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吳旭波主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌患者在整個病程中，約有50~60%會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移情況。有的在結(jié)直腸癌確診時就發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，稱為“同時性肝轉(zhuǎn)移”，有的在結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為“異時性肝轉(zhuǎn)移”。一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，都提示為疾病晚期，但是不是就沒辦法治療了呢？當(dāng)然不是。復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院肝膽胰外科吳旭波隨著醫(yī)學(xué)的進步，特別是化療藥物在結(jié)直腸癌治療中的顯著效果，以及近10余年來，靶向藥物的良好療效，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶切除患者的術(shù)后生存時間顯著長于未手術(shù)切除的患者，特別是那些對化療藥物反應(yīng)較好的患者，手術(shù)切除肝臟轉(zhuǎn)移病灶的效果更好。所以，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者千萬不要放棄治療，要及時就診，通過多學(xué)科團隊（MDT）的綜合評估，制定個體化的綜合治療方案，實現(xiàn)結(jié)直腸病灶和肝臟病灶的根治性切除，將顯著延長患者的生存時間。2021年05月06日
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楊木清副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 肝膽外科中心 一，概述盡管超過50％的結(jié)直腸癌（CRC）患者在疾病過程中會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，當(dāng)前，僅只有不到25％的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移（CRLM）患者可以手術(shù)切除。目前，包括邊緣陰性切除在內(nèi)的多模式療法是唯一與5年50％生存率相關(guān)的治療策略[1]。因此，有必要努力提高CRLM患者的可切除率。目前，這些努力包括采用化學(xué)療法進行積極的多學(xué)科管理、創(chuàng)新的手術(shù)策略和介入技術(shù)。CRLM的可切除性應(yīng)在三個不同的領(lǐng)域中得以定義，并且遵守分階段方案，這對CRLM患者進行術(shù)前評估以及正確選擇至關(guān)重要（圖11.1）。 作為逐步評估的一部分，所有患者都必須接受全面的術(shù)前評估，首先從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，然后從腫瘤學(xué)角度出發(fā)，最后從技術(shù)角度確定手術(shù)切除性，尋找合適的手術(shù)適應(yīng)者。 適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇，再加上注重細(xì)節(jié)的護理，就可以保證安全而成功的肝切除術(shù)得以開展。圖11.1逐步評估結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者可切除性的核心要素二，確定可切除性的構(gòu)成要素1、核心醫(yī)學(xué)評估評估CRLM患者的第一步是從醫(yī)學(xué)和生理學(xué)角度評估其可切除性。具體而言，一個患者只有具備耐受一次或多次腹部手術(shù)全身麻醉的能力，才能確保其肝臟疾病得到安全地切除。需要考慮的重要因素包括慢性合并癥，潛在的肝功能損害以及急性感染或血栓形成。隨著對具有多種受控合并癥的患者可以耐受現(xiàn)代肝手術(shù)的認(rèn)識越來越深入，在對所有已知合并癥進行系統(tǒng)的審查后，應(yīng)對鑒定出的合并癥進行單獨評估，以確定每種合并癥的控制程度。考慮到在許多肝切除術(shù)中遇到的低中心靜脈壓麻醉和門靜脈阻斷對心血管系統(tǒng)的要求，心臟病和/或肺部疾病的病史尤為重要。必須對這類合并癥進行徹底調(diào)查，因為控制不佳的心臟或肺部疾病會使患者面臨術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的重大風(fēng)險。任何潛在的肝臟疾病也應(yīng)納入考慮。 應(yīng)查明慢性肝功能不全和/或繼發(fā)于肝炎、飲酒/濫用或肥胖（即非酒精性脂肪肝疾病）的肝硬化病史。更確切地說，應(yīng)該評估先前治療對肝功能的影響。特別是，已知某些全身性化療方案會引起肝功能障礙（例如，奧沙利鉑誘導(dǎo)的血管變化和伊立替康誘導(dǎo)的脂肪變性）。根據(jù)患者肝臟功能障礙的嚴(yán)重程度，可能需要進行術(shù)前危險因素調(diào)整和/或術(shù)中增加預(yù)防措施，以確保安全手術(shù)并降低術(shù)后肝功能不全的風(fēng)險。在某些情況下，患者肝功能低下可能會導(dǎo)致腫瘤無法切除。最后，應(yīng)確定是否存在急性疾病過程，例如感染或血栓栓塞性疾病。由于這些過程可能會增加麻醉和手術(shù)的風(fēng)險，因此治療方案應(yīng)重新考慮。然而，延遲手術(shù)干預(yù)以治療急性疾病會讓疾病處于進展的風(fēng)險，因此僅僅推遲手術(shù)來治療上述的急性過程也不一定是最佳選擇。康復(fù)和圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的進步，使得從醫(yī)學(xué)角度被認(rèn)為可切除的CRLM患者的數(shù)量增加了。此外，微創(chuàng)技術(shù)利用率的提高和加速康復(fù)外科理念（ERAS）的提高使手術(shù)總體上更安全。也就是說，患者的選擇仍然是最重要的，并且存在上述術(shù)前檢查的輔助手段（例如，多種風(fēng)險計算因子和脆弱指數(shù)），以幫助識別最佳狀態(tài)的患者，使其接受圍手術(shù)期風(fēng)險較低的大手術(shù)。2、患者年齡的考慮先前的研究表明，年齡不是CRLM患者長期生存的重要預(yù)后變量。因此，在沒有其他禁忌癥的情況下，年齡本身不應(yīng)被視為手術(shù)禁忌癥。相反，應(yīng)該將年齡視為一種警告信號，因為老年患者往往合并癥數(shù)量增加，因此合并癥控制不良的風(fēng)險增加，從醫(yī)學(xué)的角度來看，合并癥可能被看作是手術(shù)禁忌癥。通常，需要對手術(shù)的老年患者進行異常細(xì)致的篩選和選擇。盡管對所有考慮手術(shù)切除的CRLM患者都會進行全面的術(shù)前醫(yī)學(xué)評估應(yīng)包括對基礎(chǔ)身體狀況、認(rèn)知和營養(yǎng)狀況的評估，這些對于評估高齡患者尤其重要。通常使用可以在外科輕松使用的篩查工具（例如：握力、Timed Up and Go測試和Mini-Cog測試）和實驗室評估綜合起來對這些方面進行評估。這些評估的目的是檢測虛弱程度，這與預(yù)測圍手術(shù)期風(fēng)險的增加，術(shù)后恢復(fù)的延遲以及從手術(shù)到恢復(fù)進一步的腫瘤治療（RIOT）之間的時間間隔相關(guān)，這些因素已得到證明[2]。這些篩選工具還可以幫助確定容易糾正的危險因素，最終使更多的CRLM患者能夠接受切除手術(shù)。對于不可治愈的危險因素的識別也很重要，因為應(yīng)使患者了解此信息，以便就肝切除術(shù)的風(fēng)險提供完全知情同意信息。3、腫瘤可切除性評估 建立適合手術(shù)的健康條件后，評估CRLM患者的下一步是確定腫瘤的可切除性。這是指根據(jù)潛在的腫瘤生物學(xué)行為，選擇可能從手術(shù)中受益的患者。盡管所有CRLM患者在腫瘤TNM分期系統(tǒng)中均被分類為IV期，但在該患者人群中觀察到相當(dāng)大的生存異質(zhì)性。這種異質(zhì)性與幾個因素有關(guān)，包括患者特征、原發(fā)性腫瘤以及肝內(nèi)和肝外轉(zhuǎn)移性疾病等。一般而言，適宜做CRLM切除的患者肝外疾病應(yīng)很輕，如果接受術(shù)前全身化療，則應(yīng)在影像學(xué)上證明病情穩(wěn)定或有反應(yīng)，并相應(yīng)地有血清腫瘤標(biāo)志物的降低。腫瘤可切除性的評估涉及血清腫瘤標(biāo)志物的評估和完整的放射學(xué)分期，可能包括內(nèi)窺鏡評估。血清腫瘤標(biāo)志物（最常見的是血清癌胚抗原）的趨勢可以反映疾病的嚴(yán)重程度或?qū)πg(shù)前治療的反應(yīng)。術(shù)前CEA水平明顯升高（即> 200 ng / mL）表明早期復(fù)發(fā)的高風(fēng)險[3]。同樣，術(shù)前化療期間CEA的急劇升高表明疾病的控制較差，可能是切除的禁忌癥，而在治療過程中CEA的水平降低則預(yù)示了更好的預(yù)后。不幸的是，多達(dá)30％的CRLM患者體內(nèi)CEA水平正常。放射學(xué)分期和內(nèi)窺鏡評估對于評估原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性疾病都很重要。對于原發(fā)腫瘤，放射學(xué)分析和內(nèi)窺鏡檢查評估有助于確定原發(fā)腫瘤部位是否已經(jīng)完全治愈，或者不是，則能否切除。值得注意的是，CRLM患者的原發(fā)腫瘤位置和組織學(xué)分級均不是影響患者預(yù)后或長期存活的重要預(yù)測指標(biāo)。然而，原發(fā)性腫瘤的分期可用于轉(zhuǎn)移性疾病的風(fēng)險分層。特別是伴有原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)陽性的患者在肝轉(zhuǎn)移瘤切除后更容易復(fù)發(fā)[4]。放射學(xué)分期還用于量化肝轉(zhuǎn)移和肝外疾病的數(shù)量和位置。對于接受術(shù)前全身治療的患者，放射學(xué)研究還有助于評估對治療的反應(yīng)。CRLM的不良預(yù)后因素包括肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目較多（即> 3-5），雙側(cè)疾病以及最大腫瘤尺寸大于5厘米。相對于原發(fā)腫瘤，肝轉(zhuǎn)移的診斷時機也是關(guān)鍵的預(yù)后因素。具體而言，同時轉(zhuǎn)移通常的定義是距原發(fā)腫瘤診斷后不到一年的肝轉(zhuǎn)移診斷，其生存期短于異時轉(zhuǎn)移（距離原發(fā)腫瘤診斷大于一年）。肝外疾病是公認(rèn)的最有用的外科手術(shù)預(yù)后因素之一。近年來，對這種疾病的治療方法有了新的評估。例如，從歷史上看，非肺外肝病被認(rèn)為是肝切除術(shù)的禁忌證。但是，一個在熱灌注和肝切除方面都有豐富經(jīng)驗的法國大型研究小組發(fā)現(xiàn)，肝外疾病的數(shù)量比實際位置更能影響預(yù)后。此外，無論可切除狀態(tài)如何，低肺轉(zhuǎn)移負(fù)荷的存在都不再是肝切除的禁忌證。其原因是這些患者的發(fā)病率和死亡率很少與肺衰竭有關(guān)。兩項評估肝和肺CRC轉(zhuǎn)移影響的大型研究探究了同時切除這兩種類型轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)其5年生存率為30％。相反，轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)的疾病預(yù)后極差，在幾乎所有肝門淋巴結(jié)陽性的手術(shù)患者中都發(fā)生疾病復(fù)發(fā)。同時，關(guān)于肝外轉(zhuǎn)移疾病管理的共識性聲明得出的結(jié)論是，沒有確信的數(shù)據(jù)表明，用于轉(zhuǎn)移性CRC治療性肝門淋巴結(jié)清掃術(shù)可提高生存率。在高度選擇的患者中，對于轉(zhuǎn)移到其他肝外部位的患者而言，肝切除確實有效。這已通過幾項大型回顧性研究得到了證實，這些研究評估了腹膜、腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)和多個實體器官的切除。研究報告了5年生存率，范圍從20％到28％不等，并且根據(jù)他們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)聯(lián)合肝外疾病的手術(shù)切除適合某些患者。最后，腫瘤分子特征分析是一個快速發(fā)展的領(lǐng)域，在確定可切除性時必須考慮這一點。早期資料表明，在KRAS突變的腫瘤中，對EGFR抑制劑的反應(yīng)較差[5]。最近的研究表明，KRAS基因內(nèi)的各種突變位點可預(yù)測不同的臨床行為和復(fù)發(fā)模式[6，7]。還研究了具有KRAS突變與TP53或PIKC3A突變結(jié)合的腫瘤。結(jié)果表明，與僅具有KRAS突變的腫瘤相比，具有TP53或PIKC3A突變的腫瘤顯示出對全身治療的反應(yīng)較差，并且存活率降低。最后，在CRLM病人BRAF突變的研究中，雖然更少見，但其與外科手術(shù)后極早復(fù)發(fā)有關(guān)。未來，對腫瘤突變狀態(tài)影響的進一步了解，可能使基于腫瘤突變譜的真正個性化的醫(yī)學(xué)和外科治療成為可能[8]。4、預(yù)測模型和臨床風(fēng)險計算應(yīng)用上述腫瘤危險因素，多項回顧性研究開發(fā)了預(yù)測模型，以對轉(zhuǎn)移灶切除后的生存進行分層[3]。在Fong等人的系列文章中，發(fā)現(xiàn)以下七個參數(shù)是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素：（1）肝外疾病的存在；（2）陽性切緣；（3）與原發(fā)性CRC腫瘤相關(guān)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）無病生存期小于1年；（5）最大肝轉(zhuǎn)移灶大于5 cm；（6）超過一個肝轉(zhuǎn)移；（7）血清CEA大于200 ng / mL。隨后得出的MSKCC術(shù)前臨床風(fēng)險評分（CRS）系統(tǒng)利用后五個因素的均等權(quán)重，每個陽性標(biāo)準(zhǔn)均計為一分。這些因素中0–2的存在與良好的預(yù)后和47％的5年生存率相關(guān)。因此，作者建議CRS為0–2的CRLM患者是早期肝切除的良好適應(yīng)者，而CRS≥3的患者應(yīng)考慮進行非手術(shù)干預(yù)，使之可能在將來進行手術(shù)。在臨床試驗中，已證明該系統(tǒng)可用于選擇患者進行其他放射學(xué)分期、腹腔鏡診斷[9]、新輔助治療、消融和臨床試驗分層。最近，已經(jīng)開發(fā)了更復(fù)雜的預(yù)測模型，包括復(fù)雜的列線圖和多因素預(yù)測指數(shù)。 這些模型較高的準(zhǔn)確性必須與它們對勞動密集型數(shù)據(jù)處理和計算的要求相平衡。此外，目前，盡管區(qū)分結(jié)果并提供其他預(yù)后信息的系統(tǒng)很有效果，但即使發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險很高，它們也很少能提供絕對數(shù)據(jù)來支持拒絕患者手術(shù)的決定。這些系統(tǒng)目前可用于臨床試驗，并促進整個臨床研究之間的對比。5、技術(shù)上可切除性的確定只有在確認(rèn)醫(yī)學(xué)和腫瘤學(xué)可切除性后，才能解決技術(shù)可切除性。技術(shù)可切除性是指在顯微鏡下切緣陰性的情況下清除所有轉(zhuǎn)移灶并保留足夠的功能肝體積的能力。通常，這需要保留兩個連續(xù)的肝段，并有足夠的血液流入、流出和膽道引流。為了評估技術(shù)可切除性，既需要進行體積分析的肝臟特異性成像，也需要對可以執(zhí)行的手術(shù)技術(shù)和方法有清楚的了解。隨著可用成像方式的數(shù)量和保真度的提高，用于檢測大于1厘米的肝內(nèi)和肝外CRC轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性得到了顯著提高。但是，隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，小于1厘米不確定性病變的識別可使手術(shù)決策復(fù)雜化。CT對于CRLM患者的評估是必不可少的，因為它成本較低，獲取快速以及對肺部、腹部實心器官、淋巴結(jié)和軟組織成像較好。盡管MRI比CT更昂貴且對患者好處并不比CT高，但應(yīng)考慮在困難情況下使用MRI和肝細(xì)胞特異性造影劑（例如，診斷不確定性，脂肪變性肝，全身治療后病變消失）。在過去的幾年中，CRLM的運營管理知識和經(jīng)驗呈指數(shù)增長?，F(xiàn)在的手術(shù)選擇包括解剖性肝切除術(shù)、一期保留肝實質(zhì)的切除術(shù)、聯(lián)合或不聯(lián)合進行門靜脈栓塞術(shù)（PVE）的傳統(tǒng)兩期肝切除術(shù)（TSH），相關(guān)的肝分離和門靜脈結(jié)扎后分期肝切除術(shù)（ALPPS），局部消融技術(shù)，以及肝動脈灌注療法（HAI）。此外，影像診斷學(xué)的進步，未來肝殘余（FLR）增加（例如PVE后），圍手術(shù)期麻醉和藥物以及患者選擇等方面的進展，使肝臟手術(shù)更加安全，并使手術(shù)干預(yù)成為可能。盡管手術(shù)入路的數(shù)量增加了，但缺乏研究證明一種方法比另一種方法更具優(yōu)勢。因此，關(guān)于CRLM患者的最佳手術(shù)治療仍存在爭議。由于CRLM是肝膽外科越來越普遍和具有挑戰(zhàn)性的問題，我們認(rèn)為他們不應(yīng)該局限于單一的治療策略。相反，外科醫(yī)生應(yīng)該依靠多學(xué)科團隊的方法和利用所有可用的外科工具，從而使最大數(shù)量的患者得到治療。為了實現(xiàn)這一點，現(xiàn)已提出了一種特定的方法來確定技術(shù)可切除性，該方法利用所有可用的外科工具，并基于對轉(zhuǎn)移性疾病的范圍和分布的算法評估各自應(yīng)用這些工具[10]。這一概念框架最好的理解是通過對肝內(nèi)疾病進行兩個維度的分類，評估右半肝與左半肝以及周圍與中心的疾病分布。（圖11.2）圖11.2評估結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移的分布和程度以告知手術(shù)治療策略的算法。對于每種情況，右肝都用藍(lán)色建模，左肝用紅色建模。腫瘤以實心圓表示，實質(zhì)保留切除表示為空心圓，消融表示為空心星。（PVO門靜脈阻塞，RH右葉切除術(shù)）6、雙葉外周疾病對于全外周型雙葉CRLM患者，建議采用一期保留實質(zhì)的肝切除術(shù)（PSH）。在這種方法下，術(shù)中超聲引導(dǎo)用于多個非解剖性肝部分切除術(shù)。這種方法的優(yōu)點是其逐個切除病灶和未受累肝組織的保留。研究已經(jīng)證實了早期對PSH局部和肝內(nèi)復(fù)發(fā)率更高的擔(dān)憂是沒有必要的，并顯示PSH的復(fù)發(fā)率和生存率與更廣泛的切除技術(shù)相似[11]。此外，PSH能夠保存未受侵犯的肝臟，這與在隨后肝臟局部復(fù)發(fā)的情況下更高的搶救率和存活率相關(guān)。在準(zhǔn)備PSH時，可以使用基準(zhǔn)標(biāo)記來幫助定位小而深的轉(zhuǎn)移灶。具有這些特征的轉(zhuǎn)移瘤在術(shù)前全身治療過程中很容易消失。根據(jù)疾病的范圍和分布，以及提供者的經(jīng)驗和舒適度，PSH可通過使用腹腔鏡超聲的微創(chuàng)方法進行。重要的是，已證明開放性和腹腔鏡術(shù)中超聲對小型CRLM的敏感性和特異性相似。手動輔助方法與完全腹腔鏡切除術(shù)的切口具有相同的恢復(fù)優(yōu)勢，而肝臟觸診對影像學(xué)隱匿病變具有額外的優(yōu)勢。7、右肝外周，左肝中央疾病對于周圍性右半肝和中央左半肝的CRLM患者，規(guī)則的左肝切除術(shù)可與一個或多個右肝PSH合并。在只有一個左中央轉(zhuǎn)移灶的情況下，也可以考慮用PSH消融左葉中心腫瘤或解剖性肝部分切除術(shù)治療右側(cè)病變。這些方法中的任何一種都可以以單階段的方式執(zhí)行。后者展示了局部消融技術(shù)與手術(shù)切除相結(jié)合如何擴大雙葉CRLM患者的治療選擇。盡管比所有疾病的切除術(shù)都差，但與非手術(shù)治療相比，切除和消融的策略具有更高的效果。當(dāng)腫瘤小于3cm且與主要血管分離時，可獲得最佳消融效果。關(guān)于消融技術(shù)，雖然冷凍治療在歷史上已經(jīng)被使用過，但是大多數(shù)中心目前使用射頻消融或新興的微波消融技術(shù)。8、右肝中央型，左肝外周疾病當(dāng)CRLM患者的右肝中央有轉(zhuǎn)移時，通常需要右肝切除術(shù)?？紤]到左右肝體積的差異，需要進行傳統(tǒng)的右肝切除術(shù)和額外的左肝切除術(shù)，這組患者術(shù)后肝功能不全的風(fēng)險最大。在顯性右肝轉(zhuǎn)移瘤和左外周肝轉(zhuǎn)移瘤的情況下，通常需要一個分期手術(shù)來實現(xiàn)所有CRLM的切除，同時保留足夠的FLR?？梢允褂脗鹘y(tǒng)的TSH或ALPPS程序來實現(xiàn)這一點。在早期，TSH是在沒有PVE的情況下進行的，并且可以預(yù)測與術(shù)后高死亡率相關(guān)，最常見的原因是肝功能不全。在兩個階段之間增加PVE以誘導(dǎo)FLR肥大，這種治療方式降低了第二階段手術(shù)后的發(fā)病率和死亡率。特別是，那些在CT容積測量上顯示適當(dāng)肥大的患者在PVE術(shù)后3-4周進行了第二階段手術(shù)。這是典型的右肝切除術(shù)，可能擴展到包括全部或部分IV段。在第一階段手術(shù)時結(jié)扎門靜脈作為PVE的替代方法也有過描述，但是這種方法誘導(dǎo)的肝臟再生不如栓塞微球和彈簧圈的PVE。2012年，采用ALPPS方法進行分期肝切除術(shù)。在這項新手術(shù)的第一階段，右門靜脈結(jié)扎結(jié)合實質(zhì)橫斷和清除FLR外的病灶。第二階段在第一階段后1-2周的同一住院期間進行。現(xiàn)已證實，ALPPS與FLR迅速而顯著的增生以及兩個階段手術(shù)的高完成率有關(guān)。然而，ALPPS圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率高于傳統(tǒng)的TSH方法。此外，有證據(jù)表明，與PVE后發(fā)生的肝肥大相比，ALPPS第一階段后出現(xiàn)的快速增生與足夠的肝功能之間的聯(lián)系不那么可靠。最后，早期腫瘤學(xué)結(jié)果表明，與其他方法相比，ALPP術(shù)后無復(fù)發(fā)和總生存率（OS）較低，但長期隨訪數(shù)據(jù)尚不可用。由于它一貫的高完成率，低圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率，以及良好的生存結(jié)果，目前CRLM這種分布的治療標(biāo)準(zhǔn)仍然是TSH和PVE[1]。9、雙葉中央性病灶具有這種疾病分布的CRLM患者通常不適合R0切除術(shù)。如果左側(cè)轉(zhuǎn)移受限，可考慮右肝切除合并消融。多發(fā)性雙葉、中心轉(zhuǎn)移灶是真正不可切除的疾病，是HAI治療的適應(yīng)證。與全身療法相比，基于動脈的治療方式可將更高的細(xì)胞毒性藥物和/或放射線直接傳遞至轉(zhuǎn)移灶，同時降低潛在的全身毒性。當(dāng)用作一線治療時，通過HAI泵進行的化療可帶來40%-50%的腫瘤緩解率。當(dāng)HAI泵與全身化療聯(lián)合使用時，或在一線全身化療失敗后使用泵時，反應(yīng)率更高，這一結(jié)論已得到證實。此外，在最初不可切除的病人中使用HAI療法可能導(dǎo)致腫瘤縮小，并在某些患者中達(dá)到可切除程度。目前的共識指南建議，在經(jīng)驗豐富的中心，HAI治療應(yīng)作為多學(xué)科項目的一部分進行。其他以肝動脈為基礎(chǔ)的治療（如放射性栓塞和經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)）也應(yīng)給予治療考慮。三、高危患者的進一步評估對于根據(jù)初步術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)的高危手術(shù)患者，在接受非手術(shù)干預(yù)后進行重復(fù)評估是有必要的，因為有些患者會轉(zhuǎn)為手術(shù)適應(yīng)者。在CRLM患者中，需要重復(fù)手術(shù)評估的兩種常見情況是需要足夠的FLR或疾病負(fù)擔(dān)較大。如前所述，PVE具有較高的技術(shù)和臨床成功率，并最終使許多最初殘留肝臟較小的CRLM患者發(fā)展出足夠的FLR。PVE的確切時機（即術(shù)前與分期手術(shù)之間）取決于患者疾病的負(fù)擔(dān)程度和分布。不管時間，重復(fù)影像學(xué)檢查總是在PVE后的幾周內(nèi)進行，以評估肝臟代償性增生的程度和潛在的疾病進展，并計算新的FLR容積。如果發(fā)現(xiàn)容量足夠，并且從醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)和技術(shù)角度來看，患者是外科手術(shù)的適應(yīng)者，則可以進行切除手術(shù)。CRLM患者也可能被看作是手術(shù)的高危人群，因為疾病負(fù)擔(dān)大，降低了R0切除的可能性，增加了早期復(fù)發(fā)的機會。在這些情況下，術(shù)前全身治療是首選的治療方法?；熡袔讉€好處，所有這些都有助于最終實現(xiàn)手術(shù)切除。就肝臟疾病本身而言，全身治療可減輕疾病負(fù)擔(dān)，從而使R0切除成為可能，并有助于提高手術(shù)時的切緣陰性率。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，這種改善切緣陰性率的方法可以改善無病生存率[12]。全身治療也可用于治療任何肝外疾病。也許最重要的是，對高危患者進行術(shù)前化療可以在體治療腫瘤的效果觀察。十多年前，有人指出術(shù)前全身治療的進展與術(shù)后不良DFS相關(guān)。具體來說，Adams等人發(fā)現(xiàn)腫瘤進展患者的DFS僅為3%，而在病情穩(wěn)定或有疾病反應(yīng)的患者中DFS為20-21%。其他團隊隨后證實了這一發(fā)現(xiàn)。在2012年AHPBA/SSO/SSAT結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移治療共識會議上，進一步完善了這種情況下可切除性的標(biāo)準(zhǔn)。特別是，考慮到他們的不同結(jié)果，建議接受系統(tǒng)治療的患者在現(xiàn)有疾病中生長緩慢（即生長不改變所需肝切除的大?。┱?，建議進行手術(shù)切除。相比之下，在術(shù)前治療期間出現(xiàn)新病變的患者應(yīng)推薦其他非手術(shù)治療，以期在任何可能的手術(shù)前實現(xiàn)疾病控制。對術(shù)前全身治療有積極反應(yīng)的患者，其預(yù)后更為良好。事實上，在完全病理反應(yīng)的情況下（定義為腫瘤面積的50%以上由非活性腫瘤細(xì)胞組成），OS在5年內(nèi)接近75%[13]。此外，術(shù)前全身治療的病理反應(yīng)已被發(fā)現(xiàn)是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移切除術(shù)后長期生存率的最強預(yù)測因子[13]。一個警告是，即使有相當(dāng)大比例的腫瘤細(xì)胞通過有效的全身治療被減滅，大腸癌的轉(zhuǎn)移也可能不會同步縮小。由于RECIST和修正的RECIST標(biāo)準(zhǔn)很大程度上是基于測量的最大腫瘤直徑的變化，這些標(biāo)準(zhǔn)可能不能為病理反應(yīng)的提供適當(dāng)替代方法。為了克服RECIST標(biāo)準(zhǔn)的局限性，我們開發(fā)了一種基于腫瘤縮小、邊界清晰和對比增強的CT成像反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。這些反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)已被證明與手術(shù)和醫(yī)學(xué)治療的CRLM患者的病理反應(yīng)和長期預(yù)后相關(guān)[14]。提供術(shù)前全身治療的最后一個好處是，它可以預(yù)測對化療中斷的耐受性，如果患者接受手術(shù)，這是不可避免的，并且可以預(yù)測后續(xù)多學(xué)科治療團隊推薦的輔助治療潛在的耐受性。四、結(jié)論對CRLM患者，肝切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。根據(jù)生理學(xué)、腫瘤學(xué)和技術(shù)方面對可切除性進行有序評估是確定最適合外科手術(shù)的患者的必要條件。重要的是要記住在充分確定患者可切除性方面存在的潛在障礙，包括原發(fā)腫瘤手術(shù)治療不充分和術(shù)前全身治療過度，這可能導(dǎo)致肝毒性和/或全身毒性，從而妨礙手術(shù)。在確定CRLM患者可切除性的整個過程中，低質(zhì)量的成像也是一個重要的障礙，因為未檢測到的CRLM不會進行手術(shù)，而且術(shù)前和術(shù)中轉(zhuǎn)移瘤檢測不佳會影響安全的R0切除。在這一章中，描述了一個逐步確定病人可切除性的框架。在適當(dāng)選擇的病人中，肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)可以由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進行，其發(fā)病率和死亡率都應(yīng)在可以接受范圍。此外，手術(shù)可延長大多數(shù)患者的生存期，并為治愈提供了最好的可能性。展望未來，更有效的生物和細(xì)胞毒療法的出現(xiàn)將繼續(xù)擴大治療選擇，并增加可能受益于切除術(shù)的患者人數(shù)。五、參考文獻1. 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楊木清副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 肝膽外科中心 一、介紹許多結(jié)直腸癌患者會發(fā)展成轉(zhuǎn)移性疾病，而大部分在肝臟中。不幸的是，即使采用擴展標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）患者也無法切除，只有約25％的可能切除。肝切除術(shù)是與長期生存相關(guān)的唯一療法之一，據(jù)報道5年生存率為50–60％。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步和更新的化療方案，可能有更多的患者可以進行切除術(shù)，其中包括一些過去被認(rèn)為無法切除的患者。然而，即使采用這種方法，其目的仍然是在保留足夠的功能性肝組織的同時去除所有明顯的肉眼可見的轉(zhuǎn)移性疾病。雖然可以實現(xiàn)長期生存，但預(yù)后可能會有所不同。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一些臨床病理因素是生存的獨立預(yù)測因素，包括轉(zhuǎn)移的數(shù)量和大小、術(shù)前CEA、無病間隔、原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)狀況和組織學(xué)分級。切緣狀態(tài)和寬度在歷史上也一直是重要的預(yù)后因素。但是，最近的研究挑戰(zhàn)了切緣靠近腫瘤或鏡下陽性（R1）切除術(shù)對預(yù)后存在影響的觀點。理解這一點特別重要，因為這可能是外科醫(yī)生可以控制的一個因素。在本章中，我們將討論肝切除術(shù)后邊緣陽性和最佳寬度對CRLM的影響。二、切緣陰性的定義查閱有關(guān)此主題的文獻時面臨的問題之一是CRLM中切除切緣的定義各不相同，尤其是在定義“切緣陽性”或R1切除時。 具體來說，有些將R1定義為實際的腫瘤組織學(xué)浸潤切緣（顯微鏡下可見切緣腫瘤浸潤），而另一些將R1定義為邊緣寬度<1mm [1]。 最近的研究表明，邊緣受累或≤1mm患者的總生存率與邊緣寬度> 1 mm的患者相似，建議將R1定義為邊緣寬度<1 mm [1] 。 然而，報告切緣狀態(tài)對結(jié)果影響的研究卻有所不同，或者尚未做出這種區(qū)分。三、R0切除的重要性腫瘤外科手術(shù)的關(guān)鍵原則是在切緣陰性的前提下清除所有病灶。確實，顯微鏡下切緣陽性對預(yù)后的影響已在其他惡性腫瘤中得到了明確證明，包括乳腺癌、胰腺癌和直腸癌。 顯然，CRLM切除不完全、切除后腫瘤有肉眼殘留（R2）與較差的預(yù)后相關(guān)，但R1切除CRLM后可改善預(yù)后的有力證據(jù)仍然不確切。在某種程度上，這可能是因為長期預(yù)后常常受其他腫瘤預(yù)后因素的影響，而與邊緣關(guān)系不大。切緣陽性的患者通?；加懈鼮閺V泛的疾病，因此疾病生物學(xué)狀態(tài)也較差。在對18項回顧性研究的meta分析中，與接受R0切除的患者相比，接受R1切除的患者的5年總體生存率較差（數(shù)據(jù)合并后的HR：1.60；95％CI：1.46-1.75）。 相反，De Haas等人認(rèn)為，在當(dāng)前有效的化療時代，預(yù)期的R1切除術(shù)不應(yīng)成為手術(shù)的禁忌癥。在一項比較202個R1切除與234個R0切除的研究中，中位隨訪40個月后，各組之間的5年生存率沒有差異（R0 61％對R1 57％，P = 0.27）。R1組（28％）的肝內(nèi)復(fù)發(fā)率高于R0組（17％，P = 0.004）。較權(quán)威的肝膽中心最近的報告指出，在患有雙側(cè)或最初無法切除的疾病的患者中，R1切除的發(fā)生率在10％至30％之間，常常超過50％，反映了CRLM的外科治療積極性在不斷提高[2，3]。有人認(rèn)為并非所有R1切除病例的行為都相同。Vigano等人的結(jié)果表明，實質(zhì)切緣陽性的患者比接受R0切除的患者局部復(fù)發(fā)率更高和生存率更差，而肝內(nèi)血管分離CRLM從而實現(xiàn)R1切除患者的結(jié)局與R0切除術(shù)相當(dāng)[3]。與其他癌癥手術(shù)相比，切緣狀態(tài)在肝臟手術(shù)中可能不那么重要的原因也可能是由于與肝切除術(shù)相關(guān)的一些技術(shù)因素。病理學(xué)家在標(biāo)本中看到，使用擠壓技術(shù)或抽吸解剖器可能會獲得更寬的切緣。在切除過程中，標(biāo)本肝臟的某些破裂能會在切除表面導(dǎo)致腫瘤種植。此外，經(jīng)常用雙極電凝或氬氣刀之類的能量裝置治療殘留的肝切除表面，可能會獲得2-5 mm肝組織的額外“消融”效果，這在病理學(xué)標(biāo)本上是看不到的。與其他癌癥切除術(shù)不同，目前尚未提倡在術(shù)中進行冰凍切片并切除R1切緣以將其轉(zhuǎn)化為R0，因為它沒有更好的生存優(yōu)勢。同樣，對于CRLM進行R1切除后，也未有任何術(shù)后輔助局部治療（例如放療）的建議。四、手術(shù)切緣的寬度重要嗎？傳統(tǒng)上，除了獲得陰性切緣以外，在切除CRLM時，有人還主張將陰性切緣的寬度作為一項重要的手術(shù)原則。過去，許多肝外科醫(yī)生采用“ 1厘米法則”作為最佳切除的目標(biāo)，若無法實現(xiàn)則視為手術(shù)禁忌癥。最近，該標(biāo)準(zhǔn)已被一些人否定。大多數(shù)人都認(rèn)為，如果所有的肉眼病灶被切除同時顯微鏡下切緣陰性，這個切緣是足夠的并且具有相對有利的結(jié)果。至于R1與R0的爭議，在定義、測量標(biāo)準(zhǔn)和病理變異性上的挑戰(zhàn)，這些因素會影響到切緣寬度并進而影響到腫瘤預(yù)后。 在對34項研究的meta分析中，顯示出更寬的切緣（>1cm對<1cm）與3年（合并RR= 0.86; 95％CI：0.79-0.95）、5年（合并的RR= 0.91；95％CI：0.85-0.97）和10年總生存期（合并的RR= 0.94; 95％CI：0.88-1.00）的改善相關(guān)[4]。同樣，Are等人在一項大型的單中心回顧性報告中對1019名患者進行了研究，表明邊緣寬度<1–10mm和>10mm的患者中位生存期分別為42和55個月。隨著邊緣寬度的增加，生存期逐漸增加，在25mm處達(dá)到平臺并有兩個拐點：一個在0mm處，另一個在10mm處。在調(diào)整切除類型、腫瘤的數(shù)量和大小、輸血和淋巴結(jié)疾病后，發(fā)現(xiàn)邊緣寬度>10mm是存活的獨立預(yù)測因子。在這項研究中，他們得出的結(jié)論是，盡管達(dá)到1 cm的切緣是可取的，但這并不能否定更為狹窄切緣的患者提供手術(shù)的可行性，因為該組患者的長期結(jié)局仍然良好。其他人質(zhì)疑這個問題的研究人員無法證明邊緣寬度對生存的影響。在一項針對557例患者的多中心研究中，根據(jù)邊緣寬度沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或生存率差異。值得注意的是，在這項研究中，邊緣的局部復(fù)發(fā)率較低，邊緣陰性的患者的復(fù)發(fā)率為2–5％。在另一項研究中，Hamady等人在對兩個主要肝膽中心接受CRLM切除的2715例患者的分析中發(fā)現(xiàn)，切緣超過1mm并不能擴大生存優(yōu)勢，主張1mm切緣是可以接受的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。為了實現(xiàn)R0切緣，如果可以在不增加并發(fā)癥的情況下進行轉(zhuǎn)移灶的切除，則可能需要將切緣的寬度達(dá)到1cm作為目標(biāo)。該目標(biāo)可能是有用的，因為通過爭取獲得更大的切緣，同時使沒有破壞腫瘤完整的可能性更大。但是，顯然，應(yīng)根據(jù)最新的證據(jù)和當(dāng)前的趨勢來對根治性切除術(shù)進行調(diào)整。因此，外科醫(yī)生已經(jīng)舍棄了作為標(biāo)準(zhǔn)的1厘米法則，轉(zhuǎn)而采用陰性切緣法則（≥1毫米）[5]。五、結(jié)論在與CRLM切除相關(guān)的預(yù)后因素中，手術(shù)切緣仍然是持續(xù)的爭議點，特別是因為理論上這是外科醫(yī)生可控制的因素。但是，如本章所述，近年來，對切緣狀況作為結(jié)果預(yù)測指標(biāo)重要性的強調(diào)顯然已經(jīng)減少。此外，有證據(jù)表明，手術(shù)邊緣寬度在預(yù)測接受切除的患者的生存中意義有限。即使在現(xiàn)代文獻中也無法始終證實實現(xiàn)R0切除的價值。外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)CRLM徹底安全地清除所有肉眼可見病灶的根治性切除目標(biāo)，來評估可切除性，而不是一味地遵循“ 1-cm規(guī)則”甚至“ R0規(guī)則”。六、參考文獻1. Wang J, Margonis GA, Amini N, etal. The prognostic value of varying definitions of positive resection margin in patients with colorectal cancer liver metastases. J Gastrointest Surg. 2018;22:1350–7.2. Viganò L, Capussotti L, Majno P, etal. Liver resection in patients with eight or more colorectal liver metastases. Br J Surg. 2015;102:92–101.3 Viganò L, Procopio F, Cimino MM, etal. Is tumor detachment from vascular structures equivalent to R0 resection in surgery for colorectal liver metastases? An observational cohort. Ann Surg Oncol. 2016;23:1352–60.4. Margonis GA, Sergentanis TN, Ntanasis-Stathopoulos I, etal. Impact of surgical margin width on recurrence and overall survival following R0 hepatic resection of colorectal metastases: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2018;267:1047–55.5. Viganò L, Costa G, Cimino MM, etal. R1 resection for colorectal liver metastases: a survey questioning surgeons about its incidence, clinical impact, and management. J Gastrointest Surg. 2018;22:1752–63.2021年04月09日1204
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謝印法主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位，肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位，大約60% 的患者在整個病程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，這是死亡的主要原因。不幸的是，大約85% 的病人無法手術(shù)切除，5年生存率通常是6-10%。對于能夠接受外科手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移的患者，無論是否進行輔助化療，都可以獲得更高的生存率。近幾十年來，輔助治療的患者5年生存率從25-39%增加到40-50%。生存率的提高歸功于幾個因素：外科手術(shù)、介入治療、新化療藥物及分子靶向藥物。國外學(xué)者首次對肝動脈灌注化療（HAIC）與5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈉系統(tǒng)靜脈化療進行隨機研究顯示，有效率分別為41%和14%。隨著伊立替康和奧沙利鉑新化療藥的出現(xiàn)，全身治療得到了改善；然而，肝動脈灌注化療（HAIC）對這些藥物的反應(yīng)也有所增加，反應(yīng)率高達(dá)80%。對于KRAS野生型患者，肝動脈灌注化療（HAIC）聯(lián)合全身化療的中位生存期為68個月。對于難治性疾病患者，有效率在30%左右，平均生存期為20個月。在四個隨機試驗中的三個研究結(jié)果顯示，肝切除術(shù)后輔助肝動脈灌注化療（HAIC），與單純?nèi)碇委熛啾?，肝臟無病生存率和總無病生存率均增加。斯隆凱特林紀(jì)念癌癥中心（Memorial Sloan KetteringCancer Center）最近更新的肝臟切除術(shù)后輔助治療顯示，5年生存率為78%。因此，肝動脈灌注化療（HAIC）在可切除和不可切除的結(jié)腸癌癌肝轉(zhuǎn)移中均有一定作用。約25%的結(jié)直腸癌患者在確診時發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移擴散可能呈階梯式，經(jīng)門靜脈擴散至肝臟。肝動脈灌注化療（HAIC）的基本原理是基于肝臟的雙重血液供應(yīng)，直徑大于1cm的肝轉(zhuǎn)移源于肝動脈的血液供應(yīng)，而正常肝細(xì)胞則多由門靜脈供血。某些具有高首過提取率的藥物可以輸送到動脈循環(huán)中，從而在肝臟中產(chǎn)生高濃度的藥物，而全身毒性最小，如肝動脈灌注（HAI）5-氟脫氧尿苷（FUDR）的全身毒性（例如惡心，嘔吐，粘膜炎和骨髓抑制）非常低，因為FUDR的HAI提取率為95％。因此，肝動脈灌注化療（HAIC）治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效遠(yuǎn)高于靜脈化療（41%VS14%），對于KRAS野生型患者，HAIC聯(lián)合全身化療的中位生存期為68個月；不能切除的肝轉(zhuǎn)移瘤患者，使用肝動脈灌注化療（HAIC）加全身化療可使患者轉(zhuǎn)為切除，獲得治愈的機會；最近的肝臟切除術(shù)后肝動脈灌注化療（HAIC）輔助治療顯示，5年生存率為78%。2021年02月15日6338
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袁香坤主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 放化療科 “世間術(shù)業(yè)有幾何，至精首善為醫(yī)者”，每天早晨從進入病房的那一刻起，看到那一雙雙對醫(yī)生充滿希冀的目光，就更加明白了作為醫(yī)者肩頭的責(zé)任有多大，明白了患者的生命有多重要！自從成為腫瘤科醫(yī)生的那一天起，就一直想找尋一種，對患者痛苦小，身體能受益，還能遏制腫瘤的方法，在經(jīng)歷不斷地臨床探索、不斷地閱讀文獻，不斷了解學(xué)科前沿后，我們最終找到了它---腫瘤的深部熱療。經(jīng)過諸多個日夜的準(zhǔn)備，腫瘤熱療整合醫(yī)學(xué)中心正式開診，自開診以來，已使數(shù)百名患者受益，看著一張張滿意的笑臉，倍感欣慰，這也許是醫(yī)者最大的幸福吧！下面見證一下熱療的神奇療效吧！ 深部熱療是利用物理方法來加熱全身或局部的人體組織，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時間,以達(dá)到既使人體組織中的腫瘤細(xì)胞凋亡，而正常細(xì)胞的存活又不受影響的一種綠色治療方法。熱療適應(yīng)癥：1、經(jīng)病理證實的各部位惡性腫瘤(顱內(nèi)腫瘤除外)；2、經(jīng)確診的(除顱內(nèi))轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性腫瘤；3、中、晚期多臟器或多器官，多處組織廣泛轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤；4、惡性胸、腹水；5、聯(lián)合放化療，中醫(yī)藥治療；6、晚期腫瘤骨轉(zhuǎn)移的止痛放療同時聯(lián)合局部或全身熱療；7、部分良性或非腫瘤性的熱療，如肩疾病周炎、盆腔炎、胸水、腹水、盆腔積液、關(guān)節(jié)炎、子宮肌瘤、前列腺炎等炎癥及各種原因引起的疼痛。2021年01月28日1394
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袁香坤主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 放化療科 什么是腫瘤的深部熱療呢？深部熱療是利用物理方法來加熱全身或局部的人體組織，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時間，以達(dá)到即使人體組織中的腫瘤細(xì)胞凋亡，而正常細(xì)胞的存活又不受影響的一種綠色治療方法。下面我們一起來看一下熱療的神奇效果吧，深部熱療可以用于各種實體瘤、轉(zhuǎn)移瘤、胸水、腹水以及多種良性病變的領(lǐng)域，也可以跟放化療、靶向免疫治療等多種治療方法結(jié)合。自我院腫瘤熱療整合醫(yī)學(xué)中心正式開展以來，已使數(shù)百名患者獲益，歡迎關(guān)注我們，祝您。2021年01月28日996
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張勇主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 好久沒有更新科普了，因為平時工作實在是太忙，一般只寫一些我認(rèn)為非常有必要的科普文章，作為一名肝膽外科的?？漆t(yī)生，現(xiàn)在我就認(rèn)為很有必要談一談結(jié)直腸腫瘤肝轉(zhuǎn)移的問題了。原因有以下幾點：1、我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率以每年3.9%的速度上升，且40~60歲是高危年齡段（且不說這正是國家的支柱人群，就家庭而言，也是上有老下有小的階段）。2、肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，而死亡的結(jié)直腸癌患者中，2/3與肝轉(zhuǎn)移相關(guān)！3、最最關(guān)鍵的：現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)太發(fā)達(dá)！我寫文章前搜索了一下“結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移”，其實相關(guān)的科普也不少了。但大部分專家的第一句話就是“結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移屬于晚期”！這句話當(dāng)然沒錯！但卻誤導(dǎo)了一些有機會獲得不錯治療效果的患者！為啥呢？且聽我慢慢道來！首選來談?wù)劇巴砥凇?。平時我只要接診腫瘤患者，無論是患者自己還是家屬都會問這個問題：“是晚期么？”。此時我都會反問一句“在您的觀點里，什么叫晚期？”，面對我的問題對方絕大多數(shù)都是一臉茫然！我知道，把腫瘤分為早、中、晚期是普通老百姓心里最基本的“常識”，也是醫(yī)生比較常用的分類方法！但據(jù)我的認(rèn)真分析卻發(fā)現(xiàn)，專業(yè)與“非專業(yè)”對這個分類的理解差異其實挺大的。首先說專業(yè)的，其實無論什么腫瘤，在專業(yè)領(lǐng)域里，一般不用“晚期”這個詞匯，比如現(xiàn)在說的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。專業(yè)領(lǐng)域常用的有兩種：TNM分期和Dukes分期（具體是啥我這里就不談了）。有了肝轉(zhuǎn)移，就屬于最后一期，也就是Dukes分期的第IV期?？吹竭@里您也許說那不還是晚期？？其實我個人覺得問題就在于一個“晚”字。咱們來分析一下一般老百姓怎么理解“晚期”的（我要說的不對請患者和家屬批評指正）。早期：腫瘤很小，效果好。中期：腫瘤不小了，效果一般，晚期：轉(zhuǎn)移了，或者腫瘤非常大！沒救了，應(yīng)該放棄！兩者差異到底在哪里呢？專業(yè)上其實我們更多是以“治療方法和效果”來指導(dǎo)分類的，或者反過來說，分類的目的是為了選擇適當(dāng)?shù)姆椒ǎ∪绻覀冇泻玫闹委煼椒?，分期就會早。如果沒有好的治療方法，分期就會“晚”。簡單地說就是如有藥物能殺死所有的腫瘤細(xì)胞，腫瘤就算再大、轉(zhuǎn)移再多，也可是說“早”。反而言之，就算腫瘤再小，如果沒有任何有效的治療方法，那也是“晚”。今天的第一個重點來了：腫瘤的早期或晚期，更應(yīng)該按照有無有效的治療方法來區(qū)分！而不僅僅是有無轉(zhuǎn)移或者腫瘤大?。ó?dāng)然我不是說這一點不重要，專業(yè)人士勿噴?。┯绕涫墙Y(jié)直腸腫瘤！為啥？因為：藥物治療進展迅速！再說一遍：藥物治療進展迅速！如果沒有這個前提，就不會有這一篇文章！中國醫(yī)療有一大“特色”：中國人都是半個醫(yī)生！人人都懂一點中醫(yī)咱就不說了，再加上網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，各種科普已有一種把全中國人培養(yǎng)的醫(yī)生的潮流和趨勢。所以拿到檢查報告，一邊聽醫(yī)生建議同時一定會網(wǎng)絡(luò)的尋找信息（看官，您也是這么來的把?。?。如果您拿著 “結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移”去百度，等您看完腦子里一定會想“果然晚期了！”（哪怕網(wǎng)絡(luò)里也有積極的信息）晚期就意味著：花錢、痛苦、等死、人財兩空。當(dāng)然，如果您是尊重專業(yè)的人，到這里就不用看了，治療的事交給專業(yè)醫(yī)生。但有些“半個醫(yī)生”是有自己的“觀點”的：沒救了，醫(yī)生讓我們?nèi)ブ委熅褪菫榱撕鲇棋X！那就請您繼續(xù)往下看看！請看一組數(shù)據(jù)：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者如果“放棄”，平均存活時間：6~12個月。如果單純只做化療，平均存活時間12-24個月。但如果手術(shù)做了R0切除（就是把腫瘤完整挖出來），五年的存活率可以達(dá)到35-58%，10年存活率還有22~23%，即使是R1切除（就是連腫瘤都沒挖干凈）, 五年的存活率還可以達(dá)到20%。數(shù)據(jù)太復(fù)雜可能一下子會糊涂，那說簡單點吧：在被老百姓認(rèn)為是“晚期”的患者里面，如果堅持化療，至少可以多活一年！如果晚期還能把手術(shù)做干凈了，就有三分之一到一半的機會活過五年（惡性腫瘤活五年以上，那一般就叫“臨床治愈”了呀??！活十年的機會也有了！）只要有機會手術(shù)，即使是沒切干凈，居然還有被“臨床治愈”的機會！在科技日新月異的當(dāng)下，只要多活幾年，誰能預(yù)料那天到會不會有更有效的藥物出現(xiàn)呢？??！再看一組數(shù)據(jù)：15%~25%的結(jié)直腸癌患者初診時已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，而另外50%的患者在病情進展過程中會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。這說明，如果僅僅靠是否有肝臟轉(zhuǎn)移來區(qū)別早晚，那很大一部分患者其實都是“晚期”。再結(jié)合上面一組數(shù)據(jù)，我覺得一個“晚”字，可能會讓一些本來有機會被治愈的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌患者放棄了治療機會！進入正題！看到這里，可能有些讀者有了一點希望，下一步就是治療了。如果晚期還有希望，怎么治？咱們從原理說起。前面我已經(jīng)提到了，如果藥物效果不好，不管怎么切除手術(shù)，意義是不大的！因為既然有了轉(zhuǎn)移，那任何地方都有可能。即使挖了這一個，其他的地方還有可能再長出來。也正是基于此，才會有轉(zhuǎn)移就是晚期的說法。另一方面，如果藥物強大到可以殺死所有腫瘤，那治療就簡單了，吃藥即可！那這種腫瘤就被攻克了！讀者有機會去查閱一下號稱第一個被人類攻克的吃藥就能好的惡性腫瘤—“胃腸道間質(zhì)瘤”。那么結(jié)直腸癌目前的狀態(tài)是什么樣子呢？我個人總結(jié)就是：療效比以前好很多，但也達(dá)不到僅靠藥物就治療好的地步。身上腫瘤太多，效果就差。如果能把大部分腫瘤干掉,收拾掉剩下殘余部隊的機會，還是挺大的！就像解放戰(zhàn)爭，三大戰(zhàn)役干掉敵人主力部隊，是成功的關(guān)鍵！原理知道了，具體怎么做呢？ 如果結(jié)直腸癌可以早期手術(shù)（胃腸外科醫(yī)生評估可以做干凈），且肝臟轉(zhuǎn)移病灶也是可以全部切除的（具體標(biāo)準(zhǔn)請咨詢肝膽外科醫(yī)生），只要身體允許，爭取全部拿干凈，這個拿也不一定僅指手術(shù)一種方法，還包括消融等。當(dāng)然，現(xiàn)在做手術(shù)前都會先做幾次新輔助化療，以提高手術(shù)療效。然后藥物治療再跟上。 如果結(jié)直腸癌局部不能手術(shù)，同時肝臟轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量有限，就積極做轉(zhuǎn)化治療，包括藥物、放療、介入、靶向、免疫治療等，一部分患者結(jié)直腸癌會由局部不能手術(shù)變成可切除，同時再想辦法處理肝臟轉(zhuǎn)移病灶（切除或者消融），然后再繼續(xù)藥物治療。對于肝臟腫瘤比較大的時候，甚至可以考慮先切除肝臟轉(zhuǎn)移病灶（專業(yè)上叫肝臟優(yōu)先策略）！ 如果不僅僅是肝轉(zhuǎn)移，而是全身多處轉(zhuǎn)移。我建議仍然是：只要身體允許，先積極的做轉(zhuǎn)化治療！因為有些患者會對藥物特別敏感，肺部和肝臟的轉(zhuǎn)移病灶會在藥物治療后“消失”。如果這樣，再加上積極利用外科手段去除掉原發(fā)病灶，或許也會取得不錯效果。 但如果全身轉(zhuǎn)移，且嘗試了所有藥物治療，效果都不好，腫瘤還在進展，或者身體情況實在太差，什么治療方案上去都受不了。這樣的患者，醫(yī)生才會以“姑息治療”為主，盡可能去減輕患者痛苦為唯一目的。以上我所說的種種，不是讓大家學(xué)會結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移該怎么治！絕對不是！所以我也不希望大家去套用！本文的目的只是告訴大家：結(jié)直腸癌即使出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，也還是很有可能取得不錯的治療效果的！不要輕易放棄！這是此文的第二個重點！第三個重點來了：這一類患者肝臟手術(shù)風(fēng)險大么？創(chuàng)傷大么？一旦患者或者家屬開始考慮手術(shù)，這兩個問題一定會被提出來。關(guān)于手術(shù)風(fēng)險，那的確是需要因人因病情而定，我沒辦法給出個統(tǒng)一的說法，但對于一個肝膽外科醫(yī)生來說，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者絕大多數(shù)是沒有肝硬化的！僅憑這一條，跟肝癌比，風(fēng)險就下降了不止一點點！其次，前文也已經(jīng)說了，這種手術(shù)強調(diào)“挖掉就行”，也就是說不需要大范圍的肝切除。第三，手術(shù)中還可以結(jié)合消融，就是說好切的咱就切，不好切的風(fēng)險大的地方咱就“燒”?？傊軞У艟秃?！這樣風(fēng)險又降低了不少。再說創(chuàng)傷，現(xiàn)在肝臟手術(shù)基本都是腹腔鏡手術(shù)為主，在肚子上拉大口子的手術(shù)已經(jīng)是少之又少了，所以如果手術(shù)順利，不出意外的話，患者恢復(fù)速度也是比較快的。文章寫到這里，我覺得差不多了。因為我從來不是以“培養(yǎng)醫(yī)生”為目的來做科普。藥物治療怎么選？手術(shù)時機怎么選？手術(shù)方案怎么選？各種方案順序怎么排列組合？這些問題請交給醫(yī)生，在醫(yī)院里面會做更深入的交代。關(guān)于腫瘤治療方法的特點，大家可以參考我另一篇科普文章《肝癌治療---如何選擇之痛》，那篇文章幾年前寫的，其中關(guān)于藥物治療和免疫治療我需要更新了，因為肝癌的藥物治療這兩年進展也挺快的。但主要是出于懶惰的緣故，一直沒有去做。爭取春節(jié)期間能把新的文章推出來。關(guān)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的話題肯定不是這小小一篇文章就能說清楚的，如有必要我會根據(jù)讀者的反饋再寫續(xù)篇。敬請關(guān)注！2021年01月25日2522
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張偉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科 什么是大腸癌肝轉(zhuǎn)移？如何診斷和治療？（1）結(jié)直腸癌即大腸癌，在歐美等發(fā)達(dá)國家中，占惡性腫瘤總發(fā)病率的第2位。我國雖較發(fā)達(dá)國家發(fā)病率低，但近年有明顯上升趨勢。據(jù)文獻報道，在大腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，肝臟是最主要的轉(zhuǎn)移部位。大腸癌肝轉(zhuǎn)移率為18％-83％；當(dāng)臨床上確診為大腸癌時，即已經(jīng)有20％-40％病例發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為8％-25％；死于大腸癌病人中60％-70％的人有肝轉(zhuǎn)移。大腸癌肝轉(zhuǎn)移不經(jīng)任何治療，平均生存期為6-10個月；相反，如對肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，其5年生存率可達(dá)30％-50％。大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移癌灶，5年生存率可達(dá)30％，效果與首次手術(shù)治療的療效相仿。因此，面對大腸癌的醫(yī)患雙方，都必須克服消極悲觀的情緒，應(yīng)積極尋找肝轉(zhuǎn)移癌并及早治療，這是提高大腸癌治愈率的關(guān)鍵。（2）肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點和難點之一。約有50%-60%的結(jié)直腸癌患者在初診時或根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)患者（80%-90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者的中位生存期僅6-9月，5年生存率為0%，而肝轉(zhuǎn)移灶能根治性切除患者的中位生存期為30月，5年生存率達(dá)30%-40%。因此，只有通過積極的綜合治療才有可能預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率。2021年01月20日1189
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陳謙主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 線上診療科 這是一個從蘇州過來的腸癌肝多發(fā)轉(zhuǎn)移患者。 患者74歲，去年因結(jié)腸癌在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸癌手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)挺好，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議聯(lián)合化療，患者因化療反應(yīng)，不愿意檢查化療。 今年復(fù)查，顯示腸癌有復(fù)發(fā)，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移了，手術(shù)已經(jīng)沒有手術(shù)了，專程至我院就診。 目前看到患者的磁共振，我們處理也很頭大，只能先肝臟腫瘤減瘤，再聯(lián)合化療和靶向藥物治療，看能不能控制腫瘤進展。 隨著醫(yī)學(xué)對腫瘤的進一步研究，現(xiàn)在很多腫瘤都有比較好的化療藥物，手術(shù)，放療也能取得比較好的效果，部分早期腫瘤都能治愈了。 我們患者一定要樹立正確的治癌理念： 1、發(fā)現(xiàn)腫瘤要正確面對，千萬別回避甚至放棄治療；早期診斷早期治療，是最佳治療方案； 2、不要過度擔(dān)心化療藥物的毒副反應(yīng)，化療藥物對人體是有一定損壞，但是相比腫瘤對人體危及生命的影響，這點毒副作用是可以接收的； 3、中醫(yī)中藥和民間偏方不是不能使用，但是一定要分清主次，目前來說，手術(shù)和化療依然是腫瘤的主要治療方式，而中醫(yī)中藥只是輔助治療，改善臨床癥狀； 4、臨床醫(yī)生也一定要認(rèn)真對待每一個患者，不厭其煩的告知患者各種治療方案的優(yōu)缺點，雖然醫(yī)生不能強制患者治療，但是醫(yī)生有義務(wù)向患者告知化療，手術(shù)及綜合治療的必要性，有時候，醫(yī)生多花幾分鐘，挽救的是病人的生命，一個家庭的幸福。 總而言之，要想取得良好的治療效果，是醫(yī)患雙方共同努力的結(jié)果。2020年09月09日4148
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徐輝雄主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 超聲科 臨床上部分惡性腫瘤患者，術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，頓時萬念俱灰，失去繼續(xù)生活的勇氣。 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腫瘤肝轉(zhuǎn)移不再難治。我們在臨床上采用超聲微創(chuàng)介入的方法，成功救治了大量難治的，以往認(rèn)為應(yīng)該放棄的病人。實際上只要條件具備，部分患者能額外獲得10年以上的生存。 腫瘤肝轉(zhuǎn)移超聲微創(chuàng)介入治療的作用： 1. 經(jīng)過精心治療，達(dá)到無瘤生存。 2. 腫瘤肝轉(zhuǎn)移局部病灶完全清除，降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)綜合治療創(chuàng)造機會。 3. 局部病灶大部分壞死，降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)綜合治療創(chuàng)造機會。 4. 減瘤減容，減輕腫瘤壓迫導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，如黃疸，尿潴留等，提高生活質(zhì)量。 超聲微創(chuàng)介入創(chuàng)傷極小，術(shù)后恢復(fù)快，所以即使腫瘤已經(jīng)肝轉(zhuǎn)移，也不要放棄哦。我們有些病人能達(dá)到無瘤長期生存，生活與正常人無異哦。2020年09月08日1089
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繼發(fā)性肝癌相關(guān)科普號
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北京清華長庚醫(yī)院
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