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2022年11月15日73
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強丹副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 內分泌科 嗯，我們看一下這位居民朋友的問題，她說女性27歲，甲亢近一年，目前吃半片賽制，半片優(yōu)甲樂，嗯，脖子近期腫大明顯，復查甲功基本正常，想問下主要這個藥物是否需要調整？ 首先呢，甲亢這個疾病呢，它在內分泌疾病中也是非常常見的，很多，尤其女性甲亢，女性患者呢，發(fā)病率比較高，那實際上對于甲亢的患者治療臨床治愈，臨床治愈，我這說的就是說有可能這個甲亢有50%的復發(fā)幾率，那么臨床治愈一般是在一年半到兩年的時間，對于這個患者呢，我們可以看到他吃的是半片賽制和半片優(yōu)甲樂，實際上在2022年最新版的甲亢診療指南中，并不推薦賽制和優(yōu)甲樂共同來服用，我不知道這個患者為什么吃的是又是半片賽制，又是半片優(yōu)甲樂，那么進一步應該就診于醫(yī)院，過來以后看一下甲工，或者說是你目前的這個t ABB的指標是不是在什么范圍，因為你這個問題也不是特別的詳細，那么。 近一步來調整這個藥量啊，看是需不需要停用優(yōu)腳樂，近期的這個頸部明顯的腫大，那么這個患者近期的這個有沒有服服用就是說完全忌點的飲食，或者說吃一些中藥，那么都有可能引起頸部的一個腫大，對于格瑞斯甲亢患者來說，那么抗體明顯升高，這些患者要針對于抗體啊，給予對癥的一些處2022年11月15日72
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內分泌科 甲亢已經治療兩年了，這個月指標正常了，之前賽制吃一片，現(xiàn)在可以減量嗎？減多少合適啊，已經兩年了，那就說這兩年可能都不是都不太正常，這個月指標正常了，那啊要看你指邊正常到什么程度了，好不好啊，一會我贈你個問卷好不好，然后你要把化驗結果發(fā)給我，我要看一下好不好，我要看一下這個結果到底是個什么程度，需不需要減量，因為你到正常了，如果是在一個邊界上剛剛正常的話，那還不建議減量，如易減量可能又反復了啊，啊，我們這個你既然兩年正常的時間才才剛剛正常，就說明還是比較難控的，對不對啊，所以我要看看你的化驗單哈，化驗單的情況還要到后期減量也是要慢的啊，可能就是1/14的減，不能減太快了，你減太快了，哎，又容易復發(fā)了，好吧。2022年11月15日38
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內分泌科 比較麻煩一些哈，我們看下一個問題哈，甲亢優(yōu)甲樂和賽制同時服用，其重增加是什么原因，飯量沒有增加啊，那么哈，我其實到現(xiàn)在我們臨床當中，甲亢我們一般不推薦賽制和優(yōu)甲樂同時使用了哈，這是以前的關節(jié)，老關節(jié)，所以啊，我一般在臨床當中都不會這樣用哈，因為你看你三制是抗甲亢的，優(yōu)甲樂是補充甲狀腺素的，所以你這個它倆一起到了體內之后就，哎，你就很難去調控了，對吧？所以我們一般來說，甲亢在這個，呃，減量的過程當中哈，如果出現(xiàn)了藥物性的甲減，哎，我們唯一就是及時的減量就行，另外就是不要讓它出現(xiàn)那么嚴重的藥物性甲減，一定要及時的來復查，即使出現(xiàn)了，那我們如果很嚴重，我們可以暫時停藥啊，暫時停藥很快就能上來，對吧，那么一般來說。 說甲亢的治療過程當中，哎，隨著甲功的好轉，代謝率是在下降的，所以體重是增加的，就是你同樣的飲食的量啊，那么甲亢它還是因為代謝率是增高了，所以你心慌手抖哈，饑餓容易饑餓，吃的多，還消瘦，對吧，它代謝是亢進的，這是甲亢的特點，那么在甲亢的治療過程中呢，你的甲功是在逐漸好轉的，相對于甲亢那個狀態(tài)，你的代謝率是下降的，所以很多這個患者甲亢，哎，在治療的過程中，體重都是增加的，那早期可能2022年11月15日51
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內分泌科 看下一個問題哈，下一個問題6V甲藥物甲亢藥物性甲減三至一天吃一片，隔天一片半，這次復查TSH升高到了69，上次TSH0.189限負1/4賽制好，呃，這種就是我們說哈，在甲亢的治療過程中，哎，往往會說我們一般剛開始會上一個足量對吧，所以一般來說讓建議一個月來復查一次，就是因為用藥，如果你時間長了不來復查的話啊，可能這這個就可能會出現(xiàn)藥物性的甲減哈，或者說因為每個人的情況不一樣，有的人特別敏感啊，就同樣的時間同樣的劑量，哎，他的效果可能也不太一樣，不過也不用擔心哈，啊，這種藥物性的藥物減下來就OK了哈，減下來哎，這個就能控制了，呃，所以說。 這個把呃，賽制減到1/4是可以的哈，可以先觀察，因為畢竟現(xiàn)在這個有一個藥物過量的一個過程啊，然后先減下來，先減下來，然后后期呢，哎，如果說控制不住還可以再，哎，是適當?shù)募右幌铝恳彩强梢缘陌?，好不好啊，所以藥物性的甲減很簡單，只要把藥減下來哎，它慢慢就恢復了，咱們現(xiàn)在也不太主張啊，出現(xiàn)了這個藥物性的甲減之后再加又甲樂了哈，哎，因為加上之后可能更容易出現(xiàn)紊亂哎，所以嗯，如果很很嚴重的藥物性甲減，可以暫時先停一段時間哎，停上兩三個周的這個篩制，然后再繼續(xù)2022年11月15日44
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲亢診治過程中，容易犯哪些錯誤？隨著經濟的高速發(fā)展，人們工作節(jié)奏和工作壓力明顯增大，甲亢的發(fā)病率也呈明顯增高趨勢。本病輕男重女，男女發(fā)病率之比為1∶6，平均100位女性當中就有2位甲亢患者，甲亢可見于從胎兒到老年的各個年齡段，但以20～40歲的中青年女性最為多見（約占80％）。甲亢不僅會嚴重影響病人的生活質量，還會導致甲亢性心臟病、甲亢性肌病，引起心力衰竭、甲狀腺危象等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。1、忽視甲亢特殊表現(xiàn)，造成甲亢的漏診大家知道，甲亢對機體的影響是全身性的，其典型癥狀有高代謝癥候群（如心悸、多汗、怕熱、多食易饑、腹瀉、消瘦等）和交感神經興奮癥狀（興奮多言、容易激動、煩躁失眠等），此外，還有突眼、甲狀腺腫大等典型體征。但是，大約有1/3的甲亢病人癥狀不典型，特別是有些老年甲亢患者，其臨床表現(xiàn)與甲亢的典型癥狀完全相反，表現(xiàn)為納差、食欲不振、精神萎靡、少言寡語、嗜睡等等，很容易被誤診為其它疾病，如冠心病、腸炎、老年癡呆、精神病等等。因此，一定要充分認識甲亢癥狀的多樣性，切勿「以貌取人」。2、只看甲功化驗，忽視進行其他檢查，造成甲亢的誤診甲功化驗結果增高，還要注意區(qū)分「Graves甲亢」和「破壞性甲狀腺毒癥」，前者是真正意義上的甲狀腺功能亢進，后者則是由于炎癥等原因導致甲狀腺組織破壞、造成甲狀腺激素釋放一過性增加所致，兩者的臨床處理和預后是不一樣的，前者需要抗甲狀腺藥物治療，而后者因癥狀較輕且為一過性，往往無需抗甲狀腺藥物治療。兩者的鑒別往往需要做甲狀腺自身抗體檢查（TPOAb、TGAb、TRAb）,必要時還要做甲狀腺核素掃描或攝碘率檢查。3、不了解甲亢治療方法有哪些？各有什么優(yōu)缺點？分別適用于哪些病人？盲目進行抗甲狀腺藥物治療甲亢的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物（ATD）治療、放射性131碘治療和甲狀腺次全切除手術，這三種方法各有優(yōu)劣?？辜谞钕偎幬镏委焹?yōu)點：1.療效確切；2.不會導致永久性甲減；3.方便、經濟、無創(chuàng)、較安全。缺點：1.療程較長，需服藥1.5～2年，甚至長達數(shù)年；2.停藥后容易復發(fā)（大約50%）；3.可以導致過敏性皮疹、白細胞減少、肝臟損害等藥物不良反應；4.需要定期檢查甲功、肝功、血常規(guī)，調整抗甲狀腺藥物的用量。適應癥：1.病情較輕、甲狀腺腫大不嚴重者；2.年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴重的心肝腎功能不全不能耐受手術者；3.手術后復發(fā)且不適宜用放射性131碘治療者；4.放射性131碘治療后的輔助治療。放射性131碘治療優(yōu)點：1.簡便易行，僅需服用1～2次放射性131碘；2.安全性好，不會引起肝腎功能及造血系統(tǒng)的損害；3.療效確切，一次治愈率可達90%以上，總有效率在95%以上。缺點：1.治療早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應及甲狀腺局部疼痛；2.晚期容易發(fā)生「永久性甲減」；3.有可能導致突眼加重。適應癥：1.對于抗甲狀腺藥物過敏、療效不好或頻繁復發(fā)的甲亢患者；2.合并肝臟損害、血細胞減少、心臟房顫的甲亢患者。但對孕婦、哺乳期婦女及嬰幼兒禁用。甲狀腺次全切除手術優(yōu)點：1.療效確切；2.治療周期短；3.治愈率高，可達90%以上。缺點：1.有創(chuàng)傷性，有可能造成喉返神經受損、甲狀旁腺功能低下等手術并發(fā)癥；2.如果切的甲狀腺組織過多或不足，病人術后會出現(xiàn)術后甲減或甲亢復發(fā)；3.術后頸部留有疤痕，影響美觀。適應癥：目前多用于甲狀腺明顯腫大、有壓迫癥狀，服藥效果欠佳，或毒性結節(jié)性甲狀腺腫的患者。4、見好就收，療程不足大多數(shù)甲亢患者經過4～6周的抗甲狀腺藥物治療，癥狀均會得到明顯改善，甲功也可恢復正常。許多病人便以為病好了而擅自停藥，其實這是不對的。甲亢治療要經過「控制期」、「減量期」和「維持期」三個階段，全部療程需要1.5～2年的時間，這樣才能有效地抑制自身免疫反應，降低復發(fā)率。因此，經過治療癥狀消失、甲功恢復正常切不可馬上停藥，而一定要堅持足夠的療程，而且最好是促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）轉陰后再考慮停藥。5、治療用藥，一成不變甲亢的藥物治療通常分為「控制、減量和維持」三個階段。每個階段的藥物用量是不一樣的。有些病人不了解這一點，藥物用量一成不變，結果導致藥物性甲減。6、不分病因，盲目補碘「甲亢」與「碘缺乏病」均可表現(xiàn)為脖子增粗，有些甲亢病人把「甲亢」與「碘缺乏病」混為一談，錯誤地大量食用海帶、紫菜、海苔等高碘食品，導致甲亢久治不愈或病情反復。7、精神緊張，過度疲勞過度勞累、精神緊張、焦慮失眠是導致甲亢復發(fā)的重要因素。因此，甲亢病人一定要注意休息，避免精神緊張，保持良好睡眠，不要熬夜。8、光顧服藥，忽視檢查無論是甲亢病本身或者是抗甲狀腺藥物（ATD）均可導致白細胞減少及肝功能異常，所以，為安全起見，在甲亢治療前及治療過程中，一定要注意復查血常規(guī)和肝功能，一旦出現(xiàn)嚴重白細胞減少或肝功異常，應及時停藥和處理。2022年11月07日1189
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲亢病人抗甲狀腺藥物治療，什么情況下可以考慮停藥？甲亢是一種自身免疫性疾病，其中，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是導致本病的主要原因，抗甲狀腺藥物雖然能在短期內（2～3個月）使甲狀腺功能恢復正常，但要使血TRAb轉陰卻需要較長時間。甲亢停藥需具備以下幾點：1.甲亢癥狀完全消失，甲狀腺腫縮小，甲狀腺血管雜音消失，突眼改善；2.FT3、FT4、TSH正常，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）轉陰；3.療程達到2年以上；4.維持治療所需藥物劑量很?。ㄈ缢瓦?.5～5mg/d以下）。如果達不到上述要求，應適當延長抗甲狀腺藥物的療程。停藥后復發(fā)者，可再用抗甲狀腺藥物治療，或改用放射性131碘或手術治療。2022年11月07日761
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲亢藥物治療和碘131治療各有什么優(yōu)缺點？甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是內分泌系統(tǒng)的常見病，甲亢的治療主要包括抗甲狀腺藥物（ATDs）治療、碘131治療和手術治療。今天咱們就來談談甲亢藥物和碘131治療的主要優(yōu)缺點，以及在臨床上到底該怎么用。甲亢碘131治療碘131是為一種放射性藥物，是碘的同位素，治療后可使甲狀腺體積縮小，甲狀腺激素合成分泌減少，達到非甲亢的狀態(tài)。優(yōu)勢1.療效好。尤其適合ATDs療效差或多次復發(fā)；ATDs過敏或出現(xiàn)其他治療不良反應；有手術禁忌證或手術風險高；有頸部手術或外照射史；病程較長；老年患者（特別是伴發(fā)心血管疾病者）；合并肝功能損傷；合并白細胞或血小板減少；合并骨骼肌周期性癱瘓；合并心房顫動；計劃半年后妊娠的患者。適合于一般患者ATDs治療后如出現(xiàn)嚴重不良反應、復發(fā)或不能堅持藥物治療。2.不良反應較ATDs少，避免手術創(chuàng)傷風險。為保障治療的安全性，131I治療前1-2周內應禁食富碘食物和藥物。131I治療后應采用綜合治療措施提高治療的安全性。重癥GD患者131I治療3-7天后可服用ATDs，以預防或緩解臨床癥狀加重。3.起效迅速，無需長療程治療。一般131I治療后1-3個月復查，如病情較重時，應根據(jù)需要密切隨診。治療3個月后無明顯緩解或治療無效，或6個月后未完全緩解的GD患者，可再次行131I治療。4.可用于特殊人群。尤其對于對ATDs治療無效或有嚴重不良反應以及有手術禁忌證或不宜手術的5歲以上兒童和青少年GD患者；伴有心房顫動、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的老年GD甲亢。劣勢1.用量不準確可導致甲亢復發(fā)或甲減。采用計算劑量法和固定劑量法，并結合患者年齡、病程等確定用量。用量過小達不到治療效果，用量過大會導致永久性甲減，一般需要給予左甲狀腺素鈉終身治療。?2.有一定輻射風險?；颊邞裱椛浒踩?，用藥后2-3天內，避免接觸嬰兒或孕婦，避免與他人親吻、接觸他人的餐具或洗漱用品，避免進行性行為，最好獨睡。大部分的131I隨尿液排泄，小便時避免將尿液濺出馬桶，用后請反復沖洗馬桶數(shù)次，不要使用便壺。如果不小心將尿液或血液濺到衣服上，請將衣物單獨清洗，不要和其他衣物混合。3.妊娠哺乳期、確診或可疑甲狀腺癌患者禁用。女性患者應采取避孕措施至少6個月，待甲狀腺激素水平正常后再考慮妊娠。甲亢藥物治療抗甲狀腺藥物治療藥物分為咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。作用機制都是抑制甲狀腺內過氧化物酶，阻止甲狀腺內酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的縮合，從而抑制甲狀腺素的合成。優(yōu)勢1.適應癥廣。適用于病情較輕、甲狀腺腫大不明顯、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陰性或滴度輕度升高的Graves?。℅D）者；老年或因其他疾病身體狀況較差不能耐受手術，或預期生存時間較短者，手術后復發(fā)或既往有頸部手術史又不宜行131I治療者需要在短期內迅速控制甲狀腺功能者優(yōu)先采用。2.療效肯定。不會造成永久性甲減，避免放射暴露和手術創(chuàng)傷風險。3.特殊人群可用。初診、兒童和青少年首選MMI治療。妊娠早期首選PTU治療，妊娠中晚期若需繼續(xù)ATDs治療者，繼續(xù)應用PTU還是轉換成MMI無明確推薦。為避免嚴重肝臟損害副作用，中晚期建議改用MMI。病情較輕且無心臟并發(fā)癥的老年GD甲亢患者，首選ATDs治療；生存期短或不適合行131I或手術治療的毒性多結節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性甲狀腺腺瘤（TA甲亢）者，可選擇ATDs長期維持治療。MMI和PTU的選擇：一般情況下，ATDs治療時首選MMI，如非妊娠GD患者、青少年、兒童等人群。甲狀腺危象、妊娠早期、MMI反應差又不愿意接受131I和手術治療者優(yōu)選PTU。在用法上，MMI可每日1次給藥，PTU通常每日3-4次給藥，用藥依從性上MMI更佳。MMI初始劑量為10-30mg/d，PTU起始劑量10-300g/d，根據(jù)癥狀輕重和甲狀腺激素升高幅度，調整初始劑量。一般初始治療1個月檢測甲狀腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或達到正常范圍進入減量期，MMI和PTU分別減少5-10mg/d、50-100mg/d；如果FT3、FT4下降不明顯再延長原劑量服藥；如果FT3、FT4不降反升高，則需適當增加ATDs劑量，2周-1個月后復查，再調整劑量。劣勢1.復發(fā)率高。短期治療甲狀腺功能正常后停藥復發(fā)率很高。2.療效長。治療療程一般為18-24個月。持續(xù)低劑量MMI治療能夠提高甲亢緩解率，高滴度TRAb者建議適當延長療程。3.不良反應相對較多。常見的不良反應有皮膚反應、輕度肝損傷、胃腸道反應、多發(fā)性關節(jié)炎、胰腺炎等。其中PTU的抗中性粒細胞抗體相關性血管炎陽性發(fā)生率顯著高于MMI。MMI所致肝損害與劑量相關，主要為肝內淤積，PTU肝損害無明顯的劑量相關性，主要為肝細胞壞死。β受體阻滯劑對癥輔助治療阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮，具有阻斷T4轉化為三碘甲狀腺原氨酸（T3）的作用。優(yōu)勢1.緩解甲亢癥狀。所有有癥狀的甲亢患者中，尤其老年患者、靜息心率超過90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均推薦使用β受體阻滯劑。2.如無用藥禁忌，所有老年GD患者在131I治療前宜使用β受體阻滯劑。劣勢1.非選擇性β受體阻滯劑禁用于支氣管痙攣性哮喘患者。對于支氣管痙攣性哮喘患者、有輕度氣道阻塞疾病或存在雷諾現(xiàn)象的患者，可小心應用選擇性β受體阻滯劑如美托洛爾等，并注意密切觀察肺部情況。2.不能耐受或存在β受體阻滯劑禁忌證的患者?？蓱梅嵌溥拎ゎ愨}通道阻滯劑或伊伐布雷定。2022年11月03日1159
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲狀腺常見疾病用藥之（甲亢）甲亢甲狀腺功能亢進（甲亢）是由多種病因導致甲狀腺功能增強，分泌過多甲狀腺素所致的臨床綜合征。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）最常見。一般治療：注意休息；補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質和B族維生素；失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑；心悸明顯者給β受體阻滯劑。主要治療：①藥物治療：適用于輕、中度患者；②手術治療：適用于中、重度患者；③碘131治療：適用于藥物失敗或術后患者。治療甲亢的藥物：抗甲狀腺藥物需規(guī)律治療1.5-2年以上，記住！要規(guī)律服藥，且及時與醫(yī)師溝通?？辜卓核幬镉心男└弊饔茫?、常見副作用：粒細胞減少（一般不需停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細胞藥物）、皮疹（使用抗組胺藥物，皮疹嚴重應停藥）。2、嚴重副作用：粒細胞缺乏——危及生命。（通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內;再次用藥的1個月內；預防：在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L）應考慮停藥；告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應迅速到醫(yī)院檢查。3、肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑（MMI）主要引起膽汁淤積，丙基硫氧嘧啶（PTU）肝細胞損害；輕者停藥后可恢復，重癥可引起肝壞死。4、血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多見于中青年女性。甲抗藥物治療注意事項：1、治療前應檢查：血細胞水平，肝功等。治療過程中定期隨訪并復查甲功，注意有無口腔黏膜和咽部炎癥，如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、形成癤，應立即停用此類藥物。定期檢查血常規(guī)（注意中性粒細胞計數(shù)）。2、甲亢病人服藥期間應禁辛辣食物、海味、濃茶、咖啡、煙酒；保持心情平靜，防止勞累。3、抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下可使用甲狀腺制劑；甲狀腺制劑也適用于甲亢癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重，一般從小劑量開始。4、停藥指征：抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上，經醫(yī)生評估后決定是否停藥：甲狀腺明顯縮小及TSAb（甲狀腺刺激抗體）陰性者，停藥后復發(fā)率低；停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者，停藥后復發(fā)率高，對此類患者應再延長治療。停藥后隨診頻率：停藥后第1年復發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個月、第3個月復查，以后每三個月復查。甲亢癥狀復現(xiàn)則隨時就診；第2-3年半年復查一次；3年后每年復查一次。哺乳期甲亢 如果TSH低和促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陽性，建議行抗甲狀腺藥物（ATD）治療。需適當補碘以供小兒所需，每天250μg。甲亢患者產后可以哺乳：①首選PTU，因為半衰期短，乳汁濃度低；②甲硫咪唑可以選用；③抗甲狀腺藥物應該在哺乳后立即服用，距離下次哺乳時間4小時；④分次服用，減少乳汁中藥物濃度。甲亢危象搶救1、抑制甲狀腺激素合成：首選PTU，首劑600mg，后200mgtid口服，癥狀減輕后改一般治療劑量。2、抑制甲狀腺激素釋放：服用PTU后1-2小時加用復方碘溶液，或碘化鈉。3、抑制組織T4轉換為T3，抑制T3與細胞受體結合：(PTU、碘劑、β受體阻滯劑、糖皮質激素），鹽酸普萘洛爾30mgq6h口服，氫考100mgq6-8h加入液體中靜滴。4、降低血甲狀腺素濃度：必要時血液透析。5、支持治療及對癥治療。2022年10月30日128
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