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沈露俊副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 微創(chuàng)介入治療科 超過50%的結(jié)直腸癌患者病程中會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，同時肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌致死的一大原因。目前認(rèn)為外科切除是唯一有機(jī)會實現(xiàn)治愈的手段，但僅有20%不到的結(jié)直腸癌患者首次發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時適合外科切除。因此將“不可切除”轉(zhuǎn)化為“可切除”是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療中的重點。一、肝動脈灌注化療（HAIC）肝動脈灌注化療是腫瘤介入治療中常用的技術(shù)之一。動脈灌注高濃度化療藥物可以較靜脈實現(xiàn)數(shù)十至數(shù)百倍的濃度提高，從而達(dá)到更強(qiáng)的縮瘤效果。2009年，Kemeny在《JCO》上發(fā)表了HAIC用于轉(zhuǎn)化的一期臨床試驗結(jié)果，研究者采用動脈灌注FUDR聯(lián)合靜脈奧沙利鉑和伊立替康的治療方式，研究共納入49例患者，總體有效率為92%，可手術(shù)轉(zhuǎn)化率為47%。2010年，Goere在《AnnSurg》上發(fā)表了87例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受肝動脈灌注奧沙利鉑聯(lián)合全身5-Fu及亞葉酸鈣方案的研究結(jié)果，值得注意的是，納入患者中79%一線或二線全身化療治療失敗。研究結(jié)果顯示可手術(shù)轉(zhuǎn)化率為26%。這項研究證實HAIC用于一線的手術(shù)轉(zhuǎn)化率（53%）明顯高于一線靜脈化療失敗后（19%），也說明了一線靜脈化療失敗依舊可嘗試動脈灌注化療用于手術(shù)轉(zhuǎn)化。2016年，發(fā)表在《AnnOnco》上的一項單臂II期多中心臨床試驗（OPTILIV研究）探索了肝動脈灌注化療聯(lián)合分子靶向藥物的轉(zhuǎn)化效果數(shù)據(jù)。66位納入的患者中，28位作為二線治療，36位作為三線或四線治療?；颊卟捎酶蝿用}灌注三聯(lián)方案（伊立替康、奧沙利鉑、5-FU），靜脈聯(lián)合西妥昔單抗。納入患者病灶很廣泛（平均10個轉(zhuǎn)移灶，涉及6個肝葉）。所有患者可手術(shù)轉(zhuǎn)化率為30%，中位生存期為25.7個月。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)對于二線患者有效率高達(dá)63%，對于三四線患者也有38%的有效率。總結(jié)來講，大量的證據(jù)顯示肝動脈灌注化療聯(lián)合系統(tǒng)化療有助于實現(xiàn)更高的有效率以及降期率，并且盡早用（如用于一線）效果更好。目前仍缺乏大型的三期臨床試驗，比較肝動脈灌注化療聯(lián)合系統(tǒng)化療與單純系統(tǒng)化療。二、肝動脈載藥微球栓塞治療（dTACE）肝動脈載藥微球栓塞治療指將能夠緩釋化療藥物的微球栓塞至肝臟腫瘤的供血血管。2015年，Izzei在《CVIR》發(fā)表了載藥微球治療多線治療失敗后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的II期前瞻性臨床試驗的研究結(jié)果，研究納入了20例2線或多線治療失敗的患者，發(fā)現(xiàn)載藥微球栓塞有客觀反應(yīng)率可達(dá)到60%，中位的無進(jìn)展生存和總生存分別為4個月以及7.3個月。在一項小型III期隨機(jī)對照臨床試驗中，F(xiàn)iorentini在74例僅有肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者中比較了載藥微球（載伊立替康）與FOLFIRI化療方案的有效性。研究結(jié)果顯示載藥微球治療能夠顯著延長患者的生存期（22個月對比15個月）和無進(jìn)展生存期（7個月對比4個月）。三、總結(jié)目前（截止2022年初），學(xué)界認(rèn)為對于全身化療抵抗且僅有肝臟或者肝臟為主轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者推薦使用肝臟血管內(nèi)治療（包括NCCN以及ESMO指南）。對于全身化療抵抗的患者，目前的治療選擇非常有限，療效欠佳，因此對于部分患者，可以考慮肝臟血管內(nèi)治療控制局部腫瘤，延長患者生命。當(dāng)然，我們?nèi)孕枰M(jìn)一步的前瞻性的高質(zhì)量的證據(jù)來論證血管內(nèi)治療的意義。參考文獻(xiàn)：1:KwanJ,PuaU.ReviewofIntra-ArterialTherapiesforColorectalCancerLiverMetastasis.Cancers(Basel).2021Mar18;13(6):1371.doi:10.3390/cancers13061371.2022年08月06日
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王祥宇主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 近年來，隨著藥物治療、外科治療水平的提高以及治療理念的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）尤其是腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存率得到了顯著提高。其中，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的根治性切除是目前最有效的治療手段，然而75%~90%的患者存在無法切除的轉(zhuǎn)移性病變。于是新的問題出現(xiàn)了：對于轉(zhuǎn)移灶無法切除的病例，沒有癥狀的原發(fā)灶還要切除嗎？這也成為腸癌治療中長期以來極具爭議的話題之一。在有效的系統(tǒng)化療及靶向治療手段出現(xiàn)之前，晚期腸癌的全身治療手段非常匱乏，因此，切除無癥狀原發(fā)灶的做法在20年前曾風(fēng)靡一時，其初衷是避免疾病進(jìn)展造成的梗阻、穿孔或出血等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，2000年以前，美國有2/3的mCRC患者接受了原發(fā)灶切除的手術(shù)。進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著聯(lián)合化療方案以及靶向藥物的問世，mCRC的系統(tǒng)治療取得重大進(jìn)步，實現(xiàn)了對部分晚期疾病的長期控制。而腸道支架的普及，也為部分晚期腸癌引起的梗阻提供了更為安全的替代治療方案。那么是否可以在不切除原發(fā)灶的情況下，通過系統(tǒng)治療對原發(fā)灶達(dá)到有效控制呢？實際上，即使在靶向藥尚未應(yīng)用于mCRC之前，就有研究發(fā)現(xiàn)初始接受系統(tǒng)化療的患者后續(xù)梗阻、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較原發(fā)灶切除的患者并無明顯差異。而當(dāng)靶向藥物廣泛應(yīng)用于mCRC后，2012年發(fā)表的一項研究證實，對于初始無癥狀的mCRC，不進(jìn)行原發(fā)灶切除而立即開始mFOLFOX6方案聯(lián)合貝伐珠單抗進(jìn)行全身治療，僅有11.6%的患者在后續(xù)治療中因為原發(fā)灶癥狀而不得不接受原發(fā)灶的切除，這在臨床上是可以接受的。這說明在現(xiàn)代化療及靶向治療過程中，原發(fā)灶無癥狀的mCRC患者后續(xù)發(fā)生原發(fā)灶癥狀的可能性正逐漸降低。另一方面，原發(fā)灶切除本身也可能引起更多手術(shù)并發(fā)癥，繼而可能延誤甚至喪失寶貴的系統(tǒng)治療時機(jī)。因此，通過原發(fā)灶切除來預(yù)防晚期腸癌相關(guān)并發(fā)癥的臨床意義開始受到質(zhì)疑。近年來，美國國立癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會、中國臨床腫瘤學(xué)會等發(fā)布的權(quán)威指南，均不推薦對于轉(zhuǎn)移灶不可切除的mCRC患者的無癥狀原發(fā)灶進(jìn)行切除。近年來，支持對無癥狀原發(fā)灶進(jìn)行切除的聲音仍然存在，其依據(jù)來源于近年來發(fā)表的多項回顧性研究。這些研究的結(jié)果表現(xiàn)出了驚人的一致，與不切除原發(fā)灶而行全身治療的mCRC患者相比，切除原發(fā)灶后進(jìn)行全身治療者的總生存期有明顯提高。上述研究均為回顧性研究，結(jié)論證據(jù)級別不高。針對這個長期懸而未決的問題，2012年以來國內(nèi)外學(xué)者開展了多項隨機(jī)對照試驗。2021年，日本和歐洲的兩項研究終于正式發(fā)布了其研究結(jié)果。這兩項隨機(jī)對照試驗的結(jié)果共同說明了一個問題，即針對轉(zhuǎn)移灶不可切除而原發(fā)灶無癥狀的mCRC，切除原發(fā)灶不僅無益（不能帶來生存獲益），而且有時是有害的（化療耐受性降低、短期死亡率升高）。而具體到初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，尤其是肝臟局限性轉(zhuǎn)移的患者，從整體治療策略的角度考慮，對于轉(zhuǎn)移灶的控制以及通過轉(zhuǎn)化治療爭取根治性切除已成為重點。因此，對于無癥狀肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者，尤其是潛在可切除的患者，應(yīng)首選轉(zhuǎn)化治療，爭取獲得根治性手術(shù)的機(jī)會。文/復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科主治醫(yī)師博士王祥宇2022年07月09日452
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劉影主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽介入科 肝臟是人體除淋巴結(jié)外最常發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的器官。肝外腫瘤、尤其是消化道腫瘤發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的概率約為35％～55％。肝轉(zhuǎn)移瘤患者５年生存率僅約3.6％，死于肝臟轉(zhuǎn)移者占60％～7％，外科手術(shù)切除是肝轉(zhuǎn)移癌的主要治療手段，但只有10％～20％患者適宜接受手術(shù)。使得如何有效治療無法接受外科切除的肝轉(zhuǎn)移癌成為亟待解決的問題。對于不能接受手術(shù)切除的肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者，TACE是一種有效的治療方法。我們應(yīng)用可吸收微粒、載藥微球等新型栓塞劑能阻斷瘤體血供，提高肝轉(zhuǎn)移病灶的局部控制率，從而提高患者生存質(zhì)量，延長生存期。部分患者在微粒TACE術(shù)后腫瘤縮小后行手術(shù)切除。該方法發(fā)表SCI及核心期刊3篇，獲得遼寧省自然科學(xué)學(xué)術(shù)成果一等獎。目前在肝腫瘤MDT團(tuán)隊下，介入局部治療聯(lián)合靶向、免疫及手術(shù)切除等綜合治療下進(jìn)一步提高了肝轉(zhuǎn)移癌的遠(yuǎn)期效果。2022年06月17日545
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鄭亞新主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 初始可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的圍手術(shù)期化療之三：術(shù)后化療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科徐燁東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科鄭亞新?接下來我們再看看肝轉(zhuǎn)移的術(shù)后化療的意義。?2006年發(fā)表的二個小樣本的研究，研究設(shè)計是，實驗組：手術(shù)切除后用5-FU加亞葉酸鈣化療，對照組：單純手術(shù)切除術(shù)后不做化療。研究結(jié)果是，術(shù)后化療顯著地提高了患者術(shù)后5年時的無病生存率，但兩組病人5年總體生存率沒有差別(12)。?那么應(yīng)用更強(qiáng)的化療方案是不是會更好呢？?2009年發(fā)表了術(shù)后用FOLFIRI方案和術(shù)后用5-FU加亞葉酸鈣的比較研究，結(jié)果是，中位無病生存時間，以及3年總體生存率差異都沒有顯著性(13)。再次提示伊利替康在輔助化療領(lǐng)域沒有什么價值，?日本有一項研究名叫JCOG0603，2021年發(fā)表了研究結(jié)果。這項研究以術(shù)后用mFOLFOX化療和單純手術(shù)做比較。結(jié)果是，術(shù)后化療組3年的無病生存率顯著高于單純手術(shù)組（52.7%vs42.6%），得出這一結(jié)論后便終止了研究。可是令人詫異的是，術(shù)后化療雖然明顯地提高了這批病人的無病生存率，卻并沒有提高病人的總體生存率，5年總體生存率卻是：單純手術(shù)組（83.1%）顯著高于術(shù)后化療組（71.2%）(14)。?我們來單獨分析一下JCOG0603試驗的結(jié)果。這是一項跨度為13年的隨機(jī)對照臨床試驗，術(shù)后化療組1，3，5年的無復(fù)發(fā)生存率都高于單純手術(shù)組，可是，3年和5年的總體生存率，卻是單純手術(shù)組高于術(shù)后化療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，第一是研究病人入組時間跨度長達(dá)13年，質(zhì)量控制可能產(chǎn)生差異，第二，絕大部分患者腫瘤少于3個，最大直徑小于5厘米，說明入組病人以低復(fù)發(fā)風(fēng)險病人為主，提示而低復(fù)發(fā)風(fēng)險病人可能不能從術(shù)后化療化療中獲益。第三，研究設(shè)定以CT評估肝內(nèi)病灶，而CT的敏感性和準(zhǔn)確性均不及磁共振。第四，化療組使用的奧沙利鉑易產(chǎn)明顯的肝竇損傷，肝損傷會在CT圖像上出現(xiàn)片狀低密度區(qū)，使得隱藏在這一區(qū)域里的復(fù)發(fā)灶無法及時發(fā)現(xiàn)，第五，化療組因為藥物肝損傷肝質(zhì)量下降，手術(shù)耐受性降低，這一組病人中接受再手術(shù)比例就會低于單純手術(shù)組。第六，II期研究階段使用藥物劑量偏大，毒副作用發(fā)生率高，傾向了化療的完成度，第七，化療誘導(dǎo)了耐藥克隆的產(chǎn)生，而這些耐藥克隆為主的復(fù)發(fā)灶一旦無法再手術(shù)切除，就基本無法控制病灶進(jìn)展了。?基于目前的已有的研究報道，術(shù)后化療可以讓病人有生存獲益。中國臺灣一項總計2583例腸癌肝轉(zhuǎn)移病人的回顧性研究揭示，以奧沙利鉑為基本用藥的化療，無論是同期肝切除病人，還是分期肝切除病人都能夠延長病人生存，該研究還提示，4-6周期的化療是最合適的術(shù)后化療療程(15)。術(shù)后輔助化療獲得多數(shù)指南推薦。但是以往的研究也提示我們，低復(fù)發(fā)危險的肝轉(zhuǎn)移術(shù)后輔助化療可能獲益有限。期待JCOG0603研究數(shù)據(jù)的進(jìn)一步披露和分析，幫助我們識別那些患者能真正從輔助化療中獲益。?盡管近20年來腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療取得了長足進(jìn)步，但更好的治療效果永遠(yuǎn)是我們追求的目標(biāo)。建立在基因分析基礎(chǔ)之上的分子靶向治療，正在積極探索之中。基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的科學(xué)家和臨床學(xué)家在這一領(lǐng)域的工作依然任重而道遠(yuǎn)。?參考文獻(xiàn)12.PortierG,etal.Multicenterrandomizedtrialofadjuvantfluorouracilandfolinicacidcomparedwithsurgeryaloneafterresectionofcolorectallivermetastases:FFCDACHBTHAURC9002trial.JClinOncol2006Nov1;24(31):4976-82.?13.YchouM,etal.ArandomizedphaseIIIstudycomparingadjuvant5-fluorouracil/folinicacidwithFOLFIRIinpatientsfollowingcompleteresectionoflivermetastasesfromcolorectalcancer.AnnOncol.2009Dec;20(12):1964-70.?14.KanemitsuY,etal.HepatectomyFollowedbymFOLFOX6VersusHepatectomyAloneforLiver-OnlyMetastaticColorectalCancer(JCOG0603):APhaseIIorIIIRandomizedControlledTrial.?JClinOncol.?2021Dec1;39(34):3789-3799.??15.HuangYF,etal.Typeofadjuvantchemotherapyandtreatmentfrequencyinsurvivaloutcomeofpatientswithcolorectallivermetastaseswhounderwentlivermetastasectomy:an8-yearcohortstudyinTaiwan.IntJColorectalDis2018Jul;33(7):985-989?2022年06月05日341
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鄭亞新主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 初始可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的圍手術(shù)期化療?????????????????????????????????之二：新輔助化療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科徐燁東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科鄭亞新?弄清楚肝轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估方法后，我們回到主題，就是“初始可切除肝轉(zhuǎn)移的圍手術(shù)期化療”。?所謂“初始可切除”，就是肝轉(zhuǎn)移在發(fā)現(xiàn)時，是可以被完全徹底地切除掉的。所謂“圍手術(shù)期化療”，就是手術(shù)前、手術(shù)后的化療。術(shù)后的化療又稱輔助化療，而術(shù)前的化療又稱新輔助化療。?讓我們先來看看術(shù)前化療，也就是新輔助化療的意義。?術(shù)前的新輔助化療，主要目的有五個，一是提供一個所謂“窗口期”，就是在化療的這段時間里，觀察是否有新的病灶出現(xiàn)，避免不必要的手術(shù)，二是壓制腫瘤的活性，或者使腫瘤縮小，增加R0切除的機(jī)會和把握，三是找到有效的化療方案，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇，四是有可能提高術(shù)后無復(fù)發(fā)生存（RFS）和總體生存（OS）。五是，新輔助化療是否有效，是判斷預(yù)后的指標(biāo)之一(4)。?那么，新輔助化療到底有沒有價值呢？到目前為止，有說服力的研究不多。2013年發(fā)表了術(shù)前化療后手術(shù)切除和不做化療直接手術(shù)切除的對照研究結(jié)果。3年無復(fù)發(fā)生存率差異有顯著性，就是說，做了新輔助化療后手術(shù)的病人在術(shù)后滿3年時，肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的比率低于沒做新輔助化療而直接手術(shù)的病人。可是，兩組病人的總體生存時間差異無顯著性(5)。意思是，做還是不做新輔助化療，病人手術(shù)后的生存期是差不多的。無獨有偶，一項全世界多中心數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)計分析也揭示，對于初始可切除的同期肝轉(zhuǎn)移，新輔助化療做與不做，對病人的術(shù)后生存時間沒有影響(6)。?可是，如果以術(shù)前CEA水平來分層后分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CEA值小于等于5mg/L的病人，做新輔助化療不能改善患者的預(yù)后，而對于CEA大于5mg/L的病人，做新輔助化療后切除的病人，總體生存率高于直接手術(shù)的病人，差異有顯著性(7)。?2015年發(fā)表的一組回顧性研究，以CRS評分來給病人分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低復(fù)發(fā)風(fēng)險組病人，新輔助化療沒有價值，而高復(fù)發(fā)風(fēng)險組病人，新輔助化療組病人的總體生存率明顯高于不做化療而直接行肝轉(zhuǎn)移灶切除的病人(8)?如此說來，是不是低復(fù)發(fā)風(fēng)險（CRS評分0-2分）的病人，肝轉(zhuǎn)移術(shù)后是否就沒有辦法把治療效果再提高一些了呢？一項多中心隨機(jī)對照研究正在展開,結(jié)果還沒有揭曉(9)。方法是，醫(yī)生在做完肝轉(zhuǎn)移灶切除后，順手就在肝動脈里放一根管子這個管子接在個泵上，再把這個泵埋在皮下，術(shù)后通過這個泵灌注化療藥物，看看是否能夠控制術(shù)，復(fù)發(fā)，并延長病人生存。不過這應(yīng)該屬于術(shù)后化療的范疇了。?隨著靶向治療藥物的研發(fā)和應(yīng)用，人們又希望這些藥物結(jié)合新輔助化療能夠發(fā)揮獨特的作用。一項叫做NewEpoc的研究，比較單純新輔助化療和新輔助化療結(jié)合抗西妥昔單抗（EGFR抗體）兩者之間的差別。研究方法是，把病人隨機(jī)分為兩組，一組用化療（FOLFOX方案）加西妥昔單抗12周，然后手術(shù)，術(shù)后再用12周，另一組則單用化療12周，然后手術(shù)，術(shù)后再但用化療12周。結(jié)果讓人大跌眼鏡：新輔助化療結(jié)合西妥昔單抗，病人的無復(fù)發(fā)生存時間反而縮短了，非但如此，這組病人的總體生存率也低于單純新輔助化療組。研究者認(rèn)為，西妥昔單抗是不應(yīng)該用于圍手術(shù)期治療的(10,11)。?綜上，術(shù)前的新輔助化療適合用于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的人群，而低復(fù)發(fā)風(fēng)險的人群并沒有得到什么益處。?參考文獻(xiàn)?4.中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2020版）,臨床肝膽病雜志.?2021,37?5.NordlingerB,etal.PerioperativeFOLFOX4chemotherapyandsurgeryversussurgeryaloneforresectablelivermetastasesfromcolorectalcancer(EORTC40983):long-termresultsofarandomised,controlled,phase3trialLancetOncol2013Nov;14(12):1208-15.?6.BonneyGKRoleofneoadjuvantchemotherapyinresectablesynchronouscolorectallivermetastasis;Aninternationalmulti-centerdataanalysisusingLiverMetSurvey.JSurgOncol2015May;111(6):716-24.doi:10.1002/jso.23899.?7.SorbyeH,etal.PredictivefactorsforthebenefitofperioperativeFOLFOXforresectablelivermetastasisincolorectalcancerpatients(EORTCIntergroupTrial40983).AnnSurg.2012Mar;255(3):534-9?8.NAyez,etal.Theuseofneo-adjuvantchemotherapyinpatientswithresectablecolorectallivermetastases:Clinicalriskscoreaspossiblediscriminator.EurJSurgOncol?2015Jul;41(7):859-67.?9.BuismanFE,etal.Adjuvanthepaticarterialinfusionpumpchemotherapyandresectionversusresectionaloneinpatientswithlow-riskresectablecolorectallivermetastases–themulticenterrandomizedcontrolledPUMPtrial.BMCCancer.2019;19:327.?10.PrimroseJ,etal.Systemicchemotherapywithorwithoutcetuximabinpatientswithresectablecolorectallivermetastasis:theNewEPOCrandomisedcontrolledtrial.LancetOncol2014May;15(6):601-11.?11.BridgewaterJA,eral.Systemicchemotherapywithorwithoutcetuximabinpatientswithresectablecolorectallivermetastasis(NewEPOC):long-termresultsofamulticentre,randomised,controlled,phase3trial.LancetOncol.2020Mar;21(3):398-411.2022年06月05日436
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 65歲的楊女士，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，穿刺活檢提示是腺癌，原以為做手術(shù)切除了就沒事了，然而在做PET-CT評估之后，發(fā)現(xiàn)肝臟有數(shù)個轉(zhuǎn)移灶，說明已經(jīng)屬于晚期，沒有了手術(shù)機(jī)會?；颊吆蠡诓坏?，沒有早點來醫(yī)院檢查。肝臟是肺癌細(xì)胞喜歡轉(zhuǎn)移的部位之一，有數(shù)據(jù)顯示，肺癌患者初診時，約5.8%存在肝轉(zhuǎn)移。肺癌肝轉(zhuǎn)移相比較其他部位轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。如果不加治療，通?；颊叩纳鏁r間從數(shù)周到數(shù)月不等，平均生存時間約為6個月。如果患者積極進(jìn)行治療，有可能會延長患者的生存時間，但是5年生存率一般不會超過20%。肺癌肝轉(zhuǎn)移該如何治療？這個得分小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌對于小細(xì)胞肺癌，肺癌肝轉(zhuǎn)移，屬于廣泛期。由于小細(xì)胞肺癌惡性程度高、癌細(xì)胞分化增殖速度快，預(yù)后差，生存期短，肝轉(zhuǎn)移患者大部分3-6個月就失去生命。所以，小細(xì)胞肺癌肝轉(zhuǎn)移一般只能考慮內(nèi)科治療，目前一線方案為化療，或化療聯(lián)合PD1/PD-L1抑制劑免疫治療。目前獲批用于小細(xì)胞肺癌的兩種免疫治療藥物均為PDL-1抑制劑，分別是阿特珠單抗和度伐利尤單抗。在度伐利尤單抗的CASPIANIII期臨床研究中，中位OS達(dá)到13.0個月，實現(xiàn)了廣泛期小細(xì)胞肺癌治療史上最長OS。非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌主要為腺癌和鱗癌，當(dāng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時，首選仍然是全身治療，治療前，基因檢測是必做的檢查，具有敏感基因突變者首選靶向治療。敏感基因突變陰性者，考慮化療聯(lián)合抗血管生成藥物，或者化療聯(lián)合免疫，或者化療聯(lián)合免疫再聯(lián)合抗血管藥物的四藥聯(lián)合方案。具體方案需要根據(jù)患者的耐受能力，盡可能避免嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。如果全身治療效果比較好肝轉(zhuǎn)移灶又是寡轉(zhuǎn)移灶，可以考慮肝臟局部治療，局部治療包括轉(zhuǎn)移灶立體定向放療、局部熱消融治療。NCCN指南將手術(shù)列為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌患者可選的治療方式之一。如果患者體質(zhì)很好，肺部病灶已經(jīng)切除或控制，評估肝臟能夠完整切除者，也可以考慮手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。但手術(shù)前，需要通過多學(xué)科討論，充分評估，決定是否行手術(shù)切除。?介入下肝動脈化療栓塞（TACE）也是處理肝轉(zhuǎn)移病灶的可選方法之一，但相比較原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)移癌的TACE治療效果要差很多，故也有人提出TACE聯(lián)合射頻消融的雙重介入治療方案?？傊伟└无D(zhuǎn)移患者預(yù)后較差。多數(shù)單一治療方式都有一定局限性，比如化療或靶向治療都有可能出現(xiàn)耐藥，長期療效不佳，綜合治療往往能夠提高療效。所以，肺癌肝轉(zhuǎn)移患者更需要多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行MDT討論，用現(xiàn)有手段，盡可能延長生存時間。2022年05月26日1342
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2022年12月28日716
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龔巍主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，肝臟是其最常見的轉(zhuǎn)移位置，既往的認(rèn)識是有肝臟轉(zhuǎn)移就是晚期了，但是近年的研究表明，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病人仍然有治愈的可能。 兩個原因： 1）新型藥物的出現(xiàn)，如針對血管生成的靶向藥物能夠抑制腫瘤的血管生成，起到“餓死”腫瘤的效果，針對免疫檢查點的免疫治療藥物，如PD-1,能夠激活人體的T細(xì)胞功能，起到直接殺死腫瘤細(xì)胞的作用； 2）肝轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)切除，既往認(rèn)為有了肝轉(zhuǎn)移就沒必要手術(shù)了，但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人生存期明顯延長，部分達(dá)到治愈的目的。 如何實施？ 正因為治療的手段越來越多，但是手術(shù)技術(shù)掌握在外科醫(yī)生手中，化療掌握在腫瘤科醫(yī)生手中，其他還有射頻消融術(shù)掌握在介入科醫(yī)生手中、放療掌握在放療科醫(yī)生手中，如何整合眾多的資源，讓病人獲得最優(yōu)的治療方案，需要多科協(xié)作。 多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）應(yīng)運而生，包括胃腸外科、肝膽外科、介入科、影像學(xué)科、病理科、腫瘤內(nèi)科和放療科等多個學(xué)科的專家，定期集合在一起，對特定病人進(jìn)行精準(zhǔn)診斷和制定適合的治療方案，然后由相關(guān)科室具體執(zhí)行。 MDT最早在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中施行，并且取得出人意料的效果，可以手術(shù)的病人的5年生存率由既往的小于10%提高到現(xiàn)在的40%，所以，越來越多的醫(yī)院接受MDT的理念并在臨床工作中執(zhí)行。 以下是一例直腸癌肝轉(zhuǎn)移的成功案例： 病人是中年男性，診斷“直腸癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移”。肝轉(zhuǎn)移病灶2枚，體積大，直接手術(shù)需要切除較多的肝臟組織，殘余肝組織可能不足，經(jīng)過MDT討論后決定先給予化療+靶向治療+原發(fā)病灶放療，直腸原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小后手術(shù)。至2021年底已經(jīng)3年7個月，復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)，正常工作生活。2021年12月25日441
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李晶主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 呃，剛剛說有一個患者，他說是內(nèi)分泌治療兩年。 現(xiàn)在出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，是不是只能化療，其實前面我也講了啊，我們也根據(jù)實際實際情況來看，如果說是沒有彌漫性的這個肝損害，那肝臟呢，也很正常，呃，激素受體陽性，合同陰性，像這類的患者，我們是可以考慮內(nèi)分泌靶上治療降。 呃，內(nèi)分泌治療的啊，所以說呢，不一定是要做化療，如果說是受體陽性喝突陽性的患者，嗯，有靶向治療指征的，那我個人還是先推薦靶向治療，推薦靶向治療講化療。 當(dāng)然了，我們也建議，也建議對這類患者做一個肝臟的腫塊穿刺，看看他的這個免疫組化的指標(biāo)和以前是不是一樣的，那也有少部分病人可能以前是受體陽性啊，肝轉(zhuǎn)移以后啊，做了穿刺可能是陰性啊，受的是陰性，像這個類的患者的話呢，那我們就。 那只能先改內(nèi)分泌治療。 好，有的，剛剛有個患者在說啊，打了個十月。2021年11月05日873
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張永法副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 隨著城市現(xiàn)代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，雞鴨魚肉等高熱量，高脂肪，高蛋白食物攝入增多，及人口老齡化進(jìn)程，結(jié)直腸癌已是我國最常見的惡性腫瘤之一，而肝臟是結(jié)直腸癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。大多數(shù)人可能都認(rèn)為，結(jié)直腸癌一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，已經(jīng)屬于晚期，生存時間不多，已經(jīng)沒有手術(shù)意義了，真的是這樣嗎？1. 什么是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移？結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移就是結(jié)直腸癌通過血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟并在肝臟種植生長。肝轉(zhuǎn)移瘤雖然長在肝上，但肝轉(zhuǎn)移癌不同于原發(fā)性肝癌，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的細(xì)胞生物學(xué)行為與結(jié)直腸癌細(xì)胞一致的（這好比說，中國人移民到了美國，但還是華人血統(tǒng)）。2. 結(jié)直腸癌如果發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移會有癥狀嘛？ 大部分結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者早期是沒有什么特殊癥狀。其實大部分患者是因為腸道的相關(guān)癥狀進(jìn)行就診的，例如：便血、便秘、腹瀉交替等腸道的癥狀，在檢查肝臟的時候發(fā)現(xiàn)合并有肝轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。還有一部分患者是在結(jié)直腸癌手術(shù)后定期復(fù)查隨訪過程中發(fā)現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)移病灶。但是晚期肝轉(zhuǎn)移常常會合并有肝區(qū)的疼痛、腫塊、黃疸等肝臟相關(guān)的癥狀。3. 結(jié)直腸癌為什么特別容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移？從解剖學(xué)角度來講，結(jié)直腸的血液主要通過門靜脈直接匯入肝臟。因此，結(jié)直腸癌細(xì)胞脫離腸道后，第一站就來到肝臟，因此最容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。肝臟富含豐富的血竇，對于轉(zhuǎn)移瘤的著床生長提供了必要條件。右側(cè)特別是肝曲段結(jié)腸，毗鄰肝臟，也可以直接浸潤轉(zhuǎn)移到肝內(nèi)PART 2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的檢查4. 那些檢查可以診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移？臨床上，超聲、CT 和MRI都是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移常用的診斷方法。超聲檢查是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移較為經(jīng)濟(jì)實用的診斷方法，臨床上常用于初篩或常規(guī)術(shù)后隨訪。增強(qiáng)CT檢查是目前結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和術(shù)前分期的首選影像學(xué)檢查。目前，MRI是診斷與評價結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的方法，敏感性約為91.0%～97.0%。即使對于<10 mm的病變，仍具有很高的檢出率。PART 3 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療5. 結(jié)直腸癌發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移就無法治愈了？傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，結(jié)直腸癌一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，已經(jīng)屬于晚期，生存時間不多，手術(shù)治療已經(jīng)不再有價值。其實，這是一個普遍存在的認(rèn)識誤區(qū)！結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的確為晚期腫瘤，但是結(jié)直腸癌與其它腫瘤不同，結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移是一種特殊狀態(tài)，多數(shù)情況可能僅局限于肝臟，不伴有其它地方轉(zhuǎn)移。通俗地說：出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，只要手術(shù)能切除肝臟的轉(zhuǎn)移，約一半的患者可以獲得和沒有肝轉(zhuǎn)移類似的治療效果。6. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法有哪些？ 發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，要根據(jù)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量、大小、部位的不同、病人的一般身體狀況等，而采取相應(yīng)不同的治療方法。目前，MDT（多學(xué)科討論）是國際公認(rèn)的腫瘤治療模式，該治療模式整合了醫(yī)院的各個學(xué)科優(yōu)勢，每一位結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者都應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論，綜合應(yīng)用手術(shù)切除、射頻消融、介入、化療、靶向、放療、免疫治療等綜合治療手段，使病人能夠獲得整體化、綜合性的治療方案，得到最佳的治療效果。7. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除有意義？ 目前，手術(shù)切除是國際公認(rèn)的能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)方法。如果單純姑息化療或?qū)ΠY支持治療，大部分患者存活不會超過1年，但如果可以通過手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移病灶，配合化療等綜合治療，大約有接近一半的患者能存活5年以上，而在腫瘤治療中，我們認(rèn)為存活5年就算達(dá)到了治愈標(biāo)準(zhǔn)。因此，碰到結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，務(wù)必要找外科大夫看看，如果能手術(shù)完整切除所有病灶的話，即有可以獲得治愈的可能。8. 不能手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)該怎么辦？ 對于初始不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)通過多學(xué)科團(tuán)隊對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行全面評估，個性化制定治療目標(biāo)，。應(yīng)用有效的化療，以及分子靶向藥物等綜合治療方式，最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，使不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)切除，從而使獲得手術(shù)治愈的可能。9. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后還應(yīng)該注意那些事項呢？病人要經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生全程管理，良好的醫(yī)從性是影響治療效果的重要因素。患者術(shù)后應(yīng)該定期回醫(yī)院規(guī)律隨訪復(fù)查，不可長期失訪，否則腫瘤進(jìn)展過快可能會導(dǎo)致錯失治療機(jī)會。飲食方面也是患者術(shù)后最關(guān)心的問題。要進(jìn)食易消化的東西，不建議吃辛辣刺激高脂肪的食物。建議適當(dāng)多吃一些新鮮的蔬菜水果或者是果汁，需要適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，像魚肉、蝦、雞蛋這類食物。同時，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動，提高機(jī)體免疫力和抵抗力，保持積極樂觀的心理狀態(tài)，也有助于疾病的康復(fù)。2021年09月22日3406
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