哪些情況甲亢患者需要轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院？甲亢的轉(zhuǎn)診：Graves病患者通常首選MMI治療，嚴重病例、甲狀腺危象以及妊娠早期或?qū)MI過敏者首選PTU治療；治療時需定期監(jiān)測甲功、血常規(guī)和肝功能，對于出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)（如粒細胞缺乏、肝損害等）或者需要碘-131治療/手術(shù)治療的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。緊急轉(zhuǎn)診：對于發(fā)生ATD嚴重不良反應(yīng)、甲狀腺危象和低鉀性周期性麻痹的甲亢患者，需要緊急轉(zhuǎn)診；轉(zhuǎn)運前應(yīng)完成相應(yīng)的緊急醫(yī)療處理，嚴密監(jiān)測生命體征，做好準(zhǔn)備工作。普通轉(zhuǎn)診：對于不能明確病因診斷、浸潤性突眼甲亢、ATD治療效果不佳需要調(diào)整治療方案、需要碘-131治療/手術(shù)治療、妊娠期甲亢、甲亢性心臟病等患者，需要普通轉(zhuǎn)診。MMI長期治療有/無GO的GD患者，大部分患者預(yù)后良好。建議多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤患者行碘-131治療或手術(shù)治療，避免長期使用ATD。亞臨床甲亢治療需遵循甲亢的治療原則，ATD治療適合病情較輕的患者，可獲得較高的緩解率。基層疾病管理：基層醫(yī)生可承擔(dān)甲亢的初步診斷、治療及長期隨訪工作，能夠識別出不宜在基層診治的患者并及時轉(zhuǎn)診；經(jīng)上級醫(yī)院治療病平緩的患者，可轉(zhuǎn)由基層醫(yī)生繼續(xù)進行隨訪管理。此外，需要重視甲亢知識宣教以及高危人群的監(jiān)測管理。

甲亢的放射性碘131治療效果如何？有哪些并發(fā)癥？放射性碘（RAI）自1941年開始使用。這方面的前瞻性試驗很少，留下了許多問題。電離輻射的細胞效應(yīng)導(dǎo)致細胞死亡，從而導(dǎo)致甲狀腺功能下降和甲狀腺體積縮小。131I治療一年后，甲狀腺大小基本恢復(fù)正常，50%-90%的患者甲狀腺功能亢進消失，50%的患者出現(xiàn)與甲狀腺RAI劑量直接相關(guān)的甲狀腺功能減退。隨后每年甲狀腺功能減退率為3%-5%，與RAI劑量基本無關(guān)。因此，出現(xiàn)了一個重要問題：Graves甲亢131I治療的目標(biāo)是什么？是不是為了擺脫甲狀腺功能亢進而恢復(fù)甲狀腺功能正常？而這已被證明是一個難以實現(xiàn)的目標(biāo)，因為即使仔細計算似乎合適的131I劑量，也不能防止放射性碘后甲狀腺功能減退的高發(fā)生率?；诖耍珹TA推薦如下：“單次應(yīng)用中應(yīng)給予足夠活性的RAI，通常平均劑量為10–15 mCi(370–555 MBq)，以使Graves病患者甲狀腺功能減退。這意味著一種疾病（甲狀腺功能亢進）的治愈被另一種疾病(甲狀腺功能減退)所替代。ETA指南也同意：“沒有劑量計算（方法）可以保證長期的甲狀腺功能正常，提供固定劑量的RAI是完全可以接受的（No dose calculation can secure long-term euthyroidism andit is fully acceptable to offer a fixed dose of RAI）?！币虼耍S多醫(yī)生放棄了細致的劑量計算，根據(jù)甲狀腺大小提供固定的活性量，例如185、370或555 MBq。曾有報告，接受RAI治療的甲狀腺功能亢進患者的死亡率增加。在甲狀腺功能減退患者中未觀察到這種情況，這些發(fā)現(xiàn)支持采用足以誘發(fā)明顯甲狀腺功能減退的放射性碘劑量治療甲狀腺功能亢進的做法。另外有人顧慮RAI治療可能會導(dǎo)致癌癥。已計算可歸因于20歲時15-mCi 131I劑量的假設(shè)0.8%終生癌癥風(fēng)險。這只是基線癌癥風(fēng)險的小幅增加，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，在接受RAI治療的成人患者中，甲狀腺癌或繼發(fā)性惡性腫瘤的患病率沒有顯著增加。此外，早期接受放射性碘治療的患者后代的遺傳損傷頻率似乎沒有增加。鑒于尚無證據(jù)表明RAI在通常用于治療成人甲狀腺功能亢進癥的劑量下具有嚴重毒性，RAI的使用年齡限制（在國際上一些主要國家）已從最初的40歲下限逐步降低至10歲或以下。然而，在5歲兒童中，15 mCi 131I后的理論終生癌癥風(fēng)險為4%，因此極年幼兒童應(yīng)考慮ATD。在育齡婦女中使用RAI也仍然不受歡迎，并且在妊娠期間禁用RAI。妊娠10周后暴露于131I的胎兒可能出生時為無甲狀腺（athyreotic）。此外，131I在哺乳停止后至少8周內(nèi)不應(yīng)給藥，因為會在母乳中聚集。RAI治療的并發(fā)癥甲狀腺功能正常的早期誘導(dǎo)和后來甲狀腺功能減退的發(fā)生都是輻射誘導(dǎo)的甲狀腺實質(zhì)破壞的結(jié)果。使用大劑量RAI時，可能在治療第一周內(nèi)發(fā)生壓痛性放射性甲狀腺炎，表現(xiàn)為上皮腫脹和壞死、濾泡結(jié)構(gòu)破壞、水腫和單核細胞浸潤。急性期消退后會出現(xiàn)纖維化、血管變窄和進一步的淋巴細胞浸潤。在給予RAI 10-14天后，放射性甲狀腺炎可能導(dǎo)致甲狀腺毒癥加重。RAI對其他濃縮碘化物的組織(如唾液腺、胃腺和乳房)的影響，在相對較低的Graves甲亢處方劑量下不太可能成為問題。與ATD或甲狀腺切除術(shù)相比，RAI治療在約15%的病例中與Graves眼眶病發(fā)生或惡化相關(guān)，這從三項隨機臨床試驗中可以明顯看出。這種效應(yīng)可能與RAI治療后血清TSHRAb的顯著增加有關(guān)，而相比之下，甲狀腺切除術(shù)后或ATD治療后TSHRAb降低。五年后，RAI后TSHRAb水平仍高于ATD或手術(shù)后(圖1)。因此，Graves眼眶病的存在可能會影響甲狀腺功能亢進癥選擇的治療方式(參見Graves眼眶病相關(guān)內(nèi)容)。圖1使用抗甲狀腺藥物、甲狀腺切除術(shù)或放射性碘治療Graves甲亢后TSH受體抗體的病程131I治療準(zhǔn)備由于131I治療可導(dǎo)致甲狀腺功能亢進暫時性加重，因此即使是甲狀腺功能亢進惡化導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險增加的無癥狀患者（即老年患者和合并癥患者），也應(yīng)考慮β-受體阻滯劑治療。除β腎上腺素能阻滯外，對于并發(fā)癥風(fēng)險增加的患者，還應(yīng)考慮MMI預(yù)處理。ATD應(yīng)在131I治療前后約1周暫停，以避免降低RAI療效。對于任何有生育潛力的女性，應(yīng)在RAI治療前48小時內(nèi)進行妊娠試驗。妊娠和母乳喂養(yǎng)是RAI治療的絕對禁忌癥。使用RAI的醫(yī)生應(yīng)提供關(guān)于治療后放射安全注意事項的書面建議。放射法規(guī)的國家差異對不同國家提供RAI治療的方式有很大影響（如住院標(biāo)準(zhǔn)）。已嘗試通過根據(jù)甲狀腺的大小、131I的攝取及其隨后的釋放速率（劑量測定法）改變放射性碘的劑量，使輸送到甲狀腺的輻射標(biāo)準(zhǔn)化。然而，沒有數(shù)據(jù)支持劑量測定法優(yōu)于固定劑量方案。大多數(shù)診所已將RAI治療的目標(biāo)從使患者甲狀腺功能正常重新定義為消融甲狀腺并永久需要甲狀腺激素替代治療。20mCi劑量可緩解幾乎所有患者的甲狀腺功能亢進，導(dǎo)致約90%的甲狀腺功能減退。RAI治療后，每隔4-6周觀察患者一次，持續(xù)6個月，并監(jiān)測FT4和TSH水平。然而，TSH并不是起始左旋甲狀腺素替代治療的可靠指導(dǎo)指標(biāo)，因為即使在FT4降至正常值以下后，TSH仍可在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)受到抑制。為了避免明顯的甲狀腺功能減退，當(dāng)FT4達到參考范圍的下限時，可開始左旋甲狀腺素替代治療。鑒于殘余甲狀腺功能不受反饋調(diào)節(jié)，起始劑量應(yīng)相對較低，以避免過度治療。如果6個月后甲狀腺功能亢進癥仍然存在，則建議使用RAI進行再次治療，通常使用約1.5倍初始劑量131I。受孕應(yīng)推遲至RAI治療后至少6個月，所涉及的男性和女性均應(yīng)如此。