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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何看懂甲功化驗(yàn)里的“甲狀腺自身抗體”一份完整的甲狀腺化驗(yàn)單通常包括兩部分內(nèi)容：一是反映甲狀腺功能狀態(tài)的指標(biāo)（包括T3、T4、FT3、FT4、TSH等），再就是與病因相關(guān)的甲狀腺自身抗體（如TRAb、TgAb、TPOAb等等）。對于前者，大家往往比較熟悉；但對后者的臨床意義，大家一般了解不多。臨床上經(jīng)常有人詢問：不同的抗體各自代表什么意義？抗體水平升高或降低說明什么問題？臨床治療目標(biāo)是糾正甲功異常還是讓抗體轉(zhuǎn)陰？下面我們就來談?wù)勥@方面的有關(guān)問題。 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東 1、甲狀腺自身抗體概述 甲狀腺自身抗體是指由于自身免疫紊亂產(chǎn)生的針對甲狀腺某些成分的免疫球蛋白。臨床主要分為兩大類：1）針對甲狀腺細(xì)胞表面TSH受體的抗體，即TSH受體抗體（TRAb）；2）針對甲狀腺細(xì)胞內(nèi)容物的抗體，包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab) 和甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab)。 2、TRAb的分型、臨床意義及檢測適應(yīng)證 TSH受體抗體（TRAb）是一類具有異質(zhì)性的特異性免疫球蛋白，分為甲狀腺刺激性抗體（TSAb）和甲狀腺阻斷性抗體（TBAb）2種亞型，前者與自身免疫性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（即Graves?。┑陌l(fā)病有關(guān)，后者與自身免疫性甲狀腺機(jī)能減退（主要指橋本氏病）有關(guān)。 需要說明的是，目前臨床檢測到的TRAb僅能反映有針對TSH受體的自身抗體存在，不能反映這種抗體的功能。當(dāng)臨床表現(xiàn)符合GD病時(shí)，一般都將TRAb視為TSH受體刺激抗體（即TSAb）。當(dāng)臨床表現(xiàn)符合甲減或橋本氏病時(shí)，一般都將TRAb視為TSH受體阻斷抗體（即TBAb）。 臨床意義： 1）TRAb（這里指刺激性抗體，即TSAb）可作為診斷Graves病（毒性彌漫性甲狀腺腫）的重要依據(jù)以及臨床上各種甲亢的病因鑒別。Graves病患者TRAb陽性率可達(dá)95%以上，而其他原因引起甲亢一般為陰性。 2）TRAb（這里指刺激性抗體，即TSAb）可用于判斷抗甲狀腺藥物的療效和Graves病預(yù)后。TRAb陰性表明機(jī)體處于免疫緩解狀態(tài)，患者經(jīng)抗甲狀腺藥物治療甲功恢復(fù)正常，停藥后病情不容易復(fù)發(fā)； TRAb陽性表明機(jī)體處于免疫活躍狀態(tài)，則停藥后復(fù)發(fā)的可能性較大。有文獻(xiàn)報(bào)道：抗甲狀腺藥物（ATD）治療一年后檢測TRAb仍為陽性者，三年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)90%。 3）預(yù)測新生兒甲亢：由于TRAb能穿過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，所以TRAb陽性的孕婦會(huì)導(dǎo)致新生兒一過性甲亢（發(fā)生率1～2%）。 4）有助于甲功正常的Graves眼病的診斷。臨床上有些突眼病人，化驗(yàn)甲狀腺功能正常，但如果TR-Ab強(qiáng)陽性，同樣可以確診為“Graves眼病”。 5）鑒別甲減病因：如果甲減患者伴有TRAb陽性，則說明是由于甲狀腺刺激阻斷抗體（TBAb）引起的甲減。 適應(yīng)證： 1）用于甲亢的鑒別診斷（是自身免疫抑或是其他原因？）； 2）Graves眼病的診斷與評估； 3）Graves病孕婦的隨訪（包括新生兒）； 4）Graves病治療隨訪（預(yù)測復(fù)發(fā)概率，決定停藥時(shí)機(jī)）； 5）檢查是否存在阻斷性抗體（即TBAb），用于甲減的評估； 3、TPO-Ab、Tg-Ab的臨床意義及檢測適應(yīng)證 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab) 和甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab)，是由于甲狀腺細(xì)胞受損，胞漿內(nèi)的“過氧化物酶（合成甲狀腺激素的關(guān)鍵酶）”及“甲狀腺球蛋白”溢入血液刺激機(jī)體而產(chǎn)生的，是自身免疫性甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，其水平升高表明甲狀腺組織處于免疫性炎癥活躍狀態(tài)。TPO-Ab與TG-Ab的臨床意義相同，但TPO-Ab無論是敏感性還是特異性都要優(yōu)于TGAb，是診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標(biāo)。為了提高陽性檢出率，臨床通常采取兩種抗體聯(lián)合檢測。 臨床意義： 1）病因診斷：此類抗體是診斷自身免疫甲狀腺疾?。ˋITD）的主要依據(jù)，顯著升高（強(qiáng)陽性）主要見于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎），中等程度升高常見于毒性彌漫性甲狀腺腫（即Graves病）；此外，還可用于AITD與非AITD的鑒別診斷，例如，原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減的鑒別，前者TPO-Ab、Tg-Ab均陽性，后者則呈陰性。 2）療效觀察：Graves病患者經(jīng)治療后TPO-Ab及Tg-Ab轉(zhuǎn)陰或滴度下降提示療效較好；如果抗體持續(xù)陽性且滴度較高，說明效果不好，停藥后病情容易復(fù)發(fā)。 3）預(yù)后判斷：TPO-Ab 、Tg-Ab升高，提示患者將來發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)增加。例如，孕婦TPO-Ab 、Tg-Ab持續(xù)陽性，預(yù)示發(fā)生“產(chǎn)后甲狀腺炎”及“嬰幼兒甲減”的風(fēng)險(xiǎn)較高。 4）TgAb還可作為分化型甲狀腺癌（TDC）的監(jiān)測指標(biāo)。正常情況下，分化型甲狀腺癌患者TgAb水平會(huì)在根治術(shù)后逐漸降低，并在1～4年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，如果TgAb水平再次升高，往往提示腫瘤復(fù)發(fā)。 適應(yīng)證 檢查TPO-Ab 、Tg-Ab主要用于明確甲狀腺疾病的病因以及罹患甲狀腺疾患的危險(xiǎn)性評估，適用于下列病人： 1）不明病因TSH升高者； 2）不明病因甲狀腺腫大者； 3）病因未明的甲亢的鑒別診斷； 4）疑為多腺體自身免疫性疾??； 5）自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評價(jià)； 6）作用于甲狀腺藥物（如鋰鹽、胺碘酮）或作用于免疫系統(tǒng)的藥物（如干擾素）治療過程中，誘發(fā)甲狀腺疾患的危險(xiǎn)評估； 7）產(chǎn)后甲狀腺炎（孕期或產(chǎn)后）危險(xiǎn)評估； 表1 常見甲狀腺疾病的抗體陽性率4、關(guān)于甲狀腺自身抗體的臨床評價(jià) 1）甲狀腺抗體的特異性不強(qiáng)，不只是自身免疫甲狀腺疾病（AITD）患者，甚至在部分健康人血清中也可檢測到低到中等水平的 TPO-Ab 和/或Tg-Ab（成年女性為26%，男性為9%），因此，在評價(jià)其臨床意義時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。 2）病人與健康人之間以及不同病種之間（如Graves病與橋本氏甲狀腺炎之間）的抗體水平常常存在重疊，因此，臨床診斷不能完全依賴抗體水平，而應(yīng)將其與患者病史、臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能、超聲及細(xì)胞學(xué)檢查合起來，綜合分析和判斷。 3）甲狀腺抗體（Tg-Ab、TPO-Ab等）水平高低與甲功異常的嚴(yán)重程度沒有直接的關(guān)系。例如，在橋本氏病的晚期，當(dāng)甲狀腺濾泡廣泛萎縮退化后，抗體水平甚至可以不高。 4）TRAb陽性支持Graves病的診斷，但TRAb陰性卻不能排除Graves病。對于TRAb陰性的甲亢病人，如果檢測TPOAb明顯升高，也可以診斷Graves病。 5）甲狀腺疾病的治療目標(biāo)主要是糾正甲功異常，而不是讓抗體轉(zhuǎn)陰（當(dāng)然能使抗體轉(zhuǎn)陰更好）?？紤]到免疫抑制療法副作用較大，一般不主張為了使抗體轉(zhuǎn)陰而長期大量使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。 6）盡管有研究認(rèn)為Graves病患者治療前的TRAb水平與療程呈正相關(guān)，但如果甲亢經(jīng)治療后臨床及化驗(yàn)都已正常，而且療程已達(dá)要求，也不要因?yàn)門R-Ab未轉(zhuǎn)陰而無限延長療程。 7）檢測抗體的最大意義在于協(xié)助臨床診斷及療效、預(yù)后評估。 小結(jié) 甲狀腺自身抗體的檢測對自身免疫性甲狀腺疾病的診斷、鑒別、治療指導(dǎo)及預(yù)后判斷具有非常重要的臨床價(jià)值。TRAb主要用于Graves病的診斷及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估；TPOAb用于橋本甲狀腺炎的診斷，TgAb則可作為甲狀腺癌的監(jiān)測指標(biāo)。妊娠婦女進(jìn)行甲狀腺功能和自身抗體的檢測，有助于提高母嬰健康。同時(shí)也應(yīng)看到：甲狀腺自身抗體在特異性、敏感性、標(biāo)準(zhǔn)化等方面也存在一定的局限性，必須科學(xué)、客觀地評價(jià)其臨床作用。2021年08月06日
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許飛鵬副主任醫(yī)師 莆田市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢的復(fù)診，每次都要復(fù)查化驗(yàn)。一個(gè)個(gè)箭頭，讓甲亢的朋友很不心安。我們有必要對它們有個(gè)大概的認(rèn)識。 促甲狀腺激素，TSH，甲亢時(shí)，它是降低的，隨著病情的控制及好轉(zhuǎn)，TSH逐漸回升，并恢復(fù)正常。如果藥物未及時(shí)減量，TSH高于正常范圍，那就是甲減的表現(xiàn)。 游離甲狀腺激素，F(xiàn)T4，這個(gè)是甲狀腺系統(tǒng)中發(fā)揮效應(yīng)作用的激素。甲亢時(shí)，F(xiàn)T4升高，隨著病情的控制及好轉(zhuǎn)，F(xiàn)T4逐漸下降，并恢復(fù)正常。如果出現(xiàn)低于正常范圍的情況，那有可能是甲減了，需要及時(shí)調(diào)整甲亢藥物劑量。 游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T3，這是另一個(gè)比較重要的指標(biāo)。它的升降規(guī)律跟FT4差不多，一般是跟FT4一致的，只是幅度的差異而已。 促甲狀腺素受體抗體，TRAb，這是甲亢治療中一個(gè)比較重要的指標(biāo)。TRAb高，代表甲亢需要治療2年左右的時(shí)間，需要一個(gè)比較規(guī)范長程的治療。如果TRAb高于20，那需要去尋找生活中睡眠、壓力等不良的因素，及時(shí)糾正，不然甲亢的治療可能收效甚微。如果在甲亢的治療過程中，TSH、FT3、FT4都恢復(fù)得很好，TRAb還是很高，不見明顯下降，更需要查找生活方式的原因。 抗過氧化物酶抗體，TPOAb，這個(gè)指標(biāo)高，代表甲狀腺慢性炎癥。隨著治療的推進(jìn)，這個(gè)指標(biāo)可能并不會(huì)有明顯的下降。以目前的醫(yī)療認(rèn)識，降低TPOAb沒有什么手段，所幸，它沒有特別大的危害。 甲狀腺功能的化驗(yàn)單，千變?nèi)f化，我們需要有個(gè)大致的了解。對于化驗(yàn)單的粗略認(rèn)識，更有利于心平氣和地戰(zhàn)勝甲亢。2021年07月28日831
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許飛鵬副主任醫(yī)師 莆田市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢每個(gè)月的化驗(yàn)，是很有必要的。 甲亢的治療，一般需要2年左右的時(shí)間。第1 年，一般都是每個(gè)月要求化驗(yàn)一次。第2年，根據(jù)情況，可能可以2-3個(gè)月化驗(yàn)一次就行。甲亢的治療，剛開始甲巰咪唑的藥量是一天三次，一次10mg，而到了第2年，往往是一天一次，一次5mg就可以。所以甲亢的治療過程，其實(shí)就是甲巰咪唑逐漸減量的過程。甲巰咪唑減量的頻率、減量的幅度到底怎么把控，多久減量一次，一次減量多大的劑量？這個(gè)就需要根據(jù)每個(gè)月的甲狀腺功能化驗(yàn)指標(biāo)來決定。所以，這個(gè)化驗(yàn)是不能省的，也是沒法省的。 甲亢的治療過程中，我們還會(huì)化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能。大部分情況下，這兩個(gè)項(xiàng)目基本都是正常的。有些朋友就覺得都是正常的為什么每次都要查，是不是很浪費(fèi)？其實(shí)，甲巰咪唑的副作用，并不是剛開始治療的時(shí)候才有?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，甲巰咪唑可能出現(xiàn)的白細(xì)胞減少、肝功能異常的副作用，可能出現(xiàn)在治療的各個(gè)時(shí)候。如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，那會(huì)造成比較嚴(yán)重的后果。所以，我們沒法麻痹，只能定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能。 甲亢的藥物比較便宜，而甲亢的治療費(fèi)用，其實(shí)基本都是在有關(guān)化驗(yàn)的方面。2021年07月28日951
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湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 專家簡介：湯長江，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外一科主任，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心主任，外科主任醫(yī)師。以針孔級超微創(chuàng)消融手術(shù)為特色，其中甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融超微創(chuàng)手術(shù)是深圳市開展最早、完成手術(shù)例數(shù)最多的主任醫(yī)師。目前同期開展有甲亢消融手術(shù)，微小癌消融手術(shù)。也是在深圳市率先開展3D打印模板導(dǎo)航肺小結(jié)節(jié)、肺癌及肝小結(jié)節(jié)、肝癌穿刺活檢診斷+同步微波消融超微創(chuàng)手術(shù)的專家，為不愿或不能手術(shù)的肝癌、肺癌病人帶來了福音。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，正常成年人的甲狀腺重15～20g，女性稍重。甲狀腺由約3×106個(gè)直徑平均約200μm 的濾泡所組成，甲狀腺激素(thyroid hormones，TH)由濾泡上皮細(xì)胞合成，并以膠狀質(zhì)形式儲(chǔ)存于濾泡腔中。甲狀腺是唯一將激素大量儲(chǔ)存在細(xì)胞外的內(nèi)分泌腺。TH廣泛調(diào)節(jié)機(jī)體的生長發(fā)育、基礎(chǔ)代謝等多種功能活動(dòng)。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞能合成和分泌降鈣素(calcitonin，CT)。CT主要參與血鈣-磷與骨代謝間平衡的調(diào)節(jié)。甲狀腺血液供應(yīng)極其豐富，可達(dá)400-600ml/(min·100g)，遠(yuǎn)高于機(jī)體絕大部分器官組織人類的甲狀腺形似蝴蝶，猶如盾甲，故以此命名。1.甲狀腺的工作機(jī)制是什么？甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，一般人每日食物中約有100-200μg 無機(jī)碘化合物，經(jīng)胃腸道吸收進(jìn)入血循環(huán)，迅速為甲狀腺攝取濃縮，腺體中貯碘約為全身的1/5。碘化物進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過氧化酶的作用，產(chǎn)生活性碘迅速與膠質(zhì)腔中的甲狀腺球蛋白分子上的酪氨酸基結(jié)合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT），碘化酪氨酸通過氧化酶的作用，使MIT和DIT偶聯(lián)結(jié)合成甲狀腺素（T4），MID和DIT偶聯(lián)結(jié)合成三碘甲狀腺原氨酸（T3），貯存于膠質(zhì)腔內(nèi)，合成的甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）分泌至血液循環(huán)后，主要與血漿中甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，以利轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)血中甲狀腺素的濃度。甲狀腺素(T4)在外周組織經(jīng)脫碘分別形成生物活性較強(qiáng)的T3和無生物活性的rT3。脫下的碘可被重新利用。所以,在甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí),血 T4、T3及rT3均增高,而在甲狀腺功能減退時(shí),則三者均低于正常值。甲狀腺素分泌量由垂體細(xì)胞分泌的TSH通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMP系統(tǒng)調(diào)節(jié)。而TSH則由下丘腦分泌的TRH控制，從而形成下丘腦—垂體—甲狀腺軸,調(diào)節(jié)甲狀腺功能。2.甲狀腺的常見BUG，甲亢or甲減甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyper-thyroidism)簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，導(dǎo)致身體代謝活動(dòng)加快，神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的臨床綜合征。甲亢常有易激動(dòng)、煩躁、心動(dòng)過速、乏力、怕熱、多汗、體重下降、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉以及經(jīng)稀少等癥狀。甲狀腺功能減退，簡稱甲減，是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に禺a(chǎn)生不足或甲狀腺激素的作用減弱，從而引起的全身性低代謝綜合征。甲代腺功能減退由于進(jìn)展緩慢早期可能僅有實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能異常，而沒有癥狀，或癥狀缺乏特異性，如畏寒、乏力、心率減慢、食欲減退等。3.如果懷疑有甲亢or甲減，可到哪個(gè)診室采取哪種檢查措施呢？就診請到內(nèi)分泌科室。甲亢的相關(guān)檢查包括：（1）甲狀腺功能檢測（2）甲狀腺自身抗體測定（3）血常規(guī)檢查（4）碘131攝碘率（5）甲狀腺放射性核素掃描（6）甲狀腺超聲甲減的相關(guān)檢查包括：（1）病史詢問及體格檢查（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查醫(yī)生會(huì)要求患者進(jìn)行血液檢查，主要的檢查指標(biāo)包括：血清促甲狀腺激素(TSH)、總甲狀腺素（TT4）和游高甲狀腺素(FT4)。一般來說，血清TSH增高，F(xiàn)T4/TT4減低，考慮為原發(fā)性臨床甲減；血清TSH增高，F(xiàn)T4/TT4正常，考慮為原發(fā)性亞臨床甲減；血清TSH減低或正常，F(xiàn)T4/TT4減低，考慮為中樞性甲減。醫(yī)生根據(jù)上述血液檢查的結(jié)果，可能還會(huì)繼續(xù)檢查血清甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體等指標(biāo)，用以判斷甲減的病因是否為自身免疫性。4.針對甲亢or甲減，可怎樣進(jìn)行治療呢？甲亢的一般治療包括注意休息、規(guī)律鍛煉、戒煙限酒、補(bǔ)充足夠的卡路里和營養(yǎng)、控制飲食中的含碘量。同時(shí)應(yīng)注意避免應(yīng)用含碘藥物(如胺碘酮)和含碘造影劑，減少海帶等高碘食物的攝取。除一般治療外，現(xiàn)階段甲亢的治療方式為藥物治療，碘131治療和手術(shù)治療，它們的主要目的都是降低已升高的甲狀腺激素水平。甲減的一般治療包括：（1）如正在服用可能會(huì)導(dǎo)致或加重甲狀腺功能減退的藥物，需要向開具這些藥物的醫(yī)生咨詢，衡量利弊，決定是否可以停用相關(guān)藥物。（2）碘缺乏地區(qū)的患者，需給予足量的碘劑補(bǔ)充，糾正碘缺乏。（3）有貧血者可遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑、維生素B12和葉酸等。另外，甲減的標(biāo)準(zhǔn)治療為每日使用合成甲狀腺激素--左甲狀腺素(L-T4)。這種口服藥物可以恢復(fù)足夠的激素水平，逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能減退的癥狀和體征。起效快，安全可靠。5.橋本甲狀腺炎，你需要補(bǔ)充知道的又一甲狀腺BUG橋本甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾??；血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)滴度顯著升高，是該病最有意義的診斷指標(biāo)；最典型的臨床表現(xiàn)是甲狀腺腫大和甲狀腺功能減退相關(guān)癥狀，患者在疾病初期常無癥狀，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)甲狀腺無痛性腫大，質(zhì)韌。橋本甲狀腺炎患者一般要定期隨訪，主要檢查甲狀腺功能，必要時(shí)可進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。同時(shí)要保證飲食中的碘在正常范圍內(nèi)，少食用海帶、紫菜等高碘食物，但并非無碘飲食，硒缺乏地區(qū)的患者，還要注意補(bǔ)硒，多吃蛋類、瘦肉、大蒜、玉米、蝦仁、生蠔等都可以補(bǔ)充硒元素。6.甲狀腺結(jié)節(jié)，愈發(fā)常見的甲狀腺疾病，你了解嗎？甲狀腺結(jié)節(jié)(TNS)是甲狀腺細(xì)胞異常增生后在甲狀腺組織中出現(xiàn)的團(tuán)塊。發(fā)病時(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)可以是一個(gè)，也可以是多個(gè)，結(jié)節(jié)的質(zhì)地可能是實(shí)性的(結(jié)節(jié)內(nèi)部為固體組織)，也可能是囊性的(結(jié)節(jié)內(nèi)部充盈著液體)，通過超聲(US)、CT、磁共振成像(MRI)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)可以判斷其大小和類型。甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)并不嚴(yán)重，也不會(huì)引起任何癥狀。在臨床中，甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)展為甲狀腺癌的情況較少見。甲狀腺結(jié)節(jié)的常見病因包括缺碘、正常甲狀腺組織過度增生、退行性變、放射暴露史、遺傳、甲狀腺炎癥等，還有一些潛在的致病因素，比如微量元素硒的缺乏、肥胖等。甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)檢查包括觸診、超聲檢查、血液檢查、細(xì)胞穿刺細(xì)胞學(xué)活檢及甲狀腺核素掃描等。7.甲狀腺惡性腫瘤，你需要知道的一些知識。甲狀腺惡性腫瘤是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤；常表現(xiàn)為無痛性頸部腫塊或結(jié)節(jié)；手術(shù)治療是最主要的治療方法；多數(shù)甲狀腺癌患者預(yù)后良好，可長期生存。甲狀腺惡性腫瘤病理分類主要表現(xiàn)為以下四種：（1）乳頭狀癌(papillary carcinoma) 約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌常常都是乳頭狀癌。乳頭狀癌常見于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見。該類型分化好，生長緩慢，惡性程度低。該病有多中心性發(fā)生傾向，且可能較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需爭取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，預(yù)后現(xiàn)對較好。（2）濾泡狀癌(follicular carcinoma) 約占15%，多見于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%，因此預(yù)后不如乳頭狀癌。（3）未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma) 約占5%-10%，多見于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活3-6個(gè)月，一年存活率僅5%-10%。（4）髓樣癌(medullary thyroidcarcinoma) 少見。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，可分泌降鈣素(calcitonin)。細(xì)胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，呈未分化狀，但其生物學(xué)特性與未分化癌不同，。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。甲狀腺惡性腫瘤的輔助檢查包括：（1）甲狀腺功能化驗(yàn)：主要是促甲狀腺激素(TSH)的測定。（2）核素掃描：放射性碘或锝的同位素掃描檢查（ECT）是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的功能大小的重要手段。（3）B超檢查：超聲是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、并初步判斷其良惡性的重要手段，是細(xì)針穿刺活檢（FNA）實(shí)施可能性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，也是效益比最高的檢查手段。（4）針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：針吸活檢包括細(xì)針穿刺活檢及粗針穿刺活檢兩種，前者是細(xì)胞學(xué)檢查，后者是組織學(xué)檢查。對于B超發(fā)現(xiàn)的可疑惡變的甲狀腺結(jié)節(jié)，可采用該方法明確診斷。甲狀腺惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主，部分患者術(shù)后需要輔助藥物治療。此外，對患者進(jìn)行健康教育和心理指導(dǎo)也是疾病治療的一部分內(nèi)容。2021年07月19日1433
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肖方森主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌糖尿病科 Graves病柯娜君譯 肖方森審校格雷夫斯?。℅D），也被稱為von Basedow病，是一種以甲狀腺腫大和功能過度活躍(格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn))、眼部異常(格雷夫斯眼病;GO)和局限性皮膚病(脛前黏液水腫;PTM)為特征的疾病。GD是全球甲狀腺功能亢進(jìn)最常見的病因。GD可表現(xiàn)為兩種極端形式：一個(gè)是無癥狀的輕度類型, 通常是通過常規(guī)甲狀腺功能檢測中血清TSH水平的下降發(fā)現(xiàn)的；或嚴(yán)重類型,危及生命的“甲狀腺危象”,也稱為加速性甲狀腺功能亢進(jìn),與心動(dòng)過速、血壓升高、高燒、譫語狀態(tài)和高死亡率相關(guān)。格雷夫斯甲亢患者可能發(fā)展為“完全”綜合征，伴有甲狀腺外并發(fā)癥(即GO和PTM-格雷夫斯三聯(lián)癥)，這是由于TSHR自身抗體和TSHR特異性T細(xì)胞作用于非甲狀腺組織特別是成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞中表達(dá)的TSHR。GD的臨床表現(xiàn)多樣，表明不同患者的發(fā)病機(jī)制涉及多種因素。在這篇文章中，我們討論格雷夫斯甲亢，GO和PTM的流行病學(xué)，發(fā)病機(jī)制，診斷以及傳統(tǒng)的治療選擇。此外，我們還討論了妊娠期GD的篩查和管理，以及在未來臨床試驗(yàn)中有望有助于治療GD并減少不良反應(yīng)的新興療法。流行病學(xué)GD是一種常見的疾病，影響全球約2%的女性和0.2%的男性(男女比例約為10:1)。流行病學(xué)研究表明，GD每年的發(fā)病率是每10萬人中約20-40人。GD成人最常見的發(fā)病年齡在20至50歲,大部分< 40歲的甲狀腺功能亢進(jìn)的患者被認(rèn)為可能是GD。與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不同，GD的流行病學(xué)不能僅僅用碘水平來解釋。相反，由一致性率和家族特征所顯示的自身免疫背景的遺傳成分，以及最近發(fā)現(xiàn)的GD發(fā)生的種族差異，應(yīng)該被考慮在內(nèi)。危險(xiǎn)因素GD的發(fā)生取決于環(huán)境和遺傳因素的結(jié)合，涉及獨(dú)特的易感基因以及環(huán)境誘因，包括表觀遺傳通路和微生物群，所有這些然后啟動(dòng)免疫致病過程。盡管在基因研究中顯示出了高一致性，GD最有可能在這些遺傳和環(huán)境影響的隨機(jī)組合超過某個(gè)臨界值時(shí)發(fā)生。1.遺傳易感性GD的病因有一個(gè)主要的遺傳成分。雙胞胎研究為遺傳易感性提供了有力證據(jù)，并表明同卵雙胞胎比非同卵雙胞胎高具有更高的一致性率(即具有相同基因的兩個(gè)個(gè)體患相同疾病的概率)。此外，GD患者的家庭成員表明兄弟姐妹復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。人類中編碼主要組織相容性復(fù)合體(MHC)類蛋白的某些HLA基因與易感性增加的關(guān)聯(lián)早已為人所知，并得到了廣泛的研究。例如，與對照組相比，HLA*DR3和DQA*10501單倍體在患有GD的白人中出現(xiàn)的頻率增加。這些位點(diǎn)包括免疫相關(guān)基因CTLA4(編碼一種參與免疫檢查點(diǎn)的蛋白)、CD25和CD40(編碼T細(xì)胞活性的蛋白)、PTPN22(編碼一種參與T細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的蛋白)和FOXP3(編碼與調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)性T(Treg)細(xì)胞發(fā)育有關(guān)的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子)。尤其重要的是，對自身免疫性甲狀腺疾病(如GD和橋本甲狀腺炎)中甲狀腺特異性基因易感性的研究表明，TG(編碼甲狀腺球蛋白，甲狀腺激素合成的底物)的多態(tài)性和TSHR相關(guān)，這被發(fā)現(xiàn)僅與GD有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了其在GD病理生理學(xué)中的作用。在這一點(diǎn)上，關(guān)于TSHR及其變異形式在胸腺(發(fā)生自身反應(yīng)性T細(xì)胞刪除的地方)表達(dá)的數(shù)據(jù)很重要。TSHR在胸腺中的表達(dá)可能提察患者注定發(fā)展為GD的耐受發(fā)展或耐受失敗。2.性別GD在女性中的發(fā)病率是男性的5-10倍。女性在GD中占主導(dǎo)地位，甚至在絕經(jīng)后仍然存在，這表明涉及的是X染色體而不是性激素。3.妊娠妊娠，這是一個(gè)發(fā)生重大免疫變化的時(shí)期，同時(shí)伴有格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)病率的顯著波動(dòng) (圖1)。隨著妊娠的進(jìn)展，GD傾向于改善，Treg細(xì)胞的影響變得更加突出，母體的免疫耐受性隨著T細(xì)胞和B細(xì)胞功能的改變而增強(qiáng)。然而，產(chǎn)后免疫反彈導(dǎo)致了產(chǎn)后自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生。 圖1妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生率。該圖顯示了整個(gè)妊娠期以3個(gè)月為間隔的產(chǎn)婦甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的發(fā)生率。 1.4 壓力眾所周知，壓力通過促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素誘導(dǎo)過多的皮質(zhì)醇分泌，從而抑制免疫反應(yīng)。此外，皮質(zhì)醇水平在產(chǎn)后下降;例如，當(dāng)懷孕的壓力在胎兒出生后得到緩解時(shí)，免疫耐受能力的喪失導(dǎo)致了過度的免疫反應(yīng)，這可以通過自身抗體滴度的升高來揭示。 1.5感染不同抗原之間的結(jié)構(gòu)或構(gòu)象相似性(序列、結(jié)構(gòu)或兩者都有)可導(dǎo)致特異性交叉(也稱為分子擬態(tài))。一項(xiàng)研究表明，針對多種病毒的單克隆抗體中有4%與組織中的抗原發(fā)生交叉反應(yīng)。感染性微生物，如小腸結(jié)腸炎耶爾森菌和幽門螺桿菌，長期以來被認(rèn)為是GD發(fā)病機(jī)制中的可能病原體，盡管這種關(guān)系尚未被證實(shí)。 1.6碘及相關(guān)藥物在甲狀腺激素合成過程中，甲狀腺球蛋白(GD自身抗原之一)加碘可促進(jìn)甲狀腺激素的生成和抗原性，這可能是發(fā)病的一個(gè)可能機(jī)制。此外，碘還可直接損害甲狀腺細(xì)胞，向免疫系統(tǒng)釋放甲狀腺抗原。 1.7放射有研究報(bào)道，即使放射性碘治療后5年的TSHR自身抗體水平往往比使用抗甲狀腺藥物或手術(shù)治療后高得多。此外，甲狀腺抗原的釋放，包括來自放射性碘損傷的甲狀腺的TSHR抗原的釋放，以及Treg細(xì)胞對放射的敏感性，導(dǎo)致了免疫抑制降低，TSHR自身抗體和T細(xì)胞反應(yīng)性增強(qiáng)，這些都可能是對這種觀察結(jié)果的解釋。 1.8免疫調(diào)節(jié)劑根據(jù)一項(xiàng)大型薈萃分析，內(nèi)分泌腺，特別是甲狀腺，非常容易發(fā)生免疫檢查點(diǎn)抑制劑的免疫相關(guān)不良事件。甲狀腺相關(guān)副作用報(bào)道的大多數(shù)是破壞性甲狀腺炎，GD只是在個(gè)案報(bào)道中偶然看到。 1.9微生物生態(tài)失調(diào), 即細(xì)菌功能和多樣性的改變，已經(jīng)被證明可能導(dǎo)致自身免疫性疾病，如I型糖尿病，多發(fā)性硬化癥，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和GD二、機(jī)制/病理生理學(xué) 甲狀腺的免疫細(xì)胞浸潤GD患者甲狀腺表現(xiàn)為濾泡細(xì)胞增厚、肥大，甲狀腺球蛋白生成活躍，細(xì)胞內(nèi)可見含甲狀腺球蛋白的膠體小滴。腺體表現(xiàn)為典型的T細(xì)胞和B細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤，盡管通常沒有橋本甲狀腺炎那么強(qiáng)烈（圖2）。這種浸潤被認(rèn)為主要與TSHR自身抗體的分泌有關(guān)，因?yàn)樵诮欁蠲芗牡胤剑瑸V泡細(xì)胞似乎最活躍。組織學(xué)檢查也顯示甲狀腺炎的典型特征，包括偶有細(xì)胞凋亡和一定程度的濾泡破壞。這些觀察結(jié)果與大多數(shù)GD患者甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶自身抗體的存在非常吻合。 圖2格雷夫斯病的組織病理。GD患者的周期性酸性席夫染色甲狀腺切片顯示肥大的上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤擴(kuò)張的周圍血管(箭頭所指;50×)。 2.1格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)制促甲狀腺素受體自身抗體刺激甲狀腺細(xì)胞分泌甲狀腺激素，即三碘甲狀腺氨酸(T3)和甲狀腺素（T4)，引起甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。自身抗體由T細(xì)胞控制的局部B細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生，并由源自肝臟的胰島素樣生長因子1 (IGF1)輔助。T細(xì)胞被抗原提呈細(xì)胞(APCs)上的TSHR肽激活，APCs可能是甲狀腺細(xì)胞本身，也可能是臨近的B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞。IGF1R, 胰島素樣生長因子1受體;MHC, 主要組織相容性復(fù)合體; TH cell, 輔助性T細(xì)胞; Treg cell, 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞;TCR, T細(xì)胞受體。 2.1免疫調(diào)節(jié)功能受限一般來說，炎癥反應(yīng)涉及分泌IL-17的輔助性T細(xì)胞(TH)和CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞之間的平衡。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子FOXP3，該基因與GD相關(guān)。也有部分研究報(bào)道提示，GD患者CD4+CD25+Foxp3+細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)功能可能減弱。GD患者的過度免疫反應(yīng)也可能由其他機(jī)制參與，如外周T細(xì)胞刪除(免疫系統(tǒng)通過這種機(jī)制刪除逃脫胸腺刪除的自身反應(yīng)性T細(xì)胞)和失能(誘導(dǎo)細(xì)胞分化停滯)，這兩種機(jī)制被認(rèn)為參與正常的抗原特異性耐受。2.2TSHR的自身免疫性除TSHR自身抗體外，大多數(shù)患者還表現(xiàn)出不同滴度的甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶自身抗體，這是橋本甲狀腺炎的典型特征。但其甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶的自身抗體是多克隆的，而不是限制性的TSHR自身抗體IgG型，因此被認(rèn)為是甲狀腺細(xì)胞破壞的繼發(fā)性抗體。所以，GD似乎是在自身免疫性甲狀腺炎的背景下發(fā)生的。2.2.1TSHR的結(jié)構(gòu)促甲狀腺素受體(TSHR)包括一個(gè)大的胞外結(jié)構(gòu)域(ECD)，它由富含亮氨酸的結(jié)構(gòu)域(LRD)(灰色)和鉸鏈區(qū)(橙色)組成，連接ECD和跨膜區(qū)(TMD)的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。TMD在這里顯示為通過胞內(nèi)和胞外環(huán)路相互連接的圓柱形結(jié)構(gòu)。LRD區(qū)域決定促甲狀腺素以及刺激和阻斷自身抗體的結(jié)合，而TMD是G蛋白和β抑制蛋白的偶聯(lián)信號單位。2.2.2TSHR自身抗體刺激性TSHR的自身抗體在構(gòu)象上主要與TSHR的LRD結(jié)合。這些自身抗體激活Gαs并誘導(dǎo)cAMP的產(chǎn)生，cAMP是甲狀腺細(xì)胞增殖和甲狀腺激素合成分泌的主要信號通路。結(jié)構(gòu)研究已經(jīng)將LRD的C末端定位為這些刺激性抗體的主要結(jié)合位點(diǎn)。阻斷TSHR自身抗體通常是構(gòu)象的，可以有效地阻止TSH和低親和力刺激性TSHR自身抗體與TSHR的結(jié)合。這種阻斷可能會(huì)調(diào)節(jié)受體的激活程度，或者完全阻斷所有下游信號。這種調(diào)節(jié)可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺從活躍變到不活躍(稱為格雷夫斯交替)。阻斷抗體也結(jié)合LRD向胞外域的N端。雖然阻斷性抗體的定位不同于刺激抗體，但兩種自身抗體如何指向相同的TSHR胞外域而導(dǎo)致不同的構(gòu)象變化并產(chǎn)生相反的作用尚不清楚。在多達(dá)60%的GD患者中存在中性的TSHR自身抗體，是TSH非競爭性的中性抗體，可識別在鉸鏈區(qū)(H-抗體)的表位，包括TSHR胞外域的C-區(qū)(C-抗體)。這些鉸鏈區(qū)抗體既不阻斷TSH結(jié)合，也不觸發(fā)傳統(tǒng)的TSHR信號，但對甲狀腺和甲狀腺外細(xì)胞具有非典型的生物學(xué)效應(yīng)。2.2.3TSHR自身抗體介導(dǎo)的信號級聯(lián)圖中顯示了促甲狀腺素受體(TSHR)的主要信號通路，這是由于促甲狀腺激素(TSH)或TSHR自身抗體與多種G蛋白結(jié)合，并與受體的富亮氨酸區(qū)域結(jié)合。CAMP/PKA途徑是G-αs激活的主要途徑，導(dǎo)致甲狀腺激素合成或分泌、甲狀腺生長等關(guān)鍵生理結(jié)果。然而，高濃度的促甲狀腺激素使受體也能與Gαq/11結(jié)合，導(dǎo)致PLCβ/PKC通路的激活，該通路被認(rèn)為在甲狀腺激素碘化中起作用。此外，在某些情況下，促甲狀腺激素可以激活G-α12/13，從而通過激活Rho-GTP酶而導(dǎo)致MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。除了經(jīng)典的cAMP抑制作用，Gαi/o最近也發(fā)現(xiàn)參與了TSH的雙相反應(yīng)。雖然這一復(fù)雜的信號級聯(lián)是甲狀腺細(xì)胞中TSHR的一般信號通路，但其下游信號因細(xì)胞類型的不同而不同。文獻(xiàn)表明，TSHR還可以與眼眶成纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞中的胰島素樣生長因子1受體(IGF1R)進(jìn)行交叉反應(yīng)，這可能是由β抑制蛋白介導(dǎo)的。蛋白激酶A(PKA)和蛋白激酶C(PKC)等分子是甲狀腺細(xì)胞增殖、生長和激素分泌的重要信號通路。此外，支架蛋白如β抑制蛋白結(jié)合到活化的TSHR上進(jìn)行內(nèi)化，并導(dǎo)致MAPK通路的激活。AKT, RAC-絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶;cAMP, 環(huán)磷酸腺苷; CREB, cAMP 反應(yīng)元素結(jié)合蛋白; Elk1, ETS 含域蛋白; EPAC, cAMP激活的交換蛋白; MEK, 絲裂原活化蛋白激酶; mTOR, 雷帕霉素的哺乳動(dòng)物靶點(diǎn); NF-кB, 核因子-кB; PLC, 磷脂酶C; Raf, RAF原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶; RAP1, Ras相關(guān)蛋白1; PKA, 蛋白激酶A; PKC, 蛋白激酶C; S6K, 核糖體蛋白S6激酶1。GD的甲狀腺外表現(xiàn) TSHR在甲狀腺外的分布包括淋巴細(xì)胞、胸腺、垂體、睪丸、腎臟、心臟、大腦、脂肪組織、成纖維細(xì)胞和骨骼。雖然為什么更多的組織不參與自身免疫反應(yīng)尚不清楚，但數(shù)據(jù)表明TSHR在眶后組織中的表達(dá)高于其他甲狀腺外部位。TSHR和IGF1R緊密相連，TSHR自身抗體可以從兩個(gè)受體產(chǎn)生信號。IGF1R單克隆抗體在中、重度GO患者中的成功應(yīng)用進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了TSHR自身抗體和IGF1R之間協(xié)同作用的重要性。成纖維細(xì)胞可以分化為脂肪細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞以促進(jìn)組織擴(kuò)張和分泌透明質(zhì)酸，導(dǎo)致眼外肌的破壞。成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞被促甲狀腺素受體(TSHR)激活，并誘導(dǎo)與胰島素樣生長因子1受體(IGF1R)發(fā)生交叉反應(yīng)。T細(xì)胞與眼眶成纖維細(xì)胞上的CD40結(jié)合，并通過鞘氨醇1-磷酸(S1P)進(jìn)一步誘導(dǎo)T細(xì)胞浸潤。通過CD40連接激活的眼成纖維細(xì)胞誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子和PGE2的產(chǎn)生。B細(xì)胞產(chǎn)生TSHR自身抗體并與CD4+T細(xì)胞相互作用。MHC，主要組織相容性復(fù)合體；PGE2，前列腺素E2。三、診斷，篩查和預(yù)防 3.1格雷夫斯病的診斷當(dāng)患者有明顯的臨床癥狀，如Graves眼病，醫(yī)生通常不建議進(jìn)一步的診斷檢測或評估。然而，測量促甲狀腺激素受體(TSHR)自身抗體仍然是一個(gè)有用的臨床管理輔助方法，并提供GD的明確診斷。 3.2 妊娠期的診斷如果TSHR自身抗體測試為陰性，妊娠期GD的診斷是極其困難的。妊娠的癥狀包括心悸和出汗，以及由于雌激素分泌增加而導(dǎo)致的高血清總甲狀腺素水平，這可能使缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生感到困惑。此外，由于人絨毛膜促性腺激素對甲狀腺的影響，許多婦女在懷孕早期TSH偏低，進(jìn)一步混淆GD的診斷。然而，隨著妊娠的進(jìn)展，免疫耐受的增強(qiáng)通常會(huì)導(dǎo)致該病變得不活躍，僅極少數(shù)孕婦需要治療。那些患有持續(xù)性疾病的婦女具有高水平的刺激TSHR自身抗體，有助于確立診斷。四、治療 美國甲狀腺素協(xié)會(huì)以及歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)指南的指導(dǎo)方針包括解決癥狀以及為GD提供明確的“治愈”的治療。 4.1 抗甲狀腺藥物硫代酰胺是一類抑制甲狀腺激素合成的抗甲狀腺藥物。在GD中，硫代酰胺可用于急性和慢性減少甲狀腺激素水平以及誘導(dǎo)緩解。由于其作用時(shí)間較長(9小時(shí)，而丙基硫氧嘧啶為1-2小時(shí))，且與丙基硫氧嘧啶相比，其不良事件發(fā)生率較低，大多數(shù)患者選擇甲巰咪唑(或卡比馬唑)。但是，丙基硫氧嘧啶在妊娠前三個(gè)月是首選，因?yàn)榕c甲巰咪唑相關(guān)的致畸作用更大。硫代酰胺最常見的副作用是皮疹(通常是短暫的，對苯海拉明有反應(yīng))。此外，所有硫酰胺類藥物都有肝毒性、胰腺炎和骨髓毒性(粒細(xì)胞減少)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對于絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1,000 cells/ ul或肝轉(zhuǎn)氨酶升高(>是正常上限的5倍)的患者禁用。因此，在使用這些藥物之前，需要對全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能檢測進(jìn)行復(fù)查，因?yàn)榧卓罕旧砭蜁?huì)導(dǎo)致全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝酶的異常。此外，服用抗甲狀腺藥物的患者如果出現(xiàn)發(fā)燒或咽炎，應(yīng)指導(dǎo)他們聯(lián)系醫(yī)生。療程通常推薦至少12個(gè)月，研究表明，更長的治療療程有更大的緩解率(定義為>1年無活動(dòng)性疾病)。開始治療前緩解率低的預(yù)測因素包括甲狀腺腫大、GO、PTM、高甲狀腺球蛋白水平和高TSHR自身抗體滴度。在治療期間，不良反應(yīng)的預(yù)測因素包括持續(xù)低的TSH水平和持續(xù)高的TSHR自身抗體水平。TSHR自身抗體升高的持續(xù)時(shí)間因人而異。雖然理想的治療時(shí)間是>1年，但持續(xù)高的TSHR自身抗體水平超過1年是低緩解率的最有用的預(yù)測指標(biāo)。 4.2 放射性碘在許多國家，放射性碘通常被認(rèn)為是最佳的治療選擇，特別是對于甲狀腺腫比較輕(<50g)的患者，對于硫代酰胺難以治療的患者或硫代酰胺禁忌治療的患者。如果甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀較輕且無心臟病史，可在確診后立即給予治療，而無需硫代酰胺預(yù)處理。然而，在許多患者中，建議先達(dá)到甲狀腺功能正常狀態(tài)(即甲狀腺激素水平正常)，以避免輻射相關(guān)甲狀腺炎，因?yàn)檩椛湎嚓P(guān)甲狀腺炎會(huì)進(jìn)一步增加甲狀腺激素水平造成廣泛的組織損傷后，在6-18周內(nèi)消融甲狀腺并降低甲狀腺激素水平。當(dāng)給予適當(dāng)?shù)臐撛谙趧┝恐委?，小?5%的患者需要>1輪放射性碘消融其甲狀腺。不建議在妊娠、哺乳期和GO患者中使用放射性碘，因?yàn)樗惺共∏閻夯膬?nèi)在風(fēng)險(xiǎn)。也不鼓勵(lì)對吸煙者進(jìn)行放射性碘治療，因?yàn)槲鼰熣弑确俏鼰熣吒菀谆糋O。一些研究報(bào)告說，接受放射性碘的病人患癌癥的長期風(fēng)險(xiǎn)增加，但這種風(fēng)險(xiǎn)在GD使用的劑量中很小或可以忽略不計(jì)。 4.3 手術(shù)甲狀腺切除術(shù)(部分或全部)是GD在世界各地的最初治療，目前仍然是大的甲狀腺(>80 g)和中度至重度GO患者的首選明確治療。對于不適合使用硫代酰胺的病人，計(jì)劃在6個(gè)月內(nèi)懷孕的婦女，當(dāng)甲狀腺惡性腫瘤被證實(shí)或懷疑時(shí)，當(dāng)有大的甲狀腺結(jié)節(jié)(>4 cm)存在時(shí)，以及罕見的共存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，也可考慮手術(shù)治療。在懷孕的前三個(gè)月避免甲狀腺切除術(shù)，因?yàn)槁樽頃?huì)導(dǎo)致畸胎和胎兒損失增加，而在妊娠晚期，由于早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，甲狀腺切除術(shù)是避免的。 4.4 β-受體阻滯劑β受體阻滯劑用于中度至重度需要立即緩解的甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，同時(shí)其他治療可以降低甲狀腺激素水平。目前，選擇性的受體阻滯劑如阿替洛爾和美托洛爾(延長釋放)是首選。普萘洛爾通常是需要住院治療的嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)癥首選的阻斷劑，因?yàn)橛袌?bào)道稱它可以降低甲狀腺素(T4)脫碘為三碘甲狀腺素(T3)的比率(參與甲狀腺激素合成的步驟)。 4.5 格雷夫斯眼病甲狀腺?？漆t(yī)生和眼科醫(yī)生之間的密切合作是成功管理GO的基礎(chǔ)。4.5.1一線治療甲狀腺功能正常是成功治療的必要條件，活動(dòng)進(jìn)展的GO應(yīng)避免放射性碘治療。由于吸煙對疾病進(jìn)展和治療有不良影響，應(yīng)強(qiáng)烈建議所有患者戒煙。對于輕度GO的患者，可以采取“等待和觀察”的策略。由于硒的抗炎作用，可以建議補(bǔ)充硒以防止病情進(jìn)一步惡化。根據(jù)病情進(jìn)展(持續(xù)發(fā)紅和流淚)，患者可以接受靜脈糖皮質(zhì)激素治療。另外，也可以使用口服類固醇，但治療效果開始較慢，有時(shí)還伴有很多的副作用。一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCTs)建議靜脈注射糖皮質(zhì)激素作為活動(dòng)性中、重度GO患者的一線治療。靜脈注射糖皮質(zhì)激素在治療1周后療效明顯?；顒?dòng)性和嚴(yán)重狀態(tài)應(yīng)該在6周時(shí)重新仔細(xì)評估。靜脈注射糖皮質(zhì)激素6周后病情惡化的患者持續(xù)治療獲益的可能性較小。大約只有三分之一的無反應(yīng)患者通過進(jìn)一步繼續(xù)治療得到改善，因此，在6周時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充二線治療或替代二線治療。嚴(yán)重GO患者需緊急行眼眶減壓術(shù)，特別是視盤水腫、明顯炎癥、功能明顯喪失的患者。糖皮質(zhì)激素的副作用是劑量依賴性的，因此，由于肝毒性，糖皮質(zhì)激素累計(jì)計(jì)量>8g時(shí)應(yīng)停用。大劑量糖皮質(zhì)激素的禁忌癥包括近期的病毒性肝炎、嚴(yán)重的肝功能障礙、嚴(yán)重的心血管疾病、未控制的高血壓和精神疾病。 4.5.2二線治療晚近多項(xiàng)RCT研究擴(kuò)大了治療GO的二線療法的選擇，例如替妥木單抗、霉酚酸酯與靜脈注射糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用、硫唑嘌呤與口服類固醇聯(lián)合使用、利妥昔單抗、妥珠單抗。對于眼球運(yùn)動(dòng)障礙的患者，可以開始眼部放療，這可能有助于抑制成纖維細(xì)胞活化的后續(xù)后果和活化淋巴細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子。在使用類固醇和上述所有免疫抑制劑的RCTs中曾報(bào)道受試者發(fā)生視神經(jīng)病變，但這似乎反映的是所報(bào)道患者的疾病進(jìn)展，而不是治療方案的副作用。4.6 格雷夫斯病皮膚病變PTM的處理仍是困難和不理想的。最常見的方法仍然是在塑料膜包裹下使用強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇藥膏，如氟辛酮或莫米松，或直接向病變處注射皮質(zhì)類固醇。脛前粘液水腫表現(xiàn)為三個(gè)階段，從早期伴有炎癥的小結(jié)節(jié)形成(a)到典型的邊緣清晰的堅(jiān)固的非凹陷性斑塊（b），極少數(shù)病例進(jìn)展為幾乎惡性的纖維激增伴肉眼畸形(c)。 4.7 育齡期婦女 4.7.1妊娠前期對妊娠中患有GD的婦女的最佳治療應(yīng)該在懷孕前開始。2017年美國甲狀腺協(xié)會(huì)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和管理指南建議懷孕前，在治療干預(yù)不變的情況下，至少間隔1個(gè)月進(jìn)行兩次甲狀腺功能檢查，檢查結(jié)果為甲狀腺功能正常。因此，應(yīng)建議婦女推遲懷孕，直到甲狀腺達(dá)到正常狀態(tài)。 4.7.2妊娠期在懷孕早期輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)通常不需要治療。然而，硫代酰胺仍然是治療中重度GD的孕婦的選擇。放射碘在妊娠期顯然是禁止的，手術(shù)通常保留在對硫代酰胺有嚴(yán)重反應(yīng)或耐藥的情況下，如果需要，手術(shù)只推薦在妊娠中期進(jìn)行。現(xiàn)在的治療目標(biāo)是達(dá)到產(chǎn)婦正常的游離甲狀腺素水平，在正?；蚵愿哂谏舷?。治療不應(yīng)試圖達(dá)到一個(gè)正常的TSH水平，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致胎兒的過度治療。最佳的治療方法是在女性有意懷孕時(shí)改用丙硫氧嘧啶，丙硫氧嘧啶在妊娠頭三個(gè)月保持不變。至于懷孕中期改用他巴唑，目前數(shù)據(jù)不足以得出結(jié)論。五、展望在不久的將來，在基因技術(shù)取得重大進(jìn)展之前，研究環(huán)境的作用可能更具指導(dǎo)意義。病毒感染引起的關(guān)鍵基因反應(yīng)元件表觀遺傳學(xué)改變以及微生物組在GD發(fā)病機(jī)制中的影響，需要更多關(guān)注和進(jìn)一步研究。GD患者的治療多年來沒有實(shí)質(zhì)性的變化，但巨大的變化即將出現(xiàn)。許多新的治療方法目前正在臨床試驗(yàn)中，希望它們不會(huì)像當(dāng)前的治療方法有同樣的缺點(diǎn)。實(shí)際上，針對甲狀腺和甲狀腺外GD的新型和疾病特異性治療主要針對疾病的主要自身抗原和/或在免疫反應(yīng)中起重要作用的分子。該圖顯示了格雷夫斯病的新興療法。幾種治療格雷夫斯病和格雷夫斯眼病的藥物正在評估中，這些藥物針對的是病因?qū)W上的主要參與者，包括T細(xì)胞、B細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞。IGF1R，胰島素樣生長因子1受體;SMANTAGs，小分子拮抗劑。原文地址：Davies TF, Andersen S, Latif R, Nagayama Y, Barbesino G, Brito M, Eckstein AK, Stagnaro-Green A, Kahaly GJ. Graves' disease. Nat Rev Dis Primers. 2020 Jul 2;6(1):52. doi: 10.1038/s41572-020-0184-y. PMID: 32616746.2021年05月09日3845
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武曉泓主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 很多人或許對TSI都很陌生，好奇這到底是個(gè)神馬東東？莫急，要介紹清楚TSI的來龍去脈，還得從一個(gè)內(nèi)分泌常見疾病-Graves甲亢說起。提起甲亢，想必大家都很熟悉了，甚至于日常生活中，但凡有人出現(xiàn)脾氣暴躁、怕熱愛出汗、食量大體重卻不升反降等情況，都會(huì)開玩笑道：怕不是得了甲亢吧？！ 確實(shí)，甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)非常常見的疾病，且隨著人們生活節(jié)奏和工作壓力的增加，甲亢的發(fā)病率也呈明顯增高趨勢。但是根據(jù)發(fā)病的部位和原因，甲亢又分為很多種類型，不同類型的臨床轉(zhuǎn)歸和治療方案也大相徑庭。 在甲亢的分類中以Graves病最為多見，約占總數(shù)的80%。Graves病是一種自身免疫性疾病，在遺傳、環(huán)境等多種因素誘導(dǎo)下，機(jī)體產(chǎn)生了針對甲狀腺上TSH受體的一組多克隆自身抗體(TSH receptor antibody, TRAb)。目前發(fā)現(xiàn)，TRAb這個(gè)“犯罪團(tuán)伙”主要由以下成員組成：甲狀腺刺激性免疫球蛋白 (thyroid stimulating immunoglobulin，TSI)、甲狀腺刺激阻斷性免疫球蛋白(thyroid stimulating blocking immunoglobulin, TSBI)、甲狀腺生長免疫球蛋白（thyroid growth immunoglobulin, TGI）。這些成員的空間構(gòu)象不同，因此與TSHR結(jié)合模式存在一定差異。TSI和TSBI都具備與TSHR緊密結(jié)合的基本技能，同時(shí)他們也各自身懷絕技：TSI可以激活TSHR，促進(jìn)甲狀腺產(chǎn)生過多的甲狀腺激素，從而導(dǎo)致甲亢，是Graves病的罪魁禍?zhǔn)?；而TSBI則可能與自身免疫性甲狀腺機(jī)能減退（如橋本氏甲狀腺炎）的發(fā)病有關(guān)。 研究發(fā)現(xiàn)，TSI具有十分重要的臨床意義：01甲亢病因鑒別 & Graves病診斷Graves 病患者 TSI 陽性率可達(dá) 85% 以上，而其他原因引起的甲亢（甲狀腺功能自主性結(jié)節(jié)、腺瘤、亞甲炎等）一般為陰性。因此，TSI可結(jié)合其他相關(guān)檢查對Graves 病明確診斷，與其他甲亢病因進(jìn)行鑒別。02抗甲狀腺藥物療效評估 & 停藥、復(fù)發(fā)判斷指標(biāo)血清TSI高低與Graves病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，治療前TSI水平很高且持續(xù)較長時(shí)間，提示Graves病較難控制。Graves病經(jīng)藥物治療后TSI水平逐漸下降，提示治療有效。如TSI多次檢測轉(zhuǎn)為陰性（同時(shí)甲狀腺功能指標(biāo)恢復(fù)正常），則可考慮停用抗甲狀腺藥物；如TSI持續(xù)陽性（即使甲功恢復(fù)正常），停藥后復(fù)發(fā)的可能性仍較大。如血清TSI轉(zhuǎn)陰后再次升高，則提示Graves甲亢復(fù)發(fā)可能。03Graves 眼病診斷 血清TSI持續(xù)異常升高也是甲狀腺眼病的致病因素，并且血清TSI的高低與甲狀腺眼病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。臨床上有些突眼病人，雖然甲功指標(biāo)提示甲狀腺功能正?；驕p退，但若TSI呈強(qiáng)陽性同樣可以確診為 Graves 眼病。04新生兒甲亢預(yù)測 TSI 可以通過胎盤刺激胎兒甲狀腺上的TSHR，引起新生兒一過性甲亢。妊娠期婦女血清TSI持續(xù)異常可能是胎兒或新生兒甲亢的高危因素。因此，檢測Graves病孕婦的TSI水平，有助于預(yù)測新生兒甲亢的發(fā)生，判斷是否有必要對新生兒采取積極篩查或治療措施。但是，科學(xué)研究中需要使用復(fù)雜的生物法對TSI進(jìn)行檢測，既往臨床使用的放射受體法只能檢測出能與TSHR結(jié)合的總體TRAb水平，不能確定其功能性質(zhì)。長久以來，由于檢測技術(shù)的限制，臨床上只能檢測TRAb作為權(quán)宜之計(jì)，對于Graves病精準(zhǔn)臨床診療來說的確是一大缺憾！浙江省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科與艾迪康專業(yè)檢測公司合作，借助西門子IMMULITE2000xpi儀器使用化學(xué)發(fā)光法，推出TSI檢測項(xiàng)目，這對甲亢患者來說無疑是一個(gè)振奮人心的好消息！2021年04月30日14593
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方鳳寧副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 甲狀腺攝131碘率試驗(yàn)，是甲狀腺病診斷與治療的重要檢查之一，其檢查的準(zhǔn)確性對疾病的診斷，尤其是甲亢131碘治療的給藥量重要指標(biāo)之一。做這項(xiàng)檢查一般需要早晨8:00喝一杯碘131的水溶液，然后繼續(xù)空腹兩個(gè)小時(shí)，上午11點(diǎn)，下午2點(diǎn)，次日早晨8點(diǎn)檢查三次。檢查時(shí)喝的藥品碘131，其實(shí)也就是1滴。如果把這一滴藥放到小杯子里，那誰也喝不干凈的。所以醫(yī)生一般預(yù)先在杯子里會(huì)發(fā)生一些水。這樣把藥滴到杯子里，藥品就溶化的水利了，這樣病人就能喝干凈了。藥品和水都是無色無味兒的。有時(shí)為了防止病人誤喝（因?yàn)榈紊纤幍暮蜎]有藥的藥杯顏色都是一模一樣的）。醫(yī)生會(huì)在這1滴藥品里加上點(diǎn)兒食用色素。這樣滴上藥的含水杯子的就會(huì)顯出顏色。喝藥的時(shí)候要注意的是不要緊張，慢一點(diǎn)兒。因?yàn)楹枚嗖∪擞绕涫羌卓翰∪耸菚?huì)手抖的，一不小心再加上心理上有點(diǎn)緊張，就會(huì)把藥晃到外面去影響后面檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。再一個(gè)是一定把藥喝干凈。檢查時(shí)病人是坐在凳子上檢查的，怎樣坐這個(gè)就很重要了。病人喝進(jìn)去的碘131，很快就進(jìn)入頸部的甲狀腺內(nèi)。甲功儀就是探測病人頸部甲狀腺內(nèi)的碘131數(shù)量。探頭（就是甲功儀的探測器挨著病人脖子的地方）是否包全了甲狀腺？頸部距離甲功儀探頭的遠(yuǎn)近都會(huì)影響最終的測定結(jié)果。讓我們熟悉一下甲功儀吧，這是甲功儀的正側(cè)位照片。正位側(cè)位病人需要記得住的是在工作人員的操作下探測器是可以上下移動(dòng)的，但是不可前后左右移動(dòng)。探測要求就是頸部甲狀腺中心位置貼住頸部固定桿兒。測定時(shí)間有一分鐘也就足夠了。病人坐在凳子上以后，頸部位置與探測固定桿兒正中心的圓環(huán)不一定正好在一個(gè)高度。這時(shí)候檢查人員可以通過調(diào)節(jié)式電動(dòng)升降器一便使探測器前面的頸部固定桿，與病人的頸部甲狀腺中心位置處于同一水平。但是好多時(shí)候病人不知道，探測器高度是可以上下移動(dòng)的。病人需要做的是，讓自己的頸部平直的貼住探測器探頭前方的固定桿兒。但是人體本身就有自然的生理彎曲。不同人也有個(gè)體差異即便一個(gè)人坐得很正。脖子也會(huì)向前有一定的傾角。而探頭的探測面兒又是直上直下的。所以這時(shí)候我們就要抬頭挺胸。讓脖子的位置也是直上直下的。這樣脖子就以探測起前面的頸部固定桿兒貼緊了，而且與探頭面平行了。這時(shí)候雖然脖子與探頭平行了，但是如果座凳離得過遠(yuǎn)或過近，尤其是過遠(yuǎn)時(shí)（多數(shù)病人出的問題是凳子里探頭太遠(yuǎn)）。我們脖子貼住探頭前面的頸部固定的桿兒時(shí)就會(huì)產(chǎn)生一定的夾角。還以第1個(gè)圖為例檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)，頸部前面貼住橫桿，從上到下與探頭面平行?？梢钥吹接捎诓∪说纳眢w由于坐得靠后一些，沒有坐直；沒有頭向后仰。就會(huì)使②頸前切線與①身體軸線沒有在一條直線上。頸部前傾導(dǎo)致①身體的軸線，與②頸前切線，沒在一條直線上。要做到上面所說：一、要坐的凳子中央應(yīng)該移動(dòng)到探頭的正下方，正確的坐姿應(yīng)該是：二、騎坐在凳子上，挺直身子，頭向后仰，這樣才能使①身體垂線與②頸前切線在一條直線上，而且與與③探頭垂線重合。三、使自己的鎖骨上緣，貼住探頭的橫桿兒。如果探頭過高或過低達(dá)不到這樣可以請工作人員進(jìn)行高度調(diào)整。四、堅(jiān)持一分鐘，我們就可以完成一個(gè)準(zhǔn)確的的測定。五、因?yàn)樵摍z查，總共3次（特殊情況下可以兩次或更多次），故每次的凳子擺放位置、坐姿應(yīng)該保持一致（這一點(diǎn)更為重要）。2021年04月10日2290
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2021年03月26日901
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 發(fā)現(xiàn)甲亢該做哪些檢查？如何治療？甲狀腺位于頸前方，是人體最大的內(nèi)分泌器官，其主要功能是合成及分泌甲狀腺激素。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism），是指由于多種病因?qū)е碌淖陨砑谞钕俳M織合成及分泌甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。甲亢的病因及分類根據(jù)病因不同，甲亢分為多種類型，最常見的是毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病，約占80%），其它還有毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummer病，約占10%）、自主高功能甲狀腺腺瘤（約占5%）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉、胺碘酮等含碘藥物）、絨毛膜促性腺激素（HCG）相關(guān)性甲亢、垂體性甲亢（也叫“繼發(fā)性甲亢”）等等。此外，在亞急性甲狀腺炎初期、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）、放射性碘治療后等情況下，因甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素外溢，引起血中甲狀腺激素水平升高及甲亢癥狀，臨床謂之“破壞性甲狀腺毒癥”，但是，這種“甲亢”大多是暫時(shí)性的，后期可轉(zhuǎn)化為甲狀腺功能減退。因此，從嚴(yán)格意義上講，它不屬于真正的甲亢，因?yàn)檫@類患者的甲狀腺攝碘率及合成功能都是減退的。甲亢有哪些臨床表現(xiàn)？甲亢患者的典型癥狀有怕熱、多汗、心悸、多食、消瘦等“高代謝癥候群”以及興奮、急躁、易怒、手顫、失眠等“交感神經(jīng)興奮癥狀”。此外，多數(shù)病人還有甲狀腺腫大、突眼、脛前粘液性水腫等陽性體征。由于甲亢對人體的影響是全身性的，因此，患者除了上面提到的兩大癥候群之外，往往還有其它多個(gè)系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)：如心慌、胸悶、早搏、房顫、心衰等心血管癥狀；大便次數(shù)增多、腹瀉、黃疸、肝功異常等消化道癥狀；女性往往有月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性可有陽痿、不育等等。需要注意的是，老年人甲亢的癥狀常不典型，甚至與典型甲亢癥狀相反，表現(xiàn)為食欲不振、沉默寡言、情緒低落、表情淡漠等等。確診甲亢要做哪些相關(guān)檢查？這里面包括甲狀腺功能測定以及圍繞甲亢病因的相關(guān)檢查。甲狀腺功能檢查：用于明確有無甲亢。當(dāng)患者總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）水平升高、促甲狀腺素（TSH）水平降低，即可診斷為廣義上的“甲亢”（確切地講，應(yīng)為“甲狀腺毒癥”）。其病因既可能是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多所致（真正的甲亢），也可能是由于甲狀腺組織被破壞導(dǎo)致濾泡內(nèi)甲狀腺激素釋放增加所致（即“破壞性甲狀腺毒癥”）。另外，如果患者TT3、FT3、TT4、FT4升高、TSH正?；蜉p度升高，還應(yīng)高度懷疑“垂體性甲亢”，垂體磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)垂體增生或者腺瘤。甲狀腺自身抗體檢測：甲狀腺自身抗體包括甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和促甲狀腺素受體抗體（TRAb），主要用于明確甲亢的病因。TRAb明顯升高，支持Graves病的診斷；TPOAb、TGAb屬于“破壞性”抗體，會(huì)破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞，使甲狀腺激素釋放增加，這兩個(gè)抗體顯著升高，考慮可能是自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎）引起的一過性“甲亢”。如果TRAb與TPOAb、TGAb都升高，則可能是橋本甲亢合并Graves病。甲狀腺吸131碘率：該項(xiàng)檢查臨床主要用于“Graves病”與“早期亞急性甲狀腺炎”的鑒別。兩者均可有甲亢的癥狀表現(xiàn)，但“Graves病”時(shí)甲狀腺吸131碘率增高，并有高峰前移，而“亞急性甲狀腺炎”時(shí)甲狀腺吸131碘率降低，同時(shí)伴有發(fā)燒、甲狀腺部位疼痛、血沉（ESR）顯著加快。甲狀腺超聲：了解甲狀腺有無腫大及結(jié)節(jié)，可以協(xié)助診斷“毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”及“甲狀腺自主高功能腺瘤”。甲狀腺核素掃描（ECT）：對有結(jié)節(jié)的甲亢患者，同位素ECT掃描有助于發(fā)現(xiàn)高功能腺瘤引起的甲亢。對擬行131碘治療者，還可以幫助計(jì)算所需131碘的劑量。其它檢查：如前所述，甲亢可以影響全身各個(gè)系統(tǒng)，如消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，導(dǎo)致肝功能異常、白細(xì)胞減少、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀）、心動(dòng)過速、房顫等等。因此，在甲亢確診以后，還要檢查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、心電圖等等，了解患者有無白細(xì)胞減少、肝功能異常、低血鉀、心律失常（如房顫）等等，以利于病情評估及指導(dǎo)治療。甲亢有哪些危害？甲亢帶給病人的不只是多食、消瘦、心慌、多汗、急躁易怒、突眼、甲狀腺腫大等改變，更令人擔(dān)心是可以導(dǎo)致全身各個(gè)系統(tǒng)靶器官的損害，例如，損害心臟，導(dǎo)致甲亢性心臟?。ㄐ膭?dòng)過速、房顫、心肌肥厚、心衰等等）；損害肝臟，導(dǎo)致肝功異常；累及胃腸道，引起頑固性腹瀉；累及造血系統(tǒng)，導(dǎo)致白細(xì)胞減少；累及神經(jīng)系統(tǒng)，引起周期性麻痹、肌無力；影響生殖系統(tǒng)，導(dǎo)致女性月經(jīng)不調(diào)及不孕。此外，如果病情控制不好，還可導(dǎo)致失明、癥狀性精神病、甲亢危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。如何治療甲亢？因?yàn)榈馐呛铣杉谞钕偎氐脑?，故甲亢患者忌?yīng)忌食海帶、紫菜等高碘食物，吃無碘鹽（甲亢孕婦除外）。Graves病甲亢的三種治療方案各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？甲亢的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物（ATD）治療、放射性 131 碘治療和甲狀腺次全切除手術(shù)，這三種方法各有優(yōu)劣。1、抗甲狀腺藥物治療優(yōu)點(diǎn)：療效確切；不會(huì)導(dǎo)致永久性甲減；方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、較安全。缺點(diǎn)：療程較長，需服藥 1.5～2 年，甚至長達(dá)數(shù)年；停藥后容易復(fù)發(fā)（大約 50%以上）；可以導(dǎo)致過敏性皮疹、白細(xì)胞減少、肝臟損害等藥物不良反應(yīng)；需要定期檢查甲功、肝功、血常規(guī)，調(diào)整抗甲狀腺藥物的用量。2、放射性 131 碘治療優(yōu)點(diǎn)：簡便易行，僅需服用 1～2 次放射性 131 碘；安全性好，不會(huì)引起肝腎功能及造血系統(tǒng)的損害；療效確切，一次治愈率可達(dá) 90% 以上，總有效率在 95% 以上。缺點(diǎn)：治療早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)及甲狀腺局部疼痛；晚期容易發(fā)生「永久性甲減」；有可能導(dǎo)致突眼加重。3、甲狀腺次全切除手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：療效確切；治療周期短；治愈率高，可達(dá) 90% 以上。缺點(diǎn)：有創(chuàng)傷性，有可能造成喉返神經(jīng)受損、甲狀旁腺功能低下等手術(shù)并發(fā)癥；如果切的甲狀腺組織過多或不足，病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)術(shù)后甲減或甲亢復(fù)發(fā)；術(shù)后頸部留有疤痕，影響美觀。破壞性甲狀腺毒癥通常只需要對癥處理（如口服β受體阻滯劑），一般不需要抗甲狀腺藥物治療，放射性碘131及手術(shù)治療更屬禁忌。2021年03月24日3594
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張純海副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科 大家好，我是純哥，今天聊一聊啊，基礎(chǔ)代謝率，前面講過呢，甲亢時(shí)啊，人體呢，會(huì)出現(xiàn)一系列的變化，心率加快呀，怕熱出汗啊等等，大家仔細(xì)想一下呢，會(huì)發(fā)現(xiàn)啊，正常人呢，在生活中也會(huì)出現(xiàn)類似的狀況，比如說我沖刺了100米，肯定心率加快，你見到夢中情人呢，也會(huì)呼吸急促，手心出汗。 但是呢，這并不是甲亢，那么甲亢的身體變化有什么特點(diǎn)呢？我們說啊，它的基礎(chǔ)代謝率高了。什么是基礎(chǔ)代謝呢？就是我們身體完成最基本的生存所需要的能量，也是人在靜息狀態(tài)下想要維持生命的正常進(jìn)行，包括呼吸、心跳、體溫等等所需要的最低熱量。說實(shí)話啊，就是你什么都不干，只要你活著就得消耗點(diǎn)熱量。 相當(dāng)于呢，日常生活中一個(gè)人啊，不買奢侈品，不抽煙喝酒，不打車下館子，最基礎(chǔ)的開銷。 那么基礎(chǔ)代謝率怎么算呢？這里啊，有個(gè)公式很簡單，你自己在家就能算啊，用你的脈搏次數(shù)加上血壓的高值，減去血壓的低值，再減去111。 別問我為什么，記住就行，有一點(diǎn)呢，特別特別重要，就是什么時(shí)候測，必須是你剛睡醒的時(shí)候清醒，空腹靜臥，否則就不準(zhǔn)了啊，正常值呢，在正負(fù)十，超過20就是甲亢，你要不要測一下呢？ 今天就說到這里啊，下一期呢，講講甲狀腺2021年03月21日1626
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