得了甲亢，我該怎么辦？前言甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱“甲亢”，是一種常見的內(nèi)分泌疾病，其中彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┦瞧渥畛Ｒ姷脑?。今天主要跟大家聊聊Graves病的治療（下文中的甲亢均代指Graves病所引起）。甲亢的治療方式包括抗甲狀腺藥物（ATDs）、放射性碘（RAI）和手術(shù)治療。當(dāng)病友們被醫(yī)生告知罹患甲亢，以及這三種治療方式時，常常會著急、迷茫，到底該選擇哪種治療方式？生活中應(yīng)該注意些什么？希望下面的介紹可以對病友們有所幫助。1、甲亢的治療方式有哪些？（一）藥物治療抗甲狀腺藥物主要包括硫脲類和咪唑類，代表藥物分別為甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。甲亢的發(fā)生源于甲狀腺激素的過量產(chǎn)生，ATDs治療的目標(biāo)是降低甲狀腺激素的生產(chǎn)速度，使甲狀腺激素的合成和分泌恢復(fù)正常。此后通常使用較小的維持量治療一段時間，如果病情穩(wěn)定，相應(yīng)的自身抗體水平正常，一定條件下可以考慮停藥。通常經(jīng)過18~24月療程ATDs治療，甲亢緩解率約為30~70%，平均50%。ATDs優(yōu)點為療效肯定，不破壞甲狀腺組織，不會造成永久性甲減。但所需療程較長、停藥后復(fù)發(fā)率較高，且可能使少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝功能損害、過敏和血管炎等不良反應(yīng)，臨床使用時需引起注意。（二）放射碘治療放射性碘治療甲亢應(yīng)用的核素為碘131，通過口服放射性碘來破壞甲狀腺組織，甲狀腺體積縮小，減少甲狀腺激素的合成和釋放，達(dá)到治療目的。由于甲狀腺獨特的攝碘功能，進(jìn)入機體的碘131幾乎全部進(jìn)入甲狀腺，甲狀腺外組織分布少、滯留時間短，因此碘131對身體其它組織器官損傷極微弱。放射性碘治療主要適用于：藥物療效欠佳或多次復(fù)發(fā)，藥物治療出現(xiàn)過敏或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，有手術(shù)禁忌癥或風(fēng)險高，病程長，老年患者（特別是伴發(fā)心血管疾病者），合并肝功能損傷、白細(xì)胞減少或血小板減少，計劃半年后妊娠的患者。需要特別注意的是：妊娠期和哺乳期患者，確診或可疑有甲狀腺癌患者不能選擇放射性碘治療。放射性碘治療為甲狀腺破壞性治療，總有效率達(dá)到95%，與其他治療方法相比，有較高的成本-效益比。患者經(jīng)RAI治療后達(dá)到非甲亢狀態(tài)（包括甲功正?；蚣诇p），均視為達(dá)到了治療甲亢目的，部分患者在治療后可能因甲減需要終生應(yīng)用甲狀腺激素替代治療。需要注意的是，治療后患者需進(jìn)行相關(guān)輻射防護(hù)，放射性碘治療還可能加重部分患者合并的相關(guān)眼病，嚴(yán)重甲亢突眼的患者要慎用該治療方法。（三）手術(shù)治療手術(shù)治療是通過切除部分或全部甲狀腺組織來治療甲亢，適用于甲狀腺腫大引起壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫、不愿接受上述藥物或核素治療，或治療效果欠佳等情況。手術(shù)治療治愈率高，復(fù)發(fā)率低，通?？梢匝杆倏刂萍谞钕俣景Y，能夠避免核素治療的輻射暴露，也能避免口服藥物治療相關(guān)的不良反應(yīng)。但手術(shù)本身是有創(chuàng)傷的，少數(shù)患者可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、喉返或喉上神經(jīng)損傷、術(shù)后出血及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，需患者充分考慮。此外，患者術(shù)前需重視完成充分的術(shù)前準(zhǔn)備，如應(yīng)用ATDs控制至甲功正常等。????總之，甲亢的治療需要醫(yī)患雙方根據(jù)疾病特點、治療情況、有無合并癥等進(jìn)行綜合評估，個體化選擇合適的治療方式。2、甲亢患者生活中的自我管理（一）病情監(jiān)測甲治療是一個長期的過程，療程根據(jù)患者情況和病情嚴(yán)重度而定。即使癥狀好轉(zhuǎn)，甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常，也不宜擅自停藥，一定要遵醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測藥物療效及不良反應(yīng)，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。若藥物療效欠佳或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，可酌情考慮放射性碘治療或手術(shù)治療。（二）合理膳食甲亢患者需要注意低碘飲食，避免攝入海帶、海苔、紫菜等含較多碘的食物，建議考慮使用無碘鹽。同時要保持飲食均衡，多吃蔬菜、水果等維生素含量高的食物，保證蛋白質(zhì)的充足攝入，盡量避免大量引用咖啡、茶等引起交感神經(jīng)興奮的飲料，以免加重心悸、手抖等癥狀。（三）情緒管理甲亢患者容易情緒不穩(wěn)定、激動、焦慮，藥物療程長、可能引發(fā)不良反應(yīng)等問題容易讓患者心情沮喪、煩躁不安。建議患者保持良好的心態(tài)，合理安排工作與生活，避免過度緊張。同時，建議甲亢患者的家人或朋友，經(jīng)常給予患者安慰和鼓勵，共同戰(zhàn)勝疾病。（四）規(guī)律隨診甲亢患者需要定期進(jìn)行復(fù)查，監(jiān)測甲狀腺功能及治療不良反應(yīng)，建議患者要規(guī)律隨診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理調(diào)整治療方案。此外，對于合并突眼的甲亢患者，還要注意眼部就診，診治眼病估。若出現(xiàn)高熱、咽痛、心悸、惡心、嘔吐、不明原因腹瀉等，需警惕甲亢合并血白細(xì)胞下降、甲亢危象等并發(fā)癥，需及時就醫(yī)，積極救治。來源泌語協(xié)行

甲功化驗TSH（促甲狀腺激素）降低要不要治療？甲狀腺功能檢查，可以說是臨床最常用的檢查項目之一，促甲狀腺激素（TSH）是腺垂體分泌的一種糖蛋白，能促進(jìn)甲狀腺激素的合成與分泌，是反映甲狀腺功能的重要指標(biāo)。那么，TSH降低到多少算異常？患者查出TSH降低后要不要治療？下一步具體應(yīng)該怎么做？下面一起來學(xué)習(xí)TSH降低的那些事?。ㄒ唬㏕SH降低是怎么回事？促甲狀腺激素（TSH）可調(diào)節(jié)甲狀腺活動，包括甲狀腺激素合成及釋放。目前，TSH的檢測被廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的初步篩查。采用敏感的血清TSH測定方法，TSH濃度的變化是反應(yīng)甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。在查甲功時，如果發(fā)現(xiàn)TSH水平降低，可能表明正常的甲狀腺功能已經(jīng)發(fā)生改變，很可能發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)。所謂的甲狀腺功能亢進(jìn)，簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體不適當(dāng)?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾病。按照發(fā)病部位和病因，可分為原發(fā)性甲亢和中樞性甲亢；按照甲亢程度可分為臨床甲亢和亞臨床甲亢。（二）TSH降低到多少算異常？甲亢的患病率受調(diào)查人群的年齡、性別、種族等因素影響而存在差異。sTSH即敏感TSH，成為篩查甲亢的第一線指標(biāo)。甲亢時，患者體內(nèi)的TSH通常＜0.1mU/L。其中，臨床甲亢的甲狀腺功能特點為血清TSH降低，TT4、FT4、TT3、FT3升高；但亞臨床甲亢，僅血清TSH降低，甲狀腺激素水平正常。對于孕產(chǎn)期婦女來說，如果TSH＜參考范圍下限（或妊娠早期＜0.1mU/L），F(xiàn)T4或FT3＞參考范圍上限，可診斷為甲亢；如果TSH＜參考范圍下限（或妊娠早期＜0.1mU/L），且FT4和FT3正常，則可判斷為亞臨床甲亢。（三）TSH降低要不要治療？怎么治？TSH下降患者，經(jīng)確診為甲亢后，需要根據(jù)患者的實際情況選擇個體化的治療方案。目的在于控制甲亢癥狀，使血清中甲狀腺激素水平降到正常，促進(jìn)免疫監(jiān)護(hù)的正常化。（1）成人患者由于臨床甲亢對心臟、骨骼和認(rèn)知功能等均有不良影響，無論患者年齡如何均需要治療。對于TSH持續(xù)性<0.1mU/L，或年齡≥65歲，或有合并癥(心臟病高危因素、心臟病患者、骨質(zhì)疏松癥、未接受雌激素或二膦酸鹽的絕經(jīng)婦女)及有甲亢癥狀的SH個體都應(yīng)接受治療。對于年齡<65歲，無心血管疾病、骨質(zhì)疏松等合并癥，TSH水平在0.1mU/L~參考范圍下限之間，且無甲亢相關(guān)癥狀的SH患者應(yīng)暫時觀察和隨訪。（2）孕產(chǎn)婦1）已診斷的甲亢患者懷孕已確診的甲亢患者一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，及時進(jìn)行臨床評估，并立即復(fù)查甲狀腺功能和TRAb，如FT4正?；蚪咏?，可以停藥；TRAb陰性者多為一過性甲狀腺毒癥，不建議ATDs治療。當(dāng)合并嚴(yán)重的妊娠劇吐時，建議采用支持療法。如甲亢需要治療，優(yōu)選PTU，MMI是二線選擇藥物，并告知ATDs導(dǎo)致胎兒畸形的風(fēng)險。妊娠中晚期如需繼續(xù)應(yīng)用ATDs，可以用PTU或MMI。具有手術(shù)適應(yīng)證患者可選擇妊娠中期進(jìn)行手術(shù)。2）孕產(chǎn)期新確診的甲亢妊娠6~10周是ATDs導(dǎo)致胎兒畸形的危險期，妊娠10周以前，如需治療，優(yōu)選PTU，MMI是二線選擇藥物。妊娠期原則上不采用手術(shù)治療甲亢，若病情需要，甲狀腺切除術(shù)最佳時機為妊娠中期。（3）兒童和青少年GD是兒童甲亢最常見的類型。對于臨床可疑或已確診的青少年GD患者，如表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，包括心動過速、肌無力、雙手細(xì)顫等，應(yīng)積極使用β-受體阻滯劑。ATDs治療是初診兒童和青少年GD患者一線治療，藥物首選MMI。兒童和青少年GD患者，ATDs治療后如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)或不能堅持藥物治療，建議改用131I或甲狀腺全切術(shù)治療，不建議更換其他ATDs。兒童和青少年GD患者如果在1~2年的MMI治療后仍未緩解、或接受長程ATDs治療的青少年患者，需6~12個月評估病情情況，重新考量適合的治療方式。兒童和青少年應(yīng)避免使用生物制劑類的免疫調(diào)節(jié)劑。（4）亞臨床甲亢如患者TSH持續(xù)<0.1mIU/L，強烈推薦下列情況接受抗甲狀腺治療：①年齡≥65歲。②存在心臟病危險因素或合并心臟病。③合并骨質(zhì)疏松癥。④未行雌激素/雙磷酸鹽治療的絕經(jīng)女性。⑤有甲亢臨床表現(xiàn)。如患者TSH低于正常范圍但≥0.1mU/L，存在下列情況可考慮抗甲狀腺治療：①年齡≥65歲。②合并心臟病。③有甲亢臨床表現(xiàn)。亞臨床甲亢治療需遵循甲亢的治療原則。131I治療適用于大多數(shù)患者，特別是老年患者及多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤患者。ATD治療適合病情較輕的患者，可獲得較高的緩解率。寫在最后：一定要注意加強甲亢的綜合管理，注意監(jiān)測藥物療效和安全性。減少誘發(fā)甲狀腺危象的危險因素，預(yù)防甲狀腺危象發(fā)生?；加屑卓盒孕呐K病、Graves眼病的患者，應(yīng)動態(tài)評估病情變化，預(yù)防心力衰竭、心律失常、視力急劇減退等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。來源醫(yī)會寶

何詠茹，劉東方甲狀腺＆碘甲狀腺相關(guān)疾病越來越常見，主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、甲狀腺癌等。大多數(shù)甲狀腺疾病患者都會問一個問題：我到底能不能吃碘呢？事實上低碘還是適碘飲食是根據(jù)不同疾病情況所決定的。正常人應(yīng)攝入多少碘？碘是人體不可缺少的微量元素，具有重要的生理功能，如促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，促進(jìn)生長發(fā)育，調(diào)節(jié)新陳代謝等。碘的生理功能主要通過甲狀腺激素來完成。因此不同的甲狀腺疾病攝入碘的量應(yīng)有所不同。下表列出了正常人不同年齡階段推薦碘攝入量及最高碘攝入量。對于妊娠、哺乳婦女、嬰幼兒等特殊人群，合理的碘營養(yǎng)狀況十分關(guān)鍵。妊娠和哺乳婦女的日常碘需求高于普通人。如何評估體內(nèi)碘水平？我們可以通過尿碘的檢測評估體內(nèi)碘水平，兒童、一般人群碘營養(yǎng)水平適宜標(biāo)準(zhǔn)是尿碘中位數(shù)在100-199ug/L。食物中的碘含量人體攝入的碘主要來源于食物和水，在沿海地區(qū)，食物和水含碘量豐富，而內(nèi)陸地區(qū)則主要通過加碘鹽補充碘元素。通常我們從含碘鹽中（按每天5g食鹽計算）可獲得約100ug的碘。而不同的食物含碘量并不一樣，部分海產(chǎn)品含碘量較高，如海帶、紫菜等；蛋類含碘量也較高，肉類其次；不同奶類含碘量差別大；水果和蔬菜含碘量較低。不同甲狀腺疾病與碘攝入甲亢——碘是甲狀腺激素合成的重要原料，甲亢患者甲狀腺激素合成、分泌過多，對碘的利用能力增強，因此減少碘的攝入可以限制甲狀腺激素的合成。而甲亢患者的代謝增加，足量的蛋白質(zhì)和維生素有助于補充高代謝消耗的能量。因此甲亢患者需限制碘的攝入，盡可能忌用富碘食物和藥物，同時高蛋白、高熱量、高維生素飲食。甲亢患者一定要戒煙戒酒，避免熬夜，避免強光照射眼部，尤其是有甲狀腺突眼癥狀的患者。甲減——是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機體代謝降低的一種疾病。甲減是否需要低碘看病因：1）甲狀腺全切或完全破壞時，需終生口服左甲狀腺素鈉，所以吃不吃碘無明顯影響，因為已經(jīng)沒有甲狀腺組織去利用碘了；2）甲狀腺部分切除時，可適碘飲食，跟正常人一樣進(jìn)食；3）對于碘缺乏引起的甲減，需食用加碘鹽和含碘豐富的食物；4）碘過量所致甲減通常較輕，可能是亞臨床甲減，需查找碘過量的原因，對這些患者要限制碘的攝入。5）對于橋本甲狀腺炎，則需要適碘飲食，避免高碘飲食。碘過量可能加重自身免疫反應(yīng)，建議可以食用加碘鹽，但限制海帶、紫菜等富碘食物的攝入。甲狀腺結(jié)節(jié)——甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病人數(shù)越來越多，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺功能異常、遺傳、自身免疫等因素導(dǎo)致的甲狀腺組織增生，其病因并不明確?，F(xiàn)階段甲狀腺結(jié)節(jié)以隨訪為主，部分需要手術(shù)治療。對于無需手術(shù)治療的結(jié)節(jié)，要保證充足的碘供給，避免低碘飲食。然而合并甲亢或者甲減的患者則需要按照甲亢或甲減的飲食原則。甲狀腺癌——并沒有發(fā)現(xiàn)補碘與甲狀腺癌發(fā)病率升高之間的相關(guān)性，甲狀腺癌患者可正常碘飲食。如果手術(shù)后需要進(jìn)行放射性碘-131的治療，治療前則需要低碘飲食。?甲狀腺疾病復(fù)雜多樣，每種疾病病因和發(fā)病機制不同，對于不同甲狀腺疾病患者是否需要補碘，應(yīng)遵循內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的建議。本文轉(zhuǎn)載于“重醫(yī)附二院內(nèi)分泌代謝病科”官方公眾號，歡迎大家關(guān)注！

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是較常見的內(nèi)分泌疾病，目前治療方法主要有抗甲狀腺藥物、放射碘和外科手術(shù)治療，但這些方法均存在難以避免的缺陷。藥物治療復(fù)發(fā)率較高，有肝損害和骨髓抑制風(fēng)險，放射碘治療往往導(dǎo)致永久性甲減，外科手術(shù)治療可重復(fù)操作性差、創(chuàng)傷大，會產(chǎn)生手術(shù)疤痕。因此臨床上存在不少這樣的甲亢患者，他們并不滿足于上述治療方法，或經(jīng)過多種治療后病情仍難以得到有效控制，導(dǎo)致癥狀反復(fù)，從而形成所謂的“難治性”甲亢，這些患者往往需長年甚至終身服用抗甲亢藥物，身心健康遭受嚴(yán)重影響。隨著2022年甲亢熱消融微創(chuàng)治療“中國專家共識”的頒布，這些難治性甲亢患者便正式有了一種全新的治療方式。通俗而言，甲亢熱消融是指在超聲引導(dǎo)下將一根小小的針精準(zhǔn)定位到甲狀腺病灶，通過短時釋放大量熱量使病灶組織發(fā)生凝固性壞死，并最終被機體吸收，從而達(dá)到不開刀消除病灶、治療甲亢的目的。越來越多的國內(nèi)外研究報道甲亢熱消融治療具有療效顯著、創(chuàng)傷輕微、治療過程簡便、局麻高效、可重復(fù)性好等外科手術(shù)不具備的優(yōu)勢，且能有效彌補現(xiàn)有甲亢治療手段的不足，可為難治性甲亢患者提供一種新的治療選擇。南醫(yī)三院內(nèi)分泌代謝科作為廣東省高水平臨床重點?？疲菄鴥?nèi)最早獨立開展超聲引導(dǎo)下甲狀（旁）腺穿刺和熱消融一體化微創(chuàng)診療的少數(shù)內(nèi)分泌?？浦唬壳耙研纬甚r明的診療特色，在華南地區(qū)具有一定影響力，吸引包括東南亞、港澳臺以及廣東省內(nèi)外大量病源，近5年平均住院患者占科室總數(shù)20%。陳志主治醫(yī)師長期致力于甲狀（旁）腺穿刺/熱消融的臨床和科研10多年，前期已在甲狀腺良性大結(jié)節(jié)（多、大、難特征）、原發(fā)性甲旁亢和繼發(fā)性甲旁亢等高技術(shù)熱消融治療積累了豐富經(jīng)驗，近年來陳志醫(yī)生在本專業(yè)領(lǐng)域率先探索并成功開展難治性甲亢的熱消融微創(chuàng)治療，取得滿意療效，手術(shù)并發(fā)癥少，技術(shù)水平達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)，處華南地區(qū)領(lǐng)先。難治性甲亢被“一針”治愈來自粵北22歲女孩小玲盡管年齡不大，但患甲亢伴頸部腫大有5年了，先后經(jīng)歷兩次規(guī)范藥物治療，兩次停藥復(fù)發(fā)，為此小玲不得不長期服用抗甲亢藥物治療，而腫大的脖子多年未有絲毫縮小，這也讓她經(jīng)常十分苦惱。2023年6月，小玲經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹慕名求診南醫(yī)三院內(nèi)分泌科陳志主治醫(yī)師，陳志醫(yī)生仔細(xì)分析病情后，決定給小玲實施一種新的治療方法----甲亢熱消融微創(chuàng)術(shù)。經(jīng)充分溝通和術(shù)前準(zhǔn)備，陳志醫(yī)生應(yīng)用“近全甲亢腺體熱消融理念”，一次性成功為小玲完成甲亢微波消融治療，整個術(shù)程十分順暢，消融時長40min，圍手術(shù)期心率波動很小。由于熱消融是“針孔級”術(shù)口，創(chuàng)傷小、出血少，小玲恢復(fù)很快，術(shù)后觀察1天便能順利康復(fù)出院。之后陳志醫(yī)生對小玲進(jìn)行了規(guī)范隨訪，多次遠(yuǎn)程指導(dǎo)化驗和調(diào)藥，術(shù)后2周小玲就實現(xiàn)了停藥，術(shù)后1月和3月檢測甲功均正常。2023年12月29日，當(dāng)術(shù)后半年的小玲返院復(fù)查時，原來腫大的脖子不見了，頸部外觀恢復(fù)如初，進(jìn)一步化驗甲功和促甲狀腺素受體抗體均在正常范圍，這意味著小玲現(xiàn)在就如常人一樣，困擾她多年的甲亢在南醫(yī)三院內(nèi)分泌代謝科以一根“神奇”的針徹底治愈了。“老甲亢”受困二十年，熱消融微創(chuàng)一朝除“老廣”吳女士飽受甲亢之苦達(dá)20多年，曾接受過多療程抗甲亢藥內(nèi)科治療以及一次甲狀腺外科手術(shù)，但病情遷延不愈。近年來吳女士的脖子明顯腫大，甲功指標(biāo)也難以控制，導(dǎo)致并發(fā)嚴(yán)重的甲亢性心臟病，2022年以來曾兩次因“心衰、房顫”住院搶救治療，因此她平日不但要服用高劑量的抗甲亢藥物，還要服用多種抗心衰藥以及抗凝藥。2023年7月吳女士來到南醫(yī)三院找到陳志主治醫(yī)師看診后，這些復(fù)雜問題開始得到根本性解決。陳志醫(yī)生詳細(xì)了解病情后，認(rèn)為吳女士很適合甲亢熱消融微創(chuàng)治療，于是經(jīng)過精心準(zhǔn)備后，陳志醫(yī)生成功為吳女士實施了一次性甲亢微波消融術(shù)。術(shù)后吳女士恢復(fù)非常滿意，除腫大的脖子明顯縮小外，術(shù)后2月就已停用全部抗心衰和抗凝藥，目前只需極低劑量的抗甲亢藥物，就能維持甲功正常，而導(dǎo)致吳女士甲亢反復(fù)的病因?qū)W指標(biāo)----促甲狀腺素受體抗體在術(shù)后1周便急劇下降，且隨訪期間一直在持續(xù)降低，后續(xù)也有望實現(xiàn)甲亢停藥和完全治愈。在醫(yī)學(xué)已經(jīng)步入“微創(chuàng)、精準(zhǔn)”時代，微創(chuàng)已進(jìn)入了“保器官、保功能”時代，甲亢熱消融治療是目前典型的“以針代刀”先進(jìn)的微創(chuàng)精準(zhǔn)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠、可重復(fù)性、緩解率高等特點，具有良好的應(yīng)用前景，有望成為繼藥物治療、放射碘和外科手術(shù)治療之后第四大甲亢治療手段。

甲亢患者一定要警惕“甲亢合并甲狀腺癌”．患者男，53歲，來自外地。自述2個月前，不明原因出現(xiàn)心慌、消瘦等癥狀，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，抽血化驗甲功T3、T4高，TSH值低，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲亢”，隨后開始吃抗甲亢藥賽治，效果不錯，甲亢癥狀控制得很好。值得一提的是，當(dāng)時患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做甲狀腺彩超提示：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大伴多發(fā)結(jié)節(jié)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院大夫說甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的。但是，患者心存疑慮，故來京求治。2023年11月份，患者在301醫(yī)院行甲狀腺彩超檢查：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，多發(fā)結(jié)節(jié)。其中，左葉中部見低回聲結(jié)節(jié)約1.1厘米，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清；峽部結(jié)節(jié)約1.1厘米，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，縱橫比大于1，內(nèi)見點狀強回聲；右葉結(jié)節(jié)約0.7厘米，形態(tài)欠規(guī)則，邊界模糊；左側(cè)頸部4區(qū)見低回聲淋巴結(jié)1.3厘米，皮髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部點狀強回聲。超聲檢查提示：甲狀腺彌漫性病變，雙側(cè)甲狀腺多發(fā)實性結(jié)節(jié)，高風(fēng)險；左側(cè)頸部4區(qū)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常，轉(zhuǎn)移可能。最后甲穿提示：甲狀腺左葉及峽部乳頭狀癌。對于甲亢合并甲狀腺癌、尤其還伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者來說，手術(shù)是最好的選擇！患者于2024年元月份順利手術(shù)。手術(shù)結(jié)果與術(shù)前判斷幾乎一致。最終病理結(jié)果是：甲狀腺左葉、峽部、右葉乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；左頸側(cè)方未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！炯卓汉喜⒓装┽t(yī)學(xué)知識】在生活中，很多人認(rèn)為甲亢是一種良性疾病。情況真的是這樣的嗎？答案是否定的。國內(nèi)資料表明，在甲亢的外科手術(shù)治療中，術(shù)后病理結(jié)果報告甲亢合并甲狀腺癌的病例并不少見，發(fā)生率約3%左右。甲亢合并甲狀腺癌可在不同年齡發(fā)生，但基本與甲亢好發(fā)年齡相同，為20－40歲，且女性病人多見。臨床上，各種甲亢均可發(fā)生甲狀腺癌，例如毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。拘越Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺炎性甲亢等。甲亢合并甲狀腺癌的原因還不十分清楚，可能與放射性碘131治療甲亢，抗甲狀腺藥物丙基硫氧嘧啶在治療甲亢時可誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，甲亢合并的結(jié)節(jié)為"冷結(jié)節(jié)"時惡性可能性大。甲亢的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能及甲狀腺B超等做出。但術(shù)前獲得甲狀腺癌的診斷卻較困難，可能的原因包括：1.甲亢癥狀較重，掩蓋了甲狀腺癌的表現(xiàn)；2.甲狀腺癌處于亞臨床階段，癌結(jié)節(jié)比較小，腫瘤位于甲狀腺腺體內(nèi)，腫瘤表面覆蓋功能亢進(jìn)的甲狀腺組織，有些醫(yī)生缺乏對合并甲狀腺癌的警惕性。因此，對于可疑甲亢病例，如果B超提示甲狀腺實質(zhì)回聲不均、雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大、火海征等特點外，同時還提示甲狀腺內(nèi)有結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)縱橫比大于1、結(jié)節(jié)內(nèi)有微鈣化等特點外，一定要想到有合并甲狀腺癌的可能性。換句話說，甲亢不僅要查“甲功”，還要查“彩超”，小心甲亢合并甲狀腺癌！甲亢合并甲狀腺癌的治療原則同甲狀腺癌的治療，手術(shù)后終生口服優(yōu)甲樂。值得一提的是：如果術(shù)前未能診斷出甲狀腺癌，術(shù)中又未行冰凍切片病理檢查或術(shù)中冰凍切片無法確診甲狀腺癌，而術(shù)中僅僅按照甲亢的手術(shù)原則處理，但是，術(shù)后確診為甲狀腺癌的病例，原則上應(yīng)再次手術(shù)切除全部患側(cè)甲狀腺。?

在內(nèi)分泌門診或甲狀腺門診經(jīng)常會遇到一些初步化驗結(jié)果為TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲狀腺疾病患者，他們究竟是不是橋本甲亢？熟練掌握下列甲狀腺疾病診斷術(shù)語的內(nèi)涵，將有助于TPOAb陽性「甲亢」患者的臨診應(yīng)對。1什么是橋本甲狀腺炎、橋本甲狀腺毒癥？（1）橋本甲狀腺炎（HT）HT是以各種細(xì)胞免疫和抗體免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞破壞為特征的慢性疾病，HT最初是一個組織學(xué)診斷，于1912年由在德國柏林工作的日裔外科醫(yī)生HakaruHashimoto首次發(fā)現(xiàn)報導(dǎo)。HT最常見的抗體包括抗甲狀腺過氧化物酶（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白（TGAb），以及較少見的TSH受體阻斷抗體，然而，大約10~15%HT患者的血清抗體檢查呈陰性。HT的病因至今尚不完全清楚，HT患者的甲狀腺通常腫大，但也可能大小正?；蛭s。自身免疫反應(yīng)對甲狀腺細(xì)胞的破壞以及TBII對甲狀腺功能的抑制，都導(dǎo)致甲狀腺功能受損，所以，HT的最終結(jié)局是甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌不足，甲狀腺功能減退。目前，HT是美國6歲以上人口甲狀腺功能減退的最常見病因，也是世界上碘攝入充足國家和地區(qū)甲狀腺功能減退的主要原因。進(jìn)入甲狀腺功能減退期的HT患者應(yīng)進(jìn)行左甲狀腺素替代治療。（2）橋本甲狀腺毒癥（HT甲狀腺毒癥）HT甲狀腺毒癥發(fā)生率不足5%，主要見于HT發(fā)病初期，患者年齡往往較小，臨床癥狀通常呈一過性和典型的自限性。在HT發(fā)病初期，甲狀腺內(nèi)預(yù)先已經(jīng)形成的T4和T3從因自身免疫性炎癥而受損的甲狀腺濾泡細(xì)胞裂隙中「泄漏」到血液循環(huán)中，出現(xiàn)一過性的甲狀腺毒癥，表現(xiàn)為TPOAb陽性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓，這種情況就稱為HT甲狀腺毒癥。極少數(shù)的HT甲狀腺毒癥表現(xiàn)為TPOAb陰性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓。HT甲狀腺毒癥發(fā)生時的甲狀腺功能是低下的，因為反映甲狀腺功能狀態(tài)的放射性碘攝?。≧AIU）此時明顯降低，這也是HT甲狀腺毒癥時甲狀腺功能不亢進(jìn)的證據(jù)，是HT甲狀腺毒癥與甲亢的重要鑒別點。HT甲狀腺毒癥的治療是對癥治療，不使用抗甲狀腺藥物（ATD)治療。2什么是甲亢、Graves病、甲狀腺毒癥、橋本甲亢？（1）甲亢（Hyperthyroidism）甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，是一組因甲狀腺合成和分泌過多的甲狀腺激素，導(dǎo)致血FT3↑、FT4↑、TSH↓，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和高代謝狀態(tài)的綜合癥。彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。⒍拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummer?。┖投拘韵倭觯╰oxicadenoma，TA）等是常見的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，不同病因的甲亢治療方案不一樣。（2）Graves?。℅D）Graves病（GD）是一種由促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）引起的自身免疫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，是最常見的一種甲亢和甲狀腺毒癥，Graves病占世界不同地區(qū)甲狀腺毒癥所有病因的60~90%。Graves病的特征包括甲狀腺彌漫性腫大、甲狀腺眼病、脛前粘液水腫、高代謝狀態(tài)、交感神經(jīng)興奮綜合癥、TRAb陽性，RAIU常明顯升高或高峰前移。GD患者TRAb的陽性率為90%，大約10%的GD患者TRAb持續(xù)陰性，還有不少GD患者除了TRAb陽性外，還伴有TPOAb、TGAb陽性。根據(jù)病情和醫(yī)生的治療習(xí)慣，GD的治療可以選擇抗甲狀腺藥物治療（ATD）、放射性碘治療或手術(shù)治療，目前多數(shù)研究認(rèn)為，ATD治療是GD的一線治療。（3）甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）甲狀腺毒癥是一組由各種不同病因?qū)е碌难谞钕偌に?T3、T4)濃度增高綜合癥，常見的病因有甲亢、甲狀腺炎、服用過量的甲狀腺素、食用動物甲狀腺等。不同病因的甲狀腺毒癥選擇不同的治療方案。（4）橋本甲亢橋本甲亢是指Graves病患者合并橋本甲狀腺炎，患者的甲狀腺吸碘率不降低，F(xiàn)T3↑、FT4↑、TSH↓，TRAb陽性，同時患者血TPOAb或TGAb也呈強陽性；橋本甲亢的FT3↑、FT4↑、TSH↓是甲狀腺自身合成和分泌T3、T4過多所致，與橋本甲狀腺毒癥的那種漏出性FT3↑、FT4↑完全不同。橋本甲亢很常見，手術(shù)后病理證實的橋本甲亢發(fā)生率為20%~37%。與Graves病相比，橋本甲亢自發(fā)性甲減的發(fā)生率很高，最新的《Graves病患者抗甲狀腺藥物治療后25年結(jié)局研究》發(fā)現(xiàn)，未接受放射性碘消融、手術(shù)治療，僅接受ATD治療的90名Graves病患者25年后有23名（26%）發(fā)生甲減，其中的21名（91%）25年前TPOAb就呈強陽性，是橋本甲亢患者。橋本甲亢患者對ATD治療敏感，首選治療是小劑量ATD治療，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能的變化。橋本甲亢的甲亢緩解后自發(fā)性甲狀腺功能減退風(fēng)險很大，應(yīng)告知患者并牢記這一點，終生隨訪。3TPOAb陽性「甲亢」的臨診應(yīng)對（1）首先進(jìn)行TRAb檢查熟悉以上這些TPOAb陽性「甲亢」患者臨診應(yīng)對過程中常見甲狀腺疾病的診斷術(shù)語后，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲狀腺疾病患者臨診應(yīng)對的第一步是檢查血TRAb。如果TRAb呈陽性，患者有明顯甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)，一般來講，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb陽性患者，首先考慮GD診斷，按GD處理。如果TRAb呈陽性，但患者無明顯的甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)，對這一類TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb陽性患者，首先考慮橋本甲亢診斷，按橋本甲亢處理。注意TPOAb、TGAb的監(jiān)測，必要時做甲狀腺針穿刺活檢(FNAC)，明確診斷。（2）如果，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者TRAb陰性，該如何應(yīng)對呢？研究發(fā)現(xiàn)，90%的GD患者TRAb陽性，大約10%的GD患者表現(xiàn)為TRAb持續(xù)陰性，不少GD患者伴有TPOAb、TGAb弱陽性。因此，TRAb陰性、TPOAb陽性的FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，既可能是橋本甲狀腺毒癥，也可能是不同病因的甲亢，或者是HT合并不同的甲狀腺疾病。所以，在甲狀腺疾病的臨診應(yīng)對時，在全面收集病史、體檢資料基礎(chǔ)上，合理選擇甲狀腺彩超、甲狀腺吸碘率（RAIU）、甲狀腺ECT、甲狀腺FNAC等檢查，才能得出正確合理的診斷。（3）進(jìn)一步檢查后，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的臨診應(yīng)對根據(jù)患者的病史、體檢資料，以及患者甲狀腺吸碘率、甲狀腺掃描、甲狀腺彩超、甲狀腺ECT等相關(guān)檢查的結(jié)果，合理的確定TPOAb陽性甲狀腺毒癥患者的診斷。①對于甲狀腺彌漫性腫大、高代謝狀態(tài)、甲狀腺眼病、脛前粘液水腫，24小時RAIU明顯增高或高峰前移，甲狀腺彩超、甲狀腺ECT沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，雖然TRAb陰性，仍應(yīng)考慮Graves病診斷，建議抗甲狀腺藥物治療觀察。②對于TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，如果彩超、ECT求發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，RAIU降低，考慮橋本甲狀腺毒癥診斷，建議對癥治療。③對于TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓，在呼吸道感染史后頸部壓痛、血沉降率升高、RAIU低或測不出的患者，應(yīng)考慮HT合并亞急性甲狀腺炎的診斷，這類患者的病程為自限性，對癥治療觀察即可。④如果是老年患者，除了血檢發(fā)現(xiàn)TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，甲狀腺觸診或彩超檢查發(fā)現(xiàn)多個結(jié)節(jié)，甲狀腺ECT或放射性碘掃描發(fā)現(xiàn)多個熱結(jié)節(jié)，但患者的甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)很輕或不明顯。這類患者應(yīng)考慮HT合并多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（Plummerdisease）診斷，建議選擇手術(shù)治療。⑤如果TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的甲狀腺觸診、甲狀腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺ECT或放射性碘掃描明確是孤立的熱結(jié)節(jié)，考慮HT合并毒性腺瘤（Toxicadenoma）診斷，優(yōu)先選擇放射性同位素碘治療。⑥無甲狀腺腫、無甲狀腺壓痛及結(jié)節(jié)，TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，血甲狀腺球蛋白水平低，RAIU低或測不出，但有甲狀腺毒癥表現(xiàn)的患者，如果發(fā)現(xiàn)有服用甲狀腺制品、左甲狀腺素藥物的證據(jù)，應(yīng)考慮HT合并人為性或醫(yī)源性甲狀腺毒癥診斷，對癥治療觀察。⑦除了TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，患者如果有葡萄胎、絨毛膜癌和睪丸胚胎癌病史，妊娠試驗陽性，應(yīng)考慮HT并β-人絨毛膜促性腺激素誘導(dǎo)的甲狀腺毒癥，建議轉(zhuǎn)診到婦瘤科治療。