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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周五上午門診，一位身材修長、皮膚黝黑的小伙子進入診室，表情凝重?！棒敶蠓?，我是朋友推薦過來找你的，我患甲亢9年，一直吃賽治不好，想聽聽你的治療建議?”患者邊說邊遞給我一摞檢查資料。我邊看患者的檢查資料邊觀察患者的脖子和眼睛，最后給出的治療建議是?原來，患者今年30歲。2013年，患者因心慌氣短，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲亢”，隨后吃賽治，甲亢癥狀緩解，效果還不錯。2014年，患者出現(xiàn)腿部肌肉疼痛，無規(guī)律，有時疼痛得難以忍受，甚至無法走路，考慮為“甲亢性肌病”。后來，患者在吃賽治的過程中，藥吃多了出現(xiàn)“甲減”，藥吃少了“甲亢”復發(fā)，甲亢反反復復，讓患者非常苦惱。2017年，患者出現(xiàn)雙下肢肌肉無力，有時難以行走，尤其是在吃完香蕉后肌肉無力癥狀更加明顯，考慮為“甲亢合并周期性麻痹”。在患甲亢的9年期間，患者斷斷續(xù)續(xù)吃藥，甲亢癥狀時好時壞，特別是近些年來，患者出現(xiàn)眼睛突出，脖子也變粗，嚴重地影響患者的工作和生活。于是，患者到核醫(yī)學科就診。核醫(yī)學科專家考慮患者有甲亢性突眼且脖子粗，碘131治療可能無法達到預期效果，故建議患者外科手術(shù)治療。得了甲亢怎么治？抗甲狀腺藥物、外科手術(shù)、131碘這三種方法都是有效的治療手段，作為患者應該如何選擇呢？我向患者解釋如下：1、根據(jù)該患者的發(fā)病情況，甲亢9年一直用“抗甲狀腺藥物”治療，但甲亢控制不理想，說明內(nèi)科治療效果不好；2、131碘是碘的放射性同位素，它的半衰期大約為8天，口服后能被甲狀腺組織特異性攝取，到達甲狀腺后，131碘釋放的β（貝塔）射線可以破壞功能亢進的甲狀腺組織，使腫大的甲狀腺縮小，過度合成的甲狀腺激素減少，讓甲亢成為甲減，然后吃優(yōu)甲樂維持甲功正常；3、外科手術(shù)是將患者的雙側(cè)甲狀腺組織行次全切除，讓甲亢成為甲減，然后吃優(yōu)甲樂維持甲功正常。4、鑒于患者有甲亢性突眼，脖子粗，且有甲亢性肌病，患者可以在碘131與手術(shù)之間作出選擇，不過我還是建議手術(shù)，因為手術(shù)效果立竿見影，療效確切。患者聽完后表示再考慮考慮?！炯卓貉由熘R】一、甲亢合并周期性麻痹在甲亢癥狀發(fā)作前、癥狀明顯時、或癥狀緩解后均可發(fā)生周期性麻痹。約3％的甲亢病人可發(fā)生周期性麻痹，男病人較多，發(fā)作時血鉀低于3.5mmol/L。1.病因與低血鉀有關(guān)。甲亢可使血糖升高，胰島的β細胞分泌增強，糖氧化、分解和利用加快，K+由細胞外轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)，甲狀腺激素也增強Na+K+-ATP酶的活性，使K+進人細胞內(nèi)，血清K+濃度降低。2.臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)雙側(cè)下肢的肌無力，甚至發(fā)生軟癱，站立及行走困難。周期性麻痹可特續(xù)發(fā)作數(shù)小時或數(shù)日，少數(shù)病人發(fā)生呼吸肌麻痹而影響呼吸。面肌和咀嚼肌的麻痹少見，少有吞咽困難。甲亢診斷后出現(xiàn)上述癥狀，并有血清鉀降低，即可診斷。心電圖也有助診斷。3.預防和治療關(guān)鍵是治療甲亢、降低血清甲狀腺激素。甲亢的治療過程中，多進食富含鉀離子的水果，如橙等，也可口服含鉀鹽藥物，預防周期性麻痹的發(fā)生。癥狀輕時可口服含鉀藥物，如10％氯化鉀、補達秀等。二、慢性甲亢性肌病慢性甲亢性肌病較常見，發(fā)生率約80％，多見于中年女性病人。病因不清，與甲狀腺激素過多有關(guān)。病人有甲亢，主訴肌無力，肌無力多表現(xiàn)在上肢或下肢近端。肌電圖顯示運動單位時限縮短，血清甲狀腺激素濃度升高。肌肉組織活檢可見肌損害改變。治療時應控制甲亢，口服維生素B有助肌肉的康復。2022年08月06日
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周二上午門診，一位患者來復查，讓人印象深刻?；颊吲?，37歲。2016年3月份，患者因甲亢多年一直吃藥不好，最后選擇“頸部無疤痕腔鏡甲亢手術(shù)”。術(shù)后不僅脖子上無疤痕，而且恢復良好，每天早上空腹吃優(yōu)甲樂2片（100ug)，術(shù)后患者飲食無忌口，甲功一直維持正常?；颊呒卓盒g(shù)后第4年，順利懷孕生子，喜迎“雙胞胎”胖小子，聰明可愛。目前，患者甲功穩(wěn)定，工作生活無異常。提醒：內(nèi)科久治不愈、或脖子粗眼睛突的甲亢，可以釆用外科手術(shù)治療，將“甲亢”變成“甲減”，然后吃優(yōu)甲樂將甲功維持正常，不僅對工作生活無影響，而且還可以懷孕生子！2022年07月27日161
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “青少年甲亢”的診治有哪些注意事項？與成人甲亢相比，青少年甲亢無論是癥狀表現(xiàn)還是臨床治療方面，都有一定的特殊性，本文我們就來談談青少年甲亢的臨床表現(xiàn)及診治特點。青少年甲亢與成人甲亢相比有哪些特點？?1.青少年甲亢發(fā)病率遠低于成人，并且隨著年齡的增長而增加，5歲以下非常少見，高發(fā)年齡在7至16歲。2.“青少年甲亢”在癥狀方面與“成人甲亢”有相似之處，例如，都有怕熱、多汗、多食、體重下降、心動過速、甲狀腺腫大等。但青少年甲亢也有其自身特點，特別是在病情早期，癥狀往往不典型，常常表現(xiàn)為上課注意力不集中、記憶力減退、學習成績下降、情緒不穩(wěn)定（如易激惹、煩躁、焦慮、精神亢奮、失眠等），或者出現(xiàn)低熱、腹瀉、月經(jīng)不規(guī)律、體重增長緩慢等情況。這些癥狀常被忽略，導致就診時間較晚，從發(fā)病到就診平均需要6～12個月。3.療程比成人甲亢長?！俺扇思卓骸狈帟r間一般是1.5～2年，而“青少年甲亢”的藥物治療時間至少需要2～3年，個別患者甚至需要用藥10年以上。4.比成人甲亢復發(fā)率高。停藥后1年內(nèi)復發(fā)率高達59%，2年內(nèi)復發(fā)率高達68%。其中，年齡小、青春期前發(fā)病、初診時病情嚴重，以及抗甲狀腺藥物治療療程小于2年的患者，更容易復發(fā)。青少年甲亢的治療方式有哪些？該怎么選？?與成人一樣，青少年甲亢的治療方法有抗甲狀腺藥物（ATD）治療、放射性碘治療及手術(shù)治療。1.抗甲狀腺藥物ATD治療是當今國內(nèi)外“青少年甲亢”的首選治療方法。其優(yōu)點是：無手術(shù)創(chuàng)傷及放射性輻射的風險，不會造成“永久性甲減”；缺點是：療程長、緩解率低、容易復發(fā)、藥物不良反應發(fā)生率較高。2.放射性碘131治療優(yōu)點是較方便、療程短、治愈率高，缺點是：容易導致“永久性甲減”，后者如果控制不好，會影響青少年兒童生長發(fā)育，另外，有可能增加兒童（主要指5歲以下）甲狀腺癌的發(fā)生風險。因此，不作為首選治療手段，僅限于藥物治療無效或復發(fā)的5歲以上的青少年甲亢患者選用。3.手術(shù)治療手術(shù)治療有可能損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺或?qū)е隆坝谰眯约诇p”，青少年甲亢很少采用。但甲亢伴有甲狀腺癌的患者，或者對藥物（ATD）不耐受又不愿意接受碘131治療的患者，可選擇手術(shù)治療。青少年甲亢如何選擇抗甲狀腺藥物（ATD）？?抗甲狀腺藥物（ATD）主要有兩大類：硫脲類和咪唑類，前者的代表藥物是丙硫氧嘧啶（PTU），后者的代表藥物是甲巰咪唑（MMI）。目前國內(nèi)外指南均一致推薦甲巰咪唑（MMI）作為青少年甲亢的首選治療藥物，這是因為丙硫氧嘧啶（PTU）有導致嚴重肝損傷的風險，臨床僅在搶救“甲亢危象”時才選擇丙硫氧嘧啶（PTU）。青少年甲亢MMI的使用原則是什么？青少年甲亢MMI的使用原則是低劑量、長療程、緩慢停藥。?MMI的常用劑量為0.2～0.5mg/（kg·d），范圍是0.1～1.0mg/（kg·d）；?對于嬰兒，甲巰咪唑推薦劑量為每天1.25mg；?對于1～5歲的兒童，其推薦量為每天2.5～5.0mg；?對于年齡在5～10歲的兒童，每天需要給予5～10mg；?而年齡在10～18歲的青少年，甲巰咪唑推薦劑量為每天10～20mg。由于青少年甲亢存在療程長、易復發(fā)的特點，為了提高緩解率，藥物治療至少應持續(xù)2～3年以上，復發(fā)風險高者需堅持服藥3～6年。若長時間無緩解趨勢或逐漸出現(xiàn)對藥物不耐受，必要時需考慮放射性碘治療或手術(shù)治療。應用抗甲狀腺藥物要注意哪些不良反應？?藥物不良反應與成人相似，但發(fā)生率高于成人。常見不良反應有：肝功異常、白細胞減少和皮膚過敏反應（瘙癢、蕁麻疹等），其它少見的嚴重不良反應有嚴重粒細胞缺乏、重度肝損傷（多由PTU所致）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎等。如何做好患者病情監(jiān)測？在實施抗甲狀腺藥物（ATD）治療前，需常規(guī)檢測血常規(guī)和肝功能。?在治療初期，每周檢測1次血常規(guī)、肝功能，每2～4周檢測1次甲狀腺功能；?在藥物減量階段，每4～6周檢測1次甲狀腺功能；?在小劑量抗甲狀腺藥物維持階段，應做到每6～8周復查1次甲狀腺功能；?在藥物治療結(jié)束停藥后的階段，開始每2～3個月復查1次甲狀腺功能，病情穩(wěn)定后每3～6個月復查1次甲狀腺功能即可。2022年06月26日476
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 今天周四，例行查房。這周一做手術(shù)的患者今天都平安出院。其中一位甲亢患者印象深刻?患者女，36歲。2010年體檢抽血化驗甲功T3、T4高，診斷為“甲亢”，當時患者無明顯的甲亢癥狀，隨后吃賽治效果還不錯。后來，患者停用抗甲亢藥物一段時間后，甲亢癥狀又復發(fā)了，只好再堅持吃賽治。在吃賽治的過程中，患者出現(xiàn)肝功能受損，只好一邊吃保肝護肝藥、一邊吃抗甲亢藥物。近些年來，患者脖子變得越來越粗，吃藥期間甲亢癥狀時好時壞，患者很苦惱，最后選擇外科手術(shù)治療。2022年6月20日，患者在全麻下行雙側(cè)甲狀腺次全切除，手術(shù)順利，術(shù)后三天平安出院。【提醒】對于久治不愈的大脖子甲亢來說，外科手術(shù)是一項不錯的治療選擇。2022年06月23日691
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 介入超聲科 ???日前，一位患有甲狀腺機能亢進、結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的45歲N姓女患者，十六年來雖經(jīng)歷多種藥物、碘131等各種治療，癥狀仍未得到有效控制，反使她白細胞急驟降低、日漸消瘦至骨瘦如柴……經(jīng)上海國際醫(yī)學中心超聲介入中心主任章建全教授運用微波消融治療后得以痊愈，如今已恢復健康，重回正常人生活與工作。???所謂“老甲亢”是指部分甲亢患者經(jīng)多種方法治療后，病情仍難以得到有效控制，治療后癥狀仍反復發(fā)作，形成難治性“甲亢”，也叫頑固性“甲亢”。?“甲亢”常規(guī)治療方法抗甲狀腺藥物治療：???抗甲狀腺藥物治療是甲亢的首選治療方法，主要包括口服賽治、利可君等，但長期口服抗甲狀腺藥物，可造成藥物性肝損害和白細胞低下等并發(fā)癥。碘131：???甲狀腺細胞對碘具有高度的親和力，對同位素碘131也不例外。口服后，碘131制劑經(jīng)胃腸道吸收入血，99%被甲狀腺所吸收，它釋放β射線破壞甲狀腺細胞的DNA結(jié)構(gòu)，使得甲狀腺細胞失去分裂增殖能力，細胞喪失活性，從而降低甲狀腺激素的合成與分泌。從胃腸道的吸收力到甲狀腺的攝取力，不同患者個體間存在不確定的干擾因素，因此要做到個體化最佳劑量的投與不是一件容易的事情，所以臨床上容易出現(xiàn)治療不易掌控計量，劑量不足易引起甲亢復發(fā)，劑量過大容易造成發(fā)生永久性甲減（甲狀腺功能減退癥（甲減）。兒童、孕產(chǎn)婦均為相對禁忌的人群。外科手術(shù)治療：???甲亢雖是良性疾病，但是通常伴有甲狀腺腫大、充血。甲狀腺外科手術(shù)中和術(shù)后短期內(nèi)出血和甲亢危象的風險較大，另外喉部神經(jīng)損傷導致的聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷導致的頑固性低血鈣等甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。由于手術(shù)操作的創(chuàng)傷較大，萬一一次手術(shù)未能達到有效治療，再次手術(shù)治療的可操作性較差。???但面對“老甲亢”患者，常規(guī)藥物治療、碘131治療及外科手術(shù)均難以滿足他們的治療需求，那么還有沒有更完美的治療可能呢？熱消融治療???在超聲引導下的熱消融治療是一種新型微創(chuàng)腫瘤治療方法，微波消融治療同樣適用于難治性“甲亢”，通過科學合理地消融掉部分甲狀腺腺體，減少甲狀腺激素的分泌，從而達到治療甲亢的目的，為難治性甲亢患者提供了一種療效可靠、創(chuàng)傷小、恢復快、過程操作簡便的治療方法。???熱消融治療避免了藥物治療的肝功能損傷和白細胞造血功能損傷，熱消融避免了碘131的甲減易感傾向，熱消融避免了外科手術(shù)的巨大創(chuàng)傷以及容易出血、損傷喉部神經(jīng)與甲狀旁腺的弊端。微波消融止血快，超聲引導止血準；微波消融凝固快，超聲引導范圍準；微波消融創(chuàng)傷小，操作簡捷易重復，因人制宜定范圍，逐步推進找平衡。兒童消融防甲減，孕婦消融防射線，老人消融易麻醉，多年“甲亢有”治愈有盼頭。甲亢消融病例分享???N女士經(jīng)人介紹來到上海國際醫(yī)學中心超聲介入中心就診，章建全教授親自為她做了甲狀腺超聲檢查，結(jié)合化驗結(jié)果，判斷她屬于甲狀腺機能亢進合并結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病，經(jīng)綜合評估，N女士的病情是適合消融治療的。通過科學合理地消融掉部分甲狀腺腺體，減少甲狀腺激素的分泌，從而達到治療甲亢的目的。???當天下午，章建全教授便為其安排了甲亢消融術(shù)，手術(shù)用時僅僅半小時，治療便順利完成，術(shù)中患者各項生命體征平穩(wěn)。???術(shù)后兩個月，患者復查甲狀功能，T3/T4指標均恢復正常。就在最近，患者又在當?shù)蒯t(yī)院復查甲狀腺功能指標、白細胞、肝腎功能等各項檢查結(jié)果均正常，之前出現(xiàn)的所有癥狀都已得到消除，消融術(shù)后至今，N女士體重也增加了約16斤。從此，她又恢復了正常人的生活與工作。2022年06月19日363
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李連喜主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 俗話說“金水、銀水、不如媽媽的奶水”，所以說母乳是寶寶最安全、最理想的天然食品，母乳喂養(yǎng)不僅可以增強寶寶的免疫力，有利于寶寶的身心健康，而且對產(chǎn)后寶媽的身體恢復也大有裨益。但是，對于患有甲亢的寶媽們，產(chǎn)后哺乳卻是一個讓人頭痛糾結(jié)的難題!例如，患有哺乳期甲亢的寶媽們產(chǎn)后可以自己哺乳嗎?如果服用抗甲狀腺藥物還能正常哺乳嗎?哺乳期如何正確地服用抗甲亢藥物?哺乳期服用抗甲亢藥物會影響寶寶的生長發(fā)育嗎？這些問題是糖甲大院李醫(yī)生在門診時經(jīng)常會遇到的，也是患有哺乳期甲亢寶媽們十分關(guān)注的問題。今天糖甲大院李醫(yī)生就和寶媽們談一談哺乳期甲亢的正確應對策略！01?甲亢診斷一定要明確因為寶媽們產(chǎn)后容易患一種甲狀腺疾病叫產(chǎn)后甲狀腺炎，而這個疾病有可能表現(xiàn)為甲亢，但這種甲亢是暫時性甲亢，是不需要服藥治療的。所以一定要明確是真正的甲亢再服藥治療，否則可能導致不必要的抗甲亢藥物治療！一般來說，如果未經(jīng)治療，游離T3(FT3)和游離T4(FT4)逐漸增高，與甲亢關(guān)系密切的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)和促甲狀腺激素受體刺激性抗體(TSAb)陽性，寶媽有明顯的心慌、多汗、手抖等甲亢癥狀，就需要考慮Graves甲亢，也就是真正的甲亢，一般是需要藥物治療的。02?藥物首選丙硫氧嘧啶哺乳期甲亢的治療一般不考慮手術(shù)治療和同位素碘治療，還是首選藥物治療。目前國內(nèi)甲亢藥物主要有兩個包括甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶?？紤]到丙硫氧嘧啶的肝毒性問題，在美國，一般建議哺乳期女性服用甲巰咪唑而不是丙硫氧嘧啶治療甲亢。但是，基于以下原因，糖甲大院李醫(yī)生建議哺乳期甲亢服用丙硫氧嘧啶而不是甲巰咪唑：首先，中國人服用丙硫氧嘧啶發(fā)生肝損害的風險與甲巰咪唑相比，并無明顯的增加；其次，因為丙硫氧嘧啶在乳汁中的濃度大概只有血液中的十分之一，而甲巰咪唑在乳汁中的濃度與血液中的濃度接近；最后，甲巰咪唑的半衰期長，藥物代謝慢，而丙硫氧嘧啶半衰期短，藥物代謝快，所以中國的寶媽們哺乳期服用丙硫氧嘧啶更加安全。03?藥物服用方法要正確哺乳期間丙硫氧嘧啶正確的服用方法如下：建議服用丙硫氧嘧啶后4小時再喂奶，不需要把奶擠掉。所以可以早上先喂奶，然后服藥，4小時后喂奶，晚飯前先喂奶，再服藥，4小時后就可以正常喂奶。雖然國外有小樣本研究發(fā)現(xiàn)，即使哺乳期甲亢女性每天服用丙硫氧嘧啶劑量超過300mg，對寶寶的甲狀腺功能及生長發(fā)育也沒有影響。但是糖甲大院李醫(yī)生還是建議，如果甲亢很重，每天服用的丙硫氧嘧啶劑量超過300mg，還是停止哺乳，先治療甲亢，選用臨床療效更好的甲巰咪唑。如果一定要繼續(xù)服藥哺乳的話，建議在1個月和3個月后評估嬰兒甲狀腺功能，這樣會更加安全。2022年06月19日296
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 介入超聲科 作者：章建全單位：章建全超微創(chuàng)醫(yī)療，上海國際醫(yī)學中心介入超聲科2022年的6月1日已不僅僅是兒童們的節(jié)日，也是上海居民的“解封日”。離開手術(shù)臺已有兩月整的我，終于回到了我熟悉和熱愛的工作崗位。原以為解封首日來醫(yī)院就醫(yī)的患者會稀稀拉拉，但是我預估錯了。上海國際醫(yī)學中心貴賓診療區(qū)雖不是門庭若市，但也是人來人往，人氣濃濃。我們團隊今天的三臺超微創(chuàng)診療手術(shù)中，1臺是甲亢微波消融治療，2臺是甲狀腺乳頭狀癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌穿刺活檢，雖然病情各不相同，但他們都有一個共同的特點：迫不及待！01今天的這例甲亢患者是一位35歲的H女士，出現(xiàn)甲亢癥狀已有年余，但是到醫(yī)院正規(guī)檢查并確診為甲亢也只三月有余，就病程而言實屬“很嫩的”甲亢患者。確診雖只3月余，她對甲亢的現(xiàn)代治療手段卻掌握的不算少。服用藥物“賽治”不久，甲亢癥狀尚未明顯改善，肝功能損害的警報卻已拉響。賽治，thyrozol，是目前內(nèi)科治療甲亢的一線藥物，但是它時不時會給患者找麻煩，要么把患者的白細胞降得低低的，要么把患者的肝功能指標搞得七上八下的。H女士面對藥物治療不久即出現(xiàn)了肝功能損害，自然就想到是否有其它的方法？根據(jù)她繁忙的事業(yè)以及拼命工作的狀態(tài)，好幾家醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師均建議她直接做碘131治療，一勞永逸。她知道碘131絕對是治療甲亢的“高手”，但它也是把患者從甲亢推向甲減的“高手”，這不就等于以新病換舊病嘛！她深思熟慮之后拒絕了碘131治療的建議，轉(zhuǎn)而關(guān)注熱消融治療。其時，如同其他甲亢患者的經(jīng)歷一樣，她也沒少受到“警告”：熱消融是不成熟的技術(shù)，哪里有碘131治療那樣歷史悠久與成熟啊。她回敬道：雖然碘131治療甲亢歷史悠久，但是我既不想過甲亢的日子，也不愿意過甲減的日子呀。就這樣，她查閱資料，充分了解熱消融治療的技術(shù)原理，查閱文獻了解人類使用熱消融技術(shù)治療甲亢已經(jīng)取得的初步成績之后，堅定地預約了我們團隊，于上海疫情解封首日便迫不及待地來到上海國際醫(yī)學中心章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團隊接受“超聲引導下甲亢微波消融術(shù)”。02那么微波消融治療甲亢有哪些優(yōu)點吸引了H女士等一批甲亢患者呢？一般說來，甲亢患者的甲狀腺都有以下特征：體積增大，質(zhì)地柔軟，血管增多，管徑增粗，血流豐富，流速增高，腺體內(nèi)激素含量極高。外科手術(shù)切除曾經(jīng)是藥物治療無效或者藥物治療毒副作用過甚的甲亢患者的有效治療手段，簡單地說就是用手術(shù)刀切掉大部分甲狀腺組織，使得甲狀腺激素的分泌數(shù)量降下來?；诩卓簳r甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)的特征，外科手術(shù)切除時可遇到較大的挑戰(zhàn)，比如嚴重出血、甲亢危象、難以確定保留多少腺體、甲亢復發(fā)時再開刀的弊端較多等等。甲亢危象是可以危及病人生命安全的甲狀腺激素效應極度亢進的現(xiàn)象，是因為外科術(shù)中淤積在甲狀腺組織內(nèi)的大量激素通過豐富的甲狀腺血流進入血液，流經(jīng)全身氣管和組織，產(chǎn)生廣泛而嚴重的甲狀腺激素效應，導致患者心跳加速，心率可達200次/分鐘以上，誘發(fā)心律失常，大汗淋漓，水電解質(zhì)紊亂，若治療不及時患者死亡率極高。頸部空間狹小，又是氣管的必經(jīng)之路，甲狀腺血管多，管徑粗，手術(shù)中結(jié)扎血管是一項要求極高的技術(shù)活，一般都要由經(jīng)驗豐富的主刀醫(yī)師親自結(jié)扎方為穩(wěn)妥，因為一旦結(jié)扎的線結(jié)不牢發(fā)生滑脫，血管里的血液就會像脫韁的野馬流出，聚積到氣管周圍的間隙內(nèi)，嚴重壓迫氣管，可致患者知悉而亡。微波消融治療屬于外科性治療范疇，它是在超聲密切觀察和引導下進行，由于微波在甲狀腺內(nèi)瞬間產(chǎn)生高溫，快速凝固甲狀腺的血管和組織，大大降低了出血風險；由于甲狀腺組織內(nèi)的激素亦被微波高溫瞬間凝固變性，失去了往日的“威風“，加上甲狀腺的血管被微波凝固阻斷，回流入血的甲狀腺激素大大減少，顯著降低甲亢危象的風險。由于消融術(shù)中有超聲造影的動態(tài)監(jiān)測，可以隨時了解被滅活的甲狀腺組織已有多大范圍，留存的甲狀腺活組織還有多大范圍，從而幫助術(shù)者從容地按照術(shù)前確定的范圍去治療。微波消融技術(shù)創(chuàng)傷極其輕微，如果一次消融未能完全治愈甲亢，再次治療亦將遠比外科手術(shù)簡便和易于實施。03綜上所述，微波消融治療甲亢的優(yōu)點可以概括為：止血能力極強，不易嚴重出血；組織凝固，激素失活，不易甲亢危象；循序漸進控甲亢，因人制宜易重復。微波消融術(shù)前即刻對甲亢的甲狀腺進行超聲造影，血供豐富，血流速度快微波消融術(shù)后即刻超聲造影提示此次治療已達預定目標甲亢微波消融術(shù)后30分鐘，章建全教授查房時感慨：甲亢消融治療后，患者頸部沒有切口，沒有縫線，沒有帶血的引流管，患者清醒如常，活動自如，講話自如，還在看手機，這一切如果換著是手術(shù)切除治療后，那就是“黃粱一夢”。2022年06月07日791
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 為何甲減、甲亢都要用左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂、加衡、雷替斯）？有一個比較有意思的現(xiàn)象，左甲狀腺素鈉片這個藥說明書中適應證同時包含甲狀腺功能減退的替代治療、抗甲狀腺藥物治療和甲狀腺功能亢進癥的輔助治療。撇開發(fā)病原因不談，甲減是甲狀腺素少了，甲亢是甲狀腺素多了。為什么左甲狀腺素鈉片都能用？問題一：左甲狀腺素鈉片為何物？首先介紹下甲狀腺激素。甲狀腺激素包括甲狀腺素，又稱四碘甲狀原氨酸（T4）和三碘甲狀原氨酸（T3）兩種，與體內(nèi)的甲狀腺球蛋白結(jié)合（TBG）一起，貯存在甲狀腺的濾泡中。甲狀腺激素要發(fā)揮功能，就要釋放到血液中，其中T3的含量是T4的1/10，但是它的生理活性卻是T4的5倍左右，而且T4會在肝臟和腎臟中經(jīng)過脫碘轉(zhuǎn)變?yōu)門3。簡單點說就是T3含量少，但活性高，代謝快，發(fā)揮主要作用；T4活性低，但含量高，代謝慢，起到補充作用。自然，T3和T4都可通過負反饋抑制促甲狀腺激素（TSH）分泌。?左甲狀腺素鈉片，為人工合成的四碘甲狀原氨酸，它與內(nèi)源性激素一樣，在外周器官中被轉(zhuǎn)化為T3，然后發(fā)揮特定生理作用。問題二：為何甲減要用左甲狀腺素鈉片？左甲狀腺素鈉片用于甲減是很容易理解的，因為甲減患者自身合成甲狀腺激素不足，給予左甲狀腺素鈉片是替代治療。服用左甲狀腺素鈉片就相當于補充T4。T4補充足夠了，由T4轉(zhuǎn)化成的T3也就足夠了，那么能發(fā)揮生理功能的甲狀腺激素也充足了。所以，我們補充甲狀腺激素通常吃的是甲狀腺素片，補充的是T4，藥物在進入人體吸收后再轉(zhuǎn)變?yōu)門3發(fā)揮功能。[但有少數(shù)患者對T4反應欠佳，此時就需要服用干甲狀腺片（T4+T3）、T3等藥物。]問題三：為何左甲狀腺素鈉片還能作抗甲狀腺藥的輔助藥？這里提醒一點，請千萬注意區(qū)分：對甲亢治療而言，左甲狀腺素鈉片是作為抗甲狀腺藥物的輔助藥而不是直接用來治療甲亢的！臨床上對于伴有突眼或甲狀腺腫的患者，可以酌情給予少量左甲狀腺素鈉片，目的是為了抑制TSH。因為給予抗甲狀腺藥物治療甲亢時，患者的甲狀腺素會逐漸降低，所以對TSH的抑制逐漸減弱，TSH增加會加重突眼或甲狀腺腫。還有一種情況，臨床上可能有這樣的患者：當抗甲狀腺藥稍微多一點時，就出現(xiàn)甲狀腺功能減低；抗甲狀腺藥物稍減一點，就出現(xiàn)甲狀腺功能亢進。由于抗甲狀腺藥物劑量比較難調(diào)整，同時給予左甲狀腺素鈉片和抗甲狀腺藥物治療可以更好地平衡甲狀腺激素的水平?！?目前甲亢治療藥有2種可選方案：（1）單獨應用抗甲狀腺藥物（ATD），如他巴唑或丙硫氧嘧啶。（2）抗甲狀腺藥?+?左甲狀腺素鈉片。第1種方案好在抗甲狀腺藥用量更少，但是出現(xiàn)甲低可能性大一些。第2種方案如上述所說，可以更好避免甲低出現(xiàn)、減少激素水平波動，但需要注意的是這種方案抗甲狀腺藥的用量會更大，相應的副作用也更多。■?左甲狀腺素鈉片用于甲亢需要注意的是：只有在對甲狀腺功能亢進癥進行抗甲狀腺藥物治療時，可以應用左甲狀腺素鈉片進行伴隨的補充治療，否則，在甲狀腺功能亢進的情況下，不得使用左甲狀腺素。合用左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能亢進時，左甲狀腺素鈉片的給藥周期應與抗甲狀腺藥物的相同。妊娠期間，不宜將左甲狀腺素與抗甲狀腺藥物聯(lián)合應用以治療甲狀腺功能亢進癥，原因是加用左甲狀腺素需增加抗甲狀腺藥物的劑量，抗甲狀腺藥物能通過胎盤，并可能導致胎兒甲狀腺功能減退。問題四：服用左甲狀腺素鈉片需要注意什么呢？1、規(guī)律用藥：左甲狀腺素鈉片應該堅持每天服用。每天起床后，在早餐前半小時，空腹將一日劑量一次性送服。如有漏服，應服用雙倍劑量，直到補足全部漏服劑量。如果早上服藥有困難，可選擇晚飯后4個小時服用，也就是睡前服藥。這樣也可以盡量避免那些可能影響藥物吸收的因素。2、復查周期：只要服藥劑量等發(fā)生變動，均需要等4-6周后復查，最少4周（因為左甲狀腺素鈉片半衰期很長）。3、影響吸收：為了不影響藥物吸收，服藥時注意與其他藥物間隔一段時間。與高血壓藥物、維生素、滋補品間隔1小時；與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時，與奶、豆類食品間隔4小時；與消膽胺、降脂樹脂藥物間隔12小時。4、老年人、冠心病患者等人群的起始劑量應遵醫(yī)囑酌情降低，同時復查頻率要適度提高。5、妊娠期婦女在甲狀腺替代治療期間，必須嚴密監(jiān)護，避免造成甲狀腺功能過低或過高，以免對胎兒造成不良影響。6、需要TSH抑制治療的病人，尤其是老人和絕經(jīng)期婦女，要警惕心律失常、骨質(zhì)疏松以及甲狀腺毒癥等相關(guān)表現(xiàn)。2022年06月04日1713
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2022年05月25日291
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