-
顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 啊，這小朋友又問(wèn)，啊，肝癌啊，胃癌，肝轉(zhuǎn)移手術(shù)好還是保守治療好？那肯定，那能夠手術(shù)盡量手術(shù)啊，怎樣可以獲得更好的手術(shù)機(jī)會(huì)啊？那化療藥吃靶向藥吧。 啊，化療啊，是第一位的啊，化療也可以啊，還有一種辦法是把腫瘤做基因檢測(cè)，吃靶向藥啊，能能做手術(shù)還是盡量手術(shù)啊，這個(gè)問(wèn)題回答到此結(jié)束。 呃，西羅莫斯這個(gè)條面提問(wèn)，西羅莫斯血壓諾當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就可以檢測(cè)嗎？那你要問(wèn)一下。2021年09月12日
511
0
0
-
嚴(yán)盛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。有15%~25%結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另有15%~25%患者在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。 手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行完整手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)到40%~58%。部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時(shí)也應(yīng)適時(shí)接受手術(shù)治療。 一、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)適應(yīng)癥 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變，但主要應(yīng)從以下三方面來(lái)判斷（2a類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）： （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除； （2）根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可R0切除，且要求保留足夠的功能性肝組織（肝臟殘留體積≥30%；采用三維CT、三維數(shù)字成像技術(shù)等有助于評(píng)估殘肝體積）； （3）患者全身狀況允許，沒(méi)有不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策。 隨著技術(shù)的進(jìn)步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位等已不再是判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。此外，目前已將切緣不足1cm、可切除的肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、可切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺、腹腔）等也納入了適宜手術(shù)切除的范疇(4類(lèi)證據(jù)，C級(jí)推薦)。 二、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)禁忌癥 手術(shù)禁忌癥如下（3a類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）： （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能根治性切除； （2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移； （3）預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟體積不夠； （4）患者全身狀況欠佳而不能耐受手術(shù)。 三、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇如下（3b類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）： （1）肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝體≥40%（同時(shí)性肝切除）或殘肝體積≥30%（異時(shí)性肝切除）。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除應(yīng)符合R0原則，切緣至少大于1mm。 （2）若是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無(wú)肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。 （3）建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲或超聲造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。 （4）應(yīng)用門(mén)靜脈選擇性栓塞（PVE）或結(jié)扎（PVL）可使肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后預(yù)期剩余肝臟代償性增大，增加手術(shù)切除的可能性。此方法被用于預(yù)計(jì)手術(shù)切除后剩余肝臟體積不足30%的肝轉(zhuǎn)移患者。對(duì)于那些剩余肝臟體積在30%~40%，并且接受了強(qiáng)烈化療而有肝實(shí)質(zhì)損傷的患者，同樣也可從中獲益(4類(lèi)證據(jù)，C級(jí)推薦)。 （5）聯(lián)合肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）可使殘留肝臟在較短時(shí)間內(nèi)明顯增大而獲得更多II期切除的機(jī)會(huì)，但此手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于傳統(tǒng)肝切除，故建議在嚴(yán)格選擇的患者中由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科醫(yī)師實(shí)施。2021年09月07日1132
0
0
-
嚴(yán)盛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 首先，我們需要了解什么是化療、常規(guī)輔助化療和新輔助化療?；熓峭ㄟ^(guò)利用化療藥物殺死癌癥患者體內(nèi)的癌細(xì)胞，從而達(dá)到治愈或控制癌癥的目的。某些癌癥患者在接受根治性手術(shù)后需要接受常規(guī)輔助化療，其目的就是消滅手術(shù)過(guò)程中看不見(jiàn)的微小病灶并起到強(qiáng)化手術(shù)效果和預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的作用。所謂新輔助化療指的是誘導(dǎo)化療，也被稱(chēng)之為手術(shù)前的全身化療，其主要目的是使患者體內(nèi)的腫瘤病灶體積縮小或提前消滅看不見(jiàn)的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，有助于改善手術(shù)前的狀態(tài)并為后續(xù)手術(shù)或放療創(chuàng)造有利的條件。 對(duì)于可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，已有兩項(xiàng)大型III期試驗(yàn)和多項(xiàng)小型II期試驗(yàn)/回顧性試驗(yàn)被進(jìn)行，從而探索新輔助療法的有效性。但是這些試驗(yàn)的新輔助療法具體策略不同，大部分?jǐn)?shù)據(jù)是回顧性所得，且這些年來(lái)手術(shù)技術(shù)在不斷進(jìn)步，以至于這些數(shù)據(jù)較難進(jìn)行統(tǒng)一解釋。 化療 在2008年，Nordlinger[1]等人對(duì)可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助治療進(jìn)行了有史以來(lái)規(guī)模最大的一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)。這項(xiàng)III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了364名患者，其中部分患者可切除轉(zhuǎn)移灶數(shù)目達(dá)4個(gè)，他們將單獨(dú)手術(shù)治療與手術(shù)聯(lián)合FOLFOX4化療進(jìn)行了比較（6輪新輔助治療及6輪輔助性治療）。 對(duì)于新輔助治療的總體應(yīng)答率為34%（完全性應(yīng)答占3%，部分性應(yīng)答占40%，疾病穩(wěn)定占38%，疾病進(jìn)展占7%）。切除率并沒(méi)有被新輔助治療所影響，83%的患者在新輔助治療后成功行手術(shù)切除，而單獨(dú)行手術(shù)治療的患者中也有84%成功切除。在化療組中，術(shù)后并發(fā)癥明顯升高（25% vs 16%，包括肝衰竭、膽瘺以及感染）。但死亡情況無(wú)差別。 但是新輔助治療的應(yīng)用也意味著高達(dá)三分之一的患者無(wú)法完成整個(gè)輔助性化療流程（80/115：70%完成了6輪術(shù)后化療）。未完成輔助治療的最常見(jiàn)原因包括：患者選擇放棄，圍手術(shù)期的并發(fā)癥，術(shù)前化療導(dǎo)致的毒性，以及疾病的進(jìn)展。 Nordlinger等人在2013年又發(fā)表了新的成果[2]，此時(shí)，他們已進(jìn)行了8.5年隨訪。成果顯示，新輔助治療可能提高5年無(wú)進(jìn)展生存率（38% vs 30%，P=0.068）。在新輔助治療組中，平均總體生存期為61.3個(gè)月，在單獨(dú)手術(shù)組中，為54.3個(gè)月。在隨訪8.5年時(shí)，新輔助治療組中59%的患者已去世，單獨(dú)手術(shù)組中63%的患者已去世。但我們需要注意，這項(xiàng)研究在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并非有力證明新輔助治療具有總體生存優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樵谳o助治療中也可達(dá)到這4%的絕對(duì)生存優(yōu)勢(shì)（比如MOSAIC輔助治療試驗(yàn)）。 在高級(jí)別原發(fā)性結(jié)直腸癌治療中，輔助性化療提升了總體生存效益。但肝轉(zhuǎn)移病灶切除后行輔助化療的效益暫未明確。 生物學(xué)療法 西妥昔單抗 新的EPOC研究試圖證明西妥昔單抗加入到圍手術(shù)期FOLFOX化療方案中具有一定的效益[3]。然而，他們最后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于KRAS外顯子2野生型的可手術(shù)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，化療方案中加入西妥昔單抗并聯(lián)合手術(shù)治療將縮短疾病無(wú)進(jìn)展生存期。故目前來(lái)說(shuō)，西妥昔單抗的該用法并不被推薦。 在西妥昔單抗治療組中，患者更有可能發(fā)生3-4級(jí)不良事件，主要是皮疹。截至數(shù)據(jù)分析時(shí)，已有13%的新輔助化療患者和16%的西妥昔單抗治療組患者中止了他們的輔助治療。 貝伐珠單抗 貝伐珠單抗通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）實(shí)現(xiàn)抑制血管生成，它可用于KRAS基因突變的結(jié)直腸癌患者中。它已被發(fā)現(xiàn)可在高級(jí)別轉(zhuǎn)移中產(chǎn)生治療效益，但在輔助性治療中或許無(wú)明顯作用。有2項(xiàng)研究探索了在新輔助治療中同時(shí)應(yīng)用貝伐珠單抗和化療的效果[4,5]。在BOXER的II期試驗(yàn)中，貝伐珠單抗和CAPOX方案在圍手術(shù)期用于不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中。他們發(fā)現(xiàn)，該治療方案的應(yīng)答率較高（客觀緩解率為78%），且有40%的患者轉(zhuǎn)化為可切除性腫瘤[6]。在15名患者中，有10名患者進(jìn)行了手術(shù)切除，其中，6名患者達(dá)到了R0切除，4名患者達(dá)到了R1切除。在剩余的患者中，1名患者繼續(xù)該方案治療，4名患者未行手術(shù)治療（其中1名是因?yàn)榧膊“l(fā)生了進(jìn)展，其余3名已達(dá)到了影像學(xué)上的完全緩解）。 還有1項(xiàng)II期試驗(yàn)納入了61名可切除的患者，并對(duì)這些患者進(jìn)行了4輪S1-奧沙利鉑聯(lián)合貝伐珠單抗的新輔助治療[7]?；熗瓿陕蕿?2%，客觀緩解率為68.9%。在61名患者中，57名患者進(jìn)行了手術(shù)治療，且54名患者進(jìn)行了進(jìn)一步化療。在手術(shù)治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中，87.0%患者達(dá)到了R0切除，其中，病理學(xué)上完全緩解率為13%。 總而言之，部分研究已經(jīng)證明，新輔助治療中加入貝伐珠單抗可一定程度上提高不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的應(yīng)答率，但在總體生存率方面仍無(wú)明顯效益。 肝臟定向治療 近些年來(lái)已經(jīng)引入了新型化療傳輸機(jī)制，這一機(jī)制可能降低系統(tǒng)性新輔助治療、化療相關(guān)肝損傷引起的術(shù)后發(fā)病率。PARAGON的II期試驗(yàn)探索了經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）聯(lián)合伊利替康的作用[8]。40名可切除性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在術(shù)前1個(gè)月接受了該方案治療。R0切除率為74%，R1切除率為26%。沒(méi)有患者行輔助性化療。中位生存期為50.9個(gè)月。該研究證實(shí)了在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可切除患者中，術(shù)前肝臟定向治療的可行性和安全性。 目前，還有多項(xiàng)新輔助療法正在試驗(yàn)和研究分析中。在醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的今天，無(wú)效的治療方案將被陸續(xù)淘汰，同時(shí)療效顯著的方案也將經(jīng)過(guò)層層試驗(yàn)證實(shí)而被應(yīng)用于臨床治療中。 參考文獻(xiàn)： 1. Nordlinger B, et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9617):1007–16. 2. Nordlinger B, et al. Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983): long-term results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14(12):1208–15. 3. Primrose J, et al. Systemic chemotherapy with or without cetuximab in patients with resectable colorectal liver metastasis: the New EPOC randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014;15(6):601–11. 4. Hurwitz H, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004;350(23):2335–42. 5. Kerr RS, et al. Adjuvant capecitabine plus bevacizumab versus capecitabine alone in patients with colorectal cancer (QUASAR 2): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016;17(11):1543–57. 6. Wong R, et al. A multicentre study of capecitabine, oxaliplatin plus bevacizumab as perioperative treatment of patients with poor-risk colorectal liver-only metastases not selected for upfront resection. Ann Oncol. 2011;22(9):2042–8. 7. Mukai T, et al. Phase II trial of neoadjuvant chemotherapy with S-1 and oxaliplatin plus bevacizumab for colorectal liver metastasis (N-SOG 05 trial). Jpn J Clin Oncol. 2017;47(7): 597–603. 8. Jones RP, et al. PARAGON II – a single arm multicentre phase II study of neoadjuvant therapy using irinotecan bead in patients with resectable liver metastases from colorectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2016;42(12):1866–72.2021年09月07日725
0
0
-
嚴(yán)盛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的結(jié)直腸癌部分自2004年開(kāi)始第一次發(fā)布，其推薦意見(jiàn)每年都會(huì)根據(jù)結(jié)直腸癌領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展進(jìn)行更新。2017年最新版的NCCN結(jié)直腸癌指南中，把可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal liver metastases，CRLM）的新輔助治療中化療聯(lián)合靶向治療的推薦，修改為僅推薦單純新輔助化療 【1】。對(duì)于可切除的CRLM，2016年歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南認(rèn)為若肝切除為較為困難，或肝切除較容易但患者的臨床危險(xiǎn)因素評(píng)分為高危的患者，術(shù)前的新輔助可以采用化療加靶向治療 【2】。 目前，EMSO指南與NCCN指南在可切除的CRLM新輔助化療方案是否應(yīng)該聯(lián)合靶向藥物的推薦意見(jiàn)上存在分歧，那么我們?cè)谂R床實(shí)踐中對(duì)于進(jìn)行新輔助治療的患者是否應(yīng)該聯(lián)合靶向藥物呢？ 回顧性研究發(fā)現(xiàn)，攜帶基因激活突變的結(jié)直腸患者不能從抗EGFR治療中獲益，所以從2009年開(kāi)始，NCCN僅推薦西妥昔單抗用于KRAS 野生型結(jié)直腸癌患者的治療。持續(xù)到2016年，NCCN 對(duì)于初始可切除CLRM的術(shù)前新輔助治療的推薦均維持在同樣的狀態(tài)，即FOLFOX／FOLFIRI±貝伐株單抗和FOLFOX／FOLFIRI±西妥昔單抗(KRAS／RAS野生型)。NEW EPOC研究是第一個(gè)針對(duì)可切結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行新輔助靶向治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組為 手術(shù)加圍術(shù)期化療，試驗(yàn)組在化療同時(shí)再加上西妥昔單抗，其研究的主要終點(diǎn)是無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。研究顯示，西妥昔單抗組未帶來(lái)生存獲益。因此，New EPOC的研究者認(rèn)為，新輔助化療聯(lián)合西妥昔單抗對(duì)于可切除肝轉(zhuǎn)移的長(zhǎng)期生存是不利的。基于NEW EPOC研究的陰性結(jié)果，2017年的NCCN指南在新輔助治療方案的選項(xiàng)中，刪除了靶向治療。但是NEW EPOC研究也存在很大的問(wèn)題：兩組患者基線特征不均衡，手術(shù)質(zhì)控不佳，切緣>1cm(R0切除)者僅占30％，另外入組患者多數(shù)為低危，77％患者為1-3個(gè)轉(zhuǎn)移灶，最大徑>3cm的約占50％，CEA>30ng／ml者僅為25％。 總之，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療是否應(yīng)該聯(lián)合靶向藥物，可能還是不能一概而論。我們應(yīng)該在多學(xué)科協(xié)作的平臺(tái)上，在規(guī)范化治療原則指導(dǎo)下，結(jié)合患者的具體特點(diǎn)，為其制定更加個(gè)體化的治療策略。 圖片：來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 參考文獻(xiàn)： 1. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology. Colon cancer, version 2. 2017. [EB/OL]. Fort Washington: NCCN, 2017. [2017-3-13]. http: //www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. 2. Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. Esmo consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer [J]. Ann Oncol, 2016, 27(8): 1386-1422.2021年08月25日775
0
0
-
嚴(yán)盛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著化療效果的提高，肝轉(zhuǎn)移灶在化療后消失（Disappearing Liver Metastases， DLM）的情況也越來(lái)越多，肝轉(zhuǎn)移灶消失定義為進(jìn)行術(shù)前化療后，肝轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)消失，即所謂的影像學(xué)完全緩解。約10 - 25%的患者中會(huì)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)CRLM化療后完全消失的情況[2]。 輔助治療效果的評(píng)判依賴(lài)于成像質(zhì)量及其可檢出性，因此，其發(fā)生率和預(yù)后在很大程度上取決于所采用的成像方式。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)由于其廣泛的可用性和較低的成本，仍然是最常用的診斷和監(jiān)測(cè)CRLM的方法，而磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)和超聲成像(US)也在特定的情況下使用。每種檢測(cè)CRLM方法的不同敏感性導(dǎo)致DLM發(fā)生率不同。 除去不同影像學(xué)評(píng)估的質(zhì)量和效能的影響，臨床上用于治療CRLM的化療方案也會(huì)影響肝實(shí)質(zhì)成像，從而影響病灶的檢出。例如5-氟尿嘧啶(5-FU)和伊立替康可能導(dǎo)致肝脂肪變性，而奧沙利鉑則可能導(dǎo)致血竇充血。這意味著CRLM周?chē)闻K影像學(xué)特征的改變，導(dǎo)致CT無(wú)法辨別[2]。 病灶“消失”意味著“治愈”嗎？ 影像學(xué)完全緩解并不意味著病理上的完全緩解。由于目前沒(méi)有任何術(shù)前影像學(xué)檢查具有100%靈敏度，所以還是要進(jìn)行手術(shù)探查，尤其是對(duì)存在DLM的患者。存在多發(fā)轉(zhuǎn)移的人群，如果僅部分病灶影像學(xué)消失，還是必須進(jìn)行手術(shù)探查，在可行的情況下盡可能切除殘余肝轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于這部分特殊患者應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科討論(MDT)，制定詳細(xì)的治療策略。 隨著手術(shù)技術(shù)提高及理念的優(yōu)化，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）患者初始被評(píng)估為可切除的病例越來(lái)越多，治療結(jié)果也越來(lái)越好。同時(shí)，研究顯示肝切除術(shù)可以顯著提高患者五年生存率，手術(shù)切除也被公認(rèn)為治療肝轉(zhuǎn)移的唯一可靠手段。 對(duì)于局限于肝轉(zhuǎn)移，但解剖上不能切除的患者，在某些情況下可以使用化療殺滅部分腫瘤，使患者從不可切除轉(zhuǎn)化為可切除狀態(tài)。此外，即使在最初評(píng)估為可切除的患者中，也可以在肝臟手術(shù)前進(jìn)行全身化療，通過(guò)更早地解決潛在的微轉(zhuǎn)移性病灶來(lái)改善預(yù)后。 術(shù)前化療使得臨床醫(yī)生能夠宏觀上把控疾病的反應(yīng)，進(jìn)一步了解患者疾病的生物學(xué)特性?？梢灶A(yù)見(jiàn)，腫瘤在放射學(xué)和/或組織病理學(xué)上表現(xiàn)出良好反應(yīng)的患者，生存期更長(zhǎng)，治愈的可能性更高[3]。 參考文獻(xiàn) 1. Andre T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluoroura- cil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol. 2009;27:3109–16. 2. Robinson PJ. The effects of cancer chemotherapy on liver imaging. Eur Radiol. 2009;19(7):1752–62. 3. Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and com- bined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg. 2004;239:818–25; discus- sion 825–7.2021年08月15日1755
1
0
-
嚴(yán)盛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 結(jié)直腸癌是當(dāng)今世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居常見(jiàn)腫瘤發(fā)病率的第3位。在我國(guó)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也逐年增長(zhǎng)，己成為威脅我國(guó)人民健康的重要疾病之一。 絕大多數(shù)患者在診斷時(shí)因?yàn)楦蝺?nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或是合并其他部位的轉(zhuǎn)移而已經(jīng)失去肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，僅約10％一20％的患者能接受根治性手術(shù)。 新輔助化療是指在實(shí)施局部治療方法（如手術(shù)或放療）前所做的全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅看不見(jiàn)的轉(zhuǎn)移細(xì)胞，以利于后續(xù)的手術(shù)、放療等治療。它能使患者從初始不可手術(shù)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除，以及減少早期復(fù)發(fā)，是改善結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的關(guān)鍵。 之前我們有文章介紹過(guò)新輔助化療的相關(guān)知識(shí)“化不可能為可能”--不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助化療，下面讓我們一起來(lái)了解一下新輔助化療的方案應(yīng)該怎么選。 理論上，對(duì)于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療有效的方案均可作為新輔助化療的方案。根據(jù)患者的個(gè)體情況，新輔助化療方案可選擇奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶的FOLFOX方案，或以伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶的FOLFIR方案。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南一直將FOLFIRI與FOLFOX方案作為2A類(lèi)推薦，但鑒于FOLFIRI方案的證據(jù)多來(lái)源于回顧性研究結(jié)果，2017年NCCN指南將FOLFIRI方案降為2B類(lèi)推薦。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology，ESMO) 指南根據(jù)EORTC 40983研究的結(jié)果，從2014年開(kāi)始一直將FOLFOX方案作為唯一的推薦方案。 值得注意的是，新輔助化療的不良反應(yīng)可能會(huì)降低手術(shù)的安全性，或?qū)е罗D(zhuǎn)移癌不能被切除，降低了手術(shù)切除率。以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的化療方案可造成肝竇血管的損傷，導(dǎo)致圍術(shù)期出血增加；而以 伊立替康為基礎(chǔ)的化療方案則可引起肝脂肪變性，嚴(yán)重者可發(fā)生脂肪變性型肝炎，出現(xiàn)肝功能損害甚至衰竭，肥胖者更易發(fā)生 [1]。發(fā)表在Annals of Surgery雜志上的一個(gè)單中心回顧性分析，納入214例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除的患者，67例患者進(jìn)入最終評(píng)估，其中22例患者手術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未接受化療，另外45例患者接受全身化療，主要觀察這些患者術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、肝功能和切除后肝臟的病理情況。結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要與術(shù)前化療周期有關(guān)，術(shù)前全身化療大于6周期才會(huì)增加肝大范圍切除手術(shù)的并發(fā)癥。接受6個(gè)周期或更長(zhǎng)周期化療的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的比例是54％，而少于6個(gè)周期的患者為僅19％。術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥的患者術(shù)前平均化療了5個(gè)周期，而發(fā)生并發(fā)癥的患者平均化療了12個(gè)周期 [2]。因此，新輔助化療療程不宜超過(guò)6個(gè)周期，其間應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 圖片：來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)。 參考文獻(xiàn)： 1.Stevenson HL，Prats MM，Sasatomi E．Chemotherapy—induced Sinusoidal Injury(CSI)score：a novel histologie assessment of chemotherapy-related hepatic sinusoidal injury in patients with colorectal liver metastasis [J]．BMC Cancer,2017，17(1)：35． 2.2. Karoui M，Penna C，Amin—Hashem M，et a1．Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases[J]．Ann Surg，2006，243(1)：1-7．2021年08月08日1008
0
0
-
劉衛(wèi)仁副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 什么是轉(zhuǎn)移性肝癌？轉(zhuǎn)移性肝癌是由全身其他部位原發(fā)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟，并在肝臟形成單個(gè)或多個(gè)的癌灶。轉(zhuǎn)移性肝癌的預(yù)后取決于原發(fā)腫瘤的部位、惡性程度、肝臟受累范圍、有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移灶和患者的全身情況。治療宜選擇以手術(shù)切除為主的綜合治療手段進(jìn)行有效干預(yù)。轉(zhuǎn)移性肝癌的基本治療方案？大腸癌：大腸癌在血行轉(zhuǎn)移時(shí)首先侵犯肝臟，大腸癌肝轉(zhuǎn)移常常是外科治療的良好適應(yīng)證，治療結(jié)果也相對(duì)較好。近年來(lái)肝轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療率明顯升高，肝切除術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。胃癌：肝切除在IV期胃癌患者中不能被廣泛認(rèn)同，新輔助化療可使病灶減小，達(dá)到降期的效果。術(shù)后輔助化療主要針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)，兩種化療方式配合手術(shù)治療可明顯提高患者生存率。對(duì)于單發(fā)胃癌肝轉(zhuǎn)移灶是否可以手術(shù)切除，需要結(jié)合胃癌生物學(xué)行為謹(jǐn)慎評(píng)估。乳腺癌：乳腺癌患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移通常被認(rèn)為是全身轉(zhuǎn)移的一個(gè)局部表現(xiàn)，以往的治療更傾向于保守的全身化療和激素治療，效果欠佳。有回顧性研究證實(shí)，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除組患者預(yù)后優(yōu)于保守治療組。術(shù)后應(yīng)積極根據(jù)激素受體、Her-2基因是否擴(kuò)增來(lái)積極實(shí)施輔助治療。胰腺癌、腎癌：胰腺癌的肝轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)示著預(yù)后嚴(yán)重不良。目前的回顧性研究不建議手術(shù)治療。腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)指征？約有1/3 的結(jié)直腸癌患者在診斷原發(fā)腫瘤的同時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)移，對(duì)于病灶可切除的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)是提供長(zhǎng)期存活的唯一治療選擇，5年生存率可達(dá)50%以上。目前認(rèn)為腸癌肝轉(zhuǎn)移切除的手術(shù)指征如下：（1）原發(fā)灶可切除或已切除（達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)）；（2）轉(zhuǎn)移灶可切除（達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)）（3）不伴有其他部位轉(zhuǎn)移灶；（4）保留至少2個(gè)肝段，術(shù)后肝功能正常。隨著外科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合切除術(shù)為轉(zhuǎn)移性肝癌患者帶來(lái)了福音。對(duì)實(shí)行腹腔鏡肝切除與開(kāi)腹肝切除術(shù)進(jìn)行比較，第1、3或5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腹腔鏡肝轉(zhuǎn)移灶切除的指征如下：（1）病灶位于肝臟相對(duì)表淺的位置；（2）腫瘤直徑< 5cm 且不足2個(gè)肝段的病灶；（3）無(wú)肝膽疾病手術(shù)史的患者；（4）肝功能要求在B級(jí)以上，且其他臟器無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷的患者。對(duì)于巨大或者具有多發(fā)病灶的轉(zhuǎn)移性肝癌患者，聯(lián)合肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）能使患者的殘余肝臟體積在較短的時(shí)間內(nèi)獲得較快增長(zhǎng)，從而獲得根治性切除的機(jī)會(huì)。ALPPS在快速增加殘肝體積、縮短兩次手術(shù)間隔、提高腫瘤根治性具有較好的優(yōu)勢(shì)。但ALPPS必須在具有較多復(fù)雜肝臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心開(kāi)展?？傊?，原發(fā)腫瘤發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移并不是意味著“不可治”，積極的影像學(xué)評(píng)估、新輔助降期轉(zhuǎn)化治療、精準(zhǔn)的外科手術(shù)、術(shù)后積極的輔助治療必將為轉(zhuǎn)移性肝癌患者帶來(lái)新的希望。2021年08月07日1195
1
0
-
嚴(yán)盛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 本以為不過(guò)是稀松平常的“闌尾炎”，46歲的李女士（化名）萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到，她的生活從此被徹底顛覆。 6月底的一天，李女士突發(fā)腹痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診查了B超顯示是“腫大闌尾，子宮前峽部切口區(qū)積液”，掛了鹽水腹痛就緩解了。李女士工作忙，便沒(méi)有做手術(shù)，想著應(yīng)該就是個(gè)闌尾炎，先吃藥頂一陣。不想，接下去這些天腹痛反反復(fù)復(fù)，吃藥、掛鹽水都不頂用，嚴(yán)重影響了工作和生活。李女士又一次因腹痛難忍來(lái)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診時(shí)，想著長(zhǎng)痛不如短痛，于是接受了醫(yī)生的建議，簽署了手術(shù)同意書(shū)，被推進(jìn)了手術(shù)室。然而，就在這幾個(gè)小時(shí)的手術(shù)期間，李女士的生命之軌驟然拐入了晦暗莫測(cè)的陰影之中。等待麻醉蘇醒的李女士的，不是家人欣慰的安撫，而是醫(yī)生凝重的面容和家人慌亂不知所措的蒼白神色。 不是闌尾炎，是盲腸癌，包括盲腸在內(nèi)的右半邊結(jié)腸已經(jīng)切除了，惡性程度比較高，而且已經(jīng)有肝轉(zhuǎn)移了！李女士回想起被告知病情的那一時(shí)刻，仍有種茫然和失真感。怎么就是來(lái)勢(shì)洶洶的盲腸癌？腸子上的腫瘤已切除，肝上的怎么辦？肝轉(zhuǎn)移了是不是意味著沒(méi)有希望了？還能活多久？未過(guò)半百，事業(yè)有成、生活美滿的人生就要戛然而止嗎？ 心性堅(jiān)韌的李女士出院不久就在家人陪伴下輾轉(zhuǎn)各大醫(yī)院求診，最終慕名找到了浙大二院肝膽胰外科嚴(yán)盛主任。嚴(yán)盛主任團(tuán)隊(duì)在仔細(xì)研究分析李女士的病情后，表示不僅可以手術(shù)，還能用腹腔鏡微創(chuàng)的方法為她切除肝轉(zhuǎn)移灶，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速康復(fù)。 嚴(yán)盛主任表示，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移并非不治之癥，根據(jù)2018版《中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》，滿足以下3點(diǎn)便可行結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除，并可取得良好的效果：（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。（2）根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全無(wú)殘留切除（R0切除），且要求保留足夠的功能性肝組織（肝臟殘留體積≥30%～40%）。（3）患者全身狀況允許，無(wú)不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策的患者。 很快，在全面評(píng)估了李女士的全身狀況后，嚴(yán)盛主任主刀，腹腔鏡下為李女士切除了肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移病灶。腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小，術(shù)后傷口疼痛明顯減輕，對(duì)周?chē)M織的損傷最小，且術(shù)后恢復(fù)快。在腹腔鏡手術(shù)中，嚴(yán)盛主任團(tuán)隊(duì)還使用了一個(gè)團(tuán)隊(duì)自行發(fā)明的肝臟腔鏡手術(shù)小幫手——肝門(mén)阻斷帶。相較于腔鏡手術(shù)中常規(guī)使用的哈巴狗夾，自行研發(fā)的肝門(mén)阻斷帶不僅能夠在腔鏡下便捷地阻斷/放松肝門(mén)血流，還能自行控制血流阻斷的程度，既縮短手術(shù)時(shí)間，又減少出血，大大減少了對(duì)肝臟和手術(shù)病人的損傷。此外，在李女士的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理中，嚴(yán)盛主任及其手術(shù)團(tuán)隊(duì)和護(hù)理、麻醉等團(tuán)隊(duì)通力合作，根據(jù)加速康復(fù)外科的理念和指南，應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，如多模式充分鎮(zhèn)痛、早期運(yùn)動(dòng)、早期營(yíng)養(yǎng)、早期拔管等手段，減少手術(shù)及其它治療措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了早期康復(fù)、減少并發(fā)癥、減少創(chuàng)傷應(yīng)激、加速器官功能恢復(fù)，從而縮短了住院時(shí)間，使李女士術(shù)后一周內(nèi)就康復(fù)出院?，F(xiàn)在李女士已在家人的陪伴和支持下踏上了輔助化療的新征途。 嚴(yán)盛主任說(shuō)，目前我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)，且很多病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，結(jié)直腸癌已通過(guò)淋巴、血液循環(huán)和直接浸潤(rùn)等方式轉(zhuǎn)移到其他組織和器官。以往的觀念常常認(rèn)為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，但近年來(lái)臨床實(shí)踐和研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移仍可能實(shí)現(xiàn)手術(shù)根治，而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療則為患者帶來(lái)更大獲益，因此呼吁全社會(huì)關(guān)注醫(yī)學(xué)科普，了解醫(yī)學(xué)常識(shí)，重視疾病的早期篩查，提高治愈率和生存率。 嚴(yán)盛主任提醒，如果出現(xiàn)便血、排便習(xí)慣（多為排便次數(shù)或糞便性狀）改變、腹部腫塊、腹部疼痛不適、貧血、腸梗阻相關(guān)癥狀時(shí)，一定要及時(shí)就診。而40歲以上人群和高危人群，則應(yīng)定期腸鏡檢查以便盡早發(fā)現(xiàn)腸道相關(guān)病變并處理。 圖片來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)2021年08月03日909
0
0
-
嚴(yán)盛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 結(jié)直腸癌是當(dāng)今世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居常見(jiàn)腫瘤發(fā)病率的第3位。在我國(guó)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也逐年增長(zhǎng)，己成為威脅我國(guó)人民健康的重要疾病之一。 肝臟作為連接門(mén)靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)的橋梁，因其血供豐富成為了結(jié)腸癌最先和最易侵及的器官，超過(guò)50％的結(jié)腸癌患者病程中會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，以手術(shù)為核心的綜合治療是唯一可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal liver metastases，CRLM)的方法。但絕大多數(shù)患者在診斷時(shí)因?yàn)楦蝺?nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或是合并其他部位的轉(zhuǎn)移而已經(jīng)失去肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，僅約10％一20％的患者能接受根治性手術(shù)。另外，即使接受手術(shù)治療，仍有約70％的患者在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 因此，如何使更多患者從初始不可手術(shù)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除，以及如何減少早期復(fù)發(fā)是改善 可切除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的關(guān)鍵。 于是，新輔助化療應(yīng)運(yùn)而生。 新輔助化療是指在實(shí)施局部治療方法（如手術(shù)或放療）前所做的全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅看不見(jiàn)的轉(zhuǎn)移細(xì)胞，以利于后續(xù)的手術(shù)、放療等治療。 近年來(lái)，有關(guān)腫瘤新輔助化療的研究越來(lái)越多，尤其是在乳腺癌等腫瘤中的研究顯示了良好的結(jié)果。它有一下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①新輔助化療可使原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶縮小，提高手術(shù)根治性切除率，降低復(fù)發(fā)率；同時(shí)可消滅術(shù)前存在的微轉(zhuǎn)移灶及亞臨床病灶；②新輔助化療后可以保留更多的肝實(shí)質(zhì)，增加術(shù)后殘余肝臟的體積：③新輔助化療還可評(píng)價(jià)患者對(duì)化療藥物的敏感性，甄別出進(jìn)展迅速、不適合手術(shù)的患者，避免無(wú)謂的手術(shù)創(chuàng)傷，也有利于術(shù)后的藥物選擇和預(yù)后評(píng)估。 那哪些病人可以進(jìn)行新輔助化療呢？ 首當(dāng)其沖的自然是潛在可切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，對(duì)他們進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療的時(shí)候便需要新輔助化療了。轉(zhuǎn)化治療的目的并不是徹底清除微小病灶，而是為了實(shí)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶的腫瘤退縮，將不可手術(shù)切除的病灶轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除，這樣便為患者帶來(lái)了手術(shù)的機(jī)會(huì)。 其次，對(duì)于本身可切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否需要行新輔助化療呢？ 早在2008年，一項(xiàng)具有劃時(shí)代意義的研究發(fā)表在醫(yī)學(xué)頂級(jí)期刊《柳葉刀》上。這是一項(xiàng)隨 機(jī)對(duì)照的III期臨床研究，該研究旨在對(duì)比圍手術(shù)期化療聯(lián)合手術(shù)較單純手術(shù)能否給可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者帶來(lái)獲益，結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期化療聯(lián)合手術(shù)治療的患者，無(wú)疾病進(jìn)展期較單純手術(shù)組的患者明顯延長(zhǎng)【1】。這一研究結(jié)果的公布更是激起了研究者極大的興趣，并為此開(kāi)展了一系列相關(guān)的臨床研究。雖然近些年來(lái)針對(duì)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療的研究不斷的開(kāi)展，但是各項(xiàng)研究的結(jié)果卻差強(qiáng)人意，不能形成共識(shí)。 近年來(lái)又有新的研究將可切除患者根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低分為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組和低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組。對(duì)于低復(fù)發(fā)組，新輔助治療對(duì)無(wú)疾病進(jìn)展期和總體生存期均無(wú)影響；在高復(fù)發(fā)組，新輔助化療與直接手術(shù)相比可以明顯改善患者的無(wú)疾病進(jìn)展期和總體生存期，使患者獲益【2】。 其中用于評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用最廣泛的是CRS系統(tǒng)。包括以下5點(diǎn)：①原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間在發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶后的12個(gè)月內(nèi)；③肝轉(zhuǎn)移灶> 1個(gè)；④肝轉(zhuǎn)移灶最大徑>5cm；⑤血清CEA水平> 200ng／ml。以上每項(xiàng)賦值為1分，分值越高，患者預(yù)后越差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。 目前接受度較廣的共識(shí)是對(duì)于少數(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低(不足10％)的患者可以不行新輔助化療，而對(duì)于多數(shù)患者則應(yīng)該實(shí)施新輔助化療。尤其是那些技術(shù)上可切除，但腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危，CRS評(píng)分3～5分的患者可以從新輔助化療中獲益。 縱使新輔助化療給不少患者帶來(lái)了福音，但不少研究同樣也發(fā)現(xiàn)了它潛在的風(fēng)險(xiǎn)。比如耽誤了手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致手術(shù)治療的潛在延遲，這可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加以及可切除性窗口期的喪失；此外，新輔助化療可能會(huì)引起肝臟變化，例如脂肪性肝炎，肝竇阻塞和門(mén)靜脈炎癥，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，并增加肝切除術(shù)后肝衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，脂肪肝也可能掩蓋術(shù)前影像學(xué)上的轉(zhuǎn)移病灶；新輔助療法也可能“太”有效，使肝轉(zhuǎn)移灶難以通過(guò)成像和復(fù)雜的手術(shù)切除術(shù)來(lái)定位等等。 總之，手術(shù)為主的綜合治療是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移治愈的唯一手段，多項(xiàng)研究表明新輔助治療可使轉(zhuǎn)移灶縮小，顯著提高結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的R0切除率，除了低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的可切除患者，均建議進(jìn)行新輔助化療。 參考文獻(xiàn)：1. Nordlinger B，Sorbye H，et a1．Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer(EORTC Intergroup trial 40983)：a randomised controlled trial．Lancet，2008，371：1007-16．2. Ayez N，van der stok EP，et a1．The use of neo· adiuvant chemotherapy in patients with I℃sectabie coIorectal iivel' metastases：clinical risk score as possible discriminator J I． Eur J Surg 0ncol，2015，41(7)：859—867．DOI：10，1016／j ejso． 2015．04，012． 圖片：來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)2021年08月03日929
0
0
-
王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 臨床上一些晚期腸癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移等，患者及家屬往往會(huì)失去治療的信心，那么轉(zhuǎn)移后的大腸癌還能手術(shù)治療嗎？其實(shí)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移大腸癌我們也不是束手無(wú)策的，目前已經(jīng)有部分轉(zhuǎn)移患者通過(guò)治療延長(zhǎng)了生命，提高了生活質(zhì)量。 大腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肝臟，國(guó)外數(shù)據(jù)顯示10～25%的患者初診時(shí)即已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。大腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移是否能手術(shù)治療需要綜合考慮原發(fā)灶、肝轉(zhuǎn)移灶及患者身體狀況等。一般來(lái)說(shuō)，在保證大腸癌原發(fā)灶可以根治切除、患者能耐受大型手術(shù)的前提下，肝轉(zhuǎn)移灶小且數(shù)目少時(shí)可以行手術(shù)治療。對(duì)于一些肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者，如果術(shù)前行轉(zhuǎn)化治療（化療聯(lián)合靶向治療），使肝轉(zhuǎn)移灶腫瘤變小，同樣可以行手術(shù)治療。另外對(duì)于大腸癌肝轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)的患者，治療的主要目的則在于延長(zhǎng)患者的生存期、提高生活質(zhì)量等。 同時(shí)射頻消融也是一種針對(duì)肝轉(zhuǎn)移治療的重要術(shù)式，射頻消融是指將電極導(dǎo)管穿刺進(jìn)入腫瘤組織，通過(guò)產(chǎn)生熱能殺死腫瘤細(xì)胞。根據(jù)手術(shù)方式不同分為超聲、CT、MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)，腹腔鏡射頻消融術(shù)及開(kāi)腹射頻消融術(shù)等。在肝轉(zhuǎn)移灶小且數(shù)目少的情況下，射頻消融對(duì)于不能手術(shù)治療的大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者具有一定的臨床治療效果。對(duì)于復(fù)雜大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，需要綜合外科（手術(shù)）、腫瘤科（放化療）、介入科（射頻消融）等多學(xué)科意見(jiàn)，制定相應(yīng)的治療方案。 大腸癌肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移相對(duì)肝轉(zhuǎn)移來(lái)說(shuō)發(fā)病率較低。其治療方案與肝轉(zhuǎn)移類(lèi)似，只有在滿足原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶可切除以及患者身體情況允許的條件才能行手術(shù)治療，或不可切除轉(zhuǎn)移灶在放化療后滿足可切除的條件也可行手術(shù)治療，具體有醫(yī)生根據(jù)患者身體情況進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)而制定治療方案。2021年07月14日599
0
3
繼發(fā)性肝癌相關(guān)科普號(hào)
黎功醫(yī)生的科普號(hào)
黎功 主任醫(yī)師
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院
放射治療科
8344粉絲174.2萬(wàn)閱讀
熊俊醫(yī)生的科普號(hào)
熊俊 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
肝膽外科
98粉絲3.3萬(wàn)閱讀
王祥宇醫(yī)生的科普號(hào)
王祥宇 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
普外科
30粉絲1786閱讀