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2022年05月18日
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湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 甲亢治療新方法，兩毫米微創(chuàng)微波消融術(shù)近日，甲乳微創(chuàng)介入科在湯主任的帶領(lǐng)下開展了我院首臺(tái)甲亢微波消融術(shù)，手術(shù)順利，全程50分鐘，病人感受良好。該手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后90%無需再服藥，無手術(shù)疤痕，創(chuàng)面僅兩毫米，微創(chuàng)美觀的特點(diǎn)，為廣大甲亢患者帶來了微創(chuàng)無痕治療，標(biāo)志著我院甲乳外科脈向超微創(chuàng)的新臺(tái)階。知名甲乳專家湯長江告訴你，如果出現(xiàn)心慌、怕熱、出汗多、失眠突延、視力減退等情況，需要注意，可能是甲亢找上門。目前甲亢主要治療方法有藥物治療，手術(shù)治療，放射點(diǎn)治療，但是藥物治療有一些副作用，放射點(diǎn)治療可能在治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，導(dǎo)致患者終身激素替代治療，手術(shù)治療可重復(fù)，操作性差，創(chuàng)傷大，影響美觀，而甲亢治療心。 方法，微創(chuàng)消融術(shù)在超聲引導(dǎo)下，通過消融、燒死部分甲狀腺組織來達(dá)到治療甲亢的目的。具有術(shù)后并發(fā)癥少、局麻進(jìn)行恢復(fù)快、美容效果好，對甲狀腺功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。2022年05月13日304
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢病友如何選擇甲亢治療方法？甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱“甲亢”，是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的疾病之一，罹患者的身心健康和生活質(zhì)量均大受影響，套用一句古話格式：天下苦于甲亢者眾矣……?甲亢到底是怎么回事呢？其實(shí)，簡單說來，甲亢就是甲狀腺生產(chǎn)了過多的甲狀腺激素。而過多的甲狀腺激素被分泌入血以后，就使甲狀腺激素的生理功能得到不同程度的放大，產(chǎn)生一系列難以忍受的臨床癥狀。概括地說，就是幾乎一切生理反應(yīng)都在加速，心跳在加快、呼吸在加快、胃腸運(yùn)動(dòng)在加快……雖然你躺著，但是你的身體就跟跑馬拉松差不多。因此，甲亢不能不重視，一旦長時(shí)間貽誤診治，全身器官都會(huì)累得油盡燈枯……當(dāng)然，首當(dāng)其沖的是心臟問題，不堪重負(fù)之下，出現(xiàn)怠工（心房纖顫）以至罷工（心力衰竭）的情況屢見不鮮。?那么甲亢到底怎么治療呢？首先，我們說我們希望能迅速找出病因。甲亢最常見的原因是由TSH受體抗體（TR-Ab）刺激甲狀腺導(dǎo)致其過度工作而產(chǎn)生，我們又稱之為格雷夫斯病。我們下面主要講講這類最常見甲亢的治療方法：抗甲狀腺藥物治療、手術(shù)治療和同位素治療。01、手術(shù)治療手術(shù)治療甲亢，從原理來說非常簡單粗暴，也就是說甲狀腺作為一個(gè)生產(chǎn)甲狀腺激素的工廠，產(chǎn)能過剩且不受控制，那么我們就干脆消滅掉90%的生產(chǎn)線，僅僅留一小部分，無論怎樣加班加點(diǎn)工作最大產(chǎn)量也不會(huì)導(dǎo)致甲亢。但相應(yīng)問題是到底切除多少才合適呢？切除多了要產(chǎn)能不足成為甲減，切少了產(chǎn)能過剩問題仍然存在。在這一點(diǎn)上，個(gè)體化差異是非常大的，各外科醫(yī)生的觀點(diǎn)和習(xí)慣也是“仁者見仁、智者見智”的。另外，還需要注意一點(diǎn)，即手術(shù)治療前需要先服用抗甲狀腺藥物將血清甲狀腺激素水平控制到正常范圍，然后用碘劑治療后再手術(shù)。在抗甲狀腺藥物問世以前，手術(shù)切除甲狀腺治療甲亢的致死率可達(dá)10%。由此可見，術(shù)前藥物準(zhǔn)備對于手術(shù)治療甲亢是極為重要的。而且因?yàn)樾g(shù)后甲狀腺功能到底會(huì)恢復(fù)到何種程度是需要事實(shí)來驗(yàn)證的，所以術(shù)后還需要定期隨訪，復(fù)查甲狀腺功能。02、同位素治療同位素治療是對付甲亢的另一利器。如果說手術(shù)治療可以比喻為美軍轟炸伊拉克一樣，摧毀甲狀腺這個(gè)工廠的大部分產(chǎn)能；那么，同位素治療就如同本·拉登使用自殺式襲擊來達(dá)到類似效果。甲狀腺的一項(xiàng)重要功能是高效攝取血液中的碘，運(yùn)送入甲狀腺細(xì)胞作為合成甲狀腺激素的原料；而甲亢時(shí)這一過程大大加速，攝碘能力也大幅提高。自帶破壞屬性的碘131，作為放射性同位素，對于甲狀腺細(xì)胞來說和普通的碘元素是全同不可區(qū)分的，因此經(jīng)胃腸道吸收后，在流經(jīng)甲狀腺時(shí)會(huì)迅速由血液循環(huán)中進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞中安家落戶。碘131產(chǎn)生的貝塔射線發(fā)揮射程短而作用強(qiáng)的特點(diǎn)，使甲狀腺這一工廠從內(nèi)部損毀，從而輕松達(dá)到與手術(shù)治療相似的效果。當(dāng)然，同位素治療的一大問題也與手術(shù)相似，即劑量的掌握因人而異，治療后有部分患者將出現(xiàn)甲狀腺功能減退或甲亢未能完全緩解。國外部分學(xué)者更傾向于直接用大劑量碘131將甲狀腺基本摧毀造成甲減，也就是把甲狀腺的產(chǎn)能破壞殆盡；然后治療就是直接補(bǔ)充甲狀腺激素，也就是人體不再生產(chǎn)甲狀腺激素，干脆按需“進(jìn)口”來滿足日常需求。因此出現(xiàn)甲減無需恐慌，只是把甲狀腺激素由“自產(chǎn)自銷”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑M(jìn)口”而已。同位素治療前一般不宜用抗甲狀腺藥物治療，因甲狀腺的攝碘功能會(huì)受到影響；也不宜服用富含碘的食物或藥物，因其會(huì)和放射性碘發(fā)生競爭，使碘131攝入量下降而影響療效。03、?抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療，就是指用甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶口服治療。這兩種藥物的治療原理是抑制甲狀腺激素的合成。試想一下，甲狀腺其實(shí)就是一個(gè)生產(chǎn)甲狀腺激素的大工廠，這兩種藥吶，就是能夠讓某個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)速度減慢的東西，比如讓齒輪速度變慢了。一旦慢到了生產(chǎn)速度降至正常，產(chǎn)量剛好夠用，則一切由過多甲狀腺激素產(chǎn)生的癥狀就都消失了，患者也就可以正常工作了。但是，其實(shí)病因并未解決，TR-Ab仍然在發(fā)號(hào)施令；因此從這個(gè)意義上來說，用抗甲狀腺藥物治療是一種對癥治療，不適癥狀可以好轉(zhuǎn)但不能解決根本問題，也就意味著這種方案不能根治格雷夫斯病。那么，病友朋友們可能會(huì)問，為什么有人治好了呢？實(shí)際上往往和自發(fā)緩解有一定關(guān)系，盡管有部分研究認(rèn)為抗甲狀腺藥物也對免疫系統(tǒng)發(fā)揮了少許調(diào)節(jié)作用。因此，使用抗甲狀腺藥物可以緩解癥狀，但不能根治；那么停藥后復(fù)發(fā)也就不奇怪了。如果反復(fù)復(fù)發(fā)，就意味著這種方案不能解決問題，應(yīng)該考慮其它方案了。另外，如果不幸對這兩種抗甲狀腺藥物有不良反應(yīng)，如肝功能受損或白細(xì)胞破壞，則可能就要立即停止治療了。治甲亢，有哪些方法？01、甲亢治療方法有哪些？各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？甲亢的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物（ATD）治療、放射性131碘治療和甲狀腺次全切除手術(shù)，這三種方法各有優(yōu)劣。抗甲狀腺藥物治療優(yōu)點(diǎn)：療效確切；不會(huì)導(dǎo)致永久性甲減；方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、較安全。缺點(diǎn)：療程較長，需服藥1.5～2年，甚至長達(dá)數(shù)年；停藥后容易復(fù)發(fā)（大約50%）；可以導(dǎo)致過敏性皮疹、白細(xì)胞減少、肝臟損害等藥物不良反應(yīng)；需要定期檢查甲功、肝功、血常規(guī)，調(diào)整抗甲狀腺藥物的用量。放射性131碘治療優(yōu)點(diǎn)：簡便易行，僅需服用1～2次放射性131碘；安全性好，不會(huì)引起肝腎功能及造血系統(tǒng)的損害；療效確切，一次治愈率可達(dá)90%以上，總有效率在95%以上。缺點(diǎn)：治療早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)及甲狀腺局部疼痛；晚期容易發(fā)生「永久性甲減」；有可能導(dǎo)致突眼加重。甲狀腺次全切除手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：療效確切；治療周期短；治愈率高，可達(dá)90%以上。缺點(diǎn)：有創(chuàng)傷性，有可能造成喉返神經(jīng)受損、甲狀旁腺功能低下等手術(shù)并發(fā)癥；如果切的甲狀腺組織過多或不足，病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)術(shù)后甲減或甲亢復(fù)發(fā)；術(shù)后頸部留有疤痕，影響美觀。02、三種治療方法分別適用于哪些病人？藥物治療的適應(yīng)癥病情較輕、甲狀腺腫大不嚴(yán)重者；年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全不能耐受手術(shù)者；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜用放射性131碘治療者；放射性131碘治療后的輔助治療。放射性碘治療的適應(yīng)癥對于抗甲狀腺藥物過敏、療效不好或頻繁復(fù)發(fā)的甲亢患者；合并肝臟損害、血細(xì)胞減少、心臟房顫的甲亢患者。但對孕婦、哺乳期婦女及嬰幼兒禁用。放射性碘治療是美國、加拿大等北美國家治療甲亢的首選方法。手術(shù)治療的適應(yīng)癥目前多用于甲狀腺明顯腫大、有壓迫癥狀，服藥效果欠佳，或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者。2022年05月01日3804
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 抗甲狀腺藥物治療的6個(gè)知識(shí)點(diǎn)——主任的提問源泉，你值得擁有原創(chuàng)?童景?丁香園內(nèi)分泌時(shí)間?2021-03-2520:30目前針對甲亢本身的治療，國內(nèi)外指南均推薦三種療法：抗甲狀腺藥物（ATD）、131I治療、手術(shù)治療。ATD的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，后兩者則是通過破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來達(dá)到治療目的。與后兩種治療方法相比，ATD已有70年的使用經(jīng)驗(yàn)，依然是治療的主要手段，門診95%以上的患者都會(huì)選擇ATD作為首次治療方案。今天我們就比較系統(tǒng)的談?wù)凙TD治療?？辜谞钕偎幬锟辜谞钕偎幬镏钢委熂谞钕俟δ芸哼M(jìn)的藥物，通過減少過量甲狀腺激素的產(chǎn)生來治療甲亢。廣義上所有能用于治療甲亢的藥物都稱為抗甲狀腺藥物，包括硫脲類藥物、過氯酸鹽、鋰鹽等；但狹義上抗甲狀腺藥物僅指ATD，主要包括咪唑類和硫脲類兩大類，前者包括甲巰咪唑（MMI，商品名：他巴唑或賽治），卡比馬唑（商品名：甲亢平），后者包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶（MTU）。目前國內(nèi)主要使用MMI和PTU?？辜谞钕偎幬镏委煹膬?yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：ATD治療起效快，療效確切；非破壞性治療，可以保留甲狀腺產(chǎn)生激素的功能；不會(huì)引起不可逆的損傷（藥源性甲減可逆，避免終生L-T4替代治療）；可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和輻射暴露；危重情況和某些特殊情況下，只能選用抗甲狀腺藥物。缺點(diǎn)：需要頻繁監(jiān)測甲狀腺功能，潛在副作用，療程長、治愈率低，復(fù)發(fā)率較高。抗甲狀腺藥物的使用使用方式(1)單獨(dú)使用：作為治療甲亢最主要的方法，通過抗甲狀腺藥物控制甲狀腺激素分泌過多，治療甲亢。這種治療方法治療時(shí)間一般要持續(xù)12~18個(gè)月，需要經(jīng)過初始治療、減量、維持治療三個(gè)階段。(2)輔助治療：作為甲亢手術(shù)和放射碘治療的輔助治療方法，在手術(shù)治療前短期給予抗甲狀腺藥物，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，為手術(shù)創(chuàng)造條件；或在放射碘治療前后，短期使用抗甲狀腺藥物，以增加放射碘治療的安全性。適應(yīng)證(1)輕、中度病情。(2)?甲狀腺輕、中度腫大。(3)?孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者。(4)?手術(shù)前和?131I?治療前的準(zhǔn)備。(5)?手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜?131I治療者。(6)?中至重度活動(dòng)的甲亢突眼患者。禁忌證外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.0×10?/L或?qū)υ擃愃幬镉羞^敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)的患者?？辜谞钕偎幬锏倪x用2016年版ATA《甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南》及中國指南目前均推薦除嚴(yán)重病例、甲狀腺危象、孕早期或?qū)MI過敏者首選PTU治療外，其他情況MMI應(yīng)列為首選藥物。MMI半衰期4~?6?h，PTU半衰期為1~?2h，兩種藥物都聚集在甲狀腺內(nèi)。PTU抑制甲狀腺合成的作用可持續(xù)12~?24h，須6~8h服藥1次，才能維持充分療效；而甲狀腺中的MMI濃度可達(dá)血清中濃度的100倍，臨床作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)40h，可以每日單次使用。注意事項(xiàng)治療前應(yīng)向患者告知藥物的服用周期及可能不良反應(yīng)，并告知出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在ATD治療開始前，需檢測血常規(guī)、肝功能，結(jié)果基本正?？蓡⒂肁TD。ATD的劑量與療程治療期基于甲亢的程度，MMI的常用起始劑量為10~30mgqd，PTU的常用起始劑量為50~100mgq8h，分次口服。病情嚴(yán)重者可以加大劑量，較高劑量甲巰咪唑可更快使甲狀腺功能正常，但是也可能伴隨更多不良反應(yīng)。因此，在最初治療時(shí)使用分次劑量服用可能更合適，若能夠耐受或藥物劑量減少時(shí)，可改為一日一次。很多患者使用小劑量的MMI就能控制病情。2016年版ATA《甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南》推薦一個(gè)較為詳細(xì)具體的起始MMI劑量指導(dǎo)：?如果FT??是正常上限1~1.5倍，給予5~10mg；?如果FT??是正常上限1.5~2倍，給予10~20mg；?如果FT??是正常上限2~3倍，給予30~40mg?！缸⒁狻惯@些粗略的指導(dǎo)方針應(yīng)該視患者具體情況而定，包括患者的癥狀、腺體大小、T??水平和基礎(chǔ)外周血常規(guī)以及肝功檢測結(jié)果。甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素需要4~6周排空，循環(huán)內(nèi)T??的半衰期在7天以上，所以甲亢癥狀控制需要4~8周時(shí)間，可以在用藥前告知患者，建議每4周需要復(fù)查甲狀腺功能。減量期甲狀腺功能?T?、?T??恢復(fù)正常時(shí)，可逐步減少藥物用量，要根據(jù)患者的實(shí)際情況，如癥狀、甲狀腺大小和?T??水平等進(jìn)行藥物劑量個(gè)體化調(diào)整，每2~4周隨訪1次，不宜減量過快，每次減PTU5~10mg或MMI5~10mg，此階段約需2~3個(gè)月。在治療的前幾個(gè)月內(nèi)，盡管?T?、T??的水平已恢復(fù)正常甚至低于正常，但TSH的水平仍可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。每次隨訪要監(jiān)測患者的代謝狀況以及檢測甲狀腺功能并維持其正常和穩(wěn)定。如果減量后病情有反復(fù)，則需要重新增加劑量并維持一段時(shí)間。?維持期MMI的通常維持量為5~10mg/d，PTU的維持量為50~100mg/d。有些患者可能需要更小的維持量，可每2月復(fù)查甲狀腺激素。ATD治療的療程一般為12~18月，滿足該療程且TSH和TRAb均正常則可考慮停藥，個(gè)別患者需要延長維持治療療程。?抗甲狀腺藥物的副作用皮疹發(fā)生率約5%，若為輕微、散在的皮疹可考慮聯(lián)用抗組胺藥物治療，或在密切監(jiān)測皮膚狀況的前提下改用另一種ATD。如有剝脫性皮炎等嚴(yán)重的皮膚過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，亦不能更換另一種ATD。粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率約0.1%~?0.5%，多發(fā)生于初治1~3個(gè)月內(nèi)，故治療初期應(yīng)每1~2周檢查1次血常規(guī)，同時(shí)監(jiān)測有無咽痛、發(fā)熱等臨床癥狀，但應(yīng)注意，粒細(xì)胞缺乏在開始治療后一年或數(shù)年內(nèi)仍可發(fā)生。臨床上遇到這類患者，需鑒別甲亢本身引起的白細(xì)胞減少與藥物不良反應(yīng)。??白細(xì)胞減少<4×10?/L，中性粒細(xì)胞>1.5×10?/L，可減少ATD劑量，試用升白細(xì)胞藥物，如鯊肝醇、利血生等；?中性粒細(xì)胞<1.5×10?/L，需要立即停用ATD，因?yàn)镻TU和MMI它們之間存在交叉反應(yīng)，不建議從一種ATD換成另外一種ATD。藥物性肝損傷首先需鑒別甲亢本身引起的肝功能異常與藥物不良反應(yīng)。PTU引起的藥物性肝炎發(fā)生率為2.7%，MMI為0.4%。PTU可導(dǎo)致爆發(fā)性肝壞死，其相關(guān)肝毒性通常發(fā)生于開始藥物治療后90日內(nèi)，與劑量無關(guān)；而MMI的肝毒性作用主要是膽汁淤積，肝細(xì)胞損傷相對少見，但仍有發(fā)生。起始ATD治療后每1~4周檢測肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)異常，可同步給予保肝降酶藥物。若轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)上升或轉(zhuǎn)氨酶>3倍正常上限值，需考慮停藥。血管炎PTU會(huì)引起抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性的小血管炎，發(fā)病率很低，僅0.1%~0.5%，其風(fēng)險(xiǎn)隨著用藥時(shí)間延長而增加。PTU及MMI均可引起關(guān)節(jié)痛和狼瘡樣綜合征，發(fā)病率1%~2%。小結(jié)對于選擇藥物治療的甲亢患者，在療程結(jié)束停藥后，應(yīng)在停藥的6~8周復(fù)查，若不復(fù)發(fā)，復(fù)查的頻率可降低，復(fù)發(fā)的患者如再次使用抗甲狀腺藥物治療，病情仍可得到有效控制。2022年05月01日300
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 治甲亢，別忽視這十個(gè)細(xì)節(jié)問題王建華?蝴蝶書院?2020-04-2014:30?王建華山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們工作節(jié)奏和工作壓力明顯增大，甲亢的發(fā)病率也呈明顯增高趨勢。本病輕男重女，男女發(fā)病率之比為1∶6，平均100位女性當(dāng)中就有2位甲亢患者，甲亢可見于從胎兒到老年的各個(gè)年齡段，但以20～40歲的中青年女性最為多見（約占80％）。甲亢不僅會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致甲亢性心臟病、甲亢性肌病，引起心力衰竭、甲狀腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。與糖尿病相比，基層醫(yī)生對甲亢的了解更少，加之甲亢臨床表現(xiàn)的多樣化，因此，臨床被誤診、誤治的情況屢見不鮮，故在基層醫(yī)生中普及甲亢知識(shí)很有必要。筆者擷取基層醫(yī)生經(jīng)常咨詢、最為關(guān)心的十個(gè)問題予以解答，希望對廣大基層醫(yī)生及患者有所幫助。01甲亢治療方法有哪些？各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？甲亢的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物（ATD）治療、放射性131碘治療和甲狀腺次全切除手術(shù)，這三種方法各有優(yōu)劣。抗甲狀腺藥物治療優(yōu)點(diǎn)：療效確切；不會(huì)導(dǎo)致永久性甲減；方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、較安全。缺點(diǎn)：療程較長，需服藥1.5～2年，甚至長達(dá)數(shù)年；停藥后容易復(fù)發(fā)（大約50%）；可以導(dǎo)致過敏性皮疹、白細(xì)胞減少、肝臟損害等藥物不良反應(yīng)；需要定期檢查甲功、肝功、血常規(guī)，調(diào)整抗甲狀腺藥物的用量。放射性131碘治療優(yōu)點(diǎn)：簡便易行，僅需服用1～2次放射性131碘；安全性好，不會(huì)引起肝腎功能及造血系統(tǒng)的損害；療效確切，一次治愈率可達(dá)90%以上，總有效率在95%以上。缺點(diǎn)：治療早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)及甲狀腺局部疼痛；晚期容易發(fā)生「永久性甲減」；有可能導(dǎo)致突眼加重。甲狀腺次全切除手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：療效確切；治療周期短；治愈率高，可達(dá)90%以上。缺點(diǎn)：有創(chuàng)傷性，有可能造成喉返神經(jīng)受損、甲狀旁腺功能低下等手術(shù)并發(fā)癥；如果切的甲狀腺組織過多或不足，病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)術(shù)后甲減或甲亢復(fù)發(fā)；術(shù)后頸部留有疤痕，影響美觀。02三種治療方法分別適用于哪些病人？藥物治療的適應(yīng)癥病情較輕、甲狀腺腫大不嚴(yán)重者；年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全不能耐受手術(shù)者；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜用放射性131碘治療者；放射性131碘治療后的輔助治療。藥物治療是我國大多數(shù)初發(fā)甲亢患者的首選治療方法。放射性碘治療的適應(yīng)癥對于抗甲狀腺藥物過敏、療效不好或頻繁復(fù)發(fā)的甲亢患者；合并肝臟損害、血細(xì)胞減少、心臟房顫的甲亢患者。但對孕婦、哺乳期婦女及嬰幼兒禁用。放射性碘治療是美國、加拿大等北美國家治療甲亢的首選方法。手術(shù)治療的適應(yīng)癥目前多用于甲狀腺明顯腫大、有壓迫癥狀，服藥效果欠佳，或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者。03如何正確選用抗甲狀腺藥物（ATD）？抗甲狀腺藥物（ATD）的作用機(jī)制主要是抑制甲狀腺激素的合成，臨床常用的有丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MM）。丙基硫氧嘧啶的半衰期僅為2小時(shí)，藥效短，故需每日服藥3次；而他巴唑的半衰期為4～6小時(shí)，作用可維持24小時(shí)，故可將全天藥量于早晨一次頓服，療效等同于每日3次口服。由于他巴唑作用較強(qiáng)、藥效穩(wěn)定、肝毒性相對較小、只需每天一次服藥，病人依從性較好，因此，往往作為藥物治療的首選。但是，在某些特殊情況下，如妊娠期（主要指妊娠早期）甲亢、T3型甲亢、甲亢危象時(shí)，應(yīng)首選致畸風(fēng)險(xiǎn)低、起效快的丙基硫氧嘧啶。此外，伴白細(xì)胞減少的甲亢病人也宜首選丙基硫氧嘧啶。04如何調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量甲亢的藥物治療通常分為「控制」、「減量」和「維持」三個(gè)階段。「控制階段」，可根據(jù)患者病情的輕重給予丙基硫氧嘧啶100～150毫克、3次/日，或者他巴唑20～30毫克，1次/日。一般1～2周后起效，經(jīng)過4～8周可使甲亢癥狀緩解，F(xiàn)T3、FT4恢復(fù)正常，之后進(jìn)入「減量階段」；「減量階段」可以每2～3周減一次，每次減丙基硫氧嘧啶50～100毫克（或他巴唑5～10毫克），經(jīng)過2～3個(gè)月，當(dāng)病人病情控制良好，每日丙基硫氧嘧啶用量為25～100毫克，他巴唑?yàn)?.5～10毫克時(shí)，即可轉(zhuǎn)入「維持階段」；「維持階段」至少要持續(xù)1.5～2年。需要注意的是，在用藥的任何階段，尤其當(dāng)病人遭受感染或精神刺激時(shí)，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再逐漸減量。05甲亢病人應(yīng)如何掌握停藥指征？甲亢是一種自身免疫性疾病，其中，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是導(dǎo)致本病的主要原因，抗甲狀腺藥物雖然能在短期內(nèi)（2～3個(gè)月）使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但要使血TRAb轉(zhuǎn)陰卻需要較長時(shí)間。甲亢停藥需具備以下幾點(diǎn)：甲亢癥狀完全消失，甲狀腺腫縮小，甲狀腺血管雜音消失，突眼改善；FT3、FT4、TSH正常，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）轉(zhuǎn)陰；療程達(dá)到2年以上；維持治療所需藥物劑量很?。ㄈ缢瓦?.5～5mg/d以下）。如果達(dá)不到上述要求，應(yīng)適當(dāng)延長抗甲狀腺藥物的療程。停藥后復(fù)發(fā)者，可再用抗甲狀腺藥物治療，或改用放射性131碘或手術(shù)治療。06抗甲狀腺藥物（ATD）有哪些常見副作用？抗甲狀腺藥物（ATD）的副作用主要有白細(xì)胞減少、肝功能損害及藥物性皮疹。因此，患者在服藥之前及用藥期間需及時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)及肝功能。甲亢本身和抗甲狀腺藥物均可引起白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×10９）而危及生命。通過對比服藥前、后血常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果，可以鑒別白細(xì)胞減少的原因。若是由甲亢病本身引起，在用藥之前病人就存在白細(xì)胞減少；若由抗甲狀腺藥物引起，用藥前病人血象大多正常，用藥后才出現(xiàn)白細(xì)胞進(jìn)行性減少。如果屬于甲亢本身所致的白細(xì)胞減少，可以酌情加用一些升高白細(xì)胞的藥物，而抗甲狀腺藥物可以繼續(xù)使用，因?yàn)椴∪说难髸?huì)隨著甲亢的控制而逐漸好轉(zhuǎn)；如果屬于藥物引起的白細(xì)胞減少，病人要格外小心，應(yīng)經(jīng)常復(fù)查血常規(guī)。一般說來，當(dāng)患者白細(xì)胞總數(shù)低于4×10９/L，中性粒細(xì)胞低于2×10９/L時(shí)，則須加用升白細(xì)胞藥物（如利血生、鯊肝醇、維生素B4）。如果經(jīng)過上述治療，白細(xì)胞仍低于3×10９/L，中性粒細(xì)胞低于1.5×10９/L，同時(shí)伴有發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛等粒細(xì)胞缺乏癥狀時(shí)，患者需立即停藥，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松）、粒細(xì)胞集落刺激因子，并加用有效廣譜抗菌素對癥治療，有條件的患者應(yīng)予消毒隔離，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重感染甚至危及生命。同樣的，對于肝功異常，也要區(qū)分究竟是甲亢本身引起的，還是抗甲狀腺藥物引起的。如果肝功異常發(fā)生在抗甲狀腺藥物治療之前，說明是由甲亢本身引起，可以在保肝治療的同時(shí)，繼續(xù)應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，患者的肝功將隨著甲亢的控制逐漸好轉(zhuǎn)；如果肝功異常發(fā)生在抗甲狀腺藥物治療之后，說明是抗甲狀腺藥物所致，是否繼續(xù)用藥要視具體情況而定：1.如果肝功能只是輕度異常，可以暫不停用抗甲狀腺藥物，但要加用保肝藥物并密切觀察肝功能變化；2.如果肝功能損害嚴(yán)重，肝酶進(jìn)行性升高，則應(yīng)及時(shí)停藥，并加大保肝措施力度，可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后，再改行放射性131碘治療或手術(shù)治療。對于藥物性皮疹，輕者可加用抗過敏藥物或換用其它抗甲狀腺藥物（ATD），暫不停藥。倘若皮疹嚴(yán)重，惡化成剝脫性皮炎，則須立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素治療。07甲亢孕婦用藥時(shí)應(yīng)注意哪些問題？與普通甲亢相比，妊娠期甲亢用藥有一定的特殊性。丙基硫氧嘧啶（PTU）不易通過胎盤，胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)較低，缺點(diǎn)是可引起嚴(yán)重肝損害；他巴唑（MMI）有一定的致畸性，但肝毒性相對較小。故美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議，妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期換用他巴唑（MMI）治療。其次，妊娠期甲亢病人的用藥劑量不宜過大，應(yīng)當(dāng)用最小的有效劑量，使甲狀腺激素維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的正常發(fā)育。關(guān)于甲亢患者的產(chǎn)后哺乳問題，以往認(rèn)為抗甲狀腺藥物可經(jīng)乳汁分泌而影響嬰兒甲狀腺功能，產(chǎn)后不宜哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢母親服用中等劑量（PTU＜300mg/日或MMI＜20mg/日）的抗甲狀腺藥物（無論是PTU還是MMI）是安全的，不會(huì)影響嬰兒的甲狀腺功能，可以哺乳。但為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，四個(gè)小時(shí)之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時(shí)，此時(shí)乳汁中藥物濃度已很低，對嬰兒更加安全。08哪些因素容易導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)或加重？導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)的因素很多，主要有：1)用藥不當(dāng)，療程不足：減藥太快、間斷用藥和停藥過早是導(dǎo)致病情反復(fù)的最常見原因。目前主張?jiān)诩谞钕俟δ芑謴?fù)正常后繼續(xù)維持治療1.5～2年，復(fù)查促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）轉(zhuǎn)陰后，方可停藥。若TRAb陽性，療程還要延長直到完全轉(zhuǎn)陰，這樣才不容易復(fù)發(fā)。2）強(qiáng)烈的精神刺激、過度勞累、嚴(yán)重感染、妊娠等應(yīng)激狀態(tài)是引起甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。3）高碘飲食也是促使甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。此外，甲亢的復(fù)發(fā)與年齡、性別也有一定關(guān)系。一般來說，年輕者比年長者、男性比女性更容易復(fù)發(fā)。09如何避免甲亢的誤診和漏診？大家知道，甲亢對機(jī)體的影響是全身性的，其典型癥狀有高代謝癥候群（如心悸、多汗、怕熱、多食易饑、腹瀉、消瘦等）和交感神經(jīng)興奮癥狀（興奮多言、容易激動(dòng)、煩躁失眠等），此外，還有突眼、甲狀腺腫大等典型體征。但是，大約有1/3的甲亢病人癥狀不典型，特別是有些老年甲亢患者，其臨床表現(xiàn)與甲亢的典型癥狀完全相反，表現(xiàn)為納差、食欲不振、精神萎靡、少言寡語、嗜睡等等，很容易被誤診為其它疾病，如冠心病、腸炎、老年癡呆、精神病等等。因此，一定要充分認(rèn)識(shí)甲亢癥狀的多樣性，切勿「以貌取人」。另外，還要注意區(qū)分「Graves甲亢」和「破壞性甲狀腺毒癥」，前者是真正意義上的甲狀腺功能亢進(jìn)，后者則是由于炎癥等原因?qū)е录谞钕俳M織破壞、造成甲狀腺激素釋放一過性增加所致，兩者的臨床處理和預(yù)后是不一樣的，前者需要抗甲狀腺藥物治療，而后者因癥狀較輕且為一過性，往往無需抗甲狀腺藥物治療。兩者的鑒別往往需要做甲狀腺自身抗體檢查（TPOAb、TGAb、TRAb）,必要時(shí)還要做甲狀腺核素掃描或攝碘率檢查。10甲亢治療容易犯哪些錯(cuò)誤？1）見好就收，療程不足大多數(shù)甲亢患者經(jīng)過4～6周的抗甲狀腺藥物治療，癥狀均會(huì)得到明顯改善，甲功也可恢復(fù)正常。許多病人便以為病好了而擅自停藥，其實(shí)這是不對的。甲亢治療要經(jīng)過「控制期」、「減量期」和「維持期」三個(gè)階段，全部療程需要1.5～2年的時(shí)間，這樣才能有效地抑制自身免疫反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。因此，經(jīng)過治療癥狀消失、甲功恢復(fù)正常切不可馬上停藥，而一定要堅(jiān)持足夠的療程，而且最好是促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）轉(zhuǎn)陰后再考慮停藥。2）治療用藥，一成不變甲亢的藥物治療通常分為「控制、減量和維持」三個(gè)階段。每個(gè)階段的藥物用量是不一樣的。有些病人不了解這一點(diǎn)，藥物用量一成不變，結(jié)果導(dǎo)致藥物性甲減。3）不分病因，盲目補(bǔ)碘「甲亢」與「碘缺乏病」均可表現(xiàn)為脖子增粗，有些甲亢病人把「甲亢」與「碘缺乏病」混為一談，錯(cuò)誤地大量食用海帶、紫菜、海苔等高碘食品，導(dǎo)致甲亢久治不愈或病情反復(fù)。4）精神緊張，過度疲勞過度勞累、精神緊張、焦慮失眠是導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。因此，甲亢病人一定要注意休息，避免精神緊張，保持良好睡眠，不要熬夜。5）光顧服藥，忽視撿查無論是甲亢病本身或者是抗甲狀腺藥物（ATD）均可導(dǎo)致白細(xì)胞減少及肝功能異常，所以，為安全起見，在甲亢治療前及治療過程中，一定要注意復(fù)查血常規(guī)和肝功能，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重白細(xì)胞減少或肝功異常，應(yīng)及時(shí)停藥和處理。文章來源：內(nèi)分泌時(shí)間2022年05月01日729
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張童副主任醫(yī)師 成醫(yī)附二院 心胸外科 40歲的孫先生，在多年前患上了甲狀腺功能亢進(jìn)癥，后在醫(yī)生的建議下服用常規(guī)藥物治療，在服用過一段時(shí)間后，癥狀得到了明顯的改善，心不慌了，手也不抖了，于是孫先生便認(rèn)為自己的病情完全好了，不僅自行停藥了，連醫(yī)生囑咐的復(fù)查也沒有再去。停藥后過了一段時(shí)間，孫先生心慌、手抖的癥狀再次復(fù)發(fā)，但是孫先生并沒有前往醫(yī)院復(fù)查，而是自行買藥服用，就這樣反復(fù)停藥，不規(guī)范的治療，導(dǎo)致孫先生的病情越來越嚴(yán)重，，開始出現(xiàn)頭暈、乏力、體力下降、呼吸困難的癥狀，于是在其家人的勸說下找到我進(jìn)行治療。經(jīng)孫先生的檢查報(bào)告單顯示，孫先生的心臟瓣膜受損，肝功嚴(yán)重受損，皮膚眼球黃染并且還患有甲亢型心臟病，于是我當(dāng)即便為孫先生安排了住院治療。雖然經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，孫先生的病情得到了控制，但我在這里還是要提醒大家患病后一定要盡早規(guī)范治療，找對醫(yī)生，找對治療方法很重要！2022年04月22日173
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張童副主任醫(yī)師 成醫(yī)附二院 心胸外科 碘131主要是治療甲狀腺疾病的一種方式，也通常被人們稱為是同位素碘131內(nèi)放射性治療，多數(shù)時(shí)候可以通過口服的方式來進(jìn)行。它在進(jìn)入人體之后，會(huì)被甲狀腺聚集起來，這時(shí)碘131會(huì)在里面釋放出射線，對于患者甲狀腺中存在的病變細(xì)胞，可以起到殺滅的作用，因此碘131主要用于以下兩種疾病的治療。1.?甲狀腺功能亢進(jìn)癥：碘1313對于治療甲亢這個(gè)疾病不僅安全，治愈率還高。2.?治療分化型甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶：目前，分化型甲狀腺癌治療的最佳方案是手術(shù)盡量切除甲狀腺癌和正常的甲狀腺組織后，再用碘131將殘留的或未能切除的甲狀腺組織全部破壞掉，使甲狀腺癌細(xì)胞失去復(fù)發(fā)所需要的營養(yǎng)，這樣癌細(xì)胞就有可能會(huì)被完全清除，也就不必?fù)?dān)心癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而達(dá)到治愈的目的。?2022年04月20日578
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 ?????1年前，王女士突然發(fā)現(xiàn)自己總是餓，吃得很多但消瘦得更厲害，而且也怕熱易出汗，還常常感覺心慌。平日里會(huì)搜羅一些健康知識(shí)的她，暗自思忖是不是甲狀腺出問題了，于是趕緊到醫(yī)院做了檢查。在拿到化驗(yàn)單的那刻，她看了一眼，只見FT3、FT4指標(biāo)旁都標(biāo)記了“↑”，TSH（促甲狀腺激素）旁標(biāo)記了“↓”，心里揣測自己多半是患上了甲亢。果不然，在醫(yī)院確診為甲亢，并給予她抗甲狀腺藥物治療。?????然而在經(jīng)過1年的藥物治療后，復(fù)查甲狀腺功能，卻發(fā)現(xiàn)FT3、FT4這兩個(gè)指標(biāo)直線下降，TSH則躥高了。她似乎從一個(gè)“甲亢”患者變成了“甲減”患者。無獨(dú)有偶，王女士在醫(yī)院結(jié)識(shí)的另一位甲亢病友，和她發(fā)生了同樣的情況，只不過病友因抗甲狀腺藥物治療控制甲亢病情不佳，而轉(zhuǎn)投碘-131同位素治療，治療后也發(fā)生了甲減。??????那為何甲亢治療后反而變成甲減了呢？甲減了又該怎么辦？甲亢到底還要不要治？甲亢長期不能控制?危害可不小甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢），是指甲狀腺腺體不適當(dāng)?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾病。甲狀腺功能的實(shí)驗(yàn)室檢查可見，典型的甲亢是FT3、FT4增高，TSH降低?；颊呖沙霈F(xiàn)食欲亢進(jìn)、消瘦、手抖、易出汗、心慌、脾氣急躁、大便次數(shù)增多等癥狀，有些患者甚至?xí)霈F(xiàn)眼球突出、脖子變粗的情況。甲亢長期不能控制的患者，可引發(fā)心臟、皮膚、肝臟、血液、性腺、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖、骨骼系統(tǒng)等臟器功能改變，所以一旦明確診斷，應(yīng)及時(shí)治療。甲亢治療有三劍客?各有利弊目前治療甲亢有三種方法，我們稱之為甲亢治療的“三劍客”，各有利弊。劍客一：抗甲狀腺藥物治療藥物一般常用甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶兩種，藥物可以抑制甲狀腺激素的合成，但是不能影響已經(jīng)合成的甲狀腺激素釋放到血液循環(huán)中，所以并不是直接對抗甲狀腺激素，一般于用藥后2~3周或更長的時(shí)間才開始改善。其治療持續(xù)時(shí)間較長，一般需要1年半到2年的治療時(shí)間，副作用相對較多，常見的包括藥物性肝損、白細(xì)胞受損、過敏性皮疹，因此在治療的過程中需要定期監(jiān)測肝功能和血常規(guī)。劍客二：碘-131同位素治療這是一種核醫(yī)學(xué)的治療方法，患者在服用碘-131后，放射性的碘-131會(huì)衰變，釋放出β射線，將功能亢進(jìn)的甲狀腺組織破壞掉，這樣合成甲狀腺激素的水平會(huì)下降，從而起到甲亢緩解或治愈的效果。而且因β射線的射程很短，一般不會(huì)對甲狀腺以外的組織造成傷害。其優(yōu)勢在于可以確切控制甲亢所需時(shí)間較短，可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療的潛在不良反應(yīng)。劍客三：手術(shù)治療手術(shù)治療是將功能亢進(jìn)的甲狀腺切除或者部分切除。其優(yōu)勢在于迅速確切控制甲亢的癥狀，避免應(yīng)用藥物治療的潛在不良反應(yīng)。但弊端在于手術(shù)本身可能存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如在手術(shù)過程中對甲狀腺周圍的喉返神經(jīng)損傷，引發(fā)患者聲音嘶啞，以及包括對甲狀旁腺的損傷等，有可能成為影響較大的身體損傷。在明確診斷為甲亢后，制定治療方案應(yīng)綜合考慮患者病情（如甲狀腺體積大小、有無合并結(jié)節(jié)、病情輕重、病程長短、有無并發(fā)癥等）、精神及心理狀況、妊娠或哺乳狀態(tài)及生育規(guī)劃等等，醫(yī)患需進(jìn)行充分溝通交流，權(quán)衡利弊后做出治療決策。甲亢治療后變甲減?勿過于擔(dān)憂甲亢治療的“三劍客”都有可能引發(fā)“甲亢變甲減”的情況——（1）藥物是通過抑制甲狀腺激素合成來控制病情，因此在甲亢好轉(zhuǎn)后，若繼續(xù)“一成不變”的藥物用量，就有可能引發(fā)甲減；（2）碘-131同位素治療也是對甲狀腺組織進(jìn)行了破壞性治療，甲狀腺合成甲狀腺激素的能力下降，因此也有可能會(huì)引發(fā)甲減；（3）甲狀腺是合成甲狀腺激素的組織，手術(shù)后由于甲狀腺組織缺失或部分缺失，也有可能引發(fā)甲減的發(fā)生。即便甲亢治療后變成了甲減，患者也不必過于擔(dān)心——（1）一般情況下，單純的藥物引發(fā)的一過性甲減是可逆的，患者在減少或者停用藥物后，甲減的情況會(huì)改善；（2）碘-131同位素治療后引發(fā)的甲減，有一部分是暫時(shí)性的，幾個(gè)月后甲狀腺激素水平會(huì)逐漸恢復(fù)正常，還有一部分則可能成為永久性甲減，但患者同樣可以通過甲狀腺激素替代治療來逆轉(zhuǎn)甲減的癥狀。（3）手術(shù)治療后引發(fā)的甲減，可以通過甲狀腺激素替代治療來改善甲減癥狀，最常用的是左甲狀腺素鈉片，它本身就是一種甲狀腺激素類藥物，對人體一般無副作用。2022年03月16日338
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