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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 貧血對(duì)腫瘤患者的影響相對(duì)于其他非腫瘤慢性貧血患者，腫瘤合并貧血患者更易出現(xiàn)各種狀況，如在輕度貧血時(shí)即可能出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲下降等癥狀，且貧血患者的乏力是一種慢性持續(xù)的疲勞感，即使活動(dòng)強(qiáng)度不太大，也會(huì)感到與活動(dòng)強(qiáng)度不成比例的疲乏，并且很難在休息后獲得滿意的緩解，嚴(yán)重影響了腫瘤患者的生活質(zhì)量。此外，貧血會(huì)加劇腫瘤乏氧，而乏氧不僅會(huì)導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展，也會(huì)影響多種抗腫瘤治療的效果。那么，腫瘤患者伴隨貧血的患者該怎么治療？ 一、腫瘤伴貧血的常見(jiàn)原因 1、營(yíng)養(yǎng)缺乏：腫瘤患者由于胃腸手術(shù)及放化療等多種原因使機(jī)體合成血紅蛋白的原料，如鐵、葉酸和維生素B12等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z人或吸收減少，同時(shí)消耗或丟失增加，造成貧血。其中腫瘤患者單純或混合性缺鐵性貧血的比例較高，約占腫瘤患者的32％-60％。 2、放化療副反應(yīng)：由于化療藥物及放療等副反應(yīng)導(dǎo)致骨髓造血功能障礙，紅細(xì)胞生成減少，造成貧血。 3、慢性炎癥：腫瘤患者常處于慢性炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)鐵原子的轉(zhuǎn)運(yùn)、吸收、利用發(fā)生障礙，引起功能性缺鐵性貧血。 4、失血性貧血：消化道腫瘤及大手術(shù)等可能導(dǎo)致機(jī)體慢性或急性失血，造成血細(xì)胞丟失增加，導(dǎo)致貧血。 二、缺鐵性貧血的治療方法 缺鐵性貧血是腫瘤患者最常見(jiàn)的一種貧血，常常因失血、膳食鐵的攝人或吸收利用不足引起。缺鐵性貧血的治療因缺鐵性貧血的程度而異。輕度貧血首選膳食治療，中、重度貧血建議在食療的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療。 1．膳食治療。確診貧血后，調(diào)整膳食以進(jìn)食更多含造血原料的食物是貧血的基礎(chǔ)治療，目的是給機(jī)體提供更多的造血原料。缺鐵性貧血患者應(yīng)適量多吃富含鐵及維生素C的食物，巨幼細(xì)胞性貧血應(yīng)注意攝人富含葉酸或維生素B12的食物。然而，盡管植物性食物中鐵的含量也不少，但因其為非血紅素鐵，吸收率較低，因此素食人群鐵的攝人量應(yīng)較平衡膳食人群更多。 貧血的飲食原則包括：注意平衡膳食，在此基礎(chǔ)上適量增加富含血紅素鐵、蛋白質(zhì)、葉酸等造血原料的食物及維生素C等促進(jìn)鐵吸收的食物(見(jiàn)表)。如每周吃1-2次動(dòng)物血或肝臟，貧血糾正以后每個(gè)月吃一次動(dòng)物肝臟，起到一定預(yù)防貧血的作用。另外，吃飯時(shí)注意不要喝茶、咖啡或牛奶，因?yàn)槠渲械牟菟?、鈣等成分會(huì)降低鐵的吸收。 2．藥物治療。對(duì)于中度以上貧血或者已經(jīng)有貧血癥狀的患者，往往很難通過(guò)膳食進(jìn)行糾正，一般建議藥物治療。缺鐵性貧血可以選擇口服鐵劑治療，包括片劑、腸溶衣片劑、緩釋片劑、膠囊、液體和滴劑，建議兩餐之間空腹服用，這樣吸收效果最好。副作用包括：惡態(tài)心、嘔吐、便秘、腹瀉。腸溶片消化道副量作用較少，但吸收率會(huì)低一些。補(bǔ)鐵的同時(shí)補(bǔ)充維生素C有利于鐵的吸收。針對(duì)葉酸、維生素B12缺乏的患者可口服補(bǔ)充葉酸或維生素B12治療。對(duì)于炎癥相關(guān)性貧血的患者可考慮采用靜脈補(bǔ)鐵，結(jié)合紅細(xì)胞生成素治療，而對(duì)于放化療導(dǎo)致的貧血可采用升白藥物治療。一般貧血治療需要2周至1個(gè)月的時(shí)間才能將鐵儲(chǔ)備完全補(bǔ)上，建議1個(gè)月后復(fù)查血液學(xué)指標(biāo)，再調(diào)整用藥。2020年12月05日
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蔡軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 普外科 大家好，我是北京有醫(yī)院財(cái)經(jīng)醫(yī)生，今天跟大家聊一聊貧血的問(wèn)題，貧血啊，隨著我們這個(gè)做健康體檢的增多啊，越來(lái)越多的人會(huì)發(fā)現(xiàn)比較普遍存在呃貧血的現(xiàn)象，但是一般來(lái)講都是輕度貧血，輕度就是血素在呃九克以上，呃，很多原因會(huì)造成貧血，比如說(shuō)這個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良啊，比如說(shuō)女性的月經(jīng)增多呀，甚至有一些長(zhǎng)期的肛腸疾病造成，比如痔瘡，痔造成這種慢性的失血啊，也會(huì)出現(xiàn)一個(gè)輕度貧血，呃。 但是如果說(shuō)是中老年人啊，40歲以上啊，不明原因的這個(gè)長(zhǎng)期貧血，我們要，呃，提高警惕，有可能是消化道腫瘤造成的，呃，不顯性的啊，一種隱秘的消化道的出血，消化道出血呢，當(dāng)然我們?nèi)庋劭梢?jiàn)的這種嘔血啊，便血啊，甚至黑便，大家都能識(shí)別，但是如果是小的病灶啊，腫瘤表面，它也會(huì)持，持續(xù)的一個(gè)慢性的出血，也會(huì)造成，呃，人的貧血。 這個(gè)貧血程度呢，可以是輕度九克以上，也可能是六克到九克之間，是中度，如果低于六克就是重度貧血了，呃，如果是消化道腫瘤造成的，是各個(gè)程度都有可能，所以我們要提高，對(duì)。 呃，不明原因的貧血的警惕性要查消道，我有一個(gè)親身的經(jīng)歷啊，是我一個(gè)高中同學(xué)的父親，在我剛當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候，他父親就是長(zhǎng)期的貧血，但是沒(méi)有進(jìn)一步的檢查。2020年10月23日1067
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。在臨床上，有一種經(jīng)常困擾腫瘤醫(yī)師和患者的癥狀：貧血，它不如白細(xì)胞、血小板來(lái)也匆匆，去也匆匆，卻經(jīng)常貫穿了患者的整個(gè)病程。這不，今天在門(mén)診，就有患者李大爺拿著他的血常規(guī)過(guò)來(lái)就診，很著急地想要知道為什么會(huì)這樣？應(yīng)該怎么辦？在我為李大爺做完解答后，我把在院的二十幾個(gè)患者的血常規(guī)都調(diào)出來(lái)一看，發(fā)現(xiàn)合并貧血的患者居然占到了一半以上，于是我在病房發(fā)起了一個(gè)關(guān)于貧血問(wèn)題的征集，讓專(zhuān)業(yè)的喬醫(yī)生來(lái)答疑解惑，居然史無(wú)前例地受到了所有病友們的支持。陳大爺最先找到我，他總是最支持我的工作：醫(yī)師，我有問(wèn)題，什么是貧血?。繒?huì)有什么癥狀呢？喬醫(yī)生：陳大爺，您這個(gè)問(wèn)題問(wèn)的非常好！通俗來(lái)講，貧血就是說(shuō)你身上的紅細(xì)胞不夠用了，我們一般通過(guò)血常規(guī)檢查就可以發(fā)現(xiàn)了，有輕度、中度、重度、極重度之分（詳見(jiàn)表一），癥狀常見(jiàn)的就是頭暈、乏力、胸悶、心悸、失眠、食欲下降、手腳冰涼等。也有些并沒(méi)有明顯癥狀。王大媽一聽(tīng)，馬上拉住我：?jiǎn)提t(yī)生，我就有這些癥狀，原來(lái)我貧血了，可是我怎么會(huì)得貧血呢，跟我的病有關(guān)系嗎？喬醫(yī)生：有關(guān)系的，腫瘤本來(lái)就是消耗性疾病，而且很多腫瘤本身就會(huì)引起貧血，比如像你是胃癌患者，就最常見(jiàn)了，你做了胃切除術(shù)后，會(huì)引起消化吸收障礙，如維生素B12缺乏、鐵缺乏。還有出血引起的失血性貧血、腎功能損傷引起的紅細(xì)胞生成不足、骨髓侵犯和放化療引起的骨髓抑制等。另外，當(dāng)排除了常見(jiàn)原因引起的貧血后，要考慮腫瘤相關(guān)炎性因子（腫瘤壞死因子、白介素-1、干擾素）大量釋放引起的貧血。林大哥是剛確診的癌癥患者，他特別在意他的治療效果：?jiǎn)提t(yī)生，那貧血會(huì)不會(huì)對(duì)我的病和治療有影響??？喬醫(yī)生：會(huì)有影響的，貧血會(huì)使身體缺氧加重，腫瘤細(xì)胞一缺氧，就變性了，有些新的血管再生，腫瘤就會(huì)復(fù)發(fā)和進(jìn)展了，同時(shí)會(huì)使機(jī)體對(duì)放療和化療的敏感性和耐受性下降，影響治療效果和預(yù)后。另外，貧血會(huì)使身體血液輸送的營(yíng)養(yǎng)變少，加重營(yíng)養(yǎng)不良，這時(shí)候患者的免疫力就更低了，生活質(zhì)量會(huì)受影響，很容易被腫瘤擊垮。但是，今天喬醫(yī)生不是來(lái)嚇唬大家的，是來(lái)告訴大家怎么解決問(wèn)題的。首先：藥物治療1、促紅細(xì)胞生成素，使用方法為：150 U/kg 或 10000 U 每周 3 次，或 36000 U 每周 1 次，皮下注射，1 個(gè)療程 4～6 周。優(yōu)點(diǎn)是：耐受性好，能減少患者的輸血要求。缺點(diǎn)是：起效慢，一般要在用藥后 2～4 周才會(huì)起效，只有大約 2/3 的患者有效，且有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。2、鐵劑補(bǔ)充：口服鐵劑，如硫酸亞鐵、蛋白琥珀酸亞鐵；腸道外鐵劑，如蔗糖鐵，低分子右旋糖酐鐵。3、葉酸和維生素B12補(bǔ)充：葉酸5-10mg 口服tid，維生素B12 0.5-1g 肌注 qw。第二，輸血治療：當(dāng)血紅蛋白感染，免疫抑制，充血性心衰，鐵過(guò)載等。第三、食物補(bǔ)充：適合大部分的腫瘤患者，熱量、豬肝、牛肉、蛤蜊、豬血、黑芝麻、黑木耳、黑豆、紅棗、黑棗、桑葚、櫻桃、葡萄、番石榴、菜西蘭花、菠菜、黃色青椒、南瓜、綠色青椒等另外餐后盡量避開(kāi)茶、咖啡，少吃大蒜。第四，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療它跟普通的膳食營(yíng)養(yǎng)不同，既是對(duì)膳食不足的補(bǔ)充，也是疾病治療的一部分。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療可以為血紅蛋白的合成提供原料，還能改善腫瘤患者的炎癥反應(yīng)，修復(fù)腫瘤治療過(guò)程中對(duì)造血微環(huán)境的損傷，動(dòng)員更多的造血干細(xì)胞來(lái)造血。最后，我還想說(shuō)，貧血對(duì)腫瘤患者預(yù)后和生存期來(lái)說(shuō)是有著直接影響的，所以，我們要重視它，也要正視它，在抗癌的路上，我們將一路陪伴！更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長(zhǎng)期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼2020年08月24日5020
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唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 嗯，那么今天還要說(shuō)一個(gè)病人啊，這患者是男士啊，80歲，嗯，他有什么情況呢？他就是一個(gè)貧血的情況啊，白細(xì)胞是正常的，血小板也是正常的，血色素有四到五克啊，他還講他以前是在十多年之前就是一個(gè)輕度的貧血，那么近幾年有明顯的增加，但是血紅蛋白一般在七八克，那么從去年年底開(kāi)始，他覺(jué)得明顯的乏力，但是因?yàn)橐咔槟?，并沒(méi)有去做檢查，那么也就在一個(gè)月之前，他發(fā)現(xiàn)了這個(gè)貧血啊，越來(lái)越重了啊，但是他也不愿意輸血，另外就是他不愿意做骨穿，問(wèn)我們?cè)趺崔k啊，考慮是個(gè)什么樣的疾病，我們一方面建議他還是做骨穿啊，因?yàn)榧膊≡\斷清楚之后才能有個(gè)系統(tǒng)的治療，另外我們考慮啊，還是什么MDS可能性比較大啊，另外就是純紅再障，但是因?yàn)樗“逅前准?xì)胞正常。 所以我們其實(shí)還是考慮MS更多一點(diǎn)啊，后來(lái)谷川也確實(shí)診斷是一個(gè)MS。2020年08月08日1145
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 這次的新冠病毒，真是太厲害了，傳染性強(qiáng)，病重率高，徹底改變了大家的生活，估計(jì)疫苗出來(lái)之前，大家的生活還不能恢復(fù)正常，忍一忍吧。近期會(huì)更新一些病例給大家討論。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科王明軒病情摘要 言歸正傳，繼續(xù)說(shuō)病例，今天的這個(gè)病例按說(shuō)不復(fù)雜，但也不是很常見(jiàn)，尤其是基層醫(yī)院見(jiàn)得少，容易忽視，導(dǎo)致誤診。這是一個(gè)老年男性患者，70歲，發(fā)熱一天就診于我們急診流水，體溫最高39.5℃，伴有咳嗽，活動(dòng)后輕度憋氣，化驗(yàn)白細(xì)胞升高，肺部CT提示右肺炎，診斷“右肺炎”急診留觀?；颊呒韧新阅I炎（具體不詳），腎功能不全（1年），貧血病史（4個(gè)月），而且血常規(guī)提示重度貧血，血紅蛋白45g/l。留觀以后一方面治療肺炎，按社區(qū)獲得性肺炎，給予“莫西沙星”抗炎治療，常規(guī)化痰平喘等，貧血比較嚴(yán)重，先予輸血，以上都是常規(guī)操作，屬于急診科日常診療。CT提示右肺炎癥尿常規(guī)有潛血和蛋白提示有腎損害 肝腎功能、電解質(zhì)，肌酐升高說(shuō)明有腎損害BNP升高說(shuō)明有心功能不全 血常規(guī)提示重度貧血 因?yàn)榛颊哂兄囟蓉氀覀冇肿屑?xì)詢(xún)問(wèn)了一下病史，患者其實(shí)發(fā)現(xiàn)貧血已經(jīng)有四個(gè)月了，第一次發(fā)現(xiàn)的時(shí)候也是重度貧血，因?yàn)橛心I炎、腎功能不全病史，就按腎性貧血給打的促紅細(xì)胞生成素（這個(gè)就是最早的興奮劑），解釋一下原理，我們的紅細(xì)胞主要是在骨髓合成的，骨髓相當(dāng)于血液工廠，有了工廠還差兩個(gè)要素，一是原材料，二是技術(shù)。原材料別的都不用說(shuō)，最關(guān)鍵的就是葉酸、維生素B12、鐵這三種物質(zhì)，前面兩種其實(shí)都是B族維生素，后面這個(gè)鐵就不用說(shuō)了，大家都見(jiàn)過(guò)；所謂的技術(shù)就是這個(gè)促紅素，沒(méi)有這個(gè)東西血就是造不出來(lái)，而促紅素就是腎臟產(chǎn)生的。這次大家明白了吧，為什么腎不好的人會(huì)貧血，所以透析的病人都要按時(shí)打促紅素。 說(shuō)了一圈回到這個(gè)病人，他在外院發(fā)現(xiàn)重度貧血以后，就是按腎性貧血打的促紅素，確實(shí)有一定的效果，血紅蛋白一度回升到90-100g/l，但是后來(lái)又緩慢下降到重度貧血，期間促紅素并沒(méi)有停，因此另一家醫(yī)院按原材料缺乏給補(bǔ)充的鐵劑和維生素B12，大家應(yīng)該能猜到，沒(méi)有效果，不過(guò)因?yàn)樗锹载氀?，所以雖然是重度貧血，貧血相關(guān)癥狀并不明顯，比如頭暈、乏力、心悸等等，所以就診的意愿不是很強(qiáng)烈，就一直拖延下來(lái)。這個(gè)貧血怎么考慮呢？ 這次患者雖然是肺炎發(fā)熱來(lái)看病，但是我們還得發(fā)揚(yáng)刨根問(wèn)底的精神，把他的貧血問(wèn)題一起解決了，現(xiàn)在結(jié)合患者的血常規(guī)化驗(yàn)單，聊聊貧血的診斷思路。為了吃瓜群眾能看明白，我盡量說(shuō)的通俗一點(diǎn)。貧血的原因有幾十種，大致來(lái)說(shuō)有三大類(lèi)，造血原料缺乏，造血場(chǎng)所骨髓破壞，血液丟失或者破壞。 一是原材料缺乏，打個(gè)比方現(xiàn)在都知道口罩掙錢(qián)，但是想生產(chǎn)口罩就需要熔噴布對(duì)吧，一旦沒(méi)有熔噴布，那么口罩就生產(chǎn)不出來(lái)，所以決定口罩產(chǎn)能的，是原材料，是不是可以去買(mǎi)股票了，算了，不提股票了，心塞。扯遠(yuǎn)了，回來(lái)說(shuō)制約造血的原材料就是咱們前面提到的主要三種，維生素B12 、葉酸、鐵，任何一種缺乏，都會(huì)導(dǎo)致貧血。 二是造血場(chǎng)所損壞，其實(shí)就是骨髓出問(wèn)題，這個(gè)好理解，一旦沒(méi)有工廠或者工廠壞掉了，再多的原材料，再好的技術(shù)也沒(méi)用了，這就是目前為啥美國(guó)生產(chǎn)不出來(lái)這么多口罩，因?yàn)橹圃鞓I(yè)相對(duì)萎縮，只有我們世界工廠才能滿足口罩需求。骨髓疾病常見(jiàn)的有：1、白血病，就是血液系統(tǒng)腫瘤，生產(chǎn)的都是劣質(zhì)口罩，不但不能用，還把身體能量都消耗掉了；2、再生障礙性貧血，骨髓荒漠化，啥都沒(méi)了，更別說(shuō)生產(chǎn)了；3、身體其他部位腫瘤骨轉(zhuǎn)移，工廠被匪徒占領(lǐng)了，沒(méi)辦法搞生產(chǎn)。 三是出血，比如外傷出血，這個(gè)是最容易判斷的，如果是內(nèi)傷，比如肝脾破裂出血，就需要一定的技術(shù)鑒別，還有就是我們平時(shí)最常見(jiàn)的消化道出血，主要是胃或者腸潰瘍、腫瘤、血管曲張等導(dǎo)致出血，主要癥狀就是嘔血或者黑便，咱們講過(guò)很多次了。血細(xì)胞破壞也容易理解，正常情況下紅細(xì)胞壽命大約120天，病理狀態(tài)下，壽命縮短了，新生的紅細(xì)胞供應(yīng)不及也會(huì)貧血。針對(duì)貧血的初步檢查 貧血的原因多，需要做的檢查也很多，經(jīng)常有一些貧血，做了很多檢查還是不能完全明確病因。我們一般先從最基本的血常規(guī)判斷方向，血常規(guī)里面有幾個(gè)關(guān)鍵的指標(biāo)，化驗(yàn)單我標(biāo)出來(lái)了，分別是白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板，通常叫做血常規(guī)的三系，就是白系、紅系、巨系（血小板），如果是三系都低，多數(shù)是骨髓有問(wèn)題，這個(gè)患者只有紅系減低，就是貧血，這時(shí)候我們?cè)倏匆幌录t細(xì)胞里面的一個(gè)指標(biāo)，平均紅細(xì)胞體積，如果個(gè)頭比較大，就是大細(xì)胞性貧血，常見(jiàn)于葉酸、維生素B12缺乏，骨髓增生異常綜合癥等；如果是個(gè)頭中等，就是正細(xì)胞性貧血，實(shí)際上就是細(xì)胞大小正常的貧血，常見(jiàn)于急性失血、腎性貧血、慢性病貧血等；如果個(gè)頭小，就是小細(xì)胞性貧血，最常見(jiàn)的就是缺鐵性貧血，南方人如果從小就有，還要考慮到遺傳性的地中海貧血等。這個(gè)患者的血常規(guī)是大細(xì)胞性貧血，要考慮是不是有維生素缺乏，骨髓異常增生等問(wèn)題。化驗(yàn)葉酸、B12正常，血清鐵低，但是總鐵結(jié)合力也低，不符合缺鐵表現(xiàn)，鐵蛋白升高也說(shuō)明不缺鐵。 血清鐵受干擾因素比較多 后來(lái)的骨髓檢查提示細(xì)胞外鐵和內(nèi)鐵都是增多的葉酸、B12正常，鐵蛋白升高意外嗎？ 這個(gè)并沒(méi)有出乎我們的意料之外，實(shí)際上我們一開(kāi)始就就發(fā)現(xiàn)了別的問(wèn)題，患者來(lái)的時(shí)候還要做一些常規(guī)的檢查，比如肝腎功能電解質(zhì)（生化檢查），尿便常規(guī)等，因?yàn)楹枚嗨幬镄枰鶕?jù)肝腎功能調(diào)整劑量，不知道大家注意到?jīng)]有，這個(gè)人的生化就有一個(gè)突出異常的指標(biāo)——球蛋白，正常的球蛋白在人體內(nèi)是起到免疫作用的，針對(duì)細(xì)菌和病毒產(chǎn)生抗體，就是球蛋白，比如狗咬了，要打狂犬病免疫球蛋白，新冠肺炎病人痊愈后捐獻(xiàn)血清，也是為了用里面的抗體——免疫球蛋白。 球蛋白明顯升高 免疫球蛋白提示第2項(xiàng)升高數(shù)倍，其他的都降低 這個(gè)人的球蛋白升高了1倍多，伴有貧血、腎功能不全，讓我們很快想到了一個(gè)疾病——多發(fā)性骨髓瘤，就是這個(gè)特點(diǎn)，所以下一步檢查方向就明確了，做骨髓穿刺活檢和免疫球蛋白鑒定。大約一周左右骨穿結(jié)果和免疫鑒定結(jié)果都證實(shí)了患者為多發(fā)性骨髓瘤，這時(shí)候肺炎好了，轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步治療。 骨髓穿刺提示漿細(xì)胞異常增生提示骨髓瘤免疫鑒定系列提示IgG單克隆異常升高，大量分泌輕鏈型M蛋白，其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是惡性漿細(xì)胞病中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，又稱(chēng)骨髓瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤。其特征是惡性漿細(xì)胞瘋狂增生、廣泛浸潤(rùn)和大量單克隆免疫球蛋白，正常多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制（不能對(duì)抗細(xì)菌病毒），從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)。因?yàn)槭窃诠撬杞?rùn)、骨質(zhì)破壞，很多人會(huì)有骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、貧血，因?yàn)檎Ｃ庖咔虻鞍追置跍p少會(huì)引起反復(fù)感染，因?yàn)榇罅康膯慰寺∶庖咔虻鞍自谀I里面沉積，導(dǎo)致腎功能不全等等。 這個(gè)患者其實(shí)不算復(fù)雜，但是相對(duì)不是很常見(jiàn)，以至于基層醫(yī)院沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，腎功能肌酐160左右，理論上不應(yīng)該導(dǎo)致這么嚴(yán)重的腎性貧血，患者是大細(xì)胞性貧血，促紅素，補(bǔ)充維生素治療效果不佳也能說(shuō)明問(wèn)題，當(dāng)然基層醫(yī)院檢驗(yàn)手段缺乏也是診斷困難的原因。常見(jiàn)的幾種貧血特點(diǎn) 缺鐵性貧血：從化驗(yàn)單能看到紅細(xì)胞體積明顯縮小，鐵蛋白明顯降低，不過(guò)就是血清鐵這個(gè)化驗(yàn)單容易讓人迷惑，血清鐵并不低，其實(shí)這個(gè)可能是誤差（我是這么想的，沒(méi)找到其他原因），因?yàn)橹挥腥辫F才會(huì)出現(xiàn)總鐵結(jié)合力和未飽和鐵結(jié)合力明顯升高，所以即使有化驗(yàn)單也要綜合分析。缺鐵性貧血常見(jiàn)的原因，一是攝入因素，吃的或者吸收少，比如絕對(duì)素食者，食物含鐵少，胃或者小腸手術(shù)后吸收障礙；二是需求量大，比如生長(zhǎng)發(fā)育期兒童，孕婦等，會(huì)有相對(duì)不足；三是慢性失血，比如長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多，痔瘡出血，胃腸道腫瘤等。我們這個(gè)病人比較特殊，因?yàn)橛芯裾系K，長(zhǎng)期給自己針刺放血，屬于慢性失血引起極重度貧血，因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng)，耐受性比較好，血紅蛋白只有正常的15%左右，但是他是走著來(lái)的，只是已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的浮腫和憋氣。 極重度貧血，小細(xì)胞性貧血，缺鐵性貧血 總鐵結(jié)合力升高 巨幼細(xì)胞性貧血：就是葉酸或者維生素B12缺乏引起，因?yàn)榧?xì)胞體積增大，成熟障礙，所以叫這個(gè)名字。從化驗(yàn)單我們看到患者是三系減低，維生素B12缺乏，不除外骨髓有問(wèn)題，但是家屬拒絕骨穿，只能先補(bǔ)充維生素B12看看，嚴(yán)重的維生素B12缺乏確實(shí)也可以引起三系減低。維生素B12缺乏也可以是飲食不當(dāng)引起，或者胃小腸手術(shù)引起，還有一個(gè)原因叫做內(nèi)因子或者壁細(xì)胞抗體，導(dǎo)致的內(nèi)因子缺乏，這個(gè)東西就是用來(lái)吸收維生素B12的，如果缺乏，吃再多B12也沒(méi)有，因?yàn)椴晃眨荒荛L(zhǎng)期靠肌肉注射補(bǔ)充。 三系減少，極重度貧血，大細(xì)胞性貧血 B12明顯降低急性消化道出血：一般是黑便或者嘔血來(lái)的，化驗(yàn)單看細(xì)胞大小正常，重度貧血，CT提示小腸出血。 重度貧血，正細(xì)胞性貧血 小腸出血 通過(guò)這個(gè)病例把貧血的知識(shí)普及一下，希望對(duì)大家能有所幫助，大家有什么想說(shuō)的可在文章后面留言討論，謝謝大家看到最后，下期再見(jiàn)。2020年06月27日2043
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王夢(mèng)陽(yáng)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 神經(jīng)內(nèi)科 近幾日門(mén)診一個(gè)患者就診，輪椅推入。無(wú)精打采，反應(yīng)遲鈍，自述肢體麻木1年，加重一個(gè)月，走路無(wú)力需做輪椅，近10天大小便失禁。就診于全國(guó)各大醫(yī)院，包括骨科、神經(jīng)外科，這是第一次就診于神經(jīng)內(nèi)科。 仔細(xì)查體，患者智商受損，主管感覺(jué)描述不清，但是有幾個(gè)核心癥狀：1.雙側(cè)下肢肌力4級(jí)，減退；2.雙下肢音叉震顫覺(jué)消失；3.雙下肢痛溫覺(jué)消失，上肢及軀干有輕度減退；4.雙側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。閉目難立征未查，但指鼻試驗(yàn)欠準(zhǔn)，無(wú)辨距不良。 綜合起來(lái)，首先就想到了亞急性前聯(lián)合變性，其次是脊髓其他病變，銅性脊髓病、脫髓鞘、免疫相關(guān)脊髓病、脊髓占位等。拍脊髓核磁，結(jié)果顯示雙側(cè)側(cè)索點(diǎn)狀高信號(hào)。 此結(jié)果一出，診斷立即明確，亞急性前聯(lián)合變性，維生素B12水平必低。 抽血一查，果然如此，維生素B12水平不足正常人20%，而且伴有大細(xì)胞貧血。病因呢？患者自述無(wú)胃炎病史，無(wú)胃部手術(shù)病史。但送檢內(nèi)因子抗體和壁細(xì)胞抗體仍然為陽(yáng)性，至此病因明確了，是這兩個(gè)抗體導(dǎo)致的維生素B12吸收障礙。 維生素 B12（鈷胺素）缺乏是大細(xì)胞性貧血的常見(jiàn)原因，與一系列神經(jīng)精神疾病有關(guān)。B12 缺乏在高同型半胱氨酸血癥中和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用現(xiàn)在正在探討。維生素 B12 缺乏癥的診斷通?；谘寰S生素 B12 水平的測(cè)定；然而，約 50% 的亞臨床疾病患者 B12 水平正常。篩查維生素 B12 缺乏癥更敏感的方法是測(cè)定血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平，維生素 B12 缺乏癥早期即升高。用 Schilling 試驗(yàn)檢測(cè)惡性貧血已在很大程度上被壁細(xì)胞和內(nèi)因子抗體的血清學(xué)試驗(yàn)所取代。與普遍的醫(yī)療實(shí)踐相反，研究表明，補(bǔ)充口服維生素 B12 是治療 B12 缺乏狀態(tài)的一種安全有效的方法。即使不存在有助于維生素 B12 吸收的內(nèi)因子（惡性貧血）或影響回腸末端通常吸收部位的其他疾病，口服治療仍然有效。 早期治療，病情可以得到逆轉(zhuǎn)，如果時(shí)間拖延，預(yù)后不佳！！2020年04月05日2781
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尚進(jìn)副主任醫(yī)師 鄭大一附院 腎臟內(nèi)科 您說(shuō)我為什么突然暈倒，我根據(jù)檢查報(bào)告，您是貧血，您平時(shí)有什么不適的癥狀嗎，我就是偶爾腰有點(diǎn)酸沒(méi)多大事吧，硫酸頭暈都是貧血的常見(jiàn)癥狀，千萬(wàn)不能忽視，根據(jù)病史資料您患有慢性腎臟病三年了，您這是腎性貧血，什么是腎性貧血，貧血，是指患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白含量以及紅細(xì)胞比容低于正常標(biāo)準(zhǔn)，由于腎功能受損所導(dǎo)致的，被稱(chēng)為腎性貧血，貧血與慢性腎臟病常常相伴相隨，超過(guò)一半的慢性腎臟病患者存在貧血，而且隨著腎功能減退貧血的發(fā)生率逐漸升高，貧血的程度逐步加重，腎性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么呀，主要依靠血紅蛋白檢測(cè)，世界衛(wèi)生組織推薦的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)為男性。 血紅蛋白少于每升130克成年非妊娠女性血紅蛋白少于每升120克成年妊辰女性血紅蛋白小于每升110克注意海拔高度對(duì)人體內(nèi)血紅蛋白含量是有影響的，所以診斷腎性貧血時(shí)需酌情考慮海拔高度的影響，腎性貧血會(huì)有什么危害嗎，腎性貧血，會(huì)使患者心肌梗死，冠心病左室肥厚，***冠脈血運(yùn)重建組中等心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加一至五倍腎性貧血與慢性腎臟病狼狽為奸會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量更差，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用危害多多，總之貧血是慢性腎臟病患者常見(jiàn)的不容忽視的疾病，日常生活中若感到有頭暈虛弱身困2020年02月22日2197
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 鐵缺乏指儲(chǔ)存鐵含量降低，而貧血指血液中血紅蛋白含量降低。儲(chǔ)存鐵耗竭后至少需要幾周時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)貧血。鐵缺乏癥早期通常沒(méi)有任何異常。如果一個(gè)人既往體健，在血液中血紅蛋白低于一定水平（100g/L）之前幾乎沒(méi)有任何癥狀。體內(nèi)鐵含量降低的先兆包括疲勞和心悸。隨著體內(nèi)鐵被持續(xù)消耗，可能出現(xiàn)呼吸急促和眩暈。如果貧血很?chē)?yán)重，還會(huì)出現(xiàn)心絞痛（胸痛），頭痛和腿部疼痛。兒童則會(huì)出現(xiàn)學(xué)習(xí)（認(rèn)知）困難。除了貧血的一般癥狀，鐵缺乏癥還有一些特異性癥狀，包括異食癖（嗜好食用特殊物質(zhì)，如甘草、石灰、泥土或者粘土），舌頭有灼熱感或舌苔光滑，口角潰瘍和匙狀指趾甲。2020年01月11日1501
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李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肛腸外科 一般來(lái)說(shuō)，痔瘡在排便時(shí)的出血量是很小的，有時(shí)雖然很多，但因?yàn)椴煌椿蛴X(jué)得痔瘡出血不是什么大問(wèn)題而置之不理的人很多。其實(shí)，這樣的想法是錯(cuò)誤的。內(nèi)痔核出血，通常有自愈傾向，如果解除了誘因，2、3天之內(nèi)大多數(shù)能自行停止，但若痔核因與糞便互相摩擦或異物致破損，或?qū)е轮摊彸鲅恼T因如便秘、腹瀉、熬夜、喝酒、吃辣、勞累等未解除，這時(shí)如不治療則出血會(huì)經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間也不會(huì)停止。如此一來(lái)由小積多，往往會(huì)導(dǎo)致慢性貧血，而引起頭暈、目眩、氣喘、心悸、乏力等癥狀，影響到工作、生活，這在臨床上也是比較常見(jiàn)的，本人每個(gè)月都會(huì)遇到10例8例，其中最低的血色素只有28g/L（正常成人男性120-160，女性110-150）。有報(bào)道，在需要住院治療的痔瘡患者中有13.4%伴有貧血，有的甚至是重度、極度貧血，這將對(duì)多個(gè)器官及系統(tǒng)產(chǎn)生損害，嚴(yán)重影響到身體的健康。 此時(shí)，患者常會(huì)從別的方面探究原因，比如以為是血液病去看血液科，或者以為是胃腸道出血而看消化內(nèi)科，最后經(jīng)過(guò)腰穿查骨髓，胃鏡、腸鏡甚至小腸鏡檢查全消化道，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題才想到可能還是痔瘡出血導(dǎo)致的貧血。最好讓他明白，長(zhǎng)期排便時(shí)的少量出血，也會(huì)引起貧血甚至嚴(yán)重貧血。 -------摘自李勝龍 尹廷寶 主編《痔瘡揭秘》2020年01月06日2645
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