首先需要積極的治療原發(fā)性疾病，只有去除病因，然后對癥治療，才能起到更好的治療效果。其次就是補充葉酸和維生素B12，根據(jù)情況的不同，選用的給藥方式也不同，通常巨幼細胞性貧血的患者，葉酸和維生素B12一起補充，這樣可以減輕神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，基本上兩周后復(fù)診，大多數(shù)病人就會有明顯的恢復(fù)，但因內(nèi)因子缺乏引起的，則需要終身用藥。除了藥物治療，還要保持良好的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)，并且心理輔導(dǎo)治療也不容忽視。巨幼細胞性貧血患者防護：首先是改變飲食習(xí)慣，改善飲食結(jié)構(gòu)，多吃新鮮的蔬菜、水果、肉類，少吃過度加工的肉食如工業(yè)制品的腸或者肉之類、腌肉，食物盡量不要過度烹調(diào)。其次是按時的服藥，定期的隨診。例如孕產(chǎn)婦或是不能經(jīng)常吃到新鮮蔬菜的患者，需要服用葉酸片，還有一些老年人性格與精神狀態(tài)比較差，家人需要給予充分照護。由于自身免疫系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的消化系統(tǒng)疾病引起的巨幼細胞性貧血則很難預(yù)防，例如萎縮性胃炎，積極治療這些疾病，就可以預(yù)防巨幼細胞性貧血。巨幼細胞性貧血預(yù)后：一般都比較好，但有一部分會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，主要是因為病人不配合，比如不按時吃藥；有些老年人患者可能同時患有高血壓、糖尿病或者血脂高，這時如果血小板減少很可能會出現(xiàn)腦出血，所以，早期診斷治療，對改善病人的預(yù)后是很重要的。巨幼細胞性貧血是否需要輸血：如果單純貧血，可以用藥物治療，原則上是不輸血的，因為輸血有風(fēng)險，例如病毒傳播的風(fēng)險。如果患者有嚴重的貧血，或伴有嚴重的感染、發(fā)熱，他的需氧量非常高，或是患者有心腦血管疾病，貧血稍微嚴重，可能出現(xiàn)了心?；蛐乃サ陌Y狀，建議選擇輸血治療。