結直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，肝臟是其最常見的轉移位置，既往的認識是有肝臟轉移就是晚期了，但是近年的研究表明，結直腸癌肝轉移的病人仍然有治愈的可能。 兩個原因： 1）新型藥物的出現(xiàn)，如針對血管生成的靶向藥物能夠抑制腫瘤的血管生成，起到“餓死”腫瘤的效果，針對免疫檢查點的免疫治療藥物，如PD-1,能夠激活人體的T細胞功能，起到直接殺死腫瘤細胞的作用； 2）肝轉移癌的手術切除，既往認為有了肝轉移就沒必要手術了，但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，接受原發(fā)灶和轉移灶切除的結直腸癌肝轉移病人生存期明顯延長，部分達到治愈的目的。 如何實施？ 正因為治療的手段越來越多，但是手術技術掌握在外科醫(yī)生手中，化療掌握在腫瘤科醫(yī)生手中，其他還有射頻消融術掌握在介入科醫(yī)生手中、放療掌握在放療科醫(yī)生手中，如何整合眾多的資源，讓病人獲得最優(yōu)的治療方案，需要多科協(xié)作。 多學科團隊（MDT）應運而生，包括胃腸外科、肝膽外科、介入科、影像學科、病理科、腫瘤內(nèi)科和放療科等多個學科的專家，定期集合在一起，對特定病人進行精準診斷和制定適合的治療方案，然后由相關科室具體執(zhí)行。 MDT最早在結直腸癌肝轉移中施行，并且取得出人意料的效果，可以手術的病人的5年生存率由既往的小于10%提高到現(xiàn)在的40%，所以，越來越多的醫(yī)院接受MDT的理念并在臨床工作中執(zhí)行。 以下是一例直腸癌肝轉移的成功案例： 病人是中年男性，診斷“直腸癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉移”。肝轉移病灶2枚，體積大，直接手術需要切除較多的肝臟組織，殘余肝組織可能不足，經(jīng)過MDT討論后決定先給予化療+靶向治療+原發(fā)病灶放療，直腸原發(fā)病灶和肝轉移病灶明顯縮小后手術。至2021年底已經(jīng)3年7個月，復查無腫瘤復發(fā)，正常工作生活。

隨著城市現(xiàn)代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及飲食結構的改變，雞鴨魚肉等高熱量，高脂肪，高蛋白食物攝入增多，及人口老齡化進程，結直腸癌已是我國最常見的惡性腫瘤之一，而肝臟是結直腸癌最易發(fā)生轉移的器官。大多數(shù)人可能都認為，結直腸癌一旦發(fā)生肝轉移，已經(jīng)屬于晚期，生存時間不多，已經(jīng)沒有手術意義了，真的是這樣嗎？1. 什么是結直腸癌肝轉移？結直腸癌肝轉移就是結直腸癌通過血液系統(tǒng)轉移至肝臟并在肝臟種植生長。肝轉移瘤雖然長在肝上，但肝轉移癌不同于原發(fā)性肝癌，結直腸癌肝轉移的細胞生物學行為與結直腸癌細胞一致的（這好比說，中國人移民到了美國，但還是華人血統(tǒng)）。2. 結直腸癌如果發(fā)生了肝轉移會有癥狀嘛？ 大部分結直腸癌肝轉移患者早期是沒有什么特殊癥狀。其實大部分患者是因為腸道的相關癥狀進行就診的，例如：便血、便秘、腹瀉交替等腸道的癥狀，在檢查肝臟的時候發(fā)現(xiàn)合并有肝轉移的現(xiàn)象。還有一部分患者是在結直腸癌手術后定期復查隨訪過程中發(fā)現(xiàn)了肝臟轉移病灶。但是晚期肝轉移常常會合并有肝區(qū)的疼痛、腫塊、黃疸等肝臟相關的癥狀。3. 結直腸癌為什么特別容易發(fā)生肝轉移？從解剖學角度來講，結直腸的血液主要通過門靜脈直接匯入肝臟。因此，結直腸癌細胞脫離腸道后，第一站就來到肝臟，因此最容易發(fā)生肝轉移。肝臟富含豐富的血竇，對于轉移瘤的著床生長提供了必要條件。右側特別是肝曲段結腸，毗鄰肝臟，也可以直接浸潤轉移到肝內(nèi)PART 2. 結直腸癌肝轉移的檢查4. 那些檢查可以診斷結直腸癌肝轉移？臨床上，超聲、CT 和MRI都是結直腸癌肝轉移常用的診斷方法。超聲檢查是結直腸癌肝轉移較為經(jīng)濟實用的診斷方法，臨床上常用于初篩或常規(guī)術后隨訪。增強CT檢查是目前結直腸癌肝轉移診斷和術前分期的首選影像學檢查。目前，MRI是診斷與評價結直腸癌肝轉移最準確的方法，敏感性約為91.0%～97.0%。即使對于<10 mm的病變，仍具有很高的檢出率。PART 3 結直腸癌肝轉移的治療5. 結直腸癌發(fā)生了肝轉移就無法治愈了？傳統(tǒng)的觀念認為，結直腸癌一旦發(fā)生肝轉移，已經(jīng)屬于晚期，生存時間不多，手術治療已經(jīng)不再有價值。其實，這是一個普遍存在的認識誤區(qū)！結直腸癌肝轉移的確為晚期腫瘤，但是結直腸癌與其它腫瘤不同，結直腸癌的肝轉移是一種特殊狀態(tài)，多數(shù)情況可能僅局限于肝臟，不伴有其它地方轉移。通俗地說：出現(xiàn)了肝轉移，只要手術能切除肝臟的轉移，約一半的患者可以獲得和沒有肝轉移類似的治療效果。6. 結直腸癌肝轉移的治療方法有哪些？ 發(fā)現(xiàn)肝轉移后，要根據(jù)肝內(nèi)轉移病灶的數(shù)量、大小、部位的不同、病人的一般身體狀況等，而采取相應不同的治療方法。目前，MDT（多學科討論）是國際公認的腫瘤治療模式，該治療模式整合了醫(yī)院的各個學科優(yōu)勢，每一位結直腸癌肝轉移患者都應進行多學科討論，綜合應用手術切除、射頻消融、介入、化療、靶向、放療、免疫治療等綜合治療手段，使病人能夠獲得整體化、綜合性的治療方案，得到最佳的治療效果。7. 結直腸癌肝轉移手術切除有意義？ 目前，手術切除是國際公認的能治愈結直腸癌肝轉移的標準方法。如果單純姑息化療或對癥支持治療，大部分患者存活不會超過1年，但如果可以通過手術切除肝轉移病灶，配合化療等綜合治療，大約有接近一半的患者能存活5年以上，而在腫瘤治療中，我們認為存活5年就算達到了治愈標準。因此，碰到結直腸癌肝轉移，務必要找外科大夫看看，如果能手術完整切除所有病灶的話，即有可以獲得治愈的可能。8. 不能手術切除的肝轉移灶應該怎么辦？ 對于初始不可切除的結直腸癌肝轉移，應通過多學科團隊對結直腸癌肝轉移患者進行全面評估，個性化制定治療目標，。應用有效的化療，以及分子靶向藥物等綜合治療方式，最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，使不可切除的肝轉移灶轉變?yōu)榭梢允中g切除，從而使獲得手術治愈的可能。9. 結直腸癌肝轉移患者術后還應該注意那些事項呢？病人要經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生全程管理，良好的醫(yī)從性是影響治療效果的重要因素。患者術后應該定期回醫(yī)院規(guī)律隨訪復查，不可長期失訪，否則腫瘤進展過快可能會導致錯失治療機會。飲食方面也是患者術后最關心的問題。要進食易消化的東西，不建議吃辛辣刺激高脂肪的食物。建議適當多吃一些新鮮的蔬菜水果或者是果汁，需要適當補充優(yōu)質蛋白，像魚肉、蝦、雞蛋這類食物。同時，要進行適當?shù)倪\動，提高機體免疫力和抵抗力，保持積極樂觀的心理狀態(tài)，也有助于疾病的康復。

從定義來說，原發(fā)性肝癌，即肝臟本身的細胞發(fā)生了癌變，分為肝細胞性癌和肝內(nèi)膽管細胞癌，而腸癌肝轉移，即癌灶原本不在肝臟，是腸道的癌細胞通過血行或淋巴轉移，“落戶”到了肝臟，并且在肝臟內(nèi)生長、繁殖，兩者的原發(fā)部位完全不同。 對于轉移性肝癌來說，不管轉移到哪里，轉移部位的病灶性質和原發(fā)灶是一樣的，并不會因為轉移到肝部，就是原發(fā)性肝癌。 從癥狀來說，腸癌術后肝轉移，和原發(fā)性肝癌的早期癥狀不同，但大多數(shù)原發(fā)性肝癌早期會出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、梗阻性黃疸、腹水等。而腸癌肝轉移早期并無特異性癥狀，多數(shù)是在隨訪、復查過程中發(fā)現(xiàn)，CT/核磁會發(fā)現(xiàn)1個、2個或者多個結節(jié)或腫物，可能無明顯異常，隨著病情進展，會出現(xiàn)厭油膩、乏力、梗阻性黃疸、血栓形成、肝功能異常、腹水等癥狀。 當然，是否有明顯癥狀，也可肝轉移病灶大小、數(shù)目有關，如果病灶小、數(shù)量少，一般是沒有典型癥狀的，如果肝轉移病灶較大，或有彌漫性改變，或者肝轉移灶較多，就會出現(xiàn)明顯癥狀。 從影像學檢查來說，當發(fā)現(xiàn)肝臟上有占位，是需要明確是原發(fā)長在肝上的，還是從其他部位轉移過來的，一般來說，原發(fā)性肝癌多是不規(guī)則的原發(fā)病灶，腫塊相對孤立。而轉移病灶數(shù)量較多，是多發(fā)的，多見于腸癌、胃癌、乳腺癌等，如果CT、核磁等影像學檢查，發(fā)現(xiàn)肝臟占位多發(fā)，且有明顯的牛眼征，需高度懷疑轉移性肝癌。 從治療來說，對于原發(fā)性肝癌來說，治療手段較多，需要根據(jù)發(fā)現(xiàn)早晚、患者身體狀況、肝功能等情況，綜合評估，根治治療包括手術切除、肝臟移植、射頻消融等。對于腸癌肝轉移病灶多出現(xiàn)在腸癌晚期，如果可以切除首選手術，如果不能，主要是全身化療、局部放療、靶向治療等為主，但還是要看腸癌原發(fā)灶的情況，能否手術，綜合評估后，選擇手術、放化療、靶向、免疫治療等。 腸癌肝轉移能活多久？一般來說，對于長期化療或吃中藥治療的部分腸癌患者，可能會出現(xiàn)肝損傷的情況，明確后需要保肝治療。 臨床上，腸癌肝轉移較為常見，如果肝轉移灶較小、數(shù)目較小，肝轉移灶可以完整切除，或者局部毀損，通過立體定向放療，或者消融治療，可以將腫瘤消除，此時患者存活率較高。 如果肝轉移灶較大、數(shù)目較多，無法完整切除，可以無法局部毀損，此時需要進行轉化治療，即化療聯(lián)合靶向治療，有一部分患者可獲得手術機會，存活率會有所提高。 簡單說，腸癌肝轉移積極治療和不治療，存活時間是有很大差別的，需要綜合會診，通過結直腸外科、肝膽外科、介入科、腫瘤內(nèi)外科等聯(lián)合會診，來評估制定治療方案。

肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官。結直腸癌肝轉移是結直腸癌治療的重點和難點之一。有15%~25%結直腸癌患者在確診時即合并有肝轉移，而另有15%~25%患者在結直腸癌原發(fā)灶根治術后可發(fā)生肝轉移。 手術完全切除肝轉移灶仍是目前治愈結直腸癌肝轉移的最佳方法，故符合條件的患者均應在適當?shù)臅r候接受手術治療。結直腸癌肝轉移患者行完整手術切除后5年生存率可達到40%~58%。部分最初肝轉移灶無法切除的患者經(jīng)治療后轉化為可切除病灶時也應適時接受手術治療。 一、結直腸癌肝轉移的手術適應癥 結直腸癌肝轉移灶是否適合手術切除的標準一直在演變，但主要應從以下三方面來判斷（2a類證據(jù)，B級推薦）： （1）結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除； （2）根據(jù)肝臟解剖學基礎和病灶范圍，肝轉移灶可R0切除，且要求保留足夠的功能性肝組織（肝臟殘留體積≥30%；采用三維CT、三維數(shù)字成像技術等有助于評估殘肝體積）； （3）患者全身狀況允許，沒有不可切除或毀損的肝外轉移病變，或僅為肺部結節(jié)性病灶，但不影響肝轉移灶切除決策。 隨著技術的進步，肝轉移灶的大小、數(shù)目、部位等已不再是判斷結直腸癌肝轉移患者是否適宜手術的單一決定因素。此外，目前已將切緣不足1cm、可切除的肝門淋巴結轉移、可切除的肝外轉移病灶（包括肺、腹腔）等也納入了適宜手術切除的范疇(4類證據(jù)，C級推薦)。 二、結直腸癌肝轉移的手術禁忌癥 手術禁忌癥如下（3a類證據(jù)，B級推薦）： （1）結直腸癌原發(fā)灶不能根治性切除； （2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉移； （3）預計術后殘余肝臟體積不夠； （4）患者全身狀況欠佳而不能耐受手術。 三、結直腸癌肝轉移的手術方式 肝轉移灶手術方式的選擇如下（3b類證據(jù)，B級推薦）： （1）肝轉移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝體≥40%（同時性肝切除）或殘肝體積≥30%（異時性肝切除）。轉移灶的手術切除應符合R0原則，切緣至少大于1mm。 （2）若是局限于左半或右半肝的較大肝轉移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。 （3）建議肝轉移手術時采用術中超聲或超聲造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術前影像學檢查未能診斷的肝轉移病灶。 （4）應用門靜脈選擇性栓塞（PVE）或結扎（PVL）可使肝轉移灶切除術后預期剩余肝臟代償性增大，增加手術切除的可能性。此方法被用于預計手術切除后剩余肝臟體積不足30%的肝轉移患者。對于那些剩余肝臟體積在30%~40%，并且接受了強烈化療而有肝實質損傷的患者，同樣也可從中獲益(4類證據(jù)，C級推薦)。 （5）聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）可使殘留肝臟在較短時間內(nèi)明顯增大而獲得更多II期切除的機會，但此手術復雜，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于傳統(tǒng)肝切除，故建議在嚴格選擇的患者中由經(jīng)驗豐富的肝臟外科醫(yī)師實施。

首先，我們需要了解什么是化療、常規(guī)輔助化療和新輔助化療?；熓峭ㄟ^利用化療藥物殺死癌癥患者體內(nèi)的癌細胞，從而達到治愈或控制癌癥的目的。某些癌癥患者在接受根治性手術后需要接受常規(guī)輔助化療，其目的就是消滅手術過程中看不見的微小病灶并起到強化手術效果和預防癌癥復發(fā)、轉移的作用。所謂新輔助化療指的是誘導化療，也被稱之為手術前的全身化療，其主要目的是使患者體內(nèi)的腫瘤病灶體積縮小或提前消滅看不見的轉移癌細胞，有助于改善手術前的狀態(tài)并為后續(xù)手術或放療創(chuàng)造有利的條件。 對于可切除的結直腸癌肝轉移患者，已有兩項大型III期試驗和多項小型II期試驗/回顧性試驗被進行，從而探索新輔助療法的有效性。但是這些試驗的新輔助療法具體策略不同，大部分數(shù)據(jù)是回顧性所得，且這些年來手術技術在不斷進步，以至于這些數(shù)據(jù)較難進行統(tǒng)一解釋。 化療 在2008年，Nordlinger[1]等人對可切除的結直腸癌肝轉移新輔助治療進行了有史以來規(guī)模最大的一項前瞻性試驗。這項III期隨機對照試驗納入了364名患者，其中部分患者可切除轉移灶數(shù)目達4個，他們將單獨手術治療與手術聯(lián)合FOLFOX4化療進行了比較（6輪新輔助治療及6輪輔助性治療）。 對于新輔助治療的總體應答率為34%（完全性應答占3%，部分性應答占40%，疾病穩(wěn)定占38%，疾病進展占7%）。切除率并沒有被新輔助治療所影響，83%的患者在新輔助治療后成功行手術切除，而單獨行手術治療的患者中也有84%成功切除。在化療組中，術后并發(fā)癥明顯升高（25% vs 16%，包括肝衰竭、膽瘺以及感染）。但死亡情況無差別。 但是新輔助治療的應用也意味著高達三分之一的患者無法完成整個輔助性化療流程（80/115：70%完成了6輪術后化療）。未完成輔助治療的最常見原因包括：患者選擇放棄，圍手術期的并發(fā)癥，術前化療導致的毒性，以及疾病的進展。 Nordlinger等人在2013年又發(fā)表了新的成果[2]，此時，他們已進行了8.5年隨訪。成果顯示，新輔助治療可能提高5年無進展生存率（38% vs 30%，P=0.068）。在新輔助治療組中，平均總體生存期為61.3個月，在單獨手術組中，為54.3個月。在隨訪8.5年時，新輔助治療組中59%的患者已去世，單獨手術組中63%的患者已去世。但我們需要注意，這項研究在統(tǒng)計學上并非有力證明新輔助治療具有總體生存優(yōu)勢，因為在輔助治療中也可達到這4%的絕對生存優(yōu)勢（比如MOSAIC輔助治療試驗）。 在高級別原發(fā)性結直腸癌治療中，輔助性化療提升了總體生存效益。但肝轉移病灶切除后行輔助化療的效益暫未明確。 生物學療法 西妥昔單抗 新的EPOC研究試圖證明西妥昔單抗加入到圍手術期FOLFOX化療方案中具有一定的效益[3]。然而，他們最后發(fā)現(xiàn)，對于KRAS外顯子2野生型的可手術的結直腸癌肝轉移患者，化療方案中加入西妥昔單抗并聯(lián)合手術治療將縮短疾病無進展生存期。故目前來說，西妥昔單抗的該用法并不被推薦。 在西妥昔單抗治療組中，患者更有可能發(fā)生3-4級不良事件，主要是皮疹。截至數(shù)據(jù)分析時，已有13%的新輔助化療患者和16%的西妥昔單抗治療組患者中止了他們的輔助治療。 貝伐珠單抗 貝伐珠單抗通過抑制血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）實現(xiàn)抑制血管生成，它可用于KRAS基因突變的結直腸癌患者中。它已被發(fā)現(xiàn)可在高級別轉移中產(chǎn)生治療效益，但在輔助性治療中或許無明顯作用。有2項研究探索了在新輔助治療中同時應用貝伐珠單抗和化療的效果[4,5]。在BOXER的II期試驗中，貝伐珠單抗和CAPOX方案在圍手術期用于不可切除的結直腸癌肝轉移患者中。他們發(fā)現(xiàn)，該治療方案的應答率較高（客觀緩解率為78%），且有40%的患者轉化為可切除性腫瘤[6]。在15名患者中，有10名患者進行了手術切除，其中，6名患者達到了R0切除，4名患者達到了R1切除。在剩余的患者中，1名患者繼續(xù)該方案治療，4名患者未行手術治療（其中1名是因為疾病發(fā)生了進展，其余3名已達到了影像學上的完全緩解）。 還有1項II期試驗納入了61名可切除的患者，并對這些患者進行了4輪S1-奧沙利鉑聯(lián)合貝伐珠單抗的新輔助治療[7]。化療完成率為82%，客觀緩解率為68.9%。在61名患者中，57名患者進行了手術治療，且54名患者進行了進一步化療。在手術治療的結直腸癌肝轉移患者中，87.0%患者達到了R0切除，其中，病理學上完全緩解率為13%。 總而言之，部分研究已經(jīng)證明，新輔助治療中加入貝伐珠單抗可一定程度上提高不可切除結直腸癌肝轉移患者的應答率，但在總體生存率方面仍無明顯效益。 肝臟定向治療 近些年來已經(jīng)引入了新型化療傳輸機制，這一機制可能降低系統(tǒng)性新輔助治療、化療相關肝損傷引起的術后發(fā)病率。PARAGON的II期試驗探索了經(jīng)肝動脈化療栓塞術（TACE）聯(lián)合伊利替康的作用[8]。40名可切除性結直腸癌肝轉移患者在術前1個月接受了該方案治療。R0切除率為74%，R1切除率為26%。沒有患者行輔助性化療。中位生存期為50.9個月。該研究證實了在結直腸癌肝轉移可切除患者中，術前肝臟定向治療的可行性和安全性。 目前，還有多項新輔助療法正在試驗和研究分析中。在醫(yī)學技術快速發(fā)展的今天，無效的治療方案將被陸續(xù)淘汰，同時療效顯著的方案也將經(jīng)過層層試驗證實而被應用于臨床治療中。 參考文獻： 1. Nordlinger B, et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9617):1007–16. 2. Nordlinger B, et al. Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983): long-term results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14(12):1208–15. 3. Primrose J, et al. Systemic chemotherapy with or without cetuximab in patients with resectable colorectal liver metastasis: the New EPOC randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014;15(6):601–11. 4. Hurwitz H, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004;350(23):2335–42. 5. Kerr RS, et al. Adjuvant capecitabine plus bevacizumab versus capecitabine alone in patients with colorectal cancer (QUASAR 2): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016;17(11):1543–57. 6. Wong R, et al. A multicentre study of capecitabine, oxaliplatin plus bevacizumab as perioperative treatment of patients with poor-risk colorectal liver-only metastases not selected for upfront resection. Ann Oncol. 2011;22(9):2042–8. 7. Mukai T, et al. Phase II trial of neoadjuvant chemotherapy with S-1 and oxaliplatin plus bevacizumab for colorectal liver metastasis (N-SOG 05 trial). Jpn J Clin Oncol. 2017;47(7): 597–603. 8. Jones RP, et al. PARAGON II – a single arm multicentre phase II study of neoadjuvant therapy using irinotecan bead in patients with resectable liver metastases from colorectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2016;42(12):1866–72.

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的結直腸癌部分自2004年開始第一次發(fā)布，其推薦意見每年都會根據(jù)結直腸癌領域的最新研究進展進行更新。2017年最新版的NCCN結直腸癌指南中，把可切除結直腸癌肝轉移（colorectal liver metastases，CRLM）的新輔助治療中化療聯(lián)合靶向治療的推薦，修改為僅推薦單純新輔助化療 【1】。對于可切除的CRLM，2016年歐洲臨床腫瘤學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南認為若肝切除為較為困難，或肝切除較容易但患者的臨床危險因素評分為高危的患者，術前的新輔助可以采用化療加靶向治療 【2】。 目前，EMSO指南與NCCN指南在可切除的CRLM新輔助化療方案是否應該聯(lián)合靶向藥物的推薦意見上存在分歧，那么我們在臨床實踐中對于進行新輔助治療的患者是否應該聯(lián)合靶向藥物呢？ 回顧性研究發(fā)現(xiàn)，攜帶基因激活突變的結直腸患者不能從抗EGFR治療中獲益，所以從2009年開始，NCCN僅推薦西妥昔單抗用于KRAS 野生型結直腸癌患者的治療。持續(xù)到2016年，NCCN 對于初始可切除CLRM的術前新輔助治療的推薦均維持在同樣的狀態(tài)，即FOLFOX／FOLFIRI±貝伐株單抗和FOLFOX／FOLFIRI±西妥昔單抗(KRAS／RAS野生型)。NEW EPOC研究是第一個針對可切結直腸癌肝轉移行新輔助靶向治療的前瞻性隨機對照研究，對照組為 手術加圍術期化療，試驗組在化療同時再加上西妥昔單抗，其研究的主要終點是無進展生存時間。研究顯示，西妥昔單抗組未帶來生存獲益。因此，New EPOC的研究者認為，新輔助化療聯(lián)合西妥昔單抗對于可切除肝轉移的長期生存是不利的?；贜EW EPOC研究的陰性結果，2017年的NCCN指南在新輔助治療方案的選項中，刪除了靶向治療。但是NEW EPOC研究也存在很大的問題：兩組患者基線特征不均衡，手術質控不佳，切緣>1cm(R0切除)者僅占30％，另外入組患者多數(shù)為低危，77％患者為1-3個轉移灶，最大徑>3cm的約占50％，CEA>30ng／ml者僅為25％。 總之，對于可切除的肝轉移的新輔助治療是否應該聯(lián)合靶向藥物，可能還是不能一概而論。我們應該在多學科協(xié)作的平臺上，在規(guī)范化治療原則指導下，結合患者的具體特點，為其制定更加個體化的治療策略。 圖片：來源于網(wǎng)絡 參考文獻： 1. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology. Colon cancer, version 2. 2017. [EB/OL]. Fort Washington: NCCN, 2017. [2017-3-13]. http: //www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. 2. Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. Esmo consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer [J]. Ann Oncol, 2016, 27(8): 1386-1422.

經(jīng)過之前的科普，大家應該多少了解了結直腸癌肝轉移的一些知識。但是今天我們來探討一個有趣的問題，不同原發(fā)灶來源的肝轉移灶，預后也一樣嗎？ 咱們通過對一篇文章的解讀來回答這個問題。 這篇回顧性研究是由國內(nèi)鼎鼎有名的上海東方肝膽醫(yī)院肝膽外科發(fā)起，他們納入了2009 年 1 月至 2015 年 6 月之間行肝部分切除的 106 例腸癌肝轉移患者。手術指征：影像可見腫瘤均能切除，殘肝體積在 30%（肝硬化患者 40%）以上，無肝外轉移證據(jù)?；颊咝g后接受氟尿嘧啶 - 奧沙利鉑方案化療6 個月。本組病例隨訪截止至 2019 年 6 月 30 日或死亡、失訪。 通過圖1我們可以看出，左半結腸癌的預后生存曲線明顯高于右半結腸。其中，右半結腸癌組中位生存時間 44 個月，左半結腸癌組 55 個月，兩組 OS 比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.376，P0.05）。由統(tǒng)計檢驗可以得出：左半結腸癌組的術后長期生存率更高。 以上就是文章的主要研究過程及結果，下面我們根據(jù)文章的討論部分解讀一下左右原發(fā)灶導致預后不同的原因。 現(xiàn)代腫瘤學將結腸以結腸脾曲為界分為左半（遠端）和右半（近端）結腸，左半結腸和右半結腸在胚胎起源和血供方面均略有不同。一項研究對3045 例結腸癌患者進行詳細的臨床病理資料分析，發(fā)現(xiàn)右半結腸癌出現(xiàn)黏液瘤、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定、關鍵癌基因突變、表達 b-raf 原癌基因、絲氨酸 / 蘇氨酸激酶信號通路異常等事件的概率高于左半結腸癌，而左半結腸癌出現(xiàn)染色體不穩(wěn)定、EGFR 或 HER2 基因擴增、表皮調節(jié)素表達的概率高于右半結腸癌。 其他類似的研究發(fā)現(xiàn)右半結腸癌患者更傾向于年齡增大、腫瘤直徑增大、淋巴結轉移比例升高、TNM分期Ⅲ期以上比例增多、癌細胞未-低分化比例更多等特征。本研究發(fā)現(xiàn)左半結腸癌肝轉移術后患者預后優(yōu)于右半結腸癌肝轉移患者，且本組右半結腸癌的區(qū)域淋巴結轉移檢出率高于左半結腸癌，也從側面印證了右半結腸癌生物學行為更為惡性。 綜上所述，從目前的研究來看，右半結腸肝轉移患者因為基因表達、年齡、腫瘤大小等因素的作用，其惡性程度較左半結腸略高?；谶@一結果，我們在面對不同的患者時應該更注重個體化方案的制定。 本文引自：施長鷹,董志濤,廖博懿,喬亮,沈偉峰,楊甲梅.不同部位結腸癌肝轉移臨床病理特點及其術后預后影響因素分析[J].中華肝臟外科手術學電子雜志,2020,9(4):324-328.

隨著化療效果的提高，肝轉移灶在化療后消失（Disappearing Liver Metastases， DLM）的情況也越來越多，肝轉移灶消失定義為進行術前化療后，肝轉移灶影像學消失，即所謂的影像學完全緩解。約10 - 25%的患者中會出現(xiàn)一個或多個CRLM化療后完全消失的情況[2]。 輔助治療效果的評判依賴于成像質量及其可檢出性，因此，其發(fā)生率和預后在很大程度上取決于所采用的成像方式。計算機斷層掃描(CT)由于其廣泛的可用性和較低的成本，仍然是最常用的診斷和監(jiān)測CRLM的方法，而磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)和超聲成像(US)也在特定的情況下使用。每種檢測CRLM方法的不同敏感性導致DLM發(fā)生率不同。 除去不同影像學評估的質量和效能的影響，臨床上用于治療CRLM的化療方案也會影響肝實質成像，從而影響病灶的檢出。例如5-氟尿嘧啶(5-FU)和伊立替康可能導致肝脂肪變性，而奧沙利鉑則可能導致血竇充血。這意味著CRLM周圍肝臟影像學特征的改變，導致CT無法辨別[2]。 病灶“消失”意味著“治愈”嗎？ 影像學完全緩解并不意味著病理上的完全緩解。由于目前沒有任何術前影像學檢查具有100%靈敏度，所以還是要進行手術探查，尤其是對存在DLM的患者。存在多發(fā)轉移的人群，如果僅部分病灶影像學消失，還是必須進行手術探查，在可行的情況下盡可能切除殘余肝轉移灶。對于這部分特殊患者應該進行多學科討論(MDT)，制定詳細的治療策略。 隨著手術技術提高及理念的優(yōu)化，結直腸癌肝轉移（CRLM）患者初始被評估為可切除的病例越來越多，治療結果也越來越好。同時，研究顯示肝切除術可以顯著提高患者五年生存率，手術切除也被公認為治療肝轉移的唯一可靠手段。 對于局限于肝轉移，但解剖上不能切除的患者，在某些情況下可以使用化療殺滅部分腫瘤，使患者從不可切除轉化為可切除狀態(tài)。此外，即使在最初評估為可切除的患者中，也可以在肝臟手術前進行全身化療，通過更早地解決潛在的微轉移性病灶來改善預后。 術前化療使得臨床醫(yī)生能夠宏觀上把控疾病的反應，進一步了解患者疾病的生物學特性?？梢灶A見，腫瘤在放射學和/或組織病理學上表現(xiàn)出良好反應的患者，生存期更長，治愈的可能性更高[3]。 參考文獻 1. Andre T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluoroura- cil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol. 2009;27:3109–16. 2. Robinson PJ. The effects of cancer chemotherapy on liver imaging. Eur Radiol. 2009;19(7):1752–62. 3. Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and com- bined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg. 2004;239:818–25; discus- sion 825–7.