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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 貧血，指的是單位容積血液中血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）和/或血細(xì)胞比容（Hct）低于正常參考值的一種臨床綜合征。因其病因復(fù)雜，所以需要借助系統(tǒng)化的分析方法來明確診斷。以下為貧血的標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程。一、初步評估：確認(rèn)貧血及嚴(yán)重程度1.診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO標(biāo)準(zhǔn)）?男性：當(dāng)血紅蛋白（Hb）低于130g/L，血細(xì)胞比容（Hct）低于39%時(shí)，可判定為貧血。?女性：若Hb低于120g/L，Hct低于36%，則符合貧血標(biāo)準(zhǔn)。?妊娠期女性：Hb低于110g/L即可診斷為貧血。?貧血程度分級依據(jù)Hb水平：?輕度貧血：Hb處于90g/L至正常下限之間。此類貧血患者可能癥狀相對較輕，但仍可能在日?；顒?dòng)中感到稍許乏力。?中度貧血：Hb在60-89g/L范圍。此時(shí)，患者會(huì)明顯感到體力下降，日?；顒?dòng)可能受到一定限制，如稍作運(yùn)動(dòng)就會(huì)氣喘吁吁。?重度貧血：Hb為30-59g/L。重度貧血患者往往身體較為虛弱，可能出現(xiàn)心慌、頭暈等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。?極重度貧血：Hb低于30g/L。這種情況下，患者身體極度虛弱，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行治療干預(yù)。2.癥狀評估?乏力、頭暈、心悸：這些癥狀是由于組織缺氧導(dǎo)致的。貧血時(shí)，血液攜帶氧氣的能力下降，身體各組織器官得不到充足的氧氣供應(yīng)，從而引發(fā)這些癥狀。比如，患者可能在日常行走過程中就感到體力不支、頭暈?zāi)垦?，稍微活?dòng)后心悸明顯。?黃疸、醬油色尿：出現(xiàn)這些癥狀可能提示溶血。當(dāng)紅細(xì)胞遭到破壞，血紅蛋白釋放到血液中，經(jīng)過代謝會(huì)產(chǎn)生膽紅素，導(dǎo)致黃疸；而血紅蛋白經(jīng)過尿液排出，可使尿液呈現(xiàn)醬油色。?黑便、月經(jīng)過多：這往往是失血的重要線索。黑便可能意味著消化道出血，月經(jīng)過多則提示婦科方面可能存在失血情況，都需要進(jìn)一步排查失血原因。?骨痛、發(fā)熱、體重下降：這些癥狀可能是惡性疾病的提示信號。例如，白血病等血液系統(tǒng)惡性疾病，除了貧血癥狀外，還可能伴隨骨痛、發(fā)熱以及體重下降等癥狀。二、形態(tài)學(xué)分類：基于MCV的初步分型根據(jù)平均紅細(xì)胞體積（MCV），貧血可分為以下三類：1、小細(xì)胞性貧血（MCV<80fl）：1)缺鐵性貧血（IDA），多因鐵攝入不足或丟失過多所致；地中海貧血，是一種遺傳性疾病。2）慢性病貧血（ACD），常繼發(fā)于慢性疾病；鐵粒幼細(xì)胞性貧血，與鐵利用障礙有關(guān)。2、正細(xì)胞性正色素性貧血（MCV80-100fl）：1）慢性病貧血（ACD）2）腎性貧血，與腎臟功能異常，促紅細(xì)胞生成素分泌不足有關(guān)。3）溶血性貧血，紅細(xì)胞破壞過多引發(fā)。4）骨髓衰竭相關(guān)疾病，如再生障礙性貧血（再障），骨髓造血功能衰退，以及骨髓增生異常綜合征（MDS）。5）急性失血，短時(shí)間內(nèi)大量失血后也會(huì)出現(xiàn)此類貧血。3、大細(xì)胞性貧血（MCV>100fl):1)巨幼細(xì)胞性貧血，主要因維生素B12或葉酸缺乏引起。2）MDS也可能導(dǎo)致大細(xì)胞性貧血。3）肝臟疾病影響紅細(xì)胞生成和代謝時(shí)，可出現(xiàn)此型貧血。4）甲狀腺功能減退，影響機(jī)體代謝，對紅細(xì)胞生成有一定影響。5）某些藥物，如抗代謝藥（甲氨蝶呤）、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（齊多夫定）等，也可能引發(fā)大細(xì)胞性貧血。三、病因?qū)W診斷路徑1.小細(xì)胞性貧血（MCV<80）第一步：鐵代謝評估●血清鐵蛋白：在缺鐵性貧血（IDA）時(shí)，血清鐵蛋白會(huì)降低，通常低于30μg/L；而在慢性病貧血（ACD）時(shí)，其值正?；蛏?，一般大于100μg/L。血清鐵蛋白是反映體內(nèi)鐵儲(chǔ)存的重要指標(biāo)，通過檢測它可初步判斷鐵代謝情況?！裱彖F+總鐵結(jié)合力（TIBC）：IDA患者會(huì)表現(xiàn)為血清鐵下降、TIBC升高，同時(shí)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）低于16%。這些指標(biāo)綜合反映了鐵的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用情況，有助于進(jìn)一步明確貧血類型?！窨扇苄赞D(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）：IDA時(shí)sTfR升高，ACD時(shí)則正常。該指標(biāo)能更靈敏地反映鐵缺乏狀態(tài)，為診斷提供更多依據(jù)。第二步：病因篩查●缺鐵性貧血（IDA）：○常見原因：慢性失血是常見誘因，像消化道腫瘤，腫瘤侵蝕血管導(dǎo)致慢性失血；婦科疾病，如子宮肌瘤等，會(huì)引起月經(jīng)過多導(dǎo)致失血。此外，吸收障礙也不容忽視，例如胃切除術(shù)后，影響鐵的吸收；乳糜瀉患者，腸道對營養(yǎng)物質(zhì)包括鐵的吸收出現(xiàn)問題。○檢查方法：通過便隱血試驗(yàn)，查看是否存在消化道隱性出血；胃腸鏡檢查，可直觀觀察消化道內(nèi)部情況，查找出血病灶；婦科超聲，排查婦科疾病導(dǎo)致的失血原因?！竦刂泻Ｘ氀骸鹛卣鞅憩F(xiàn)：外周血涂片可見靶形紅細(xì)胞，這是其典型的形態(tài)學(xué)特征。Hb電泳可發(fā)現(xiàn)HbA2升高，基因檢測可明確是否存在α/β珠蛋白基因突變，這對于確診地中海貧血及其類型至關(guān)重要。●鐵粒幼細(xì)胞性貧血：通過骨髓鐵染色，若發(fā)現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞比例大于等于15%，則高度提示該病。并且，這類患者常伴有SF3B1突變，與骨髓增生異常綜合征（MDS）相關(guān)，進(jìn)一步明確疾病性質(zhì)。2.正細(xì)胞性貧血（MCV80-100）核心指標(biāo)：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Ret%）●Ret%↑（>2%）：這提示可能是溶血或出血后造血活躍?！鹑苎C據(jù)：當(dāng)出現(xiàn)間接膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高、結(jié)合珠蛋白降低、游離血紅蛋白升高等情況時(shí)，高度懷疑溶血。●病因篩查：進(jìn)行Coombs試驗(yàn)，若為陽性，提示自身免疫性溶血；檢測葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）是否缺乏，排查G6PD缺乏癥；進(jìn)行PNH克隆檢測，如檢測CD55/CD59、FLAER等指標(biāo)，診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）?！鹗а袛啵航Y(jié)合患者病史，如近期是否有創(chuàng)傷、手術(shù)等失血情況，同時(shí)進(jìn)行便隱血試驗(yàn)、內(nèi)鏡檢查等，查找失血部位?！馬et%↓（<1%）：表明可能存在骨髓造血障礙?！鸸撬杷ソ撸涸偕系K性貧血表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生低下；MDS則有病態(tài)造血，同時(shí)可能伴有染色體異常。這些特征可通過骨髓檢查明確?！鹇圆∝氀ˋCD）：炎癥標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）會(huì)升高，鐵代謝指標(biāo)表現(xiàn)為鐵蛋白升高、sTfR正常，以此與其他貧血類型相鑒別。3.大細(xì)胞性貧血（MCV>100）核心檢查：維生素B12及葉酸水平●巨幼細(xì)胞性貧血：○維生素B12缺乏：常見于萎縮性胃炎患者，胃黏膜萎縮影響內(nèi)因子分泌，進(jìn)而影響維生素B12吸收；惡性貧血患者體內(nèi)存在抗內(nèi)因子抗體，阻礙維生素B12吸收；長期素食者，食物中維生素B12來源匱乏，也易導(dǎo)致缺乏?！鹑~酸缺乏：酗酒人群因酒精影響葉酸吸收，營養(yǎng)不良者攝入不足，乳糜瀉患者吸收障礙，以及妊娠期間需求增加而補(bǔ)充不足等，都可能引發(fā)葉酸缺乏?！穹蔷抻准?xì)胞性大細(xì)胞性貧血：○肝病：此類貧血MCV通常輕度升高，一般小于110fL，同時(shí)伴有肝功能異常，提示肝臟疾病對紅細(xì)胞生成和代謝的影響?！餗DS：除了大細(xì)胞性貧血外，伴有病態(tài)造血以及染色體異常，如5q-、7q-等，這些特征有助于與其他貧血鑒別?！鹚幬镄裕耗承┛勾x藥（如甲氨蝶呤）、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（如齊多夫定），會(huì)影響DNA合成，從而導(dǎo)致大細(xì)胞性貧血。四、特殊類型貧血的鑒別診斷1.溶血性貧血●血管內(nèi)vs血管外溶血：○血管內(nèi)溶血：典型表現(xiàn)為血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿，常見于PNH、微血管病性溶血等疾病。血紅蛋白尿是由于紅細(xì)胞在血管內(nèi)破裂，血紅蛋白直接進(jìn)入尿液；含鐵血黃素尿則是血紅蛋白代謝產(chǎn)物在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)沉積，隨尿液排出?！鹧芡馊苎撼０橛衅⒋?，同時(shí)間接膽紅素升高，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。血管外溶血主要是紅細(xì)胞在脾臟等單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞，釋放的血紅蛋白代謝產(chǎn)生間接膽紅素，導(dǎo)致其升高?！馛oombs試驗(yàn)陽性：溫抗體型AIHA多為IgG型抗體，冷凝集素病則多為IgM型抗體。Coombs試驗(yàn)是檢測自身免疫性溶血性貧血的重要試驗(yàn)，通過檢測紅細(xì)胞表面或血清中的不完全抗體來診斷疾病。2.慢性病貧血（ACD）●機(jī)制：鐵調(diào)素升高，它會(huì)抑制鐵的釋放和利用，同時(shí)機(jī)體對促紅細(xì)胞生成素（EPO）的反應(yīng)降低，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成相對不足，從而引發(fā)貧血?！裉卣鳎鸿F蛋白升高，一般大于100μg/L，sTfR正常，同時(shí)CRP升高，這些指標(biāo)綜合反映了慢性病貧血的特點(diǎn)，有助于與其他貧血類型區(qū)分。3.骨髓浸潤性病變實(shí)體瘤轉(zhuǎn)移至骨髓、白血病細(xì)胞浸潤骨髓、骨髓纖維化等情況，外周血涂片?？梢娪准t幼粒細(xì)胞以及淚滴狀紅細(xì)胞。通過骨髓活檢可明確診斷，觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及有無腫瘤細(xì)胞浸潤等情況，為疾病診斷提供確切依據(jù)。五、診斷流程總結(jié)1.確認(rèn)貧血依據(jù)血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）等指標(biāo)，判斷是否存在貧血以及貧血的程度。2.MCV分類根據(jù)平均紅細(xì)胞體積（MCV）將貧血分為小細(xì)胞性、正細(xì)胞性、大細(xì)胞性三類，為后續(xù)針對性檢查提供方向。3.針對性檢查●小細(xì)胞性貧血：重點(diǎn)進(jìn)行鐵代謝相關(guān)指標(biāo)檢查，如血清鐵蛋白、血清鐵、TIBC、sTfR等；通過胃腸鏡檢查排查消化道疾?。贿M(jìn)行地中海貧血基因檢測，明確是否為地中海貧血?！裾?xì)胞性貧血：檢測網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，判斷造血情況；進(jìn)行溶血指標(biāo)檢查，如間接膽紅素、LDH、結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白等；必要時(shí)進(jìn)行骨髓檢查，評估骨髓造血功能?！翊蠹?xì)胞性貧血：檢測維生素B12及葉酸水平，排查巨幼細(xì)胞性貧血；檢查肝腎功能，了解是否因肝臟疾病或其他代謝異常導(dǎo)致貧血；進(jìn)行骨髓形態(tài)學(xué)檢查，查看有無病態(tài)造血等異常情況。4.排除繼發(fā)性貧血慢性腎病患者，由于腎臟功能受損，促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌減少，可導(dǎo)致腎性貧血；內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退、垂體功能減退等，也可能影響紅細(xì)胞生成，引發(fā)貧血，需通過相關(guān)檢查進(jìn)行排除。六、治療原則對因治療●IDA：可通過口服或靜脈補(bǔ)鐵來補(bǔ)充鐵元素，同時(shí)積極查找并糾正失血原因，從根本上治療貧血。例如，若因消化道潰瘍出血導(dǎo)致IDA，在補(bǔ)鐵的同時(shí)，需治療潰瘍，避免繼續(xù)失血?！窬抻准?xì)胞性貧血：對于維生素B12缺乏者，通常采用肌肉注射維生素B12進(jìn)行治療；葉酸缺乏者則補(bǔ)充葉酸，以糾正貧血?！袢苎载氀簩τ谧陨砻庖咝匀苎载氀ˋIHA），常用糖皮質(zhì)激素治療，抑制免疫反應(yīng)，減少紅細(xì)胞破壞；PNH患者可使用補(bǔ)體抑制劑，抑制補(bǔ)體激活，減輕溶血；遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者，可考慮切脾治療，減少紅細(xì)胞破壞場所。支持治療●重度貧血（Hb<60g/L）：此時(shí)患者貧血癥狀嚴(yán)重，可考慮輸血治療，但需密切注意心功能，避免因輸血過快或過量導(dǎo)致心功能不全。●慢性病貧血：對于腎性貧血，可使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）進(jìn)行治療，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，改善貧血癥狀。結(jié)語貧血的診斷需要緊密結(jié)合形態(tài)學(xué)分類與病因?qū)W分析，按照從簡單到復(fù)雜的順序逐步排查。臨床醫(yī)生務(wù)必重視病史采集以及基礎(chǔ)檢查，像MCV、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，都是診斷的重要線索。同時(shí)，結(jié)合鐵代謝、溶血指標(biāo)以及骨髓評估等多方面信息，全面分析，避免漏診潛在的惡性疾病，如MDS、多發(fā)性骨髓瘤等。對于不明原因的貧血，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，聯(lián)合血液科、消化科、腎內(nèi)科等多個(gè)科室，共同診斷和治療，確保實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診治，為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。參考文獻(xiàn)：1.CamaschellaC.Irondeficiencyanemia.NEnglJMed2015;372:1832-43.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).缺鐵性貧血診治專家共識.中華血液學(xué)雜志,2018.3.NCCNGuidelines?forMyelodysplasticSyndromes(2024).4.DeLougheryTG.Microcyticanemia.NEnglJMed2014;371:2534-44.03月18日
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王亮主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 常見原因如下：1.缺鐵性貧血（紅肉吃的少，比如豬瘦肉，牛羊肉，動(dòng)物肝臟或血制品；月經(jīng)量大；痔瘡出血；慢性消化道失血等）2.巨幼細(xì)胞性貧血（維生素B12或葉酸缺乏；部分患者做過胃大部切除術(shù)，或者存在內(nèi)因子抗體導(dǎo)致維生素B12吸收不好）3.地中海貧血（尤其是南方血統(tǒng)常見，需要跟缺鐵性貧血鑒別，看鐵蛋白的水平可以做初步鑒別）4.造血系統(tǒng)疾病或其他慢性疾病伴隨的貧血（骨髓增生異常綜合征，白血病，淋巴瘤，骨髓瘤，惡性腫瘤，慢性病，腎性貧血，化療誘發(fā)的貧血等等）當(dāng)然還有其他一些少見疾病。貧血會(huì)顯著影響患者的生活質(zhì)量，頭暈，乏力，脫發(fā)，消化不良等等，需要及時(shí)診治。2024年08月18日424
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血（RingSideroblasticAnemia，簡稱RSA）是一種由鐵代謝障礙引起的貧血類型。其特征是在骨髓中出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，這些細(xì)胞在有鐵染色時(shí)顯示出線粒體內(nèi)環(huán)形聚集的鐵顆粒。特征和病因環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血的特征包括：環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞：在骨髓中，這些紅細(xì)胞前體細(xì)胞的線粒體周圍聚集了鐵，但這些鐵未能成功結(jié)合到血紅素中，導(dǎo)致鐵利用障礙。低色素性紅細(xì)胞：由于血紅素合成受阻，紅細(xì)胞含鐵量低，表現(xiàn)為低色素性貧血。鐵過載：由于鐵無法被正確利用，體內(nèi)鐵含量增加，可能導(dǎo)致鐵過載相關(guān)的組織損傷。病因分類環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血可以是先天性（遺傳性）或獲得性：先天性環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血（CSA）：常見的是X連鎖鐵粒幼細(xì)胞性貧血（XLSA），由ALAS2基因突變引起。其他形式包括常染色體顯性或隱性遺傳的鐵粒幼細(xì)胞性貧血。獲得性環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血：原發(fā)性：原因不明的骨髓增生異常綜合征（MDS）。繼發(fā)性：與毒物（如鉛中毒）、藥物（如異煙肼、氯霉素）或其他疾?。ㄈ缏跃凭卸?、缺乏維生素B6）相關(guān)。臨床表現(xiàn)貧血癥狀：乏力、疲倦、頭暈、心悸、氣短等。鐵過載癥狀：由于體內(nèi)鐵過多，可能出現(xiàn)肝臟、大腦、心臟等器官的損傷癥狀，如肝脾腫大、心力衰竭、糖尿病等。診斷血液檢查：血常規(guī)顯示低色素性、小細(xì)胞性貧血。鐵代謝指標(biāo)：血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力。骨髓檢查：骨髓涂片顯示環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（通過普魯士藍(lán)染色檢測鐵沉積）。遺傳學(xué)檢測：檢測相關(guān)基因突變（如ALAS2基因）以診斷先天性病例。治療治療取決于具體類型和病因：先天性環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血：維生素B6（吡哆醇）補(bǔ)充：有些患者對維生素B6治療有反應(yīng)。輸血：對于重度貧血患者可能需要定期輸血。獲得性環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血：治療基礎(chǔ)疾病：如戒酒、停止使用相關(guān)藥物。葉酸和維生素B6補(bǔ)充：部分患者可能從中受益。去鐵治療：對于鐵過載患者使用螯合劑（如去鐵胺）降低體內(nèi)鐵負(fù)荷。造血干細(xì)胞移植：對于嚴(yán)重的先天性病例，造血干細(xì)胞移植可能是唯一的治愈方法。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血是一種復(fù)雜的疾病，診斷和治療需要多學(xué)科協(xié)作。早期識別和正確管理對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。2024年06月18日1371
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 貧血是指血液中紅細(xì)胞數(shù)量減少或血紅蛋白濃度降低，導(dǎo)致組織缺氧的臨床綜合征。根據(jù)貧血的病因和機(jī)制，可以將其分為以下幾類：?一、根據(jù)紅細(xì)胞大小和血紅蛋白含量分類正細(xì)胞正色素性貧血：?紅細(xì)胞大小和血紅蛋白含量正常，但紅細(xì)胞數(shù)量減少。常見原因：急性失血慢性病貧血（如慢性感染、腫瘤等）溶血性貧血（如自身免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）小細(xì)胞低色素性貧血：?紅細(xì)胞體積減小，血紅蛋白含量降低。常見原因：缺鐵性貧血地中海貧血（α-地中海貧血和β-地中海貧血）慢性病貧血大細(xì)胞性貧血：?紅細(xì)胞體積增大。常見原因：維生素B12缺乏（如惡性貧血）葉酸缺乏骨髓增生異常綜合征慢性酒精中毒肝病2024年06月16日279
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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科 缺鐵性貧血（IDA）缺乏典型的臨床表現(xiàn)，癥狀和體征可以累計(jì)全身各個(gè)系統(tǒng)，有些慢性貧血患者，甚至可以沒有自覺癥狀，在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有些患者則表現(xiàn)為心跳加速、吞咽困難、易怒或者異食癖而被誤診誤治。嬰幼兒如果延誤治療可能會(huì)出現(xiàn)永久性的智力和行為的問題。英國胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）制定的成人IDA的管理指南特別強(qiáng)調(diào)，對新診斷為IDA而無明顯原因的成人患者，應(yīng)考慮行緊急的胃腸道檢查。在不適合做結(jié)腸鏡檢查的患者中，也要選擇CT結(jié)腸成像進(jìn)行篩查。對補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行替代治療后應(yīng)答不充分或IDA復(fù)發(fā)的患者，也強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步檢查小腸必要性。為什么這么強(qiáng)調(diào)對IDA患者進(jìn)行胃腸道疾病的排查呢？1.為什么消化道疾病患者容易合并貧血呢？紅細(xì)胞生成所必需的微量營養(yǎng)素，如鐵、維生素B12和葉酸，都是通過胃腸道吸收的，因此，紅細(xì)胞的高效生產(chǎn)需要一個(gè)功能性的消化系統(tǒng)。導(dǎo)致貧血的原因多是由于胃腸道疾病所引發(fā)的出血、吸收不良和/或慢性炎癥。這也使得貧血成為內(nèi)科非惡性胃腸道疾病最常見的并發(fā)癥和腸外表現(xiàn)之一。炎癥會(huì)直接影響通常用于評估鐵狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，包括血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TfS）和血清鐵蛋白，這會(huì)影響到可能與炎癥性貧血共存的IDA的診斷。2．消化道疾病合并的貧血如何進(jìn)行治療呢？由于鐵或維生素缺乏引起的貧血必須及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，提高胃腸病學(xué)家和全科醫(yī)生對貧血不良反應(yīng)的認(rèn)識是關(guān)鍵。在口服和非胃腸道補(bǔ)充之間的選擇必須權(quán)衡利弊，比較不同形式的鐵或維生素補(bǔ)充的隨機(jī)臨床試驗(yàn)對確定最佳的治療方法是很有必要的。目前的臨床共識認(rèn)為：中度或重度貧血以及與活性基礎(chǔ)疾病或吸收不良有關(guān)的貧血，通過腸外補(bǔ)充治療更有效。葉酸缺乏對貧血患者影響比較大，特別是在育齡期婦女，懷孕早期缺乏葉酸會(huì)出現(xiàn)胎兒神經(jīng)管缺陷的高風(fēng)險(xiǎn)。在開始補(bǔ)充葉酸之前，必須排除相關(guān)的維生素B12缺乏，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化。針對引起炎癥性貧血的感染或炎癥過程的治療不僅可以改善貧血，還可以改善原發(fā)病引起的許多癥狀和缺陷，比單純針對炎癥性貧血的治療更有可能對患者產(chǎn)生有意義的改善。遺憾的是，對潛在炎癥的有效治療并不總是可行的。促紅細(xì)胞生成素單用或者聯(lián)合靜脈注射鐵劑可以使慢性腎病相關(guān)貧血患者獲益。對于沒有慢性腎病的患者，用促紅細(xì)胞生成素治療炎癥性貧血應(yīng)權(quán)衡利弊后再考慮是否干預(yù)，專門治療炎癥性貧血的新化合物正在研發(fā)中。3．容易被忽視的引起貧血的消化道疾病有哪些？（1）自身免疫性萎縮性胃炎（AAG）AAG是一種免疫介導(dǎo)的疾病，主要影響胃體和胃底，內(nèi)鏡檢查征象是胃體和胃底腺區(qū)域萎縮，胃竇部無萎縮，即“逆萎縮“。AAG是一種呈持續(xù)性進(jìn)展的疾病，胃黏膜病變越嚴(yán)重的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也越大。AAG導(dǎo)致的吸收障礙繼發(fā)的微量營養(yǎng)素缺乏（鐵、維生素B12和葉酸）引起的貧血是常見表現(xiàn)之一，治療可顯著改善患者生活質(zhì)量（QoL）。（2）乳糜瀉相關(guān)貧血乳糜瀉是一種自身免疫性腸病，主要累及十二指腸，以不同程度絨毛萎縮為特征，引起鐵等營養(yǎng)元素吸收不良，導(dǎo)致高達(dá)69%乳糜瀉患者合并貧血。IDA是許多乳糜瀉患者唯一或主要的臨床表現(xiàn)，因此，所有原因不明或口服鐵劑后難治性IDA患者，都需積極進(jìn)行血清學(xué)評估，排查乳糜瀉。少數(shù)乳糜瀉患者合并的貧血是葉酸和/或維生素B12缺乏癥引起的大細(xì)胞性貧血。對于有嚴(yán)重/中度或癥狀性IDA的患者，需要靜脈補(bǔ)鐵?？诜F只應(yīng)在乳糜瀉緩解或輕度貧血且無明顯胃腸道癥狀時(shí)使用。（3）炎癥性腸病炎癥性腸病中貧血發(fā)生率為10%~42%，克羅恩?。–D）比潰瘍性結(jié)腸炎（UC）更常見。貧血通常是因?yàn)槁曰驈?fù)發(fā)性消化道出血、炎癥、小腸受累或切除引起的鐵吸收不良。炎癥性腸病患者也可能會(huì)因厭食導(dǎo)致鐵攝入量減少，促炎細(xì)胞因子可能直接抑制紅細(xì)胞生成，損傷紅細(xì)胞，縮短其壽命，并導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素生成減少造成貧血。此外，治療炎癥性腸病的藥物，如硫唑嘌呤和柳氮氮嘧啶，也會(huì)因?yàn)楣撬枰种频母弊饔靡鸹蚣又刎氀?；自身免疫性溶血性貧血的病例已有?bào)道，尤其是潰瘍性結(jié)腸炎患者。在中度至重度貧血和/或活動(dòng)性炎癥的患者中，首選靜脈補(bǔ)鐵，如果貧血在最佳治療后仍持續(xù)，可考慮使用促紅細(xì)胞生成劑（ESA）。（3）腸道血管發(fā)育不良腸道血管發(fā)育不良又稱動(dòng)靜脈畸形（ADs）、血管異常增殖癥或血管擴(kuò)張癥。內(nèi)鏡下，呈櫻桃紅色的小病變（通常小于10毫米），平坦或略升高，血管呈樹枝狀從中央血管放射。ADs通常是多發(fā)的，主要位于近端結(jié)腸和小腸，慢性血流量減少的粘膜缺血被認(rèn)為在ADs發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用。內(nèi)鏡檢查是一線診治方法。偶然發(fā)現(xiàn)的病變不建議予以治療，而伴發(fā)有IDA患者或明顯消化道出血的非出血ADs應(yīng)予以治療。氬等離子凝聚（APC）被認(rèn)為是治療的優(yōu)先選擇。內(nèi)鏡夾具有避免組織損傷的優(yōu)點(diǎn)，適合于服用抗血栓藥物或凝血治療后持續(xù)出血的患者。（4）其他情況門脈高壓性胃?。≒HG）和胃竇血管擴(kuò)張（GAVE）是肝硬化慢性或急性出血的常見原因，慢性出血常導(dǎo)致IDA。門脈高壓也可與繼發(fā)于脾功能亢進(jìn)的溶血性貧血有關(guān)。PHG和GAVE的活動(dòng)性出血可能需要內(nèi)鏡治療，IDA需要鐵處理。如果口服鐵無效或不耐受，可以使用靜脈鐵。腸衰竭（IF）是腸道功能障礙的一種形式，常常需要長期的腸外營養(yǎng)。吸收不良和失血是IF的常見特征；43%的IF患兒檢出貧血，大多數(shù)病例是由于鐵和維生素B12缺乏。慢性糜爛性食管、原發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞性胃腸道疾病、非乳糜瀉谷蛋白敏感癥(NCGS)，合并胃腸道受累的常見變異性免疫缺陷病（CVID），結(jié)腸憩室病等均可導(dǎo)致貧血。4．警惕非甾體抗炎藥（NSAIDs）所致胃腸道損傷間接引發(fā)貧血非甾體抗炎藥有廣泛的副作用，最直接的損害就是胃腸道潰瘍。內(nèi)鏡下炎癥表現(xiàn)類似于在其他疾病如乳糜瀉、感染性疾病（如巨細(xì)胞病毒感染、結(jié)核?。?、小腸淋巴淋巴瘤和慢性缺血患者中觀察到的結(jié)果。長期非甾體抗炎藥（≥3個(gè)月）和短期非甾體抗炎藥（≤15天）服藥者的腸病發(fā)生率相似。低劑量阿司匹林（LDA）配方通常是緩沖或腸溶的。這些特征有利于阿司匹林在小腸內(nèi)溶解，從而增加炎癥損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，長期服用LDA的患者的小腸損傷發(fā)生率與服用其他非甾體類抗炎藥的患者相似。最近的數(shù)據(jù)證實(shí)，幾乎所有接受抗血小板治療的患者都發(fā)生了胃腸道損傷，盡管明顯出血并不常見。預(yù)防策略就是盡可能停用非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥腸病最常見的表現(xiàn)是慢性失血導(dǎo)致IDA，需依據(jù)病情嚴(yán)重程度考慮輸注紅細(xì)胞或者單純補(bǔ)鐵治療。主要參考文獻(xiàn)：GaetanoBergamaschi,FlavioCaprioli,MarcoVincenzoLenti,LucaElli,FrancoRadaelli,EmanueleRondonotti,CaterinaMengoli,EmanuelaMiceli,ChiaraRicci,SandroArdizzone,MaurizioVecchi＆AntonioDiSabatino(2022)Pathophysiologyandtherapeuticmanagementofanemiaingastrointestinaldisorders,ExpertReviewofGastroenterology＆Hepatology,2022.16:7,625-637,DOI:10.1080/17474124.2022.2089114SnookJ,BhalaN,BealesILP,etal.BritishSocietyofGastroenterologyguidelinesforthemanagementofirondeficiencyanaemiainadults.?Gut.2021;70(11):2030-2051.doi:10.1136/gutjnl-2021-3252102023年09月02日569
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邵峻主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 大家在住院的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些抽血化驗(yàn)的情況，有的人就會(huì)擔(dān)心抽血會(huì)不會(huì)導(dǎo)致貧血。尤其是我們做心臟手術(shù)的，有的病人多少會(huì)有點(diǎn)貧血，家屬就會(huì)覺得他的血特別精貴，不舍得抽血。其實(shí)呢，抽血一半不會(huì)導(dǎo)致貧血的。之所以要抽血化驗(yàn)，是因?yàn)獒t(yī)生要了解體內(nèi)各種情況的變化，白細(xì)胞高不高，是不是有感染？紅細(xì)胞低不低，是不是有失血？各項(xiàng)電解質(zhì)指標(biāo)是不是在正常范圍？這些變化醫(yī)生是無法僅僅通過視診或者觸診了解的。每次抽血的量其實(shí)很少，一般一項(xiàng)化驗(yàn)2-3毫升血，幾十毫升血對一個(gè)成年人來說是九牛一毛。另外，抽了血以后，體內(nèi)會(huì)刺激血液再生，丟失的一點(diǎn)點(diǎn)血很快能夠再生。所以大家完全不必?fù)?dān)心。2023年05月29日89
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李達(dá)主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 這個(gè)病人呢，從另外一個(gè)角度來問了這樣一個(gè)問題，我們說貧血里邊最常見的是缺鐵性貧血，我們做檢查呃，比較能夠很容易判斷是否缺鐵的一個(gè)指標(biāo)就是鐵蛋白。 它是一個(gè)儲(chǔ)存鐵的一個(gè)指標(biāo)，如果它低，那肯定是缺鐵了，如果它高，那原因比較多。 原因比較多，嗯，最常見的原因呢，你像有些貧血的病人，需要反復(fù)輸血，由于輸血帶來鐵蛋白高，第二個(gè)問題呢，肝臟。 有些問題，他鐵蛋白釋放有問題，它也會(huì)高，有些慢性慢性炎癥，風(fēng)濕免疫性疾病，它由于這個(gè)鐵的代謝紊亂，也可以高呃有的當(dāng)然有一些呃，增殖性的一些疾病也會(huì)高呃，血液病里邊的病人一部分呃容易伴發(fā)鐵蛋白高。 嗯，當(dāng)然有一些非血液病的病人也會(huì)高，所以說呢，這個(gè)呃，如果有必要的話呢，可以按照我上面所說的這幾個(gè)方面逐一的排查一下，從常見的肝病，慢性炎癥，風(fēng)濕免疫呃，逐一的排查，然后呢，再考慮血液病，好，謝謝。2023年02月20日241
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孫華新主任醫(yī)師 昆山市第二人民醫(yī)院 普外科 鐵蛋白反映了人體內(nèi)正常的鐵儲(chǔ)備，在脾臟、肝臟、骨髓中含量最高。檢測血清鐵蛋白是缺鐵性貧血診斷的重要依據(jù)，也是惡性腫瘤的標(biāo)志物之一。但如果膳食或藥物中鐵吸收的增加，或者多次輸血，都會(huì)導(dǎo)致鐵過載。如果排除了上面兩個(gè)因素，鐵蛋白增高需考慮幾個(gè)方面：1.血液病再生障礙性貧血、地中海性貧血(鐵利用量下降)；溶血性貧血(鐵釋出過多)；原發(fā)性含鐵血黃素沉積癥、血色素沉著癥及反復(fù)輸血(鐵吸收或儲(chǔ)存增多)；鉛中毒及維生素B6缺乏引起貧血(鐵利用降低)；惡性淋巴瘤、白血病等血液腫瘤。2.腫瘤肺癌、結(jié)腸癌、肝癌和前列腺癌。其中，鐵蛋白對肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤有診斷價(jià)值，76%的肝轉(zhuǎn)移病人的鐵蛋白含量高于400ng/ml，與AFP聯(lián)合檢測，尤其是AFP正常的肝癌患者，可提高診斷率。3.肝臟疾病急性肝炎急性期、慢性肝炎活動(dòng)期、肝硬化活動(dòng)期。肝細(xì)胞能夠合成和分泌異常的鐵蛋白，血清鐵蛋白越升高，則提示肝細(xì)胞損傷愈重。4.尿毒癥患者血清鐵蛋白2/3以上病例超過250ng/ml，大部分尿毒癥引起的貧血并非缺鐵所致，而是大大降低了腎損傷時(shí)促紅細(xì)胞生成素，從而影響造血機(jī)能及鐵利用障礙。5.肺結(jié)核患者血清鐵蛋白檢測能明確診斷病情，并能指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。6.心臟病當(dāng)血液中血清鐵蛋白濃度超過負(fù)荷時(shí)，心臟病的發(fā)病率會(huì)增加3倍以上，其原因主要是血清鐵蛋白促進(jìn)游離自由基的形成，游離自由基會(huì)破壞動(dòng)脈壁細(xì)胞，從而損害心肌。2023年02月09日2001
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貧血相關(guān)科普號
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