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王敬毅副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 門診經(jīng)常碰到年輕女性拿著血常規(guī)，面色蒼白或微黃的來就診，一問貧血很多年，之前補鐵治療上來了又沒堅持治療，血又下去了。不在意，扛著扛著越來越厲害。貧血患者經(jīng)常會不重視自己的疾病狀態(tài)，其實貧血對身體的影響還是蠻大的！循環(huán)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，隨著貧血時間的積累貧血嚴重程度的加劇，心慌，頭暈，煩躁，失眠，消化不良等等癥狀都會出現(xiàn)，女性月經(jīng)不調(diào)，影響生育等等！因此，建議貧血患者一定要重視配合醫(yī)生治療。2021年01月25日
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郭宏偉主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 血液內(nèi)科 一 .什么是巨幼細胞貧血? 葉酸或維生素B12缺乏或某些影響核昔酸代謝的藥物導(dǎo)致細胞核脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所致的貧血稱巨幼細胞貧血(MA)。此類貧血的幼紅細胞DNA合成障礙，故又稱之為幼紅 二. 哪些情況會引起葉酸缺乏? (1)營養(yǎng)不良,攝人減少大多數(shù)葉酸缺乏引起巨幼細胞貧血是因食物中葉酸含量太少所致大多 與經(jīng)濟窘迫有關(guān)， 也有不少與飲食習(xí)慣、烹飪方法，甚至忌口過嚴有關(guān)。菠菜中葉酸的含量相當豐富，但過度的加熱烹煮可使大部分葉酸破壞。 (2)需要量增加嬰幼兒 、青少年、妊娠和哺乳婦女需要量增加而未及時補充;甲狀腺功能亢進癥、慢性感染、腫瘤性疾病、溶血性貧血等疾病患者，葉酸的需要量也需增加。 (3)吸收障礙慢性腹瀉、小腸疾病、腫瘤、胃腸手術(shù)及某些藥物等均可影響葉酸的吸收。 (4)利用障礙甲氨蝶呤 甲氨芐啶、氨苯喋啶、乙胺嘧啶等抗核背酸合成藥物以及抗驚厥藥抗結(jié)核藥、口服避孕藥等均可干擾葉酸的利用。 (5)葉酸排出增多血液透析.酗酒可增 加葉酸排出。 三. 引起維生素B12缺乏的原因有哪些? (1)營養(yǎng)不良 長期素食，食物中缺少動物蛋白。 (2)生理需要或病理消耗增加妊娠 溶血性貧血、感染、甲亢及惡性腫瘤等。 (3)吸收不良①內(nèi)因子缺乏 ，如惡性貧血，胃切除，重度胃黏膜萎縮等。②腸道疾病:回腸切除，小腸腫瘤，腸結(jié)核等.③腸道寄生蟲或細菌大量繁殖可消耗維生素B12。 ④胃酸或消化酶缺乏，如胃蛋白酶胰蛋白酶缺乏。⑤藥物影響吸收，如對氨基水楊酸、新霉素、二甲雙胍等。F先天性內(nèi)因子缺乏或B2吸收障礙。 (4)轉(zhuǎn)運障礙如先天性鈷胺素傳遞蛋白II缺乏，影響維生素Bp在體內(nèi)的輸送。 四. 巨幼細胞性貧血有哪些主要臨床表現(xiàn)? (1)血液系統(tǒng)表現(xiàn)起病緩慢，常有頭暈乏力，面色蒼白,體力下降，活動后心悸等貧血癥狀。全血細胞減少患者可并發(fā)感染和出血。少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度黃疸。 (2)消化系統(tǒng)表現(xiàn)口腔黏膜 、舌乳頭萎縮，舌面呈“鏡面樣”或“牛肉樣”，可伴舌痛。胃腸道黏膜萎縮可引起食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉或便秘。 (3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)對稱性肢體末端麻木、感覺障礙步態(tài)不穩(wěn)、視力下降、易怒、抑郁、失眠、記憶力減退，甚至精神錯亂、人格變態(tài)等。 五. 巨幼細胞性貧血會有哪些化驗檢查異常? (1)血象呈大細胞性貧 血，MCV ,MCH均高。重者全血細胞減少。涂片可見紅細胞大小不等，以大為主，中心淡染區(qū)消失，中性粒細胞核分葉過多,亦可見巨桿狀核粒細胞。 (2)骨髓象增生活躍或明 顯活躍,紅系增生,巨幼變，細胞體積變大，胞漿較胞核成熟，呈“核幼漿老”現(xiàn)象。粒細胞、巨核細胞也有巨幼變，細胞核分葉過多。 (3)血清葉酸、維生素B12 含量及紅細胞葉酸含量測定血清葉酸低于6.8nmol/L,Br2低于74pmol/L,紅細胞葉酸低于227molL,或低于正常參考值下限。 (4)生化檢查可有血清間接膽紅素偏高 、乳酸脫氫酶增高等。 六. 怎樣診斷巨幼細胞性貧血? 首先是病史中有無引起葉酸、Br2缺乏的因素，加之貧血的表現(xiàn)、體征，結(jié)合特征性的血象、骨髓象改變和血清B2及葉酸水平等測定可以作出診斷。若無條件測血清B12和葉酸水平，甚至不能作骨髓檢查，則根據(jù)病史、體征、血象中紅細胞呈大細胞性改變，仍可以作出初步診斷，并給予診斷性治療，葉酸、B12治療一周左右，網(wǎng)織紅細胞上升者，診斷成立，無改變甚至貧血加重者,可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。 七. 巨幼細胞貧血如何治療? (1)去除病因有原發(fā)病的 如胃腸道疾病，自身免疫性疾等,應(yīng)積極治療原發(fā)病;因用藥后繼發(fā)的可酌情停藥;因偏食和不良烹調(diào)習(xí)慣的要予以糾正。 (2)補充缺乏的物質(zhì)葉酸缺乏 的，每次5~10mg,每日2~3次,用至貧血表現(xiàn)消失，血象恢復(fù)正常,若無原發(fā)病,不需要維持治療。如同時有維生素B12缺乏的，可肌肉注射維生素B12,每次0.5mg,隔日或每周兩次，無吸收障礙或肌注不便者，可口服維生素B12片劑,0.5mg每日1~3 次，若有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，治療維持半年到一年，沒有者，血象恢復(fù)可停藥。對于比較嚴重的巨幼細胞貧血病人,在葉酸Br治療半月后應(yīng)該補充鐵劑，以免影響治療效果。 (3)輸血因藥物治療 后病情恢復(fù)很快,一般不需 要輸血。僅在嚴重貧血、合并感染或貧血性心衰等特殊情況下才需輸血。2020年12月18日2142
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 這次的新冠病毒，真是太厲害了，傳染性強，病重率高，徹底改變了大家的生活，估計疫苗出來之前，大家的生活還不能恢復(fù)正常，忍一忍吧。近期會更新一些病例給大家討論。病情摘要 言歸正傳，繼續(xù)說病例，今天的這個病例按說不復(fù)雜，但也不是很常見，尤其是基層醫(yī)院見得少，容易忽視，導(dǎo)致誤診。這是一個老年男性患者，70歲，發(fā)熱一天就診于我們急診流水，體溫最高39.5℃，伴有咳嗽，活動后輕度憋氣，化驗白細胞升高，肺部CT提示右肺炎，診斷“右肺炎”急診留觀?；颊呒韧新阅I炎（具體不詳），腎功能不全（1年），貧血病史（4個月），而且血常規(guī)提示重度貧血，血紅蛋白45g/l。留觀以后一方面治療肺炎，按社區(qū)獲得性肺炎，給予“莫西沙星”抗炎治療，常規(guī)化痰平喘等，貧血比較嚴重，先予輸血，以上都是常規(guī)操作，屬于急診科日常診療。 CT提示右肺炎癥 尿常規(guī)有潛血和蛋白提示有腎損害 肝腎功能、電解質(zhì)，肌酐升高說明有腎損害 BNP升高說明有心功能不全 血常規(guī)提示重度貧血 因為患者有重度貧血，我們又仔細詢問了一下病史，患者其實發(fā)現(xiàn)貧血已經(jīng)有四個月了，第一次發(fā)現(xiàn)的時候也是重度貧血，因為有腎炎、腎功能不全病史，就按腎性貧血給打的促紅細胞生成素（這個就是最早的興奮劑），解釋一下原理，我們的紅細胞主要是在骨髓合成的，骨髓相當于血液工廠，有了工廠還差兩個要素，一是原材料，二是技術(shù)。原材料別的都不用說，最關(guān)鍵的就是葉酸、維生素B12、鐵這三種物質(zhì)，前面兩種其實都是B族維生素，后面這個鐵就不用說了，大家都見過；所謂的技術(shù)就是這個促紅素，沒有這個東西血就是造不出來，而促紅素就是腎臟產(chǎn)生的。這次大家明白了吧，為什么腎不好的人會貧血，所以透析的病人都要按時打促紅素。 說了一圈回到這個病人，他在外院發(fā)現(xiàn)重度貧血以后，就是按腎性貧血打的促紅素，確實有一定的效果，血紅蛋白一度回升到90-100g/l，但是后來又緩慢下降到重度貧血，期間促紅素并沒有停，因此另一家醫(yī)院按原材料缺乏給補充的鐵劑和維生素B12，大家應(yīng)該能猜到，沒有效果，不過因為他是慢性貧血，所以雖然是重度貧血，貧血相關(guān)癥狀并不明顯，比如頭暈、乏力、心悸等等，所以就診的意愿不是很強烈，就一直拖延下來。這個貧血怎么考慮呢？ 這次患者雖然是肺炎發(fā)熱來看病，但是我們還得發(fā)揚刨根問底的精神，把他的貧血問題一起解決了，現(xiàn)在結(jié)合患者的血常規(guī)化驗單，聊聊貧血的診斷思路。為了吃瓜群眾能看明白，我盡量說的通俗一點。貧血的原因有幾十種，大致來說有三大類，造血原料缺乏，造血場所骨髓破壞，血液丟失或者破壞。 一是原材料缺乏，打個比方現(xiàn)在都知道口罩掙錢，但是想生產(chǎn)口罩就需要熔噴布對吧，一旦沒有熔噴布，那么口罩就生產(chǎn)不出來，所以決定口罩產(chǎn)能的，是原材料，是不是可以去買股票了，算了，不提股票了，心塞。扯遠了，回來說制約造血的原材料就是咱們前面提到的主要三種，維生素B12 、葉酸、鐵，任何一種缺乏，都會導(dǎo)致貧血。 二是造血場所損壞，其實就是骨髓出問題，這個好理解，一旦沒有工廠或者工廠壞掉了，再多的原材料，再好的技術(shù)也沒用了，這就是目前為啥美國生產(chǎn)不出來這么多口罩，因為制造業(yè)相對萎縮，只有我們世界工廠才能滿足口罩需求。骨髓疾病常見的有：1、白血病，就是血液系統(tǒng)腫瘤，生產(chǎn)的都是劣質(zhì)口罩，不但不能用，還把身體能量都消耗掉了；2、再生障礙性貧血，骨髓荒漠化，啥都沒了，更別說生產(chǎn)了；3、身體其他部位腫瘤骨轉(zhuǎn)移，工廠被匪徒占領(lǐng)了，沒辦法搞生產(chǎn)。 三是出血，比如外傷出血，這個是最容易判斷的，如果是內(nèi)傷，比如肝脾破裂出血，就需要一定的技術(shù)鑒別，還有就是我們平時最常見的消化道出血，主要是胃或者腸潰瘍、腫瘤、血管曲張等導(dǎo)致出血，主要癥狀就是嘔血或者黑便，咱們講過很多次了。血細胞破壞也容易理解，正常情況下紅細胞壽命大約120天，病理狀態(tài)下，壽命縮短了，新生的紅細胞供應(yīng)不及也會貧血。針對貧血的初步檢查 貧血的原因多，需要做的檢查也很多，經(jīng)常有一些貧血，做了很多檢查還是不能完全明確病因。我們一般先從最基本的血常規(guī)判斷方向，血常規(guī)里面有幾個關(guān)鍵的指標，化驗單我標出來了，分別是白細胞、紅細胞、血小板，通常叫做血常規(guī)的三系，就是白系、紅系、巨系（血小板），如果是三系都低，多數(shù)是骨髓有問題，這個患者只有紅系減低，就是貧血，這時候我們再看一下紅細胞里面的一個指標，平均紅細胞體積，如果個頭比較大，就是大細胞性貧血，常見于葉酸、維生素B12缺乏，骨髓增生異常綜合癥等；如果是個頭中等，就是正細胞性貧血，實際上就是細胞大小正常的貧血，常見于急性失血、腎性貧血、慢性病貧血等；如果個頭小，就是小細胞性貧血，最常見的就是缺鐵性貧血，南方人如果從小就有，還要考慮到遺傳性的地中海貧血等。這個患者的血常規(guī)是大細胞性貧血，要考慮是不是有維生素缺乏，骨髓異常增生等問題。化驗葉酸、B12正常，血清鐵低，但是總鐵結(jié)合力也低，不符合缺鐵表現(xiàn)，鐵蛋白升高也說明不缺鐵。 血清鐵受干擾因素比較多 后來的骨髓檢查提示細胞外鐵和內(nèi)鐵都是增多的 葉酸、B12正常，鐵蛋白升高意外嗎？ 這個并沒有出乎我們的意料之外，實際上我們一開始就就發(fā)現(xiàn)了別的問題，患者來的時候還要做一些常規(guī)的檢查，比如肝腎功能電解質(zhì)（生化檢查），尿便常規(guī)等，因為好多藥物需要根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量，不知道大家注意到?jīng)]有，這個人的生化就有一個突出異常的指標——球蛋白，正常的球蛋白在人體內(nèi)是起到免疫作用的，針對細菌和病毒產(chǎn)生抗體，就是球蛋白，比如狗咬了，要打狂犬病免疫球蛋白，新冠肺炎病人痊愈后捐獻血清，也是為了用里面的抗體——免疫球蛋白。 球蛋白明顯升高 免疫球蛋白提示第2項升高數(shù)倍，其他的都降低 這個人的球蛋白升高了1倍多，伴有貧血、腎功能不全，讓我們很快想到了一個疾病——多發(fā)性骨髓瘤，就是這個特點，所以下一步檢查方向就明確了，做骨髓穿刺活檢和免疫球蛋白鑒定。大約一周左右骨穿結(jié)果和免疫鑒定結(jié)果都證實了患者為多發(fā)性骨髓瘤，這時候肺炎好了，轉(zhuǎn)入血液科進一步治療。 骨髓穿刺提示漿細胞異常增生提示骨髓瘤免疫鑒定系列提示IgG單克隆異常升高，大量分泌λ輕鏈型M蛋白，其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是惡性漿細胞病中最常見的一種類型，又稱骨髓瘤、漿細胞骨髓瘤。其特征是惡性漿細胞瘋狂增生、廣泛浸潤和大量單克隆免疫球蛋白，正常多克隆漿細胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制（不能對抗細菌病毒），從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)。因為是在骨髓浸潤、骨質(zhì)破壞，很多人會有骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、貧血，因為正常免疫球蛋白分泌減少會引起反復(fù)感染，因為大量的單克隆免疫球蛋白在腎里面沉積，導(dǎo)致腎功能不全等等。 這個患者其實不算復(fù)雜，但是相對不是很常見，以至于基層醫(yī)院沒有經(jīng)驗，腎功能肌酐160左右，理論上不應(yīng)該導(dǎo)致這么嚴重的腎性貧血，患者是大細胞性貧血，促紅素，補充維生素治療效果不佳也能說明問題，當然基層醫(yī)院檢驗手段缺乏也是診斷困難的原因。常見的幾種貧血特點 缺鐵性貧血：從化驗單能看到紅細胞體積明顯縮小，鐵蛋白明顯降低，不過就是血清鐵這個化驗單容易讓人迷惑，血清鐵并不低，其實這個可能是誤差（我是這么想的，沒找到其他原因），因為只有缺鐵才會出現(xiàn)總鐵結(jié)合力和未飽和鐵結(jié)合力明顯升高，所以即使有化驗單也要綜合分析。缺鐵性貧血常見的原因，一是攝入因素，吃的或者吸收少，比如絕對素食者，食物含鐵少，胃或者小腸手術(shù)后吸收障礙；二是需求量大，比如生長發(fā)育期兒童，孕婦等，會有相對不足；三是慢性失血，比如長期月經(jīng)過多，痔瘡出血，胃腸道腫瘤等。我們這個病人比較特殊，因為有精神障礙，長期給自己針刺放血，屬于慢性失血引起極重度貧血，因為時間長，耐受性比較好，血紅蛋白只有正常的15%左右，但是他是走著來的，只是已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重的浮腫和憋氣。 極重度貧血，小細胞性貧血，缺鐵性貧血 總鐵結(jié)合力升高 巨幼細胞性貧血：就是葉酸或者維生素B12缺乏引起，因為細胞體積增大，成熟障礙，所以叫這個名字。從化驗單我們看到患者是三系減低，維生素B12缺乏，不除外骨髓有問題，但是家屬拒絕骨穿，只能先補充維生素B12看看，嚴重的維生素B12缺乏確實也可以引起三系減低。維生素B12缺乏也可以是飲食不當引起，或者胃小腸手術(shù)引起，還有一個原因叫做內(nèi)因子或者壁細胞抗體，導(dǎo)致的內(nèi)因子缺乏，這個東西就是用來吸收維生素B12的，如果缺乏，吃再多B12也沒有，因為不吸收，只能長期靠肌肉注射補充。 三系減少，極重度貧血，大細胞性貧血 B12明顯降低急性消化道出血：一般是黑便或者嘔血來的，化驗單看細胞大小正常，重度貧血，CT提示小腸出血。 重度貧血，正細胞性貧血 小腸出血 通過這個病例把貧血的知識普及一下，希望對大家能有所幫助，大家有什么想說的可在文章后面留言討論，謝謝大家看到最后，下期再見。2020年12月13日2311
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2020年08月10日1129
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那么我在門診上經(jīng)常碰到這樣的患者呢，是個貧血時間比較長的啊，那么就舉個例子吧，啊，我們有一個患者年紀是40歲啊，他這個確定性貧血的一個患者，其實這個確定性貧血本身是吧，治療并不難啊，但是因為他出于自身的一些情況啊，包括飲食的問題，包括月經(jīng)比較多，那么這個貧血呢，反反復(fù)復(fù)啊，后來他不是很在意，那么有20多年的時間，這個血素素啊，都是在。 90克每升以下，那么到40以后，那么為什么他后來又來就診，就發(fā)現(xiàn)患者啊，出現(xiàn)了一些貧血相關(guān)的癥狀啊，包括記憶力減退啊，老覺得嗓子后面有東西堵著啊，有些心慌乏力、氣短，像這些情況我覺得都是什么循序漸進的啊，一些累積的情況，對于單純貧血啊，大家需要重視，去減少這些貧血的情況的發(fā)生。2020年08月08日960
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 貧血性心臟病，顧名思義，也就是貧血造成心臟病。 為什么貧血會造成心臟疾病呢？ 第一，心肌缺氧，出現(xiàn)退行性病變。我們知道在貧血的時候主要是血液攜帶氧的能力不足。所以出現(xiàn)血液里的氧供應(yīng)能力不足。因為血液攜帶氧的能力明顯的下降，導(dǎo)致人體各個系統(tǒng)各個器官的供氧不足。心臟也不例外。長期的心臟心肌的缺氧產(chǎn)生心肌的退行性病變。使心臟的儲備功能減退進而出現(xiàn)心臟的功能減退，收縮舒張功能減退。 第二，貧血導(dǎo)致心排量增加和心臟增大。由于機體各個系統(tǒng)的供氧能力不足。被迫不得已，只能夠通過增加心排血量來彌補器官和組織的缺氧。心排血量的增加，使心臟的負荷加重。導(dǎo)致心臟的增大和心臟功能的逐漸減退。 那么如何診斷貧血性心臟??？首先。貧血的程度。血紅蛋白，也叫血色素，應(yīng)該應(yīng)該低于七克每分升，或者接近這個數(shù)據(jù)。 另外，還應(yīng)該具備下述的條件之一。第一個。心臟擴大，第二個心電圖上的缺血性st改變或者是心肌梗死樣的改變?；蛘呤桥R床上貧血誘發(fā)心絞痛的發(fā)作或者是加重心絞痛的發(fā)作。第三。患者有心功能不全的檢查結(jié)果或者是有充血性心衰的臨床表現(xiàn)。 符合血色素，以及上述標準之一，就應(yīng)該懷疑有貧血性心臟病。那么如何才能確診貧血性心臟病呢？就是上述這些心臟的表現(xiàn)經(jīng)過積極的恢復(fù)血紅蛋白的治療，上述的表現(xiàn)逐漸的消失就可以確診貧血造成的心臟病。如果經(jīng)過提高血紅蛋白的治療之后，上述的心臟表現(xiàn)有所改善但是沒有消失，應(yīng)該考慮為貧血性心臟病與其他類型的心臟病并存存在。2020年07月15日7318
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 這次的新冠病毒，真是太厲害了，傳染性強，病重率高，徹底改變了大家的生活，估計疫苗出來之前，大家的生活還不能恢復(fù)正常，忍一忍吧。近期會更新一些病例給大家討論。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科王明軒病情摘要 言歸正傳，繼續(xù)說病例，今天的這個病例按說不復(fù)雜，但也不是很常見，尤其是基層醫(yī)院見得少，容易忽視，導(dǎo)致誤診。這是一個老年男性患者，70歲，發(fā)熱一天就診于我們急診流水，體溫最高39.5℃，伴有咳嗽，活動后輕度憋氣，化驗白細胞升高，肺部CT提示右肺炎，診斷“右肺炎”急診留觀?；颊呒韧新阅I炎（具體不詳），腎功能不全（1年），貧血病史（4個月），而且血常規(guī)提示重度貧血，血紅蛋白45g/l。留觀以后一方面治療肺炎，按社區(qū)獲得性肺炎，給予“莫西沙星”抗炎治療，常規(guī)化痰平喘等，貧血比較嚴重，先予輸血，以上都是常規(guī)操作，屬于急診科日常診療。CT提示右肺炎癥尿常規(guī)有潛血和蛋白提示有腎損害 肝腎功能、電解質(zhì)，肌酐升高說明有腎損害BNP升高說明有心功能不全 血常規(guī)提示重度貧血 因為患者有重度貧血，我們又仔細詢問了一下病史，患者其實發(fā)現(xiàn)貧血已經(jīng)有四個月了，第一次發(fā)現(xiàn)的時候也是重度貧血，因為有腎炎、腎功能不全病史，就按腎性貧血給打的促紅細胞生成素（這個就是最早的興奮劑），解釋一下原理，我們的紅細胞主要是在骨髓合成的，骨髓相當于血液工廠，有了工廠還差兩個要素，一是原材料，二是技術(shù)。原材料別的都不用說，最關(guān)鍵的就是葉酸、維生素B12、鐵這三種物質(zhì)，前面兩種其實都是B族維生素，后面這個鐵就不用說了，大家都見過；所謂的技術(shù)就是這個促紅素，沒有這個東西血就是造不出來，而促紅素就是腎臟產(chǎn)生的。這次大家明白了吧，為什么腎不好的人會貧血，所以透析的病人都要按時打促紅素。 說了一圈回到這個病人，他在外院發(fā)現(xiàn)重度貧血以后，就是按腎性貧血打的促紅素，確實有一定的效果，血紅蛋白一度回升到90-100g/l，但是后來又緩慢下降到重度貧血，期間促紅素并沒有停，因此另一家醫(yī)院按原材料缺乏給補充的鐵劑和維生素B12，大家應(yīng)該能猜到，沒有效果，不過因為他是慢性貧血，所以雖然是重度貧血，貧血相關(guān)癥狀并不明顯，比如頭暈、乏力、心悸等等，所以就診的意愿不是很強烈，就一直拖延下來。這個貧血怎么考慮呢？ 這次患者雖然是肺炎發(fā)熱來看病，但是我們還得發(fā)揚刨根問底的精神，把他的貧血問題一起解決了，現(xiàn)在結(jié)合患者的血常規(guī)化驗單，聊聊貧血的診斷思路。為了吃瓜群眾能看明白，我盡量說的通俗一點。貧血的原因有幾十種，大致來說有三大類，造血原料缺乏，造血場所骨髓破壞，血液丟失或者破壞。 一是原材料缺乏，打個比方現(xiàn)在都知道口罩掙錢，但是想生產(chǎn)口罩就需要熔噴布對吧，一旦沒有熔噴布，那么口罩就生產(chǎn)不出來，所以決定口罩產(chǎn)能的，是原材料，是不是可以去買股票了，算了，不提股票了，心塞。扯遠了，回來說制約造血的原材料就是咱們前面提到的主要三種，維生素B12 、葉酸、鐵，任何一種缺乏，都會導(dǎo)致貧血。 二是造血場所損壞，其實就是骨髓出問題，這個好理解，一旦沒有工廠或者工廠壞掉了，再多的原材料，再好的技術(shù)也沒用了，這就是目前為啥美國生產(chǎn)不出來這么多口罩，因為制造業(yè)相對萎縮，只有我們世界工廠才能滿足口罩需求。骨髓疾病常見的有：1、白血病，就是血液系統(tǒng)腫瘤，生產(chǎn)的都是劣質(zhì)口罩，不但不能用，還把身體能量都消耗掉了；2、再生障礙性貧血，骨髓荒漠化，啥都沒了，更別說生產(chǎn)了；3、身體其他部位腫瘤骨轉(zhuǎn)移，工廠被匪徒占領(lǐng)了，沒辦法搞生產(chǎn)。 三是出血，比如外傷出血，這個是最容易判斷的，如果是內(nèi)傷，比如肝脾破裂出血，就需要一定的技術(shù)鑒別，還有就是我們平時最常見的消化道出血，主要是胃或者腸潰瘍、腫瘤、血管曲張等導(dǎo)致出血，主要癥狀就是嘔血或者黑便，咱們講過很多次了。血細胞破壞也容易理解，正常情況下紅細胞壽命大約120天，病理狀態(tài)下，壽命縮短了，新生的紅細胞供應(yīng)不及也會貧血。針對貧血的初步檢查 貧血的原因多，需要做的檢查也很多，經(jīng)常有一些貧血，做了很多檢查還是不能完全明確病因。我們一般先從最基本的血常規(guī)判斷方向，血常規(guī)里面有幾個關(guān)鍵的指標，化驗單我標出來了，分別是白細胞、紅細胞、血小板，通常叫做血常規(guī)的三系，就是白系、紅系、巨系（血小板），如果是三系都低，多數(shù)是骨髓有問題，這個患者只有紅系減低，就是貧血，這時候我們再看一下紅細胞里面的一個指標，平均紅細胞體積，如果個頭比較大，就是大細胞性貧血，常見于葉酸、維生素B12缺乏，骨髓增生異常綜合癥等；如果是個頭中等，就是正細胞性貧血，實際上就是細胞大小正常的貧血，常見于急性失血、腎性貧血、慢性病貧血等；如果個頭小，就是小細胞性貧血，最常見的就是缺鐵性貧血，南方人如果從小就有，還要考慮到遺傳性的地中海貧血等。這個患者的血常規(guī)是大細胞性貧血，要考慮是不是有維生素缺乏，骨髓異常增生等問題?；炄~酸、B12正常，血清鐵低，但是總鐵結(jié)合力也低，不符合缺鐵表現(xiàn)，鐵蛋白升高也說明不缺鐵。 血清鐵受干擾因素比較多 后來的骨髓檢查提示細胞外鐵和內(nèi)鐵都是增多的葉酸、B12正常，鐵蛋白升高意外嗎？ 這個并沒有出乎我們的意料之外，實際上我們一開始就就發(fā)現(xiàn)了別的問題，患者來的時候還要做一些常規(guī)的檢查，比如肝腎功能電解質(zhì)（生化檢查），尿便常規(guī)等，因為好多藥物需要根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量，不知道大家注意到?jīng)]有，這個人的生化就有一個突出異常的指標——球蛋白，正常的球蛋白在人體內(nèi)是起到免疫作用的，針對細菌和病毒產(chǎn)生抗體，就是球蛋白，比如狗咬了，要打狂犬病免疫球蛋白，新冠肺炎病人痊愈后捐獻血清，也是為了用里面的抗體——免疫球蛋白。 球蛋白明顯升高 免疫球蛋白提示第2項升高數(shù)倍，其他的都降低 這個人的球蛋白升高了1倍多，伴有貧血、腎功能不全，讓我們很快想到了一個疾病——多發(fā)性骨髓瘤，就是這個特點，所以下一步檢查方向就明確了，做骨髓穿刺活檢和免疫球蛋白鑒定。大約一周左右骨穿結(jié)果和免疫鑒定結(jié)果都證實了患者為多發(fā)性骨髓瘤，這時候肺炎好了，轉(zhuǎn)入血液科進一步治療。 骨髓穿刺提示漿細胞異常增生提示骨髓瘤免疫鑒定系列提示IgG單克隆異常升高，大量分泌輕鏈型M蛋白，其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是惡性漿細胞病中最常見的一種類型，又稱骨髓瘤、漿細胞骨髓瘤。其特征是惡性漿細胞瘋狂增生、廣泛浸潤和大量單克隆免疫球蛋白，正常多克隆漿細胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制（不能對抗細菌病毒），從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)。因為是在骨髓浸潤、骨質(zhì)破壞，很多人會有骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、貧血，因為正常免疫球蛋白分泌減少會引起反復(fù)感染，因為大量的單克隆免疫球蛋白在腎里面沉積，導(dǎo)致腎功能不全等等。 這個患者其實不算復(fù)雜，但是相對不是很常見，以至于基層醫(yī)院沒有經(jīng)驗，腎功能肌酐160左右，理論上不應(yīng)該導(dǎo)致這么嚴重的腎性貧血，患者是大細胞性貧血，促紅素，補充維生素治療效果不佳也能說明問題，當然基層醫(yī)院檢驗手段缺乏也是診斷困難的原因。常見的幾種貧血特點 缺鐵性貧血：從化驗單能看到紅細胞體積明顯縮小，鐵蛋白明顯降低，不過就是血清鐵這個化驗單容易讓人迷惑，血清鐵并不低，其實這個可能是誤差（我是這么想的，沒找到其他原因），因為只有缺鐵才會出現(xiàn)總鐵結(jié)合力和未飽和鐵結(jié)合力明顯升高，所以即使有化驗單也要綜合分析。缺鐵性貧血常見的原因，一是攝入因素，吃的或者吸收少，比如絕對素食者，食物含鐵少，胃或者小腸手術(shù)后吸收障礙；二是需求量大，比如生長發(fā)育期兒童，孕婦等，會有相對不足；三是慢性失血，比如長期月經(jīng)過多，痔瘡出血，胃腸道腫瘤等。我們這個病人比較特殊，因為有精神障礙，長期給自己針刺放血，屬于慢性失血引起極重度貧血，因為時間長，耐受性比較好，血紅蛋白只有正常的15%左右，但是他是走著來的，只是已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重的浮腫和憋氣。 極重度貧血，小細胞性貧血，缺鐵性貧血 總鐵結(jié)合力升高 巨幼細胞性貧血：就是葉酸或者維生素B12缺乏引起，因為細胞體積增大，成熟障礙，所以叫這個名字。從化驗單我們看到患者是三系減低，維生素B12缺乏，不除外骨髓有問題，但是家屬拒絕骨穿，只能先補充維生素B12看看，嚴重的維生素B12缺乏確實也可以引起三系減低。維生素B12缺乏也可以是飲食不當引起，或者胃小腸手術(shù)引起，還有一個原因叫做內(nèi)因子或者壁細胞抗體，導(dǎo)致的內(nèi)因子缺乏，這個東西就是用來吸收維生素B12的，如果缺乏，吃再多B12也沒有，因為不吸收，只能長期靠肌肉注射補充。 三系減少，極重度貧血，大細胞性貧血 B12明顯降低急性消化道出血：一般是黑便或者嘔血來的，化驗單看細胞大小正常，重度貧血，CT提示小腸出血。 重度貧血，正細胞性貧血 小腸出血 通過這個病例把貧血的知識普及一下，希望對大家能有所幫助，大家有什么想說的可在文章后面留言討論，謝謝大家看到最后，下期再見。2020年06月27日2043
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 呃，那么我們說有這么一類疾病，那么有患者也是來咨詢啊，他非?？鄲腊?，血象呢白細胞呢，可能稍微偏低血紅蛋白血管正常啊，或者是就是一個輕度的貧血，然后伴有這個白細胞或者是血小板減少啊，或者是單純的血小板減少，但是治療效果不好，那么做骨穿呢，也不是再障也不是骨髓增生異常綜合征，也不是單純的血小板減少的這種巨核細胞成熟障礙的表現(xiàn)，那么它是什么。 那我們上次也說到了啊，那么他是有可能是一個病啊，叫意義未明的血細胞減少癥I CAS，那么它整體上來講，我覺得預(yù)后應(yīng)該跟在跟這樣的貧血類似，他應(yīng)該在這個階段還是屬于一個良性的發(fā)展，那么為什么這么說呢，因為后期可能有一部分的患者會像骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化，那要看到時候的情況，下一步再做處理和治療。2020年06月17日1916
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那么門診上還有這么一類病人啊，這個患者呢，這一批患者啊，他的這個呃選項呢，呃，并不是說呃晚就是特別的不正常，有的是僅有血小板減少，有的是伴有輕度的貧血血紅蛋白在十克左右，有的是白細胞減少那么做了骨穿活檢染色體包括基因突變，融合基因，這些檢查的話也排除了再障啊，你的增生比較好，也排除了骨髓增生異常綜合征，沒有基因突變，沒有病態(tài)造血，那么這是一類什么樣的疾病呢，那我們說像這種情況，我們要考慮一類疾病叫意義未明的血細胞減少癥啊，叫I CAS。 這類疾病其實它后期可能會像骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化，但是他目前這個階段應(yīng)該還是像一個什么良性的階段，可以按照再生障礙性貧血來治療，那么他后期是不是有進一步的發(fā)展，也要看個人的情況。2020年06月17日1736
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