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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 有人這樣形容：抗癌藥，就像在自家門前放了一顆炸彈，殺敵一千，自損八百！小編覺得這個形容十分貼切，盡管這些抗癌藥引起的副作用令人頭疼，但是卻又不得不服用，真可謂愛得深，恨得深！那么，經(jīng)常服用的抗癌藥物，都有哪些副作用呢？我們又應該如何去緩解呢？中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院肝膽胰外科車旭一、抗癌藥引起的局部反應抗癌藥的刺激性強，會對皮膚和血管造成損傷，可能會導致注射部位栓塞性靜脈炎。這個時候患者的注射部位會出現(xiàn)紅腫，疼痛，時間一久可能就會表現(xiàn)出靜脈栓塞，變硬，色素沉著等。此外，如果出現(xiàn)藥物滲漏，也會引起局部紅腫和疼痛，嚴重的話可能會引起組織壞死和潰瘍，若潰瘍一直不能愈合，可能就會影響四肢的功能。一般情況下，待藥物吸收后，紅腫和疼痛就會消失，所以患者不用過于擔心。同時還應該注意，注射期間，盡量保持注射手臂的靜止。一旦出現(xiàn)紅腫，不可用熱水沖洗，可以進行冷敷。此外，患者也可以每天更換注射部位，或者考慮深靜脈穿刺化療。尤其應該注意，隨時關注自己的身體變化，一旦有不適，應及時和醫(yī)生溝通。二、抗癌藥引起的全身反應藥物引起全身的不良反應，如嘔吐，脫發(fā)，抵抗力大大降低，這些反應使患者十分痛苦，甚至部分患者因此而放棄治療，實在苦不堪言！1、骨髓抑制治療期間，大部分的患者都會有骨髓抑制的不良反應出現(xiàn)，化療藥會使白細胞和血小板降低，這個時候的患者會感覺導致身體乏力，頭昏，甚至發(fā)熱等。這個時候患者應該注意保暖，避免感冒。同時不要去人群密集的地方，避免感染。日常的生活中應注意，避免磕碰或出現(xiàn)傷口！同時也可以在化療結束后的24-72小時后，通過打升白針的方式度過化療期。通常，化療引起的骨髓抑制通常停藥2~3周就會恢復，期間患者如果出現(xiàn)嚴重感染或發(fā)熱，應該及時就醫(yī)。2、胃腸道反應惡心和嘔吐是很多人對癌癥治療的第一印象，可見這一不良反應多么的可怕，這也是許多患者最終放棄了治療的原因之一。通常，患者在使用藥物后的2個小時，就會開始有胃腸道的反應，不同程度的惡心，嘔吐感隨之而來。在此，建議患者在給藥前2-3小時進食，化療前的30分鐘不再進食。若患者有嘔吐感可口含生姜。此外，化療期間的飲食需要十分注意。患者應進食溫和、清淡的食物，避免食用不干凈、過冷過熱、高脂和刺激性強的食物，少食多餐，多食瓜果蔬菜，保證飲食多樣化。嚴重時，可適當采用藥物緩解。3、肝毒性大部分的化療藥對肝臟均有損害，可能表現(xiàn)為急性而短暫的肝損害，包括壞死、炎癥等。但是，藥物給藥時候，若為標準劑量，那么造成的肝損害則不會太嚴重，如果患者擔心，或者身體不良反應較大，則可以通過延長用藥時間或者減量得到緩解。4、泌尿系統(tǒng)毒性患者在使用藥物治療期間，體內(nèi)大量的癌細胞被破壞，瓦解，這個時候就會產(chǎn)生大量的尿酸，由于量大，可能就會在輸尿管內(nèi)中產(chǎn)生結晶，那么就會引起尿閉，腎功能損害。想要緩解這個不良反應，患者就需要大量飲水，或大量輸液，促進排泄。5、呼吸系統(tǒng)毒性由于白細胞指數(shù)下降，身體的免疫力降低，這個時候患者可能就會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的過敏性肺炎和肺纖維化等不良反應，這個時候的患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱，氣急和干咳，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。這個時候建議患者盡量處于空氣質量較好的環(huán)境中，避免去往臟亂的地方。出門應佩戴口罩，且盡量不去人群密集的地方，嚴重發(fā)熱應及時去醫(yī)院。6、心臟類毒性抗癌藥物引發(fā)的心臟毒性，可能會被很多人忽略，直到心臟出現(xiàn)了不適才會發(fā)現(xiàn)，卻往往來不及了，真真是一個隱形的殺手。其實，心臟毒性主要是由循環(huán)類藥物引起的，表現(xiàn)為心律失常和心力衰竭等。對抗這個隱形殺手的一大利器就是隨時關注心臟功能的變化，如做好心電圖檢查，注意化療前后心肌酶的變化有無異常等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及早治療。7、過敏反應患者體質不一，僅有小部分患者會發(fā)生過敏反應，可能會出現(xiàn)蕁麻疹或紅斑等反應。一旦發(fā)生過敏反應?；颊呖梢远嗪劝组_水，加快體內(nèi)的新陳代謝。期間的飲食要清淡，多食水果蔬菜。若是過敏反應較嚴重的患者，應及時就醫(yī)。往后的治療期間應更加注意，隨時注意身體的變化，及時與護士溝通，及時處理。8、皮膚、毛發(fā)反應癌癥另一讓人聞之色變的就是脫發(fā)，化療后，及腰長發(fā)逝去，實在是令人難過。其實，抗癌藥引起的皮膚和毛發(fā)的不良反應還包括指甲變形，皮疹，脫發(fā)和手足綜合癥等。但是患者不用擔心，化療結束后，頭發(fā)會重新長出來的，甚至發(fā)質會更好。那么在這期間，患者應不燙染發(fā)，避免太陽直曬頭皮，吹風機溫度不要過高，可以通過佩戴冰帽緩解脫發(fā)，有需要的患者也可以提前準備假發(fā)。9、神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性表現(xiàn)為手足麻木，感覺異常，腱反應遲鈍或消失等。該反應通常是與一次劑量或總劑量較大有關，出現(xiàn)這類不良反應的患者應及時與醫(yī)生溝通，用藥劑量是否可以降低等。10、出凝血功能障礙抗癌藥導致的出凝血功能障礙，主要表現(xiàn)為出血或者傷口愈合緩慢，所以患者在日常應注意，避免磕碰或出現(xiàn)傷口。11、免疫抑制多數(shù)的抗癌藥，在傷害腫瘤細胞的同時也會對自身造成傷害，正所謂“殺敵一千，自損八百”，因而導致機體免疫力降低。提高機體的免疫力，需要患者在治療期間同樣注重運動，通過適量的運動增強身體體抗力。三、抗癌藥的遠期毒性作用抗癌藥的遠期毒性包括不育或第二原發(fā)腫瘤，這就要求患者在康復后也要定期檢查身體，及時發(fā)現(xiàn)問題并治療?？拱┧幬锸侵委煱┌Y的一大助力，盡管它有很大的副作用，但是也不能輕易放棄。要堅信，那些殺不死我們的，終將使我們強大！2020年07月30日
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龔暢主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 乳腺腫瘤中心 很多患者在術后化療后都很關心身體何時可以恢復健康的狀態(tài)。但是有部分姐妹發(fā)現(xiàn)，即使身體已經(jīng)恢復的不錯了，腦子卻不靈光了，注意力下降、反應遲鈍、丟三落四等情況時有發(fā)生，如果出現(xiàn)這樣的情況，很有可能是出現(xiàn)了化療的副反——“化療腦”。l “化療腦”是什么？ 腫瘤患者在化療期間，可能會頻繁地使用一些有損記憶力和認知功能的藥物（包括抗焦慮藥物、類固醇藥物和止痛藥等），因而出現(xiàn)一些認知困難，或精神疾病如失眠、精神緊張、情緒改變。我們將患者這一化療引起的相關治療反應稱為“化療腦”。 l 為什么會發(fā)生“化療腦”？有基礎和臨床研究證明，“化療腦”所產(chǎn)生的認知障礙和化療帶來的腦部損傷有很大關系，具有直接相關性。但是化療并不是產(chǎn)生“化療腦”的唯一相關因素，還有一些相關因素同時作用如：①癌癥本身的疾病損傷；②放、化療以及激素治療；③血細胞計數(shù)不足；④類固醇、止痛藥、止吐藥；⑤面對癌癥及其治療導致的焦慮、壓力和抑郁。l “化療腦”可不可以恢復？“化療腦”在多數(shù)情況下并沒有那么嚴重，很多病人在經(jīng)過一段時間后即可緩解和改善。在恢復期間有以下一些小貼士可以幫助有記憶和認知障礙，提高注意力和思維能力：①隨身攜帶筆記本和智能手機，做好全天的計劃日程并記下發(fā)生的重要事件，保持更新。②保持專注，盡量不要一心兩用或多用。③做一些鍛煉大腦的益智小游戲如數(shù)獨，猜謎，有空閑可以學一門新的語言。④保持一定的體育鍛煉，保持充足的睡眠，規(guī)律作息。⑤學習一些緩解精神壓力的技巧。⑥可吃些健腦的食物，保持膳食均衡。多吃蔬菜，可提神。如果您的癥狀比較嚴重，請告訴您的專科醫(yī)生，再次分析發(fā)生的原因，考慮一下治療計劃。同時也可以咨詢精神科和神經(jīng)科的專家，通過進一步的檢測和深入分析，提出他們的治療建議。2020年07月22日4441
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邱立新副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 什么是化療藥物外滲《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》中，將藥物外滲定義為：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。靜脈輸液中的腐蝕性藥物主要包括：血管活性藥、高滲藥物、化療藥物、血管刺激性藥物這幾種?？梢钥吹健盎熕幬铩本驮谄渲小ＥR床常用的高危藥物有：血管活性藥：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、垂體后葉素、去甲腎上腺素等。高滲藥：20%甘露醇、濃氯化鈉、50%葡萄糖、脂肪乳、復方氨基酸、碳酸氫鈉、3L營養(yǎng)液等?；熕帲喊⒚顾亍㈨樸K、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、長春堿類、氮芥、絲裂霉素、柔紅霉素等。為什么會出現(xiàn)化療藥物外滲？可能的因素包含三個方面：患者因素、藥物因素和技術因素1.患者因素（1）腫瘤患者經(jīng)常采集血標本/長期輸液/反復大劑量化療，對血管內(nèi)膜有不同程度的損傷，使血管壁變薄/血管脆性增加/彈性下降，血管硬化。（2）患者不合作或在輸液期間沒有按正確的方法移動輸液的肢體，導致針尖穿破血管/針頭滑落，引起外滲。（3）腫瘤壓迫/血管栓塞/腋窩淋巴結清掃術/淋巴水腫/上腔靜脈壓迫癥等引起上游血管阻力增加。（4）患者血小板減少。（5）老年患者由于生理性退化/皮膚松弛/靜脈脆弱，增加了外滲的可能。2.藥物因素（1）藥物本身的刺激性/滲透壓/酸堿度/濃度及藥物對細胞代謝的影響。（2）當藥物在很短時間內(nèi)大量或快速進入血管內(nèi)，使血管通透性增加，致使藥液外滲。3.技術因素（1）靜脈穿刺時針尖刺破對側血管壁或針頭斜面未能完全進入血管腔，藥液經(jīng)破口和針尖斜面漏到皮下組織。（2）在同一部位反復穿刺，止血帶結扎過緊/時間過長，造成對血管的損傷。（3）選用局部血管有病變的肢體，由于血管收縮，導致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。（4）用力推注化療藥物，拔針后按壓時間太短，藥液沿針眼外滲?；熕幬锿鉂B的危害對于化療患者而言，如果出現(xiàn)化療藥物外滲加上未能及時處理，輕則引起局部皮膚變化，表現(xiàn)為皮膚顏色變黑或起水皰，水皰破裂后，可形成潰瘍。嚴重者，須進行外科清創(chuàng)和植皮。更危險的是，部分患者在化療期間出現(xiàn)了化療藥物外滲卻并不會在早期就出現(xiàn)上述的癥狀，等到被發(fā)現(xiàn)時，已發(fā)生皮膚組織受損，甚至喪失肢體功能。所以，化療藥物外滲是每一位醫(yī)護人員都會盡力去避免的情況?；熕幬锿鉂B對于機體的影響與藥物種類、滲出藥物量密切相關，還與化療藥物的溶解度、輸液裝置、溶液的pH等有關。常用的化療藥物按外滲引起局部組織損害程度的不同分為三類：1.腐蝕性藥品外滲后可引起組織發(fā)皰甚至壞死常見藥物：長春新堿、長春地辛、長春瑞濱、多柔比星、表柔比星、柔紅霉素、絲裂霉素、氮芥、更生霉素、順鉑濃度＞0.5mg/mL等2.刺激性藥物能引起注射部位或靜脈路徑疼痛，可有局部炎癥反應、靜脈炎、局部過敏反應常見藥物：紫杉醇、博來霉素、氟尿嘧啶、足葉乙苷、依托泊苷、卡鉑、脂質體柔紅霉素、異環(huán)磷酰胺、順鉑濃度＜0.5mg/mL等3.非刺激性藥物對局部組織沒有潰瘍、壞死作用常見藥物：阿糖胞苷、甲氨蝶呤、左旋門冬酰胺酶、吉西他濱等化療藥物外滲的病理生理刺激性藥物可引起靜脈通透性增高。腐蝕性化學藥物外滲后與核酸結合，可導致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，會引起進行性的長期組織損傷和潰爛。局部紅斑、疼痛、硬結、焦痂、壞死性潰瘍可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，甚至病灶不斷擴大，原因是藥物從壞死細胞中釋出，繼而損傷鄰近的正常組織，嚴重時可累及筋膜、肌肉、韌帶、骨骼，導致功能喪失、痙攣、神經(jīng)損傷、灼痛。可引起嚴重的組織損傷，可導致肢體功能障礙、疼痛，長期生存者可能因后遺癥而導致生活質量的嚴重下降。如何判斷是否出現(xiàn)化療藥物外滲？我們可以通過患者的癥狀來判斷是否出現(xiàn)化療藥物外滲，一般患者首先出現(xiàn)的癥狀是局部紅腫、疼痛，如果滲出量較多，甚至會出現(xiàn)腫脹。有的會表現(xiàn)為沿血管走形的燒灼樣疼痛或者是局部腫脹，化療藥物外滲注射部位局部出現(xiàn)紅腫、熱痛、炎癥反應，如果處理不及時或者是未加處理則出現(xiàn)大水皰以及簇皰疹，隨后出現(xiàn)局部紫斑潰瘍，然后壞死，紫色紅斑堅硬，燒灼樣疼痛，皮下組織受累，并且活動受限。由于化療藥物外滲，藥物刺激皮下組織，使組織受損刺激神經(jīng)末梢引起的放射性疼痛，并累及頸、液以、淋巴結腫大以及敗血癥等，潰瘍形成由中心向外，逐漸蔓延皮下組織壞死，邊緣明顯，有表皮增生并不整齊。出現(xiàn)化療藥物外滲該怎么辦？1.非發(fā)皰性化療藥物外滲可按化學性靜脈炎處理原則治療：冰袋冷敷防止藥物擴散；局部使用激素軟膏或喜遼妥2. 發(fā)皰性和刺激性強的化療藥物外滲處理原則如下：一旦疑有外漏或已發(fā)生外漏，應立即停止輸注化療藥物，保留針頭，中心靜脈導管者必要時拍胸部 x 線片，確認滲漏原因及影響范圍。從原靜脈抽吸出殘留在針頭、輸液管中的藥物，再從原靜脈通路滴入解毒劑加利多卡因溶液進行局部環(huán)形封閉。如無解毒劑，可立即拔去針頭，直接用 2% 利多卡因 5 ml+地塞米松 5 mg+生理鹽水 10 ml 進行局部環(huán)形封閉。持續(xù)局部冰敷 12～24 h，冰袋及時更換。局部可涂氫化可的松 (或地塞米松) 軟膏。24 h 后局部應用金黃散加蜂蜜外敷、喜療妥軟膏或用 50% 硫酸鎂溶液濕熱敷。抬高患肢，減少水腫。局部組織若出現(xiàn)潰瘍、皮膚壞死使用潰瘍貼等，按壓瘡處理原則處理。嚴重者，可請外科會診，清除壞死組織或考慮手術植皮治療。常用藥物外滲后處理方法蒽環(huán)類抗生素最佳方法是冰敷或冷敷。冰敷時間在最初 72 小時內(nèi)，每日冰敷 4 次，每次 30 分鐘。皮質類固醇激素能加重皮膚的毒性，不宜使用。絲裂霉素絲裂霉素外滲后易形成經(jīng)久難愈性潰瘍。無論冷敷還是熱敷，效果均不好。可局部皮下注射維生素 B6，減少對皮膚的損害。植物堿類透明質酸酶或生理鹽水 1 ml，局部皮下注射以稀釋藥物濃度、促進組織吸收。局部熱敷能促使血管擴張，加速抗癌藥物的吸收。冷敷和皮質類固醇激素能夠增加皮膚毒性反應，不宜使用。氮芥10% 的硫代硫酸鈉 4 ml 與 6 ml 的蒸餾水混合，局部注射及靜脈滴注，同時局部冰敷 6～12 小時。奧沙利鉑奧沙利鉑外漏一周內(nèi)禁止冷敷以避免觸發(fā)其神經(jīng)毒性反應如何預防化療藥物外滲?都說“亡羊補牢，為時未晚”，但對于患者而言預防大于治療，直接從源頭上避免出現(xiàn)化療藥物外滲要比等到出現(xiàn)了再去處理要好得多，也可以幫助患者免去很多不必要的痛苦以及危險。從患者自身角度而言：在輸液前需要充分了解藥品輸注時的注意事項，比如在輸液時要盡量避免不必要的活動、盡量避免走動；注意觀察注射部位是否疼痛，是否有灼燒感，觀察回血及局部皮膚有無滲岀情況，如果有出現(xiàn)痛感、局部隆起、輸液不暢等異常情況，不要慌亂，只需第一時間告知護士或者醫(yī)生；從醫(yī)護等專業(yè)人士的角度而言：輸注上述這些高危藥物時，要向患者及家屬說明注意事項，取得患方的配合。在血管選擇上，避開關節(jié)等易“跑水”的部位，化療、搶救時使用靜脈留置針或深靜脈置管，防止藥物外滲；用生理鹽水或葡萄糖注射液建立靜脈通路；注射化療藥物后，以生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道和針頭后再拔管；對腋窩手術后或有上腔靜脈壓迫綜合征的病人，不應選擇患肢靜脈給藥；對于刺激性強的藥物應當建立中央靜脈通路，若患者拒絕留置中心靜脈通路一般采用前臂靜脈給藥；確保靜脈通路未端在血管內(nèi)，回血良好；靜脈注射時邊抽回血邊輸注；如果需要用多種藥物，應先注入非發(fā)皰性的；如果均為發(fā)皰性，則應先注入稀釋量最少的那一種，兩次給藥之間以生理鹽水或葡萄糖沖洗管道；在輸注過程中，做到“勤巡視勤觀察”，密切關注輸注部位，認真聽取患者主訴，不能單靠輸液管內(nèi)有無回血來判斷。圖片來源 | Pexels對于化療藥物外滲這個問題，患者朋友們也不必過于擔心，醫(yī)護人員都是專業(yè)的，你們要做的就是“謹遵醫(yī)囑”，提前了解清楚輸液過程中的注意事項并全力配合醫(yī)護人員的工作，相信有他們保駕護航，基本是可以避免在治療期間出現(xiàn)化療藥物外滲的情況的。更多文章點擊這里腫瘤指標升高了怎么辦？出現(xiàn)耐藥怎么辦？晚期腫瘤患者如何才能實現(xiàn)長期生存？ALK靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MSI相關介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療不良反應處理策略小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼2020年07月19日11195
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 惡性腫瘤化療是其重要治療手段之一，患者往往認為惡心嘔吐是最痛苦的不良反應。 對于年齡小于50歲，既往有暈動癥和/或早孕反應嚴重者，既往有過化療嘔吐和麻醉嘔吐其化療后發(fā)生惡心嘔吐的風險增加。急性嘔吐常發(fā)生在給藥后的數(shù)分鐘到幾小時，一般24小時內(nèi)緩解。遲發(fā)嘔吐發(fā)生在化療后的24小時后，一般48-72小時達到高峰，可以持續(xù)長達7天。 化療病人是要預防惡心嘔吐，因此在化療開始前就要進行止吐的相應處理?；熕幬镏雇驴煞譃楦咧峦侣仕幬铩⒅兄峦侣仕幬锖洼p微致吐率藥物。對于高致吐的化療藥物，推薦三藥聯(lián)合方案，即神經(jīng)激肽1拮抗劑，5-羥色胺受體拮抗劑和地塞米松。低于中致吐的方案，推薦二藥聯(lián)合，即5-羥色胺受體拮抗劑和地塞米松。也可以第一天應用5-羥色胺受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，第2、3天繼續(xù)使用地塞米松。對于低致吐化療藥物，單一止吐藥物即可，如地塞米松、5-羥色胺受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑預防。2020年06月25日2110
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王艷榮主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 腫瘤內(nèi)科 轉自《腫瘤時間》 腫瘤的化療和放療都可能對快速增長的黏膜上皮細胞造成損傷，從而引起口腔黏膜的炎癥或潰瘍性病變。黏膜炎可發(fā)生于 20～40% 的常規(guī)化療患者，80% 的大劑量化療者和近乎所有接受頭頸部放療的患者。 化療性口腔黏膜炎 化療性口腔黏膜炎是由化療藥物引起的口腔黏膜損傷，是一種最常見的化療藥物口腔并發(fā)癥，病程大致可分為紅斑期、潰瘍期和愈合期，病損常累及非角化黏膜如軟腭、頰部、舌腹。 危險因素包括： 化療因素如化療藥物的種類、劑量、化療周期數(shù)； 患者因素如口腔急慢性疾病、口腔一般狀況（口腔衛(wèi)生差、伴有口干癥風險更高）、年齡（年輕人風險更高）、遺傳、全身情況等。 放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜炎（RTOM）是放療導致的口腔黏膜炎癥，為頭頸部腫瘤放療常見且嚴重并發(fā)癥之一，80% 以上頭頸部放療者在放療過程中都會發(fā)生 RTOM，半數(shù)以上者甚至會發(fā)生 3～4 級口腔黏膜炎。根據(jù)放射性口腔黏膜炎癥狀出現(xiàn)的早晚，可分為急性 RTOM 和慢性 RTOM。 危險因素包括： 患者自身因素如不良的口腔衛(wèi)生習慣、既往牙周疾病史、年齡、性別、吸煙、營養(yǎng)不良、體重、精神心理因素、腫瘤的性質及并發(fā)癥（如糖尿病、粒細胞減少癥）等； 治療相關因素如放療技術、放療劑量及放療部位、放療分割模式、化療/靶向藥物的使用等。 臨床表現(xiàn)有口腔黏膜充血、紅斑、糜爛、潰瘍及纖維化等，可出現(xiàn)疼痛、進食困難、口干、口臭、出血、厭食、味覺障礙、疲倦、頭痛等。 治療藥物及注意事項 ▌ 細胞因子及生長因子類藥物 帕利夫明是唯一經(jīng)美國 FDA 和歐洲藥物管理局批準的對口腔黏膜炎有效的藥物，適于接受大劑量化療者和自體干細胞移植治療后全身照射血液惡性腫瘤者預防口腔黏膜炎。 帕利夫明為重組人角質細胞生長因子，可與上皮細胞表面受體特異性結合，刺激上皮細胞增殖、分化，增強細胞保護機制，并可靶向作用于口腔和胃腸道的上皮細胞，對放化療后黏膜炎癥有效。 注意事項 不良反應有食欲缺乏、嘔吐、腹痛、味覺改變、頭痛、血壓升高、感覺異常、關節(jié)痛、一過性淀粉酶和脂酶升高、唇舌增厚或變色、皮疹、瘙癢、紅斑、水腫、發(fā)熱等。 不應在骨髓毒性化療前 24 h 內(nèi)、輸注期間或化療后 24 h 內(nèi)使用，因化療前后 24 h 內(nèi)給藥可致口腔黏膜炎的嚴重程度增加、持續(xù)時間延長。慎用于非血液系統(tǒng)惡性腫瘤者，可能刺激腫瘤生長。 對于其他生長因子，《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識（2019）》中指出，重組人粒細胞-巨噬細胞刺激因子（GM-CSF）皮下注射或漱口水可預防 RTOM 或緩解黏膜相關疼痛，預防性外噴重組人表皮生長因子（EGF）可推遲放射性黏膜炎的發(fā)生，并降低 3～4 級黏膜炎發(fā)生率，局部使用 EGF 可減輕 RTOM 發(fā)生和程度，但都需進一步的深入研究與證實。 《2014 年 MASCC/ISOO 腫瘤治療繼發(fā)黏膜炎管理的臨床實踐指南解讀》中指出，反對接受自體或異體造血干細胞移植者使用 GM-CSF 漱口預防口腔黏膜炎，且頭頸部腫瘤放療中使用粒細胞集落刺激因子會降低局部腫瘤控制。 ▌ 非甾體類抗炎藥物 芐達明為非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，對炎癥性疼痛有效，還有罌粟堿樣解痙作用，漱口水可預防頭頸部腫瘤者常規(guī)放療口腔黏膜炎，不接受同步化療且中等劑量放療（≤ 50 Gy）時有獲益。 《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識（2019）》中指出，芐達明漱口水可抑制炎癥細胞因子 TNF-α 和 IL-β 的產(chǎn)生，預防頭頸部癌癥者的放射性黏膜炎，可使紅斑和潰瘍發(fā)生率降低，并減少全身止痛劑的使用。 注意事項 不良反應有頭暈、失眠、輕度食欲不振、腹瀉、胃酸過多等，偶有白細胞減少。 ▌ 黏膜保護劑 氨磷汀可用于癌癥的輔助治療，化療前使用可減輕化療藥物產(chǎn)生的腎臟、骨髓、心臟、耳及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，放療前使用可顯著減少口腔干燥與黏膜炎的發(fā)生，能減輕口腔黏膜炎的嚴重程度。 氨磷汀是一種半胱氨酸衍生物硫磷酸鹽，可在組織中被與細胞結合的堿性磷酸酶水解脫磷酸后，成為含游離巰基的活性代謝產(chǎn)物，進而清除化療藥物或射線損傷產(chǎn)生的大量自由基及促進細胞 DNA 快速修，并直接與烷化劑、鉑類化療藥物等的活化代謝產(chǎn)物結合，而起降低化療藥物毒性的作用。 注意事項 不良反應有惡心、嘔吐、頭暈、乏力、過敏反應等，偶有一過性血壓輕度下降，一般 5～15 min 內(nèi)緩解，建議采用平臥位，可引起血鈣降低。慎用于低血壓、低鈣血癥者。 ▌ 鎮(zhèn)痛劑 疼痛控制在放化療性口腔黏膜炎的治療中至關重要，鎮(zhèn)痛劑如利多卡因、嗎啡、芬太尼等可緩解疼痛。 《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識（2019）》中指出，RTOM 伴輕度疼痛時，可使用利多卡因或嗎啡等漱口液；中重度疼痛時推薦系統(tǒng)用嗎啡或芬太尼等強阿片類藥物。 此外，2014 年癌癥支持治療多國協(xié)會/國際口腔腫瘤學會（MASCC/ISOO）發(fā)布的黏膜炎臨床實踐指南推薦接受造血干細胞移植者使用含嗎啡的患者自控式鎮(zhèn)痛，建議因頭頸部腫瘤接受放化療者使用 2% 嗎啡漱口液，建議接受常規(guī)及高劑量化療者使用透皮芬太尼，建議癌癥者使用 0.5% 多慮平（多塞平）漱口液來緩解疼痛，多慮平能緩解神經(jīng)病理性疼痛如麻木樣痛、灼痛。 注意事項 阿片類藥物不良反應主要包括便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。 芬太尼透皮貼劑不能切割或以任何其他方式損壞，因會致芬太尼的釋放失控，易致中毒。熱暴露可增加芬太尼的吸收，用藥期間避免導致體溫升高的劇烈運動，避免將貼用部位直接與熱源接觸（如使用電熱毯等）。 多慮平不良反應有嗜睡、震顫、眩暈、口干、多汗、視物模糊、排尿困難、便秘、皮疹、直立性低血壓、癲癇發(fā)作、骨髓抑制、中毒性肝損害等。 禁用于嚴重心臟病、近期有心肌梗死發(fā)作史、嚴重肝功能不全、青光眼、尿潴留、甲亢、譫妄、躁狂、粒細胞減少者。慎用于前列腺肥大、眼壓高、癲癇、心臟疾患者。 ▌ 其他 《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識（2019）》中指出，RTOM 的藥物治療時，局部使用糖皮質激素可減輕水腫，抑制炎癥反應及緩解癥狀。但長期使用可能繼發(fā)黏膜細菌或真菌感染的風險。全身使用糖皮質激素有減少放療中斷的趨勢，但并不能減少 RTOM 的發(fā)病率和嚴重程度。 推薦碳酸氫鈉水漱口以預防與治療 RTOM。氯己定漱口液長期以來一直用于預防化療引起的口腔黏膜炎，但不推薦用于 RTOM。此外，伴口腔繼發(fā)感染的放化療性口腔黏膜炎者可選用抗菌藥物。2020年06月20日7224
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李明主任醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 胃腸外科 很多癌癥在綜合治療中都需要采取化療的措施，就是用某些特定的化療藥物殺死腫瘤細胞，化療是把雙刃劍，在殺死腫瘤細胞的同時，也會對人體正常組織造成損傷，產(chǎn)生一系列不良反應，影響患者的生活和治療過程。 很多患者十分恐懼化療，可以接受手術，但不能耐受化療。化療通常持續(xù)數(shù)月甚至更長，在這期間幫助患者減少化療帶來的不適癥狀，給與必要的生理和心理支持，協(xié)助患者度過難關顯得尤為重要。 化療最常見的是胃腸道不良反應: 多數(shù)患者會出現(xiàn)程度輕重不一的胃腸道不良反應。一般癥狀較輕, 不需特殊處理，給與相應止吐、止瀉對癥處理后不適癥狀可好轉。對嘔吐的患者應協(xié)助拍背，防止嘔吐物反流引起嗆咳和誤吸。飲食方面應進食新鮮、高熱量、高蛋白、富含維生素且易消化的食物，避免酸辣等刺激性食物, 少食多餐。對腹瀉病人應進食低纖維素、高蛋白飲食, 避免刺激性和脹氣性食物。注意觀察大便的次數(shù)、性質、排泄量。如胃腸反應嚴重，無法進食應給與靜脈營養(yǎng)支持治療，替代飲食。 化療比較嚴重的負反應是骨髓抑制：抗腫瘤藥物均有不同程度的骨髓抑制作用, 主要表現(xiàn)為白細胞、血小板以及血紅蛋白減少?；熎陂g應加強對骨髓功能的檢測，定期就診，復查血常規(guī)，避免骨髓抑制嚴重了才發(fā)現(xiàn)。白細胞是人體免疫防御的重要力量，如果出現(xiàn)異常，人體將會暴露于各種致病細菌和病毒的攻擊之下。特別注意預防感染, 外出應戴口罩，避免到人群密集的地方，并遵醫(yī)囑接受升白細胞藥物治療, 抗感染。血小板減少的病人凝血功能受到損害，容易出血且出血不易停止，應避免身體受傷,以軟毛牙刷清潔口腔, 注意血小板的變化，及時升血小板治療。 血紅蛋白降低導致患者貧血，乏力、頭昏、耳鳴，血液攜氧能力下降，應及時補充鐵和葉酸，嚴重時輸血治療。 化療其他的肝腎毒副反應：化療中使用的化療藥物可能對患者肝臟造成損傷?；熎陂g應避免使用加重肝腎負擔的藥物。監(jiān)測肝腎功能指標，如轉氨酶、膽紅素、白蛋白、肌酐、尿素氮等，發(fā)現(xiàn)異常時及時處理，給與護肝、保腎治療。肝腎毒性嚴重時可能導致肝腎功能衰竭，甚至威脅生命。因此萬萬不可小覷肝腎功能異常，必要時應暫?；蚪K止放化療。 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應：主要表現(xiàn)為四肢肢端麻木感覺異常、口腔感覺異常、對冷感有過激的反應等?；熎陂g應盡量避免肢端受涼, 不要用冷水漱口、洗手腳和淋浴。冬天應注意保暖, 以免加重癥狀。對出現(xiàn)神經(jīng)毒性的病人,家屬可協(xié)助其按摩四肢肢端,如果癥狀嚴重應向醫(yī)生尋求治療。一般化療停止后, 神經(jīng)毒性可自行消失。 化療藥物造成的身體損害可能多種多樣，及時發(fā)現(xiàn)和預防是關鍵，謹慎觀察，及時治療避免副作用越來越嚴重，大部分患者都可以很好的耐受化療。2020年06月18日1151
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譚智超主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 脂質體多柔比星和達卡巴嗪是歷年美國NCCN（National Comprehensive Cancer Network）軟組織肉瘤指南中推薦用于進展期/轉移性軟組織肉瘤（非特異性）的一線藥物。在中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）2019年發(fā)布的CSCO軟組織肉瘤指南中也具有同樣重要地位。這一方案（脂質體多柔比星+達卡巴嗪，簡稱AD方案）是我科日?；熤械闹匾桨?，寫作這一短文的目的就是希望讓更多的患者能夠了解治療過程中可能出現(xiàn)的副反應及應對方法。北京大學腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科譚智超北京大學腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科譚智超 方案簡介：脂質體多柔比星+達卡巴嗪，化療1天。每21天重復1次?；颊咧恍枳≡?日，當日輸液后可出院，3周后再次返院進行下一周期化療。脂質體多柔比星脂質體多柔比星是傳統(tǒng)藥物 多柔比星 的改進型，其意義在于將多柔比星包裹進脂質小體中，使得藥物能夠相對在腫瘤組織中富集，減少對全身其他正常器官的毒性作用。然而根據(jù)我們臨床觀察，在使用脂質體多柔比星時需要注意以下幾點： 1. 化療中滴注反應患者在輸入脂質體多柔比星時可能產(chǎn)生不適感（尤其是第1次用藥時），表現(xiàn)為面部潮紅發(fā)熱、憋氣、頭部或胸部疼痛、喉頭收縮感或低血壓；一般情況下減慢輸液速度、對癥使用抗過敏藥物后十數(shù)分鐘或一小時癥狀可自行緩解。若第1次用藥時無此類不良反應，后續(xù)很少發(fā)生類似癥狀。 2. 白細胞降低白細胞降低是化療后相對常見的副反應（不同文獻報道發(fā)生率40%-76% 不等，參考 2017. L Ansari發(fā)表于Cancer Gene Therapy的薈萃分析）。但是嚴重副反應（III-IV級）的發(fā)生率相對較低（10%以下）。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，白細胞降低常常發(fā)生在上一周期結束后的1-2周。白細胞降低可能導致患者的免疫功能下降，易受感染，嚴重白細胞降低的患者會影響下一周期的治療。 3. 貧血貧血是發(fā)生率接近于白細胞降低的副反應（8%-88%）,但是同上，嚴重貧血患者不多?；熎陂g需要注意營養(yǎng)補充。 4. 血小板降低血小板降低在使用脂質體多柔比星的過程中相對不常見。 5. 肝功能異常肝功能異常在使用脂質體多柔比星的過程中相對不常見。需要監(jiān)測的指標包括AST（谷草轉氨酶）、ALT（谷丙轉氨酶）及膽紅素（BIL）。如果膽紅素高于34mol/L，需警惕用藥，必要時考慮減量。 6. 口腔炎及手足綜合征口腔炎及手足綜合征是文獻中報道的，脂質體多柔比星最常見的不良反應，但是其嚴重程度常常輕微。口腔炎即我們常說的口腔潰瘍。患者在化療過程中可能出現(xiàn)口腔潰瘍，但是在臨床觀察中大部分都在可以耐受的范圍內(nèi)（患者能正常進食）。手足綜合征即如圖所示，患者足部或手掌出現(xiàn)紅斑，偶爾有瘙癢或疼痛，但大部分患者不影響正常生活（圖片來自于https://www.sciencephoto.com/media/732632/view/palmar-plantar-erythrodysesthesia） 7. 惡心嘔吐使用脂質體多柔比星后部分患者有惡心嘔吐的癥狀，但多數(shù)輕微，可以進食。據(jù)臨床觀察，多數(shù)患者癥狀在1周后可緩解。若癥狀持續(xù)不緩解，可考慮加用止吐藥物。 8. 心功能異常傳統(tǒng)上使用多柔比星的患者，需警惕多柔比星對心肌的損害作用。但多篇研究表明，脂質體多肉比興的心肌損害作用較傳統(tǒng)多柔比星明顯降低。目前我們極少觀測到臨床上因使用脂質體多柔比星而發(fā)生心功能損害的患者。但是仍提醒患者注意，平素需注意有無胸口不適；每周期化療前，我們建議行心電圖檢查評估有無心功能異常。達卡巴嗪達卡巴嗪相對副反應較小，但仍可能有如下副反應。 1. 胃腸道癥狀：主要表現(xiàn)為惡心嘔吐和腹瀉。同多柔比星，多數(shù)患者癥狀輕微，并不影響進食，一般3-7天后即緩解。 2.流感樣癥狀：極少數(shù)人出現(xiàn)，可表現(xiàn)為全身不適、肌肉酸痛。有的患者可能在給藥后1周出現(xiàn)，但休息后多可在1-3日左右自行緩解。在我們臨床觀察中，該方案很少引起脫發(fā)?；熥⒁馐马棧? 1. 保持營養(yǎng)，充分進食化療期間患者的骨髓抑制作用導致造血功能降低，同時惡心嘔吐導致患者食欲下降，因而患者常常有食欲不振的現(xiàn)象。但是我們需要提醒患者及家屬的是，充足的營養(yǎng)是進行治療和身體恢復的基礎。我們建議患者在化療期間給予充分的營養(yǎng)，如肉、蛋、奶、魚等。沒有忌口食物（除柚子外，有部分研究認為柚子可能加重化療藥的肝損傷作用）。因此請各位患者及家屬在化療期間充分進食，保持體重。如果患者出現(xiàn)嚴重惡心嘔吐（影響進食）或食欲不振，請就診時向醫(yī)生說明，我們會對癥給予止吐藥物或促進食欲的藥物。 2. 定期監(jiān)測血液指標我們非常關心化療期間患者的血紅蛋白（貧血指標）、白細胞、中性粒細胞和肝功能（主要是膽紅素）的變化情況。尤其是患者的白細胞和中性粒細胞降低，是該化療方案的主要副反應，常常發(fā)生在化療后1-2周。因而我們建議患者，化療期間每周復查血常規(guī)、肝腎功，若有異常，及時對癥處理（升白治療等）。若患者上次化療后出現(xiàn)白細胞嚴重降低（白細胞低于3109/L或中性粒細胞低于1.5109/L），我們建議患者在下一周期化療后采用預防性升白治療。升白治療可選擇短效升白針或長效升白針。短效升白針是傳統(tǒng)制劑，起效較快，作用時間短，一般需化療后連續(xù)注射3天，每天注射1-2支，隨后仍需監(jiān)測血液指標。長效升白針是近年來出現(xiàn)的改進型，價格較高，但每周期只需在化療結束24hr后注射1針，可維持1周期的升白效果。多數(shù)患者在使用長效升白針后可維持白細胞數(shù)量穩(wěn)定。 3. 定期監(jiān)測心電圖相比于傳統(tǒng)多柔比星，脂質體多柔比星已經(jīng)明顯降低了心肌損害，但我們?nèi)越ㄗh患者每周期化療前監(jiān)測心電圖。一般來說，脂質體多柔比星在使用超過400mg/m2（一般需要8-10個周期）后，其心肌損害的可能性可能會有所提高。 4. 口腔炎和手足綜合征的處理如果癥狀輕微不影響正常生活和進食，那這些癥狀就不會影響正常治療。治療過程中，可多進食新鮮蔬菜水果補充維生素C，可口服維生素B2片，都有助于改善口腔潰瘍和手足綜合征。為預防口腔潰瘍的發(fā)生，需注意保持口腔清潔，勤漱口。平時注意避免冷熱水刺激手足，注意穿合腳、舒適的鞋，都可減少手足綜合征的發(fā)生幾率。如治療過程中有疑問或不適，請及時門診咨詢我科醫(yī)師。治療流程圖2020年06月17日14143
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 化療藥物、針對頭頸部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的放射治療、靶向藥物、免疫檢查點抑制劑、內(nèi)分泌治療等都可能導致脫發(fā)。其中化療是導致脫發(fā)率最高的治療方式。既往研究中約77%的腫瘤患者將脫發(fā)視為痛苦的癥狀,恐懼不安,甚至失去治療信心。因此,減少腫瘤患者化療藥物所致脫發(fā)的發(fā)生率及減輕脫發(fā)程度成為腫瘤規(guī)范治療中亟需解決的問題,但國內(nèi)外的腫瘤治療指南及規(guī)范對CIA的預防及治療尚無明確共識。有鑒于此,本文將就腫瘤患者CIA的發(fā)生機制及影響因素、物理及藥物干預、基因研究的進展進行綜述。CIA的防治現(xiàn)狀及進展一、物理干預在預防CIA中的作用1頭皮止血帶在預防CIA中的作用頭皮止血帶是一種特殊的止血帶,由頭帶和注氣球組成的充氣止血帶和由扁平、條形橡膠帶組成的頭皮扎條構成,將它緊貼住頭皮區(qū)域,以阻斷表面血流,從而減少輸送到毛囊的藥量。頭皮止血帶在血漿藥物濃度達到峰值時使用,即從最后10分鐘輸液到停藥后10分鐘。有研究顯示長春新堿、環(huán)磷酰胺和阿霉素誘導的腫瘤患者通過止血帶預防CIA有一定療效。但是,由于施加的高壓會導致患者頭痛、惡心等不適,因此臨床上很少推薦使用。2頭皮冷卻治療在預防CIA中的作用近年來已有30多個國家,在腫瘤患者化療期間使用頭皮冷卻預防CIA。英國、法國、荷蘭和加拿大部分地區(qū)將頭皮冷卻作為CIA預防的常規(guī)干預措施,其中荷蘭實體腫瘤患者頭皮冷卻的使用率高達80%。但在美國,頭皮降溫的效果和安全性沒有得到共識,直到近期,美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）才批準頭皮冷卻治療可用于CIA預防。在我國,頭皮冷卻治療也沒有做為常規(guī)手段用于CIA預防。頭皮冷卻療法作用機制尚未完全清楚,有研究認為,低溫狀態(tài)下可減少頭皮血流灌注,使頭皮皮層毛囊中細胞代謝活性下降,有可能導致化療藥物毒性降低,從而減少CIA發(fā)生率。19世紀70年代人們已開始采用裝有冰塊的軟袋降低頭皮溫度,1977年有研究針對乳腺癌化療患者使用軟冰袋等簡易方法進行頭皮冷卻治療,脫發(fā)率小于50%,無嚴重不良反應發(fā)生。如今國外醫(yī)院多采用現(xiàn)代頭皮冷卻裝置實現(xiàn)頭皮低溫。最近的一項薈萃分析認為,頭皮冷卻是唯一能顯著降低CIA發(fā)生風險的干預措施。一項研究評估使用“dignicap”現(xiàn)代頭皮冷卻裝置預防CIA的效果,對早期乳腺癌患者化療期間使用頭皮冷卻預防CIA,頭皮冷卻系統(tǒng)溫度設置在3℃,5%患者未發(fā)生脫發(fā),30%患者出現(xiàn)1級脫發(fā),30%患者出現(xiàn)2級脫發(fā),而未接受頭皮冷卻干預患者均發(fā)生不同程度脫發(fā)。另一項使用現(xiàn)代頭皮冷卻裝置的研究分析了“paxman”冷卻裝置在乳腺癌化療患者中的作用,發(fā)現(xiàn)化療前使用頭皮冷卻系統(tǒng)的患者中2~4級脫發(fā)的發(fā)生率為49.5%,未使用頭皮冷卻系統(tǒng)患者2~4級脫發(fā)的發(fā)生率為100%。頭皮冷卻系統(tǒng)治療的患者僅出現(xiàn)輕度頭痛、惡心、頭皮疼痛等,未發(fā)生嚴重不良反應。國內(nèi)也有學者使用普通冰帽冷敷預防乳腺癌新輔助化療患者脫發(fā),認為化療期間佩戴冰帽持續(xù)頭部冷敷可以顯著降低化療后脫發(fā)率,使用安全,患者治療依從性好。然而,頭皮冷卻預防CIA在臨床推廣中也存在一些爭議,有研究認為頭皮冷卻治療有導致頭皮轉移的風險,可能會影響生存。為了進一步了解CIA對生存的影響,有研究將頭皮冷卻治療用于接受化療的早期乳腺癌患者,結果認為頭皮冷卻治療組與非頭皮冷卻治療組的中位總生存相似（6.3年vs8年,P﹥0.05）。一些研究為了驗證上述結論進行了進一步探索,認為化療期間頭皮冷卻帽不會導致腦組織的損害,也不會增加腦轉移的發(fā)生率。也有研究認為,頭皮冷卻方法尚未在臨床上常規(guī)推廣使用,臨床經(jīng)驗不多,應盡量避免用于血液惡性腫瘤（淋巴瘤、白血?。⒗淠夭?、冷球蛋白血癥和創(chuàng)傷后冷損傷患者及肝功能不全患者。二、藥物治療在防治CIA中的作用人們在藥物防治CIA方面也進行多項研究。新型脂質體化療藥物的使用,減少脫發(fā)發(fā)生率。局部使用米諾地爾、比馬前列素和骨化三醇已經(jīng)在人類受試者中進行了初步探索,需要完成進一步Ⅲ期臨床研究確定其在防治CIA方面是否有可重復性及顯著的改進。此外,苯妥英鈉、細胞因子、細胞周期調(diào)節(jié)劑、細胞凋亡抑制劑預防CIA的研究是在動物模型中完成的,需進一步的研究證實其療效。新型脂質體化療藥物,采用脂質體技術與化療藥物結合,具有使藥物靶向網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),體內(nèi)分布呈現(xiàn)腫瘤靶向性,進入正常組織的劑量減少,大大改善了現(xiàn)有抗癌化療藥物的藥代動力學特性,提高療效的同時,明顯減輕化療毒副反應,CIA發(fā)生率明顯下降。脂質體阿霉素廣泛用于惡性腫瘤化療,研究認為脂質體阿霉素與普通阿霉素相比,其療效相當,化療反應明顯減輕,用藥期間脫發(fā)減少,脫發(fā)程度減輕。局部使用米諾地爾是雄激素性脫發(fā)的一線治療和斑禿的二線治療,其在防治CIA方面的數(shù)據(jù)非常有限,目前僅有兩項隨機臨床試驗。一項研究評估了米諾地爾預防阿霉素化療固體腫瘤患者脫發(fā)的效果。盡管米諾地爾耐受性很好,但與安慰劑相比,它不能阻止嚴重脫發(fā)的發(fā)生。另外一項研究納入接受氟魯拉西林、阿霉素和環(huán)磷酰胺輔助化療的乳腺癌患者,發(fā)現(xiàn)局部米諾地爾不能預防脫發(fā),但加速了脫發(fā)后毛發(fā)再生,故認為局部使用米諾地爾可促使毛發(fā)再生。比馬前列素是一種前列腺素類似物,能促進斑禿患者睫毛生長。一項隨機試驗對特發(fā)性或化療導致的睫毛脫落患者進行研究,比馬前列素眼液治療患者有37.5%的患者未發(fā)生睫毛脫落,而對照組患者有18.2%的患者未發(fā)生睫毛脫落,研究認為外用比馬前列素可預防化療導致的睫毛脫落。骨化三醇（1,25-二羥維生素D3）對角質形成細胞有影響,通過在G0／G1間期細胞周期停滯抑制DＮA合成,引起細胞分化,抑制增殖細胞核抗原ki67表達,抑制細胞生長。研究表明,局部骨化三醇預處理對細胞因子誘導的CIA有保護作用,骨化三醇能預防CIA,但不會影響化療療效。然而,在另一接受蒽環(huán)素和環(huán)磷酰胺化療的乳腺癌患者中,局部骨化三醇對預防CIA無效。苯妥英鈉是一種常用的抗驚厥藥物,會誘發(fā)不必要的毛發(fā)生長。有研究觀察苯妥英鈉對環(huán)磷酰胺治療大鼠脫發(fā)的影響;在給予苯妥英鈉治療的大鼠組中,觀察到生長期縮短,生長期不同階段毛囊數(shù)量增加。研究表明,口服苯妥英鈉有助于預防化療誘導的大鼠脫發(fā),但仍需要進一步研究支持苯妥英改善脫發(fā)的機制,并評估其在預防CIA臨床治療中的潛力。白細胞介素1（IL-1）在調(diào)節(jié)炎癥和免疫對感染的反應中起到作用,而與核糖體相關的天然膜泡（natural membrane vesicles associated with ribosomes,imuvert）是一種具有從粘質桿菌衍生的免疫刺激特性生物反應調(diào)節(jié)劑,已被報道用于保護新生大鼠免受細胞周期特異性藥物（即阿拉比胞嘧啶）誘導的CIA的影響。imuvert和IL-1都能誘導多種細胞因子或生長因子的釋放,提示imuvert是通過IL-1發(fā)揮作用。這些藥物在新生大鼠實驗模型中有預防CIA的應用前景,但還未在臨床上進行CIA預防試驗。細胞周期蛋白依賴激酶2（cyclin-dependentkinase2,CDK2）抑制劑在細胞周期從DＮA合成前期（G1）向DＮA合成后期（G2）的過渡過程中起關鍵作用,可阻斷從G1晚期向DＮA合成期（S期）的進展,降低頭皮毛囊細胞對化療藥物的敏感性,減少依托泊苷、5-氟尿嘧啶、紫杉醇、順鉑和阿霉素誘導的毛囊細胞凋亡。在新生大鼠中,局部應用CDK2抑制劑可減少應用部位依托泊苷介導的脫發(fā)率達50%,在阿霉素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合誘導的CIA中減少脫發(fā)率達33%,但此類藥物還需要在人體中進行臨床試驗進一步驗證。細胞凋亡抑制劑（caspase-3）是細胞凋亡的關鍵介質,許多化療藥物可以刺激caspase-3活化途徑。研究表明局部注射M50054（caspase-3抑制劑）可降低依托泊苷誘導的新生大鼠模型CIA。進一步的實驗還沒能闡明該方法是否可以預防人類化療后的CIA。三基因治療在預防腫瘤患者CIA中的作用多靶鐵螯合劑M305-（Ｎ-甲基-Ｎ-丙二醇胺基甲基）-8-羥基喹啉是一種新型的抗氧化劑,在一系列疾病中對氧化應激具有保護作用。既往研究認為多靶鐵螯合劑M30有預防和治療阿爾茨海默病、帕金森病和其他神經(jīng)退行性疾病的作用。有研究發(fā)現(xiàn)多靶鐵螯合劑M30可防治腫瘤患者CIA,通過動物模型分析全基因組微陣列,觀察到與正常皮膚相比,環(huán)磷酰胺治療后的皮膚7722個基因發(fā)生了顯著的轉錄變化,其中有3422個基因上調(diào),4300個基因下調(diào)。研究進一步觀察到多靶鐵螯合劑M30恢復了抗環(huán)磷酰胺轉錄上調(diào)和下調(diào)的基因。研究結果表明,多靶鐵螯合劑M30對C57BL／6小鼠環(huán)磷酰胺誘導的脫發(fā)具有預防作用,經(jīng)多靶鐵螯合劑M30處理的小鼠脫毛后毛發(fā)能正常生長。這些結果為支持流行病學數(shù)據(jù)提供了新的信息,表明多靶鐵螯合劑M30或許是防治環(huán)磷酰胺引起脫發(fā)的一種有前景的治療策略,并且腫瘤壞死因子受體超家族成員19（tumor necrosis factor receptor superfamily member19,TNFRSF19）、切除修復交叉互補基因2（excisionrepaircross-complementing2,ERCC2）、層粘連蛋白5（laminin5,LAM5）、組織蛋白酶L（catｈepsinL,CTSL）和鐘基因1（period1,PER1）有可能參與了環(huán)磷酰胺引起脫發(fā)的病理學,這些基因在環(huán)磷酰胺引起的脫發(fā)中具有獨特的預防作用。然而,需要進一步的研究驗證多靶鐵螯合劑M30對CIA防治的作用及多靶鐵螯合劑M30補充劑使用的安全性問題。總結及展望CIA是癌癥治療中最為常見的副作用之一,大多數(shù)腫瘤患者化療期間都會脫發(fā)。CIA給腫瘤患者帶來極大的困擾,有效防治CIA可進一步提高患者治療依從性。脫發(fā)過程受多種因素影響,因此CIA的發(fā)生機制目前尚未能明確闡明,但是,通過對改變化療藥物選擇或改變給藥方式、給藥時間、探索最佳適宜人群等影響因素干預,可能進一步減輕化療藥物對脫發(fā)的影響。近期,物理干預在CIA防治中取得一定療效,頭皮冷卻治療被認為是安全有效的CIA防治手段,但仍然缺乏相關指南及規(guī)范指導臨床治療。而藥物干預CIA也處于研究階段,需要進一步深入研究確定藥物的療效及安全性。此外,在腫瘤精準治療時代,針對CIA的基因治療取得初步進展,尋找更有效的防治腫瘤患者CIA的相關基因將成為今后研究探索的方向。2020年05月30日2398
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 化療藥物、針對頭頸部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的放射治療、靶向藥物、免疫檢查點抑制劑、內(nèi)分泌治療等都可能導致脫發(fā)。其中化療是導致脫發(fā)率最高的治療方式。既往研究中約77%的腫瘤患者將脫發(fā)視為痛苦的癥狀,恐懼不安,甚至失去治療信心。因此,減少腫瘤患者化療藥物所致脫發(fā)的發(fā)生率及減輕脫發(fā)程度成為腫瘤規(guī)范治療中亟需解決的問題,但國內(nèi)外的腫瘤治療指南及規(guī)范對CIA的預防及治療尚無明確共識。有鑒于此,本文將就腫瘤患者CIA的發(fā)生機制及影響因素、物理及藥物干預、基因研究的進展進行綜述。1腫瘤患者化療藥物所致脫發(fā)----CIA的發(fā)生機制1.1腫瘤患者CIA的直接機制腫瘤患者CIA的發(fā)生機制尚未能明確闡述,有研究認為化療藥物對毛囊的直接作用可以導致脫發(fā)。毛囊是皮膚內(nèi)的附屬器,毛發(fā)的生長經(jīng)歷生長期、休息期和退化期,周而復始,終身循環(huán)和再生。通常高達90%的頭皮毛發(fā)處于生長期,CIA主要作用于生長期毛囊,生長期毛囊的主要特征是上皮室發(fā)生增生,鱗莖基質細胞為了形成毛干顯示出最大的增殖活性。而化療藥物可能引起鱗莖基質細胞有絲分裂活動突然停止,導致已角化發(fā)干的近端部分減弱、變窄,從而發(fā)管破裂,引起脫發(fā),此時脫發(fā)迅速且量大（80%~90%）,并且常發(fā)生在化療后的幾天到幾周內(nèi)。另外,也有研究假設CIA是藥物對高度增殖的基質角質形成細胞以及濾泡色素系統(tǒng)直接產(chǎn)生毒性的結果,研究認為生長期的毛基質和真皮乳頭有絲分裂率較高,此時期的毛基質和真皮乳頭對化療藥物非常敏感,一些化療藥物可能導致毛球體積減小,毛囊快速凋亡,從而導致脫發(fā)。但如果毛囊處于晚期生長期（以較低的有絲分裂率為特征）,則化療可能加速其向正常生長期的過渡,此時對脫發(fā)的影響較小。此外,有研究認為,多個信號分子參與毛發(fā)周期的調(diào)控,包括聲波刺猬蛋白（sonic hedge hog,SHH）、缺口蛋白、骨形態(tài)發(fā)生蛋白和Wnt（Wingless／Integrated）信號通路。這些信號分子在脫發(fā)發(fā)病機制中的確切作用尚不清楚,一項動物研究顯示,3~7周大的小鼠皮膚中SHH基因短暫過度的表達,可以導致環(huán)磷酰胺化療誘發(fā)脫發(fā)后毛發(fā)的再生加速。通過對這些途徑的深入研究及了解可能有助于制定更好的策略減輕脫發(fā)程度或促進患者頭發(fā)再生。1.2腫瘤患者CIA的間接機制人類頭皮的毛囊內(nèi)含有大量的雌激素和雄激素受體,隨著年齡增長,無論是女性還是男性均可能因為體內(nèi)激素水平異常改變而出現(xiàn)脫發(fā)。臨床上較多的此類研究是在乳腺癌患者中進行的,針對男性腫瘤患者化療后激素改變導致脫發(fā)的研究較少。國外學者在乳腺癌患者中進行的研究認為,患者經(jīng)化療及內(nèi)分泌治療后體內(nèi)激素水平改變,可能會影響毛囊區(qū)域外根鞘中雄激素受體的表達,從而影響雄激素與雄激素受體結合,使得毛發(fā)生長周期改變、生長環(huán)境異常,導致脫發(fā)。此外,用于乳腺癌治療的芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）可引起的雌激素水平的降低從而導致脫發(fā)。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（三苯氧胺）可引起雌激素效應減少,使毛囊進入靜止期,干擾毛發(fā)生長的正常周期,抑制毛囊的增殖,導致毛發(fā)生長受到抑制。2020年05月30日1730
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顏昕副主任醫(yī)師 漳州市醫(yī)院 乳腺外科 口腔粘膜炎是口腔的炎癥性和潰瘍性反應，是惡性腫瘤化療中較為常見而且嚴重的并發(fā)癥之一?？谇徽衬ぱ字饕憩F(xiàn)為：口腔疼痛難忍，可有苦澀感、燒灼感、干渴感、痛性潰瘍、味覺喪失等，尤其是說話、進食時明顯，遇到冷熱酸甜辛辣刺激食物時加重，甚至出現(xiàn)不敢咀嚼，不敢進食，進而出現(xiàn)全身營養(yǎng)障礙，體重下降。嚴重時甚至可在口腔中看到化膿?；煵∪顺霈F(xiàn)的敗血癥大多數(shù)源自口腔粘膜炎，敗血癥一旦發(fā)生可轉變成致死性感染?？谇徽衬ぱ字虏∫蛩兀夯熕幬飳谇簧掀び兄苯訐p傷作用，唾液量和pH值發(fā)生變化，進食水少導致口腔自凈作用減弱，骨髓抑制致口腔環(huán)境改變，使用廣譜抗生素致菌群失調(diào)等。口腔粘膜炎一旦發(fā)生，容易合并感染，致炎癥遷延不愈。口腔粘膜炎常與白細胞降低呈相關性，故常在化療第2-4天開始直至2周左右愈合，或放療2-3周開始至治療結束而愈合?？谇徽衬ぱ最A防措施：1.保持口腔清潔：最好能在三餐后和睡前都堅持刷牙，首選軟毛牙刷，注意保護牙齦，避免損傷。帶有假牙的病人，在用餐時間外，均應取出假牙，并在假牙使用前進行清洗。2.堅持含漱：化療期間反復含漱，其他時間每2小時漱口一次，每次10分鐘以上，飯前、飯后、睡前、半夜醒的時候都漱口一次。視情況選擇合適的漱口水漱口，比如涼開水、生理鹽水、2%硼酸溶液、5%蘇打水、含有抑菌成分的漱口水等，避免使用含有酒精的漱口液，以免刺激口腔黏膜?？谔┖骸头讲瓒喾雍?、朵貝氏液等均有一定作用。洗必泰和消炎靈等對于已形成的口腔粘膜炎可能無效，甚至有害，還可能加重疼痛?；熎陂g口含冰塊的效果可能優(yōu)于漱口的效果。3.避免進食過冷或過熱、粗糙、堅硬、尖銳、辛辣、酸性的食物，以免刺激口腔，加重炎癥。若為不得不吃的食物，應對其進行一定改良，比如矯正口味及硬度。4.蒙脫石散、山茶油、維生素B2粉、維生素C粉等均可用于口腔粘膜局部涂沫，口腔潰瘍貼的使用均可起到一定的效果。5.復查血常規(guī)并及時糾正白細胞減少。6.硒元素的補充，可保持患者自身免疫力，增強對化療的耐受性，修復受損細胞，有利于口腔粘膜炎的預防和加快恢復。7.止痛處理：局麻藥能起到最佳鎮(zhèn)痛效果。若局部鎮(zhèn)痛無效，需采用全身疼痛控制。局麻藥常有利多卡因粘附劑等，全身性止痛藥有多瑞吉透皮貼，嗎啡緩釋片等。2020年05月30日4233
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