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2020年01月13日
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張潔霞主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 呼研院-呼吸內(nèi)科 大部分接受化療的腫瘤患者會出現(xiàn)不同的不良反應(yīng)，本文就針對血細(xì)胞異常及胃腸道反應(yīng)，告訴大家處理的辦法。 一、血常規(guī)檢查及血細(xì)胞異常的處理 01 接受化療的患者，出院后每隔3至4天檢查血常規(guī)，如果白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞絕對值，或者血小板總數(shù)低于正常范圍，請每2天檢查1次血常規(guī)。 02 白細(xì)胞下降患者不會感覺不舒服，但白細(xì)胞下降可以誘發(fā)感染甚至?xí)l(fā)生生命危險(xiǎn)，化療后體乏無力或者進(jìn)食減少的患者，發(fā)生白細(xì)胞嚴(yán)重下降或者嚴(yán)重感染的可能性非常大，必須密切觀察血常規(guī)變化。 03 2周化療方案的患者，為保證能按期化療，即使白細(xì)胞正常也應(yīng)在化療結(jié)束后第3天開始每天使用升白針，至少連續(xù)使用7天，用升白藥期間血常規(guī)檢查按上述要求。 04 白細(xì)胞低于3.0×10^9/L，開始連續(xù)每天使用升白針，用藥期間每2天檢查血常規(guī)，如果升白針已經(jīng)連續(xù)使用5天以上而且白細(xì)胞大于15.0×10^9/L，可以停用升白針，不到上述標(biāo)準(zhǔn)須繼續(xù)使用升白針至已經(jīng)連續(xù)使用升白針10天（從第一天用藥算起）且白細(xì)胞達(dá)正常范圍。停用升白針后白細(xì)胞會再次下降，因此在停升白針2天后重新開始每3天至4天檢查1次血常規(guī)。 05 使用升白針后，白細(xì)胞會升至30×10^9/L，或者出現(xiàn)全身骨關(guān)節(jié)酸痛，這些均為用藥后的反應(yīng)，請繼續(xù)按上述要求完成升白針的療程并多喝水，停藥后白細(xì)胞會恢復(fù)正常，疼痛患者可以口服“布洛芬”或者“對乙酰氨基酚”（此處涉及到的藥品，還需在有主診醫(yī)生醫(yī)囑的情況下服用，請勿擅自購買、服用）。 06 出院后盡量避免人多的地方。如果出現(xiàn)發(fā)熱，請馬上到醫(yī)院就診，檢查血常規(guī)并使用抗感染處理，并及時(shí)告知主管醫(yī)生。 07 化療前3天及化療后2天，請不要使用升白針。如果化療到期，白細(xì)胞仍然沒有恢復(fù)正常，或者仍在使用升白針，則化療需要延期。 08 血小板低于80×10^9/L，有可能誘發(fā)出血（鼻/牙齦出血，皮下出血或瘀斑），要求每2天檢查1次血常規(guī)。血小板低于60×10^9/L時(shí)，開始每天連續(xù)使用升血小板針，至血小板恢復(fù)至90×10^9/L。 如果血小板低于20×109/L，有可能誘發(fā)嚴(yán)重出血（消化道出血，腦出血等），請馬上到醫(yī)院緊急處理，并及時(shí)告知主管醫(yī)生。 二、胃腸道反應(yīng)常見異常的處理 01 化療后第一周會出現(xiàn)胃口下降、進(jìn)食減少、惡心、嘔吐等反應(yīng)，請按照出院醫(yī)囑進(jìn)行處理，包括口服地塞米松、制酸藥、止嘔藥片等。 進(jìn)食明顯減少的患者會出現(xiàn)白細(xì)胞嚴(yán)重下降，電解質(zhì)紊亂等情況，請到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查以及營養(yǎng)液補(bǔ)充。 02 因?yàn)榛熎陂g使用了止嘔藥物，患者會在化療后一周出現(xiàn)便秘。 患者請?jiān)诨熐?天就開始補(bǔ)充纖維類食物（蔬菜，水果）；順時(shí)針按摩腹部；口服乳果糖（一般2天起效）、果導(dǎo)片等通便藥物；如果大便干硬難以排出，可使用開塞露。大便通暢或者大便變軟即可停用通便藥物。（此處涉及到的藥品，還需在有主診醫(yī)生醫(yī)囑的情況下服用，請勿擅自購買、服用） 03 腹瀉，有可能為化療藥毒性，或者白細(xì)胞下降導(dǎo)致的胃腸道感染，請馬上醫(yī)院就診，檢查白細(xì)胞，建議口服黃連素，整腸丸（此處涉及到的藥品，還需在有主診醫(yī)生醫(yī)囑的情況下服用，請勿擅自購買、服用）等藥物，必要時(shí)需使用抗感染治療。一天超過8次水樣便的患者有可能會出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，休克等嚴(yán)重情況，請及時(shí)就診并告知主管醫(yī)生。 04 建議盡量補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)，如肉類，蛋類，奶類，新鮮蔬菜水果。良好的營養(yǎng)補(bǔ)充是順利完成化療療程的基礎(chǔ)，我們提倡營養(yǎng)的均衡，不主張某類食物的戒口。 本文作者：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，夏雯 本文來源：好大夫在線2020年01月10日40360
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王宇嶺主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腫瘤科 一、減少病人的疲憊感 因病人在接受各種放、化治療后產(chǎn)生的代謝廢物增加以及因疾病或治療造成身體活動量減少、睡眠紊亂，會增加疲憊感。 在此，家屬們應(yīng)注意正確的護(hù)理方法： 1. 多進(jìn)食高熱量、高蛋白、新鮮蔬果。 2. 病人條件許可前提下，每周3-5次，每次30-45分鐘輕快地走路、騎腳踏車、慢跑、跳舞等有氧運(yùn)動，這是最常用且最有效的減緩疲憊感的方法之一。 3. 計(jì)劃每日必要的活動，制定活動的優(yōu)先順序或延緩非必要的活動。依活動計(jì)量表，適當(dāng)?shù)脑黾影滋斓纳眢w活動量。在不影響夜間睡眠情況下，白天可適當(dāng)小憩片刻。 4. 利用聽音樂、觀賞電影或閱讀，以及深呼吸運(yùn)動、按摩、冥想訓(xùn)練來達(dá)到放松的目的，轉(zhuǎn)移對疲憊感的注意力。 5. 寫日記、寫自己的心情故事，一方面有助于思考問題，一方面也可以了解心中困惑。 二、味覺障礙的飲食原則 病人在治療期間常伴有味覺減退、消失或味覺障礙。當(dāng)病人味覺發(fā)生障礙時(shí)，會嚴(yán)重影響食欲及消化，甚至影響生活樂趣。 在此家屬們應(yīng)注意： 1. 進(jìn)餐前幫助病人先漱口，增加口腔濕潤及減少異味。清潔、濕潤的口腔，能增加食物的鮮美味道。 2. 口干會使食物在口腔內(nèi)的味覺改變，可利用肉汁、湯汁、或調(diào)味包來添加食物的濕度。多吃蔬菜與煮成的的濃湯，進(jìn)餐時(shí)與二餐間可多喝水。 3. 若口腔黏膜完整無破損，可喝些酸性果汁，嚼食口香糖或吸吮硬糖、冰棒有助于唾液分泌。 4. 腫瘤病人對苦味的敏感度增加，應(yīng)避免吃具有苦味的食物，例如苦瓜、青江菜、薺菜，吃藥時(shí)可以膠囊或糯米紙包裝以減少因苦味導(dǎo)致的嘔吐。 5. 病人對甜、酸的敏感度減弱，故可多采用糖或檸檬以加強(qiáng)甜及酸味，亦可嘗試添加各種調(diào)料醬、檸檬或沙拉等，以增加食物的風(fēng)味，讓病人嘗試不同的食物。 6. 病人若接受某類含鉑的化學(xué)藥物，進(jìn)食常會感覺食物中含金屬，此時(shí)應(yīng)使用非金屬鍋具或餐具。若口腔內(nèi)有金屬味，可加一點(diǎn)檸檬汁或吃微酸的果糖。 7. 冷藏過或冰凍過的食物，有時(shí)可改善病人的味覺。 8. 可利用一些較少腥味的蛋白質(zhì)食物來源，如雞肉、豆腐、蛋等。營造進(jìn)餐氣氛，以此來促進(jìn)食欲。例如食物的香味、環(huán)境的清香來刺激嗅覺，播放病人喜歡的輕松音樂增加聽覺享受，精致的餐具、優(yōu)雅的進(jìn)食環(huán)境及食物的變化以刺激視覺，以達(dá)到病人在舒適的氣氛下進(jìn)食。 三、白細(xì)胞減少期間的自我照顧 因疾病本身及治療的關(guān)系，會使白細(xì)胞減少，抵抗力減低。 在預(yù)防勝于治療的原則下，希望病人及家屬能配合以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)： 1. 限制訪客：每次以1-2人為限，有感冒、傳染病者禁探訪。 2. 戴口罩：包含病人、家屬、訪客。當(dāng)口罩潮濕時(shí)，應(yīng)立即更換。 3. 環(huán)境：保持居家的通風(fēng)、干爽、清潔，勿堆積物品，以防蚊蟲滋生；室內(nèi)禁止擺放花束或盆栽。 4. 飲食方面：多進(jìn)高熱量、高蛋白、清淡、溫和的食物，熟食及需削皮的新鮮水果。 5. 個人衛(wèi)生的配合：飯前、便后用肥皂洗手，至少搓揉15-20秒。每日至少飲水2000ml(除非有禁忌)，勿憋尿。女性大小便后，應(yīng)由前往后擦拭，以防感染。每日溫水洗澡并更換衣物，保持會陰部及肛門清潔、干燥避免灌腸，便后清洗肛門周圍，并溫水坐浴。手指、腳趾甲應(yīng)剪短修平并保持清潔。肥皂以懸吊方式放置以防水分滯留。每天定時(shí)量體溫。 6. 保持皮膚及粘膜之完整，預(yù)防口角炎、粘膜炎：每次進(jìn)食后及睡覺前請刷牙，并經(jīng)常以漱口水或溫鹽水漱口，不使用牙線，若有紅腫、潰瘍則應(yīng)每1-2小時(shí)漱口一次。使用尖銳物品宜小心，避免刺傷、割傷，防碰撞。 7. 避免高峰時(shí)間搭乘大巴、公交車等其他交通工具，出入公共場所時(shí)請戴口罩。 8. 若發(fā)生感染癥狀，須立即前往醫(yī)院接受治療。 四、周邊神經(jīng)病變的自我護(hù)理 化學(xué)治療是有效治療腫瘤的方法之一，周邊神經(jīng)病變?yōu)槌Ｒ姷幕瘜W(xué)治療副反應(yīng)之一。 在此我們應(yīng)注意： 1. 當(dāng)手指出現(xiàn)麻木情形，應(yīng)避免拿尖銳的、過燙或是其他危險(xiǎn)物品。 2. 若平衡感或肌肉力量受到影響時(shí)，走路及上下樓梯特別小心，必要時(shí)需要使用扶手或輔助工具。 3. 浴室地板鋪防滑墊，預(yù)防跌倒。 4. 經(jīng)常伸展末梢肢體，應(yīng)穿防滑的鞋子，禁穿高跟鞋，防止摔倒。 5. 視情況可配合藥物治療，針對周邊神經(jīng)病變達(dá)預(yù)防效果。 6. 對已產(chǎn)生周邊神經(jīng)病變的治療方式包括：非類固醇消炎藥、嗎啡類止痛藥等。2020年01月06日2277
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 腫瘤化療所致血小板減少癥(Chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT)是臨床常見的化療藥物劑量限制性毒性反應(yīng)。導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時(shí)引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、吉西他濱等。有可能導(dǎo)致降低化療藥物劑量或延遲化療時(shí)間，甚至終止化療，由此影響臨床療效和患者生存，并增加醫(yī)療費(fèi)用。一．發(fā)病機(jī)制：1、血小板生成減少：化療藥及惡性腫瘤損傷造血干細(xì)胞或影響其在骨髓中增殖所致。2、血小板破壞過多。3、血小板在脾內(nèi)滯留過多。二．臨床表現(xiàn)：當(dāng)血小板減少時(shí)容易引發(fā)出血，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等，嚴(yán)重時(shí)可引起內(nèi)臟器官的出血。血小板計(jì)數(shù)持續(xù)低于正常值（100×109/L）時(shí)稱為血小板減少。當(dāng)?shù)陀?0×109/L時(shí)，可引起皮膚或黏膜出血，同時(shí)患者在承受手術(shù)和侵襲性創(chuàng)傷性檢查中存在一定風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)?shù)陀?0×109/L時(shí)，有自發(fā)性出血的高危險(xiǎn)性；當(dāng)?shù)陀?0×109/L時(shí)，有自發(fā)性出血的極高危險(xiǎn)性。通常在化療后3~4天出現(xiàn)。隨著療程的累加，對于同一患者引起的CIT會越來越嚴(yán)重。對于血小板減少，臨床仍缺乏有效的治療手段，一些治療方法還并不成熟，療效有待進(jìn)一步提高。三．治療措施CIT的治療包括輸注血小板和給予促血小板生長因子。促血小板生長因子有重組人白細(xì)胞介素11（rhIL-11）、重組人血小板生成素（rhTPO）、TPO受體激動劑羅米司丁和艾曲泊帕。目前在中國大陸只有rhIL-11和 rhTPO被國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于治療腫瘤相關(guān)的血小板減少癥。1.輸注血小板“缺啥補(bǔ)啥”，即輸注血小板，實(shí)時(shí)補(bǔ)充，但目前來源緊缺；血小板輸注是對嚴(yán)重血小板減少癥患者最快、最有效的治療方法之一。一般而言，一單位單采血小板可提高血小板計(jì)數(shù)1~2萬左右。然而，外源性血小板的壽命通常僅能維持72小時(shí)左右，而且反復(fù)輸入后患者體內(nèi)會產(chǎn)生抗體。1）發(fā)生CIT且有出血癥狀時(shí)，需輸注血小板或輸注血小板的同時(shí)給予rhTPO；2）發(fā)生CIT但無出血癥狀時(shí)，血小板計(jì)數(shù)≤10×109/L，需預(yù)防性輸注血小板或輸注血小板的同時(shí)給予rhTPO；血小板計(jì)數(shù)＞10×109/L時(shí)，不建議輸注血小板。2. rhTPO發(fā)生CIT，無論是否有出血癥狀，只要血小板計(jì)數(shù)低于75×109/L，即可應(yīng)用?？捎诨熃Y(jié)束后6~24小時(shí)皮下注射，劑量為300U/kg·d，1次/d，連續(xù)應(yīng)用14d。使用過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)，一般一周2次，特殊患者可根據(jù)情況隔日1次，密切注意外周血血小板變化，當(dāng)血小板≥100×109/L或血小板較用藥前升高50×109/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥。rhTPO的不良反應(yīng)更少，癥狀一般輕微，且不會誘發(fā)心臟問題，對于采用心臟毒性方案化療的患者, 優(yōu)先推薦 rhTPO 治療。3.rhIL-11對于不符合血小板輸注指征的血小板減少患者，實(shí)體瘤患者應(yīng)在血小板計(jì)數(shù)25~75×109/L時(shí)應(yīng)用rhIL-11。推薦劑量為25~50μg/kg，皮下注射，1次/d，至少連用7~10d，至化療抑制作用消失且血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L或至血小板較用藥前升高50×109/L以上時(shí)停藥。該藥會引起過敏或超敏反應(yīng)，包括全身性過敏反應(yīng)，應(yīng)用時(shí)需注意監(jiān)護(hù)；腎功能受損患者必須減量使用，嚴(yán)重腎功能受損、肌酐清除率＜30ml/min者應(yīng)減少至25μg/kg；老年患者，尤其是有心臟病史患者慎用；應(yīng)用時(shí)密切關(guān)注患者體重和心肺腎功能。四．預(yù)防措施和護(hù)理措施對抗化療后血小板減少癥，贏在細(xì)節(jié)！1、穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡；2、男性病人剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；3、避免出血意外：刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；減少活動，動作輕柔，避免碰撞。不要大叫大喊和大笑，咳嗽要及時(shí)用止咳藥，以免劇烈咳嗽時(shí)發(fā)生咯血；保持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內(nèi)出血；當(dāng)血小板低于20*109/L時(shí)，要絕對臥床休息，并學(xué)會床上大小便；4、多吃富含維生素C的水果和蔬菜維生素C可降低毛細(xì)血管的通透性，有止血作用。食物以高蛋白、高維生素、易消化飲食為主，禁食堅(jiān)硬和多刺的食物。有消化道出血時(shí)應(yīng)進(jìn)流質(zhì)、冷流質(zhì)飲食或禁食；5、觀察皮膚、黏膜牙齦是否有出血點(diǎn)、大小便時(shí)注意其顏色是否正常；6、能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當(dāng)血小板≤1.0×109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫血管2～4分鐘。7、用石蠟油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。8、預(yù)防性應(yīng)用促血小板生長因子（rhTPO 和/或 rhIL-11）符合下列條件之一者，需進(jìn)行二級預(yù)防：上一個化療周期血小板最低值＜50×109/L者；上一個化療周期血小板最低值≥50×109/L但＜75×109/L者，同時(shí)滿足以下至少一個出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素：1）既往有出血史；2）接受含鉑類、吉西他濱等藥物化療；3）易導(dǎo)致血小板減少的靶向藥物和易導(dǎo)致血小板減少的化療藥物聯(lián)用；4）腫瘤細(xì)胞骨髓浸潤所導(dǎo)致的血小板減少；5）ECOG體能評分≥2分；6）既往接受過放療或者正在接受放療，特別是長骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受放療者?？梢栽诨熃Y(jié)束后1~2天內(nèi)開始使用rhTPO或rhIL-11；已知血小板最低值出現(xiàn)時(shí)間者，可在血小板最低值出現(xiàn)的前10~14天皮下注射rhTPO，300U/kg·次，每日或隔日1次，連續(xù)7~10天；對于采用GC或GP方案者，可以在本周期化療第2、4、6、9天皮下注射rhTPO，300U/kg·次。2020年01月02日2330
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龔暢主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 乳腺腫瘤中心 放療和化療，都是屬于惡性腫瘤患者常用的治療手段，是臨床上最重要的治療癌癥的方法之二。二者僅僅一字之差，患者也常常比較迷惑，更有一些人士認(rèn)為這兩項(xiàng)都差不多，把放療和化療的毒副作用混為一談。其實(shí)放療和化療在很多方面都相差甚遠(yuǎn)，例如治療形式不同、治療周期不同、治療后反應(yīng)不同等。在本文中，就來介紹一下大家最關(guān)心的治療過程中和治療后可能會遇到的毒副作用應(yīng)該如何處理。放療副反應(yīng)：處理腫瘤放射治療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法。大約70%的癌癥患者在治療癌癥的過程中需要用放射治療，約有40%的癌癥可以用放療根治。放射治療在腫瘤治療中的作用和地位日益突出，已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一。①對于以手術(shù)治療為主的乳腺癌，什么時(shí)候適合放療呢？凡Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，腫瘤位于外側(cè)象限，腋窩淋巴結(jié)陰性者手術(shù)后不做放療，Ⅰ期而腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限或Ⅱ期乳癌皆作手術(shù)后放療。Ⅲ期手術(shù)前照射也有好處。對早期乳癌采用"保乳術(shù)"后對乳腺及淋巴引流區(qū)進(jìn)行放療，療效也很好。② 如果進(jìn)行了放療，可能面對什么毒副作用呢？1、全身反應(yīng) 在照射數(shù)小時(shí)或1～2天后，病人可能出現(xiàn)乏力、頭暈、厭食，個別有惡心、嘔吐等。護(hù)理措施 ● 照射前不宜進(jìn)食；● 照射后完全靜臥休息30分鐘；進(jìn)清淡飲食，多食蔬菜和水果，并鼓勵多飲水。此外，每周檢查血象1次，當(dāng)白細(xì)胞下降至4×109/L、如血象明顯下降需暫停放療。2、皮膚反應(yīng) Ⅰ度反應(yīng)：紅斑、有燒灼和刺癢感，繼續(xù)照射時(shí)皮膚由鮮紅漸變?yōu)榘导t色，以后有脫屑，稱干反應(yīng)。Ⅱ度反應(yīng)：高度充血，水腫、水泡形成，有滲出液、糜爛，稱濕反應(yīng)。Ⅲ度反應(yīng)：潰瘍形成或壞死，侵犯至真皮，造成放射性損傷，難以愈合。放療后，照射部位可出現(xiàn)皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張、深棕色斑點(diǎn)、色素沉著為后期反應(yīng)。照射野皮膚保護(hù)措施● 內(nèi)衣宜柔軟、寬大，吸濕性強(qiáng)；● 保持乳房下、腋窩、腹股溝及會陰部皮膚清潔干燥，防止干反應(yīng)發(fā)展為濕反應(yīng)；● 照射野皮膚應(yīng)用溫水和柔軟的毛巾輕輕沾洗，忌用肥皂，不可涂酒精、碘酒、紅汞、油膏，并避免冷熱刺激（如熱水袋）；● 照射野不可貼膠布，以免所含氧化鋅（重金屬）產(chǎn)生二次射線，加重皮膚損傷；● 可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止癢，濕反應(yīng)可涂甲紫或氫化可的松，暴露創(chuàng)面，如有水泡形成，涂硼酸軟膏包扎1～2天，待滲液吸收后，再行暴露療法。3、放射性肺炎和肺纖維變 胸部照射后可發(fā)生放射性肺炎。輕者無癥狀，急性放射性肺炎可有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣急等。放療后期可出現(xiàn)肺纖維變，表現(xiàn)為氣短、干咳。急性放射性肺炎可以吸氧，靜滴氫化可的松和抗生素。防止上呼吸道感染是其誘因，應(yīng)注意保暖，預(yù)防感冒。化療副反應(yīng)：預(yù)防及處理化療是化學(xué)藥物治療的簡稱，通過使用化學(xué)治療藥物殺滅癌細(xì)胞達(dá)到治療目的。化療是一種全身治療的手段，無論采用什么途徑給藥（口服、靜脈和體腔給藥等），化療藥物都會隨著血液循環(huán)遍布全身的絕大部分器官和組織。因此，對一些有全身播撒傾向的腫瘤及已經(jīng)轉(zhuǎn)移的中晚期腫瘤，化療都是主要的治療手段。如果進(jìn)行了化療，會面對什么樣的副作用？應(yīng)該怎么處理呢？1.白細(xì)胞過低 化療之后出現(xiàn)白細(xì)胞下降，可采用短效的升白藥物來刺激骨髓粒細(xì)胞系的生長；根據(jù)化療方案，如果病人的化療方案相對較強(qiáng)，乃至是多個化療藥物聯(lián)合的話，也可使用預(yù)防性長效升白藥物。長效的升白藥物能夠起到較好的預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重粒細(xì)胞下降，甚至也可預(yù)防因粒細(xì)胞的下降而導(dǎo)致發(fā)熱的這些風(fēng)險(xiǎn)；2.胃腸道反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)是患者自述的最嚴(yán)重且最憂慮的化療副作用，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良而影響治療效果，故應(yīng)提前做好充分的準(zhǔn)備工作。創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，消除房間異味，直到患者合理飲食，不宜在飽餐后或空腹時(shí)行化療，飯后2-3小時(shí)應(yīng)用化療藥物最佳；飲食宜少食多餐，不宜食過飽及過油膩的食物?；熐?0分鐘注射止吐藥物。保持大便通暢，必要時(shí)可給緩瀉劑；化療中出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)及時(shí)處理，嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)給靜脈營養(yǎng)醫(yī)學(xué)；3.防過敏 應(yīng)用紫杉類藥物前可以用腎上腺皮質(zhì)激素；4.脫發(fā) 治療期間可佩戴假發(fā)，多數(shù)在化療結(jié)束后約3個月，頭發(fā)可逐漸長出。在生活方面，患者應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)包括補(bǔ)充蛋白質(zhì)、能量及維生素等，注意休息，保證睡眠，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，解除心理包袱，保持心情愉快和家庭和睦也尤為重要。2020年12月31日3568
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林謀斌主任醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 胃腸外科 1.消化系統(tǒng)反應(yīng)惡心嘔吐、食欲下降：順鉑和蒽環(huán)類藥物較重，主要因?yàn)樗幬镆?-羥色胺（5-HT）等物質(zhì)釋放，作用于大腦皮質(zhì)、第四腦室化學(xué)感受區(qū)并激活延髓嘔吐中樞引起嘔吐。目前的指南也是建議患者化療期間均常規(guī)采用預(yù)防止吐，如果預(yù)防用藥之后仍然出現(xiàn)了嘔吐的現(xiàn)象，那就要及時(shí)用一些更加強(qiáng)效的止吐藥，個別患者反應(yīng)會比較嚴(yán)重，則需采用不同止吐機(jī)制的止吐藥物聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)常規(guī)處理，絕大多數(shù)患者能夠達(dá)到無明顯惡心嘔吐。腹瀉與便秘：部分藥物如紫杉類和長春瑞濱有一定比例的腸道癥狀，如出現(xiàn)腹瀉或便秘，多數(shù)較輕，給予對癥支持治療即可好轉(zhuǎn)。口腔黏膜炎：粘膜組織增殖迅速，所以也容易受到化療藥物損傷，主要的表現(xiàn)為口腔粘膜疼痛、部分可出現(xiàn)潰瘍，常見于甲氨蝶呤和氟尿嘧啶類藥物。出現(xiàn)口腔黏膜炎患者，可應(yīng)用漱口液（預(yù)防細(xì)菌及真菌感染）、進(jìn)食前含漱利多卡因液止痛、給予維生素B2等多種維生素、必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持治療。針對消化系統(tǒng)的反應(yīng)，除了按醫(yī)囑用藥以外，日常還可以注意以下幾點(diǎn)：1)飲食注意進(jìn)食清淡易消化的的食物，注意高營養(yǎng)、高維生素，勿食辛辣、油炸、高脂肪、過咸、過甜、過冷、過熱或者是有強(qiáng)烈氣味的食物，忌酒及含咖啡因的飲料。適量增加蔬菜、水果、五谷雜糧、豆類制品攝入比例，平時(shí)也可以多吃菜粥或藥膳粥，具體食物的選擇可以咨詢專業(yè)的營養(yǎng)師。注意少吃多餐，當(dāng)胃部明顯有飽脹感應(yīng)減少每餐的飯量。2)補(bǔ)水是十分必要的，養(yǎng)成多飲水的好習(xí)慣，每天好喝6—8杯水，以保證機(jī)體有足夠水分潤腸軟便，但不建議快速地飲用大量的水，可以每日定時(shí)飲水（湯）。在進(jìn)食前后需注意盡量少飲水，固態(tài)和液態(tài)的食物分開吃，餐后勿立即躺下。3) 惡心時(shí)可口含硬糖，薄荷糖或檸檬茶或進(jìn)食偏酸的水果等。4) 化療后雖然身體虛弱，但是別急于進(jìn)補(bǔ)，可以等到化療后第二周、第三周再開始進(jìn)補(bǔ)，并且這個時(shí)候進(jìn)補(bǔ)也更有利于消化和吸收。2.脫發(fā)脫發(fā)其實(shí)是化療過程中很常見，但是醫(yī)生關(guān)注度不高的一個問題，而對于大部分的患者而言，尤其是女性，脫發(fā)是一個非常難以接受的不良反應(yīng)。一是由于，人們對于自身外貌的關(guān)注，遠(yuǎn)勝于前；二是，化療引發(fā)的脫發(fā)，可能非常明顯的提醒著患者和周圍的人，他們正在接受化療的這一事實(shí)。這些原因，都有可能引起患者對化療產(chǎn)生抵觸情緒，嚴(yán)重的一些患者甚至可能會出現(xiàn)拒絕治療、抑郁等情況。因此，也許脫發(fā)并不是癌癥治療過程中最危險(xiǎn)的副作用，但及時(shí)干預(yù)化療引發(fā)脫發(fā)的需求也越來越迫切。我們?nèi)梭w頭皮大約有10萬根頭發(fā)，而正常人每天會掉100到150根。新的頭發(fā)會生長以彌補(bǔ)掉下來的頭發(fā)。但是患者在接受化療的時(shí)候，頭發(fā)新生的速度是趕不上掉的。總的來說，病人接受化療后，有兩種脫發(fā)方式：一種是化療最大劑量時(shí)頭發(fā)漸漸變細(xì)，然后從中間斷裂。另外一種是發(fā)根被嚴(yán)重抑制，直接從根部掉下來。脫發(fā)也不僅僅是頭發(fā)，眉毛，睫毛，陰毛都會不同程度的脫落。有些人是化療后1到3周內(nèi)所有頭發(fā)很快全部脫落，而有些人是慢慢的脫落，持續(xù)很長時(shí)間。不同的藥物帶來的脫發(fā)情況也不盡相同。比如：環(huán)磷酰胺會導(dǎo)致頭發(fā)變薄，但不會完全脫落氟尿嘧啶則不會導(dǎo)致脫發(fā)阿霉素會在前3周導(dǎo)致頭發(fā)漸漸變細(xì)，然后一夜之間全部脫落紫杉醇會導(dǎo)致一夜脫光頭發(fā)也有一些化療藥物不會引起脫發(fā)，但會引起頭發(fā)顏色變淺或者變濃。比如：順鉑、環(huán)磷酰胺會導(dǎo)致出現(xiàn)灰發(fā)或者白發(fā)氨甲喋呤會引起頭發(fā)顏色變濃，淺色頭發(fā)，如金發(fā)，則有肯能出現(xiàn)一縷深色一縷淺色，被稱為星條旗征。盡管化療后的脫發(fā)看起來很可怕也讓人不安，但是掉了的頭發(fā)在化療停止甚至化療后期都會長回來的。通常在化療結(jié)束后幾周的時(shí)間，絕大多數(shù)人的頭發(fā)都會陸續(xù)長回原樣。只是可能發(fā)質(zhì)會變得不一樣。有些人頭發(fā)變得細(xì)了，有的人則變粗了，還有人發(fā)現(xiàn)頭發(fā)變得卷了。半年到一年后，絕大多數(shù)的頭發(fā)會恢復(fù)到和以前一樣。對于脫發(fā)，目前為止是沒有任何一種藥物被證實(shí)能減緩或者逆轉(zhuǎn)化療引起的脫發(fā)的，臨床醫(yī)生還沒有百分百能夠預(yù)防脫發(fā)的優(yōu)化方案。目前常用的方法有兩種，一種是化療前帶上壓力頭套，給頭皮血管施加一定的壓力，減少血流量；另一種是給頭皮降溫，減少血流量，都旨在盡可能降低頭皮接受的化療藥物濃度。但這兩種方法效果因人因藥而異，都不是太理想。因此，很遺憾的說，暫時(shí)沒有太好的辦法能夠預(yù)防脫發(fā)。也許對于患者而言，在開始化療之前，做好足夠的心理準(zhǔn)備，可能就是最好的辦法。一般在化療開始之前，醫(yī)生會與患者充分溝通，做好心理建設(shè)，這有助于癌癥病人或者家屬做好感情和心理的準(zhǔn)備。為了預(yù)防化療掉頭發(fā)給自己帶來的外形上的困擾，患者也可以提前買一頂接近自己發(fā)色的假發(fā)，或者大膽潮流一點(diǎn)的假發(fā)，就當(dāng)換了一個新發(fā)型呀?？傊?，對于“脫發(fā)”不要過分憂慮，維持良好的心情，對于戰(zhàn)勝癌魔是非常有幫助的。3.局部刺激作用許多化療藥物對血管有局部刺激作用，會引起輸注血管區(qū)的疼痛，有可能造成靜脈炎，如果在輸注的過程中不慎漏到血管外還有可能會引起局部組織壞死。因此，用這類藥物時(shí)應(yīng)選擇大血管輸注，有條件者可采用鎖骨下靜脈穿刺或經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）給藥。一旦漏到血管外則要盡量抽出漏出的液體，并局部冷敷、封閉、給解毒劑等。這些藥物主要有氮芥、阿霉素、長春瑞濱、長春地辛、長春新堿等。對患者而言，在輸注的過程中就要做到謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不要隨意活動。另外就是在知曉藥物輸注過程中可能會有局部刺激的情況下，也不要過分緊張、憂慮，請充分相信為你服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性。4.皮膚毒性臨床表現(xiàn)主要為：皮膚色素沉著、皮疹及手足綜合征，這類反應(yīng)影響美觀，絕大多數(shù)可逆，停藥后逐漸恢復(fù)。阿霉素、氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奧、博來霉素、環(huán)磷酰胺、達(dá)卡巴嗪等易引起色素沉著和皮炎，其中卡培他濱、替吉奧可引起全身皮膚色素沉著，氟尿嘧啶除可引起全身皮膚色素沉著外，注藥血管外皮膚色素明顯加深或見紅斑。目前，經(jīng)外周小血管靜脈輸注氟尿嘧啶的方法已經(jīng)被淘汰，代之以采用中心靜脈插管（鎖骨下靜脈穿刺或PICC）用輸液泵持續(xù)輸注的方式，可提高氟尿嘧啶的療效，同時(shí)減輕毒性。環(huán)磷酰胺和博來霉素可引起甲床色素沉著和指甲變形。一般出現(xiàn)輕微皮膚改變或皮膚炎(局部紅斑、水腫、角化過度)，無痛，不影響日常生活的情況下，無需過分擔(dān)心，保持患處皮膚干燥，避免抓撓即可。如果出現(xiàn)了明顯的皮膚改變（剝脫、水泡、出血、腫脹、角化過度），疼痛，影響日常生活和活動。則可考慮局部用藥比如口服Ｂ族維生素和塞來昔布，必要時(shí)也可聯(lián)合抗炎癥或抗感染藥物。具體藥物的選擇，還是要聽從醫(yī)生的建議，不可自行盲目用藥。5.骨髓抑制多數(shù)抗腫瘤藥物均有不同程度的骨髓抑制，主要表現(xiàn)為：白細(xì)胞及粒細(xì)胞下降、紅細(xì)胞及血紅蛋白下降和血小板下降。白細(xì)胞及粒細(xì)胞下降：最常見。粒細(xì)胞的半衰期最短，約6-8小時(shí)，因此最先下降，最低值一般出現(xiàn)在化療7-13天，白細(xì)胞及粒細(xì)胞下降的治療療效很好，以粒細(xì)胞集落刺激因子為主，IV度以下降低時(shí)還需采用保護(hù)性隔離、房間消毒及預(yù)防應(yīng)用抗菌素，這些措施的應(yīng)用可安全保護(hù)患者度過化療后骨髓抑制期。紅細(xì)胞及血紅蛋白下降：多周期化療后可出現(xiàn)，一般為輕度下降，必要時(shí)可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素或輸注紅細(xì)胞懸液以保證治療順利進(jìn)行。血小板下降：少見，個別藥物有血小板下降的不利良反應(yīng)，輕度下降不需處理，較重時(shí)可采用血小板集落刺激因子、輸血小板等措施，IV度以下血小板降低患需適當(dāng)制動。有部分研究提示，轉(zhuǎn)移器官數(shù)目越多、化療次數(shù)越多、既往化療骨髓抑制越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制。對于Ⅳ度骨髓抑制的高危人群，制定個體化的防治措施，可改善患者生活質(zhì)量及提高生存期。6.神經(jīng)系統(tǒng)毒性抗腫瘤藥物可引起周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的損傷，而以周圍神經(jīng)損傷較常見，代表藥物為長春堿類、紫杉醇、奧沙利鉑等。主要的臨床表現(xiàn)有：指（趾）端麻木、感覺異常、腱反射消失、便秘、麻痹性腸梗阻等，一般停藥后可逐漸恢復(fù)，醫(yī)生也會建議補(bǔ)充維生素B1、B12等神經(jīng)保護(hù)藥物，可以促進(jìn)恢復(fù)。對于患者而言，除了聽從醫(yī)囑、按時(shí)用藥以外，我們可以有以下的一些措施來緩解相關(guān)的癥狀。指（趾）端麻木、感覺異常多數(shù)周圍神經(jīng)毒性化療藥物主要損傷感覺神經(jīng)，當(dāng)出現(xiàn)下肢麻木時(shí)可能會出現(xiàn)腳感知地面異常，若下肢出現(xiàn)刺痛則走路會明顯受影響，加劇疼痛。此外，部分周圍神經(jīng)毒性抗腫瘤藥物可引起肌力的減弱或肌肉痙攣，當(dāng)您起立、爬樓梯、腳踩踏腳會使不上勁，嚴(yán)重者走路不穩(wěn)，會有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。如果出現(xiàn)了指（趾）端麻木的不良反應(yīng)，也不必驚慌，平時(shí)可以注意盡量穿合腳舒適的鞋，褲管不宜過長，以免絆倒；走路時(shí)也要盡量慢速，同時(shí)注意留心觀察地面情況，防止因地面濕滑、高低不平而跌倒；保證室內(nèi)、樓梯間光線充足，晚間留有夜燈，上廁所時(shí)開燈，建議浴室墻壁安裝扶手防止跌倒；若有明顯步態(tài)不穩(wěn)，上廁所或外出須有家人陪同，以免發(fā)生意外；此外，還可以積極可尋求物理治療，進(jìn)行平衡及步態(tài)訓(xùn)練。精細(xì)動作障礙當(dāng)周圍神經(jīng)毒性癥狀嚴(yán)重至一定程度可引起精細(xì)動作障礙，如扣紐扣、拿牙簽或細(xì)針、寫字、系鞋帶、開瓶蓋、電話撥號等。選擇無鞋帶的鞋子請他人幫忙開瓶蓋選擇容易抓握的筆選擇無紐扣衣物家人主動協(xié)助。最最最……重要的一點(diǎn)還是家人對患者的關(guān)懷，從一個行動自如的健康狀態(tài)，跌入這種日常生活中連簡單的小事都有可能做不好的境況，患者遭受到的是身體和心理的雙重打擊，這個時(shí)候是非常需要家人的鼓勵與支持的。2020年12月30日1838
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 關(guān)鍵信息·癌癥患者和家屬要在化療前了解化療導(dǎo)致的神經(jīng)長期損傷的可能及相關(guān)副作用。·化療引起的周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致癌癥患者在治療早期中斷治療最常見的原因之一。一些患者可通過降低化療劑量或暫時(shí)停止化療減輕癥狀。但是，對于其他病人來說，癥狀會持續(xù)數(shù)月、數(shù)年甚至是終生出現(xiàn)?！ぶ車窠?jīng)病變目前沒有有效的預(yù)防方式，早期發(fā)現(xiàn)早期治療尤其為重要。·周圍神經(jīng)病變的治療主要是通過藥物緩解疼痛，幾乎所有的藥物都是治療周圍神經(jīng)病變副作用的癥狀·除了藥物治療外，患者和家屬還能通過理療、疼痛管理等方式緩解疼痛·日常生活中，患者和家屬要盡可能采取措施避免患者摔倒和/或受傷，從而避免更為嚴(yán)重的問題。癌癥患者和家屬要了解化療等導(dǎo)致的長期神經(jīng)損傷的可能及相關(guān)副作用隨著癌癥診療的進(jìn)展，很多患者的生存時(shí)間將持續(xù)得到改善，在治療的最初決定中考慮治療對患者未來健康的影響變得越來越重要。很多治療的慢性毒性要引起患者和家屬的重視，以期提升患者的生活質(zhì)量。癌癥以及化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變（CIPN）是一個經(jīng)常受到忽視的副作用。最近的研究結(jié)果表明，癌癥治療后患有慢性神經(jīng)病變的癌癥患者患?xì)埣埠蜐撛诘沟娘L(fēng)險(xiǎn)更大。根據(jù)2017年8月24日發(fā)表在《美國國立癌癥研究所雜志》（Journal ofthe National Cancer Institute）上的一篇報(bào)道：根據(jù)一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的隨訪數(shù)據(jù)，接受紫杉類為基礎(chǔ)的化療來治療乳腺癌的許多婦女經(jīng)歷了長期的周圍神經(jīng)病變。在治療開始兩年后，超過40%的受試者說她們的手或腳仍然感到麻木和刺痛，10%的人認(rèn)為她們的癥狀是嚴(yán)重的。嚴(yán)重神經(jīng)病變患者的生活質(zhì)量低于無嚴(yán)重癥狀的患者。關(guān)于化療導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）改變的癥狀，包括認(rèn)知或思維過程的變化，記憶力下降、解決問題和計(jì)算能力下降等問題，請參考此前發(fā)過的化療腦的文章：關(guān)愛腫瘤患者從關(guān)注化療腦開始。了解哪些患者患慢性神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)高，需要腫瘤醫(yī)生在治療前詢問先前存在的神經(jīng)病變，并在初始治療計(jì)劃期間考慮其他危險(xiǎn)因素。然而，出于各種原因，癌癥確診后開始治療的緊迫感往往對醫(yī)生和病人來說都是壓倒性的，所以這種醫(yī)患之間的詳細(xì)溝通交流的談話通常不會發(fā)生。患者家屬需要提前了解治療的所有益處和害處，包括短期的和長期的。但往往醫(yī)生什么都不愿意講，患者和家屬頂多會被告知急性期的副作用。當(dāng)患者留下?lián)]之不去的神經(jīng)病變、疼痛、疲勞、認(rèn)知困難……沒有人真正準(zhǔn)備好的一堆問題時(shí)，患者會感到非常驚訝。人體的神經(jīng)系統(tǒng)兩個主要部分組成了人體的神經(jīng)系統(tǒng)?！ぶ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)（CNS）。包括大腦和脊髓?！ね庵苌窠?jīng)系統(tǒng)（PNS）。外周神經(jīng)系統(tǒng)位于大腦和脊髓之外，外周神經(jīng)連接從大腦和脊髓到身體其他部位的神經(jīng)，包括手臂和手、腿和腳、內(nèi)臟、關(guān)節(jié)，甚至嘴巴、眼睛、耳朵、鼻子和皮膚，在軀體和大腦之間來回傳遞信息。PNS有助于控制以下內(nèi)容：■運(yùn)動■感覺，如觸摸、聽、看、嘗、聞■內(nèi)臟器官的功能，如胃、肺和心臟、腸道、膀胱和性器官?；熞鸬闹車窠?jīng)病變的癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能提示發(fā)現(xiàn)和確診癌癥，也可能在治療后很快出現(xiàn)，或可能在治療后數(shù)年才出現(xiàn)。每個患者所經(jīng)歷的癥狀都不同，癥狀及其嚴(yán)重程度取決于受影響的是神經(jīng)系統(tǒng)的哪一部分（感覺、運(yùn)動或自主神經(jīng)等），以及多少神經(jīng)受到影響?；熕幬锿ㄟ^全身擴(kuò)散，不同類型的化療會損傷不同的神經(jīng)。癥狀往往從離頭部最遠(yuǎn)的部位（神經(jīng)末梢）開始，但隨著時(shí)間的推移更靠近頭部。在大多數(shù)情況下，人們會注意到化療引起的腳上的周圍神經(jīng)病變癥狀，然后是手。癥狀可能始于腳趾，但蔓延到腳踝和腿部。同樣，癥狀可以從手指上移到手和手臂?；熞鸬闹車窠?jīng)病變最常以同樣的方式影響身體的雙側(cè)?；熞鸬闹車窠?jīng)病變可以從治療開始后任何時(shí)間出現(xiàn)。隨著治療的進(jìn)行，病情往往惡化。損傷可能發(fā)生在3種不同類型的外周神經(jīng)系統(tǒng)中。1、感覺神經(jīng)，這些是影響感覺的神經(jīng)（感到疼痛、發(fā)熱、寒冷和壓力）。感覺神經(jīng)受到影響時(shí)，手和腳的癥狀：·刺痛、灼燒、嗡嗡的“觸電”的感覺、或麻木。通常從腳趾和手指開始。它可以沿著手和腳繼續(xù)向身體中心蔓延?！ぬ弁?，通常被患者描述為夾痛，尖銳的刺痛，灼痛，和電擊痛?！じ杏X像戴著很緊的手套或穿著很緊的長襪?！ひ环N不舒服的感覺，當(dāng)你觸摸某物時(shí)可能會變得更糟?！ねǔ２粫?dǎo)致疼痛的物體引起疼痛。例如，鞋或床罩?！るy以感受到冷和熱的溫度，或者難以知道自己是否受傷了?！ず茈y知道手和腳的位置，這就是所謂的位置感喪失。這可能使行走或拾取物體更加困難，特別是在黑暗的房間里，或者在處理小物體時(shí)。2、運(yùn)動神經(jīng)，這些神經(jīng)在大腦和肌肉之間傳遞信息，幫助肌肉移動。運(yùn)動神經(jīng)受損時(shí)可能導(dǎo)致這些癥狀：·虛弱或肌肉疼痛。這可能很容易失去平衡或絆倒?！ば凶吆鸵苿永щy?！るy以使用手和手臂完成日常任務(wù)，尤其是精細(xì)動作技能，如發(fā)短信或扣襯衫扣子或打開罐子也很困難?！な帜_抽筋和肌肉萎縮（如果不經(jīng)常使用肌肉）?！ね萄驶蚝粑щy（如果胸部或喉嚨肌肉受到影響）3、自主神經(jīng)。這些神經(jīng)控制不能有意識地控制的身體功能。這些包括血壓、心率、溫度、腸道和膀胱等功能。自主神經(jīng)受損可能導(dǎo)致：·不能正常出汗，出汗過多或過少·胃腸道問題，如腹瀉和便秘·由于血壓低而頭暈或虛弱的感覺·吞咽困難·性問題：男性可能無法勃起或維持勃起，女性可能無法達(dá)到性高潮?！づ拍騿栴}，如漏尿或排空尿液有困難。顱神經(jīng)改變的癥狀顱神經(jīng)也是外周神經(jīng)（PNS）的一部分，但可能會導(dǎo)致一些明顯不同的副作用，如：·聽力喪失和/或耳鳴·視力喪失和/或視力模糊或復(fù)視·味覺和嗅覺的變化·口齒不清或難以表達(dá)自己或語言的理解出現(xiàn)障礙·吞咽困難如果你開始注意到上面列出的任何問題，請及時(shí)就醫(yī)。早期診斷和治療這些問題是控制這些疾病，防止進(jìn)一步損害，減輕疼痛和其他并發(fā)癥的最佳途徑。如果病情惡化，它會導(dǎo)致更嚴(yán)重的問題，如心率和血壓的變化、危險(xiǎn)的跌倒、呼吸困難、癱瘓或器官衰竭。多種因素會導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變引起外周神經(jīng)系統(tǒng)病變的化療藥物約30%-40%接受化療的患者會經(jīng)歷周圍神經(jīng)病變。一些化療藥物更容易引起神經(jīng)系統(tǒng)副作用。這些藥物包括：·長春花堿類，包括長春堿、長春瑞濱和長春新堿·鉑類藥物，如順鉑、卡鉑或奧沙利鉑·紫杉烷類，包括紫杉醇、多西他賽（泰索帝），和卡巴他賽·沙利度胺，來那度胺（雷利米得），和泊馬度胺·埃博霉素，如伊沙匹隆·硼替佐米（萬珂）和卡菲偌米布·艾瑞布林（Halaven）·依托泊苷·高劑量的阿糖胞苷·高劑量的異環(huán)磷酰胺·高劑量的甲氨蝶呤當(dāng)化療被用于脊柱鞘內(nèi)注射時(shí)，更可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變。影響神經(jīng)系統(tǒng)病變的其他因素：·壓迫神經(jīng)的癌癥。開始于腦或脊髓的癌癥，或已經(jīng)擴(kuò)散到大腦或脊髓的癌癥可能會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。身體另一部位的腫瘤可能會壓迫周圍神經(jīng)引起問題。例如，多發(fā)性骨髓瘤會導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變?！て渌┌Y治療，如外科手術(shù)或放療?！鍪中g(shù)。在切除腫瘤或做活檢時(shí)，神經(jīng)可能受損。肺或乳腺部位的外科手術(shù)可能導(dǎo)致神經(jīng)病變。胳膊或腿部的截肢手術(shù)也可能導(dǎo)致神經(jīng)病變?！龇暖煛ＤX部和/或脊柱的放療可能會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)問題。頭部和頸部或全身的放療可能會引起周圍神經(jīng)問題。癥狀可能需要數(shù)年才能出現(xiàn)?！て渌┌Y相關(guān)副作用。與癌癥或癌癥治療有關(guān)的其他條件或癥狀會影響神經(jīng)系統(tǒng)?！鲐氀醇t血球計(jì)數(shù)低■疲勞■壓力■抑郁■營養(yǎng)問題。脫水和維生素缺乏也會影響神經(jīng)的功能。例如維生素B水平低。知道引起神經(jīng)病變的原因是非常重要的，以便給予正確的治療?；熞鸬纳窠?jīng)病變問題可能會持續(xù)較短時(shí)間。也可能會變成一個長期的問題，這取決于以下因素：·患者年齡·有其他引起神經(jīng)病變的合并癥（如糖尿病或HIV/AIDS感染）·使用的化療藥物或聯(lián)合化療用藥（包括過去使用的藥物）·藥物劑量（某些藥物的高劑量會造成神經(jīng)病變問題）·給藥頻率·隨著時(shí)間的推移的化療總劑量·合并癥：如自身免疫性疾病，如狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎如果你在治療前有神經(jīng)癥狀，告訴你的醫(yī)生。討論你可能有的其他風(fēng)險(xiǎn)因素?；熞鸬闹車窠?jīng)病變（CIPN）可以預(yù)防嗎？有許多治療方法已被用于防止化療引起的周圍神經(jīng)病變（CIPN）。下面是一些已經(jīng)嘗試過的治療方法。但到目前為止，沒有明確的結(jié)果，研究結(jié)果喜憂參半，需要更多的研究來進(jìn)一步明確是否有效?！ぞS生素E·補(bǔ)充鈣和鎂·一些抗驚厥藥物，如卡馬西平（得理多）·一些抗抑郁藥，如文拉法辛（郁復(fù)伸）·谷胱甘肽（一種具有抗氧化特性的酶）。其他物質(zhì)，如某些維生素、膳食補(bǔ)充劑和其他藥物也正在研究中，看看它們是否有助于保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受損傷。其中許多被研究作為化療前后的補(bǔ)充劑。到目前為止，沒有明確有效的方法來防止化療引起的周圍神經(jīng)病變（CIPN）。但這對一些患者來講確實(shí)是個大問題，醫(yī)生們正在尋找能起作用的藥物。在這個領(lǐng)域正在做大量的研究，我們希望盡快能有更好的、療效明確的預(yù)防性辦法造?；颊??？梢宰鍪裁磥韼椭档突熞鸬闹車窠?jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)嗎？可以的。醫(yī)生可能做一些事情，來盡量降低化療引起的周圍神經(jīng)病變（CIPN）風(fēng)險(xiǎn)，主要原則是在單位時(shí)間內(nèi)給與相對小劑量的化療，而不是大劑量。這些方法包括：·不是每周給與一次大劑量的化療，而是每周給與2到3次相對小劑量的化療?！ね瑯拥膭┝靠梢栽谳^長的時(shí)間內(nèi)給與，例如超過6小時(shí)給與，而不是在1小時(shí)?！せ熆赡軙趲滋靸?nèi)不停地、緩慢地注入。·對于某些問題，可以減少藥物劑量，同時(shí)保留大部分的良好效果。醫(yī)生也可以嘗試一種特殊的治療的計(jì)劃。這種治療方法給予一定劑量的化療直到化療引起的周圍神經(jīng)病變達(dá)到一定程度。然后停止治療直至化療引起的周圍神經(jīng)病變好轉(zhuǎn)或者直到癌癥似乎開始重新生長。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，會重新開始化療，通常給與的劑量較低。正在研究這種方法如何影響化療引起的周圍神經(jīng)病變和治療結(jié)果。如果我患上了因化療引起的周圍神經(jīng)病變該怎么辦？醫(yī)生需要知道你接受的化療是否導(dǎo)致了周圍神經(jīng)病變（CIPN），所以一定要盡早告訴醫(yī)生你注意到的任何變化。在治療過程中，醫(yī)生需要詢問你的癥狀，看看化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變CIPN是否越來越惡化。這種情況下，醫(yī)生可能需要延遲你的治療，將化療藥物劑量稍微調(diào)低，或停止導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的治療直到癥狀好轉(zhuǎn)。一旦發(fā)生周圍神經(jīng)病變，必須立即采取這些措施，如果對神經(jīng)病變不予治療，它可能成為一個長期問題，長期的損傷是沒法得到改善的。周圍神經(jīng)病變可以治療嗎？神經(jīng)系統(tǒng)的副作用會使人們很難完成日常的日?；顒?。雖然神經(jīng)損傷和神經(jīng)系統(tǒng)副作用可能是不可預(yù)防的，但如果及早發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)都是可以控制的。早期治療也能防止癥狀惡化。如果你有上述癥狀，立即告訴醫(yī)生是很重要的。一旦確診，神經(jīng)系統(tǒng)副作用的管理取決于問題的類型和導(dǎo)致問題的原因。治療可以幫助緩解一些化療引起的周圍神經(jīng)病變的癥狀。有時(shí)這些癥狀在治療結(jié)束后很短時(shí)間就會消失。但有時(shí)持續(xù)時(shí)間更長，需要長期治療?；熞鸬膰?yán)重的周圍神經(jīng)病變可能永遠(yuǎn)不會消失。藥物不能治療神經(jīng)病變，但它可能減輕疼痛。然而，它并不能解除麻木。治療主要是緩解周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的疼痛。所使用的一些藥物包括：·短期內(nèi)使用減少炎癥和腫脹的皮質(zhì)類固醇，直到長期治療計(jì)劃準(zhǔn)備就緒?！た梢栽谔弁床课煌炕蛸N麻醉性的貼片或藥膏（例如利多卡因貼片或辣椒堿乳膏）?！た挂钟羲幬铮绫环Q為選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSRIs和SNRIs）的藥物、阿米替林或去甲替林，通常比治療抑郁癥用的劑量小。·抗癲癇藥物，可用于治療多種神經(jīng)痛?！び糜趪?yán)重疼痛時(shí)的阿片類藥物或麻醉劑。研究人員正在研究哪種藥物可能最有效地緩解這種疼痛?？赡苄枰恢挂淮蔚膰L試才能找出最適合你的方法。除藥物外，我該如何管理周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變？周圍神經(jīng)病變的治療取決于病因和癥狀。許多人在治療后數(shù)月或數(shù)年完全康復(fù)。然而，有時(shí)這種情況需要長期管理。其他可以緩解神經(jīng)疼痛和對你生活影響的治療包括：疼痛管理。你可以有多種方法來治療神經(jīng)損傷帶來的疼痛：·疼痛藥物，包括阿片類藥物·神經(jīng)阻滯和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，能減輕疼痛?！た祻?fù)。專業(yè)康復(fù)人員可以幫助你恢復(fù)可能已經(jīng)失去的體力，身體機(jī)能和自主性?！ぢ殬I(yè)治療，以維持日?；顒铀璧倪\(yùn)動技能·理療，以改善體力，平衡，協(xié)調(diào)和移動性。身心鍛煉，如太極拳或氣功，有助于改善平衡?！ぱ哉Z治療，以改善講話，并學(xué)習(xí)如何改變所需的言語?！び缮窠?jīng)心理學(xué)家對認(rèn)知功能進(jìn)行評估更好的營養(yǎng)。吃富含特定營養(yǎng)的飲食可能有助于治療神經(jīng)病變。例如：·B族維生素，包括B1和B12·葉酸·抗氧化劑同時(shí)也要吃均衡的飲食。避免飲酒過多。日常生活中要盡可能避免摔倒和受傷周圍神經(jīng)病變增加了你摔倒和受傷的機(jī)會。根據(jù)你的癥狀，下面的一些小貼士可能有所幫助：·保持家里所有的房間、走廊和樓梯充分照明，以免摸黑摔倒?！ぴ诤诎抵衅鸫矔r(shí)使用夜燈或手電筒?！翘輧蓚?cè)安裝扶手。·消除絆倒和滑倒的危險(xiǎn)，如地毯和雜物。·在淋浴或浴缸里安裝把手。在浴缸里放置防滑墊?！と绻阕呗窌r(shí)搖搖晃晃，一定要有方法來支撐自己。走廊和浴室里的扶手可以幫助你保持平衡。助步車或拐杖可以給你額外的支持?！ご_保淋浴或洗澡水的溫度低于攝氏45度，以免意外燙傷。使用溫度計(jì)檢查溫度，并將熱水器設(shè)置在較低的溫度。·立即清理溢出的水或液體，以免滑倒?！ぷ蛱上潞舐鸫?，特別是當(dāng)你感到頭暈的時(shí)候?！な褂貌灰姿榈牟途撸缢芰系幕蚰局频??！づ腼儠r(shí)使用鍋墊，洗盤子的時(shí)候使用橡膠手套。·如果你手上有神經(jīng)病變，使用刀、剪刀、美工刀和其他尖銳物品時(shí)要非常小心。只有當(dāng)你能專注于這些任務(wù)時(shí)才使用它們。·在清潔、戶外工作或修理東西時(shí)戴手套以保護(hù)雙手?！と绻窠?jīng)病變在你的腳上，盡可能地坐下來，即使在刷牙或烹飪的時(shí)候?！ふ疹櫤媚愕哪_。每天至少看一次，看看你有沒有受傷或開放性潰瘍。即使是在家里，走路時(shí)也要穿上覆蓋整個腳的鞋子。咨詢醫(yī)生或其他人是否有能更好的保護(hù)腳的鞋子或特殊的內(nèi)置物?！z查你能感覺到汽車導(dǎo)航設(shè)備的情況。這些包括油門、剎車踏板和方向盤。檢查你是否能快速地從油門轉(zhuǎn)向剎車踏板?！毫|放在家里和辦公室墊住雙腳?！ご┲鴰椎男??！で髱椭⒎怕俣取Ｗ屓藗儙椭阃瓿衫щy的任務(wù)。放慢速度，給自己更多的時(shí)間做事情。·不要喝酒。喝酒本身可能造成神經(jīng)損傷，并可能使化療引起的周圍神經(jīng)病變惡化?！と绻霈F(xiàn)便秘，按照醫(yī)生的建議服用瀉藥和運(yùn)動。多喝水，多吃水果、蔬菜和全麥，以獲得足夠的膳食纖維?！と绻慊加刑悄虿。刂蒲?。高血糖會損害神經(jīng)?！け苊饪赡茏屩車窠?jīng)病變惡化的事情，如避免過冷或過熱，穿舒適的衣服或鞋子。在寒冷的天氣里保持手和腳的溫暖和保護(hù)覆蓋。例如，可以在車?yán)锖蟀锓乓桓笔痔?。避免極端的溫度?！と绻阏诜弥雇此帲埌凑蔗t(yī)生的處方服用。大多數(shù)止痛藥在疼痛惡化之前服用效果最好?！ざ嘈菹??！そ邮軐樯窠?jīng)性疼痛患者設(shè)計(jì)的理療或鍛煉計(jì)劃?！た紤]中西醫(yī)結(jié)合治療，如針灸和按摩，以幫助刺激和恢復(fù)你的神經(jīng)感覺?！と绻愕纳窠?jīng)病變是永久性的，咨詢醫(yī)生是否能推薦一個職業(yè)治療師。職業(yè)治療師能幫助身體活動受到限制的人們過上正常的生活?！と绻愕陌Y狀是嚴(yán)重的和/或長期的，咨詢醫(yī)生是否能推薦疼痛專家。關(guān)于化療引起的神經(jīng)病變問題，我應(yīng)該問醫(yī)生哪些問題？下面是一些你在門診時(shí)可能想咨詢醫(yī)生的問題，建議提前準(zhǔn)備好問題清單：·我接受的化療可能引起周圍神經(jīng)病變嗎？·我屬于周圍神經(jīng)病變的高風(fēng)險(xiǎn)人群嗎？是的話，我的治療方案需要調(diào)整嗎？·我可能有什么癥狀或問題？我需要注意哪些癥狀并向您報(bào)告？·這些問題可能什么時(shí)候開始？它們可能持續(xù)多久？·什么藥物、治療方法和中西醫(yī)結(jié)合治療能讓我感覺好一些？·我能采取什么措施讓自己感覺好點(diǎn)？為了保持安全，我應(yīng)該采取什么預(yù)防措施？·您是否治療過其他化療引起周圍神經(jīng)病變？如何治療的？效果如何？·如果我因化療患上的周圍神經(jīng)病變惡化，并且非常痛苦，這會改變我的治療方案嗎？·治療結(jié)束后，我因化療患上的周圍神經(jīng)病變會好轉(zhuǎn)或消失嗎？及時(shí)和醫(yī)生溝通在治療化療引起的周圍神經(jīng)病變時(shí)，和醫(yī)生護(hù)士的密切合作非常重要。告訴醫(yī)生你感覺上的任何變化，以及任何走路或拿東西的麻煩。告訴醫(yī)生你的癥狀如何影響你每天做的事情。一定要告訴你的醫(yī)生你有什么疼痛。在我們的之前發(fā)出的癌癥疼痛相關(guān)內(nèi)容中，你可以了解更多關(guān)于疼痛，如何談?wù)撍?，以及如何處理它：癌癥病人疼痛的管理：重要的基本概念；癌癥止痛藥：患者和家屬應(yīng)該知道和做到的；放療能緩解80%骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，提升患者生活質(zhì)量。如果你獲得藥物幫助緩解化療引起的周圍神經(jīng)病變，一定要告知醫(yī)生藥物是否有幫助，以及是否出現(xiàn)了新的問題。如果你擔(dān)心未來的治療會影響你的生活質(zhì)量，那么告知醫(yī)生什么對你最重要。只有你能決定你是否想接受、或繼續(xù)接受某種治療。References：AbramowskiMC. 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張輝主治醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 惡心、嘔吐是化療患者的默認(rèn)項(xiàng)？ 在普通人的觀念里，一提到化療可能最先想到的不是治療效果，而是化療所引起的一系列不良反應(yīng)，其中屬于胃腸道反應(yīng)的惡心嘔吐現(xiàn)象最為根深蒂固。惡心、嘔吐是腫瘤患者應(yīng)用抗癌藥后常見的不良反應(yīng)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受聯(lián)合化療的患者75％可出現(xiàn)。隨著化療應(yīng)用次數(shù)的增多，發(fā)生頻率亦不斷增加，且程度加重。反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，可引起脫水、食欲不振、營養(yǎng)不良，甚至影響化療的繼續(xù)進(jìn)行。舊的觀念認(rèn)為：忍忍就過去了化療哪有不惡心、嘔吐的，忍忍就過去了?？纯粗車煹幕颊叨加胁煌潭鹊膼盒?、嘔吐，也就沒有過多要求。最新的國內(nèi)指南怎么說呢？化療所致惡心嘔吐的治療原則是以預(yù)防為主，在腫瘤相關(guān)治療開始前，應(yīng)充分評估嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，制定個體化的嘔防治方案。如在化療前給予預(yù)防性的止吐治療；在末劑化療后，接受高度和中度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物進(jìn)行化療的患者，惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)分別至少持續(xù)３天和２天。因此在整個風(fēng)險(xiǎn)期，均需對嘔吐予以防護(hù)?；熕幬锎碳の负湍c道黏膜，導(dǎo)致腸道嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，經(jīng)過一級級上傳到大腦的嘔吐中樞，產(chǎn)生嘔吐。醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn)抑制這些神經(jīng)遞質(zhì)，會有很好的止吐效果。因此制造出了抑制神經(jīng)遞質(zhì)的藥物?；熀笪改c粘膜產(chǎn)生——會“作”的神經(jīng)遞質(zhì)腫瘤患者化療嘔吐的治療原則化療相關(guān)嘔吐全程監(jiān)測1.預(yù)防惡性嘔吐的發(fā)生，全程控制惡心嘔吐。高、中催吐性化療結(jié)束后止吐治療持續(xù)2～4天（延遲性嘔吐的預(yù)防）。多日化療依首日及末日化療藥物的催吐強(qiáng)度給予止吐治療。2.腫瘤相關(guān)治療前充分評估嘔吐風(fēng)險(xiǎn)。3.止吐治療應(yīng)先于抗腫瘤治療，根據(jù)擬行抗腫瘤治療方案的致吐風(fēng)險(xiǎn)、患者自身的高危因素、既往發(fā)生惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，制訂個體化的防治方案。4.考慮止吐藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用。常見止吐藥物個體化使用1.5HT3受體拮抗劑：恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊2.NK-1受體拮抗劑：阿瑞吡坦、福沙吡坦3.多巴胺受體阻滯劑：甲氧氯普胺、多潘立酮4.腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松5.精神類：奧氮平、氟哌啶醇、勞拉西泮、阿普唑侖6.吩噻嗪類：苯海拉明、氯丙嗪、異丙嗪腫瘤患者心理及行為治療1、護(hù)理人員對惡心嘔吐病人應(yīng)給予安慰和幫助，指導(dǎo)其保持樂觀情緒，如果出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神則應(yīng)及時(shí)調(diào)整，因?yàn)椴涣记榫w可使血中5-TH增高，加重惡心嘔吐。2、暗示、松弛和轉(zhuǎn)移注意力的方法：聽音樂來轉(zhuǎn)移病人的不良情緒，如聽節(jié)奏平穩(wěn)、音調(diào)恒定的音樂有助于情緒的轉(zhuǎn)移，但避免聽傷感的音樂。腫瘤患者飲食“五忌”“四要”原則1、注意調(diào)整食物的色、香、味，選擇營養(yǎng)豐富和清淡、易消化的食物。2、“五忌”一忌食用甜、膩、辣、炸、烤食品；二忌酒精；三忌食有濃烈氣味的食品如臭豆腐等；四忌某些含5-TH豐富的食品如核桃、香蕉、茄子等；五忌餐后立即躺下，以免食物反流而引起惡心。3、“四要”一要少食多餐，每日可5-6餐；二要選擇堿性或固體食物，可于化療前吃一點(diǎn)餅干或烤面包等干且溫和的食物；三要限制餐前餐后1小時(shí)的飲水量，盡量不飲水；四要多吃薄荷類食物及冷食等?；熕幬镙斪r(shí)間也很重要病人進(jìn)食平常半量食物或進(jìn)餐2小時(shí)后進(jìn)行化療，因胃低充盈狀態(tài)時(shí)給藥，胃內(nèi)壓力低，胃酸分泌少，食物返流概率降低，惡心、嘔吐減輕。并非所有接受化療的人都會出現(xiàn)惡心和嘔吐，您到底有多大可能會出現(xiàn)這種癥狀，以及癥狀可能的嚴(yán)重程度，與您的化療方案、個人體質(zhì)、化療周期、化療次數(shù)、藥物劑量等有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員通過化療前仔細(xì)的評估、制定合理的化療方案、止吐方案、飲食指導(dǎo)、健康宣教等，多數(shù)患者可以避免化療相關(guān)性嘔吐，順利完成化療。2020年12月30日2662
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2019年12月27日2932
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 ●乳腺癌化療的常見副作用管理之●惡心嘔吐篇●化療是乳腺癌綜合治療的基礎(chǔ)，惡心嘔吐等消化道反應(yīng)是化療最常見的副作用之一，由于惡心嘔吐使患者自身及“圍觀者”感受很痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者及家屬都很害怕化療，可謂“談化療色變”，甚至有的患者因?yàn)榭謶侄芙^化療。然而作為乳腺腫瘤科的醫(yī)生，我想對廣大患友說：化療相關(guān)的惡心和嘔吐（CINV）就是只紙老虎，在乳腺癌化療諸多的常見副作用中，如CINV、骨髓抑制、肝功能損害、心臟毒性等等，醫(yī)生最不怕的就是CINV。為什么呢？●因?yàn)橹С种委煹目焖侔l(fā)展，針對惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)藥物的更新及聯(lián)合使用，已經(jīng)使惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，為乳腺癌化療的順利進(jìn)行提供了強(qiáng)有力的保障。換句話說，經(jīng)過化療前的預(yù)處理和化療后的強(qiáng)化治療，在規(guī)范的乳腺癌化療中因CINV危及生命極其罕見，發(fā)生的可能性幾乎為0！● CINV作用機(jī)制●目前認(rèn)為CINV主要通過以下途徑引起：①化療藥物刺激胃腸道粘膜，或通過血液循環(huán)作用于腸嗜鉻細(xì)胞，釋放5-羥色胺（5-HT），與特異性受體結(jié)合后激活化學(xué)感受區(qū)，從而促使更多的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，作用于嘔吐中樞，嘔吐中樞被激活，通過調(diào)整食管、膈肌、腹肌運(yùn)動，增大唾液腺分泌，導(dǎo)致嘔吐。②化療藥物及其代謝產(chǎn)物直接刺激化學(xué)感受區(qū)，進(jìn)而傳遞至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐。③感覺、精神因素直接刺激大腦皮質(zhì)通路導(dǎo)致嘔吐，此類多見于預(yù)期性CINV。形成嘔吐反射的神經(jīng)遞質(zhì)主要有5-HT、P物質(zhì)、多巴胺、組胺、乙酰膽堿等。其中5-HT、多巴胺和P物質(zhì)是與CINV最為相關(guān)的3種神經(jīng)遞質(zhì)，分別與5-HT3受體、多巴胺受體2和NK-1受體結(jié)合，刺激化學(xué)感受區(qū)和嘔吐中樞，誘發(fā)嘔吐反應(yīng)。● CINV的分類●急性：用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，一般用藥后5-6h最高峰，24h內(nèi)緩解。遲發(fā)性：用藥后24h后出現(xiàn)，有時(shí)可持續(xù)1周。預(yù)期性：第一次化療中出現(xiàn)CINV的患者，在下一次化療開始前出現(xiàn)條件反射性的惡心、嘔吐，惡心更為常見。心理因素是導(dǎo)致此類CINV的主要原因，也和既往CINV控制不良有關(guān)。爆發(fā)性:給予預(yù)防性止吐治療后仍出現(xiàn)的嘔吐。難治性：排除預(yù)期性，使用預(yù)防性或解救性治療仍無效的惡心嘔吐?；熕幬镏峦聫?qiáng)度分類● 及CINV的風(fēng)險(xiǎn)等級 ●（按嘔吐發(fā)生率劃分）高度致吐藥物：環(huán)磷酰胺（>1500mg/㎡） 順鉑（≥50mg/㎡），致吐風(fēng)險(xiǎn)：>90%。中度致吐藥物：蒽環(huán)類、環(huán)磷酰胺（≤1500mg/㎡） 順鉑（<50mg/㎡）、卡鉑，致吐風(fēng)險(xiǎn)：30-90%。輕度致吐藥物：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、5-FU、希羅達(dá)（口服），致吐風(fēng)險(xiǎn)：10-30%。微致吐藥物：長春瑞濱、長春新堿，致吐風(fēng)險(xiǎn)＜10%?！?止吐藥物分類●5-HT3受體拮抗劑的代表藥物為昂丹司瓊和帕洛諾司瓊，前者是首個上市的5-HT3受體拮抗劑體，具有高選擇性，沒有錐體外系反應(yīng)、神經(jīng)抑制癥狀等副作用。帕洛諾司瓊，是第一個獲準(zhǔn)用于預(yù)防遲發(fā)性CINV。一次性給藥作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)6天，顯著改善了患者的依從性。多巴胺受體2拮抗劑的代表藥物是甲氧氯普胺，對5-HT3受體亦有輕度抑制作用。同時(shí)能加強(qiáng)胃和食管的蠕動、促進(jìn)胃排空，從而減少膽汁和胃泌素分泌，起到協(xié)同止吐的作用。與地塞米松聯(lián)用，可增加療效并減輕毒副作用。但長期或大劑量使用，可能繼發(fā)神經(jīng)中樞抑制或錐體外系反應(yīng)，表現(xiàn)為肌震 顫、發(fā)音困難、共濟(jì)失調(diào)等。但是此類藥物可使催乳素水平升高，催乳素可促進(jìn)乳腺發(fā)育，有增加乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，故藥物說明書中乳腺癌患者禁用！臨床上偶爾用于難治性、爆發(fā)性CINV的乳腺癌患者，需慎重！NK-1受體拮抗劑代表藥阿瑞吡坦—僅用于預(yù)防，對已發(fā)生的嘔吐無效。與5-HT3受體阻斷劑和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用，使急性、延遲性嘔吐控制率明顯增加。● CINV的治療●①急性、遲發(fā)性CINV含有高致吐藥物的化療方案予以地塞米松+5-HT3受體拮抗劑+阿瑞吡坦三聯(lián)療法。含有中致吐藥物的化療方案予以地塞米松+5-HT3受體拮抗劑二聯(lián)療法，必要時(shí)予以地塞米松+5-HT3受體拮抗劑+阿瑞吡坦三聯(lián)療法。含有微、低致吐藥物的化療方案予以地塞米松，必要時(shí)予以地塞米松+5-HT3受體拮抗劑二聯(lián)療法。②預(yù)期性CINV最佳治療是預(yù)防其發(fā)生，盡可能減少急性及遲發(fā)性CINV的發(fā)生；加強(qiáng)醫(yī)患溝，可采用系統(tǒng)脫敏療法和催眠；可加用勞拉西泮等鎮(zhèn)靜類藥物。③爆發(fā)性CINV解救性治療可以考慮在治療方案中加入甲氧氯普胺、奧氮平、苯二氮卓類。此類CINV需警惕患者液體丟失過多導(dǎo)致循環(huán)不足、電解質(zhì)紊亂及代謝性堿中毒，及時(shí)補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。④難治性CINV原則上增加不同類型的止吐藥物，如5-HT3拮抗劑、地塞米松、甲氧氯普胺、奧氮平。循證學(xué)證據(jù)較少，可參考解救性治療?！?CINV的預(yù)防●CINV的治療關(guān)鍵是預(yù)防其發(fā)生，在化療前根據(jù)化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)及CINV類型予以單藥或者多藥聯(lián)合預(yù)處理，化療后再根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行強(qiáng)化?；熎陂g注意事項(xiàng)：①化療前保證足夠的睡眠，休息好，日常多閱讀休閑娛樂類書籍、聽舒緩的音樂，放松心情，調(diào)整好心態(tài)。②飲食方面：要多樣化，多食高蛋白、多維生素、低動物脂肪的食物，多食清淡、易消化、少渣的食物，忌油膩難消化的食物；多進(jìn)食含色氨酸較低的食物，如豌豆苗、熟栗子、糯米等；少食茄子、香蕉、核桃等含色氨酸較高的食物。胃口比較差的患者可以少食、多餐。③一旦發(fā)生惡心感，可做深吸氣、做吞咽動作，以減輕惡心癥狀。嘔吐時(shí)宜側(cè)臥，以防嘔吐時(shí)嗆入氣管。惡心嘔吐癥狀不緩解甚至加重時(shí)及和主治醫(yī)生溝通，必要時(shí)予以止吐藥（或者聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥）強(qiáng)化治療。④在下一次化療前，務(wù)必及時(shí)充分告知醫(yī)生既往化療的不適和異常癥狀。以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥方案，盡量減輕副作用?！?結(jié)尾●化療會使大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐，但是個體差異很大。每個人的耐受性不一樣，有的化療反應(yīng)很輕，有的則接受同樣的化療反應(yīng)很重，化療相關(guān)惡心嘔吐的輕重程度與化療效果也沒有直接關(guān)系。多與主治醫(yī)師溝通，勇敢接受治療，創(chuàng)造生命奇跡。最后祝大家平安喜樂！圣誕快樂●′｀)ノ文章來源于微信公眾號：服藥精靈，作者：中國福利會國際和平婦幼保健院 陳園園2019年12月25日2747
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