甲亢藥物治療和碘131治療各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，甲亢的治療主要包括抗甲狀腺藥物（ATDs）治療、碘131治療和手術(shù)治療。今天咱們就來談?wù)劶卓核幬锖偷?31治療的主要優(yōu)缺點(diǎn)，以及在臨床上到底該怎么用。甲亢碘131治療碘131是為一種放射性藥物，是碘的同位素，治療后可使甲狀腺體積縮小，甲狀腺激素合成分泌減少，達(dá)到非甲亢的狀態(tài)。優(yōu)勢(shì)1.療效好。尤其適合ATDs療效差或多次復(fù)發(fā)；ATDs過敏或出現(xiàn)其他治療不良反應(yīng)；有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；有頸部手術(shù)或外照射史；病程較長(zhǎng)；老年患者（特別是伴發(fā)心血管疾病者）；合并肝功能損傷；合并白細(xì)胞或血小板減少；合并骨骼肌周期性癱瘓；合并心房顫動(dòng)；計(jì)劃半年后妊娠的患者。適合于一般患者ATDs治療后如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持藥物治療。2.不良反應(yīng)較ATDs少，避免手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。為保障治療的安全性，131I治療前1-2周內(nèi)應(yīng)禁食富碘食物和藥物。131I治療后應(yīng)采用綜合治療措施提高治療的安全性。重癥GD患者131I治療3-7天后可服用ATDs，以預(yù)防或緩解臨床癥狀加重。3.起效迅速，無需長(zhǎng)療程治療。一般131I治療后1-3個(gè)月復(fù)查，如病情較重時(shí)，應(yīng)根據(jù)需要密切隨診。治療3個(gè)月后無明顯緩解或治療無效，或6個(gè)月后未完全緩解的GD患者，可再次行131I治療。4.可用于特殊人群。尤其對(duì)于對(duì)ATDs治療無效或有嚴(yán)重不良反應(yīng)以及有手術(shù)禁忌證或不宜手術(shù)的5歲以上兒童和青少年GD患者；伴有心房顫動(dòng)、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的老年GD甲亢。劣勢(shì)1.用量不準(zhǔn)確可導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)或甲減。采用計(jì)算劑量法和固定劑量法，并結(jié)合患者年齡、病程等確定用量。用量過小達(dá)不到治療效果，用量過大會(huì)導(dǎo)致永久性甲減，一般需要給予左甲狀腺素鈉終身治療。?2.有一定輻射風(fēng)險(xiǎn)?；颊邞?yīng)遵循輻射安全，用藥后2-3天內(nèi)，避免接觸嬰兒或孕婦，避免與他人親吻、接觸他人的餐具或洗漱用品，避免進(jìn)行性行為，最好獨(dú)睡。大部分的131I隨尿液排泄，小便時(shí)避免將尿液濺出馬桶，用后請(qǐng)反復(fù)沖洗馬桶數(shù)次，不要使用便壺。如果不小心將尿液或血液濺到衣服上，請(qǐng)將衣物單獨(dú)清洗，不要和其他衣物混合。3.妊娠哺乳期、確診或可疑甲狀腺癌患者禁用。女性患者應(yīng)采取避孕措施至少6個(gè)月，待甲狀腺激素水平正常后再考慮妊娠。甲亢藥物治療抗甲狀腺藥物治療藥物分為咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。作用機(jī)制都是抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶，阻止甲狀腺內(nèi)酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的縮合，從而抑制甲狀腺素的合成。優(yōu)勢(shì)1.適應(yīng)癥廣。適用于病情較輕、甲狀腺腫大不明顯、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陰性或滴度輕度升高的Graves病（GD）者；老年或因其他疾病身體狀況較差不能耐受手術(shù)，或預(yù)期生存時(shí)間較短者，手術(shù)后復(fù)發(fā)或既往有頸部手術(shù)史又不宜行131I治療者需要在短期內(nèi)迅速控制甲狀腺功能者優(yōu)先采用。2.療效肯定。不會(huì)造成永久性甲減，避免放射暴露和手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。3.特殊人群可用。初診、兒童和青少年首選MMI治療。妊娠早期首選PTU治療，妊娠中晚期若需繼續(xù)ATDs治療者，繼續(xù)應(yīng)用PTU還是轉(zhuǎn)換成MMI無明確推薦。為避免嚴(yán)重肝臟損害副作用，中晚期建議改用MMI。病情較輕且無心臟并發(fā)癥的老年GD甲亢患者，首選ATDs治療；生存期短或不適合行131I或手術(shù)治療的毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性甲狀腺腺瘤（TA甲亢）者，可選擇ATDs長(zhǎng)期維持治療。MMI和PTU的選擇：一般情況下，ATDs治療時(shí)首選MMI，如非妊娠GD患者、青少年、兒童等人群。甲狀腺危象、妊娠早期、MMI反應(yīng)差又不愿意接受131I和手術(shù)治療者優(yōu)選PTU。在用法上，MMI可每日1次給藥，PTU通常每日3-4次給藥，用藥依從性上MMI更佳。MMI初始劑量為10-30mg/d，PTU起始劑量10-300g/d，根據(jù)癥狀輕重和甲狀腺激素升高幅度，調(diào)整初始劑量。一般初始治療1個(gè)月檢測(cè)甲狀腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或達(dá)到正常范圍進(jìn)入減量期，MMI和PTU分別減少5-10mg/d、50-100mg/d；如果FT3、FT4下降不明顯再延長(zhǎng)原劑量服藥；如果FT3、FT4不降反升高，則需適當(dāng)增加ATDs劑量，2周-1個(gè)月后復(fù)查，再調(diào)整劑量。劣勢(shì)1.復(fù)發(fā)率高。短期治療甲狀腺功能正常后停藥復(fù)發(fā)率很高。2.療效長(zhǎng)。治療療程一般為18-24個(gè)月。持續(xù)低劑量MMI治療能夠提高甲亢緩解率，高滴度TRAb者建議適當(dāng)延長(zhǎng)療程。3.不良反應(yīng)相對(duì)較多。常見的不良反應(yīng)有皮膚反應(yīng)、輕度肝損傷、胃腸道反應(yīng)、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、胰腺炎等。其中PTU的抗中性粒細(xì)胞抗體相關(guān)性血管炎陽性發(fā)生率顯著高于MMI。MMI所致肝損害與劑量相關(guān)，主要為肝內(nèi)淤積，PTU肝損害無明顯的劑量相關(guān)性，主要為肝細(xì)胞壞死。β受體阻滯劑對(duì)癥輔助治療阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮，具有阻斷T4轉(zhuǎn)化為三碘甲狀腺原氨酸（T3）的作用。優(yōu)勢(shì)1.緩解甲亢癥狀。所有有癥狀的甲亢患者中，尤其老年患者、靜息心率超過90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均推薦使用β受體阻滯劑。2.如無用藥禁忌，所有老年GD患者在131I治療前宜使用β受體阻滯劑。劣勢(shì)1.非選擇性β受體阻滯劑禁用于支氣管痙攣性哮喘患者。對(duì)于支氣管痙攣性哮喘患者、有輕度氣道阻塞疾病或存在雷諾現(xiàn)象的患者，可小心應(yīng)用選擇性β受體阻滯劑如美托洛爾等，并注意密切觀察肺部情況。2.不能耐受或存在β受體阻滯劑禁忌證的患者?？蓱?yīng)用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或伊伐布雷定。

甲狀腺常見疾病用藥之（甲亢）甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌過多甲狀腺素所致的臨床綜合征。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┳畛Ｒ?。一般治療：注意休息；補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素；失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑；心悸明顯者給β受體阻滯劑。主要治療：①藥物治療：適用于輕、中度患者；②手術(shù)治療：適用于中、重度患者；③碘131治療：適用于藥物失敗或術(shù)后患者。治療甲亢的藥物：抗甲狀腺藥物需規(guī)律治療1.5-2年以上，記住！要規(guī)律服藥，且及時(shí)與醫(yī)師溝通?？辜卓核幬镉心男└弊饔茫?、常見副作用：粒細(xì)胞減少（一般不需停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物）、皮疹（使用抗組胺藥物，皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥）。2、嚴(yán)重副作用：粒細(xì)胞缺乏——危及生命。（通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi);再次用藥的1個(gè)月內(nèi)；預(yù)防：在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L）應(yīng)考慮停藥；告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。3、肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑（MMI）主要引起膽汁淤積，丙基硫氧嘧啶（PTU）肝細(xì)胞損害；輕者停藥后可恢復(fù)，重癥可引起肝壞死。4、血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多見于中青年女性。甲抗藥物治療注意事項(xiàng)：1、治療前應(yīng)檢查：血細(xì)胞水平，肝功等。治療過程中定期隨訪并復(fù)查甲功，注意有無口腔黏膜和咽部炎癥，如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、形成癤，應(yīng)立即停用此類藥物。定期檢查血常規(guī)（注意中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）。2、甲亢病人服藥期間應(yīng)禁辛辣食物、海味、濃茶、咖啡、煙酒；保持心情平靜，防止勞累。3、抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下可使用甲狀腺制劑；甲狀腺制劑也適用于甲亢癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重，一般從小劑量開始。4、停藥指征：抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后決定是否停藥：甲狀腺明顯縮小及TSAb（甲狀腺刺激抗體）陰性者，停藥后復(fù)發(fā)率低；停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽性者，停藥后復(fù)發(fā)率高，對(duì)此類患者應(yīng)再延長(zhǎng)治療。停藥后隨診頻率：停藥后第1年復(fù)發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個(gè)月、第3個(gè)月復(fù)查，以后每三個(gè)月復(fù)查。甲亢癥狀復(fù)現(xiàn)則隨時(shí)就診；第2-3年半年復(fù)查一次；3年后每年復(fù)查一次。哺乳期甲亢　如果TSH低和促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陽性，建議行抗甲狀腺藥物（ATD）治療。需適當(dāng)補(bǔ)碘以供小兒所需，每天250μg。甲亢患者產(chǎn)后可以哺乳：①首選PTU，因?yàn)榘胨テ诙?，乳汁濃度低；②甲硫咪唑可以選用；③抗甲狀腺藥物應(yīng)該在哺乳后立即服用，距離下次哺乳時(shí)間4小時(shí)；④分次服用，減少乳汁中藥物濃度。甲亢危象搶救1、抑制甲狀腺激素合成：首選PTU，首劑600mg，后200mgtid口服，癥狀減輕后改一般治療劑量。2、抑制甲狀腺激素釋放：服用PTU后1-2小時(shí)加用復(fù)方碘溶液，或碘化鈉。3、抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3，抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合：(PTU、碘劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素），鹽酸普萘洛爾30mgq6h口服，氫考100mgq6-8h加入液體中靜滴。4、降低血甲狀腺素濃度：必要時(shí)血液透析。5、支持治療及對(duì)癥治療。

亞臨床甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)（2022新版中國(guó)甲亢指南）臨床（顯性）甲亢和亞臨床甲亢的診斷◆?臨床（顯性，overt）甲亢及Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床高代謝的癥狀和體征；（2）甲狀腺體征：甲狀腺腫和（或）甲狀腺結(jié)節(jié)。（3）血清TT4、FT4、TT3、FT3水平增高，TSH水平降低。具備以上3項(xiàng)，并排除非甲亢性甲狀腺毒癥，即可診斷為甲亢。甲亢患者如果存在Graves病的特征性臨床表現(xiàn)，能夠診斷GD；依據(jù)患者臨床表現(xiàn)不能確定病因時(shí)，首選第三代TRAb檢測(cè)；TRAb陰性或低滴度陽性時(shí)，可行甲狀腺ECT顯像或超聲檢測(cè)甲狀腺內(nèi)動(dòng)脈PSV，輔助診斷GD。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）◆?亞臨床甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)新版指南進(jìn)一步明確了亞臨床甲亢的定義，新增亞臨床甲狀腺毒癥的描述，即各種原因?qū)е耇SH水平低于參考范圍下限，同時(shí)FT4和FT3和(或)TT3、TT4在參考范圍內(nèi)，并將甲狀腺功能增強(qiáng)導(dǎo)致的持續(xù)性亞臨床甲狀腺毒癥定義為亞臨床甲亢。此外，需強(qiáng)調(diào)以下兩點(diǎn)：（1）亞臨床甲亢定義中的血清TSH水平是低于參考范圍下限。這一點(diǎn)在亞臨床甲亢的分類中也有所體現(xiàn)，指南將亞臨床甲亢分為輕度和重度，其中重度亞臨床甲亢患者血清TSH＜0.1mIU/L，輕度亞臨床甲亢患者血清TSH水平則介于?0.1mIU/L與參考范圍下限之間。（2）新版甲亢指南中將FT4和?FT3也作為亞臨床甲亢的診斷參考指標(biāo)。亞臨床甲狀腺毒癥病因診斷流程圖如下圖1.亞臨床甲狀腺毒癥病因診斷流程圖