甲狀腺對人很重要，身體的新陳代謝離不開甲狀腺的調節(jié)。如果不及時治療甲狀腺疾病，可能會導致新陳代謝出現(xiàn)嚴重問題，并增加心血管疾病的風險。甲狀腺疾病患者要避免一些飲食和生活習慣，從而防止自己的病情惡化。 甲狀腺疾病患者有哪些要注意的？ 1、不要有過度的壓力 過度的壓力會使甲狀腺病情惡化，這是因為當人感到壓力時，身體會釋放激素皮質醇，這種激素會干擾甲狀腺激素的產生?？梢試L試一些方法來放松，如瑜伽，深呼吸或按摩。還要確保吃得健康，并盡可能充分休息。 2、不要藥物和飲料或者酒一起服用 用水服用甲狀腺藥物效果最佳，藥物會更好地被人體吸收，并產生預期效果，甲狀腺藥不應與咖啡，酒或其他飲料一起服用。早餐前吃藥，然后再吃早餐，也可以在睡覺前幾個小時服用。此外最好每天堅持一個固定的時間來服藥，以避免忘記服藥。 3、不要吃太多的十字花科蔬菜 十字花科蔬菜，包括花椰菜和西蘭花等，以其抗癌和解毒特性而聞名。雖然這些蔬菜對健康很重要，但過量食用這些蔬菜可能對甲狀腺患者有害，這是因為十字花科蔬菜含有可以干擾甲狀腺激素合成的物質。如果想吃這些蔬菜，但是不確定量是否過多，可以咨詢?？漆t(yī)生的意見。 4、不控制糖的攝入量 任何人都不應該攝入過量的糖，但是很多人不知道的是，糖對甲狀腺疾病患者特別有害。甲狀腺疾病患者應該盡量少吃糖，因為甲狀腺疾病已經減緩了身體的新陳代謝，糖只會使這種情況變得更糟，讓人增加體重。此外，就營養(yǎng)而言，糖對身體幾乎沒有任何益處。 5、不定期檢查和測試 很多人可能會認為，既然正在服用甲狀腺藥物，并且沒有任何副作用，那就不必做檢查了，這是不對的。如果有甲狀腺問題，一定不能忽視定期檢查，藥物可能需要根據(jù)甲狀腺激素產生水平定期更換，醫(yī)生還將檢查是否有任何其他健康并發(fā)癥或荷爾蒙不平衡。即使感覺良好，也不要停止服用藥物和定期檢查。 6、不要吃油炸食品 對于甲狀腺患者來說，最好不要攝入過多脂肪。脂肪可以破壞人體吸收甲狀腺激素的能力，會影響身體對攝入的甲狀腺藥物的吸收，應該盡可能消除油炸和脂肪類食物。 7、少吃豆類產品 大豆中可能含有一些會影響甲狀腺功能的物質，會干擾身體對甲狀腺激素的吸收，應該少吃豆制品。 甲狀腺疾病是影響很多人，特別是許多女性的常見問題。一旦被診斷出甲狀腺問題，一定要做出改變，一些不好的生活習慣要及時調整，讓自己更健康。 什么樣的結節(jié)更容易惡變？ 一般來說，結節(jié)會不會影響健康，跟甲狀腺結節(jié)的大小、位置、質地、功能等密切相關，通常結節(jié)越大、生長速度越快，惡變的可能性就越大。 如果結節(jié)為多發(fā)，直徑小于1cm，超聲檢查時報告單上有“高回聲、粗大鈣化、結節(jié)周邊有豐富血流信號”等字眼，血清甲狀腺功能指標又是在正常范圍，而且自己也沒有任何不適癥狀，則不必太過于恐慌，因為這種結節(jié)為良性的可能性是比較大的。 對于大多數(shù)良性結節(jié)患者來說，結節(jié)不會對健康和生命帶來危害，可以不予以治療，但要注意定期隨訪復查，一般來說，每半年到一年需要復查一次甲狀腺超聲、血清甲狀腺功能指標，以便及時監(jiān)測病情的發(fā)展和變化。 如果結節(jié)的直徑已經超過了1cm，就該引起重視了，一旦超聲檢查結果又提示“低回聲、微小鈣化或邊緣不規(guī)則”等有惡性傾向的可能性時，就更要提高警惕了。 另外，由于單發(fā)甲狀腺結節(jié)惡變的發(fā)生率較高，所以當超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)僅為單個時，也該提高警惕，必要時最好能進行穿刺檢查，以明確結節(jié)的性質。 此外，也還有些甲狀腺結節(jié)長大到已經壓迫到氣管而造成氣管移位或彎曲，進而導致呼吸困難。像這些結節(jié)，即便為良性結節(jié)，也是應該要給予治療的。

心慌、突眼、脾氣急躁，我到底怎么了？在生活中，有些人總覺得自己心跳快而強，心前區(qū)時而有不適感，一開始認為可能是由于缺乏休息或鍛煉，然而，當發(fā)現(xiàn)休息并不能緩解自己心累的癥狀，有時還會遇到一點小事情就大發(fā)脾氣，甚至聽到一點反對意見就會有攻擊行為，這時就要提高警惕了，這很可能是甲狀腺出了問題。甲亢本期目錄01｜甲狀腺具備哪些功能？02｜甲狀腺功能亢進有哪些表現(xiàn)？03｜什么是Graves??？01甲狀腺具備哪些功能？ 甲狀腺位于頸部，在氣管的前方，正常成人的甲狀腺呈蝴蝶狀，由左右兩個側葉和中間的峽部組成，每個側葉大約高5cm、寬2.5cm、厚2cm，峽部高寬各約2cm，女性的甲狀腺稍大。（圖片來源：http://www.400jk.com/40000/30253.shtml） 甲狀腺有合成并分泌甲狀腺激素的功能，甲狀腺激素對人體的許多基本生命活動都有著重要的調節(jié)作用，與人體的生長發(fā)育、能量代謝、體溫調節(jié)息息相關。人體存在多種調節(jié)機制以保證甲狀腺激素水平相對穩(wěn)定，其中，最重要的是下丘腦-垂體-甲狀腺軸。下丘腦能夠產生促甲狀腺激素釋放激素（TRH），TRH作用于腺垂體，促進腺垂體分泌促甲狀腺激素（TSH），TSH是維持甲狀腺功能正常的重要激素， 能夠促進甲狀腺細胞的增殖，促進甲狀腺激素的合成與分泌，同時，當人體內甲狀腺激素水平過高時，會產生負反饋調節(jié)，即腺垂體和下丘腦會分別減少TSH和TRH的釋放，從而減少甲狀腺激素的生成。（圖片來源：https://www.sohu.com/a/336321795_120043301）本期看點02甲狀腺功能亢進有哪些表現(xiàn)？ 當出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂，甲狀腺激素分泌增多時，一系列癥狀就可能出現(xiàn)，典型癥狀包括心慌、乏力、怕熱、多汗、易激惹、煩躁、失眠等，這些都是甲狀腺功能亢進癥的征兆。有時候還常常伴有突眼，碰到這種情況就更加需要及時看病了。（圖片來源：http://www.nibaku.com） 甲狀腺功能亢進癥，簡稱“甲亢”，是指由于甲狀腺內或甲狀腺外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進入循環(huán)血中，作用于全身的組織和器官，造成機體的神經、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的疾病總稱。03什么是Graves??？ 甲亢的病因有很多，包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等，在我國，80%以上是由于Graves病引起的。 Graves病，目前被認為是一種自身免疫性疾病， TSH受體抗體（TRAb）是Graves病的致病抗體，90%以上可以在血液中檢測到TRAb，TRAb刺激甲狀腺的生長并使其功能增強。Graves病有顯著的遺傳傾向，具有明顯的家族聚集性，感染、環(huán)境毒素、應激等都可能是誘發(fā)因素。 Graves病主要有代謝加快的表現(xiàn)，身體各系統(tǒng)的功能都可能出現(xiàn)相應表現(xiàn)。癥狀主要有易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經稀少，可伴發(fā)周期性癱瘓和近端肌肉進行性無力、萎縮。Graves病大多數(shù)有程度不等的甲狀腺腫大，腫大程度與病情不一定平行，即腫大程度高并不一定代表病情更嚴重。眼部的突眼表現(xiàn)在Graves病中也很常見，眼部表現(xiàn)分為兩類，一類是單純性突眼，主要表現(xiàn)為眼球輕度突出，可以看到眼裂較前有增寬，眨眼的頻率減低，還有一類是浸潤性突眼，主要表現(xiàn)為眼球明顯突出，我國人群突眼度的參考值上限是女性16mm、男性18.6mm，浸潤性突眼是指眼球突度超過參考值上限3mm，即“Graves眼病”。兒童和老年人患病后高代謝表現(xiàn)并不典型，相反表現(xiàn)為精神淡漠、倦怠、厭食、抑郁，即“淡漠型甲亢”，非常值得警惕。 當出現(xiàn)了甲亢相關的表現(xiàn)時，應及時就診，規(guī)范治療，尤其是甲亢患病率高的人群，更應該在相關癥狀出現(xiàn)時提高警惕，因此明確哪些人群更容易出現(xiàn)甲亢尤為重要。第一類是存在甲亢家族史的人，甲亢具有明顯的家族遺傳性，存在家族史的人有更高的甲亢發(fā)病可能。第二類是長期精神壓力大的人，我國80%以上的甲亢是由免疫相關的Graves病引起的，精神壓力過大可能導致免疫功能紊亂，進而誘發(fā)甲亢。還需知道的是，在性別比例上，甲亢的女性比例是明顯高于男性的。

近期門診和咨詢接種疫苗的患者較多。依據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》的意見，幫各位梳理一下內分泌疾病患者是否可以打疫苗。1、糖尿病患者可以打疫苗嗎？什么樣的糖尿病患者可以打疫苗？什么樣的糖尿病患者不能打疫苗？答案：糖尿病控制穩(wěn)定，空腹血糖小于等于13.9mmol/l的患者，可以打疫苗。2、痛風患者可以打疫苗嗎？答案：痛風發(fā)作時，暫緩疫苗接種。3、甲減患者可以打疫苗嗎？答案：甲減患者服用穩(wěn)定劑量左甲狀腺素（優(yōu)甲樂），甲功正常，可以打疫苗。4、高血壓患者可以打疫苗嗎？什么樣的高血壓患者可以打疫苗？什么樣的高血壓患者不能打疫苗？答案：高血壓藥物控制穩(wěn)定，血壓低于160/100mmHg，可以接種疫苗。血壓控制不穩(wěn)定，高于160/100mmHg，暫緩接種。5、妊娠期、月經期、備孕期、哺乳期可以打疫苗嗎？答案：月經期、備孕期、哺乳期可以打疫苗，并且可以繼續(xù)哺乳。妊娠期不能打疫苗。

八成以上的碘來自碘鹽身體每天需要的碘從哪里來？碘是人體必需元素，體內不能生成，需要從外環(huán)境獲取。碘缺乏會引起甲狀腺腫大，影響兒童的智力和生長發(fā)育。我國居民碘的主要來源是碘鹽、食物和飲水。2013年中國營養(yǎng)學會發(fā)布的健康人每日碘推薦攝入量：6個月以內為85微克，6個月~1歲為115微克，1歲~10歲為90微克，11歲~13歲為110微克，14歲及以上為120微克，孕婦為230微克，哺乳期婦女為240微克。每日膳食推薦攝入量是指在一段時間內的平均每天攝入量。沿海地區(qū)人群也需要補碘嗎？沿海地區(qū)居民也可能存在碘缺乏。在上海、福建、浙江、遼寧4省市開展的一項沿海地區(qū)居民膳食碘攝入量調查顯示，海帶、紫菜等富碘食物在沿海地區(qū)居民中食用頻率并不高，食用量也較少。沿海地區(qū)居民膳食中的碘84.2%來自于碘鹽，來源于各類食物的碘僅占13.1%，來自飲用水的碘占2.7%。如果食用無碘鹽，那么九成以上居民的碘攝入量將會低于推薦量。因此，沿海地區(qū)也需要普及碘鹽，以保證居民碘攝入，降低碘缺乏的風險。人群碘缺乏危害消除后還需繼續(xù)吃碘鹽嗎？我國是受碘缺乏嚴重威脅的國家。碘缺乏的根本原因是生活的外環(huán)境缺碘，生長在這種環(huán)境中的動植物含碘量也匱乏，因此生活在這類地區(qū)的人們碘攝入量不夠。外環(huán)境的缺碘狀態(tài)是長期存在且難以改變的。作為人體必需的微量元素，在停止攝入的情況下，體內儲備的碘僅夠維持2個月~3個月。如果不能長期、持續(xù)地堅持補碘，碘缺乏病就會卷土重來。補充碘，還有哪些選擇碘的補充方式有哪些？我國絕大部分地區(qū)為碘缺乏地區(qū)，每天從飲水中獲得的碘約為10微克，一般人群每天從食物中攝入的碘為25微克~50微克。如果不特意增加富碘食物，則一般人群每天從食物和飲水中獲得的碘都無法滿足人體所需。目前，常用的補碘方法以食鹽加碘為主，其他方式包括口服碘油丸，服用含碘藥物及營養(yǎng)素補充劑，食用富碘食物等。在選擇補碘方式時，可首先考慮食用加碘食鹽及海帶、紫菜等含碘豐富的食物。根據(jù)碘缺乏的程度，可以給育齡婦女、妊娠婦女和哺乳婦女等人群加服碘油丸。食鹽加碘是WHO等國際組織推薦的控制碘缺乏病最安全、最有效的措施。為預防和控制碘缺乏病，WHO等國際組織在全球推行普遍食鹽加碘策略。目前，全球有120多個國家和地區(qū)實行食鹽加碘政策，至少97個國家和地區(qū)制定了法律、法規(guī)或食品安全標準支持食鹽加碘。從2012年起，我國頒布了新的《食用鹽碘含量》標準，規(guī)定食用鹽產品（加碘食鹽）中碘含量的平均水平（以碘元素計）為20毫克/公斤~30毫克/公斤。除了居住在水源性高碘地區(qū)的居民不食用加碘食鹽外，其他居民都應食用加碘食鹽。缺不缺碘，誰說了算如何判定身體到底缺不缺碘？對于個人而言，只要堅持食用碘鹽，就不用擔心碘缺乏問題。個體碘的攝入水平可從兩方面判斷。一是用膳食碘攝入量估算，正常食用碘鹽從飲食中攝入量為168微克~184微克，再考慮碘的生物利用度等因素，完全可以滿足健康成人每日膳食碘的推薦攝入量120微克。身體到底是否缺碘，還可以通過尿碘檢測來判定。不過，采集一次尿樣檢測尿碘，很難做出個體碘營養(yǎng)水平的正確判斷。最好是收集24小時的總尿樣，但有一定困難，收集隨機尿樣較為方便。隨機尿樣不能只收集一次，最好間隔一定天數(shù)至少收集3次隨機尿樣進行測定，根據(jù)動態(tài)觀察結果做出碘營養(yǎng)狀況判斷。哪些人不宜吃碘鹽？自身免疫性甲狀腺疾?。ǔＲ娂卓?、甲狀腺炎）患者，因治療需要可遵照醫(yī)囑不食用或少食用碘鹽。生活在高水碘地區(qū)且尚未改水的居民，每天從飲水和食物中已經獲得了較高劑量的碘，這部分人也可不食用碘鹽。本文章來源于微信公眾號 健康中國

隨著全球新冠疫情無好轉，國內外放輸入，內防反彈，進入常態(tài)化疫情防控。除了勤洗手、戴口罩、少聚集之外，接種新冠疫苗是一個重要方法。甲狀腺疾病患者新冠疫苗預防接種指引一、已經診斷并服用穩(wěn)定劑量左甲狀腺素(優(yōu)甲樂)的甲狀腺功能減退患者，可以進行接種。二、甲狀腺功能嚴重減退患者，如TSH>10ulU/L，且T3、T4低于正常值時，建議暫緩接種。三、未控制的較嚴重甲狀腺功能亢進或甲亢性突眼患者，建議暫緩接種。四、正在服用治療甲狀腺功能減退的左甲狀腺素(優(yōu)甲樂)或抗甲狀腺藥物甲巰咪唑(賽治、他巴唑)、丙硫氧嘧啶，不作為疫苗接種的禁忌。五、嚴重甲狀腺癌，全甲狀腺切除術加頸側區(qū)清掃術后一月，恢復良好。不是禁忌。六、甲狀腺癌碘131治療后超過1月，或準備至少1月后碘治療，不是禁忌。甲狀旁腺疾病患者新冠疫苗預防接種指引一、甲狀旁腺功能明顯亢進，如血鈣大于3.0，最好手術治療痊愈后接種二、甲狀旁腺功能嚴重減退，如每日需要服用6片鈣或以上，或需要靜脈補鈣。疝術后，待病人完全康復2周即可接種。如需行手術，最好接種后沒有反應，過2-4周擇期手術。急診或腫瘤限期手術例外。上海六院甲乳疝外科樊友本

甲亢治療期-忌碘飲食 1.不吃加碘鹽，認準包裝上的“無碘鹽”字樣。 2.不吃用鹽加工過的食品(外面加工用鹽是普通鹽),如咸菜、咸蛋、臘肉、火腿腸、薯片、豆腐干、辣條、咸面包，加鹽類堅果等等。 3.禁吃海鮮，海里產的海鮮含碘量都很高。但是，淡水魚類可以吃哦~ 4.海帶、紫菜、海苔等也是一大禁忌呢！ 甲狀腺癌 注意：碘131（I131）治療前的4周需要停服甲狀腺素片哦，停藥、忌碘是為了讓你身體處于 “碘極度饑餓狀態(tài)”，讓碘131治療有更好的效果。只要是在專業(yè)醫(yī)生的指導下停服一段時間的藥物對身體不會有很大的傷害的。 碘131治療后的2周你就可以恢復正常飲食，也不需要忌口啦！ 橋本氏甲狀腺炎-低碘飲食 相對于忌碘，低碘飲食可就寬松多了。如果選擇加碘鹽或低碘鹽，就不要吃海帶、紫菜、海苔、海鮮、蝦貝等含碘高的海產品了。如果選擇無碘鹽，海產品就不必控制得那么嚴格了。如若橋本氏甲狀腺炎處于甲亢/甲減階段，則飲食參考一般的甲亢/甲減患者的飲食。 甲狀腺結節(jié)-正常飲食 僅僅是超聲報告提示結節(jié)，甲狀腺功能正常，并同時排除伴有其他甲狀腺疾病的患者，則可正常飲食，生活飲食不需要刻意增加或減少碘的攝入。如果伴有其他疾病，則按照其他疾病飲食。 服用甲狀腺素 有些甲減和甲狀腺癌患者，需要服用甲狀腺素治療。有些飲食習慣或影響甲狀腺素的吸收，如：葡萄柚，黃豆類，濃咖啡，牛奶以及高纖維飲食等，因避免與此類食物同服。 Tips：甲狀腺素應用白水送服，起床后頓服，半小時后進食。與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時左右；與奶、豆類食品間隔 4 小時左右；

Graves病柯娜君譯 肖方森審校格雷夫斯?。℅D），也被稱為von Basedow病，是一種以甲狀腺腫大和功能過度活躍(格雷夫斯甲狀腺功能亢進)、眼部異常(格雷夫斯眼病;GO)和局限性皮膚病(脛前黏液水腫;PTM)為特征的疾病。GD是全球甲狀腺功能亢進最常見的病因。GD可表現(xiàn)為兩種極端形式：一個是無癥狀的輕度類型, 通常是通過常規(guī)甲狀腺功能檢測中血清TSH水平的下降發(fā)現(xiàn)的；或嚴重類型,危及生命的“甲狀腺危象”,也稱為加速性甲狀腺功能亢進,與心動過速、血壓升高、高燒、譫語狀態(tài)和高死亡率相關。格雷夫斯甲亢患者可能發(fā)展為“完全”綜合征，伴有甲狀腺外并發(fā)癥(即GO和PTM-格雷夫斯三聯(lián)癥)，這是由于TSHR自身抗體和TSHR特異性T細胞作用于非甲狀腺組織特別是成纖維細胞和脂肪細胞中表達的TSHR。GD的臨床表現(xiàn)多樣，表明不同患者的發(fā)病機制涉及多種因素。在這篇文章中，我們討論格雷夫斯甲亢，GO和PTM的流行病學，發(fā)病機制，診斷以及傳統(tǒng)的治療選擇。此外，我們還討論了妊娠期GD的篩查和管理，以及在未來臨床試驗中有望有助于治療GD并減少不良反應的新興療法。流行病學GD是一種常見的疾病，影響全球約2%的女性和0.2%的男性(男女比例約為10:1)。流行病學研究表明，GD每年的發(fā)病率是每10萬人中約20-40人。GD成人最常見的發(fā)病年齡在20至50歲,大部分< 40歲的甲狀腺功能亢進的患者被認為可能是GD。與多結節(jié)性甲狀腺腫不同，GD的流行病學不能僅僅用碘水平來解釋。相反，由一致性率和家族特征所顯示的自身免疫背景的遺傳成分，以及最近發(fā)現(xiàn)的GD發(fā)生的種族差異，應該被考慮在內。危險因素GD的發(fā)生取決于環(huán)境和遺傳因素的結合，涉及獨特的易感基因以及環(huán)境誘因，包括表觀遺傳通路和微生物群，所有這些然后啟動免疫致病過程。盡管在基因研究中顯示出了高一致性，GD最有可能在這些遺傳和環(huán)境影響的隨機組合超過某個臨界值時發(fā)生。1.遺傳易感性GD的病因有一個主要的遺傳成分。雙胞胎研究為遺傳易感性提供了有力證據(jù)，并表明同卵雙胞胎比非同卵雙胞胎高具有更高的一致性率(即具有相同基因的兩個個體患相同疾病的概率)。此外，GD患者的家庭成員表明兄弟姐妹復發(fā)風險高。人類中編碼主要組織相容性復合體(MHC)類蛋白的某些HLA基因與易感性增加的關聯(lián)早已為人所知，并得到了廣泛的研究。例如，與對照組相比，HLA*DR3和DQA*10501單倍體在患有GD的白人中出現(xiàn)的頻率增加。這些位點包括免疫相關基因CTLA4(編碼一種參與免疫檢查點的蛋白)、CD25和CD40(編碼T細胞活性的蛋白)、PTPN22(編碼一種參與T細胞信號轉導的蛋白)和FOXP3(編碼與調節(jié)免疫反應的調節(jié)性T(Treg)細胞發(fā)育有關的關鍵轉錄因子)。尤其重要的是，對自身免疫性甲狀腺疾病(如GD和橋本甲狀腺炎)中甲狀腺特異性基因易感性的研究表明，TG(編碼甲狀腺球蛋白，甲狀腺激素合成的底物)的多態(tài)性和TSHR相關，這被發(fā)現(xiàn)僅與GD有關，強調了其在GD病理生理學中的作用。在這一點上，關于TSHR及其變異形式在胸腺(發(fā)生自身反應性T細胞刪除的地方)表達的數(shù)據(jù)很重要。TSHR在胸腺中的表達可能提察患者注定發(fā)展為GD的耐受發(fā)展或耐受失敗。2.性別GD在女性中的發(fā)病率是男性的5-10倍。女性在GD中占主導地位，甚至在絕經后仍然存在，這表明涉及的是X染色體而不是性激素。3.妊娠妊娠，這是一個發(fā)生重大免疫變化的時期，同時伴有格雷夫斯甲狀腺功能亢進發(fā)病率的顯著波動 (圖1)。隨著妊娠的進展，GD傾向于改善，Treg細胞的影響變得更加突出，母體的免疫耐受性隨著T細胞和B細胞功能的改變而增強。然而，產后免疫反彈導致了產后自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生。 圖1妊娠期甲狀腺功能亢進發(fā)生率。該圖顯示了整個妊娠期以3個月為間隔的產婦甲狀腺機能亢進的發(fā)生率。 1.4 壓力眾所周知，壓力通過促腎上腺皮質激素釋放激素誘導過多的皮質醇分泌，從而抑制免疫反應。此外，皮質醇水平在產后下降;例如，當懷孕的壓力在胎兒出生后得到緩解時，免疫耐受能力的喪失導致了過度的免疫反應，這可以通過自身抗體滴度的升高來揭示。 1.5感染不同抗原之間的結構或構象相似性(序列、結構或兩者都有)可導致特異性交叉(也稱為分子擬態(tài))。一項研究表明，針對多種病毒的單克隆抗體中有4%與組織中的抗原發(fā)生交叉反應。感染性微生物，如小腸結腸炎耶爾森菌和幽門螺桿菌，長期以來被認為是GD發(fā)病機制中的可能病原體，盡管這種關系尚未被證實。 1.6碘及相關藥物在甲狀腺激素合成過程中，甲狀腺球蛋白(GD自身抗原之一)加碘可促進甲狀腺激素的生成和抗原性，這可能是發(fā)病的一個可能機制。此外，碘還可直接損害甲狀腺細胞，向免疫系統(tǒng)釋放甲狀腺抗原。 1.7放射有研究報道，即使放射性碘治療后5年的TSHR自身抗體水平往往比使用抗甲狀腺藥物或手術治療后高得多。此外，甲狀腺抗原的釋放，包括來自放射性碘損傷的甲狀腺的TSHR抗原的釋放，以及Treg細胞對放射的敏感性，導致了免疫抑制降低，TSHR自身抗體和T細胞反應性增強，這些都可能是對這種觀察結果的解釋。 1.8免疫調節(jié)劑根據(jù)一項大型薈萃分析，內分泌腺，特別是甲狀腺，非常容易發(fā)生免疫檢查點抑制劑的免疫相關不良事件。甲狀腺相關副作用報道的大多數(shù)是破壞性甲狀腺炎，GD只是在個案報道中偶然看到。 1.9微生物生態(tài)失調, 即細菌功能和多樣性的改變，已經被證明可能導致自身免疫性疾病，如I型糖尿病，多發(fā)性硬化癥，類風濕性關節(jié)炎和GD二、機制/病理生理學 甲狀腺的免疫細胞浸潤GD患者甲狀腺表現(xiàn)為濾泡細胞增厚、肥大，甲狀腺球蛋白生成活躍，細胞內可見含甲狀腺球蛋白的膠體小滴。腺體表現(xiàn)為典型的T細胞和B細胞淋巴細胞浸潤，盡管通常沒有橋本甲狀腺炎那么強烈（圖2）。這種浸潤被認為主要與TSHR自身抗體的分泌有關，因為在浸潤最密集的地方，濾泡細胞似乎最活躍。組織學檢查也顯示甲狀腺炎的典型特征，包括偶有細胞凋亡和一定程度的濾泡破壞。這些觀察結果與大多數(shù)GD患者甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶自身抗體的存在非常吻合。 圖2格雷夫斯病的組織病理。GD患者的周期性酸性席夫染色甲狀腺切片顯示肥大的上皮細胞和單核細胞浸潤擴張的周圍血管(箭頭所指;50×)。 2.1格雷夫斯甲狀腺功能亢進的發(fā)病機制促甲狀腺素受體自身抗體刺激甲狀腺細胞分泌甲狀腺激素，即三碘甲狀腺氨酸(T3)和甲狀腺素（T4)，引起甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)。自身抗體由T細胞控制的局部B細胞和漿細胞產生，并由源自肝臟的胰島素樣生長因子1 (IGF1)輔助。T細胞被抗原提呈細胞(APCs)上的TSHR肽激活，APCs可能是甲狀腺細胞本身，也可能是臨近的B細胞、巨噬細胞或樹突狀細胞。IGF1R, 胰島素樣生長因子1受體;MHC, 主要組織相容性復合體; TH cell, 輔助性T細胞; Treg cell, 調節(jié)性T細胞;TCR, T細胞受體。 2.1免疫調節(jié)功能受限一般來說，炎癥反應涉及分泌IL-17的輔助性T細胞(TH)和CD4+CD25+調節(jié)性T細胞之間的平衡。調節(jié)性T細胞表達轉錄因子FOXP3，該基因與GD相關。也有部分研究報道提示，GD患者CD4+CD25+Foxp3+細胞的免疫調節(jié)功能可能減弱。GD患者的過度免疫反應也可能由其他機制參與，如外周T細胞刪除(免疫系統(tǒng)通過這種機制刪除逃脫胸腺刪除的自身反應性T細胞)和失能(誘導細胞分化停滯)，這兩種機制被認為參與正常的抗原特異性耐受。2.2TSHR的自身免疫性除TSHR自身抗體外，大多數(shù)患者還表現(xiàn)出不同滴度的甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶自身抗體，這是橋本甲狀腺炎的典型特征。但其甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶的自身抗體是多克隆的，而不是限制性的TSHR自身抗體IgG型，因此被認為是甲狀腺細胞破壞的繼發(fā)性抗體。所以，GD似乎是在自身免疫性甲狀腺炎的背景下發(fā)生的。2.2.1TSHR的結構促甲狀腺素受體(TSHR)包括一個大的胞外結構域(ECD)，它由富含亮氨酸的結構域(LRD)(灰色)和鉸鏈區(qū)(橙色)組成，連接ECD和跨膜區(qū)(TMD)的環(huán)狀結構。TMD在這里顯示為通過胞內和胞外環(huán)路相互連接的圓柱形結構。LRD區(qū)域決定促甲狀腺素以及刺激和阻斷自身抗體的結合，而TMD是G蛋白和β抑制蛋白的偶聯(lián)信號單位。2.2.2TSHR自身抗體刺激性TSHR的自身抗體在構象上主要與TSHR的LRD結合。這些自身抗體激活Gαs并誘導cAMP的產生，cAMP是甲狀腺細胞增殖和甲狀腺激素合成分泌的主要信號通路。結構研究已經將LRD的C末端定位為這些刺激性抗體的主要結合位點。阻斷TSHR自身抗體通常是構象的，可以有效地阻止TSH和低親和力刺激性TSHR自身抗體與TSHR的結合。這種阻斷可能會調節(jié)受體的激活程度，或者完全阻斷所有下游信號。這種調節(jié)可能會導致甲狀腺從活躍變到不活躍(稱為格雷夫斯交替)。阻斷抗體也結合LRD向胞外域的N端。雖然阻斷性抗體的定位不同于刺激抗體，但兩種自身抗體如何指向相同的TSHR胞外域而導致不同的構象變化并產生相反的作用尚不清楚。在多達60%的GD患者中存在中性的TSHR自身抗體，是TSH非競爭性的中性抗體，可識別在鉸鏈區(qū)(H-抗體)的表位，包括TSHR胞外域的C-區(qū)(C-抗體)。這些鉸鏈區(qū)抗體既不阻斷TSH結合，也不觸發(fā)傳統(tǒng)的TSHR信號，但對甲狀腺和甲狀腺外細胞具有非典型的生物學效應。2.2.3TSHR自身抗體介導的信號級聯(lián)圖中顯示了促甲狀腺素受體(TSHR)的主要信號通路，這是由于促甲狀腺激素(TSH)或TSHR自身抗體與多種G蛋白結合，并與受體的富亮氨酸區(qū)域結合。CAMP/PKA途徑是G-αs激活的主要途徑，導致甲狀腺激素合成或分泌、甲狀腺生長等關鍵生理結果。然而，高濃度的促甲狀腺激素使受體也能與Gαq/11結合，導致PLCβ/PKC通路的激活，該通路被認為在甲狀腺激素碘化中起作用。此外，在某些情況下，促甲狀腺激素可以激活G-α12/13，從而通過激活Rho-GTP酶而導致MAPK信號轉導。除了經典的cAMP抑制作用，Gαi/o最近也發(fā)現(xiàn)參與了TSH的雙相反應。雖然這一復雜的信號級聯(lián)是甲狀腺細胞中TSHR的一般信號通路，但其下游信號因細胞類型的不同而不同。文獻表明，TSHR還可以與眼眶成纖維細胞和成纖維細胞中的胰島素樣生長因子1受體(IGF1R)進行交叉反應，這可能是由β抑制蛋白介導的。蛋白激酶A(PKA)和蛋白激酶C(PKC)等分子是甲狀腺細胞增殖、生長和激素分泌的重要信號通路。此外，支架蛋白如β抑制蛋白結合到活化的TSHR上進行內化，并導致MAPK通路的激活。AKT, RAC-絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶;cAMP, 環(huán)磷酸腺苷; CREB, cAMP 反應元素結合蛋白; Elk1, ETS 含域蛋白; EPAC, cAMP激活的交換蛋白; MEK, 絲裂原活化蛋白激酶; mTOR, 雷帕霉素的哺乳動物靶點; NF-кB, 核因子-кB; PLC, 磷脂酶C; Raf, RAF原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶; RAP1, Ras相關蛋白1; PKA, 蛋白激酶A; PKC, 蛋白激酶C; S6K, 核糖體蛋白S6激酶1。GD的甲狀腺外表現(xiàn) TSHR在甲狀腺外的分布包括淋巴細胞、胸腺、垂體、睪丸、腎臟、心臟、大腦、脂肪組織、成纖維細胞和骨骼。雖然為什么更多的組織不參與自身免疫反應尚不清楚，但數(shù)據(jù)表明TSHR在眶后組織中的表達高于其他甲狀腺外部位。TSHR和IGF1R緊密相連，TSHR自身抗體可以從兩個受體產生信號。IGF1R單克隆抗體在中、重度GO患者中的成功應用進一步強調了TSHR自身抗體和IGF1R之間協(xié)同作用的重要性。成纖維細胞可以分化為脂肪細胞和肌成纖維細胞以促進組織擴張和分泌透明質酸，導致眼外肌的破壞。成纖維細胞和脂肪細胞被促甲狀腺素受體(TSHR)激活，并誘導與胰島素樣生長因子1受體(IGF1R)發(fā)生交叉反應。T細胞與眼眶成纖維細胞上的CD40結合，并通過鞘氨醇1-磷酸(S1P)進一步誘導T細胞浸潤。通過CD40連接激活的眼成纖維細胞誘導促炎細胞因子和PGE2的產生。B細胞產生TSHR自身抗體并與CD4+T細胞相互作用。MHC，主要組織相容性復合體；PGE2，前列腺素E2。三、診斷，篩查和預防 3.1格雷夫斯病的診斷當患者有明顯的臨床癥狀，如Graves眼病，醫(yī)生通常不建議進一步的診斷檢測或評估。然而，測量促甲狀腺激素受體(TSHR)自身抗體仍然是一個有用的臨床管理輔助方法，并提供GD的明確診斷。 3.2 妊娠期的診斷如果TSHR自身抗體測試為陰性，妊娠期GD的診斷是極其困難的。妊娠的癥狀包括心悸和出汗，以及由于雌激素分泌增加而導致的高血清總甲狀腺素水平，這可能使缺乏經驗的醫(yī)生感到困惑。此外，由于人絨毛膜促性腺激素對甲狀腺的影響，許多婦女在懷孕早期TSH偏低，進一步混淆GD的診斷。然而，隨著妊娠的進展，免疫耐受的增強通常會導致該病變得不活躍，僅極少數(shù)孕婦需要治療。那些患有持續(xù)性疾病的婦女具有高水平的刺激TSHR自身抗體，有助于確立診斷。四、治療 美國甲狀腺素協(xié)會以及歐洲甲狀腺協(xié)會指南的指導方針包括解決癥狀以及為GD提供明確的“治愈”的治療。 4.1 抗甲狀腺藥物硫代酰胺是一類抑制甲狀腺激素合成的抗甲狀腺藥物。在GD中，硫代酰胺可用于急性和慢性減少甲狀腺激素水平以及誘導緩解。由于其作用時間較長(9小時，而丙基硫氧嘧啶為1-2小時)，且與丙基硫氧嘧啶相比，其不良事件發(fā)生率較低，大多數(shù)患者選擇甲巰咪唑(或卡比馬唑)。但是，丙基硫氧嘧啶在妊娠前三個月是首選，因為與甲巰咪唑相關的致畸作用更大。硫代酰胺最常見的副作用是皮疹(通常是短暫的，對苯海拉明有反應)。此外，所有硫酰胺類藥物都有肝毒性、胰腺炎和骨髓毒性(粒細胞減少)的風險，因此，對于絕對中性粒細胞計數(shù)<1,000 cells/ ul或肝轉氨酶升高(>是正常上限的5倍)的患者禁用。因此，在使用這些藥物之前，需要對全血細胞計數(shù)和肝功能檢測進行復查，因為甲亢本身就會導致全血細胞計數(shù)和肝酶的異常。此外，服用抗甲狀腺藥物的患者如果出現(xiàn)發(fā)燒或咽炎，應指導他們聯(lián)系醫(yī)生。療程通常推薦至少12個月，研究表明，更長的治療療程有更大的緩解率(定義為>1年無活動性疾病)。開始治療前緩解率低的預測因素包括甲狀腺腫大、GO、PTM、高甲狀腺球蛋白水平和高TSHR自身抗體滴度。在治療期間，不良反應的預測因素包括持續(xù)低的TSH水平和持續(xù)高的TSHR自身抗體水平。TSHR自身抗體升高的持續(xù)時間因人而異。雖然理想的治療時間是>1年，但持續(xù)高的TSHR自身抗體水平超過1年是低緩解率的最有用的預測指標。 4.2 放射性碘在許多國家，放射性碘通常被認為是最佳的治療選擇，特別是對于甲狀腺腫比較輕(<50g)的患者，對于硫代酰胺難以治療的患者或硫代酰胺禁忌治療的患者。如果甲狀腺功能亢進癥狀較輕且無心臟病史，可在確診后立即給予治療，而無需硫代酰胺預處理。然而，在許多患者中，建議先達到甲狀腺功能正常狀態(tài)(即甲狀腺激素水平正常)，以避免輻射相關甲狀腺炎，因為輻射相關甲狀腺炎會進一步增加甲狀腺激素水平造成廣泛的組織損傷后，在6-18周內消融甲狀腺并降低甲狀腺激素水平。當給予適當?shù)臐撛谙趧┝恐委?，小?5%的患者需要>1輪放射性碘消融其甲狀腺。不建議在妊娠、哺乳期和GO患者中使用放射性碘，因為它有使病情惡化的內在風險。也不鼓勵對吸煙者進行放射性碘治療，因為吸煙者比非吸煙者更容易患GO。一些研究報告說，接受放射性碘的病人患癌癥的長期風險增加，但這種風險在GD使用的劑量中很小或可以忽略不計。 4.3 手術甲狀腺切除術(部分或全部)是GD在世界各地的最初治療，目前仍然是大的甲狀腺(>80 g)和中度至重度GO患者的首選明確治療。對于不適合使用硫代酰胺的病人，計劃在6個月內懷孕的婦女，當甲狀腺惡性腫瘤被證實或懷疑時，當有大的甲狀腺結節(jié)(>4 cm)存在時，以及罕見的共存在甲狀旁腺功能亢進的病人，也可考慮手術治療。在懷孕的前三個月避免甲狀腺切除術，因為麻醉會導致畸胎和胎兒損失增加，而在妊娠晚期，由于早產的風險增加，甲狀腺切除術是避免的。 4.4 β-受體阻滯劑β受體阻滯劑用于中度至重度需要立即緩解的甲狀腺功能亢進癥患者，同時其他治療可以降低甲狀腺激素水平。目前，選擇性的受體阻滯劑如阿替洛爾和美托洛爾(延長釋放)是首選。普萘洛爾通常是需要住院治療的嚴重甲狀腺功能亢進癥首選的阻斷劑，因為有報道稱它可以降低甲狀腺素(T4)脫碘為三碘甲狀腺素(T3)的比率(參與甲狀腺激素合成的步驟)。 4.5 格雷夫斯眼病甲狀腺?？漆t(yī)生和眼科醫(yī)生之間的密切合作是成功管理GO的基礎。4.5.1一線治療甲狀腺功能正常是成功治療的必要條件，活動進展的GO應避免放射性碘治療。由于吸煙對疾病進展和治療有不良影響，應強烈建議所有患者戒煙。對于輕度GO的患者，可以采取“等待和觀察”的策略。由于硒的抗炎作用，可以建議補充硒以防止病情進一步惡化。根據(jù)病情進展(持續(xù)發(fā)紅和流淚)，患者可以接受靜脈糖皮質激素治療。另外，也可以使用口服類固醇，但治療效果開始較慢，有時還伴有很多的副作用。一些隨機臨床試驗(RCTs)建議靜脈注射糖皮質激素作為活動性中、重度GO患者的一線治療。靜脈注射糖皮質激素在治療1周后療效明顯?；顒有院蛧乐貭顟B(tài)應該在6周時重新仔細評估。靜脈注射糖皮質激素6周后病情惡化的患者持續(xù)治療獲益的可能性較小。大約只有三分之一的無反應患者通過進一步繼續(xù)治療得到改善，因此，在6周時，應補充二線治療或替代二線治療。嚴重GO患者需緊急行眼眶減壓術，特別是視盤水腫、明顯炎癥、功能明顯喪失的患者。糖皮質激素的副作用是劑量依賴性的，因此，由于肝毒性，糖皮質激素累計計量>8g時應停用。大劑量糖皮質激素的禁忌癥包括近期的病毒性肝炎、嚴重的肝功能障礙、嚴重的心血管疾病、未控制的高血壓和精神疾病。 4.5.2二線治療晚近多項RCT研究擴大了治療GO的二線療法的選擇，例如替妥木單抗、霉酚酸酯與靜脈注射糖皮質激素聯(lián)合使用、硫唑嘌呤與口服類固醇聯(lián)合使用、利妥昔單抗、妥珠單抗。對于眼球運動障礙的患者，可以開始眼部放療，這可能有助于抑制成纖維細胞活化的后續(xù)后果和活化淋巴細胞分泌促炎細胞因子。在使用類固醇和上述所有免疫抑制劑的RCTs中曾報道受試者發(fā)生視神經病變，但這似乎反映的是所報道患者的疾病進展，而不是治療方案的副作用。4.6 格雷夫斯病皮膚病變PTM的處理仍是困難和不理想的。最常見的方法仍然是在塑料膜包裹下使用強效皮質類固醇藥膏，如氟辛酮或莫米松，或直接向病變處注射皮質類固醇。脛前粘液水腫表現(xiàn)為三個階段，從早期伴有炎癥的小結節(jié)形成(a)到典型的邊緣清晰的堅固的非凹陷性斑塊（b），極少數(shù)病例進展為幾乎惡性的纖維激增伴肉眼畸形(c)。 4.7 育齡期婦女 4.7.1妊娠前期對妊娠中患有GD的婦女的最佳治療應該在懷孕前開始。2017年美國甲狀腺協(xié)會妊娠和產后甲狀腺疾病診斷和管理指南建議懷孕前，在治療干預不變的情況下，至少間隔1個月進行兩次甲狀腺功能檢查，檢查結果為甲狀腺功能正常。因此，應建議婦女推遲懷孕，直到甲狀腺達到正常狀態(tài)。 4.7.2妊娠期在懷孕早期輕度甲狀腺機能亢進通常不需要治療。然而，硫代酰胺仍然是治療中重度GD的孕婦的選擇。放射碘在妊娠期顯然是禁止的，手術通常保留在對硫代酰胺有嚴重反應或耐藥的情況下，如果需要，手術只推薦在妊娠中期進行。現(xiàn)在的治療目標是達到產婦正常的游離甲狀腺素水平，在正常或略高于上限。治療不應試圖達到一個正常的TSH水平，因為這可能導致胎兒的過度治療。最佳的治療方法是在女性有意懷孕時改用丙硫氧嘧啶，丙硫氧嘧啶在妊娠頭三個月保持不變。至于懷孕中期改用他巴唑，目前數(shù)據(jù)不足以得出結論。五、展望在不久的將來，在基因技術取得重大進展之前，研究環(huán)境的作用可能更具指導意義。病毒感染引起的關鍵基因反應元件表觀遺傳學改變以及微生物組在GD發(fā)病機制中的影響，需要更多關注和進一步研究。GD患者的治療多年來沒有實質性的變化，但巨大的變化即將出現(xiàn)。許多新的治療方法目前正在臨床試驗中，希望它們不會像當前的治療方法有同樣的缺點。實際上，針對甲狀腺和甲狀腺外GD的新型和疾病特異性治療主要針對疾病的主要自身抗原和/或在免疫反應中起重要作用的分子。該圖顯示了格雷夫斯病的新興療法。幾種治療格雷夫斯病和格雷夫斯眼病的藥物正在評估中，這些藥物針對的是病因學上的主要參與者，包括T細胞、B細胞、成纖維細胞和脂肪細胞。IGF1R，胰島素樣生長因子1受體;SMANTAGs，小分子拮抗劑。原文地址：Davies TF, Andersen S, Latif R, Nagayama Y, Barbesino G, Brito M, Eckstein AK, Stagnaro-Green A, Kahaly GJ. Graves' disease. Nat Rev Dis Primers. 2020 Jul 2;6(1):52. doi: 10.1038/s41572-020-0184-y. PMID: 32616746.

1.平常吃無碘鹽，不吃含碘的食物，包括海帶，紫菜，海蜇等。 2.注意休息，避免勞累，不宜劇烈運動。 3.補充足夠的熱量和營養(yǎng)，包括糖類，蛋白質和維生素，可以適當多吃牛奶，瘦肉，雞蛋等。出汗比較多的時候應注意補充足夠的水分，不喝咖啡，濃茶等刺激性飲料。 4.首次使用抗甲亢藥物，包括甲巰咪唑，丙硫氧嘧啶，應注意每周復查肝功能和血常規(guī)，如果服藥期間出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、皮疹、惡心、嘔吐、納差等不良反應，應該及時復診。此后每個月復查甲狀腺功能，調整藥物劑量。病情平穩(wěn)后，可適當延長復查間隔，抗甲亢藥物的起效時間比較慢，一般在兩周以后，患者在服藥之初的癥狀改善，可能不是很明顯，不能著急，緊張。 5.抗甲亢藥物的療程一般比較長，平均兩年左右，期間不能自行停藥，停藥后容易病情反復，導致療效下降。

1、休息，避免勞累2、補充足夠熱量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質和維生素等（例如牛奶、豆?jié){、瘦肉、雞蛋、魚、肝臟、各種糖類碳水化合物等）。出汗多，應保持足夠的水分補充，不宜喝咖啡、濃茶等刺激性飲料。3、禁食含碘食物（海帶、紫菜、蝦、貝類等海鮮），建議食用無碘鹽。4、首次應用抗甲狀腺口服藥（例如賽治、丙硫氧嘧啶等）應注意每周復查肝功、血常規(guī)，如果服藥期間出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、皮疹、惡心嘔吐、黃疸等不良反應，請立即門急診就診。此后每個月復查甲狀腺功能調整藥物劑量。病情平穩(wěn)后，當藥物減量至維持期劑量，可適當延長復診時間至3個月左右5、口服抗甲狀腺藥物治療療程較長，平均約一年半左右，期間不能自行停藥，停藥后復發(fā)率較高