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朱小龍主治醫(yī)師 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 外科 甲亢的治療，我們究竟該如何選擇?說說抗甲狀腺藥物治療甘肅省第二人民醫(yī)院普外科朱小龍甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌過多甲狀腺素所致的臨床綜合征。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┳畛Ｒ?。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，簡稱“甲亢”，是指甲狀腺本身或甲狀腺以外的各種因素導(dǎo)致甲狀腺激素產(chǎn)生增多，激素通過血液作用到全身的各個器官和系統(tǒng)引起機(jī)體興奮性增高和代謝亢進(jìn)的疾病的總和。根據(jù)病因的不同治療方法也不一樣，這次主要談?wù)劶卓鹤畛Ｒ姷脑?Graves病的治療方法，供大家參考。首先談?wù)劶卓旱脑颍饕煞譃椋海?）甲狀腺性：包括Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎、甲狀腺癌等。（2）垂體性：垂體TSH瘤。（3）婦科疾病引起：包括產(chǎn)后甲狀腺炎、甲狀腺腫樣卵巢瘤、葡萄胎、絨毛膜上皮癌等。（4）新生兒和兒童甲亢。（5）醫(yī)源性：各種原因攝錄過多甲狀腺素引起。甲亢目前主流治療方法有：藥物治療、放射碘治療、手術(shù)治療。它們各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)每個人的不同情況和患者對治療的接受程度進(jìn)行選擇。今天先談?wù)勊幬镏委?。甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療一般治療：注意休息；補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素；失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑；心悸明顯者給受體阻滯劑。主要治療：①藥物治療：適用于輕、中度患者；②手術(shù)治療：適用于中、重度患者；③131I碘治療：適用于藥物失敗或術(shù)后患者。治療甲亢的藥物：甲硫咪唑（MMI）（5mg/片；10mg/片）；丙基硫氧嘧啶（PTU）（50mg/片）?？辜谞钕偎幬镄枰?guī)律治療1.5-2年以上，記??！要規(guī)律服藥，且及時與醫(yī)師溝通。抗甲亢藥物有哪些副作用？1. 常見副作用：粒細(xì)胞減少（一般不需停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物）、皮疹（使用抗組胺藥物，皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥）。2. 嚴(yán)重副作用：粒細(xì)胞缺乏——危及生命。（通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)；再次用藥的1個月內(nèi)；預(yù)防：在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L）應(yīng)考慮停藥；告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。3.肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）MMI主要引起膽汁淤積，PTU肝細(xì)胞損害；輕者停藥后可恢復(fù)，重癥可引起肝壞死。4.血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多見于中青年女性。甲亢藥物治療注意事項(xiàng)：1. 治療前應(yīng)檢查：血細(xì)胞水平，肝功能等。治療過程中定期隨訪并復(fù)查甲功，注意有無口腔黏膜和咽部炎癥，如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、形成癤，應(yīng)立即停用此類藥物。定期檢查血常規(guī)（注意中性粒細(xì)胞計數(shù)）。2. 甲亢病人服藥期間應(yīng)禁辛辣食物、海味、濃茶、咖啡、煙酒；保持心情平靜，防止勞累。3. 抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下可使用甲狀腺制劑；甲狀腺制劑也適用于甲亢癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重，一般從小劑量開始。4. 停藥指證：抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上，經(jīng)醫(yī)生評估后決定是否停藥：甲狀腺明顯縮小及TSAb（甲狀腺刺激抗體）陰性者，停藥后復(fù)發(fā)率低；停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者，停藥后復(fù)發(fā)率高，對此類患者應(yīng)再延長治療。5. 停藥后隨診頻率：停藥后第1年復(fù)發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個月、第3個月復(fù)查，以后每三個月復(fù)查。甲亢癥狀復(fù)現(xiàn)則隨時就診；第2-3年半年復(fù)查一次；3年后每年復(fù)查一次。哺乳期甲亢如果TSH低和TRAb陽性，建議ATD治療。需適當(dāng)補(bǔ)碘以供小兒所需，每天250ug。甲亢患者產(chǎn)后可以哺乳：①首選PTU，因?yàn)榘胨テ诙蹋橹瓭舛鹊?；②甲硫咪唑可以選用；③抗甲狀腺藥物應(yīng)該在哺乳后立即服用，距離下次哺乳時間4小時；④分次服用，減少乳汁中藥物濃度。甲亢危象搶救1、抑制甲狀腺激素合成：首選PTU，首劑600mg，后200mg 3次/天 口服，癥狀減輕后改一般治療劑量。2、抑制甲狀腺激素釋放：服用PTU后1-2小時加用復(fù)方碘溶液，或碘化鈉。3、抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3，抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合：（PTU、碘劑、受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素），鹽酸普萘洛爾 30mg q6h口服，氫考100mg q6-8h加入液體中靜滴。4、降低血甲狀腺素濃度：必要時血液透析。5、支持治療及對癥治療。 藥物治療是我國大部分地區(qū)采取的主要治療方法。主要的藥物有甲巰咪唑（他巴唑，賽治、即MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。它們的作用機(jī)理是抑制甲狀腺中碘的氧化和有機(jī)化，抑制甲狀腺素的合成，但不影響碘的吸收，也不影響已合成的甲狀腺素的釋放。另外PTU還可影響周圍組織中T4向T3的轉(zhuǎn)化。同時抗甲狀腺藥物還具有免疫抑制的作用，引起甲狀腺自身抗體的下降。有文獻(xiàn)報道它可抑制TRAb的生成。 這些藥物可以通過胎盤和乳汁，通過胎盤能夠抑制胎兒甲狀腺功能。MMI較PTU更易通過胎盤。因此目前妊娠合并甲亢的治療指南建議，孕婦在孕期前三個月一般選擇PTU，又由于PTU肝損害嚴(yán)重，所以孕期的后六個月選擇MMI治療。這只是指南的建議，但在實(shí)際工作中不同的醫(yī)生可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和患者的情況做出選擇，也不一定完全按照指南來處理。因?yàn)獒t(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的，治療的策略也不斷變化。 不同國家和地區(qū)選擇藥物的種類也不一樣，例如美國選擇PTU的較多，而歐洲選擇MMI的較多，我國這兩種藥物都用。 這兩種藥物都為口服藥，容易接受，不會引起不可逆的損傷。一般1-2周開始起作用，1-2月看到效果；一般用藥療時間需比較長（大部分要1.5-2年）。即使經(jīng)過正規(guī)治療，復(fù)發(fā)率也比較高，也就是說停藥后仍有30-40%的復(fù)發(fā)，需再次治療，不同的研究組統(tǒng)計的數(shù)據(jù)會有所差別。 藥物治療常見的相對適應(yīng)癥： （1）癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大；（2）癥狀嚴(yán)重，需要先緩解甲亢癥狀；（3）年齡在20歲以下；（4）妊娠甲亢；（5）年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者；（6）輔助131I治療；（7）手術(shù)治療前準(zhǔn)備； 藥物常見副作用：（1）粒細(xì)胞減少：輕度下降，不小于310>9/L，一般不需要停藥，可加用升白細(xì)胞藥物；治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于310>9/L，如中性粒細(xì)胞少于1.5 10>9/L，應(yīng)考慮停藥；有些嚴(yán)重的副作用可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏，一般發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)，或再次用藥的1個月內(nèi)；用藥過程中如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查；（2）皮疹：可加用抗組織胺藥物，皮疹嚴(yán)重時應(yīng)停藥；（3）肝損害：他巴唑造成的肝損主要因引起膽汁郁積所致，與總劑量相關(guān)；PTU可直接導(dǎo)致肝細(xì)胞損害；輕者停藥后可恢復(fù)，重癥可引起肝壞死 ； PTU特異性副作用還可出現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性；多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)；僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎，多見于中青年女性，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、肺和腎損害；停藥后多可恢復(fù)，少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療； 因此藥物有上述的一些副作用，在用藥過程中需定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。 專家提醒：甲狀腺毒癥和真正的甲亢還不完全一樣，甲狀腺毒癥是指任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)。如亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。有時候臨床上有些患者經(jīng)抗甲狀腺藥物治療，甲狀腺激素很快下降，就需考慮是否合并甲狀腺炎的可能。2021年04月29日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 有一個比較有意思的現(xiàn)象，左甲狀腺素鈉片這類藥物（加衡，優(yōu)甲樂，雷替斯）說明書中適應(yīng)證同時包含甲狀腺功能減退的替代治療、抗甲狀腺藥物治療和甲狀腺功能亢進(jìn)癥的輔助治療。撇開發(fā)病原因不談，甲減是甲狀腺素少了，甲亢是甲狀腺素多了。為什么左甲狀腺素鈉片都能用？河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東問題一：左甲狀腺素鈉片為何物？首先介紹下甲狀腺激素。甲狀腺激素包括甲狀腺素，又稱四碘甲狀原氨酸（T4）和三碘甲狀原氨酸（T3）兩種，與體內(nèi)的甲狀腺球蛋白結(jié)合（TBG）一起，貯存在甲狀腺的濾泡中。甲狀腺激素要發(fā)揮功能，就要釋放到血液中，其中T3的含量是T4的1/10，但是它的生理活性卻是T4的5倍左右，而且T4會在肝臟和腎臟中經(jīng)過脫碘轉(zhuǎn)變?yōu)門3。簡單點(diǎn)說就是T3含量少，但活性高，代謝快，發(fā)揮主要作用；T4活性低，但含量高，代謝慢，起到補(bǔ)充作用。自然，T3和T4 都可通過負(fù)反饋抑制促甲狀腺激素（TSH）分泌。左甲狀腺素鈉片，為人工合成的四碘甲狀原氨酸，它與內(nèi)源性激素一樣，在外周器官中被轉(zhuǎn)化為T3，然后發(fā)揮特定生理作用。問題二：為何甲減要用左甲狀腺素鈉片？左甲狀腺素鈉片用于甲減是很容易理解的，因?yàn)榧诇p患者自身合成甲狀腺激素不足，給予左甲狀腺素鈉片是替代治療。服用左甲狀腺素鈉片就相當(dāng)于補(bǔ)充T4。T4補(bǔ)充足夠了，由T4轉(zhuǎn)化成的T3也就足夠了，那么能發(fā)揮生理功能的甲狀腺激素也充足了。所以，我們補(bǔ)充甲狀腺激素通常吃的是甲狀腺素片，補(bǔ)充的是T4，藥物在進(jìn)入人體吸收后再轉(zhuǎn)變?yōu)門3發(fā)揮功能。[但有少數(shù)患者對T4反應(yīng)欠佳，此時就需要服用干甲狀腺片（T4+T3）、T3等藥物。]問題三：為何左甲狀腺素鈉片還能作抗甲狀腺藥的輔助藥？這里提醒一點(diǎn)，請千萬注意區(qū)分：對甲亢治療而言，左甲狀腺素鈉片是作為抗甲狀腺藥物的輔助藥而不是直接用來治療甲亢的！臨床上對于伴有突眼或甲狀腺腫的患者，可以酌情給予少量左甲狀腺素鈉片，目的是為了抑制 TSH。因?yàn)榻o予抗甲狀腺藥物治療甲亢時，患者的甲狀腺素會逐漸降低，所以對TSH的抑制逐漸減弱，TSH增加會加重突眼或甲狀腺腫。還有一種情況，臨床上可能有這樣的患者：當(dāng)抗甲狀腺藥稍微多一點(diǎn)時，就出現(xiàn)甲狀腺功能減低；抗甲狀腺藥物稍減一點(diǎn)，就出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。由于抗甲狀腺藥物劑量比較難調(diào)整，同時給予左甲狀腺素鈉片和抗甲狀腺藥物治療可以更好地平衡甲狀腺激素的水平?！瞿壳凹卓褐委熕幱?種可選方案：（1）單獨(dú)應(yīng)用抗甲狀腺藥物（ATD），如他巴唑或丙硫氧嘧啶。（2）抗甲狀腺藥+左甲狀腺素鈉片。第1種方案好在抗甲狀腺藥用量更少，但是出現(xiàn)甲低可能性大一些。第2種方案如上述所說，可以更好避免甲低出現(xiàn)、減少激素水平波動，但需要注意的是這種方案抗甲狀腺藥的用量會更大，相應(yīng)的副作用也更多?！鲎蠹谞钕偎剽c片用于甲亢需要注意的是：只有在對甲狀腺功能亢進(jìn)癥進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療時，可以應(yīng)用左甲狀腺素鈉片進(jìn)行伴隨的補(bǔ)充治療，否則，在甲狀腺功能亢進(jìn)的情況下，不得使用左甲狀腺素。合用左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能亢進(jìn)時，左甲狀腺素鈉片的給藥周期應(yīng)與抗甲狀腺藥物的相同。妊娠期間，不宜將左甲狀腺素與抗甲狀腺藥物聯(lián)合應(yīng)用以治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，原因是加用左甲狀腺素需增加抗甲狀腺藥物的劑量，抗甲狀腺藥物能通過胎盤，并可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退。問題四：服用左甲狀腺素鈉片需要注意什么呢？1、規(guī)律用藥：左甲狀腺素鈉片應(yīng)該堅持每天服用。每天起床后，在早餐前半小時，空腹將一日劑量一次性送服。如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補(bǔ)足全部漏服劑量。如果早上服藥有困難，可選擇晚飯后4個小時服用，也就是睡前服藥。這樣也可以盡量避免那些可能影響藥物吸收的因素。2、復(fù)查周期：只要服藥劑量等發(fā)生變動，均需要等4-6周后復(fù)查，最少4周（因?yàn)樽蠹谞钕偎剽c片半衰期很長）。3、影響吸收：為了不影響藥物吸收，服藥時注意與其他藥物間隔一段時間。與高血壓藥物、維生素、滋補(bǔ)品間隔1小時；與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時，與奶、豆類食品間隔4小時；與消膽胺、降脂樹脂藥物間隔12小時。4、老年人、冠心病患者等人群的起始劑量應(yīng)遵醫(yī)囑酌情降低，同時復(fù)查頻率要適度提高。5、妊娠期婦女在甲狀腺替代治療期間，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免造成甲狀腺功能過低或過高，以免對胎兒造成不良影響。6、需要TSH抑制治療的病人，尤其是老人和絕經(jīng)期婦女，要警惕心律失常、骨質(zhì)疏松以及甲狀腺毒癥等相關(guān)表現(xiàn)。2021年04月26日2248
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方鳳寧副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 甲狀腺攝131碘率試驗(yàn)，是甲狀腺病診斷與治療的重要檢查之一，其檢查的準(zhǔn)確性對疾病的診斷，尤其是甲亢131碘治療的給藥量重要指標(biāo)之一。做這項(xiàng)檢查一般需要早晨8:00喝一杯碘131的水溶液，然后繼續(xù)空腹兩個小時，上午11點(diǎn)，下午2點(diǎn)，次日早晨8點(diǎn)檢查三次。檢查時喝的藥品碘131，其實(shí)也就是1滴。如果把這一滴藥放到小杯子里，那誰也喝不干凈的。所以醫(yī)生一般預(yù)先在杯子里會發(fā)生一些水。這樣把藥滴到杯子里，藥品就溶化的水利了，這樣病人就能喝干凈了。藥品和水都是無色無味兒的。有時為了防止病人誤喝（因?yàn)榈紊纤幍暮蜎]有藥的藥杯顏色都是一模一樣的）。醫(yī)生會在這1滴藥品里加上點(diǎn)兒食用色素。這樣滴上藥的含水杯子的就會顯出顏色。喝藥的時候要注意的是不要緊張，慢一點(diǎn)兒。因?yàn)楹枚嗖∪擞绕涫羌卓翰∪耸菚侄兜?，一不小心再加上心理上有點(diǎn)緊張，就會把藥晃到外面去影響后面檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。再一個是一定把藥喝干凈。檢查時病人是坐在凳子上檢查的，怎樣坐這個就很重要了。病人喝進(jìn)去的碘131，很快就進(jìn)入頸部的甲狀腺內(nèi)。甲功儀就是探測病人頸部甲狀腺內(nèi)的碘131數(shù)量。探頭（就是甲功儀的探測器挨著病人脖子的地方）是否包全了甲狀腺？頸部距離甲功儀探頭的遠(yuǎn)近都會影響最終的測定結(jié)果。讓我們熟悉一下甲功儀吧，這是甲功儀的正側(cè)位照片。正位側(cè)位病人需要記得住的是在工作人員的操作下探測器是可以上下移動的，但是不可前后左右移動。探測要求就是頸部甲狀腺中心位置貼住頸部固定桿兒。測定時間有一分鐘也就足夠了。病人坐在凳子上以后，頸部位置與探測固定桿兒正中心的圓環(huán)不一定正好在一個高度。這時候檢查人員可以通過調(diào)節(jié)式電動升降器一便使探測器前面的頸部固定桿，與病人的頸部甲狀腺中心位置處于同一水平。但是好多時候病人不知道，探測器高度是可以上下移動的。病人需要做的是，讓自己的頸部平直的貼住探測器探頭前方的固定桿兒。但是人體本身就有自然的生理彎曲。不同人也有個體差異即便一個人坐得很正。脖子也會向前有一定的傾角。而探頭的探測面兒又是直上直下的。所以這時候我們就要抬頭挺胸。讓脖子的位置也是直上直下的。這樣脖子就以探測起前面的頸部固定桿兒貼緊了，而且與探頭面平行了。這時候雖然脖子與探頭平行了，但是如果座凳離得過遠(yuǎn)或過近，尤其是過遠(yuǎn)時（多數(shù)病人出的問題是凳子里探頭太遠(yuǎn)）。我們脖子貼住探頭前面的頸部固定的桿兒時就會產(chǎn)生一定的夾角。還以第1個圖為例檢查時應(yīng)當(dāng)，頸部前面貼住橫桿，從上到下與探頭面平行?？梢钥吹接捎诓∪说纳眢w由于坐得靠后一些，沒有坐直；沒有頭向后仰。就會使②頸前切線與①身體軸線沒有在一條直線上。頸部前傾導(dǎo)致①身體的軸線，與②頸前切線，沒在一條直線上。要做到上面所說：一、要坐的凳子中央應(yīng)該移動到探頭的正下方，正確的坐姿應(yīng)該是：二、騎坐在凳子上，挺直身子，頭向后仰，這樣才能使①身體垂線與②頸前切線在一條直線上，而且與與③探頭垂線重合。三、使自己的鎖骨上緣，貼住探頭的橫桿兒。如果探頭過高或過低達(dá)不到這樣可以請工作人員進(jìn)行高度調(diào)整。四、堅持一分鐘，我們就可以完成一個準(zhǔn)確的的測定。五、因?yàn)樵摍z查，總共3次（特殊情況下可以兩次或更多次），故每次的凳子擺放位置、坐姿應(yīng)該保持一致（這一點(diǎn)更為重要）。2021年04月10日2297
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲巰咪唑商品名為賽治，是治療甲亢的特效藥物之一。其作用機(jī)制是抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶，從而阻礙甲狀腺素的合成，從而達(dá)到治療甲狀腺功能亢進(jìn)的目的。適用于甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。甲巰咪唑的半衰期較長，作用持續(xù)時間可達(dá)24小時，且不與血漿蛋白結(jié)合，在甲狀腺內(nèi)濃度高，而且每日服用一次即可，因此在治療甲亢方面有著較高的有效率，但影響療效最大的障礙往往是其藥物的不良反應(yīng)，筆者就其使用時要注意的安全問題一一道來。本藥常見不良反應(yīng)有：過敏反應(yīng)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，肝損害等。我們需要正確認(rèn)識及處理以下可能發(fā)生的不良反應(yīng)。一.皮膚過敏反應(yīng)：常見皮疹、瘙癢；脫發(fā)；罕見剝脫性皮炎；十分罕見嚴(yán)重的過敏性皮膚反應(yīng)，包括泛發(fā)性皮炎，藥物誘導(dǎo)的紅斑狼瘡。建議：輕度皮膚過敏反應(yīng)可服用抗過敏藥，全身嚴(yán)重病變需立即停藥就診。二.血液系統(tǒng)損害：常見白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少；較少見嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥、血小板減少、全血細(xì)胞減少、凝血酶原或凝血因子Ⅶ減少。據(jù)報告，大約0.3%-0.6%的病例發(fā)生了粒細(xì)胞缺乏癥，在治療開始后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，同時如果甲亢復(fù)發(fā)再次治療時均可出現(xiàn)。建議：在治療初期前3個月，每周做一次血常規(guī)檢查。維持治療期間每月做一次血常規(guī)檢查。提醒患者出現(xiàn)口腔炎、咽炎、發(fā)熱等癥狀時，應(yīng)立即就診。三.肝功能損害：可致肝損害，堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（T-BIL）、直接膽紅素（D-BIL）、間接膽紅素（I-BIL）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高；罕見肝衰竭。有膽汁淤積性黃疸或中毒性肝炎的個案報道。甲巰咪唑可使凝血酶原時間延長，并使血清堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高。還可能引起血膽紅素及血乳酸脫氫酶升高。建議：在治療初期前3個月，每月做一次肝功能檢查。肝損害多發(fā)生在治療開始后的12周內(nèi)，應(yīng)提醒患者如出現(xiàn)厭食、惡心、上腹部疼痛、尿黃、皮膚或鞏膜黃染等癥狀時，應(yīng)立即就診。在肝功能受損患者中，甲巰咪唑的血漿清除率下降。因此，給藥劑量應(yīng)盡可能低，并應(yīng)對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。四.其它少見的藥物不良反應(yīng)有：胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐、厭食、上腹部不適；有急性唾液腺腫脹、急性胰腺炎的個案報道。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有胰島素自身免疫綜合征（伴有血糖水平顯著下降）的不良反應(yīng)報告。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)痛、肌痛。神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、味覺紊亂（味覺障礙、味覺減退、味覺喪失）；有神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)病的個案報道。其他：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎（可表現(xiàn)為腎炎及累及腎臟的小血管炎、肺浸潤或肺泡出血、皮膚潰瘍和關(guān)節(jié)疼痛等）、紅斑狼瘡樣綜合征、間質(zhì)性肺炎、藥物熱。總的來說，抗甲狀腺藥物治療是安全有效的，但其臨床不良反應(yīng)亦較常見，一般程度較輕，如能及時停藥則能夠自行恢復(fù)。但治療中亦可出現(xiàn)少見、嚴(yán)重的副作用，可能存在潛在致命的危險，故需引起重視。2021年04月06日1765
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湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 專家簡介：湯長江，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外一科主任，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心主任，外科主任醫(yī)師。以針孔級超微創(chuàng)消融手術(shù)為特色，其中甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融超微創(chuàng)手術(shù)是深圳市開展最早、完成手術(shù)例數(shù)最多的主任醫(yī)師。目前同期開展有甲亢消融手術(shù)，微小癌消融手術(shù)。也是在深圳市率先開展3D打印模板導(dǎo)航肺小結(jié)節(jié)、肺癌及肝小結(jié)節(jié)、肝癌穿刺活檢診斷+同步微波消融超微創(chuàng)手術(shù)的專家，為不愿或不能手術(shù)的肝癌、肺癌病人帶來了福音。甲狀腺位于頸部喉結(jié)正下方，氣管的兩側(cè)。正常情況下，肉眼看不到，也較少能觸及。甲狀腺雖然很小很不起眼，卻掌握著人體的新陳代謝。01甲亢是什么??？甲亢，全名甲狀腺功能亢進(jìn)，就是甲狀腺激素多了，搞得神經(jīng)精神、心臟、胃腸都很high，于是出現(xiàn)一些列的興奮癥狀和高代謝表現(xiàn)，因此，甲亢也叫甲狀腺毒癥。甲亢是一種常見的內(nèi)分泌疾病，典型癥狀為眼球突出、心煩意亂、脾氣變壞，易饑、腹瀉、怕熱、多汗等情況。如果感覺身體不舒服，應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)院檢查治療。02甲亢治療方法？甲亢治療傳統(tǒng)方法有藥物治療、放射碘治療和手術(shù)治療，近年來微波消融應(yīng)用越來越多，深受廣大患者歡迎。01藥物治療通過藥物來阻止身體內(nèi)的甲狀腺激素的合成。藥物治療一般需要1～2年，需要嚴(yán)密監(jiān)測藥物的副作用，尤其是粒細(xì)胞缺乏，藥物治療另一個缺點(diǎn)是停藥后復(fù)發(fā)率高。02放射碘治療放射碘具有殺傷性的射線，可以破壞甲狀腺細(xì)胞，讓甲狀腺少產(chǎn)生一些激素。由于放射碘的作用有一個延遲作用，隨著時間隨診，甲減發(fā)生率逐年增加，有專家統(tǒng)計，經(jīng)過放射碘治療十年后的甲減發(fā)生率是98%以上。03手術(shù)治療放射碘治療和手術(shù)治療都屬于破壞性治療。手術(shù)治療就是把甲狀腺切一部分，人體內(nèi)的甲狀腺激素自然就會少一些。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，且有并發(fā)癥和手術(shù)疤痕等問題。手術(shù)治療適合那些其他方法治療效果不好，或甲狀腺腫大顯著，出現(xiàn)壓迫癥狀，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤者。03甲亢的定海神針——微創(chuàng)消融近年來，許多的微創(chuàng)介入醫(yī)生開始嘗試?yán)孟诩夹g(shù)治療甲亢。從理論上講，消融燒死一部分甲狀腺組織，是完全可以達(dá)到治療甲亢的目的。但由于在方式方法、認(rèn)識理念、評估手段上的不同，以往幾乎所有的甲亢消融治療都被認(rèn)為效果欠佳，主要問題是消融范圍多少合適尚不清楚。深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入診療中心湯長江團(tuán)隊(duì)在多年甲亢外科手術(shù)治療和大量的甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療的基礎(chǔ)上，積極探索、勇于創(chuàng)新，將微波消融技術(shù)應(yīng)用于臨床，引入核磁評估、完全消融新理念取得了突破性的治療效果，治愈率很高，被稱之為甲亢的綠色治療方法。微波消融是一種熱消融方式，在超聲引導(dǎo)下將一根微波消融針（縫衣針大?。┙?jīng)皮精準(zhǔn)穿刺到甲狀腺內(nèi)，啟動儀器后微波傳至針尖，使針尖發(fā)熱，導(dǎo)致局部甲狀腺組織壞死。，達(dá)到與外科手術(shù)切除治療甲亢同樣的臨床效果。微波消融是一種跨界的超微創(chuàng)介入手術(shù)方法，具有手術(shù)時間短、局麻、手術(shù)病人清醒、手術(shù)不出血、無疤痕、安全、一次性治愈等微創(chuàng)特點(diǎn)，深受年輕患者喜愛。據(jù)湯長江團(tuán)隊(duì)介紹，臨床上越是早期發(fā)現(xiàn)的甲亢、越是體積小的甲亢以及甲亢合并癥少的患者，微波消融治療效果越好，可以達(dá)到立竿見影的治療效果，一次性消融停藥的概率更高?，F(xiàn)在的甲亢治療不僅要遵循經(jīng)典治療方案，也要結(jié)合病人的實(shí)際情況進(jìn)行個體化MDT治療。2021年03月28日1187
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傅強(qiáng)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血管甲狀腺外科 甲狀腺疾病有很多種，如功能性病變：比如甲亢、甲狀腺功能減退；炎癥性病變：包括亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎；腫瘤性病變，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌等。 甲亢通過吃藥可以治愈，但容易復(fù)發(fā)，甲狀腺功能減退可以口服甲狀腺素片補(bǔ)充甲狀腺激素。 亞急性甲狀腺炎是病毒感染引起的甲狀腺炎癥，急性期可以服用激素，恢復(fù)期可以口服中藥治療，也能治愈；橋本甲狀腺炎是一種甲狀腺自身免疫性炎癥疾病，抗生素治療無效，目前沒有特效藥能根治，部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退，需要口服甲狀腺素片治療。 腫瘤性病變?nèi)鐬榱夹?，口服藥物一般服用甲狀腺素片或者中藥，但一般療效不佳，腫瘤增長較快或有局部壓迫癥狀可考慮微創(chuàng)消融手術(shù)治療，如為甲狀腺癌則建議手術(shù)切除以根治腫瘤。2021年03月27日1387
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 發(fā)現(xiàn)甲亢該做哪些檢查？如何治療？甲狀腺位于頸前方，是人體最大的內(nèi)分泌器官，其主要功能是合成及分泌甲狀腺激素。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism），是指由于多種病因?qū)е碌淖陨砑谞钕俳M織合成及分泌甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。甲亢的病因及分類根據(jù)病因不同，甲亢分為多種類型，最常見的是毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病，約占80%），其它還有毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummer病，約占10%）、自主高功能甲狀腺腺瘤（約占5%）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉、胺碘酮等含碘藥物）、絨毛膜促性腺激素（HCG）相關(guān)性甲亢、垂體性甲亢（也叫“繼發(fā)性甲亢”）等等。此外，在亞急性甲狀腺炎初期、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）、放射性碘治療后等情況下，因甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素外溢，引起血中甲狀腺激素水平升高及甲亢癥狀，臨床謂之“破壞性甲狀腺毒癥”，但是，這種“甲亢”大多是暫時性的，后期可轉(zhuǎn)化為甲狀腺功能減退。因此，從嚴(yán)格意義上講，它不屬于真正的甲亢，因?yàn)檫@類患者的甲狀腺攝碘率及合成功能都是減退的。甲亢有哪些臨床表現(xiàn)？甲亢患者的典型癥狀有怕熱、多汗、心悸、多食、消瘦等“高代謝癥候群”以及興奮、急躁、易怒、手顫、失眠等“交感神經(jīng)興奮癥狀”。此外，多數(shù)病人還有甲狀腺腫大、突眼、脛前粘液性水腫等陽性體征。由于甲亢對人體的影響是全身性的，因此，患者除了上面提到的兩大癥候群之外，往往還有其它多個系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)：如心慌、胸悶、早搏、房顫、心衰等心血管癥狀；大便次數(shù)增多、腹瀉、黃疸、肝功異常等消化道癥狀；女性往往有月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性可有陽痿、不育等等。需要注意的是，老年人甲亢的癥狀常不典型，甚至與典型甲亢癥狀相反，表現(xiàn)為食欲不振、沉默寡言、情緒低落、表情淡漠等等。確診甲亢要做哪些相關(guān)檢查？這里面包括甲狀腺功能測定以及圍繞甲亢病因的相關(guān)檢查。甲狀腺功能檢查：用于明確有無甲亢。當(dāng)患者總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）水平升高、促甲狀腺素（TSH）水平降低，即可診斷為廣義上的“甲亢”（確切地講，應(yīng)為“甲狀腺毒癥”）。其病因既可能是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多所致（真正的甲亢），也可能是由于甲狀腺組織被破壞導(dǎo)致濾泡內(nèi)甲狀腺激素釋放增加所致（即“破壞性甲狀腺毒癥”）。另外，如果患者TT3、FT3、TT4、FT4升高、TSH正?；蜉p度升高，還應(yīng)高度懷疑“垂體性甲亢”，垂體磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)垂體增生或者腺瘤。甲狀腺自身抗體檢測：甲狀腺自身抗體包括甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和促甲狀腺素受體抗體（TRAb），主要用于明確甲亢的病因。TRAb明顯升高，支持Graves病的診斷；TPOAb、TGAb屬于“破壞性”抗體，會破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞，使甲狀腺激素釋放增加，這兩個抗體顯著升高，考慮可能是自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎）引起的一過性“甲亢”。如果TRAb與TPOAb、TGAb都升高，則可能是橋本甲亢合并Graves病。甲狀腺吸131碘率：該項(xiàng)檢查臨床主要用于“Graves病”與“早期亞急性甲狀腺炎”的鑒別。兩者均可有甲亢的癥狀表現(xiàn)，但“Graves病”時甲狀腺吸131碘率增高，并有高峰前移，而“亞急性甲狀腺炎”時甲狀腺吸131碘率降低，同時伴有發(fā)燒、甲狀腺部位疼痛、血沉（ESR）顯著加快。甲狀腺超聲：了解甲狀腺有無腫大及結(jié)節(jié)，可以協(xié)助診斷“毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”及“甲狀腺自主高功能腺瘤”。甲狀腺核素掃描（ECT）：對有結(jié)節(jié)的甲亢患者，同位素ECT掃描有助于發(fā)現(xiàn)高功能腺瘤引起的甲亢。對擬行131碘治療者，還可以幫助計算所需131碘的劑量。其它檢查：如前所述，甲亢可以影響全身各個系統(tǒng)，如消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，導(dǎo)致肝功能異常、白細(xì)胞減少、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀）、心動過速、房顫等等。因此，在甲亢確診以后，還要檢查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、心電圖等等，了解患者有無白細(xì)胞減少、肝功能異常、低血鉀、心律失常（如房顫）等等，以利于病情評估及指導(dǎo)治療。甲亢有哪些危害？甲亢帶給病人的不只是多食、消瘦、心慌、多汗、急躁易怒、突眼、甲狀腺腫大等改變，更令人擔(dān)心是可以導(dǎo)致全身各個系統(tǒng)靶器官的損害，例如，損害心臟，導(dǎo)致甲亢性心臟?。ㄐ膭舆^速、房顫、心肌肥厚、心衰等等）；損害肝臟，導(dǎo)致肝功異常；累及胃腸道，引起頑固性腹瀉；累及造血系統(tǒng)，導(dǎo)致白細(xì)胞減少；累及神經(jīng)系統(tǒng)，引起周期性麻痹、肌無力；影響生殖系統(tǒng)，導(dǎo)致女性月經(jīng)不調(diào)及不孕。此外，如果病情控制不好，還可導(dǎo)致失明、癥狀性精神病、甲亢危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。如何治療甲亢？因?yàn)榈馐呛铣杉谞钕偎氐脑?，故甲亢患者忌?yīng)忌食海帶、紫菜等高碘食物，吃無碘鹽（甲亢孕婦除外）。Graves病甲亢的三種治療方案各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？甲亢的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物（ATD）治療、放射性 131 碘治療和甲狀腺次全切除手術(shù)，這三種方法各有優(yōu)劣。1、抗甲狀腺藥物治療優(yōu)點(diǎn)：療效確切；不會導(dǎo)致永久性甲減；方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、較安全。缺點(diǎn)：療程較長，需服藥 1.5～2 年，甚至長達(dá)數(shù)年；停藥后容易復(fù)發(fā)（大約 50%以上）；可以導(dǎo)致過敏性皮疹、白細(xì)胞減少、肝臟損害等藥物不良反應(yīng)；需要定期檢查甲功、肝功、血常規(guī)，調(diào)整抗甲狀腺藥物的用量。2、放射性 131 碘治療優(yōu)點(diǎn)：簡便易行，僅需服用 1～2 次放射性 131 碘；安全性好，不會引起肝腎功能及造血系統(tǒng)的損害；療效確切，一次治愈率可達(dá) 90% 以上，總有效率在 95% 以上。缺點(diǎn)：治療早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)及甲狀腺局部疼痛；晚期容易發(fā)生「永久性甲減」；有可能導(dǎo)致突眼加重。3、甲狀腺次全切除手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：療效確切；治療周期短；治愈率高，可達(dá) 90% 以上。缺點(diǎn)：有創(chuàng)傷性，有可能造成喉返神經(jīng)受損、甲狀旁腺功能低下等手術(shù)并發(fā)癥；如果切的甲狀腺組織過多或不足，病人術(shù)后會出現(xiàn)術(shù)后甲減或甲亢復(fù)發(fā)；術(shù)后頸部留有疤痕，影響美觀。破壞性甲狀腺毒癥通常只需要對癥處理（如口服β受體阻滯劑），一般不需要抗甲狀腺藥物治療，放射性碘131及手術(shù)治療更屬禁忌。2021年03月24日3631
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 前言我的患者經(jīng)常問我一個問題：你告訴復(fù)查當(dāng)天可以吃早餐，但是不能吃優(yōu)甲樂（學(xué)名：左甲狀腺素，英文名：Levothyroxine，英文縮寫L-T4），但是其他專家，以及科普短文說可以吃優(yōu)甲樂。你們都是大咖，我們到底應(yīng)該聽誰的？對于偏執(zhí)的、細(xì)節(jié)控的我，一定要搞清楚，給自己、給患者一個答案。但是很遺憾，這將是我的第一篇偏重于學(xué)術(shù)且沒有答案的科“普”。雖然醫(yī)學(xué)問題很復(fù)雜，可能現(xiàn)在還沒有答案，但是，隨著人類永不停止的探索，相信將來一定有一個答案。昨天把這篇文章發(fā)給行業(yè)內(nèi)大咖點(diǎn)評——寫得很好，但這不像是科普，很燒腦！的確，科而不普。但是，如果這篇科“普”所涉及的話題對您很重要，不妨看一看，或許能幫助你從中找到你自己的答案。溫馨提示：閱讀全文將占據(jù)您寶貴的15分鐘時間。補(bǔ)充說明：甲狀腺激素藥物包括優(yōu)甲樂（L-T4）、雷替斯（L-T4）、加衡（L-T4）、以及甲狀腺素片（含T4和T3），文中提及的優(yōu)甲樂泛指所有的左甲狀腺素藥物（L-T4）。首先，檢索相關(guān)科普短文，得到三篇具有影響力的科普短文：科普短文-01科普短文-02科普短文-03第一篇科普給出2個建議：①若早晨抽血時間較早（沒有給予“較早”定義），可先抽血后吃優(yōu)甲樂；②若抽血時間過晚（中午或下午），可先吃優(yōu)甲樂后抽血。第二篇和第三篇科普觀點(diǎn)一致，復(fù)查當(dāng)天可以吃優(yōu)甲樂，不影響醫(yī)生對結(jié)果的判斷。難道我給患者的建議是不科學(xué)的嗎？？？缺乏證據(jù)的個人經(jīng)驗(yàn)，甚至難以讓自己完全信服，立即行動搜尋證據(jù)：重溫優(yōu)甲樂說明書（建議患者認(rèn)真閱讀說明書），看看能給我們什么樣的提示很顯然，吃藥后L-T4會逐漸被吸收，5-6小時后將上升至最高峰。理論上講，這必然會導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平升高，但說明書并沒有給出短時間內(nèi)甲狀腺激素水平上升的幅度，以及達(dá)到高峰后下降情況，更沒有給出L-T4暫時升高是否影響醫(yī)生準(zhǔn)確判斷甲減患者吃藥量？再看看科研文獻(xiàn)怎么說在Pubmed 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索，檢索詞：hypothyroidism（甲減）、thyroid hormone（甲狀腺激素）、levothyroxine（左甲狀腺素，L-T4）、free triiodothyronine（游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T3）、 total triiodothyronine（總?cè)饧谞钕僭彼?，TT3)、free thyroxine（游離甲狀腺素，F(xiàn)T4）、total thyroxine(總甲狀腺素，TT4)、thyroid stimulating hormone（促甲狀腺激素，TSH）。在上千篇文獻(xiàn)中遴選出幾十篇關(guān)于因甲狀腺癌手術(shù)后、甲亢手術(shù)后、甲亢碘-131治療后、以及其他原因的甲減患者早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后連續(xù)測定血液中T3、T4、TSH的科研文獻(xiàn)。優(yōu)甲樂（L-T4）的吸收情況？口服L-T4在胃內(nèi)溶解后，主要在小腸吸收[1]。在甲狀腺功能正常的志愿試驗(yàn)者中，L-T4吸收高峰出現(xiàn)在2小時，而甲減患者延后至3小時出現(xiàn)[2]。在甲狀腺功能正常的志愿試驗(yàn)者中，大約60%-80%被吸收進(jìn)入血液，甲減患者的吸收率略高于正常人[3]。有很多的因素可以影響甲狀腺激素的吸收，如食物、其他藥物、服用時間、胃腸道疾病等[1]。早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后抽血復(fù)查，對T3、T4、TSH測定結(jié)果有什么影響？我在Pubmed文獻(xiàn)庫檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)中，Saberi & Utiger的研究顯示：成人甲減患者經(jīng)甲狀腺激素替代補(bǔ)充后，無論TSH已恢復(fù)正常的，還是TSH仍然高于正常的，口服100-200ug L-T4后，連續(xù)每2小時測定一次TT3、TT4、TSH結(jié)果沒有變化[4]。另外，Czernichow等人報道先天性甲減的嬰兒也沒有觀察到TT4的變化[5]。除外上述寥寥的2篇文獻(xiàn)，其他的研究結(jié)論與之截然相反。這種差異，Wennlund認(rèn)為是由于Saberi & Utiger在1974年采用一種特異較差的競爭性蛋白結(jié)合試驗(yàn)測定TT4所致[4,6]。其他文獻(xiàn)的研究顯示，口服L-T4后，血液中FT4或TT4在半小時后開始迅速升高[7,8]。2-4小時達(dá)到峰值（最高值）[5-19]，升高幅度可達(dá)到10%-55%[6,8,10,12,19]，且FT4升高幅度高于TT4升高[8,19]。美國甲狀腺協(xié)會2014版《甲減治療指南》中引用了Ain等人[19]的研究——在服用L-T4后4小時左右，血清T4和FT4水平將出現(xiàn)一個約15%的短暫峰值[20]。在接受L-T4抑制治療的甲狀腺癌患者中，TT4最大升幅16±2%，F(xiàn)T4最大升幅更高達(dá)22±3%[19]。Symons、Deam、Ghosh等人[12,21,22]的研究還顯示：①基礎(chǔ)FT4較高的甲減患者，F(xiàn)T4上升幅度也較高；②口服L-T4劑量越大的甲減患者，F(xiàn)T4上升幅度也越高；③甲狀腺激素水平低于正常的甲減患者，F(xiàn)T4升高幅度高于甲狀腺激素替代補(bǔ)充后甲狀腺激素水平處于正常的甲減患者。當(dāng)FT4和TT4達(dá)到峰值后逐漸下降，大約10-12小時后恢復(fù)至早上空腹未吃藥時的基線水平[15,19]。在24小時內(nèi)，T3水平不變或略升高，TSH水平保持不變或稍有降低[5,6,8,10,12,21]。早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后抽血復(fù)查，是否影響醫(yī)生的判斷？由于口服L-T4后，不同時間抽血的TT4和FT4存在顯著差異。Wennlund[6]認(rèn)為：如果通過血液中甲狀腺激素水平來調(diào)整甲狀腺激素替代補(bǔ)充劑量，那么抽血時間就應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。Wennlund[6]和Liewendahl[22]等人建議在任何情況下，檢查結(jié)果的解釋必須與抽血時間相結(jié)合。但是，由于受到不同時間升高幅度個體間顯著差異的影響，Symons等人認(rèn)為：對所有接受甲狀腺素治療的患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化采血是不切實(shí)際的[12]。Soppi[8]和Liewendahl[22]等人指出：口服甲狀腺激素后L-T4對血液中TT4和FT4存在顯著影響，檢查結(jié)果的解釋可能導(dǎo)致對甲狀腺素替代補(bǔ)充劑量的錯誤判斷。因此，建議先抽血，后吃藥。復(fù)查甲狀腺功能，早上是吃優(yōu)甲樂，還是不吃優(yōu)甲樂？甲狀腺激素屬于治療范圍狹窄類藥物，藥量輕微的波動可能導(dǎo)致敏感患者不適反應(yīng)[23]。為此，2009年10月美國藥典將藥物效期內(nèi)由每片含L-T4不少于標(biāo)示量的90.0%，且不超過標(biāo)示量的110.0%的標(biāo)準(zhǔn)提高至更嚴(yán)格的95%~105%[24]。由于甲減患者需要在狹窄的治療范圍內(nèi)進(jìn)行終生的甲狀腺激素替代補(bǔ)充[25]。因此，對于患者每次抽血復(fù)查結(jié)果的正確解讀十分重要，尤其對于需要TSH抑制性治療的甲狀腺癌患者更為重要。美國甲狀腺協(xié)會2015版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南》推薦：高風(fēng)險甲狀腺癌患者的TSH抑制應(yīng)維持在< 0.1mU/L，中風(fēng)險患者的TSH抑制應(yīng)維持在0.1–0.5 mU/L，低風(fēng)險患者的TSH抑制應(yīng)維持在0.5–2.5 mU/L[26]。對于中、高風(fēng)險甲狀腺癌患者，TSH抑制在正常值以下，此時依靠TSH調(diào)整藥物劑量已經(jīng)變得不可能。此情況下，F(xiàn)T4水平比FT3水平更能準(zhǔn)確地反映TSH反應(yīng)，TSH對促甲狀腺激素釋放激素的反應(yīng)程度與FT4的相關(guān)性好于與TT3和FT3的相關(guān)性[27]，對于接受抑制性L-T4治療的患者，更依賴于FT4水平來衡量甲亢的程度[19] 。Ain等人認(rèn)為：亞臨床甲亢和臨床甲亢之間可能存在一個狹窄的閾值，這可以通過準(zhǔn)確測定FT4來尋找，F(xiàn)T4水平應(yīng)盡可能保持在較低的水平，同時維持TSH抑制目標(biāo)?？诜﨤-T4后9小時內(nèi)血液中甲狀腺激素水平會短暫升高，準(zhǔn)確評估應(yīng)考慮到這種影響因素，這對于選擇最小劑量的左旋甲狀腺素抑制促甲狀腺素具有重要意義[19]。Maxon等人認(rèn)為：口服L-T4之前抽血檢查，可以更準(zhǔn)確地評估給定劑量下獲得的平均FT4水平，特別是對于接受抑制劑量L-T4治療的甲狀腺癌患者[15]?！窘Y(jié)束語】如果早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后復(fù)查，由于血液中FT4和TT4迅速升高，2-4小時后達(dá)到高峰值，10-12小時后又緩慢下降回到基線水平，這對于通過復(fù)查甲狀腺功能來準(zhǔn)確判斷甲減患者甲狀腺激素補(bǔ)充劑量帶來了困惑，尤其是對TSH抑制治療的甲狀腺癌患者。加之患者之間的個體差異性，使得這種變化變得更加復(fù)雜，即便是有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺?？漆t(yī)生，也可能導(dǎo)致患者反復(fù)調(diào)藥，頻繁復(fù)查。模擬場景，請給出你的答案！參考文獻(xiàn)[1] Skelin M, Lucijanic T, Amidzic Klaric D, Resic A, Bakula M, Liberati-Cizmek AM, Gharib H, Rahelic D. 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湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 我們知道，目前甲亢病人在治療上無非還是這三種治療方法，一是藥物治療，二是手術(shù)切除甲狀腺，三是放射碘治療。這三種治療方法各有利弊，許多甲亢病人雖不滿意，但又無可奈何。近幾年來在甲亢治療的方法上沒有大的突破，因此，國內(nèi)外的甲亢治療指南內(nèi)容也沒有大的更新。下面我們來談?wù)剮追N方法的優(yōu)缺點(diǎn)，首先講第一種，內(nèi)科藥物治療，主要是以口服抗甲狀腺藥物 ， 時間在 2 年左右，治療周期較長，而且部分病人會加重和復(fù)發(fā)，最終 將改用其他治療手段。最讓病人揪心的是這類抗甲狀腺藥物有損害肝 功能、損害骨髓干細(xì)胞，經(jīng)常出現(xiàn)血細(xì)胞減少的并發(fā)癥，肝功能損害，為此需要經(jīng) 常查血常規(guī)、肝功能，一般每半個月一次，經(jīng)常需要調(diào)整藥物，費(fèi)時 費(fèi)力，非常麻煩。最重要的是還有近60%左右的復(fù)發(fā)，這導(dǎo)致最終患者改用放射碘或手術(shù)進(jìn)行治療。? 第二種是外科傳統(tǒng)開刀手術(shù)；一般 情況下是在頸部開一長口約 5-6cm，切除 大部分甲狀腺，手術(shù)時間長，出血多，麻醉復(fù)雜，手術(shù)損傷大，并且將遺留一個常 見的頸部刀疤（俗稱“自殺痕”），有潛在手術(shù)并發(fā)癥的可能。為許多病人所不能接受，尤其是年輕女性患者（如圖）。? 這也包括部分人使用的腹腔鏡下甲亢 外科手術(shù)，因其創(chuàng)傷更大、風(fēng)險更高的缺點(diǎn)完全掩蓋了將手術(shù)疤痕移位于身體隱蔽部位的優(yōu)勢，而不被多數(shù)患者所接受。是頸部不留疤痕創(chuàng)傷更大的美容手術(shù)。 第三種是放射性碘治療，就是利用甲狀腺組織吸碘的特性，給予甲亢患者口服一定劑量的放射碘，吸收積 聚于甲狀腺處，對甲狀腺組織造成輻射殺傷，減少腺體量從而達(dá)到治 療甲亢的目的。這種治療由于需要一段時間的放射防護(hù)，對周圍人有一定的心理影響，而且這種治療的長期隨訪發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下的發(fā) 病率極高，10年隨訪甲狀腺低下的發(fā)生率幾近99%，因此一般多用于甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，甲亢患者不到萬不得已是不輕易使用此方法的。 看完這三種常見的甲亢治療方法，讓我們的病人真是很難決擇。面對甲亢的毒性癥狀，長時間服藥的煩惱，對藥物負(fù)作用的擔(dān)心，對突眼進(jìn)展的恐懼，對放射碘和手術(shù)切除的害怕等等，讓我們的病人感到無奈、無助，尋找一種新的好的治療方法成為我們的一種夢想。 我們下面介紹一種有效安全的超微創(chuàng)消融治療甲亢的方法，其實(shí)這個微創(chuàng)消融手術(shù)在過去曾有許多專家都做過，但由于在消融的范圍上沒有達(dá)到等同于傳統(tǒng)手術(shù)切除的范圍，所以多數(shù)專家對治療效果都不是太滿意，應(yīng)用范圍也受到限制，達(dá)不到傳統(tǒng)手術(shù)切除的效果，所以該微創(chuàng)消融手術(shù)沒有得到推廣和應(yīng)用。深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院湯長江團(tuán)隊(duì)在多年甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療的基礎(chǔ)上開展了甲亢消融治療的技術(shù)攻關(guān)，喜獲突破。目前甲亢微創(chuàng)消融治療項(xiàng)目是區(qū)三院微創(chuàng)介入治療最具特色項(xiàng)目，是國內(nèi)系統(tǒng)完成一次性雙側(cè)消融治愈甲亢病人最多、取得效果最好、覆蓋類型最廣的團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)首提完全消融，消融+藥物管理，核磁評估等新概念。不僅對一、二度腫大甲亢、對三度腫大甲亢也取得了很好的效果，目前該技術(shù)新穎、成熟、可靠，使微創(chuàng)消融手術(shù)達(dá)到完全等同于傳統(tǒng)手術(shù)切除甲狀腺治愈甲亢的效果，避免了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高的弊端。 截至目前已接待（或接受）國內(nèi)大多數(shù)省份、50多個地區(qū)的甲亢病人的咨詢或?qū)３虂碓呵笾?，越來越多的省?nèi)外甲亢病人慕名而來，由于甲亢消融治療具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、不出血、安全有效、無手術(shù)疤痕，一次完成雙側(cè)甲狀腺消融治療的特點(diǎn)，達(dá)到最終停藥的治療效果、因治愈率高的特點(diǎn)而深受病人喜愛，尤其是年輕女性甲亢病人。湯長江團(tuán)隊(duì)甲亢消融治療項(xiàng)目得到了同行們的認(rèn)可，該團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人湯長江主任受邀中國醫(yī)師協(xié)會全國消融治療培訓(xùn)班，專題講座甲亢消融并出相關(guān)考題，是35、37、40期的培訓(xùn)老師，在2020年度參加了國內(nèi)多數(shù)的重量級微創(chuàng)介入大會（包括中國腫瘤大會，中國抗癌協(xié)會專家委員會年會，中國臨床腫瘤協(xié)會專家委員會年會等），受邀專題講座甲亢消融項(xiàng)目。受邀幫扶了廣州、深圳、東莞等8家二甲、三甲級公立醫(yī)院開展甲狀腺（甲亢）微波消融手術(shù)，并主辦3次省級甲狀腺微創(chuàng)消融會議繼續(xù)教教育項(xiàng)目。甲亢消融治療項(xiàng)目越來越受到甲亢患者的喜愛。 我們了解到，根據(jù)湯長江主任的介紹，越是早期發(fā)現(xiàn)的甲亢、越是小的甲亢以及甲亢合并癥少的甲亢患者，微波消融治療效果越好，可以達(dá)到立竿見影的治療效果。通過了解甲亢治療的這些知識，應(yīng)該知道該如何進(jìn)行個體化選擇了吧。 本文由湯長江原創(chuàng)，未經(jīng)許可，請勿轉(zhuǎn)載2021年03月14日1363
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高強(qiáng)醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 全科 會影響胎兒。 “碘藥水”即碘131治療，碘131是一種放射性元素，可通過胎盤進(jìn)入胎兒的甲狀腺，導(dǎo)致胎兒甲狀腺破壞，引起胎兒甲狀腺腫大及甲減，故孕婦甲亢禁用碘131治療。甲亢和甲減都會影響妊娠，對于懷孕之前的甲亢患者，為避免抗甲狀腺藥物的不良影響，建議懷孕前進(jìn)行碘治療或外科治療，使甲狀腺功能維持在正常范圍。碘131治療后甲亢并不能立馬好轉(zhuǎn)，需要數(shù)月的時間才能逐漸恢復(fù)正常。有些甲亢病人在碘131治療后的數(shù)月內(nèi)會出現(xiàn)甲減，需補(bǔ)充左甲狀腺素一段時間后才能逐漸好轉(zhuǎn)，故碘131治療的甲亢患者至少需要在碘治療結(jié)束6個月后再考慮懷孕。此外，對于堅持選擇藥物治療的患者，甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶對母親和胎兒都有風(fēng)險，而甲巰咪唑致畸風(fēng)險更高,所以建議計劃妊娠前停用甲巰咪唑，改換丙硫氧嘧啶? 妊娠早期優(yōu)先選用丙硫氧嘧啶。2021年03月11日905
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甲亢相關(guān)科普號
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