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沈華主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 癌細(xì)胞長得很快，化療藥物殺滅生長迅速的細(xì)胞。但是，因?yàn)榛熕幬锝?jīng)過全身，所以會(huì)影響生長迅速的正常細(xì)胞。健康組織的損害導(dǎo)致副作用的發(fā)生。副作用不是你想象的全是有害的，但是很多患者很擔(dān)心此事。正常細(xì)胞化療時(shí)最容易受損的是骨髓中的造血細(xì)胞，毛囊，和口腔、消化道的細(xì)胞，以及生殖細(xì)胞。一些藥物可以損傷心臟、腎臟、膀胱、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)。有些時(shí)候，可以預(yù)防使用一些藥物，保護(hù)正常細(xì)胞。2020年05月09日
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龔暢主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 乳腺腫瘤中心 化療是目前治療癌癥的最重要的手段之一，但是化療在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)人體的傷害也是比較明顯的?；煶Ｒ姷母弊饔糜懈篂a、嘔吐、食欲不振、血小板和白細(xì)胞數(shù)量下降、軀體疼痛等等。某些特定藥物也有可能誘發(fā)一些特異性的并發(fā)癥，手足綜合征就是一類由卡培他濱等化療藥物引起的皮膚損傷。1. 什么是手足綜合征？手足綜合征是含卡培他濱等化療方案中最常見的不良事件。手足綜合征又名掌跖紅斑、掌跖感覺喪失性紅斑、肢端紅斑、伯格多夫反應(yīng)，是一種化療引起的特異性皮膚毒性反應(yīng)。2. 手足綜合征有什么樣的臨床反應(yīng)？好發(fā)于手掌、足底、皮膚受摩擦的部位。手掌通常是首先累及的部位，多見于大魚際、小魚際、指腹和指?jìng)?cè)。表現(xiàn)為手掌、足底皮膚麻木潰爛，灼痛和雙手或雙足對(duì)稱性腫大、紅斑、感覺障礙，手足皮膚色素沉著、指尖、趾尖變黑?；颊咦畛踝杂X掌跖感覺遲鈍、麻木，幾天后進(jìn)展為刺痛和灼痛，其痛覺和溫度覺降低，但肌力、輕觸覺和本體感覺無改變。局部可見顯著的邊界清楚掌跖紅斑和水腫。若病情進(jìn)一步發(fā)展，局部紅斑發(fā)展為水泡，繼而脫屑、糜爛、潰瘍。3. 哪些藥物有可能引起手足綜合征？臨床數(shù)據(jù)表明，卡培他濱以及5-氟尿嘧啶不是引起手足綜合征的唯一藥物，其他化療藥物包括阿糖胞苷、脂質(zhì)體阿霉素、長春瑞濱等，以及一些靶向藥物索尼替尼、索拉菲尼、伊馬替尼、厄洛替尼等均有報(bào)道。4. 手足綜合征的NCI分期5. 手足綜合征的診療l 塞來昔布口服塞來昔布，能有效緩解手足綜合征，塞來昔布是目前唯一確定的對(duì)卡培他濱所致手足綜合征防治效果的藥物。雖然塞來昔布療效肯定，但它塞來昔布潛在的心血管副作用較明顯，能夠增加心肌梗死等心血管不良事件的發(fā)生率，長期使用塞來昔布還能導(dǎo)致消化道系統(tǒng)疾病，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),不能長期使用，臨床不做常規(guī)推薦。l 尿素霜手足綜合征使用尿素霜可以使手足脫皮疼痛有所緩解，但不能有效防止手足綜合征的發(fā)生。且有一定的皮膚毒性和不適：例如皮膚瘙癢、刺痛等。l 甲鈷胺甲鈷胺是輔酶型維生素B12衍生物的一種，又名甲基維生素B12。甲鈷胺很容易進(jìn)入神經(jīng)組織并促進(jìn)受損神經(jīng)組織的修復(fù)，并參與神經(jīng)組織脂蛋白的形成。甲鈷胺對(duì)神經(jīng)組織具有高度親和力的藥物，能夠促進(jìn)神經(jīng)再生。甲鈷胺的臨床應(yīng)用廣泛，被眾多研究證實(shí)在多種疾病中有療效，且副作用低，總體安全性高，對(duì)于輔助治療的早期乳腺癌患者而言是很好的選擇。l 局部用藥在患處使用護(hù)膚露和潤膚劑，或者凡士林軟膏等。保持皮膚濕潤有助于減輕癥狀。鎮(zhèn)痛藥物的使用可減輕患者的痛苦，改善生活質(zhì)量。一定程度的支持治療可以促進(jìn)康復(fù)。6. 手足綜合征應(yīng)當(dāng)怎樣護(hù)理？1、日常生活中盡量避免手部和足部的摩擦及接觸高溫物品，如患者不要穿緊而不合腳的鞋，要避免手和足的摩擦和受壓，避免激烈的運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)，減少手足接觸熱水的次數(shù)，包括洗碗碟和熱水澡，戴洗碗手套并不能減輕傷害，因?yàn)橄鹉z會(huì)儲(chǔ)存熱量，損害手掌的皮膚。 2、使用能減震的鞋墊，在家可以穿拖鞋，坐著或躺著的時(shí)候?qū)⑹趾湍_放在較高的位置，可以預(yù)防手足綜合征。3、避免激烈的運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)。4、避免在陽光下曝曬。出現(xiàn)手足綜合征時(shí)，出門應(yīng)涂抹防曬霜，冬天曬太陽也只能在有陽光的窗戶后曬曬太陽。5、避免對(duì)病灶的刺激，有反甲或出血及時(shí)處理，防止感染，促進(jìn)愈合。7. 出現(xiàn)手足綜合征，飲食應(yīng)該注意些什么？ 鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，多吃水果和高蛋白、高維生素、低脂肪食物；同時(shí)多吃動(dòng)物肝臟、瘦肉、大棗、阿膠、新鮮蔬菜等，少量多餐。避免進(jìn)食咖啡、酒、辛辣、煎炸、油膩食品。制訂營養(yǎng)計(jì)劃，每日更換食物品種，促進(jìn)食欲，達(dá)到營養(yǎng)均衡。確保每天飲水量>2500ml。保持大、小便通暢，以促進(jìn)體內(nèi)藥物排泄，減少對(duì)機(jī)體的傷害。手足綜合征如果情況比較嚴(yán)重的話，目前最主要的治療手段是適當(dāng)調(diào)整劑量或者停止用藥，請(qǐng)聯(lián)系主治醫(yī)生根據(jù)具體情況更改方案。2020年04月27日6616
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 腫瘤病人特別是女性腫瘤病人，由于脫發(fā)是化療的常見副反應(yīng)，心理壓力很大，甚至有的病人因害怕脫發(fā)而拒絕接受化療。事實(shí)上，脫毛并不那么可怕，因?yàn)槊撁强梢栽匍L出來的，只要采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，就能延緩脫發(fā)?，F(xiàn)在我們來詳細(xì)了解一下掉發(fā)的原因?；瘜W(xué)治療怎么辦呢？01化學(xué)治療引起脫發(fā)由于細(xì)胞分裂加快，對(duì)化療藥物和放射線敏感，放化療引起的毛發(fā)脫落。其中不僅有癌細(xì)胞，還有體內(nèi)快速繁殖的正常細(xì)胞，尤其是生發(fā)細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞、生殖細(xì)胞等。在化療或放射治療中，控制生發(fā)的細(xì)胞如受損，很容易導(dǎo)致頭發(fā)脫落。02化學(xué)治療脫發(fā)癥狀掉發(fā)是指部分或全部掉發(fā)。頭發(fā)脫落可發(fā)生于身體的任何部位，包括頭、面、肢、腋下，大多數(shù)人對(duì)頭發(fā)脫落比較擔(dān)心，因此影響化療的進(jìn)行。03化學(xué)療法是否會(huì)導(dǎo)致脫發(fā)化學(xué)療法不一定要掉頭發(fā)。選擇了不同的藥物，頭發(fā)脫落的程度也不一樣，脫發(fā)的程度與用藥的種類、劑量有關(guān)，并非每一個(gè)病人都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)。有的藥會(huì)讓頭發(fā)完全掉光，有的藥只會(huì)稍微掉下來，讓頭發(fā)變得更加稀疏。在常用化學(xué)藥物中，最容易引起化療性脫發(fā)的有阿霉素、依托泊甙(VP16)、長春新堿、大劑量環(huán)磷酰胺等。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，腫瘤藥物的靶向治療越來越精確，新一代化療藥物所致的脫發(fā)越來越少。04放化療后發(fā)還會(huì)長出來？化療開始2-3周后往往會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)，化療對(duì)頭皮的損傷排在第一位，脫發(fā)可是一點(diǎn)一滴的脫落，持續(xù)約1周。化療結(jié)束后的2-3個(gè)月，頭發(fā)通常會(huì)重新生長，有時(shí)也會(huì)在化療期間生長?；瘜W(xué)療法不會(huì)破壞毛囊，脫掉的毛發(fā)還能再長出來，只是新發(fā)色和形狀會(huì)發(fā)生改變，但是很大一部分的腫瘤患者會(huì)比以前更黑，更濃。05化學(xué)治療脫發(fā)的對(duì)策放療引起的脫發(fā)目前尚無特異性的預(yù)防措施，但在治療過程中可采用一些中西醫(yī)結(jié)合的方法，可延緩頭發(fā)脫落速度，保護(hù)敏感頭皮。如應(yīng)用化療藥物時(shí)，病人可配合一些烏發(fā)，涼血，養(yǎng)肝腎的中藥或食療方。另外，還可以讓患者戴上“冰帽”來治療化療引起的脫發(fā)，這種特殊的帽子可將頭皮溫度控制在15℃以下，并可收縮頭部血管，從而減少對(duì)頭皮和頭發(fā)的損傷。選擇性食品瘦肉類，魚類，家禽肉，雞蛋或肝臟，新鮮水果和蔬菜(特別是青菜)，谷物，豆類和堅(jiān)果，每天要喝6~8杯水。應(yīng)該少吃食物。油炸食品，全脂牛奶，奶油和奶制品，巧克力，過多的酒精飲料和咖啡。提煉的糖分和鹽應(yīng)適量。06化學(xué)治療中的心理護(hù)理家庭和醫(yī)生應(yīng)努力為病人創(chuàng)造舒適的生活環(huán)境，通過積極暗示、鼓勵(lì)病人的言辭，爭(zhēng)取病人對(duì)他們的信任，使他們擺脫焦慮、抑郁的情緒，緩解病人對(duì)化療的恐懼，減輕病人的心理壓力，使病人在輕松、愉快的氣氛下度過整個(gè)化療階段。保養(yǎng)發(fā)絲：應(yīng)使用含蛋白質(zhì)的柔軟洗發(fā)劑，用柔軟的梳子更好地保養(yǎng)頭發(fā)。推拿頭皮：經(jīng)常按摩頭皮，促進(jìn)頭發(fā)生長。護(hù)發(fā)：用防曬油，戴帽子，圍巾等保護(hù)頭發(fā)，防止日曬。理短發(fā)或剃光：這會(huì)使你感覺自己在理發(fā)，同時(shí)也使脫發(fā)的處理變得更加簡單，如果想要剃光頭發(fā)，最好用電推剪而不是剃刀。租賃假發(fā)：在脫發(fā)之前購買假發(fā)，在化療之前挑選好假發(fā)以便發(fā)型和顏色相配，或者讓理發(fā)師根據(jù)你原來的發(fā)型為你整理假發(fā)。關(guān)注選擇的假發(fā)穿著是否舒服，要選擇不傷頭皮的材料。洗發(fā)水：洗發(fā)時(shí)動(dòng)作輕柔，用不刺激的香波或嬰兒洗發(fā)香波，洗完后用軟毛巾輕輕吸干，不要用力揉搓頭發(fā)。2020年04月15日2827
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張樂副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 便秘也化療過程中常見的消化道不良反應(yīng)之一。原因：1、藥源物素，許多化療藥物和止吐藥物均會(huì)直接抑制胃腸蠕動(dòng)功能，而引起便秘。2、飲食因素，化療期間惡心、嘔吐等原因?qū)е滤當(dāng)z入不足，食欲不佳導(dǎo)致膳食纖維攝入不足，就無法產(chǎn)生足夠的糞便容量和液化食糜，食糜通過回腸速度也會(huì)減慢，從而時(shí)間延長，導(dǎo)致水分更多的被腸道吸收，結(jié)果糞便變硬，排便減少，引起便秘。 3、身體和心理因素，化療患者因?yàn)樯眢w虛弱，活動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，精神心理狀態(tài)不佳，均會(huì)影響胃腸蠕動(dòng)功能，另外排便習(xí)慣也可能因化療而改被迫變，也會(huì)加重便秘的發(fā)生。分級(jí)：①輕度：偶然或間斷性出現(xiàn)；偶爾需要使用糞便軟化劑，輕瀉藥，飲食習(xí)慣調(diào)整或灌腸；②中度：持續(xù)癥狀，需要有規(guī)律的使用輕瀉藥或灌腸；借助于工具的日常生活活動(dòng)受限；③重度：需手工疏通的頑固性便秘；自理性日常生活活動(dòng)受限。應(yīng)對(duì)措施：1、預(yù)防為主：1）飲食調(diào)節(jié) 清淡易消化，種類豐富，盡量增加蔬菜水果等膳食纖維及飲水，適當(dāng)進(jìn)食蜂蜜、核桃等潤腸食物。 2）適當(dāng)多活動(dòng)、多運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳，餐后適當(dāng)腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，每次10min。 3）訓(xùn)練按時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)，不要做其它事情，集中精力。 4）調(diào)節(jié)精神心理狀態(tài)，保持良好的情緒。2、便秘后的支持治療和藥物干預(yù)：1）非藥物支持：主要包括上述飲食調(diào)節(jié)，增加運(yùn)動(dòng)、按時(shí)排便等生活方式的調(diào)整，針灸、按摩等輔助措施，此外可補(bǔ)充腸道益生菌，對(duì)于便秘、腹瀉均有幫助。輕度便秘通過非藥物支持治療多數(shù)可緩解。2）藥物干預(yù)：主要適用于中重度便秘，首選開塞露、甘油灌腸劑等潤滑性助便劑，乳果糖、果膠、聚乙二醇等緩瀉藥，番瀉葉等刺激性瀉藥作用強(qiáng)而迅速存在一定風(fēng)險(xiǎn)不作為首選。便秘應(yīng)以預(yù)防為主，出現(xiàn)便秘后應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)、干預(yù)，防止便秘加重誘發(fā)腸梗阻，尤其是胃腸道腫瘤患者或腹腔接受過手術(shù)的患者更容易誘發(fā)腸梗阻，如出現(xiàn)便秘伴陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐，應(yīng)警惕腸梗阻的可能，及時(shí)就醫(yī)診治。2020年04月11日2141
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張樂副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 腹瀉的定義是大便次數(shù)增加和或稀便，或水樣便，腹瀉時(shí)化療常見的消化道不良反應(yīng)之一。一、分類：①急性腹瀉：是指在給予化療藥物后24h內(nèi)發(fā)生的腹瀉，多發(fā)生于用藥后12h。②延遲性腹瀉：是指在給予化療藥物后24h以后所發(fā)生的腹瀉。二、分級(jí)：①輕度：與基線相比，大便次數(shù)增加每天 <4 次；造瘺口排出物輕度增加；②中度：與基線相比，大便次數(shù)增加每天 4～6 次；造瘺口排出物中度增加；借助于工具的日常生活活動(dòng)受限；③重度：與基線相比，大便次數(shù)增加每天 ≥7 次；需要住院治療；與基線相比，造瘺口排出物重度增加；自理性日常生活活動(dòng)受限。三、應(yīng)對(duì)措施：1、飲食注意：衛(wèi)生、溫?zé)?、易消化食物為主，避免生冷、油膩、辛辣?、注意保暖，著涼容易誘發(fā)腹瀉；3、藥物干預(yù)和支持治療：大多數(shù)化療后腹瀉表現(xiàn)為輕度腹瀉，口服止瀉藥物比如蒙脫石散對(duì)癥處理即可緩解；如出現(xiàn)腹瀉次數(shù)超過4次以上水樣便或伴有脫水后虛脫癥狀需盡快就醫(yī)，給予補(bǔ)液補(bǔ)充電解質(zhì)的對(duì)癥治療；如出現(xiàn)發(fā)熱可能合并感染，尤其是腹瀉合并白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少時(shí)更容易發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)給予抗感染及調(diào)節(jié)菌群的治療；伊立替康可能引起延遲性腹瀉，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)高度重視，在使用伊立替康化療后出現(xiàn)的腹瀉必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下做好預(yù)防和治療。 總之，幾乎多有化療藥物都有可能出現(xiàn)腹瀉的不良反應(yīng)，但大部分是輕度且可控的，如出現(xiàn)中重度腹瀉應(yīng)及時(shí)的就醫(yī)配合醫(yī)生的治療，多數(shù)也是可控的，但是如果不予重視不能得到及時(shí)的治療則有可能繼發(fā)嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂、菌群失調(diào)等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命。2020年04月11日4011
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張樂副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 惡心、嘔吐是化療常見的不良反應(yīng)之一。一、分類：①急性惡心、嘔吐：是指在給予化療藥物后24h內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐，多發(fā)生于用藥后12h。②延遲性惡心、嘔吐：是指在給予化療藥物后24h至第57天所發(fā)生的惡心、嘔吐；其嚴(yán)重程度較急性惡心、嘔吐輕，但持續(xù)時(shí)間較長, 對(duì)患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。③預(yù)期性惡心、嘔吐：常見于既往化療期間惡心、嘔吐癥狀控制不良的患者，其特點(diǎn)是惡心、嘔吐常發(fā)生于化療前或化療給藥的同時(shí)，為條件反射所致，如患者看到醫(yī)院的環(huán)境、醫(yī)師及穿白大褂的人員可誘發(fā)惡心、嘔吐。二、分級(jí)：①輕度：嘔吐14 次/天；②中度：嘔吐59次/天；③重度：嘔吐>10次/天。三、應(yīng)對(duì)措施：1、聽一些喜歡的音樂或影視劇，分散注意力、放松心情有助于預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生或提高耐受力；2、保持室內(nèi)空氣清新，通風(fēng)促進(jìn)空氣流通，在床周放置一些桔皮、檸檬，保持周圍空氣的清新、清爽，可以幫助緩解惡心、嘔吐的發(fā)生；3、飲食方面，選擇開胃助消化的食物，如葡萄、青梅、山楂等，以清淡為主、少量多餐，避免油膩及辛辣、煙熏及其他氣味過重或不易消化的食物；4、藥物干預(yù)和支持治療：預(yù)防性使用止吐藥物，可以明顯降低急性和延遲性惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，并避免預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生，因此化療期間預(yù)防性止吐治療尤為重要；如果化療后仍出現(xiàn)了惡心、嘔吐，應(yīng)及時(shí)告知您的責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，及時(shí)給予一些挽救性的止吐治療，及時(shí)遏制惡心嘔吐的發(fā)生發(fā)展有助于緩解病人的心理壓力避免條件反射性惡心嘔吐即預(yù)期性惡心、嘔吐的發(fā)生；如果出現(xiàn)中重度惡心嘔吐未能緩解并影響進(jìn)食進(jìn)水，需要及時(shí)給予靜脈輸液支持治療，避免脫水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。當(dāng)前醫(yī)療條件下，隨著止吐藥物的更新?lián)Q代，眾多新的止吐藥物的臨床應(yīng)用已經(jīng)能夠確保大部分患者在接受化療過程中避免發(fā)生嚴(yán)重惡心嘔吐，對(duì)于目前常用的大部分化療藥物都能夠很好地耐受，所以廣大患者大可不必過分擔(dān)心。2020年04月11日3615
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陶量主管藥師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 藥劑科 藥物不良反應(yīng)無法避免，如何區(qū)別并有針對(duì)性的處理，以使療效最大化，副反應(yīng)最小化。是大家希望看到的效果。以下是鉑類藥物主要的不良反應(yīng)及處理措施，供參考。 血液學(xué)毒性在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常的造血細(xì)胞亦有不同程度的損害。是鉑類衍生物最常見的不良反應(yīng)之一，主要表現(xiàn)為不同程度的粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血等癥狀，與順鉑和奧沙利鉑相比，卡鉑、奈達(dá)鉑和洛鉑對(duì)骨髓的抑制作用較強(qiáng)，特別是血小板減少，屬劑量限制性毒性。 處理原則： 1）粒細(xì)胞減少： 根據(jù)粒細(xì)胞減少的程度、疾病類型、化療方案、是否有高危因素、治療目的等因素綜合判斷，對(duì)有指征的患者考慮使用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)預(yù)防或治療化療引起的粒細(xì)胞減少，必要時(shí)可考慮下一療程調(diào)整鉑類藥物的給藥劑量。 2）血小板減少： 對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的血小板減少患者，應(yīng)根據(jù)其血小板計(jì)數(shù)及出血情況，考慮在未出血前預(yù)防性輸注血小板;一些藥物如重組人白介素-11、重組人促血小板生長因子，對(duì)于血小板的恢復(fù)有一定的幫助;必要時(shí)可考慮下一療程調(diào)整鉑類藥物的給藥劑量。 3）貧血： 根據(jù)貧血嚴(yán)重程度、治療目的、伴隨癥狀、患者對(duì)既往治療的反應(yīng)等因素進(jìn)行綜合判斷。一般來說，輕度貧血、中度不伴隨嚴(yán)重癥狀的貧血可選用促紅細(xì)胞生成素(EPO)，EPO治療無效的慢性癥狀性貧血以及沒有時(shí)間和機(jī)會(huì)接受EPO治療的嚴(yán)重貧血可考慮輸血治療。 消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐 化療相關(guān)性惡心嘔吐(CINV)是鉑類藥物最常見的不良反應(yīng)之一，根據(jù)藥物引起CINV的發(fā)生率，鉑類藥物屬于中-高致吐級(jí)別細(xì)胞毒藥物，具體見下表6。 與大部分的細(xì)胞毒藥物相似，鉑類藥物引起的CINV按發(fā)生時(shí)間分為急性(給藥24h內(nèi))、延遲性(給藥24h后)、預(yù)期性、爆發(fā)性、難治性5類，應(yīng)用NK-1受體拮抗劑(如：阿瑞匹坦)、5-HT3受體拮抗劑(司瓊類藥物)、腎上腺皮質(zhì)激素(如：地塞米松)、多巴胺受體抑制劑(如：甲氧氯普胺)、精神類藥物(如：氟哌啶醇、奧氮平等)以及抗組胺藥(如：苯海拉明、異丙嗪)等藥物，可以對(duì)鉑類藥物引起的CINV起到預(yù)防與治療作用。 腹瀉 鉑類藥物可引起腹瀉。發(fā)生腹瀉一般常規(guī)給予洛哌丁胺(易蒙停)治療，首劑4mg，以后每2小時(shí)2mg，末次腹瀉后再服6次，但用藥時(shí)間不超過48小時(shí);嚴(yán)重腹瀉時(shí)若易蒙停治療失敗，推薦使用奧曲肽100～150μg，皮下注射，Q8h;同時(shí)需注意水電解質(zhì)平衡，伴發(fā)熱或嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少時(shí)，考慮使用抗菌素。 肝毒性 鉑類藥物引起的肝臟毒性主要表現(xiàn)為肝酶(ALT/AST/ALP)或膽紅素(TB)的升高，多表現(xiàn)為一過性、可逆性的改變，其中卡鉑、奧沙利鉑的肝功異常發(fā)生率較高，分別為24%與46%。懷疑鉑類藥物引起的肝損傷，出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者需停藥： 1）ALT或AST>8ULN; 2）ALT或AST>5ULN，持續(xù)2周以上; 3）ALT或AST>3ULN，并且TBIL或INR升高至1.5～2倍ULN; 4）ALT或AST>3ULN，并有進(jìn)行性加重的乏力、惡心、嘔吐、右上腹疼痛的征象，或發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多。 肝損傷急性期建議使用解毒抗氧化護(hù)肝藥聯(lián)合抗炎護(hù)肝藥物治療，待血清生化指標(biāo)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可改用抗炎護(hù)肝藥物聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿等必需磷酯類藥物治療，一般不主張同時(shí)使用三聯(lián)以上的護(hù)肝藥物。鉑類藥物主要經(jīng)腎臟排泄，目前尚無肝功能異常情況下的鉑類用藥劑量調(diào)整方案，原則上待肝ALT/AST、ALP降至1級(jí)，TB恢復(fù)正常后可開始下一周期化療。 腎毒性 腎臟是鉑類藥物的主要排泄器官，因此腎臟很可能受到鉑類藥物的損害，臨床上主要表現(xiàn)為血肌酐升高、低鎂血癥、蛋白尿等。 腎毒性是順鉑的劑量限制性毒性，無論急性腎毒性還是慢性腎毒性均與順鉑作用有關(guān)。水化可以減少順鉑引起的急性腎功能衰竭。 神經(jīng)毒性 主要表現(xiàn)為外周神經(jīng)毒性、聽力下降、中樞神經(jīng)毒性。不同鉑類藥物引起神經(jīng)損傷的發(fā)生率和類型不同。不同鉑類發(fā)生神經(jīng)毒性的臨床特征見表7。 順鉑的神經(jīng)毒性呈劑量依賴性，癥狀通常出現(xiàn)在接受累積劑量達(dá)500～600mg/m2的患者中。順鉑誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變主要是對(duì)感覺神經(jīng)的損害，臨床表現(xiàn)為麻木感、麻刺感、振動(dòng)感和深部腱反射的減弱，嚴(yán)重者可發(fā)展為感覺性共濟(jì)失調(diào)。神經(jīng)病變通?？赡?，但往往需要1年甚至更長的時(shí)間才能恢復(fù)。氨磷汀、維生素E、谷胱甘肽可能對(duì)順鉑引起的外周神經(jīng)毒性起到保護(hù)作用，但療效目前 尚不確切。抗抑郁藥如度洛西汀可用于治療順鉑引起的神經(jīng)性疼痛。 神經(jīng)毒性也是奧沙利鉑的主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘浴? 急性神經(jīng)毒性：一過性的感覺異常、感覺遲鈍、感覺減弱，或發(fā)生急性咽喉感覺異常綜合癥。急性毒性的可能性與嚴(yán)重性與奧沙利鉑的給藥劑量和輸注速度有關(guān)。遇冷更容易誘發(fā)和加重，輸注期間注意保暖！85%—90%的患者在輸注數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)，一般為輕癥。少數(shù)患者會(huì)在剛開始輸注半小時(shí)內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重過敏休克甚至死亡。 慢性神經(jīng)毒性： 鈣鎂合劑、抗癲癇藥、谷胱甘肽、α-硫辛酸、維生素E、氨磷汀、神經(jīng)生長因子等藥物對(duì)奧沙利鉑引起的慢性神經(jīng)毒性可能有緩解作用，但療效目前均不確切。臨床目前采用間歇使用奧沙利鉑的“打打停?！?“Stop and Go”)策略給藥，以提高患者發(fā)生慢性神經(jīng)毒性的累積劑量的閾值，對(duì)療效影響較小或不受影響。 過敏反應(yīng) 鉑類藥物引起的過敏反應(yīng)屬I型過敏反應(yīng)，通常在化療開始數(shù)個(gè)療程后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、面部腫脹、支氣管痙攣、低血壓等，詳見表8。 發(fā)生I-II級(jí)過敏反應(yīng)的患者，下一程化療仍可以繼續(xù)給予鉑類藥物，可采用以下方法降低過敏反應(yīng)再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：延長鉑類藥物的輸注時(shí)間;給予地塞米松、苯海拉明、西咪替丁/雷尼替丁等藥物進(jìn)行“預(yù)處理”，需要注意的是上述方法并不能完全避免過敏反應(yīng)的發(fā)生，患者在化療過程中仍需注意嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。發(fā)生III～I(xiàn)V級(jí)過敏反應(yīng)的患者不應(yīng)再重新使用鉑類藥物。 鉑類藥物的個(gè)體化治療 順鉑的耳毒性是其主要的不良反應(yīng)之一。兒童患者中順鉑所致耳毒性的發(fā)生率高達(dá)61%，多數(shù)情況下為雙側(cè)聽力下降，并往往導(dǎo)致不可逆的聽力喪失。聽力監(jiān)測(cè)是目前用于判斷順鉑應(yīng)用期間聽力喪失的金標(biāo)準(zhǔn)。2020年04月09日2285
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申龍海副主任醫(yī)師 盤錦遼油寶石花醫(yī)院 腫瘤中心 其實(shí)腫瘤治療是需要多種治療手段綜合的，我們最終的目的，盡可能的保證生活質(zhì)量的前提下去延長生存期！其實(shí)無論是在論壇帖子里回答問題，還是在現(xiàn)實(shí)我接診患者的過程中，我經(jīng)常會(huì)遇到這個(gè)問題，有患者或者是家屬就非常堅(jiān)決的跟我說，大夫：聽說化療特別遭罪，所以我明確拒絕，只要不是化療，你用別的方案保守治療都行。。。誠然，目前腫瘤治療呢已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代：靶向pd1免疫治療層出不窮，這些治療療效好，副反應(yīng)輕，有漸漸取代化療的趨勢(shì)，但是并不是所有的患者，都適合這種精準(zhǔn)的醫(yī)療，即使適合精準(zhǔn)醫(yī)療的患者，在某些特定的情況下，接受化療，依然可以獲得超出想象的效果。今天借著直播的機(jī)會(huì)，我和大家分享一下化療相關(guān)的一個(gè)基礎(chǔ)知識(shí)，讓我們更加客觀冷靜的認(rèn)識(shí)和理解化療，更好的利用化療這個(gè)雙刃劍，獲得更大的治療效果。想了解化療，我們需要先了解，什么是腫瘤？我們每個(gè)人都是由數(shù)千億級(jí)別的細(xì)胞構(gòu)成，時(shí)時(shí)刻刻都有新的細(xì)胞產(chǎn)生，也有到壽命的細(xì)胞凋亡。這么大體量的更新過程中，一定會(huì)有惡性的不受控制的細(xì)胞產(chǎn)生，我們的免疫監(jiān)視系統(tǒng)會(huì)發(fā)現(xiàn)，識(shí)別，把新發(fā)的腫瘤細(xì)胞消滅在萌芽狀態(tài)，當(dāng)我們的自身免疫系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷的時(shí)候，腫瘤細(xì)胞會(huì)逃脫監(jiān)視并開始不受我們控制，成指數(shù)增長。1變2,2變4，逐漸100億變成200億。看這個(gè)指數(shù)的圖表，可能前8月從1漲到200，基數(shù)積累到一定量，后2個(gè)月卻能暴漲到1000.所以腫瘤的治療一定要早發(fā)現(xiàn)，早治療，趁著腫瘤細(xì)胞形成規(guī)模之前盡最大努力殺傷他。我們正常的細(xì)胞受控，分化成熟后不再生長，惡性細(xì)胞不受控制，無限增值，會(huì)和正常的細(xì)胞爭(zhēng)奪營養(yǎng)，生存資源，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果。什么人容易得腫瘤？情緒不好：憤怒、暴躁、抑郁都會(huì)改變我們的免疫狀態(tài)，我發(fā)現(xiàn)很多腫瘤患者不是脾氣大的就是愛郁悶的，有的因?yàn)榧冶?，有的投資失敗，有的朋友欠錢不還，有的脾氣特別暴躁，家庭關(guān)系不好。環(huán)境污染：也是重要原因，污染的化工企業(yè)附近的居民，腫瘤發(fā)生率明顯升高生活習(xí)慣：暴飲暴食，經(jīng)常透支身體也是腫瘤高發(fā)人群。遺傳：重要因素：在我上學(xué)的時(shí)候，聽我的老師講過這么一個(gè)例子，他在當(dāng)小大夫的時(shí)候，有一個(gè)40歲的男性，在橫結(jié)腸的中間長了一個(gè)腫瘤，而等他成長為教授很多年后，這個(gè)患者的兒子也在40歲的那年，也在橫結(jié)腸同樣的中間的位置發(fā)現(xiàn)了相同類型的腸癌。什么是化療藥？，所謂化療藥： 其實(shí)就是毒藥，比如砒霜是常見的化療藥，可以治療白血病，很多化療藥就是從有毒的植物中提取的。雖然是毒藥，但是這個(gè)毒藥的劑量是我們可以控制的，腫瘤細(xì)胞無序生長，正常細(xì)胞緩慢生長甚至不生長，同時(shí)給相同劑量的毒藥的時(shí)候，一定是那個(gè)生長迅速的細(xì)胞受到的打擊更大。這是一種傷敵一千，自損五百的一種玉石俱焚的一個(gè)治療策略。理論上化療一周期殺傷90%的敏感腫瘤細(xì)胞。舉例：小細(xì)胞肺癌化療敏感，是因?yàn)樗俏捶只?，生長更迅速，幾乎肉眼可見，化療毒藥的打擊殺傷作用就更大。由于生長迅速，所以短期療效好，治療后會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)2個(gè)極端，極個(gè)別部分直接治愈，大部分無法治愈，少量殘留的耐藥細(xì)胞迅速生長，快速復(fù)發(fā)。腫瘤越大，基數(shù)多，就更容易出現(xiàn)耐藥的細(xì)胞株，在化療藥作用的艱苦環(huán)境下茁壯成長，所以越是早期的腫瘤因?yàn)榛鶖?shù)小，不容易出現(xiàn)耐藥細(xì)胞，治療效果越好治。所以腫瘤的治療是越早發(fā)現(xiàn)、越早治療效果越好。如何判斷腫瘤生長速度：看免疫組化：ki-67:它是腫瘤增值指數(shù)，越高越快。比如說淋巴瘤的生長速度肉眼可見，的它的ki-67，可以達(dá)到99%?；煹男Ч绾危浚哼@是一張晚期腫瘤單純化療和化療聯(lián)合PD1治療的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總，可見晚期肺癌化療的控制時(shí)間大多在4-7月之間。由于副反應(yīng)大，在晚期腫瘤治療中不是一個(gè)最好的治療手段，但是可以作為很多治療手段的補(bǔ)充，增加療效。化療聯(lián)合PD1免疫治療后所有的控制時(shí)間和生存期都有極大的延長。論壇里很多患者通過聯(lián)合治療或者序貫治療的方法獲得了數(shù)年的帶瘤生存。我自己管理的一個(gè)患者通過不斷的靶向治療穿插化療，生存期接近6年，而且每年都出國旅游，生活質(zhì)量很高。幾個(gè)月前她靶向藥再次耐藥，我推薦化療，她說擔(dān)心生活質(zhì)量下降，拒絕化療，在我的反復(fù)勸說，溝通下同意吉西他濱單藥聯(lián)合貝伐化療，效果非常好，所有轉(zhuǎn)移灶全部縮小，部分空洞化，而且化療過程感覺不到不良反應(yīng)。如果當(dāng)時(shí)她沒有選擇化療，那就會(huì)喪失了一個(gè)療效非常好，副反應(yīng)非常輕的的治療方案！罕見突變化療效果＞靶向治療20插入突變化療pfs：6月，波齊替尼：5.5月，無突變晚期患者只能選擇化療或者聯(lián)合免疫治療。在很多罕見突變的靶向治療實(shí)驗(yàn)中，靶向治療的效果是趕不上化療的。比如說我們常聽說的EGFR20插入突變，它的臨床數(shù)據(jù)化療的控制時(shí)間是6個(gè)月，而靶向藥的控制時(shí)間只有5.5個(gè)月，但并不是說靶向藥就不能用，有可能我們聯(lián)合或者是序貫治療，患者能獲得更長的疾病控制時(shí)間，或者是更長的生存期。而沒有發(fā)現(xiàn)基因突變的晚期患者，主要的治療方案，還是化療為主?；蛘呤腔?、聯(lián)合免疫治療、聯(lián)合抗血管靶向治療等等?；煹牟涣挤磻?yīng)刺激血管：這個(gè)圖是化療藥外滲導(dǎo)致的皮下軟組織壞死，避免的方法是下管到大血管，化療藥迅速在大血管內(nèi)稀釋被送到全身，避免上肢末梢血管被高濃度的化療藥腐蝕損傷，引起化學(xué)性靜脈炎。可選下管方式：PICC：從上肢靜脈下，需要每周在醫(yī)院維護(hù)一次，有效期1年。 下一次可以保證整個(gè)化療周期都能對(duì)血管有一個(gè)良好的保護(hù)。 靜脈崗植入：每月一次維護(hù)，終生攜帶，缺點(diǎn)，自費(fèi) 頸靜脈股靜脈鎖骨下靜脈置管：隔日一次維護(hù)，保質(zhì)期1月，需要每化療一次 下一次管。股靜脈及其容易 出現(xiàn)血栓，不 是必要不建議下。脫發(fā)：頭發(fā)我們的生長速度也是相對(duì)其他細(xì)胞比較快的，可能一個(gè)月頭發(fā)就能長幾厘米。所以他對(duì)化療藥這種毒藥的反應(yīng)就是受損、脫落。其實(shí)我們應(yīng)該正確的面對(duì)脫發(fā)，不是所有的化療藥物都可以引起脫發(fā)，但是即使是脫發(fā)了，它也是一種可逆的。當(dāng)我們化療停止3~6個(gè)月以后，我們的頭皮細(xì)胞會(huì)再度的活躍，可以讓頭發(fā)再生。目前我聽說了一種方案是可以緩解化療的脫發(fā)的，就是在我們化療期間，讓患者戴上冰帽，它可以封閉頭皮周圍的一些毛細(xì)血管，讓化療藥無法達(dá)到頭皮的根部，這樣的話有可能能保住頭發(fā)?；熀罂裳杆倜摪l(fā)，建議提前剃光頭戴假發(fā)，化療停止半年后會(huì)長出新的頭發(fā)。胃腸炎：胃腸細(xì)胞以黏膜為主，細(xì)胞代謝快，化療毒性損傷大，出現(xiàn)惡心。腹瀉。處理1、化療期間大量飲水2、攝取油膩少、易消化、刺激小、維生素含量豐富的飲食3、保持口腔衛(wèi)生4、惡心、嘔吐嚴(yán)重者，并適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止吐藥 苯海拉明配合胃復(fù)安同時(shí)用有效。 可用 安定肌肉注射，化療難受的時(shí)候直接鎮(zhèn)靜安眠睡覺，減輕痛苦。最強(qiáng)止吐藥：阿瑞匹坦膠囊注射用福沙匹坦化療期間食欲不好：促進(jìn)食欲：甲地孕酮，什么是甲地孕酮？其實(shí)它就是我們正常人體內(nèi)的一種孕激素。為什么孕婦特別能吃飯?zhí)貏e多，并不是因?yàn)槎亲永锒嗔艘粋€(gè)孩子，而是因?yàn)樗脑屑に睾砍^了正常人，導(dǎo)致食欲增加。所以我們把孕激素做成了藥片，讓患者吃下去，可以大大增加食欲。而且由于這是一個(gè)生理性的激素，它的副反應(yīng)很小。甲地孕酮的用量，我個(gè)人建議是從大到小用，任何激素沖擊的療法都是大劑量沖擊，以后逐漸減量才能獲得更好的療效。假定同說明書建議是160毫克日一次口服。我的臨床經(jīng)驗(yàn)首先是一天吃4倍的劑量，320毫克日兩次口服，一天吃4粒，絕大多數(shù)患者一天左右食欲就能明顯提升。當(dāng)食欲提升上來以后，我們改成一天320毫克，當(dāng)時(shí)域還沒有下降的時(shí)候，可以使用一天160毫克，維持治療，這樣可以保證患者在化療期間有一個(gè)很好的食欲，可以讓自己的營養(yǎng)狀態(tài)變得更好，能有一個(gè)更好的身體狀態(tài)去耐受化療。骨髓抑制：化療最常見的副反應(yīng)為什么會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制？因?yàn)槲覀兊陌准?xì)胞它的壽命只有7~14小時(shí)，而血小板的壽命是7~14天，我們的紅細(xì)胞的壽命是120天。所以當(dāng)化療藥進(jìn)入到我們身體以后，我們更新速度最快的，白細(xì)胞是最先降低的，它的殺傷是最明顯的。因此在化療期間，我們需要每周查一回血常規(guī)。血小板可能它因?yàn)閴勖容^長，所以它下降的會(huì)很慢，當(dāng)然它回升的也相對(duì)比較慢，所以生血小板治療不像升白細(xì)胞治療那樣立竿見影，因?yàn)檠“宓纳L它需要一個(gè)周期，升血小板藥一般是7~14天見效，而且血小板的降低和白細(xì)胞不一樣，它是一個(gè)尖型的V型的底，當(dāng)它降到最低了以后它就會(huì)反彈，這個(gè)上升是很少反復(fù)的?？诜幬镉邪ㄅ粒旌虾塑招Ч?。針劑：特比奧、白細(xì)胞介素11紅細(xì)胞它的壽命最長有120天，所以化療對(duì)他的影響是最晚，并不是最小。當(dāng)然當(dāng)紅細(xì)胞降下來以后，可能我們?nèi)ドt細(xì)胞也是最難的。在必要的時(shí)候，如果紅細(xì)胞升不上來，我們又不能耽誤化療周期的情況下，有極少的一部分患者可能需要輸血，去撐住紅細(xì)胞，然后來堅(jiān)持把化療周期完成。至于升白治療我也有一些經(jīng)驗(yàn)跟大家分享，如果是普通的白細(xì)胞低的不明顯，在3~4之間，我們可以口服升白藥，當(dāng)白細(xì)胞低得過于明顯的時(shí)候，我們就要使用升白針了。生白針?biāo)鞘裁丛砟?？它可以將我們骨髓?dāng)中幼稚的白細(xì)胞強(qiáng)迫成熟，把它釋放到我們的外周血當(dāng)中，可以讓我們的外周血的白細(xì)胞有一個(gè)短暫的劇烈的上升。但是短期應(yīng)用短效升白針，它并不能真正的刺激我們的骨髓，去大量的生產(chǎn)新的白細(xì)胞，只有短效的針使用3~5天以后，我們的骨髓才能開始大量的動(dòng)員，產(chǎn)生源源不斷的白細(xì)胞，提供給我們的外周血，這才是真的把白細(xì)胞升上來了。所以應(yīng)用短效升白針的時(shí)候，我們有一個(gè)指標(biāo)，就是一定要把白細(xì)胞升到10以上，而不是只是升到4以上正常就停。目前有一些長效的升白針已經(jīng)上市了，長效的升白針和短效是什么區(qū)別呢？它其實(shí)就是一種特殊的緩釋制劑，他你扎一針長效的升白針，相當(dāng)于75微克的短效升白針，連續(xù)10天應(yīng)用，可以避免患者天天往醫(yī)院跑，天天扎針的這種痛苦。生白針有一部分患者是有不良反應(yīng)的，主要是發(fā)熱以及造血部位的一個(gè)疼痛。人的造血的部位主要是骨盆和脊柱。這些地方當(dāng)被動(dòng)員以后，部分人可能會(huì)出現(xiàn)造血部位疼痛加重或者是發(fā)熱。我們只要口服一些普通的去痛片或者是退燒藥，癥狀就可以明顯緩解。腹瀉：化療期間出現(xiàn)了腹瀉，則要少吃過冷的食物或水，不吃油膩不消化食物，多喝溫開水，吃白米稀飯等。思密達(dá)、易蒙停便秘很多患者在化療的過程中，它會(huì)應(yīng)用托烷、司瓊這類的止吐藥物。而這類止痛藥物他們作用機(jī)制，抑制胃腸蠕動(dòng)，通過這種方式防止你胃內(nèi)的胃溶物嘔吐出來。所以它的副反應(yīng)也是有便秘的。我們可以適當(dāng)?shù)某砸恍┖w維素高的食物，如果實(shí)在是便秘嚴(yán)重，可以考慮口服乳果糖。乏力是腫瘤患者本身就可以乏力，當(dāng)你應(yīng)用化療以后，畢竟全身的細(xì)胞也都會(huì)被化療藥所損傷，它一定也會(huì)加重乏力。這是一個(gè)化療以后常見的一個(gè)不良反應(yīng)，我們應(yīng)該注意多休息，而且一定要適當(dāng)?shù)拇才曰顒?dòng)。口服含人參黃芪類的藥物是可以改善人的乏力癥狀的。如果出現(xiàn)了營養(yǎng)缺乏，我個(gè)人建議，口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉治療。腸內(nèi)營養(yǎng)粉目前咱們常用的應(yīng)該是有氨素、有速愈素等等。他們可以不經(jīng)過消化的過程直接被人體吸收?？茖W(xué)配比，你人缺什么營養(yǎng)，它里面其實(shí)就含有什么營養(yǎng)，比喝肉湯、雞湯或者吃純?nèi)庋a(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充的都更快，讓身體有一個(gè)更快的恢復(fù)?；煹膽?yīng)用時(shí)機(jī)輔助化療：術(shù)后早期腫瘤直接切干凈治愈，不排除有少量肉眼不可見腫瘤，潛伏，化療可以消滅潛在微轉(zhuǎn)移腫瘤新輔助化療：又叫術(shù)前化療：把不能手術(shù)的腫瘤化療后縮小變成可以手術(shù)的腫瘤，降低手術(shù)難度，提升療效。乳腺癌，腸癌多見。直腸癌腸癌放化療效可以提高保肛門的機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。有40%的患者可以出現(xiàn)病理上的完全緩解。（當(dāng)你完整的放化療結(jié)束以后，你在病理下是沒有找到找不到任何的腫瘤細(xì)胞），這一類的患者甚至可以避免手術(shù)，長期觀察甚至避免手術(shù)。維持化療：而晚期的全身播散的腫瘤，局部治療是很難緩解的，我們只能靠全身治療。而化療是全身治療的一個(gè)基礎(chǔ)。晚期腫瘤化療主要目前有兩種方式，一種就是停停打打，我們打一段時(shí)間化療，腫瘤細(xì)胞縮小打不動(dòng)了，控制挺好了，但患者可能耐受不了化療，我們會(huì)選擇停止化療。等腫瘤再一次生長了，我們?cè)谶x擇繼續(xù)化療，這叫間斷的停停打打式的化療。還有一種就是我們選擇化療方案的中一種比較有效的單獨(dú)的藥物，適當(dāng)?shù)慕档蛣┝?，或者是延長周期，長期化療直到腫瘤進(jìn)展或者是身體不耐受，目前看可能連續(xù)治療，它的療效可能略微要好于間斷化療，當(dāng)然它的不良反應(yīng)也更重。我們需要根據(jù)患者的身體狀況，主動(dòng)的去選擇更適合自己的一個(gè)治療方案。靶向藥耐藥間歇期化療或耐藥后化療，部分患者把耐靶向藥的腫瘤殺死后出現(xiàn)的新的化療耐藥的腫瘤可能對(duì)原有靶向藥繼續(xù)有效?；熍浜峡寡馨邢蛩帯D1增加療效抗血管可以讓腫瘤內(nèi)卷曲的血管正?；黾踊熕幓蛘唑?qū)動(dòng)靶向藥在腫瘤細(xì)胞中的濃度，增加療效，貝伐單抗聯(lián)合化療，可以讓穩(wěn)定的腫瘤化療不動(dòng)的轉(zhuǎn)移瘤迅速壞死縮小，空腔化，聯(lián)合特羅凱，可以大大延長耐藥的時(shí)間，抗血管可選擇貝伐，也可以選擇各種小分子TKI（各種替尼），靶點(diǎn)更多，理論上療效更好。中腫有個(gè)小樣本實(shí)驗(yàn)貝伐+化療 啊帕＋化療對(duì)比 阿帕替尼組的療效更好，副反應(yīng)更大，但是可耐受。特殊途徑化療(肝轉(zhuǎn)移介入、胸腹水灌注、腦膜轉(zhuǎn)移鞘內(nèi)，皮膚癌直接外用)我們常規(guī)的化療都是靜脈應(yīng)用，讓化療在血液當(dāng)中分散，而局部治療可以把高濃度的化療藥直接撒到腫瘤的臉上，這樣通過測(cè)算局部應(yīng)用，化療的濃度應(yīng)該是靜脈擴(kuò)散以后，稀釋以后化療濃度的上百倍，所以它的療效一定是好的。比如說有一些腦膜轉(zhuǎn)移的患者，他用培美曲賽已經(jīng)耐藥了，但是出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，我們竅內(nèi)灌注培美曲賽，依然可以取得良好的療效。因?yàn)槲覀児嘧⒌膭┝?，局部的濃度一定是超過靜脈內(nèi)的濃度的。所以有培美化療后耐藥的患者腰穿鞘內(nèi)灌注培美曲塞仍然有效，就是因?yàn)樗幬餄舛却?，療效更高。局部用藥的全身不良反?yīng)相對(duì)較少?；熐拔覀冎饕獧z查的是血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功等等。血常規(guī)就是看你的血液的指標(biāo)是不是能夠耐受化療。肝腎功能也是一樣，肝功能一般超過80，有的地方可能超過120是不建議化療的。我要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下，凝血功能是必須要查的！因?yàn)槲覀兡[瘤目前統(tǒng)計(jì)最主要死亡率排名第一的并發(fā)癥，其實(shí)就是腫瘤轉(zhuǎn)移。而死亡率排名第二的并發(fā)癥，其實(shí)是肺栓塞。晚期腫瘤的患者長期臥床，幾乎個(gè)個(gè)都有高凝狀態(tài)。這種情況下，如果你凝血功能發(fā)現(xiàn)凝血異常及時(shí)應(yīng)用一些抗凝藥物，比如說利伐沙班，比如說低分子肝素，是可以降低肺栓塞的概率的。每年在我們科都會(huì)有幾個(gè)患者在平常在可能狀態(tài)很好，還能跟你嘮嗑開玩笑，下一秒鐘突然就上不來氣，人就沒了。其實(shí)這就是肺栓塞，我們應(yīng)該要重視它。而像常規(guī)的心電圖這是必須的。影像和超聲學(xué)檢查主要是在化療前有一個(gè)基線資料，而化療以后你需要盡快的去評(píng)估化療的療效，如果療效不好，咱們馬上就要更換治療方案，腫瘤的治療就像戰(zhàn)爭(zhēng)一樣，當(dāng)敵方發(fā)現(xiàn)有新的變化的時(shí)候，我們一定要隨時(shí)調(diào)整治療方案，這樣才能獲得最佳的療效，也不至于耽誤病情。常見化療藥不良反應(yīng)：首先是順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑這些重金屬類的藥物，順鉑是我們所有的化療藥當(dāng)中引起惡心、嘔吐最重的排名第一的藥物。而且由于他們是重金屬，所以可能會(huì)有一定的腎毒性。當(dāng)我們應(yīng)用順博的時(shí)候，大夫可能都會(huì)給你們用500毫升以上的鹽水，甚至讓患者在口服大量的液體，喝大量的水，然后再用利尿藥，目的就是為了讓化療藥盡快的排出，減少對(duì)腎的損傷。而卡博他跟順鉑的化學(xué)結(jié)構(gòu)其實(shí)是類似的，順博的主要的毒性是極其嚴(yán)重的惡心、嘔吐。卡伯他的不良，這種惡心嘔吐的副反應(yīng)是很輕的，它的副反應(yīng)主要集中在骨髓上，會(huì)引起白細(xì)胞、血小板的減少。而且順鉑和卡鉑他是他們兩個(gè)是有交叉耐藥性的，因此順鉑耐藥了以后，卡博大概率也是耐藥的。而洛鉑奈達(dá)鉑他們是新一代的藥物，跟順鉑是沒有交叉耐藥性的。咱們國內(nèi)的新版的指南就是在鱗癌的情況下把奈達(dá)鉑提到了一線，證明奈達(dá)鉑可能對(duì)鱗癌的療效更好。順鉑的療效略微比卡鉑好點(diǎn)，能耐受的患者首選順鉑化療。氟尿嘧啶，常見的一個(gè)副反應(yīng)還是靜脈炎和消化道反應(yīng)，它對(duì)血管的損傷是很重的。這張圖片看，患者血管是樹枝樣的，這就是一個(gè)不下PICC沒有保護(hù)好血管造成的。這類抗代謝的氟尿嘧啶藥物，它是作用于腫瘤的s期。放療的患者，接受放療的患者，腫瘤可能為了避免放射損傷他會(huì)主動(dòng)的把自己的細(xì)胞周期調(diào)到s期上，這樣的話放療是無效的。而這種氟尿嘧啶類的抗代謝藥物，他們專門殺傷的是s期的腫瘤細(xì)胞。所以放療的患者同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用氟尿嘧啶或者是替吉奧或者是卡培他濱是可以增加放療的療效的。是一類非常好的放療增敏劑。培美曲賽肯定是我們肺腺癌最常用的一個(gè)化療藥物了，它的不良反應(yīng)非常輕，但是它會(huì)干擾人的葉酸和b12的代謝，所以我們需要定期的給患者補(bǔ)充葉酸和b12。紫杉醇也是一個(gè)非常常用的，幾乎很多腫瘤都會(huì)有效的一個(gè)化療藥，他最嚴(yán)重的不良反應(yīng)其實(shí)是過敏，但是我們不需要給他做一個(gè)皮試，而是需要在化療前盡可能的使用大量的激素去預(yù)處理，去預(yù)防過敏的發(fā)生。而且在化療的監(jiān)化療的期間，我們都會(huì)給心電監(jiān)護(hù)給用上，為什么？就是怕過敏出現(xiàn)意外。多西他賽其實(shí)跟紫杉醇是一類的藥物，它還有一個(gè)名字叫多西紫杉醇。它和紫杉醇有什么區(qū)別呢？他們都是從我們的一個(gè)中藥紅豆杉當(dāng)中的提取物，一個(gè)是從杉樹皮上提取出來的，一個(gè)是從杉樹跟上提起來的，所以他們的抗瘤譜非常的類似，副反應(yīng)也很類似。也是有過敏反應(yīng)。而他們不良反應(yīng)主要體現(xiàn)在是化療以后，第4~7天左右，很多人應(yīng)用紫杉醇或者是多烯紫杉醇，在沒有出現(xiàn)過敏的情況下，頭三天他們的生活質(zhì)量其實(shí)非常好的，沒有什么不良反應(yīng)。但是第4天開始會(huì)出現(xiàn)渾身難受，甚至是意識(shí)障礙、智商降低等等，而7天以后這些癥狀會(huì)逐漸緩解，他們對(duì)骨髓的殺傷比較重。絕大多數(shù)患者在第7~14天的時(shí)候，都會(huì)出現(xiàn)一個(gè)很嚴(yán)重的骨髓抑制，我們需要去對(duì)癥的升白細(xì)胞、升血小板，甚至是升紅細(xì)胞治療。他們還有一個(gè)共同的負(fù)反應(yīng)，就是周圍關(guān)節(jié)的周身疼痛，疼痛極個(gè)別的，患者很重，絕大多數(shù)患者不需要處理。如果疼痛明顯，我們可以讓患者吃上普通的一個(gè)止疼藥，布洛芬之類的就能緩解，如果效果不好，換成洛索洛芬口服。他們的不良反應(yīng)，還有一個(gè)就是脫發(fā)，這也是非常常見的，很多患者甚至打完一個(gè)周期以后，頭發(fā)就成綹的往下掉。所以我建議也是就學(xué)一些患者，我們可以提前把頭發(fā)剃光，然后帶上假發(fā)，這樣的話可能更好護(hù)理一些。至于它產(chǎn)生這些不良反應(yīng)，到底是什么原因?qū)е滤麄兊牟涣挤磻?yīng)比其他的化療要大這么多？因?yàn)樽仙即妓遣蝗苡谒?，我們?cè)谥谱鬟@類藥化療藥的時(shí)候，我們只能把它融在蓖麻油當(dāng)中。很多的不良反應(yīng)它其實(shí)是蓖麻油帶來的，比如說周身疼痛，比如說過敏，而這些周身疼痛、難受、過敏的不良反應(yīng)，目前有一種新型的一個(gè)制劑叫白蛋白紫杉醇，它可以避免掉。因?yàn)檫@個(gè)制劑是將紫杉醇融在了白蛋白當(dāng)中，而不是蓖麻油，它可以避免掉蓖麻油引起的以上的這些不良反應(yīng)。但是由于它畢竟還是把化療藥放到了白蛋白當(dāng)中，化療藥本身的骨髓抑制以及脫發(fā)，這個(gè)是避免不了的。而應(yīng)用白蛋白紫杉醇以后，不良反應(yīng)相對(duì)比多西紫杉醇和紫杉醇輕得多，（但是外周神經(jīng)毒性更重）。所以應(yīng)用白蛋白紫杉醇的劑量我們可以適當(dāng)?shù)耐显黾樱熜б矔?huì)適當(dāng)?shù)脑黾?。這個(gè)藥剛大幅度降價(jià)，一只目前不到800元了。吉西他濱也是一個(gè)非常肺癌非常常用的化療藥，他主要的不不良反應(yīng)是在骨髓上，很多患者打這個(gè)吉西他濱感覺就跟沒打化療一樣，甚至有很多家屬就是擔(dān)心腫瘤患者知道病情，怎么辦？問我用什么化療方案，我會(huì)建議給他用吉西他濱，靜脈點(diǎn)一袋藥100毫升點(diǎn)完就完事?；颊咭稽c(diǎn)反應(yīng)也沒有，后期可能會(huì)有白細(xì)胞，減少適當(dāng)?shù)纳字委熅托辛恕Ｋ运牟涣挤磻?yīng)非常輕，但是不建議把吉西他濱和卡鉑或者是其他的能引起嚴(yán)重骨髓抑制的化療一起用，這樣的話他的骨髓毒性會(huì)有一個(gè)翻倍的增長。目前我的觀點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，在鱗癌的治療當(dāng)中，吉西他濱的療效是非常好的。這是我曾經(jīng)治療的一個(gè)鱗癌的患者，這患者當(dāng)時(shí)有一個(gè)頸部的一個(gè)巨大的腫物，已經(jīng)壓迫了氣管，奄奄一息。找不到原發(fā)病灶，不管鱗癌的來源，直接按照鱗癌治療，我給他用吉西他濱一個(gè)周期化療以后，患者的癥狀明顯減輕。6個(gè)周期以后再加上放療，現(xiàn)在患者已經(jīng)高質(zhì)量生存4年了，患者還沒有復(fù)發(fā)，療效真的是特別的好^_^。蓋諾又叫長春瑞濱，可能大家用的不多。但是，我強(qiáng)烈建議在你肺癌的治療過程當(dāng)中，很多化療藥都不好使的情況下，千萬不要放棄。我用過不少的患者，在沒有化療方案的時(shí)候，使用長春瑞濱化療藥或者是長春瑞濱軟膠囊口服的版本，效果都不錯(cuò)，這也是一個(gè)很好的副反應(yīng)很輕的一個(gè)化療藥物。奧沙利鉑消化系統(tǒng)腫瘤常用的化療藥物。奧沙利鉑它有一個(gè)特殊的神經(jīng)，一個(gè)副不良反應(yīng)就是神經(jīng)毒性。在靜脈應(yīng)用奧沙利鉑的過程中，患者是不能摸任何涼水或者是吃任何涼的東西的，他一定會(huì)增加這種外周神經(jīng)的毒性。我見過最重的患者拿金屬的兩碗都拿不動(dòng)，只要一拿直接碗就掉地上了，這是非常影響生活質(zhì)量的，所以一定要避免寒冷刺激。當(dāng)出現(xiàn)麻木非常加重的時(shí)候，一定要跟你的管床醫(yī)生去說，讓管床醫(yī)生盡快的停藥或者更換治療方案。奧沙利鉑是有神經(jīng)毒性的劑量限制的，你用了應(yīng)用了一段時(shí)間達(dá)到800-1200每平方米體表面積后，無論這個(gè)藥效果有多好，都不能再用了。講了這么多，我的最終目的就是讓大家能夠?qū)熡幸粋€(gè)客觀、正確的一個(gè)認(rèn)識(shí)?；煷_實(shí)是有副反應(yīng)，而且有一部分化療藥負(fù)反應(yīng)確實(shí)是很重。但是現(xiàn)在隨著我們科技的進(jìn)步，我們對(duì)癥處理化療藥不良反應(yīng)的方法越來越多，越來越完善了。有部分化療本身不良反應(yīng)就很輕，而且極少數(shù)生長比較迅速的腫瘤，通過化療也是可以治愈的。換了藥，聯(lián)合其他的靶向藥或者是聯(lián)合抗血管的藥物可以增加療效，聯(lián)合pd1治療，也是可以增加療效的。因此化療是腫瘤治療過程中非常重要的一種治療手段，我們應(yīng)該客觀面對(duì)，排除恐懼、合理的應(yīng)用。化療是雙刃劍，我們的治療理念是早期的腫瘤我們盡可能的去治愈，我們要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。在腫瘤細(xì)胞還很弱小的時(shí)候，我們?nèi)σ愿敖o予他足夠的治療深度，這樣可能會(huì)把腫瘤控制的更好。最終的目的是保證生活質(zhì)量的前提下，延長生存期！2020年04月04日5577
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顧艷宏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 奧沙利鉑或紫杉醇化療后可能會(huì)出現(xiàn)手腳麻木，這通常是其周圍神經(jīng)毒性的表現(xiàn)。大多數(shù)患者對(duì)于這些毒性反應(yīng)可以耐受，但臨床上也有反應(yīng)嚴(yán)重者?；熀笫帜_麻木如何預(yù)防和治療？01發(fā)生原因一方面與患者自身因素相關(guān)，如患者的年齡、是否合并糖尿病、煙酒嗜好以及全身狀況；另一方面與藥物的總劑量、每次化療的間隔時(shí)間以及給藥途徑有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外周靜脈輸液的患者出現(xiàn)手腳麻木等癥狀明顯多于中心靜脈輸液的患者。02注意事項(xiàng)腸癌患者接受奧沙利鉑治療后，應(yīng)該注意以下事項(xiàng)，以降低神經(jīng)毒性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)或減輕神經(jīng)毒性的程度：不喝冷水不用冷水洗手不接觸冷的物體避免吹冷風(fēng)不佩戴金屬的首飾手表避免皮膚接觸金屬如水龍頭、門把手秋冬天應(yīng)注意防寒盡量戴帽子、圍巾、手套03處理方法出現(xiàn)手腳麻木后，應(yīng)主動(dòng)告知您的管床醫(yī)生和護(hù)士，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)神經(jīng)毒性進(jìn)行分級(jí)，從而決定治療方案。大部分的神經(jīng)毒性為輕中度，隨著時(shí)間推移可能會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。一般情況下可給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如維生素B1、維生素B12 （彌可保）等。有時(shí)中醫(yī)藥治療也有一定的療效。2020年04月04日3527
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