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鄒顯彤主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 在我的朋友圈里，我是“甲亢”這個(gè)疾病的代言人：有激情、有活力、有精力、眼睛大。北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科鄒顯彤是醫(yī)生也是病人，我與甲亢打交道的時(shí)間，比我當(dāng)醫(yī)生的時(shí)間還要長(zhǎng)。如今作為一名醫(yī)生，我已經(jīng)走上了教學(xué)的崗位，我自己的故事，便是用來(lái)參加病例比賽、做醫(yī)學(xué)生教育的典型案例。異國(guó)求學(xué)，發(fā)現(xiàn)頸部腫大2011年，我在與世無(wú)爭(zhēng)的英國(guó)愛丁堡攻讀博士學(xué)位，那時(shí)的我就像這一座寧?kù)o的小城一樣悠然自得。春節(jié)回國(guó)探親的時(shí)候，一個(gè)阿姨說(shuō)，小鄒啊，好久不見啊，你的脖子怎么變大了？當(dāng)時(shí)就有點(diǎn)兒下不來(lái)臺(tái)了，脖子大，那不就是胖嗎……可是，脖子大還有一個(gè)可能，就是甲狀腺出了問(wèn)題。我這時(shí)突然連想起來(lái)，好像我最近胃口也很好，食欲大增，體重還輕了2-3斤……甲亢的表現(xiàn)主要為高代謝癥候群，主要為：頸部腫大、凸眼、多汗、心肌、焦慮、易怒、怕熱、腹瀉、體重減輕、月經(jīng)不調(diào)等。馬上去醫(yī)院查了甲功五項(xiàng)、甲狀腺彩超，然而兩個(gè)檢查卻提示相反的結(jié)果：甲功提示甲亢，而彩超卻僅僅是單純的甲狀腺增大，沒有明確的血流增多，不完全支持甲亢。2020年05月23日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 在大多數(shù)人的印象中，既然“甲亢”了，為了減輕和消除甲亢的癥狀，服用抗甲狀腺藥物治療肯定沒錯(cuò)，但實(shí)際上由于病因及發(fā)病機(jī)制的不同，有些甲亢（如Graves?。┬枰每辜谞钕偎幏e極治療，有些則無(wú)需治療，有些則不適合藥物治療。那么，臨床上都有哪些“甲亢”無(wú)需治療或者不能使用抗甲狀腺藥治療的呢？1亞甲炎及橋本甲狀腺炎引起的“甲亢”亞甲炎及橋本甲狀腺炎病程的早期階段，可出現(xiàn)“一過(guò)性甲亢”，其原因是由于自身免疫因素導(dǎo)致甲狀腺濾胞毀損致使甲狀腺素釋放入血，導(dǎo)致體內(nèi)甲狀腺素水平升高，并非由于甲狀腺本身分泌甲狀腺激素過(guò)多所致，亦即所謂破壞性甲狀腺毒癥，甲亢的程度往往較輕，只需對(duì)癥處理即可（例如，患者若出現(xiàn)心慌，可以口服心得安即可），通常不需要抗甲狀腺藥物治療，否則患者極易發(fā)生甲減。2妊娠期“甲亢”包括妊娠早期“HCG 相關(guān)性甲亢”和妊娠期亞臨床甲亢。（1）妊娠早期“HCG 相關(guān)性甲亢”主要發(fā)生于妊娠早期，與妊娠早期人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高有關(guān)。由于HCG與TSH化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，所以，HCG對(duì)甲狀腺細(xì)胞表面TSH受體同樣具有興奮作用，可導(dǎo)致FT4或FT3輕度增高及TSH水平降低。“HCG 相關(guān)性甲亢”屬于妊娠早期的一過(guò)性生理變化，甲亢癥狀較輕，通常不需要抗甲狀腺藥物治療。隨著妊娠月份的增加，體內(nèi)HCG 水平逐漸回落，甲狀腺激素水平可自行恢復(fù)正常。（2）目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)“亞臨床甲亢”與不良妊娠結(jié)局及胎兒腦發(fā)育障礙有關(guān)，因此，妊娠期亞臨床甲亢不需要抗甲狀腺藥物干預(yù)。3甲狀腺自主高功能腺瘤所致“甲亢”甲狀腺自主高功能腺瘤若分泌T3，T4過(guò)多，會(huì)引起甲亢，腺瘤多見于年齡大于40歲的女性，出現(xiàn)甲亢前常有多年的甲狀腺結(jié)節(jié)病史。與毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的不同在于此病僅有一個(gè)結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查FT3明顯升高、FT4常輕度升高或者在正常上限，TSH受抑制，核素顯像為單個(gè)熱結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織放射性分布稀疏或無(wú)，顯示功能部分或完全被抑制。通常不需要服抗甲狀腺藥物，而應(yīng)該手術(shù)治療。4新生兒甲亢母親甲亢未得到妥善治療，母體的促甲狀腺素受體抗體通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起新生兒甲亢，發(fā)病率不足新生兒的2%。本癥主要發(fā)生于妊娠期患彌漫性毒性甲狀腺腫的婦女所生嬰兒。其特點(diǎn)是患兒出生時(shí)就有甲亢的表現(xiàn)，如膚色潮紅、煩躁、多汗、食量大但體重不增加、心率快、甲狀腺腫大等。由于致新生兒甲亢的促甲狀腺素受體抗體是來(lái)源于母體，非自身產(chǎn)生，隨著時(shí)間的延續(xù)，促甲狀腺素受體抗體也自行降解，其甲亢癥狀也將逐漸緩解，所以不經(jīng)治療，大多在出生后1～3個(gè)月自行緩解，無(wú)復(fù)發(fā)，也不留后遺癥，因而無(wú)需使用藥物治療。偶有不能自行緩解者，可采取相應(yīng)的方法及時(shí)治療。5垂體TSH腺瘤所致“甲亢”垂體促甲狀腺激素瘤，以血清甲狀腺素升高伴TSH正常或升高為基本特征，比較少見，但均有彌漫性甲狀腺功能性腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清TSHa亞單位明顯升高，T3、T4水平明顯升高，但TSH水平正?；蛏撸琓RH興奮試驗(yàn)多數(shù)患者表現(xiàn)為對(duì)TRH刺激無(wú)反應(yīng)。CT檢查可發(fā)現(xiàn)垂體瘤，蝶鞍擴(kuò)大。這種情況的甲亢不主張藥物治療，主要是手術(shù)治療。6外源性甲狀腺激素使用過(guò)量引起的“甲亢”臨床上有部分患者由于不恰當(dāng)?shù)姆眉谞钕偎厮幬镞^(guò)量引起的甲亢，這部分患者只要及時(shí)調(diào)整藥物劑量或停藥即可恢復(fù)正常甲狀腺功能，也不需要使用抗甲狀腺藥物。7異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫樣瘤）引起的甲亢女性卵巢甲狀腺腫樣瘤分泌甲狀腺素可導(dǎo)致甲功異常，出現(xiàn)甲亢癥狀，少數(shù)卵巢畸胎瘤和皮樣囊腫含有較多甲狀腺組織，這些甲狀腺組織可分泌過(guò)多的甲狀腺激素，從而引起甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，其臨床癥狀一般比較輕微，如體重減輕和心動(dòng)過(guò)速，甲狀腺無(wú)腫大及突眼癥。治療以手術(shù)切除為主，不需要用藥。8絨毛膜癌及甲狀腺濾泡癌轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)層腫瘤如葡萄胎、絨毛膜癌等可伴有甲亢，與這些腫瘤合成分泌大量具有一定TSH活性樣物質(zhì)，興奮甲狀腺功能，引起甲狀腺增生，使血液中的甲狀腺激素升高，造成甲亢。該類患者癥狀較輕，一般無(wú)甲狀腺腫大及突眼癥，血清T3及FT4輕度升高，而TSH受到抑制，甲狀腺攝碘率接近為零，伴有明顯的婦科疾病表現(xiàn)，盆腔檢查顯像可見放射性碘攝取，提示原發(fā)病灶，年輕甲亢的女性，應(yīng)注意是否由于葡萄胎妊娠所致的可能性，治療上切除原發(fā)病灶，伴發(fā)的甲亢消失，所以也不需要抗甲狀腺藥物治療。2020年05月16日3192
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陳偉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科 呃，甲減和甲亢都是指的甲狀腺功能的異常，那么其中呢，甲減就叫呃，甲狀腺功能減退癥啊，它分成有原發(fā)性有繼發(fā)性繼發(fā)性呢，絕大多數(shù)是因?yàn)樽隽耸中g(shù)，或者是因?yàn)榧谞钕僖恍├^發(fā)性的問(wèn)題造成的影響，那么這些甲減的患者，他的一個(gè)主要的表現(xiàn)啊，就是掉頭發(fā)。 情緒的那么月經(jīng)周期的延長(zhǎng)以及呢，就是肥胖啊，當(dāng)然，這種肥胖呢，往往是下肢的水腫造成的一些肥胖以及呢，低代謝狀態(tài)下造成的肥胖，所以呢，甲減的患者呢，是我們臨床中最好治的一種疾病補(bǔ)上適量的甲狀腺片就能夠達(dá)到緩解鉀堿的作用。 那么而甲亢呢，是與甲減相對(duì)應(yīng)的另外一種疾病就是甲狀腺功能的亢進(jìn)證，也就是當(dāng)甲狀腺激素分泌過(guò)多造成的影響，他往往呢是會(huì)造成體重的下降，因?yàn)樗鞘谷梭w處于一個(gè)高代謝的狀態(tài)，所以甲亢是可以根治的啊，要在內(nèi)分泌科用藥的情況下，把甲狀腺呢，能夠治療到完全正常的情況，當(dāng)然有個(gè)別的合并肥胖的甲亢的人群，這個(gè)時(shí)候呢，不要減重先治甲亢。 治好了之后再減重。2020年05月01日1422
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 8、甲亢性突眼 患者常先就診于眼科且易誤診為眶后部腫瘤。 甲亢患者中50%-70%的人眼球突出，有些甲亢患者以突眼為主要表現(xiàn)，而且雙側(cè)眼球突出不對(duì)稱，往往一側(cè)更明顯，眼瞼及眼眶周圍都腫脹，眼結(jié)膜充血水腫。 眼球突出，眼瞼不能閉合，角膜長(zhǎng)期暴露在外，易發(fā)生角膜潰瘍、炎癥感染。 9、皮膚瘙癢型甲亢 全身皮膚瘙癢甚至奇癢，于是反復(fù)就診皮膚科。因有皮疹和搔抓痕跡，有時(shí)會(huì)被表象所迷惑，到頭來(lái)仍然是治標(biāo)不治本身上常出紅疹，易被診斷為慢性蕁麻疹。 服用了一些抗過(guò)敏藥后稍有好轉(zhuǎn)，但一旦停藥癥狀會(huì)復(fù)發(fā)，近來(lái)加倍用藥劑量也難以控制。 反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹常與自身免疫功能有關(guān)。而甲亢目前普遍認(rèn)為與自身免疫功能相關(guān)，很可能是誘發(fā)蕁麻疹的反復(fù)發(fā)作的因素之一。 10、行為改變型甲亢 患者情緒變化多樣，有的容易興奮、激動(dòng)、失眠、多夢(mèng)、緊張、急躁。 有的相反，神情抑郁淡漠，使得病情更加不易被發(fā)現(xiàn)，多為老年性甲亢。 有的因末梢神經(jīng)興奮而出現(xiàn)肌肉細(xì)顫，手腳“發(fā)抖”。 有的全身乏力，行走困難，甚至不能站立，上廁所等需要借助手扶或他人幫助，偶爾會(huì)突然摔倒，嚴(yán)重者四肢無(wú)力而臥床（肌肉麻痹）。 有些患者長(zhǎng)時(shí)間在腦和神經(jīng)系統(tǒng)方面尋找病因。2020年04月30日1118
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李萍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 哈嘍，大家好，我是上海仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤介入科李醫(yī)生今天我又來(lái)了，我今天給大家介紹的是甲狀腺究竟是什么器官，它很重要嗎，很多人不知道甲狀腺是什么，也不知道甲狀腺長(zhǎng)在哪里，會(huì)傻傻的把喉結(jié)和氣管混在一起，那么甲狀腺究竟長(zhǎng)在哪里呢，看一下這個(gè)就是甲狀腺他平時(shí)啊，它是長(zhǎng)在頸部。 他上下徑只有四厘米，平時(shí)他長(zhǎng)得就像一個(gè)蝴蝶分成左右兩側(cè)葉當(dāng)中，有個(gè)峽部甲狀腺呢，它在它在身體里面起著非常重要的作用，主要的作用來(lái)源呢，是它能夠制造甲狀腺激素，這種甲狀腺激素呢，對(duì)人體非常非常重要，大體上可以有三個(gè)方面一個(gè)呢，它是促進(jìn)我們?nèi)梭w的一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育，如果一個(gè)小白比在嬰兒期或者幼兒其沒有甲狀腺或者缺少甲狀腺素就會(huì)引起呆小病或者造成智力的低下第二個(gè)呢，它可以。 造成我們對(duì)身體的蛋白質(zhì)的代謝合成起一定的作用，可以直接作用于心肌，使收縮力增加心肌心跳加快，第三點(diǎn)呢，它可以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，在甲狀腺功能亢進(jìn)的時(shí)候會(huì)造成蛋白質(zhì)分解增加，特別是骨骼肌蛋白質(zhì)大量的分解，造成消瘦無(wú)力，而在其他的糖代謝或者脂肪代謝方面，它可以加速糖和脂肪的代謝，促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)以及糖類的分解，從而造成機(jī)體的一個(gè)耗氧量的增加，使基礎(chǔ)代謝率增加。2020年04月15日1513
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 得了甲亢，能懷孕嗎?懷孕期間發(fā)生甲亢能服藥嗎?今天我們來(lái)聊聊這個(gè)問(wèn)題，這些知識(shí)只作為大家了解，不作為具體疾病的指導(dǎo)，不要對(duì)號(hào)入座，具體還是要到醫(yī)院就診。我們分兩個(gè)部分來(lái)討論：懷孕前已診斷甲亢根據(jù)美國(guó)2016年甲亢治療的指南，如果由格雷夫氏?。℅raves）引起的甲亢，經(jīng)過(guò)抗甲狀腺藥物治療穩(wěn)定后，并且有計(jì)劃妊娠的，給出如下建議：患者妊娠前可以考慮根治性治療，意思就是可以考慮碘131或手術(shù)治療，以達(dá)到根治的目的?？诜幉凰愀涡灾委?，因?yàn)橥Ｋ帍?fù)發(fā)率還是很高的?？梢試L試懷孕前轉(zhuǎn)為丙硫氧嘧啶（PTU）治療一旦被確診妊娠轉(zhuǎn)為丙硫氧嘧啶（PTU）治療甲亢輕者可以考慮停藥，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。但是這些建議的推薦級(jí)別比較低，相關(guān)的證據(jù)級(jí)別也不高，但是可以作為參考。醫(yī)生和患者共同討論，根據(jù)每個(gè)人的具體情況來(lái)決定。懷孕之后發(fā)現(xiàn)甲亢如果懷孕之后發(fā)現(xiàn)甲亢，除非很輕的甲亢可以密切觀察。一般是需要治療的。因?yàn)榧卓翰恢委煟卓嚎梢约又?，如果?yán)重可以導(dǎo)致甲亢危象，也可以引起孕婦的早產(chǎn)、流產(chǎn)、妊高癥等，特別是甲亢危象是有生命危險(xiǎn)的。妊娠后甲亢主要是藥物治療，妊娠不是口服藥的禁忌證，但是口服藥對(duì)胎兒是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)的，作為患者需要了解。目前治療甲亢的藥主要是甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)。這兩種藥物都可以少量通過(guò)胎盤，PTU因?yàn)榕c蛋白結(jié)合率高，通過(guò)胎盤的量少一些，但并不等于它不通過(guò)胎盤。這里主要講對(duì)胎兒的影響，甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)可通過(guò)胎盤有可能導(dǎo)致胎兒甲減、胎兒甲狀腺腫、新生兒甲減等。甲巰咪唑(MMI)還有致胎兒畸形的報(bào)道，如頭皮缺損、真皮發(fā)育不良等。妊娠合并甲亢，如何用藥目前妊娠合并甲亢的患者首選是藥物治療，目前的指南建議孕早期(前3個(gè)月)：選擇應(yīng)用丙硫氧嘧啶治療，中后期換用甲巰咪唑治療。因?yàn)榧讕€咪唑通過(guò)胎盤雖然多，但對(duì)肝臟的損害比丙硫氧嘧啶少。有讀者問(wèn)：為什么早期不用甲巰咪唑呢，這是因?yàn)榧讕€咪唑更容易引起胎兒畸形，雖然很少見，但是有這種可能。個(gè)人觀點(diǎn)這兩種藥物都可以通過(guò)胎盤，都可能會(huì)有致畸作用，雖然我們強(qiáng)調(diào)了甲巰咪唑(MMI)的致畸作用，但丙硫氧嘧啶也是有這種可能性的，只是幾率更低。如果藥物用的量很少，比如說(shuō)只用維持量，整個(gè)孕期用一種藥物也是可以的。2020年03月25日2323
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蔡林森主治醫(yī)師 鄭州市中醫(yī)院 乳腺外科 甲亢是一種臨床常見的內(nèi)分泌疾病，女性相對(duì)多見。如果病情控制欠佳，可以導(dǎo)致全身多個(gè)系統(tǒng)（如神經(jīng)、循環(huán)、消化等）的功能損害。甲亢治療方法主要分為藥物治療、放射性碘治療和手術(shù)治療，至于采取哪種方法主要根據(jù)患者的具病情體和國(guó)情而定。我國(guó)甲亢病人大多采取藥物治療，這其中有許多細(xì)節(jié)問(wèn)題需要格外注意，否則非但達(dá)不到治療目的，還可能導(dǎo)致不良后果。為此，筆者將臨床比較常見的甲亢診治誤區(qū)加以總結(jié)與點(diǎn)評(píng)，希望對(duì)廣大基層醫(yī)生和甲亢患者有所幫助。。 1、對(duì)甲亢癥狀的多樣性認(rèn)識(shí)不足 張大娘性格開朗，待人非常熱情，說(shuō)話快言快語(yǔ)，街坊鄰居每天總能看到她里里外外忙碌的身影?？墒?，最近一個(gè)多月以來(lái)，張大娘像換了個(gè)人似的，表情木訥，少言寡語(yǔ)，整日無(wú)精打采，茶飯不思，體重掉了足有20多斤。家人懷疑老人長(zhǎng)了消化道腫瘤，于是帶她去醫(yī)院看病，經(jīng)過(guò)全面檢查，最終確診是“甲亢”。全家人感到不解：甲亢病人都是很能吃、怕熱、多汗、脾氣急躁、突眼、脖子粗，這些癥狀老人統(tǒng)統(tǒng)沒有，這究竟是咋回事呢？ 專家點(diǎn)評(píng)：甲亢的典型癥狀通常表現(xiàn)為多食、消瘦、腹瀉、怕熱、多汗、心悸、容易激動(dòng)、突眼、甲狀腺腫大等等。然而，也有不少甲亢病人的癥狀不夠典型，這在老年甲亢病人當(dāng)中尤為明顯。例如，有些老年人甲亢病人心血管癥狀表現(xiàn)突出，如心慌、早搏、房顫、心功能不全等，而無(wú)明顯突眼及甲狀腺腫大，常常被誤診為冠心病；還有些老年甲亢病人其癥狀甚至與甲亢典型癥狀完全相反，表現(xiàn)為厭食納差、神情淡漠、抑郁寡言、嗜睡，進(jìn)行性消瘦比較突出，往往被誤診為消化道腫瘤；此外，還有少數(shù)男性甲亢病人表現(xiàn)為周期性發(fā)作肌無(wú)力，下肢癥狀較重，可同時(shí)伴有低血鉀。因此，我們必須對(duì)甲亢癥狀的多樣性有足夠的認(rèn)識(shí)，這樣才能減少和避免誤診和漏診。 2、診斷甲亢，全憑甲功化驗(yàn)結(jié)果 小李是位在校女大學(xué)生。半月前曾患過(guò)感冒，以后一直感覺“嗓子疼”，老是心慌、能出汗、持續(xù)低燒。在某醫(yī)院化驗(yàn)甲功，T3、T4均高，診斷為“甲亢”，并給予抗甲狀腺藥物治療，不久，病人便出現(xiàn)畏寒怕冷、全身乏力、心跳過(guò)緩等甲減癥狀。后經(jīng)醫(yī)院進(jìn)一步檢查（攝碘131率、甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等等），最終確診為“亞急性甲狀腺炎”。隨即停用抗甲狀腺藥物，并給予小劑量糖皮質(zhì)激素及非甾體類消炎藥對(duì)癥治療，病人很快康復(fù)。 專家點(diǎn)評(píng)：不少非專業(yè)醫(yī)生診斷甲亢全憑化驗(yàn)結(jié)果，只要一看化驗(yàn)單上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就輕易診斷為甲亢，這顯然是不對(duì)的。因?yàn)橐鸺谞钕偌に兀═3、T4）水平升高的原因有很多，除了最常見的因甲狀腺激素合成與分泌增加所致的Graves病（又稱“彌漫性甲狀腺腫伴甲亢”））以外，還有一些其他原因的疾病同樣也會(huì)引起甲功升高，如“亞急性甲狀腺炎”患者，其甲狀腺組織被炎癥破壞，從而導(dǎo)致甲狀腺激素一過(guò)性釋放增加；再比如，甲減替代治療時(shí)，因外源性甲狀腺激素補(bǔ)充過(guò)量，也可導(dǎo)致T3、T4升高等等。因此，確診甲亢（即我們通常所說(shuō)的Graves?。?，僅憑甲功化驗(yàn)結(jié)果還不夠，同時(shí)還要結(jié)合臨床癥狀以及吸碘131率、甲狀腺B超及核素掃描等綜合判定。 3、甲亢治療手段選擇不當(dāng) 小梅是一位大四的在校學(xué)生，臨近畢業(yè)，來(lái)自方方面面的壓力使她不堪重負(fù)，經(jīng)常失眠。今年春節(jié)過(guò)后，同宿舍的室友發(fā)現(xiàn)原本很文靜的她脾氣變了，動(dòng)不動(dòng)就沖人著急，雖然戴著眼鏡，但可以明顯看見眼球外突。到醫(yī)院一檢查，結(jié)果是甲亢。醫(yī)生建議小梅采取抗甲狀腺藥物治療，療程至少需要1.5~2年以上。小梅畢業(yè)在即，一心想早點(diǎn)把病治好，找份好工作。于是轉(zhuǎn)而去了另一家醫(yī)院，做了碘131治療，2~3月以后，甲功倒是完全正常了，然而突眼卻明顯加重，眼瞼不能完全閉合，睡覺連眼睛都比不上，真可謂“按下葫蘆起了瓢”，如此現(xiàn)狀令小梅苦不堪言。 專家點(diǎn)評(píng)：甲亢治療有藥物治療、放射性碘治療、手術(shù)治療三種方法，每種方法都有其特定的適應(yīng)癥，能否正確地選擇治療方法對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。選擇哪種方法不僅要看該方法是否簡(jiǎn)單快捷，更要看該方法是否適合患者的具體病情。對(duì)于病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢病人（尤其是20歲以下的年輕患者），一般首選藥物治療；對(duì)已產(chǎn)生壓迫癥狀的重度彌漫性甲狀腺腫或伴有甲狀腺癌瘤（或結(jié)節(jié)）的甲亢患者可首選手術(shù)；盡管目前國(guó)內(nèi)外對(duì)放射性碘治療的指證比以前有所放寬，但并非每位甲亢患者都適合作此治療，凡有碘過(guò)敏、明顯突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做該項(xiàng)治療，該方法不僅日后發(fā)生永久性甲減的風(fēng)險(xiǎn)較大，而且還會(huì)使患者突眼加重。 4、抗甲狀腺藥物的用量始終一成不變 今年春節(jié)后不久，孫女士不明原因出現(xiàn)心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激動(dòng)，月經(jīng)稀少且不規(guī)律，開始以為是“更年期綜合癥”，后經(jīng)醫(yī)院檢查，最后確診是“甲亢”。醫(yī)生給她開了他巴唑，30mg，每日一次，并叮囑她半月后復(fù)診。服藥治療后，孫女士的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再加上她的工作很忙，早把醫(yī)生的叮囑忘在腦后，藥量一直沒作任何調(diào)整，最近一個(gè)月以來(lái)，孫女士感覺全身乏力、怕冷、心跳慢，說(shuō)話嗓音嘶啞，隨到醫(yī)院就診，原來(lái)是“藥物性甲減”所致。 專家點(diǎn)評(píng)：甲亢的藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期三個(gè)不同階段。針對(duì)不同的階段，抗甲狀腺藥物的應(yīng)用劑量和時(shí)間都不一樣?！翱刂齐A段”所需的藥物劑量較大，目的是在較短的時(shí)間內(nèi)將將病人過(guò)高的甲狀腺激素水平降至正常，時(shí)間大約需要4~6周；病人甲狀腺激素水平降至正常水平以后，就進(jìn)入“減量階段”，此時(shí)應(yīng)逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，以防矯枉過(guò)正，出現(xiàn)“藥物性甲減”，一般每?jī)芍軠p一次，每次減1~2片，這個(gè)過(guò)程大約需要2~3個(gè)月；當(dāng)抗甲狀腺藥物減至每天1~2片左右（他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天）而甲功依舊正常，此時(shí)不能停藥，而應(yīng)繼續(xù)用小劑量長(zhǎng)期維持，“維持階段”大約需要1.5~2年甚至更長(zhǎng)。然而，有些病人甚至包括一些非?？漆t(yī)生對(duì)此并不了解，而是一成不變地按照最初控制階段的劑量長(zhǎng)期服用，而沒有將藥物適時(shí)減量，從而導(dǎo)致“藥物性甲減”。 5、對(duì)不同抗甲狀腺藥物的藥理特性認(rèn)識(shí)不足，用法不當(dāng) 大約一個(gè)月前，孫女士因心慌、出汗、大便次數(shù)增多，經(jīng)醫(yī)院檢查確診為甲亢。醫(yī)生出具的治療方案是：丙基硫氧嘧啶10mg，每日三次。治療半個(gè)多月以后，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。不久前，在一次聚會(huì)上，與孫女士同桌的一位女士恰巧也患有甲亢，交談中得知，這位女士吃的是他巴唑，每天只服一次藥，病情同樣控制得不錯(cuò)。聞聽此言之后，孫女士就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服藥改為早晨一次頓服，一個(gè)多星期以后，孫女士的病情又出現(xiàn)了反復(fù)，而這都是由于服藥不當(dāng)惹的禍。 專家點(diǎn)評(píng)：他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治療甲亢的兩種基本藥物，但兩者的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有所不同，他巴唑的半衰期為4~6小時(shí)，作用可維持24小時(shí)，故可將一日藥量于一次口服，其療效與每日三次口服相當(dāng)；而丙基硫氧嘧啶半衰期僅2小時(shí)，因此一定要每日三次服藥，否則起不到應(yīng)有的療效。 需要提醒的是：抗甲狀腺藥物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲狀腺激素的合成，但對(duì)已經(jīng)合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻滯甲狀腺激素的釋放，故服藥后不能很快起效，需待1~2周后，甲狀腺濾泡內(nèi)貯存的激素消耗至一定程度才能臨床見效，因此，切不可只服用2~3天后癥狀改善不明顯就輕率地認(rèn)為藥效不好，隨意更換藥物或治療方法。 6、療程不足，隨意停藥 半年多以前，李先生因能吃、消瘦、脖子粗，查出患有甲亢。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的藥物治療，自覺癥狀完全消失，甲功化驗(yàn)恢復(fù)正常。2個(gè)月前開始，醫(yī)生建議他改用維持量，每天服用一片（50mg）他巴唑，自己感覺一切良好，他干脆就把藥物全停了。近日，李先生又出現(xiàn)心慌、腹瀉，到醫(yī)院一查，結(jié)果是“甲亢復(fù)發(fā)”。 專家點(diǎn)評(píng)：有些甲亢病人經(jīng)過(guò)服藥治療后癥狀消失，或是化驗(yàn)甲狀腺激素水平正常就擅自停藥，這樣做非常不妥，極易復(fù)發(fā)。一般而言，甲亢病人藥物治療的療程至少需要1.5~2年，如果有家族史、治療復(fù)發(fā)者，服藥時(shí)間還需延長(zhǎng)。切不可過(guò)早停藥，也不能用用停停，否則極易導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為，只有同時(shí)滿足下列幾個(gè)條件方可停藥：①甲亢癥狀完全消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢復(fù)正常，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉(zhuǎn)為陰性；③藥物維持劑量小（PTU25mg/天或MM2.5mg/天）；④總的療程達(dá)到兩年以上。 7、對(duì)藥物不良反應(yīng)重視不夠，忽視定期復(fù)查 半月前，李女士在醫(yī)院查出甲亢，并開始服用抗甲狀腺藥物治療。醫(yī)生再三叮囑她在治療的開始階段，每周至少要復(fù)查一次血常規(guī)和肝功。但李女士并沒按照醫(yī)生的話去做。近兩天，李女士出現(xiàn)咽痛、寒戰(zhàn)、高熱，去醫(yī)院化驗(yàn)，白細(xì)胞僅1600／mm3，中性粒細(xì)胞小于800／mm3，原來(lái)是“粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致繼發(fā)感染”。立即停用抗甲狀腺藥物，同時(shí)給予抗感染及促白細(xì)胞生長(zhǎng)藥物治療，病人方轉(zhuǎn)危為安。 專家點(diǎn)評(píng)：任何藥物都有一定的副作用，抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)主要有白細(xì)胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，因此，定期去醫(yī)院復(fù)查應(yīng)當(dāng)是所有甲亢病人的必修課，其中，血常規(guī)、肝功以及甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）三項(xiàng)最基本、最重要的檢查項(xiàng)目。通過(guò)上述檢查，不僅可以了解甲亢病情的控制情況，指導(dǎo)調(diào)整用藥，防止產(chǎn)生“藥物性甲減”，還有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥源性白細(xì)胞減少（尤其是粒細(xì)胞減少）及肝損害，確保用藥安全。 8、不分病因，盲目補(bǔ)碘 老李是一位正在治療期間的甲亢患者。今年春節(jié)回老家省親，鄉(xiāng)親們交談中得知，當(dāng)?shù)匾灿胁簧倮习傩盏昧恕按植弊硬 ?，通過(guò)多吃含碘鹽及海產(chǎn)品（海帶等），病情明顯好轉(zhuǎn)。老李聽說(shuō)后如獲至寶，回家后頓頓吃海帶、紫菜，不料病情卻比以前明顯加重了，老李納悶了，同樣是“粗脖子病”，為何我吃了富含碘的食物效果卻不好呢？ 專家點(diǎn)評(píng)：Graves病（又稱“彌漫性甲狀腺腫伴甲亢”）和缺碘性甲狀腺腫（又稱“地方性甲狀腺腫”）都可導(dǎo)致甲狀腺腫大，而兩者的病因卻完全不同。前者與遺傳及自身免疫有關(guān)，后者則是由于碘攝取不足導(dǎo)致甲狀腺組織代償性增生所致。碘是合成甲狀腺激素的重要原料，為了減少甲狀腺激素的合成，甲亢病人應(yīng)當(dāng)?shù)偷怙嬍?，炒菜需用無(wú)碘鹽，紫菜、海帶、海鮮等富含碘的海產(chǎn)品亦應(yīng)盡量少吃或不吃，否則甲亢恢復(fù)慢且易復(fù)發(fā)。 9、不注意身心調(diào)養(yǎng)及休息 而立之年的劉先生有3年多的甲亢病史，雖然經(jīng)過(guò)正規(guī)的藥物治療，但其間病情總是反反復(fù)復(fù)。原來(lái)，劉先生在某局級(jí)機(jī)關(guān)擔(dān)任秘書，為了趕寫稿件經(jīng)常熬夜加班加點(diǎn)，精神長(zhǎng)期處于高度緊張狀態(tài)，由此導(dǎo)致病情反反復(fù)復(fù)。 專家點(diǎn)評(píng)：甲亢使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)甲，本身消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免過(guò)度勞累。此外，長(zhǎng)期精神高度緊張，壓力過(guò)大，嚴(yán)重感染，飲用刺激性較強(qiáng)的濃茶、咖啡、煙酒等均可誘發(fā)甲亢。因此，甲亢病人一定要注意身心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，尤其是在疾病初期階段，最好能臥床休息或住院治療。 10、孕婦甲亢，治療有講究 李女士和王先生結(jié)婚快兩年了，一直沒要孩子，因?yàn)?，李麗婚后不久就查出甲亢，此后一直服藥治療，病情控制良好，目前用小劑量維持維持。前不久，李麗每月如期而至的月經(jīng)遲遲不來(lái)，到醫(yī)院一檢查，原來(lái)李麗“有喜了”。這孩子究竟能不能要？如果能要，懷孕期間需要注意哪些問(wèn)題？小兩口一時(shí)犯了難。 專家點(diǎn)評(píng)：懷孕一般不會(huì)導(dǎo)致甲亢病情惡化，故甲亢并非妊娠的絕對(duì)禁忌癥。一般建議甲亢患者最好是在疾病痊愈，完全停藥后再懷孕。但如果患者現(xiàn)階段病情已得到良好控制，僅需小劑量藥物維持，也允許懷孕，一般認(rèn)為不會(huì)增加孕期并發(fā)癥，母親和新生兒預(yù)后良好。相反，如果甲亢病情控制不佳，則不宜懷孕。否則，容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，另外，甲亢孕婦代謝亢進(jìn)，不能為胎兒提供足夠的營(yíng)養(yǎng)及氧氣，可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫。在用藥方面，甲亢孕婦應(yīng)當(dāng)選擇丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者與孕婦體內(nèi)蛋白結(jié)合后分子量較大，通過(guò)胎盤的速度緩慢，進(jìn)入胎兒血的量較少，不會(huì)影響胎兒。此外，在妊娠期間，需密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整丙基硫氧嘧啶劑量，使甲狀腺功能維持在正常值上限的1／3水平，切不可用藥過(guò)量，導(dǎo)致甲減，影響胎兒大腦發(fā)育。ATD可從乳汁分泌，影響胎兒甲狀腺功能，故甲亢患者服ATD治療時(shí)，不宜哺乳。2020年02月20日1771
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薛萌副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 在內(nèi)分泌科門診，經(jīng)常遇上“甲亢”的患者來(lái)就診。大家常有的困惑也集中在幾個(gè)主要的問(wèn)題。看普通門診時(shí)平均分給每個(gè)人的時(shí)間比較少，要把要點(diǎn)都講清楚，真是不容易。今天在這里，對(duì)幾個(gè)重要問(wèn)題做一下回答，希望對(duì)大家有所幫助。 1、什么是“甲亢”呢？ 大家通俗稱的“甲亢”，全稱“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，在醫(yī)學(xué)中稱為“Graves病”，是最為常見的一種“甲亢”類型。（以下所提的“甲亢”，就指這一類型）。此外，也有部分患者是因?yàn)椤邦i痛，發(fā)熱”就診，通常輾轉(zhuǎn)了幾個(gè)科室才來(lái)到內(nèi)分泌科，經(jīng)過(guò)檢查診斷為“亞急性甲狀腺炎”，這部分患者甲功結(jié)果也表現(xiàn)為“甲亢”，但是病因完全不同，治療原則也是天壤之別，需要超聲和吸碘率來(lái)鑒別?？傊?，在起始用藥之前，多些耐心，完善必要的檢查，可以為以后的診治提供更多的依據(jù)，少走彎路。 2、“甲亢”有哪些表現(xiàn)呢？ “甲亢”典型的表現(xiàn)為怕熱、心慌、多汗、大便次數(shù)增多、脾氣暴躁、體重下降，也有頸部增粗，突眼等。它是一種慢性病，也有些患者癥狀并不明顯，是體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。 3、為什么會(huì)得“甲亢”？ 其實(shí)，它的病因并不十分明確。目前被認(rèn)為是一種自身免疫性疾?。ㄕ?qǐng)注意：并不是免疫力低下，只是與免疫相關(guān)），通常醫(yī)生會(huì)檢測(cè)血中的多個(gè)抗體來(lái)證實(shí)。而可能促發(fā)甲亢和易感因素包括：遺傳、應(yīng)激、吸煙、妊娠和碘。 4、得了“甲亢”需要注意什么？ 醫(yī)生常會(huì)說(shuō)：低碘飲食。這是因?yàn)榈馐钱a(chǎn)生甲狀腺激素的原料，所以在甲亢階段少吃含碘的食物有利于病情的控制。進(jìn)一步解釋“低碘飲食”這四個(gè)字的意思就是：不吃海產(chǎn)，包括海帶，紫菜，海鮮等；除此以外的食物并無(wú)禁忌，當(dāng)然從健康的角度來(lái)說(shuō)，規(guī)律進(jìn)餐，清淡低糖的飲食習(xí)慣是最好的了。另外，如果有條件可以購(gòu)買“非加碘鹽”來(lái)煮菜，有人會(huì)說(shuō)，那一起吃飯菜的家人會(huì)不會(huì)低碘呢？解決方法就是，讓家人每周食用少量海產(chǎn)即可。 除了飲食，規(guī)律作息也很重要，避免過(guò)度勞累，再有就是按時(shí)就診和用藥了。 Tips：“甲亢”屬于常見病，慢性病，一般不需要住院，在門診規(guī)律隨診，用藥1-2年。大多數(shù)患者可以停藥，少部分人需要延長(zhǎng)用藥時(shí)間或改用其他方法治療。“甲亢”的治療過(guò)程要經(jīng)歷幾個(gè)階段，個(gè)體差異大，建議最好在一個(gè)固定的有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌?？漆t(yī)生處就診。在門診常見有些患者，已經(jīng)就診了很多次，手上卻什么資料都沒有，這樣其實(shí)不利于醫(yī)生給出最優(yōu)的方案。所以，為了更好更快地控制“甲亢”，請(qǐng)遵醫(yī)囑，帶齊檢查資料和病歷，規(guī)律門診隨診。2020年02月18日1254
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