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王振霞副主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 健康管理中心 鄰居張大媽做了個(gè)體檢，體檢報(bào)告血常規(guī)輕度貧血，紅細(xì)胞體積偏大，什么原因造成巨幼紅細(xì)胞性貧血呢？平時(shí)飲食也注意均衡，也沒有胃病史，她20幾年的糖尿病，一直服用二甲雙胍。難道是二甲雙胍惹的禍。急忙找出藥物說明書一看，本品可減少腸道吸收維生素B12，使血紅蛋白減少，產(chǎn)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。果真中招了，今天講一講這個(gè)話題，吃“胍”群眾看過來。 二甲雙胍改變了回腸粘膜鈣的代謝，而回腸維生素B12的吸收是鈣依賴性的，因此導(dǎo)致維生素B12吸收不良而發(fā)生巨幼細(xì)胞貧血。而且長期服用二甲雙胍導(dǎo)致腸胃蠕動變慢，回腸結(jié)構(gòu)改變，造成腸道菌群數(shù)量變多，也會影響維生素B12的吸收。食物中的B12與胃體壁細(xì)胞分泌內(nèi)因子結(jié)合，體內(nèi)貯存可供機(jī)體應(yīng)用3~6年。因此維生素B12缺乏3~6年后才會發(fā)展為缺乏狀態(tài)，故此病起病隱匿。人體過度缺乏維生素B12會導(dǎo)致（1）貧血，疲勞，無力（2）周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)四肢麻木或者是身體有刺痛感（3）腦神經(jīng)受損，反應(yīng)能力下降，記憶力衰退，偶爾還會出現(xiàn)短暫的失憶。 如何預(yù)防呢？ （1）如果長期吃“二甲雙胍”的群眾，一定定期檢查血常規(guī)，注意血紅蛋白和紅細(xì)胞體積，同時(shí)檢查維生素B12和葉酸。 （2）平時(shí)多注意補(bǔ)充含有維生素B 12的食物，主要有動物肝臟，腎臟，牛肉，豬肉，雞肉，魚類，蛤類，蛋類，同時(shí)注意補(bǔ)充富含鈣的食物，如牛奶，乳酪，也可以多食腐乳制品調(diào)節(jié)腸道菌群。 如果長期服用二甲雙胍引起維生素B12吸收不良，嚴(yán)重的找內(nèi)分泌科調(diào)整藥物。2019年12月27日
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創(chuàng)辦了腫瘤科普公眾號“邱立新醫(yī)生（qiulixinyisheng）”。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。我國約80%患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)已是中晚期，在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的過程以及治療的過程中，大部分的患者都會經(jīng)歷一系列的并發(fā)癥，造成患者痛苦、致殘、致死的最主要原因也是這些并發(fā)癥。較為常見的腫瘤并發(fā)癥有很多，比如疲乏、疼痛、胃腸道反應(yīng)等，有一個(gè)并發(fā)癥，是醫(yī)生非常重視，而患者們卻不太了解的，那就是：腫瘤相關(guān)性貧血。腫瘤相關(guān)性貧血（cancer related anemia，CRA）主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血，是惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一。腫瘤相關(guān)性貧血不僅僅會影響患者的生活質(zhì)量，而且由于組織缺氧會使患者出現(xiàn)放療或化療抵抗，從而對預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。貧血的概念想必大家都不陌生：貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少或血紅蛋白減低，當(dāng)?shù)陀谡７秶孪迺r(shí)則不能對周圍組織器官充分供氧，這將引發(fā)一系列的癥狀，甚至導(dǎo)致進(jìn)一步的器官病變，這一臨床綜合癥被統(tǒng)稱為貧血。不瞞您說，邱醫(yī)生小時(shí)候挑食，也貧血過，醫(yī)生說「多吃點(diǎn)有營養(yǎng)的，補(bǔ)補(bǔ)」。所以，相信一般人對于貧血的觀念就是「小事，補(bǔ)補(bǔ)就好」。那腫瘤相關(guān)性貧血（CRA）也是「補(bǔ)補(bǔ)」就會好嗎？當(dāng)然不是。造成貧血的原因有很多：紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷或外在因素導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞過多；造血干細(xì)胞數(shù)量減少或質(zhì)量缺陷，骨髓無效造血；造血微環(huán)境及調(diào)節(jié)因子異常；造血物質(zhì)缺乏（飲食不足導(dǎo)致鐵攝入減少、妊娠期導(dǎo)致鐵需求大大增加等）；腫瘤放射或化學(xué)治療造成造血干細(xì)胞損傷；腫瘤骨轉(zhuǎn)移引發(fā)骨髓造血細(xì)胞減少......非腫瘤患者人群中最常見的就是由于膳食不均衡導(dǎo)致鐵、葉酸、維生素B12 攝入不足而引發(fā)的貧血，對于這類貧血，的確是補(bǔ)補(bǔ)就好。但是對于腫瘤患者而言，要解決腫瘤相關(guān)性貧血（CRA）的問題，卻不是輕易補(bǔ)補(bǔ)就行。引起腫瘤相關(guān)性貧血（CRA）的主要因素包括以下方面：腫瘤自身因素包括腫瘤相關(guān)出血、手術(shù)失血、免疫性或非免疫性溶血、骨髓受腫瘤浸潤等，機(jī)體營養(yǎng)吸收障礙、營養(yǎng)缺乏、鐵代謝異常、腎臟功能損傷以及腫瘤相關(guān)的各細(xì)胞因子（比如炎性因子）對骨髓造血功能的影響......長期、多種腫瘤治療如化療的骨髓抑制作用、腫瘤放射治療等。化療藥物可促進(jìn)紅系細(xì)胞凋亡，腎毒性藥物的使用（如含鉑類的方案）能夠損傷腎小管細(xì)胞，造成腎臟損害，導(dǎo)致內(nèi)源性EPO減少而引起貧血。某些靶向藥物也會誘發(fā)貧血，如酪氨酸激酶抑制劑的代表藥物吉非替尼，在治療腫瘤的同時(shí)也有可能引起患者出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血......根據(jù)影響因素不同，將腫瘤相關(guān)性貧血分為兩類：（1）非化療相關(guān)CRA 多數(shù)情況下這一類型的貧血為低增生性、正常紅細(xì)胞性、正色素性、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，而血清鐵蛋白正?；蛏?。腫瘤相關(guān)炎癥引起的貧血在臨床檢查上，通常沒有特異性，無法辨別引起貧血的特異性原因，因此臨床實(shí)踐中在排除其他可引起貧血的原因之后，需要考慮是否由炎癥引起的貧血。（2）化療導(dǎo)致的貧血化療和放療導(dǎo)致的骨髓抑制也是引起腫瘤相關(guān)貧血的主要原因?；熕幬锛捌湎嗷ヂ?lián)合應(yīng)用能促進(jìn)紅系細(xì)胞凋亡，也可能造成腎臟損傷，損傷腎小管細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少而引發(fā)貧血。臨床上一般用血紅蛋白濃度（Hb）來判斷是否貧血，腫瘤患者與正常人的貧血分級不采用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤患者貧血嚴(yán)重程度將按血紅蛋白值不同進(jìn)行分級，不同的分級對應(yīng)著不同的治療策略。美國國立癌癥研究所（national cancer institute，NCI）、世界衛(wèi)生組織（WHO）和中國標(biāo)準(zhǔn)見下表，其中歐美國家大多采用NCI貧血分級標(biāo)準(zhǔn)，中國的指南也基本上采用NCI標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤相關(guān)性貧血的癥狀不同的腫瘤類型和分期的患者，出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血的概率不同，在淋巴瘤、肺癌、婦科和生殖泌尿系腫瘤患者中貧血發(fā)生率達(dá)60％，在多次接受化療和放療的患者其貧血發(fā)生率高達(dá)70％～90％。出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血時(shí)，各個(gè)患者有不同的癥狀。一般輕度貧血的患者，無任何不適，正常生活不受影響；當(dāng)患者出現(xiàn)中度的腫瘤相關(guān)性貧血時(shí)，因身體各臟器需要心臟不停的泵血供給氧氣，心臟的負(fù)擔(dān)加大，所以心率加快，表現(xiàn)為心慌、心悸；重度貧血的患者，心率升高，部分患者的心率甚至可超150次/分，重度心慌，渾身乏力，還會有呼吸系統(tǒng)癥狀（喘氣困難）、消化道反應(yīng)（厭食、無食欲、適量減?。┑取Ｄ[瘤相關(guān)性貧血的治療常見的方式包括：輸血治療和促紅細(xì)胞生成素類藥物治療輸血治療輸注紅細(xì)胞或全血是治療CRA的主要方法之一，可以依照患者的實(shí)際情況選擇輸入全血、紅細(xì)胞或者是其他血制品。其主要優(yōu)點(diǎn)是起效快，可迅速升高血紅蛋白水平，但是隨之而來的缺點(diǎn)也很多，包括：過敏、感染、免疫抑制、血容量增大、鐵負(fù)荷過重、血栓風(fēng)險(xiǎn)等。所以，原則上不主張輸血作為腫瘤患者糾正貧血的首選治療手段，僅當(dāng)血紅蛋白（Hb）<6.0 g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時(shí)可考慮輸血治療；或EPO治療無效的慢性癥狀貧血以及惡性腫瘤發(fā)生大出血（消化道出血、肺出血、腫瘤出血）造成貧血或休克時(shí)可考慮輸血治療；或者合并有心臟病、慢性肺疾病或者其他腦血管病變的無癥狀性貧血患者。促紅細(xì)胞生成素（EPO）促紅細(xì)胞生成素（EPO）是臨床上最常用的藥物，促紅細(xì)胞生成素是由健康人的腎臟分泌的一種內(nèi)源性的激素，主要的生理作用就是促進(jìn)紅細(xì)胞的生成。使用EPO治療CRA的優(yōu)點(diǎn)在于該治療可用于門診患者，而且符合人類自身的正常生理，耐受性好，能顯著改善患者的生活質(zhì)量，減少患者的輸血要求。缺點(diǎn)在于只有大約2/3的患者有效，且起效慢，一般要在用藥后的2～4周才會起效。對于臨床醫(yī)生的要求較高，若目標(biāo)值不當(dāng)，會引起血液粘稠，加大血栓風(fēng)險(xiǎn)。從價(jià)格方面來說，部分地區(qū)使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）成本甚至超過輸血，并不經(jīng)濟(jì)。CSCO CRA專家委員會討論認(rèn)為，EPO治療化療相關(guān)性貧血的血紅蛋白初始值≤10.0g/dL；認(rèn)為EPO治療化療相關(guān)性貧血的血紅蛋白目標(biāo)值為11.0~12.0g/dL。如果超過12.0 g/dL，則需要根據(jù)患者的個(gè)體情況減少EPO劑量或者停止使用EPO。而原則上，血紅蛋白低于8.0g/dL時(shí)，不建議腫瘤患者進(jìn)行化療治療。除了根據(jù)患者貧血程度適度采用上述兩種重要的治療方式以外，腫瘤相關(guān)性貧血患者日常需注意膳食平衡，也可適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鐵劑。一般臨床上患者如果出現(xiàn)鐵蛋白≤30μm/L，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%，就可以考慮補(bǔ)充鐵劑了。鐵的補(bǔ)充可以給予口服鐵或靜脈鐵，部分試驗(yàn)表明聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素使用時(shí)，靜脈鐵療效優(yōu)于口服。所以，腫瘤患者如果出現(xiàn)疑似貧血癥狀一定要高度重視起來，早發(fā)現(xiàn)，早治療，防止出現(xiàn)不良后果。更多文章點(diǎn)擊這里EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼2019年12月12日2066
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伍崇海主治醫(yī)師 永州市中心醫(yī)院 血液科 貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。臨床上常以血紅蛋白（Hb）濃度來代替。我國血液病學(xué)家認(rèn)為在我國海平面地區(qū)，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L就有貧血。一、基于不同的臨床特點(diǎn)，貧血有不同的分類1.按貧血進(jìn)展速度分急、慢性貧血；2.按紅細(xì)胞形態(tài)分大細(xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血；3.按血紅蛋白濃度分輕度、中度、重度和極重度貧血；4.按骨髓紅系增生情況分增生性貧血（如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血等）和增生低下性貧血（如再生障礙性貧血）。二、臨床上常從貧血發(fā)病的機(jī)制和病因分類1.失血性貧血（1）根據(jù)失血速度分急性和慢性，慢性失血性貧血往往合并缺鐵性貧血。急性失血性貧血可見于外傷車禍、急性消化道出血等疾病。慢性失血常見的有消化性潰瘍出血、婦科月經(jīng)不規(guī)律等。（2）可分為出凝血性疾?。ㄈ缣匕l(fā)性血小板減少性紫癜、血友病和嚴(yán)重肝病等）所致和非出凝血性疾?。ㄈ缤鈧⒛[瘤、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、消化性潰瘍、痔和婦科疾病等）所致兩類。2.紅細(xì)胞破壞過多性貧血（1）紅細(xì)胞自身異常 膜異常、酶異常、珠蛋白異常、血紅素異常。（2）紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常 免疫性、血管性、溶血性貧血（HA）。3.紅細(xì)胞生成減少性貧血造血細(xì)胞、骨髓造血微環(huán)境和造血原料的異常影響紅細(xì)胞生成，可形成紅細(xì)胞生成減少性貧血。（1）造血原料不足或利用障礙所致貧血造血原料是指造血細(xì)胞增殖、分化、代謝所必需的物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂類、維生素（葉酸、維生素B12等）、微量元素（鐵、銅、鋅等）等。任一種造血原料不足或利用障礙都可能導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少。1）葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙所致貧血由于各種生理或病理因素導(dǎo)致機(jī)體葉酸或維生素B12絕對或相對缺乏或利用障礙可引起的巨幼細(xì)胞貧血。2）缺鐵和鐵利用障礙性貧血 這是臨床上最常見的貧血。缺鐵和鐵利用障礙影響血紅素合成，有稱該類貧血為血紅素合成異常性貧血。該類貧血的紅細(xì)胞形態(tài)變小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，屬于小細(xì)胞低色素性貧血。（2）造血干祖細(xì)胞異常所致貧血1）再生障礙性貧血（AA） AA是一種骨髓造血功能衰竭癥，與原發(fā)和繼發(fā)的造血干祖細(xì)胞損害有關(guān)。部分全血細(xì)胞減少癥的發(fā)病機(jī)制與B細(xì)胞產(chǎn)生抗骨髓細(xì)胞自身抗體，進(jìn)而破壞或抑制骨髓造血細(xì)胞有關(guān)。2）純紅細(xì)胞再生障礙貧血（PRCA）PRCA是指骨髓紅系造血干祖細(xì)胞受到損害，進(jìn)而引起貧血。依據(jù)病因，該病可分為先天性和后天性兩類。先天性PRCA即Diamond-Blackfan綜合征，系遺傳所致；后天性PRCA包括原發(fā)、繼發(fā)兩類。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分原發(fā)性PRCA患者血清中有自身EPO或幼紅細(xì)胞抗體。繼發(fā)性PRCA主要有藥物相關(guān)型、感染相關(guān)型（細(xì)菌和病毒，如微小病毒B19、肝炎病毒等）、自身免疫病相關(guān)型、淋巴細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)型（如胸腺瘤、淋巴瘤、漿細(xì)胞病和淋巴細(xì)胞白血病等）以及急性再生障礙危象等。3）先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血（CDA）CDA是一類遺傳性紅系干祖細(xì)胞良性克隆異常所致的、以紅系無效造血和形態(tài)異常為特征的難治性貧血。根據(jù)遺傳方式，該病可分為常染色體隱性遺傳型和顯性遺傳型。4）造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病這些疾病中造血干祖細(xì)胞發(fā)生了質(zhì)的異常，包括骨髓增生異常綜合征及各類造血系統(tǒng)腫瘤性疾病如白血病等。前者因?yàn)椴B(tài)造血，血細(xì)胞高增生，高凋亡，出現(xiàn)原位溶血；后者腫瘤性增生、低凋亡和低分化，造血調(diào)節(jié)也受到影響，從而使正常成熟紅細(xì)胞減少而發(fā)生貧血。（3）造血微環(huán)境異常所致貧血 造血微環(huán)境包括骨髓基質(zhì)，基質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞因子。1）骨髓基質(zhì)和基質(zhì)細(xì)胞受損所致貧血 骨髓壞死、骨髓纖維化、骨髓硬化癥、大理石病、各種髓外腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移以及各種感染或非感染性骨髓炎，均可因損傷骨髓基質(zhì)和基質(zhì)細(xì)胞，造血微環(huán)境發(fā)生異常而影響血細(xì)胞生成。2）造血調(diào)節(jié)因子水平異常所致貧血 干細(xì)胞因子（SCF）、白細(xì)胞介素（IL）、粒-單系集落刺激因子（GM-CSF）、粒系集落刺激因子（G-CSF）、紅細(xì)胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO）、血小板生長因子（TGF）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素（IFN）等均具有正負(fù)調(diào)控造血的作用。腎功能不全、肝病、垂體或甲狀腺功能低下等時(shí)產(chǎn)生EPO不足；腫瘤性疾病或某些病毒感染會誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生較多的造血負(fù)調(diào)控因子如TNF、IFN、炎癥因子等，均可導(dǎo)致慢性病性貧血（ACD）。3）淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)AA、自身免疫性疾病、自身免疫溶血性貧血。4）造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn)骨髓增生異常綜合征（MDS）、AA。2019年12月07日1692
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 貧血是很多血液系統(tǒng)疾病，包括惡性血液病的共同的臨床表現(xiàn)： ①骨髓造血功能衰竭，如再生障礙性貧血，骨髓纖維化所伴發(fā)的貧血； ②因造血物質(zhì)缺乏或利用障礙所致的貧血，如缺鐵性貧血，葉酸及維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞性貧血； ③因紅細(xì)胞膜，酶遺傳性的缺陷或外來因素所致紅細(xì)胞破壞過多而導(dǎo)致的貧血，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，海洋性貧血，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，異常血紅蛋白病，免疫性溶血性貧血，心臟體外循環(huán)的大手術(shù)或某些生物性和化學(xué)性等因素所致的溶血性貧血以及某些急性或慢性失血所致的貧血。2019年12月05日1636
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顧建春副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤化療相關(guān)貧血是腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí)常見的不良反應(yīng)，是腫瘤患者在疾病進(jìn)展和治療過程中發(fā)生的貧血，特征表現(xiàn)為外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少、血紅蛋白濃度降低或紅細(xì)胞比容降低至正常水平以下。腫瘤化療相關(guān)貧血的發(fā)生主要包括腫瘤方面的因素或腫瘤治療方面的因素，如出血、溶血、骨髓受侵犯、機(jī)體營養(yǎng)吸收障礙、遺傳性疾病、腎功能不全、內(nèi)分泌紊亂及接受長期多種治療等。腫瘤化療相關(guān)貧血會導(dǎo)致化療藥物劑量降低、化療時(shí)間延遲、降低化療效果、多臟器缺血缺氧性改變、免疫力降低及縮短生存時(shí)間等?；熛嚓P(guān)性貧血出現(xiàn)的時(shí)間較粒細(xì)胞下降及血小板下降更晚。腫瘤相關(guān)性貧血的早期階段通常表現(xiàn)為正常細(xì)胞性貧血，其紅細(xì)胞呈正常大小，隨腫瘤的發(fā)展和抗腫瘤治療的毒性逐漸增加，到了后期往往表現(xiàn)為小細(xì)胞性貧血。腫瘤化療相關(guān)貧血治療主要包括輸注紅細(xì)胞、促紅細(xì)胞生成治療和補(bǔ)充鐵劑等。一．輸血輸注紅細(xì)胞或全血是治療腫瘤化療相關(guān)貧血的重要方法，其主要優(yōu)點(diǎn)是起效快，可迅速升高血紅蛋白水平，適于嚴(yán)重貧血或急性出血引發(fā)貧血的腫瘤者等等。輸血的缺點(diǎn)是可引起過敏反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)性反應(yīng)（如發(fā)熱、溶血等）、輸血相關(guān)性循環(huán)過載、病毒傳播、細(xì)菌污染、血栓性事件增加、鐵過載、同種異體免疫、輸血后心源性肺水腫等。二．促紅細(xì)胞生成素類藥物促紅細(xì)胞生成素（EPO）是臨床上最常用的藥物，其中重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）包括EPO α及EPO β兩種制劑。三．鐵劑常用鐵劑包括有口服和腸道外兩類，腸道外鐵劑優(yōu)于口服鐵劑?？诜F劑如硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等，使用方便，但服用后僅約10%被人體吸收，同時(shí)胃腸道刺激癥狀比較嚴(yán)重，并與劑量相關(guān)，餐后服用可減少胃腸道不良反應(yīng)，其他還有過敏等不良反應(yīng)。維生素C可增強(qiáng)口服鐵劑吸收，磷酸鹽可影響鐵劑吸收。腸道外鐵劑如右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵，其可被人體完全吸收，起效快，無胃腸道刺激癥狀，但需注射使用。鑒于耐受性和藥動學(xué)方面，推薦蔗糖鐵；研究表明右旋糖酐鐵的不良反應(yīng)主要與高分子質(zhì)量右旋糖酐鐵有關(guān)，推薦的右旋糖酐鐵為低分子右旋糖酐鐵。大多數(shù)對于蔗糖鐵及右旋糖酐鐵的耐受性良好，但文獻(xiàn)報(bào)道中蔗糖鐵的不良事件發(fā)生率要低于右旋糖酐鐵。靜脈鐵劑常見不良反應(yīng)有低血壓、惡心、嘔吐、腹瀉、疼痛、高血壓、呼吸困難、瘙癢、頭痛和眩暈?；顒有愿腥菊卟粦?yīng)接受靜脈補(bǔ)鐵治療。2019年12月04日4239
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王健民主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 血液科 如何解讀血常規(guī)報(bào)告？（二）貧血（1） 如果您對這個(gè)系列的文章感興趣，請點(diǎn)贊評論；如果您有關(guān)于血常規(guī)報(bào)告解讀的問題或困惑，可以提問，我會在今后的文章中優(yōu)先涉及。 說完血常規(guī)主要指標(biāo)的正常值，我們就來看看怎么看不太正常的血常規(guī)報(bào)告。 “醫(yī)生，我貧血，是什么原因”？可能是網(wǎng)上咨詢或門診時(shí)最常聽到的問題。 貧血是臨床最常見的癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院病人伴有貧血的比例可能達(dá)到40%。 引起貧血的原因多種多樣，血常規(guī)報(bào)告常常是我們了解貧血原因的第一步，有的直接可以基本確定原因，有的提示我們需要做什么檢查，幫助明確原因。 首先，要看紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類以及血小板計(jì)數(shù)（https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/jmwang_8084228582.htm），了解是單純貧血，還是同時(shí)伴有白細(xì)胞和血小板的異常。如果2個(gè)以上系列血細(xì)胞異常，就比較復(fù)雜一些，比如常見的血液病骨髓增生異常綜合征，常常有2-3個(gè)系列血細(xì)胞異常（紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，3個(gè)系列都減少時(shí)，我們也叫做全血細(xì)胞減少），這個(gè)以后再聊。 如果單純紅細(xì)胞減少，要看減少的程度，判斷是輕度（Hb＞90g/L)、中度（Hb＞60g/L-90g/L)還是重度貧血（Hb＜60g/L)。 接著，我們要看看紅細(xì)胞的大小和紅細(xì)胞含有的血紅蛋白量。主要有三個(gè)指標(biāo)，平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(正常值見下圖）。血紅蛋白是紅細(xì)胞的主要成分，負(fù)責(zé)攜帶氧氣和二氧化碳。血紅蛋白分子中間含有鐵元素。 紅細(xì)胞體積減小、血紅蛋白含量降低的，專業(yè)術(shù)語叫小細(xì)胞低色素貧血，簡單地理解，紅細(xì)胞中的內(nèi)容物（血紅蛋白）少了，紅細(xì)胞變小了，也不那么紅了。最常見的是缺鐵性貧血，常見于各種慢性出血或者飲食營養(yǎng)問題，如女性月經(jīng)過多，男性常見于胃潰瘍、痔瘡或者腸癌等。而紅細(xì)胞體積增大，見于葉酸、維生素B12缺乏，比如挑食，長期素食、不當(dāng)節(jié)食減肥的人，也可見于腫瘤用葉酸拮抗劑化療的病人。 接下來，我們需要了解一下網(wǎng)織紅細(xì)胞（網(wǎng)紅，嗯，我們叫“網(wǎng)紅”，比現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)紅人、大V那個(gè)網(wǎng)紅的歷史早多了），網(wǎng)織紅細(xì)胞是剛剛從骨髓中釋放到血液循環(huán)中的年輕的紅細(xì)胞。 如果網(wǎng)紅明顯增高，提示溶血，也就是紅細(xì)胞在血液中破壞增多，骨髓需要加緊造血，并且把更多還沒有發(fā)育成熟的紅細(xì)胞釋放到血液循環(huán)中，滿足身體的需要。正常情況下，紅細(xì)胞在血液中的壽命是120天，溶血時(shí)，紅細(xì)胞的壽命可以縮短到20天以下，伴隨而來的，就是紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量的明顯下降。 網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，在單純紅細(xì)胞減少的情況下，最常見于單純紅細(xì)胞再生障礙；在全血細(xì)胞減少的情況下，最常見于再生障礙性貧血。2019年11月22日4471
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李超副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 貧血是慢性腎衰病人的一個(gè)常見特征，一般地說，中度腎衰（腎功能下降到正常的25％~30％）時(shí)，才會出現(xiàn)貧血，且隨著腎功能的進(jìn)一步惡化而加重。最近的血液學(xué)研究表明，尿毒癥貧血是一種增生低下性貧血，臨床上除具有一般的貧血癥狀外（如乏力、疲倦、活動耐量減低等），尚伴有心悸、心律失常，還可能誘發(fā)心絞痛和心衰。 01紅細(xì)胞生成減少 紅細(xì)胞生成減少是透析病人貧血的主要原因，致使紅細(xì)胞生成減少的原因如下: 01促紅細(xì)胞生成素減少 促紅細(xì)胞生成素也就是大家常說的促紅素（EPO）。正常情況下，90％的EPO由腎臟的近曲小管或間質(zhì)的分泌細(xì)胞產(chǎn)生，其余10％來源于肝臟。EPO作用于骨髓后祖紅細(xì)胞，促進(jìn)紅細(xì)胞向早期紅細(xì)胞階段發(fā)展，加速紅細(xì)胞成熟，并釋放入血。在腎臟和肝臟中均無EPO儲存。當(dāng)機(jī)體需要增加時(shí)，靠合成增多來適應(yīng)。EPO的分泌靠動脈血氧分壓調(diào)節(jié)，當(dāng)流經(jīng)腎臟的血液中氧分壓降低（如缺氧）或氧含量減少（如貧血）時(shí)。腎臟EPO生成即增多。而對于慢性腎衰病人，由于腎臟已嚴(yán)重?fù)p害，產(chǎn)生EPO減少，因而導(dǎo)致貧血。另外，尿毒癥病人也可能體內(nèi)存在抑制EPO活性的物質(zhì)。 02造血原料缺乏 在所有缺乏的造血物質(zhì)中，鐵是最重要的。鐵是人體造血不可缺少的原料之一，血透病人缺鐵主要是由于失血所致，失血的原因后面將詳述。有人統(tǒng)計(jì)，透析病人每年丟失鐵約0.25~1.0克（每100毫升血液中含鐵約50毫克）。葉酸也是造血原料，由于葉酸可以通過透析膜，透析病人在透析中丟失的葉酸大于每日攝入量。所以，產(chǎn)生葉酸缺乏，影響造血。另外，尚有維生素及蛋白質(zhì)缺乏等。 03感染 感染是血透病人常見的并發(fā)癥，它可以造成單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的封閉，使儲存在其中的鐵不能釋放出來被利用，因而血紅蛋白的合成受到影響，也影響了EPO發(fā)揮作用。 04甲狀旁腺功能亢進(jìn) 尿毒癥病人常合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺激素升高可促進(jìn)骨髓纖維化，縮短紅細(xì)胞壽命，抑制紅細(xì)胞生成。嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)可減弱EPO生紅細(xì)胞作用。有關(guān)資料表明，大約50％的病例在切除了甲狀旁腺后，貧血癥狀得到改善。 05營養(yǎng)不良 透析病人大多合并不同程度的營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良特別是蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良和低蛋白飲食，可能間接地導(dǎo)致貧血。充分的營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的攝取和足夠的熱量，對改善貧血是必要的，不僅補(bǔ)充造血原料，同時(shí)對EPO的腎外產(chǎn)生也有重要意義。 02紅細(xì)胞破壞增加01鋁中毒 鋁中毒所致的貧血是一種特殊的小細(xì)胞低色素性貧血。進(jìn)入人體的鋁，主要從腎臟排出，尿毒癥需長期透析的病人容易出現(xiàn)鋁的蓄積。透析病人鋁的來源主要是透析用水中的鋁（無反滲水處理裝置）和長期服用氫氧化鋁。鋁引起貧血的機(jī)制目前還不完全清楚，可能是鋁抑制紅細(xì)胞生成和血紅蛋白合成，抑制與血紅蛋白合成有關(guān)的酶的活性，降低鐵的利用等，從而間接引起貧血。是否鋁與鐵競爭與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合而使轉(zhuǎn)鐵蛋白不能將鐵轉(zhuǎn)運(yùn)到紅髓細(xì)胞，而影響造血，尚不能確定。 02脾功能亢進(jìn) 一些透析病人脾臟腫大，可能的原因包括慢性肝炎、輸血引起的含鐵血黃素沉積、嚴(yán)重的骨髓纖維化。從透析管路中脫落的硅和其他原因引起的急性溶血等。紅細(xì)胞可能在腫大的脾臟中破壞增加而致貧血。脾功能亢進(jìn)是透析病人貧血的少見原因，其特點(diǎn)是全血細(xì)胞減少。 03紅細(xì)胞丟失增多 血透可引起急性、慢性失血，從血液管路中失血最常見，如管路和透析器中殘血透析器破膜，管路和透析器內(nèi)凝血，穿刺針脫落，管路脫節(jié)，穿刺部位出血等。據(jù)研究表明，每次透析可丟失血液4~50毫升，平均20毫升；化驗(yàn)留取標(biāo)本也是失血的原因之一；另外，透析病人消化管隱性出血量可達(dá)5毫升/天，女性病人月經(jīng)出血以及皮下出血、鼻出血等等，都是失血的表現(xiàn)。2019年11月11日6774
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 生活中很多女性小伙伴總是有或多或少的貧血癥狀，但是我們很少聽說身邊的漢子有貧血癥狀的，這到底是什么原因呢？大家都認(rèn)同的說法是女性月經(jīng)周期的緣故，那么究竟哪些癥狀屬于貧血的癥狀呢？貧血又該進(jìn)行怎樣的治療呢？小編帶你來詳細(xì)了解。再過幾天就是萬圣節(jié)了，大家朋友圈已經(jīng)彌漫起濃厚的節(jié)日氣氛，不少朋友把自己P成臉色蒼白的各路鬼怪。雖然很酷，但是從健康角度上說，這種臉色很容易讓人聯(lián)想到貧血。貧血，是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限，不夠運(yùn)輸足夠的氧至組織而產(chǎn)生的綜合征。貧血的癥狀：（1）手心或指甲發(fā)白，沒有血色。（2）貧血的人比較怕冷，有這個(gè)癥狀的時(shí)候要小心。（3）面部粗糙、臉色發(fā)黃、暗淡無光、精神不佳等早衰的現(xiàn)象是貧血最明顯的特征。（4）經(jīng)常頭暈，特別是蹲下站起時(shí)頭發(fā)暈，并有眼前一黑的情況。（5）貧血會導(dǎo)致頭皮囊得不到充足的滋養(yǎng)，造成頭發(fā)干枯或掉發(fā)嚴(yán)重。（6）貧血嚴(yán)重者，說話時(shí)中氣不足，唉聲嘆氣的。（7）臟腑功能異常。如有頭暈耳鳴、四肢無力、心悸氣短等現(xiàn)象，就是提示你需要補(bǔ)益氣血了。（8）運(yùn)動時(shí)感覺很快就會累，繼續(xù)運(yùn)動臉部會蒼白，呼吸急促，就像缺氧。沒有血常規(guī)認(rèn)證的貧血是不科學(xué)的。所以，如果自家媳婦兒有上述癥狀，記得勸她陪她去醫(yī)院檢查血常規(guī)。其中血紅蛋白的數(shù)量尤為重要（男性不低于120g/L，女性不低于110g/L，孕婦不低于100g/L），血紅蛋白低于正常水平，斷定為貧血。女生為什么更容易貧血：人們經(jīng)常會把女生和貧血聯(lián)系在一起，的確，女性的確比男性更容易貧血?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》中表明：2012年我國6歲以上居民貧血患病率為9.7%（男7.0%，女12.6%），城市農(nóng)村相同。2013年孕婦貧血率為17.2%，城鄉(xiāng)相近。乳母貧血率為9.3%（城市7.9%，農(nóng)村10.2%，貧困農(nóng)村14.4%）。1.營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血往往由于節(jié)食減肥產(chǎn)生，關(guān)鍵解決方案是合理的調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少高能量食品的攝入，轉(zhuǎn)而攝入一些富含維生素、微量元素的食物，以改善全身營養(yǎng)狀況。2.缺鐵性貧血缺鐵性貧血在女性貧血中最為常見，膳食中缺鐵是最主要的原因，應(yīng)常吃含鐵豐富的食品，如菠菜、紫甘藍(lán)、肝臟、血制品及山楂等3.失血性貧血失血性貧血常見于大出血后，應(yīng)及時(shí)予以止血輸血，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。4.再生障礙性貧血再生障礙性貧血是因?yàn)楣撬璧脑煅獧C(jī)能發(fā)生障礙所引起的貧血。其發(fā)生原因與接觸某些有害物質(zhì)及服用某些藥物有關(guān)。應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院跟進(jìn)治療。貧血怎么治:缺鐵性貧血的治療原則只有一個(gè)：補(bǔ)鐵。根據(jù)不同程度，治療方法不同。輕度缺鐵性貧血(血紅蛋白在90-110克/升)而胃腸吸收功能良好者，注意食物調(diào)整即可糾正貧血?？蛇M(jìn)食含鐵豐富的食品，包括瘦肉、蛋黃、豬肝、發(fā)菜、海帶、紫菜、黑木耳、菠菜、芹菜等。一般地說，動物性食物含鐵量較高，并且容易吸收。中度缺鐵性貧血(血紅蛋白在60-90克/升)，飲食已經(jīng)很難補(bǔ)充，建議直接口服補(bǔ)鐵的藥劑（下文簡稱鐵劑）。在服用鐵劑的時(shí)候最好配合維生素C一起，因?yàn)閂C可以促進(jìn)鐵質(zhì)的吸收利用，可用鮮橙汁送服鐵劑，或者服用鐵劑之后多吃橙子、青椒等物。PS.服用鐵劑治療缺鐵性貧血，直到貧血癥穩(wěn)定后，再繼續(xù)服用鐵劑6至8周，以補(bǔ)充體內(nèi)的儲存鐵。重度缺鐵性貧血(血紅蛋白小于60克/升)，建議先查明缺鐵性貧血的原因。如胃部大手術(shù)、慢性萎縮性胃炎、貧血性心臟病等，從病根入手，一邊配合鐵劑治療一邊治療病因。缺鐵性貧血的治療方案總結(jié)起來是食補(bǔ)+鐵劑，按程度選擇，有家室的人記住沒？貧血怎么防：1.首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)對引起貧血的病因的防治。比如地中海貧血（一種遺傳性溶血性貧血），目前尚無有效治療方法，但是婚前、孕前和產(chǎn)前的篩查能有效預(yù)防。對于慢性失血引起的貧血要先糾正出血原因。2.積極防治寄生蟲病尤其是鉤蟲病，對月經(jīng)過多或經(jīng)產(chǎn)婦以及妊娠期婦女應(yīng)當(dāng)使用鐵強(qiáng)化食品或補(bǔ)劑。3. 除了女性，兩周歲以內(nèi)的兒童也是貧血的重災(zāi)區(qū)。對嬰兒和早產(chǎn)兒最好做到母乳喂養(yǎng)，并及時(shí)添加鐵強(qiáng)化食品。4.在接觸有害物質(zhì)的生產(chǎn)工人中，應(yīng)加強(qiáng)勞動保護(hù)。5.注意營養(yǎng)均衡，不要過度飲用咖啡、濃茶。6.適量運(yùn)動。保持規(guī)律運(yùn)動可以增強(qiáng)造血能力，但要避免過量運(yùn)動。7.在日常生活中不濫用藥物，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。2019年11月07日2331
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2019年10月18日1690
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張權(quán)副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 腎病科 貧血，是臨床常見問題。有貧血的病人常表現(xiàn)為乏力困倦、頭暈?zāi)垦?、心悸氣短、面色甲床蒼白等，嚴(yán)重的貧血會出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭，甚至可以出現(xiàn)昏厥和休克。能造成貧血的原因有很多，今天要和大家聊一聊慢性腎臟?。–KD）所導(dǎo)致的貧血，也就是“腎性貧血”。為什么腎病患者往往伴有貧血？在中國，慢性腎臟病(CKD)患病率不容忽視，高達(dá)10.8%。腎病病人會出現(xiàn)腎功能的損害，而腎臟的功能除了大家熟悉的生成尿液、排泄代謝廢物、維持體液及酸堿平衡外，還有內(nèi)分泌功能，而促紅細(xì)胞生成素（EPO）就是一種由腎臟分泌的激素，其主要作用顧名思義是刺激骨髓造血、促進(jìn)紅細(xì)胞的生成。各類腎臟疾病會造成促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生的相對或者絕對不足，進(jìn)而影響骨髓造血；同時(shí)尿毒癥患者血液中的一些毒性物質(zhì)會干擾紅細(xì)胞生成代謝、縮短紅細(xì)胞的壽命。因此，腎性貧血是慢性腎臟病（CKD）最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率隨著CKD患者腎功能減退而逐步增高，中期CKD3期患者近半數(shù)會并發(fā)腎性貧血（45.4%），而到終末期CKD5期時(shí)發(fā)生率高達(dá)98.2%。腎性貧血危害巨大，它是導(dǎo)致CKD進(jìn)展、心血管并發(fā)癥發(fā)病率上升和病人死亡率增加的重要危險(xiǎn)因素。從“腎”入手，糾正腎性貧血“腎性貧血”因腎病而起，治療也因從“腎”入手。注射“紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)”（如重組人促紅素注射液）補(bǔ)充腎臟所分泌的促紅細(xì)胞生成素是目前治療腎性貧血的重要手段；同時(shí)需根據(jù)患者有無缺乏造血原料進(jìn)行相應(yīng)的治療，如鐵缺乏者需配合口服或者靜脈滴注鐵劑、葉酸或維生素B12缺乏者需口服葉酸片或B族維生素；重度無法糾正的貧血或合并急性失血等棘手情況下才考慮是否啟動輸血治療。一般在腎病?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，通過以上三法的先后獨(dú)用或聯(lián)合使用，大部分腎性貧血患者可以解決貧血難題。但是，臨床上還有小部分患者因各種原因?qū)е仑氀荒艿玫郊m正，比如出現(xiàn)ESAs低反應(yīng)性，出現(xiàn)紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)，或因存在活動性惡性腫瘤或既往有卒中史的患者評估下來使用ESAs的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，或?qū)诜F劑有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、對靜脈鐵劑有嚴(yán)重過敏反應(yīng)、因反復(fù)輸血出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等問題的病人。對于這類病人，中醫(yī)藥治療就顯得尤為重要了。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎性貧血的病機(jī)以脾腎虧虛為本，濕濁瘀血諸邪為標(biāo)?；凇熬础薄ⅰ爸薪蛊⑽甘軞饣?、“陰陽互根”、“氣為血帥、血為氣母”，“瘀血不去、新血不生”等中醫(yī)理論，腎性貧血的中醫(yī)治法關(guān)鍵是健脾補(bǔ)腎法以培護(hù)根本、祛邪生血法以防營血耗傷，其中尤其注重“補(bǔ)腎”，補(bǔ)腎陽以助脾陽，填腎精以促血生。臨床上無論對于新發(fā)輕度腎性貧血的患者運(yùn)用純中藥治療，還是對于單用促紅細(xì)胞生成素未能達(dá)標(biāo)的患者加用中醫(yī)藥治療，往往可以收獲令人滿意的效果。實(shí)踐說明，中醫(yī)藥在延緩腎功能衰竭、糾正腎性貧血等并發(fā)癥和提高CKD患者生活質(zhì)量及等各方面均可體現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢?！咀髡邚垯?quán)醫(yī)生專家門診推薦】龍華醫(yī)院徐匯總院門診時(shí)間：周六下午門診地點(diǎn)：上海龍華醫(yī)院（徐匯區(qū)宛平南路725號）五號樓4樓6診室龍華醫(yī)院上南院區(qū)門診時(shí)間：周一下午門診地點(diǎn)：上海龍華醫(yī)院上南院區(qū)（浦東新區(qū)上南路1000弄，昌里路路口）專家診區(qū)3號診室【官方預(yù)約方式】微信公眾號“龍華醫(yī)院服務(wù)號”—左下角點(diǎn)擊“門診服務(wù)”—“門診預(yù)約”—直接搜索醫(yī)生名字“張權(quán)”預(yù)約掛號。如遇掛號滿，可到“好大夫醫(yī)生工作平臺”向張醫(yī)生申請加號。友情提示：請?zhí)砑訌垯?quán)醫(yī)生好大夫工作站，了解張醫(yī)生門診時(shí)間實(shí)時(shí)更新變化。如需進(jìn)一步交流可至張權(quán)醫(yī)生門診咨詢，門診咨詢詳見“張權(quán)醫(yī)生”好大夫網(wǎng)站門診時(shí)間板塊掃以上二維碼，關(guān)注張權(quán)醫(yī)生“好大夫”個(gè)人網(wǎng)站2019年10月05日2570
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