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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 貧血，指的是單位容積血液中血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數(shù)（RBC）和/或血細胞比容（Hct）低于正常參考值的一種臨床綜合征。因其病因復雜，所以需要借助系統(tǒng)化的分析方法來明確診斷。以下為貧血的標準化診斷流程。一、初步評估：確認貧血及嚴重程度1.診斷標準（WHO標準）?男性：當血紅蛋白（Hb）低于130g/L，血細胞比容（Hct）低于39%時，可判定為貧血。?女性：若Hb低于120g/L，Hct低于36%，則符合貧血標準。?妊娠期女性：Hb低于110g/L即可診斷為貧血。?貧血程度分級依據(jù)Hb水平：?輕度貧血：Hb處于90g/L至正常下限之間。此類貧血患者可能癥狀相對較輕，但仍可能在日?；顒又懈械缴栽S乏力。?中度貧血：Hb在60-89g/L范圍。此時，患者會明顯感到體力下降，日常活動可能受到一定限制，如稍作運動就會氣喘吁吁。?重度貧血：Hb為30-59g/L。重度貧血患者往往身體較為虛弱，可能出現(xiàn)心慌、頭暈等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。?極重度貧血：Hb低于30g/L。這種情況下，患者身體極度虛弱，隨時可能出現(xiàn)生命危險，需立即進行治療干預。2.癥狀評估?乏力、頭暈、心悸：這些癥狀是由于組織缺氧導致的。貧血時，血液攜帶氧氣的能力下降，身體各組織器官得不到充足的氧氣供應，從而引發(fā)這些癥狀。比如，患者可能在日常行走過程中就感到體力不支、頭暈目眩，稍微活動后心悸明顯。?黃疸、醬油色尿：出現(xiàn)這些癥狀可能提示溶血。當紅細胞遭到破壞，血紅蛋白釋放到血液中，經(jīng)過代謝會產(chǎn)生膽紅素，導致黃疸；而血紅蛋白經(jīng)過尿液排出，可使尿液呈現(xiàn)醬油色。?黑便、月經(jīng)過多：這往往是失血的重要線索。黑便可能意味著消化道出血，月經(jīng)過多則提示婦科方面可能存在失血情況，都需要進一步排查失血原因。?骨痛、發(fā)熱、體重下降：這些癥狀可能是惡性疾病的提示信號。例如，白血病等血液系統(tǒng)惡性疾病，除了貧血癥狀外，還可能伴隨骨痛、發(fā)熱以及體重下降等癥狀。二、形態(tài)學分類：基于MCV的初步分型根據(jù)平均紅細胞體積（MCV），貧血可分為以下三類：1、小細胞性貧血（MCV<80fl）：1)缺鐵性貧血（IDA），多因鐵攝入不足或丟失過多所致；地中海貧血，是一種遺傳性疾病。2）慢性病貧血（ACD），常繼發(fā)于慢性疾?。昏F粒幼細胞性貧血，與鐵利用障礙有關(guān)。2、正細胞性正色素性貧血（MCV80-100fl）：1）慢性病貧血（ACD）2）腎性貧血，與腎臟功能異常，促紅細胞生成素分泌不足有關(guān)。3）溶血性貧血，紅細胞破壞過多引發(fā)。4）骨髓衰竭相關(guān)疾病，如再生障礙性貧血（再障），骨髓造血功能衰退，以及骨髓增生異常綜合征（MDS）。5）急性失血，短時間內(nèi)大量失血后也會出現(xiàn)此類貧血。3、大細胞性貧血（MCV>100fl):1)巨幼細胞性貧血，主要因維生素B12或葉酸缺乏引起。2）MDS也可能導致大細胞性貧血。3）肝臟疾病影響紅細胞生成和代謝時，可出現(xiàn)此型貧血。4）甲狀腺功能減退，影響機體代謝，對紅細胞生成有一定影響。5）某些藥物，如抗代謝藥（甲氨蝶呤）、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（齊多夫定）等，也可能引發(fā)大細胞性貧血。三、病因?qū)W診斷路徑1.小細胞性貧血（MCV<80）第一步：鐵代謝評估●血清鐵蛋白：在缺鐵性貧血（IDA）時，血清鐵蛋白會降低，通常低于30μg/L；而在慢性病貧血（ACD）時，其值正?；蛏?，一般大于100μg/L。血清鐵蛋白是反映體內(nèi)鐵儲存的重要指標，通過檢測它可初步判斷鐵代謝情況。●血清鐵+總鐵結(jié)合力（TIBC）：IDA患者會表現(xiàn)為血清鐵下降、TIBC升高，同時轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）低于16%。這些指標綜合反映了鐵的攝取、轉(zhuǎn)運和利用情況，有助于進一步明確貧血類型。●可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）：IDA時sTfR升高，ACD時則正常。該指標能更靈敏地反映鐵缺乏狀態(tài)，為診斷提供更多依據(jù)。第二步：病因篩查●缺鐵性貧血（IDA）：○常見原因：慢性失血是常見誘因，像消化道腫瘤，腫瘤侵蝕血管導致慢性失血；婦科疾病，如子宮肌瘤等，會引起月經(jīng)過多導致失血。此外，吸收障礙也不容忽視，例如胃切除術(shù)后，影響鐵的吸收；乳糜瀉患者，腸道對營養(yǎng)物質(zhì)包括鐵的吸收出現(xiàn)問題?！饳z查方法：通過便隱血試驗，查看是否存在消化道隱性出血；胃腸鏡檢查，可直觀觀察消化道內(nèi)部情況，查找出血病灶；婦科超聲，排查婦科疾病導致的失血原因?！竦刂泻Ｘ氀骸鹛卣鞅憩F(xiàn)：外周血涂片可見靶形紅細胞，這是其典型的形態(tài)學特征。Hb電泳可發(fā)現(xiàn)HbA2升高，基因檢測可明確是否存在α/β珠蛋白基因突變，這對于確診地中海貧血及其類型至關(guān)重要?！耔F粒幼細胞性貧血：通過骨髓鐵染色，若發(fā)現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞比例大于等于15%，則高度提示該病。并且，這類患者常伴有SF3B1突變，與骨髓增生異常綜合征（MDS）相關(guān)，進一步明確疾病性質(zhì)。2.正細胞性貧血（MCV80-100）核心指標：網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（Ret%）●Ret%↑（>2%）：這提示可能是溶血或出血后造血活躍?！鹑苎C據(jù)：當出現(xiàn)間接膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高、結(jié)合珠蛋白降低、游離血紅蛋白升高等情況時，高度懷疑溶血?！癫∫蚝Y查：進行Coombs試驗，若為陽性，提示自身免疫性溶血；檢測葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）是否缺乏，排查G6PD缺乏癥；進行PNH克隆檢測，如檢測CD55/CD59、FLAER等指標，診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）?！鹗а袛啵航Y(jié)合患者病史，如近期是否有創(chuàng)傷、手術(shù)等失血情況，同時進行便隱血試驗、內(nèi)鏡檢查等，查找失血部位。●Ret%↓（<1%）：表明可能存在骨髓造血障礙?！鸸撬杷ソ撸涸偕系K性貧血表現(xiàn)為全血細胞減少，骨髓增生低下；MDS則有病態(tài)造血，同時可能伴有染色體異常。這些特征可通過骨髓檢查明確?！鹇圆∝氀ˋCD）：炎癥標志物如C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）會升高，鐵代謝指標表現(xiàn)為鐵蛋白升高、sTfR正常，以此與其他貧血類型相鑒別。3.大細胞性貧血（MCV>100）核心檢查：維生素B12及葉酸水平●巨幼細胞性貧血：○維生素B12缺乏：常見于萎縮性胃炎患者，胃黏膜萎縮影響內(nèi)因子分泌，進而影響維生素B12吸收；惡性貧血患者體內(nèi)存在抗內(nèi)因子抗體，阻礙維生素B12吸收；長期素食者，食物中維生素B12來源匱乏，也易導致缺乏?！鹑~酸缺乏：酗酒人群因酒精影響葉酸吸收，營養(yǎng)不良者攝入不足，乳糜瀉患者吸收障礙，以及妊娠期間需求增加而補充不足等，都可能引發(fā)葉酸缺乏。●非巨幼細胞性大細胞性貧血：○肝?。捍祟愗氀狹CV通常輕度升高，一般小于110fL，同時伴有肝功能異常，提示肝臟疾病對紅細胞生成和代謝的影響?！餗DS：除了大細胞性貧血外，伴有病態(tài)造血以及染色體異常，如5q-、7q-等，這些特征有助于與其他貧血鑒別?！鹚幬镄裕耗承┛勾x藥（如甲氨蝶呤）、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（如齊多夫定），會影響DNA合成，從而導致大細胞性貧血。四、特殊類型貧血的鑒別診斷1.溶血性貧血●血管內(nèi)vs血管外溶血：○血管內(nèi)溶血：典型表現(xiàn)為血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿，常見于PNH、微血管病性溶血等疾病。血紅蛋白尿是由于紅細胞在血管內(nèi)破裂，血紅蛋白直接進入尿液；含鐵血黃素尿則是血紅蛋白代謝產(chǎn)物在腎小管上皮細胞內(nèi)沉積，隨尿液排出?！鹧芡馊苎撼０橛衅⒋?，同時間接膽紅素升高，如遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。血管外溶血主要是紅細胞在脾臟等單核-巨噬細胞系統(tǒng)被破壞，釋放的血紅蛋白代謝產(chǎn)生間接膽紅素，導致其升高?！馛oombs試驗陽性：溫抗體型AIHA多為IgG型抗體，冷凝集素病則多為IgM型抗體。Coombs試驗是檢測自身免疫性溶血性貧血的重要試驗，通過檢測紅細胞表面或血清中的不完全抗體來診斷疾病。2.慢性病貧血（ACD）●機制：鐵調(diào)素升高，它會抑制鐵的釋放和利用，同時機體對促紅細胞生成素（EPO）的反應降低，導致紅細胞生成相對不足，從而引發(fā)貧血?！裉卣鳎鸿F蛋白升高，一般大于100μg/L，sTfR正常，同時CRP升高，這些指標綜合反映了慢性病貧血的特點，有助于與其他貧血類型區(qū)分。3.骨髓浸潤性病變實體瘤轉(zhuǎn)移至骨髓、白血病細胞浸潤骨髓、骨髓纖維化等情況，外周血涂片常可見幼紅幼粒細胞以及淚滴狀紅細胞。通過骨髓活檢可明確診斷，觀察骨髓內(nèi)細胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及有無腫瘤細胞浸潤等情況，為疾病診斷提供確切依據(jù)。五、診斷流程總結(jié)1.確認貧血依據(jù)血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（Hct）以及紅細胞計數(shù)（RBC）等指標，判斷是否存在貧血以及貧血的程度。2.MCV分類根據(jù)平均紅細胞體積（MCV）將貧血分為小細胞性、正細胞性、大細胞性三類，為后續(xù)針對性檢查提供方向。3.針對性檢查●小細胞性貧血：重點進行鐵代謝相關(guān)指標檢查，如血清鐵蛋白、血清鐵、TIBC、sTfR等；通過胃腸鏡檢查排查消化道疾??；進行地中海貧血基因檢測，明確是否為地中海貧血?！裾毎载氀簷z測網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，判斷造血情況；進行溶血指標檢查，如間接膽紅素、LDH、結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白等；必要時進行骨髓檢查，評估骨髓造血功能?！翊蠹毎载氀簷z測維生素B12及葉酸水平，排查巨幼細胞性貧血；檢查肝腎功能，了解是否因肝臟疾病或其他代謝異常導致貧血；進行骨髓形態(tài)學檢查，查看有無病態(tài)造血等異常情況。4.排除繼發(fā)性貧血慢性腎病患者，由于腎臟功能受損，促紅細胞生成素（EPO）分泌減少，可導致腎性貧血；內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退、垂體功能減退等，也可能影響紅細胞生成，引發(fā)貧血，需通過相關(guān)檢查進行排除。六、治療原則對因治療●IDA：可通過口服或靜脈補鐵來補充鐵元素，同時積極查找并糾正失血原因，從根本上治療貧血。例如，若因消化道潰瘍出血導致IDA，在補鐵的同時，需治療潰瘍，避免繼續(xù)失血?！窬抻准毎载氀簩τ诰S生素B12缺乏者，通常采用肌肉注射維生素B12進行治療；葉酸缺乏者則補充葉酸，以糾正貧血?！袢苎载氀簩τ谧陨砻庖咝匀苎载氀ˋIHA），常用糖皮質(zhì)激素治療，抑制免疫反應，減少紅細胞破壞；PNH患者可使用補體抑制劑，抑制補體激活，減輕溶血；遺傳性球形紅細胞增多癥患者，可考慮切脾治療，減少紅細胞破壞場所。支持治療●重度貧血（Hb<60g/L）：此時患者貧血癥狀嚴重，可考慮輸血治療，但需密切注意心功能，避免因輸血過快或過量導致心功能不全?！衤圆∝氀簩τ谀I性貧血，可使用促紅細胞生成素（EPO）進行治療，促進紅細胞生成，改善貧血癥狀。結(jié)語貧血的診斷需要緊密結(jié)合形態(tài)學分類與病因?qū)W分析，按照從簡單到復雜的順序逐步排查。臨床醫(yī)生務必重視病史采集以及基礎(chǔ)檢查，像MCV、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)等指標，都是診斷的重要線索。同時，結(jié)合鐵代謝、溶血指標以及骨髓評估等多方面信息，全面分析，避免漏診潛在的惡性疾病，如MDS、多發(fā)性骨髓瘤等。對于不明原因的貧血，應及時啟動多學科協(xié)作，聯(lián)合血液科、消化科、腎內(nèi)科等多個科室，共同診斷和治療，確保實現(xiàn)精準診治，為患者提供最佳的醫(yī)療服務。參考文獻：1.CamaschellaC.Irondeficiencyanemia.NEnglJMed2015;372:1832-43.2.中華醫(yī)學會血液學分會.缺鐵性貧血診治專家共識.中華血液學雜志,2018.3.NCCNGuidelines?forMyelodysplasticSyndromes(2024).4.DeLougheryTG.Microcyticanemia.NEnglJMed2014;371:2534-44.03月18日
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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 在醫(yī)學領(lǐng)域，自身免疫性疾病合并巨幼細胞性貧血是一個需要深入探究的課題，其涉及的復雜機制和多樣的臨床表現(xiàn)，對患者的健康產(chǎn)生著重大影響。本文將從病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療手段、常見誤區(qū)以及預后預防等多個方面，全面且細致地解析這一病癥。一、核心病因：自身免疫攻擊引發(fā)的連鎖反應1.自身免疫性胃炎（A型胃炎）：關(guān)鍵的致病根源自身免疫性胃炎患者的免疫系統(tǒng)如同失控的“軍隊”，錯誤地攻擊胃壁細胞，進而引發(fā)一系列嚴重后果。胃黏膜在這場免疫攻擊下逐漸萎縮，而胃酸和內(nèi)因子的分泌也受到極大影響。胃酸作為釋放食物中維生素B12的關(guān)鍵介質(zhì)，其分泌減少使得維生素B12的初步釋放受阻。內(nèi)因子，這個由胃壁細胞分泌、維生素B12吸收的必需載體，在自身免疫攻擊下也出現(xiàn)缺乏的情況。約70%的患者體內(nèi)存在抗內(nèi)因子抗體，它就像一個“搗亂分子”，直接阻斷維生素B12與內(nèi)因子的結(jié)合，或者阻礙它們在回腸末端的吸收，使得維生素B12難以進入人體發(fā)揮作用。2.維生素B12缺乏的多米諾骨牌效應維生素B12在人體中扮演著至關(guān)重要的角色，它是DNA合成和紅細胞成熟過程中不可或缺的輔酶。一旦維生素B12缺乏，就如同多米諾骨牌被推倒，引發(fā)一系列嚴重問題。在骨髓中，幼紅細胞的DNA合成會出現(xiàn)障礙，細胞體積異常增大，但發(fā)育卻停滯不前，導致紅細胞巨幼變。同時，維生素B12還參與神經(jīng)髓鞘的合成，長期缺乏會引發(fā)不可逆的神經(jīng)病變，比如脊髓亞急性聯(lián)合變性，患者可能會出現(xiàn)肢體麻木、行走不穩(wěn)等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。二、臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累的復雜癥狀1.血液系統(tǒng)癥狀：貧血相關(guān)表現(xiàn)患者常常會感到乏力，稍微活動一下就頭暈目眩，活動后心悸明顯，面色變得蒼白，皮膚黏膜還可能出現(xiàn)出血傾向。血常規(guī)檢查會呈現(xiàn)出大細胞性貧血的特征，即MCV（平均紅細胞體積）＞100fl，同時中性粒細胞分葉過多，出現(xiàn)核右移現(xiàn)象。2.消化系統(tǒng)癥狀：消化功能紊亂在消化系統(tǒng)方面，患者會出現(xiàn)食欲減退、腹脹等不適。舌炎也是常見癥狀之一，舌乳頭逐漸萎縮，舌面變得光滑，如同“鏡面舌”。部分患者由于胃酸缺乏，消化功能受到影響，可能會出現(xiàn)腹瀉或便秘的情況，給日常生活帶來諸多不便。3.神經(jīng)系統(tǒng)損害：漸進性的神經(jīng)功能障礙早期，患者會感到手足麻木，有針刺般的感覺，平衡能力也會受到影響，比如閉目難立征呈陽性。隨著病情進展，下肢深感覺減退，走路時步態(tài)不穩(wěn)，甚至可能出現(xiàn)認知功能下降或精神異常，如記憶力減退、抑郁等，嚴重影響患者的心理健康和社會功能。三、診斷：精準定位病癥的關(guān)鍵步驟1.實驗室檢查：初步篩查的重要依據(jù)通過血常規(guī)和外周血涂片檢查，可以觀察到紅細胞呈現(xiàn)大細胞形態(tài)，中性粒細胞分葉過多（＞5葉）。骨髓檢查則是診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，紅系巨幼變特征明顯，核漿發(fā)育不平衡，呈現(xiàn)出“幼核老漿”的獨特形態(tài)。同時，血清維生素B12檢測結(jié)果若＜150pg/ml（正常值200-900pg/ml），則進一步提示維生素B12缺乏。2.免疫學檢測：探尋自身免疫病因抗內(nèi)因子抗體的檢測具有重要意義，其敏感性在70%-80%，它直接阻斷維生素B12的吸收，是診斷自身免疫性胃炎合并巨幼細胞性貧血的重要指標?？贡诩毎贵w陽性率＞90%，這一結(jié)果提示胃黏膜存在自身免疫損傷，為病因診斷提供有力支持。3.胃鏡檢查與病理評估：直觀了解胃黏膜狀況胃鏡檢查能夠直觀地看到胃體黏膜萎縮，進行胃酸分泌試驗會發(fā)現(xiàn)低酸或無酸的情況。病理活檢則可以進一步明確胃壁細胞減少，淋巴細胞浸潤以及腸上皮化生等病理改變，為診斷提供確鑿的病理依據(jù)。四、治療：多管齊下的綜合策略1.維生素B12替代治療：補充關(guān)鍵營養(yǎng)對于確診患者，尤其是合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，首選肌內(nèi)注射氰鈷胺。推薦方案為1000μg/d×7天，之后每周1次×1個月，最后每月1次終身維持。對于輕度病例或維持治療階段的患者，可以口服甲鈷胺片500-1000μg/d，但需要密切監(jiān)測吸收效果。在治療初期，由于紅細胞快速生成會消耗大量鉀，可能出現(xiàn)低鉀血癥，因此需要密切監(jiān)測血鉀水平。同時，要特別注意避免單用葉酸，因為葉酸可能會掩蓋維生素B12缺乏的情況，從而加重神經(jīng)損傷。2.免疫抑制治療：調(diào)節(jié)免疫功能糖皮質(zhì)激素如潑尼松，按照0.5-1mg/kg/d的劑量使用，能夠抑制抗體生成，改善內(nèi)因子功能，療程一般為4-8周。對于激素無效或依賴的患者，可以使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤或環(huán)孢素，但在使用過程中需要密切監(jiān)測肝腎功能，防止藥物不良反應對身體造成損害。3.支持治療與長期管理：全面促進康復飲食調(diào)整也很關(guān)鍵，患者應增加紅肉、魚類、蛋類等富含維生素B12的食物攝入，同時要避免酗酒，減少對身體的不良刺激。在神經(jīng)保護方面，維生素B12聯(lián)合甲鈷胺有助于修復神經(jīng)髓鞘，對于嚴重神經(jīng)病變的患者，康復訓練是必不可少的環(huán)節(jié)。此外，定期隨訪也很重要，每3-6個月需要復查血常規(guī)、維生素B12水平及抗體滴度，以便及時調(diào)整治療方案。五、常見誤區(qū)與警示：避免錯誤認知帶來的不良后果1.誤診為普通貧血：警惕缺鐵性貧血的干擾巨幼細胞性貧血的癥狀與缺鐵性貧血有相似之處，容易被誤診。如果按照缺鐵性貧血進行補鐵治療卻無效，此時就需要高度警惕維生素B12缺乏的可能性，及時進行相關(guān)檢查，避免延誤病情。2.忽視神經(jīng)癥狀：早期神經(jīng)癥狀的重要性神經(jīng)損傷的癥狀可能在貧血之前就已經(jīng)出現(xiàn)，很多患者因為忽視這些早期癥狀，導致病情進一步發(fā)展。對于不明原因出現(xiàn)手足麻木的患者，應及時篩查維生素B12水平，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療。3.擅自停藥風險：終身治療的必要性維生素B12缺乏的患者需要終身補充維生素B12，擅自停藥會導致貧血復發(fā)，神經(jīng)功能也會惡化?；颊咭欢ㄒ獓栏癜凑蔗t(yī)囑進行治療，建立長期治療的意識。六、預后與預防：守護健康的長遠目標1.預后：早期治療的重要性如果能夠在早期進行規(guī)范治療，患者的貧血和神經(jīng)癥狀大多可以得到逆轉(zhuǎn)。然而，如果延誤治療，神經(jīng)損害可能會發(fā)展為不可逆的狀態(tài)，給患者帶來永久性的傷害。2.高危人群篩查：早發(fā)現(xiàn)早干預對于自身免疫性疾病患者，如橋本甲狀腺炎、1型糖尿病患者，應定期檢測維生素B12水平，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預，預防巨幼細胞性貧血的發(fā)生。結(jié)語自身免疫性胃炎合并巨幼細胞性貧血是一種隱匿性較強的疾病，對患者的健康構(gòu)成嚴重威脅。早期識別抗體異常，規(guī)范補充維生素B12，以及多學科協(xié)作管理，是治療的核心要點?；颊咝枰⒔K身管理意識，積極配合治療，醫(yī)患攜手共同守護血液健康與神經(jīng)系統(tǒng)功能。參考文獻1.《中國巨幼細胞性貧血診療指南（2023）》2.WHO《維生素B12缺乏癥診斷與管理共識》3.《中華血液學雜志》自身免疫相關(guān)性貧血研究進展聲明本文內(nèi)容供科普參考，具體診療請遵醫(yī)囑。02月09日60
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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 真實案例警示：32歲的林女士長期認為“月經(jīng)量大是體質(zhì)問題”，每次月經(jīng)持續(xù)8天以上，衛(wèi)生巾每半小時需更換一次，常伴頭暈乏力。直到某次開會時突然暈倒，送醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白僅58g/L（重度貧血），胃鏡提示胃潰瘍合并慢性失血，而長期月經(jīng)過多早已掏空她的鐵儲備。這樣的病例每天都在門診上演——我國育齡女性缺鐵性貧血患病率高達19.9%，但超過60%的患者未及時就診。一、無聲的掠奪者：貧血的“三重暴擊”1.認識貧血的“危險信號”1).醫(yī)學定義：血紅蛋白（Hb）＜120g/L（非孕期），孕婦＜110g/L2).嚴重程度分級：-輕度貧血（90-119g/L）：易疲勞、注意力下降-中度貧血（60-89g/L）：爬樓梯氣喘、心悸-重度貧血（＜60g/L）：暈厥、多器官衰竭風險2.比想象更可怕的后果1).心臟的“超負荷運轉(zhuǎn)”：長期貧血迫使心臟加倍工作，年輕女性也可能出現(xiàn)心肌缺血甚至心力衰竭。2).大腦的“慢性缺氧”：記憶力衰退、情緒抑郁，學生群體可能出現(xiàn)成績斷崖式下降。3).生育力的“隱形殺手”：重度貧血患者流產(chǎn)風險增加3倍，胎兒生長受限發(fā)生率提升40%。二、月經(jīng)量大的“量化尺”：你的出血量真的正常嗎？自我評估指南：1.衛(wèi)生巾“滲透法則”：-1片日用衛(wèi)生巾完全浸透≈5ml出血量-單次月經(jīng)總量＞80ml（約浸透16片）即為異常2.生活預警信號：-夜間需要起床更換衛(wèi)生巾-經(jīng)血中出現(xiàn)大于硬幣的凝血塊-經(jīng)期超過7天且伴有乏力、頭暈3.醫(yī)學檢測工具：臨床常用“月經(jīng)失血圖（PBAC）”評分系統(tǒng)，得分＞100分需立即就醫(yī)。例如：-每片衛(wèi)生巾有血塊+5分-白天每2小時換一次+10分-夜間需要更換+20分三、抽絲剝繭：揪出貧血背后的真兇必查項目清單：1.血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞：-關(guān)注平均紅細胞體積（MCV）：＜80fl提示缺鐵性貧血-血紅蛋白濃度是貧血分度的“金標準”2.鐵代謝檢查：-血清鐵蛋白＜15μg/L即可確診缺鐵-轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜16%提示鐵利用障礙3.婦科超聲：-經(jīng)期第1-3天檢查更易發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤4.警惕兩類病因：1).婦科疾?。鹤訉m腺肌癥、子宮內(nèi)膜增生、惡性腫瘤2).血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少癥、血管性血友?。╲WD）、早幼粒細胞性白血病5.鑒別要點：-若伴牙齦出血、皮膚瘀斑，需重點排查凝血功能障礙-合并痛經(jīng)，可能為子宮內(nèi)膜異位癥四、化驗單上的“密碼”：關(guān)鍵指標解讀1,血紅蛋白（Hb）：決定貧血程度的“生命線”。2.平均紅細胞體積（MCV）：-小細胞低色素（MCV↓）：缺鐵性貧血、地中海貧血-正常細胞性：急性失血、慢性病貧血3.鐵蛋白：身體儲鐵的“保險箱”，低于15μg/L即提示儲備耗盡。4.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：反映運輸中的可利用鐵，＜16%需補鐵治療。五、科學補血：從飲食到藥物的全維度攻略1.飲食紅黑榜：-黃金組合：-血紅素鐵（動物性）：鴨血（30mg/100g）＞豬肝＞牛肉-維生素C搭檔：餐后1個橙子可使鐵吸收率提升3倍2.禁忌搭配：-茶、咖啡中的鞣酸會阻斷50%鐵吸收-鈣片、牛奶需與鐵劑間隔2小時服用3.運動安全邊界：-血紅蛋白＞90g/L：允許快走、瑜伽（心率＜100次/分）-血紅蛋白60-90g/L：僅限日?；顒樱苊馀榔?、負重-血紅蛋白＜60g/L：絕對臥床，預防暈厥跌倒4.鐵劑治療核心原則：1).藥物選擇：-蛋白琥珀酸鐵（吸收率高，胃腸道反應?。㈢晁醽嗚F緩釋片（對胃刺激性?。?靜脈補鐵（適用于不耐受口服或重度貧血）2).服用技巧：-空腹服用吸收最佳，胃部不適者可改為餐后-聯(lián)合維生素C（200mg）可提升療效3.療程管理：-血紅蛋白正常后仍需繼續(xù)補鐵3-6個月，補足儲存鐵-每月復查血紅蛋白，目標值需＞120g/L-如果生理性月經(jīng)過多，需要每隔3個月復查血常規(guī)及鐵蛋白，并在每次月經(jīng)周期補充鐵劑5-7天六、這些情況必須立即就醫(yī)！-突發(fā)意識模糊、呼吸困難-血紅蛋白1個月內(nèi)下降超過20g/L-補鐵治療4周后網(wǎng)織紅細胞未上升-絕經(jīng)后女性突然出現(xiàn)陰道出血醫(yī)生特別提醒：“月經(jīng)是女性健康的鏡子，長期月經(jīng)過多就像‘慢性放血’。我曾接診過血紅蛋白僅42g/L仍堅持上班的患者，最終引發(fā)缺血性腦損傷。記?。阂话l(wèi)生巾用不到2天、經(jīng)期離不開紅糖水，就是身體發(fā)出的求救信號！”建議所有貧血女性建立月經(jīng)日記，定期婦科+血液科聯(lián)合診治隨訪，把失去的血紅蛋白一點點補回來。02月07日95
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 ?腎性貧血與缺鐵之間存在一定關(guān)系。腎性貧血是腎臟疾病的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為血紅蛋白水平降低。腎臟在人體造血過程中起到重要作用，腎間質(zhì)細胞可以分泌促紅細胞生成素（簡稱促紅素），促進紅細胞生成。當腎臟受損時，促紅素分泌降低，導致紅細胞和血紅蛋白減少，進而出現(xiàn)腎性貧血。缺鐵是腎性貧血的一個常見原因。鐵是人體合成血紅蛋白的重要原料，缺鐵會影響血紅蛋白的生成。腎性貧血患者往往需要補充鐵元素，以提高血紅蛋白水平。除了缺鐵，腎性貧血還與其他因素有關(guān)，如甲狀旁腺功能亢進、炎癥反應等。在治療腎性貧血時，補鐵是重要措施之一?；颊呖梢酝ㄟ^攝入含鐵豐富的食物或使用鐵劑來補充鐵元素。針對不同類型的腎性貧血患者，治療方法略有不同。例如，非透析患者可以口服鐵劑，而透析患者則更適合采用靜脈注射鐵劑治療。在治療過程中，患者還需定期監(jiān)測鐵指標，以確保治療效果。總之，腎性貧血與缺鐵關(guān)系密切，補鐵是治療腎性貧血的重要手段。但在治療過程中，還需注意其他因素的影響，如甲狀旁腺功能亢進等?；颊邞卺t(yī)生的指導下，進行個性化治療，以提高治療效果。2024年06月19日166
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血液科 環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血（RingSideroblasticAnemia，簡稱RSA）是一種由鐵代謝障礙引起的貧血類型。其特征是在骨髓中出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞，這些細胞在有鐵染色時顯示出線粒體內(nèi)環(huán)形聚集的鐵顆粒。特征和病因環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血的特征包括：環(huán)形鐵粒幼細胞：在骨髓中，這些紅細胞前體細胞的線粒體周圍聚集了鐵，但這些鐵未能成功結(jié)合到血紅素中，導致鐵利用障礙。低色素性紅細胞：由于血紅素合成受阻，紅細胞含鐵量低，表現(xiàn)為低色素性貧血。鐵過載：由于鐵無法被正確利用，體內(nèi)鐵含量增加，可能導致鐵過載相關(guān)的組織損傷。病因分類環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血可以是先天性（遺傳性）或獲得性：先天性環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血（CSA）：常見的是X連鎖鐵粒幼細胞性貧血（XLSA），由ALAS2基因突變引起。其他形式包括常染色體顯性或隱性遺傳的鐵粒幼細胞性貧血。獲得性環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血：原發(fā)性：原因不明的骨髓增生異常綜合征（MDS）。繼發(fā)性：與毒物（如鉛中毒）、藥物（如異煙肼、氯霉素）或其他疾?。ㄈ缏跃凭卸?、缺乏維生素B6）相關(guān)。臨床表現(xiàn)貧血癥狀：乏力、疲倦、頭暈、心悸、氣短等。鐵過載癥狀：由于體內(nèi)鐵過多，可能出現(xiàn)肝臟、大腦、心臟等器官的損傷癥狀，如肝脾腫大、心力衰竭、糖尿病等。診斷血液檢查：血常規(guī)顯示低色素性、小細胞性貧血。鐵代謝指標：血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力。骨髓檢查：骨髓涂片顯示環(huán)形鐵粒幼細胞（通過普魯士藍染色檢測鐵沉積）。遺傳學檢測：檢測相關(guān)基因突變（如ALAS2基因）以診斷先天性病例。治療治療取決于具體類型和病因：先天性環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血：維生素B6（吡哆醇）補充：有些患者對維生素B6治療有反應。輸血：對于重度貧血患者可能需要定期輸血。獲得性環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血：治療基礎(chǔ)疾?。喝缃渚?、停止使用相關(guān)藥物。葉酸和維生素B6補充：部分患者可能從中受益。去鐵治療：對于鐵過載患者使用螯合劑（如去鐵胺）降低體內(nèi)鐵負荷。造血干細胞移植：對于嚴重的先天性病例，造血干細胞移植可能是唯一的治愈方法。環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血是一種復雜的疾病，診斷和治療需要多學科協(xié)作。早期識別和正確管理對改善患者的預后至關(guān)重要。2024年06月18日1371
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血液科 貧血是指血液中紅細胞數(shù)量減少或血紅蛋白濃度降低，導致組織缺氧的臨床綜合征。根據(jù)貧血的病因和機制，可以將其分為以下幾類：?一、根據(jù)紅細胞大小和血紅蛋白含量分類正細胞正色素性貧血：?紅細胞大小和血紅蛋白含量正常，但紅細胞數(shù)量減少。常見原因：急性失血慢性病貧血（如慢性感染、腫瘤等）溶血性貧血（如自身免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥）小細胞低色素性貧血：?紅細胞體積減小，血紅蛋白含量降低。常見原因：缺鐵性貧血地中海貧血（α-地中海貧血和β-地中海貧血）慢性病貧血大細胞性貧血：?紅細胞體積增大。常見原因：維生素B12缺乏（如惡性貧血）葉酸缺乏骨髓增生異常綜合征慢性酒精中毒肝病2024年06月16日279
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宋燕燕醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖北 血液科 1.什么是貧血？貧血是一種癥狀,不是一種疾病！貧血意味著各種原因造成血液中紅細胞數(shù)量或功能異常導致的血紅蛋白含量降低，從而影響了血液攜氧能力的情況。正常成年女性的血紅蛋白濃度范圍為120-150g/L，男性為130-170g/L。低于這個范圍可能表示貧血。2.貧血會有哪些危害？貧血會導致老年人體力下降、疲勞感增加。對于已有的心血管疾病老人，增加心臟負擔，導致心悸、呼吸困難等癥狀。貧血會對兒童的身體和智力發(fā)育產(chǎn)生不良影響；貧血引起的缺氧會影響兒童的大腦發(fā)育，導致學習能力下降、注意力不集中等問題。婦女因月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長而貧血；在孕期，貧血會影響胎兒的正常發(fā)育，增加早產(chǎn)、低出生體重等風險。哺乳期間，貧血可能導致乳汁分泌減少，影響母乳喂養(yǎng)。3.貧血常見類型有哪些？根據(jù)紅細胞的大小，可將貧血分為小細胞性貧血，常見于缺鐵性貧血、地中海貧血、慢性病性貧血；正常細胞性貧血：常見于慢性疾病、腎臟疾病或某些藥物引起的貧血；大細胞性貧血：常見于巨幼紅細胞性貧血、巨幼細胞性貧血或某些維生素缺乏引起的貧血。4.為什么貧血需要查甲狀腺功能？甲狀腺是一個重要的內(nèi)分泌腺體，它分泌的甲狀腺激素對身體的新陳代謝和紅細胞生成起著重要的調(diào)節(jié)作用。甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退，可能會影響紅細胞的生成和功能，導致貧血。5.為什么醫(yī)生推薦我們做胃腸鏡？胃腸道出血是引起貧血的一個重要原因之一，而且有時候這種出血可能比較隱匿。胃腸鏡檢查可以幫助醫(yī)生查看消化道內(nèi)部情況，檢測有無潰瘍、息肉、炎癥等問題，從而找到出血的源頭。6.為什么醫(yī)生會反復詢問各種細枝末節(jié)的問題？長期飲食偏素、食欲差會引起營養(yǎng)性貧血；女性如子宮肌瘤、內(nèi)膜異位癥等引起的月經(jīng)量過多可能導致失血性貧血；長期排便困難、習慣性便秘等引起的痔瘡，可能加重貧血。7.為什么有些貧血患者會有奇怪的飲食習慣呢？異食癖是指貧血患者出現(xiàn)對非食物物質(zhì)的強烈欲望和攝入行為，如食用土壤、紙張、冰塊等。因為缺鐵會影響大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)傳導物質(zhì)的合成，從而導致食欲異常。貧血可能導致味覺異常，使患者對食物的味道感受減弱或改變。貧血還可能導致患者出現(xiàn)疲勞、焦慮、抑郁等心理癥狀；從而使患者出現(xiàn)對非食物物質(zhì)的渴望，試圖通過攝入這些物質(zhì)來滿足身體對營養(yǎng)的需求。8.缺鐵所致的貧血，需要補多久的鐵劑？是否能夠停藥，要明確貧血的病因是否由缺鐵引起，排除其他可能存在的疾??；貧血癥狀是否緩解；血紅蛋白、鐵蛋白等指標是否恢復正常范圍，且能持續(xù)一段時間不下降。9.孕婦貧血一定要補鐵嗎？孕婦小細胞低色素性貧血，一定要明確是否是地中海貧血，這是一種遺傳性疾病，主要由于紅細胞內(nèi)血紅蛋白合成障礙導致的貧血。這種貧血類型屬于溶血性貧血，一般不需要補充鐵劑。主要的治療目標是在孕期維持足夠的血紅蛋白水平，減少貧血的程度。10.哪些食物中含鐵高？一種是易于吸收的血紅蛋白鐵（來自動物食物），如紅肉類:牛肉、羊肉和豬肉等;肝臟：動物肝臟,尤其是牛肝；雞蛋。另一種是難于吸收的非血紅蛋白鐵（來自植物食物）。堅果和種子：杏仁、核桃、葵花子等堅果以及南瓜子、葵花子等種子也含有較高的鐵含量。全麥產(chǎn)品：全麥面包、全麥米飯和燕麥等。綠葉蔬菜：菠菜、羽衣甘藍、萵苣等。干果：葡萄干、無核棗等。為了提高鐵的吸收率，可以同時攝入富含維生素C的食物（如柑橘類水果、草莓等），因為維生素C有助于鐵的吸收。作者：宋燕燕指導老師：李登舉2024年03月26日333
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 腫瘤相關(guān)貧血(cancerrelatedanemia,CRA)是腫瘤患者常見的不良反應，30%-90%的腫瘤患者合并貧血，惡性腫瘤尤為明顯。CRA發(fā)生率與腫瘤類型、治療方案和周期療程等有關(guān)。CRA有可能導致化療藥物劑量被迫降低、化療時間被動延遲、需要輸注紅細胞、應用促紅細胞生成素等，從而增加治療費用、降低治療效果、影響患者生存質(zhì)量、縮短生存時間。關(guān)注并深入理解CRA的發(fā)生原因、評估以及規(guī)范治療對腫瘤患者的全程管理意義重大。本文結(jié)合《中國腫瘤相關(guān)貧血診治專家共識(2023版)》，簡要歸納總結(jié)CRA的診治及臨床管理。01腫瘤相關(guān)貧血的原因惡性腫瘤本身通過多種途徑導致或加重貧血，如腫瘤直接侵犯骨髓產(chǎn)生細胞因子導致鐵吸收障礙，腫瘤侵犯血管或器官導致慢性失血等。出血、溶血、機體營養(yǎng)吸收障礙、遺傳性疾病、腎功能不全、內(nèi)分泌紊亂及患者接受長期多種治療等導致CRA?；熕幬锟赏ㄟ^阻斷紅系前體細胞的合成直接影響骨髓造血，進而造成CRA。靶向治療藥物引起血液不良反應，如PARP抑制劑的使用會增加溶血反應，導致CRA。免疫抑制劑也會引起血液系統(tǒng)不良反應，如納武利單抗、卡瑞麗珠單抗等均可引起不同程度的貧血。02腫瘤相關(guān)貧血的特點及分級多數(shù)情況下，CRA屬于低增生、正細胞性貧血，血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，血清鐵蛋白正?；蛏?。參照美國國家癌癥研究所(NationalCancerInstitute,NCI)和WHO貧血分級標準，同時結(jié)合中國國情，《中國腫瘤相關(guān)貧血診治專家共識(2023版)》對CRA進行分級和貧血嚴重程度評估。表1：腫瘤貧血嚴重程度分級（g/L）03腫瘤相關(guān)貧血的評價臨床上有兩種常見方法來評價貧血：形態(tài)學法和動力學法，完整的評價應綜合應用兩種方法。形態(tài)學方法通過平均紅細胞體積或平均紅細胞大小描述貧血特征；并將貧血分類如下：(1)小細胞性貧血(平均紅細胞體積<80fL)：最常見原因為缺鐵；(2)大細胞性貧血(>100fL)：常見原因為藥物和酒精，兩者均為非巨幼細胞貧血類型；(3)正常細胞性貧血(80～100fL)：可能原因包括出血、溶血、骨髓功能衰竭、慢性炎癥性貧血或腎功能不全。動力學法的關(guān)注點為貧血的潛在機制，對紅細胞的生成、破壞和丟失進行區(qū)分。最基礎(chǔ)的紅細胞指標為網(wǎng)織紅細胞指數(shù)(reticulocyteindex,RI)，該指數(shù)通過校正網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，修正由所測定的紅細胞壓積確定的貧血程度。RI正常范圍為1.0～2.0，其升高可提示溶血性或失血性貧血，降低提示骨髓增生低下或紅細胞系成熟障礙。04腫瘤相關(guān)貧血的治療CRA的治療方法主要包括輸血治療、促紅細胞生成治療和補充鐵劑等。01輸血治療輸注紅細胞或全血是臨床治療CRA的主要方法，優(yōu)點為可以迅速升高血紅蛋白濃度，可用于嚴重貧血或急性出血引發(fā)貧血的腫瘤患者，合并有心臟病、慢性肺疾病、腦血管病的無癥狀性貧血患者。輸血過程中需關(guān)注輸血相關(guān)性反應，并及時處理。02EPO治療針對CRA的治療，在規(guī)范輸注全血或紅細胞的前提下，可使用促紅細胞生成藥物來降低輸血引發(fā)的相關(guān)問題。《中國腫瘤相關(guān)貧血診治專家共識(2023版)》推薦促紅細胞生成素類藥(EPO)治療治療CRA(1A類證據(jù)，I級推薦)。EPO啟動治療時機為血紅蛋白≤100g/L。EPO治療的血紅蛋白目標值是120g/L；如超過120g/L，則需要根據(jù)患者的個體情況減少EPO劑量或停止使用EPO(2A類證據(jù)，I級推薦)。用藥方案：每2周1次80000U，或每3周1次120000U靜脈滴注(2B類證據(jù)，III級推薦)。02補充鐵劑在腫瘤或化療引起的腎衰竭患者中，持續(xù)使用EPO會引起功能性缺鐵(鐵蛋白≤500μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<50%)。對于絕對性缺鐵患者(鐵蛋白≤30μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%)，須行補鐵治療?(2A類證據(jù)，I級推薦)。補充鐵劑的方法主要為口服和腸道外補充鐵劑。03其他缺氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑(hypoxiainduciblefactorprolylhydroxylaseinhibitor,HIF-PHI)糾正貧血不受C反應蛋白水平(CRP)影響。在炎癥環(huán)境下，HIF-PHI?羅沙司他治療貧血可能比EPO更有效；并且相比于輸血及EPO治療，羅沙司他口服即可，患者服用方便，依從性更好。表2：各治療手段的目標與風險05腫瘤相關(guān)貧血常用治療的不良反應及管理01輸血的風險輸注濃縮紅細胞的相關(guān)風險包括輸血相關(guān)性反應、輸血相關(guān)性循環(huán)過載、病毒傳播、細菌污染、鐵過載、血栓事件以及紅細胞及血小板的同種異體免疫。02鐵過載每輸注1個單位濃縮紅細胞將有147～278mg過量鐵無法排泄，多余的鐵就會沉積在肝臟、心臟、皮膚和內(nèi)分泌器官內(nèi)。經(jīng)歷鐵過載的患者可能發(fā)生乏力、黑皮、關(guān)節(jié)痛、肝大、心肌病或內(nèi)分泌障礙。輸血相關(guān)性鐵過載的現(xiàn)象可見于數(shù)年中需要頻繁輸血以治療貧血(如骨髓增生異常綜合征)的患者。發(fā)生鐵過載時應給予去鐵治療。鐵螯合劑包括去鐵胺、去鐵酮和地拉羅司。03EPO治療相關(guān)副作用有研究顯示，EPO治療影響患者長期生存，不建議在腫瘤治療期以外給予患者EPO治療。EPO具有導致血栓形成的潛力，與血紅蛋白水平無關(guān)；在EPO治療前，應評估患者的風險因素。在應用EPO過程中，需對患者進行密切的血壓檢測并注意癲癇的發(fā)生及緊急處理。另外，在使用EPO過程中，還需要注意純紅細胞再生障礙性貧血(pureredcellaplasia,PRCA)。任何突發(fā)紅細胞生成刺激藥療效喪失、伴有重度貧血和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)低的患者，均應接受PRCA的病因?qū)W評估，包括EPO中和抗體的評估。如果疑似中和抗體相關(guān)性貧血，應暫停全部促紅細胞生成刺激藥物的使用。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/dz2CTUMZcNtIuskdMRy8oQ2024年03月08日168
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陳永華主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 老年病中心腦病科 概念：腦梗死是指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。貧血是指在單位容積循環(huán)血液中紅細胞數(shù)、血紅蛋白量及(或)血細胞比容低于參考值低限。通常情況下，腦梗死多系動脈粥樣硬化引起管腔狹窄閉塞所致，貧血較少引起腦梗死。但是在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分腦梗死病例的發(fā)生與貧血關(guān)系密切，稱之為貧血相關(guān)性腦梗死。病因病機：中醫(yī)病因病機：血虛導致中風的病因病機為氣血虧虛。中醫(yī)認為，中風與氣血虧虛有密切的關(guān)系。氣虛不能推動血液正常運行，血虛則不能營養(yǎng)腦竅，加上患者多有憂思惱怒等誘因，引起陰陽失調(diào)，氣血逆亂，夾痰夾瘀，橫竄經(jīng)脈，上蒙清竅，從而引起中風。西醫(yī)病因病機：失血性貧血誘發(fā)的缺血性腦卒中是指消化道出血、婦科出血等由于失血循環(huán)血量減少誘發(fā)的缺血性腦卒中，其中消化道出血是最常見的發(fā)病形式，男性發(fā)病率較高，腦卒中的發(fā)病時間多在上消化道出血發(fā)病后第2-5天，平均為第3天。認真閱讀文獻，找出關(guān)于發(fā)病機制的內(nèi)容進行分析，得出失血性貧血后誘發(fā)缺血性腦卒中可能的發(fā)病機制為：①失血后血紅蛋白減少，血液攜氧能力下降，循環(huán)血容量不足，血壓下降，導致腦部缺血缺氧，致缺血性腦卒中。若患者為中老年病人，由于多有腦動脈硬化和腦血管老化的基礎(chǔ)，腦血管自動調(diào)節(jié)血流的功能不全。因此，當血壓有輕微降低，便可引起腦灌注不足，致腦循環(huán)障礙，出現(xiàn)腦卒中。②短時間內(nèi)大量失血，會反射性引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、５—羥色胺、ＡＤＰ等大量釋放，促使小血管收縮甚至痙攣并導致血小板聚集，加重腦的缺血缺氧，形成血栓。若患者合并有高脂血癥、糖尿病、高粘血癥等危險因素時，動脈粥樣硬化、血管狹窄的發(fā)生率高，更易發(fā)生缺血性腦卒中。③貧血使血管壁缺血從而遭到破壞，引發(fā)內(nèi)源性凝血因子釋放，成為血栓形成機制。④出血后使用抗纖維蛋白溶解的止血藥會抑制纖維蛋白溶酶的激活，阻礙了微栓子的及時清除，更易使腦血栓形成。慢性貧血合并缺血性腦卒中慢性貧血多指血液性疾病引起的貧血，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、自身溶血性貧血，關(guān)于慢性貧血合并缺血性腦卒中的文獻報道較少，宄其原因，其一可能是慢性貧血的病程緩慢，病史較長，患者耐受了腦缺血缺氧的狀態(tài)，并產(chǎn)生代償；其二是由于血液疾病引起的貧血發(fā)病率較低，因此合并缺血性腦卒中的發(fā)生率也低。其發(fā)病機制可能為：①慢性貧血多會引起紅細胞變形、血紅蛋白含量明顯下降，由此導致血液攜氧能力下降，腦組織缺血缺氧壞死。②血液中其他成分改變，如反應性血小板增多使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：貧血并發(fā)腦梗死患者中，患者以貧血為原發(fā)病，長期慢性失血多表現(xiàn)為機體血容量不足，面色蒼白，失血嚴重者或急性大量失血可引起低血壓，伴頭暈、心慌、乏力等一系列癥狀，同時實驗室結(jié)果表現(xiàn)為血色素進行性的下降，血紅蛋白的丟失。貧血類型可為小細胞低色素性貧血、正細胞正色素性貧血、巨細胞性貧血，有關(guān)文獻報道均可引起腦梗死的發(fā)生，而腦梗死的發(fā)生臨床癥狀多為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、運動和感覺障礙、意識障礙、視覺障礙、認知障礙、情緒和行為障礙癥狀等，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、多夢、記憶力減退、注意力不集中等。運動和感覺障礙：表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木無力，口角歪斜，流口水，說話不清，甚至不能說話等。意識障礙：表現(xiàn)為意識模糊、反應遲鈍、嗜睡、昏迷等。視覺障礙：表現(xiàn)為視力模糊、復視、視野缺損等。情緒和行為障礙：表現(xiàn)為焦慮、抑郁、躁狂等。腦梗死病灶多分布于前循環(huán)，后循環(huán)較少累及，也有前后循環(huán)同時累及；多發(fā)性腦梗死占多數(shù)，單發(fā)性腦梗死較少出現(xiàn)。在CT及MRI上多表現(xiàn)缺血性梗死灶，及梗死灶相關(guān)的大腦功能區(qū)的異常。診斷：腦梗死的常見病因為腦動脈硬化、高血壓病、糖尿病等，因貧血而引起的腦梗死尚未引起更多臨床醫(yī)生的注意。其發(fā)病機制與治療原則不同于常見的腦梗死，死亡率很高，因此及時的診斷尤為重要，這類病人通常既往沒有發(fā)現(xiàn)引起腦血管病的高危因素，如高血壓、糖尿病等，而有貧血的基礎(chǔ)疾病或?qū)е仑氀钠渌∫?，血紅蛋白的降低可能會給我們一些診斷的依據(jù)，同時也要排除其他引起腦梗死的病因。貧血性腦梗死的診斷和治療需要及早進行，可以通過以下方法進行檢查和診斷：血液檢查：檢查血紅蛋白濃度、紅細胞數(shù)量、血小板數(shù)量等指標是否正常。腦部影像學檢查：如CT或MRI檢查，可以發(fā)現(xiàn)腦部是否有缺血或梗死病灶。其他檢查：如血液流變學檢查、腦血管造影等，可以了解腦血管病變的原因和程度。治療：在大量的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對貧血相關(guān)性腦梗死患者給予及時、足量的輸血治療，常能收到意想不到的良好效果。所以，貧血相關(guān)性腦梗死的早期診斷，對早期輸血治療顯得尤為重要。輸血治療的奇效也從側(cè)面說明貧血引起的腦低血流量灌注可能是引起貧血相關(guān)性腦梗死的最主要原因。但也有報告報道了輸血后誘發(fā)的缺血性腦卒中，可能是由于輸血后血液粘稠度增加，血流速度減慢，血小板黏附于內(nèi)膜的可能性增大，促進了血栓的形成。大部分患者貧血得到糾正后，腦循環(huán)改善，病情短期內(nèi)可達到穩(wěn)定，治療效果明顯。這也側(cè)面證明了貧血與缺血性腦卒中密切相關(guān)。急性期針對具體的癥狀和體征進行相對癥的治療，如頭痛時給予止痛藥，頭暈時給予改善循環(huán)藥等。緩解期的病因治療：針對貧血的原因進行相應的治療，如補充鐵劑、維生素B12等?？祻椭委煟横槍\動和感覺障礙進行相應的康復訓練，如肢體按摩、功能鍛煉等。預后及展望：貧血相關(guān)性腦梗死患者發(fā)病機制較為復雜，涉及身體的器官較多，貧血相關(guān)性腦梗死患者對腦組織造成的損傷較為嚴重，嚴重影響患者的預后。臨床上關(guān)于腦梗死患者治療開發(fā)的藥物取得了一定的進展，但是研發(fā)的過程經(jīng)歷了從動物模型到人體模型轉(zhuǎn)換，從早期階段到第三階段都面臨著巨大的障礙。通過對貧血相關(guān)性腦梗死患者的發(fā)病機制進行研究，可以更好的對癥治療，提高患者的臨床治療效果，改善患者的預后。目前治療貧血相關(guān)性腦梗死患者主要有藥物治療和機械取栓治療方法，但是盡管機械取栓可以快速的疏通栓塞血管，仍然有超過30%的患者不能夠完全恢復功能的獨立性。我國醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展的背景下會產(chǎn)生更多適應貧血相關(guān)性腦梗死患者治療的方法，但是目前仍然有較多的問題需要進一步解決。神經(jīng)保護藥物的研發(fā)存在較大的困難，當前存在的神經(jīng)保護藥物應用效果一般，隨著生物學技術(shù)不斷發(fā)展開發(fā)新型天然溶栓藥物是往后研究的重要方向。?2023年12月08日268
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