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殷欣主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝腫瘤內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類少見(jiàn)而又容易誤診的腫瘤類型，可以發(fā)生于全身多個(gè)器官，最常見(jiàn)的發(fā)生部位在胃腸道及胰腺，奪去大名鼎鼎的蘋果公司的創(chuàng)始人喬布斯生命的腫瘤就是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤與其他腫瘤的不同之處在于，它能夠分泌不同的內(nèi)分泌激素或肽類釋放入血，如胰島素、胃泌素、胰高血糖素等，產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。患者可以出現(xiàn)面色潮紅，不明原因腹痛，頑固性腹瀉，低鉀血癥及反復(fù)發(fā)作的消化道潰瘍，低血糖等。當(dāng)腫瘤體積增大到一定程度后，也會(huì)出現(xiàn)腫瘤壓迫等相關(guān)癥狀。長(zhǎng)期以來(lái)，由于臨床醫(yī)師對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤缺乏相關(guān)的診療經(jīng)驗(yàn)，檢查手段不夠，導(dǎo)致該疾病常常成為“疑難雜癥”。很多患者輾轉(zhuǎn)5-7年、多個(gè)臨床科室才能最終確診，極易延誤診治。因此，多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者確診時(shí)分期較晚，已出現(xiàn)局部擴(kuò)散甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了根治性手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，而轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位就是肝臟。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝轉(zhuǎn)移應(yīng)該如何治療？首先，在任何抗腫瘤治療前，我們都需要確定患者的病理診斷及腫瘤分期。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的病理診斷十分重要，病理根據(jù)患者的腫瘤細(xì)胞Ki67指數(shù)和核分裂像，將腫瘤分為G1,G2,G3期，惡性程度依次增高。G1-G2期患者我們通常稱為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，而G3期則稱為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。三種病理分期的臨床治療也不盡相同。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1/G2期的患者，即使發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，仍然屬于低度惡性腫瘤，這類患者的預(yù)后也較好。而G3期神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移預(yù)后較差。對(duì)于G1或G2期的患者，即使出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，也可以考慮手術(shù)切除或局部治療，療效較為理想。對(duì)于單個(gè)肝轉(zhuǎn)移瘤，可行手術(shù)切除，而小于3cm 病灶可行消融治療。對(duì)于年輕患者（年齡 <45歲）、腫瘤原發(fā)灶已切除、同時(shí)無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，肝移植可以作為一種治療選擇，5年生存率為 48%-60%。由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是富血供的實(shí)體腫瘤，對(duì)于多發(fā)或者腫瘤負(fù)荷較高的肝轉(zhuǎn)移灶，肝動(dòng)脈化療栓塞（介入治療）能夠取得較好的療效，對(duì)于癥狀緩解、腫瘤標(biāo)志物下降以及影像學(xué)縮小的有效率分別為 73%-100%、57%-91% 及 33%-50%，癥狀控制時(shí)間可達(dá) 14-22個(gè)月。對(duì)于G3期的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝轉(zhuǎn)移患者或者有肝臟以外其他部分轉(zhuǎn)移灶的患者，除了肝臟局部治療外，還需要接受全身系統(tǒng)治療。在發(fā)病部位上，由于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤相對(duì)非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤惡性程度更高，因而治療方法也有所區(qū)別。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的系統(tǒng)治療包括生物治療，全身化療及靶向治療。生物治療：生長(zhǎng)抑素類似物（Somatostatin Analogs，SSA），包括奧曲肽、奧曲肽微球及蘭瑞肽等。SSA一般用于G1/G2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，對(duì)于生長(zhǎng)抑素受體陽(yáng)性的G3患者也可以考慮，但不作為首選。全身化療：鏈脲霉素聯(lián)合5-FU 和/或表阿霉素用于治療 G1/G2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，腫瘤緩解率為 35%-40%。替莫唑胺單藥、聯(lián)合化療或者靶向藥物（替莫唑胺±卡培他濱±貝伐珠單抗）對(duì) G1/G2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤均適用。但鉑類聯(lián)合依托泊苷（EP/EC）是G3神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的首選方案，特別對(duì)于病理 Ki-67＞55%的患者尤其適用。而 Ki-67＜55% 的神經(jīng)內(nèi)分泌癌一線可以考慮替莫唑胺為主的方案，目前尚無(wú)公認(rèn)的二線化療方案。靶向治療：舒尼替尼是第一個(gè)研發(fā)成功獲批應(yīng)用于分化好的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療的抗血管生成靶向藥物，主要作用靶點(diǎn)為VEGFR、PDGFR、c-kit及RET。一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究比較了舒尼替尼和安慰劑用于治療晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的療效，舒尼替尼組與安慰劑組的中位無(wú)進(jìn)展時(shí)間分別為 11.4 個(gè)月、5.5 個(gè)月（P<0.001）。遺憾的是，舒尼替尼沒(méi)有在胰腺以外的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)一步進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)，因此目前僅適用于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的治療。依維莫司是一種口服的mTOR抑制劑。2011年依維莫司完成了用于分化良好（G1/G2）的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤III期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，和舒尼替尼同期發(fā)表于頂級(jí)學(xué)術(shù)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。2015年伊維莫司在分化好的非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的III期臨床試驗(yàn)也獲得成功。2016年2月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)依維莫司治療無(wú)法切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性、分化良好、非功能性的胃腸道或肺源性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。因此，對(duì)于分化好（G1/G2）的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，舒尼替尼和依維莫司無(wú)論使用順序先后，目前都是指南一線推薦的靶向藥物。索凡替尼是和記黃埔醫(yī)藥自主開發(fā)的創(chuàng)新抗癌藥物，是一種新型的口服抗血管生成-免疫逃逸激酶抑制劑，具有抗血管生成和免疫調(diào)節(jié)雙重活性。2019年6月，索凡替尼以非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤為適應(yīng)證的III期臨床試驗(yàn)SANET-ep在中期分析中達(dá)到主要研究終點(diǎn)，研究提前獲得成功，填補(bǔ)中國(guó)非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤靶向治療空白。針對(duì)胰腺NETs的III期SANET-p研究同樣獲得了理想的結(jié)果，預(yù)計(jì)在2020年9月歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）年會(huì)期間將正式公布試驗(yàn)數(shù)據(jù)。和黃醫(yī)藥已于2019年11月向國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）提交了索凡替尼用于非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的新藥申請(qǐng)（NDA），并于12月獲得優(yōu)先審評(píng)資格，預(yù)計(jì)今年下半年會(huì)獲批適應(yīng)癥。免疫治療：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的免疫治療目前仍然處于臨床試驗(yàn)階段，主要聚焦于PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫檢查點(diǎn)抑制劑。然而，已有數(shù)據(jù)提示免疫單藥治療療效相對(duì)有限。KEYNOTE-028研究使用帕母單抗治療PD-L1陽(yáng)性的類癌或胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，6個(gè)月PFS為40%左右，12個(gè)月PFS為27%。對(duì)于進(jìn)展緩慢的腫瘤而言，免疫治療單藥療效并不理想。雙免疫聯(lián)合治療提高藥物療效，免疫聯(lián)合治療（與化療、靶向、PRRT聯(lián)合）是未來(lái)研究的方向。放射性同位素治療：肽受體放射性核素治療（PRRT）是一種放射性同位素治療，被用來(lái)治療胃，腸和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和對(duì)于放射性碘治療無(wú)應(yīng)答的罕見(jiàn)的甲狀腺癌，但目前國(guó)內(nèi)很少有開展。今年歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)（ENETS）年會(huì)上公布的一項(xiàng)真實(shí)世界研究顯示，PRRT可有效治療生長(zhǎng)抑素受體（SSTR）陽(yáng)性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)年會(huì)（ASCO）公布的另一項(xiàng)CONTROL NET研究則提示，PRRT聯(lián)合化療在胰腺/中腸NET人群中獲得更高的腫瘤緩解率，但在中腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤嚴(yán)重不良反應(yīng)（血液學(xué)毒性）毒性發(fā)生率更高。結(jié)語(yǔ)隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的診斷手段越來(lái)越多，針對(duì)不同分級(jí)分期或部位的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤所能選擇的治療方案也越來(lái)越多，推動(dòng)了神經(jīng)內(nèi)分泌瘤個(gè)體化治療的發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后，結(jié)合多學(xué)科的系統(tǒng)治療和局部綜合治療，可以使患者總體生存期明顯提升，生存質(zhì)量必將得到進(jìn)一步改善。2020年08月25日
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沈睿副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 肝轉(zhuǎn)移癌是肝臟除原發(fā)性肝癌之外最常見(jiàn)的惡性腫瘤，由于肝臟的獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，全身的各種腫瘤都有肝臟轉(zhuǎn)移的可能，尤其是消化系統(tǒng)惡心腫瘤、乳腺癌、肺癌等。在老百姓日常的觀念中，腫瘤一旦發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，就意味著生命的倒計(jì)時(shí)的開始。我給大家講一個(gè)真實(shí)的案例：三年前的冬天，外科石主任邀請(qǐng)我會(huì)診，這是一個(gè)很可憐的老人，孤老和一個(gè)女兒相依為命，當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體異常的時(shí)候，結(jié)腸的腫塊已經(jīng)阻塞了腸腔，而肝臟也發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，當(dāng)我仔細(xì)檢查之后，發(fā)現(xiàn)肝臟里面居然有一個(gè)八公分的巨大轉(zhuǎn)移瘤，旁邊還有另一個(gè)雞蛋大小的轉(zhuǎn)移瘤，可以說(shuō)，半個(gè)肝臟，都被這兩個(gè)腫瘤占據(jù)了，而旁邊還有幾個(gè)更小的轉(zhuǎn)移灶。他的女兒陪著老人在上海最有名的幾家胃腸外科和肝膽外科看過(guò)了，一致認(rèn)為，活不過(guò)三個(gè)月。實(shí)際上，我們也是這樣判斷的。當(dāng)時(shí)，老人的女兒苦苦哀求，老人卻不想治療，不想給孩子增加負(fù)擔(dān)，因?yàn)樗X(jué)得自己的生命所剩無(wú)多了。人心都是肉長(zhǎng)得，當(dāng)時(shí)我和外科石主任做了一個(gè)非常冒險(xiǎn)的治療方案。甚至可以說(shuō)，這個(gè)方案賭上了我們的半輩子的行醫(yī)的榮耀。我們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)“肝臟轉(zhuǎn)移癌超聲介入-胃腸外科-肝膽外科”聯(lián)合的MDT手術(shù)。這個(gè)手術(shù)是分步的。第一步：先對(duì)右肝的轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行超聲下消融減瘤處理，控制瘤體的體積，降低患者的腫瘤負(fù)荷，通過(guò)阻斷腫瘤的供血血管來(lái)減緩轉(zhuǎn)移癌的生長(zhǎng)速度。同時(shí)，石主任給他施行了一個(gè)高難度的腹腔鏡下的結(jié)腸癌切除+腹腔淋巴結(jié)清掃。這個(gè)手術(shù)的意義在于：切除原發(fā)灶，暢通腸管，恢復(fù)腸道功能，緩解肝臟轉(zhuǎn)移發(fā)展速度，同時(shí)取得病理，為尋求靶向藥做準(zhǔn)備，同時(shí)，所有的手術(shù)都是微創(chuàng)的，可以最大程度上減少患者的損傷。一個(gè)月后，患者結(jié)腸手術(shù)恢復(fù)良好，經(jīng)過(guò)了一段時(shí)間的支持治療，進(jìn)行第二步：在盡最大努力減少肝臟額外損傷的情況下，對(duì)肝臟的殘留大腫瘤和可見(jiàn)的小轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行超聲引導(dǎo)下消融治療，進(jìn)一步降低肝臟的腫瘤負(fù)荷，減緩腫瘤生長(zhǎng)速度。這次手術(shù)非常成功，繼而又給患者找到了有效地靶向藥物，一切都在向著更好的方向走。然而，半年后，患者右側(cè)膈下又發(fā)現(xiàn)了一個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，這個(gè)腫瘤的位置非常的不好。于是，我和石主任聯(lián)手做了一臺(tái)很罕見(jiàn)的MDT手術(shù)：腹腔鏡超聲引導(dǎo)下肝轉(zhuǎn)移癌消融術(shù)，手術(shù)非常成功（順便說(shuō)一下，當(dāng)初我們開展這項(xiàng)手術(shù)時(shí)，全上海能夠日常開展的醫(yī)院尚不超過(guò)五家）。通過(guò)幾次手術(shù)，我們一步步壓縮腫瘤的生存空間，降低患者的腫瘤負(fù)荷，讓晚期腫瘤患者在最小腫瘤負(fù)荷下帶瘤生存，可以最大程度上保證患者的生存質(zhì)量，就這樣，患者直到今天還健在。2020年08月20日3511
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殷欣主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝腫瘤內(nèi)科 食管癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率分居惡性腫瘤的第六和第四位。全世界每年約有45萬(wàn)新發(fā)病例。我國(guó)處于東亞食管癌高發(fā)區(qū)，食管癌新發(fā)病例和死亡病例都占全球一半以上。東西方人群病理類型上存在巨大差異，我國(guó)食管癌以鱗癌為主，約占90%，而歐美以腺癌為主，占70%左右。由于早期食管癌的臨床癥狀不明顯，難于發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的患者確診時(shí)已是局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是肝轉(zhuǎn)移更常見(jiàn)。而發(fā)現(xiàn)食道癌肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)該如何治療呢？如果僅存在肝轉(zhuǎn)移性病灶，可以選擇局部手術(shù)切除或射頻消融術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性化療出現(xiàn)食道癌肝轉(zhuǎn)移后，首先應(yīng)該評(píng)估病灶的可切除性。如果位置局限于局部肝葉，并且為寡轉(zhuǎn)移灶，可以考慮行姑息性手術(shù)切除或通過(guò)微創(chuàng)的方法進(jìn)行射頻/微波消融術(shù)。切除或消融毀損寡轉(zhuǎn)移病灶，能夠大大提高食道癌肝轉(zhuǎn)移患者的五年生存率。但為了預(yù)防未來(lái)的腫瘤復(fù)發(fā)，需要在術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)性全身化療。除肝轉(zhuǎn)移灶外，還存在其他多系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶，建議進(jìn)行系統(tǒng)性治療來(lái)控制疾病進(jìn)展如果患者存在多個(gè)臟器的轉(zhuǎn)移性食道癌，首選的治療策略是系統(tǒng)治療。對(duì)于食道腺癌的患者，在治療前建議先完成HER-2基因的檢測(cè)。如果HER-2基因陽(yáng)性，患者體力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好，建議采用曲妥珠單抗聯(lián)合氟尿嘧啶+順鉑的治療方案。而對(duì)于鱗癌的患者，或者HER-2基因陰性的腺癌患者，可以采用氟尿嘧啶或紫杉醇聯(lián)合鉑類（順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑）的一線治療策略。而如果一線化療失敗，患者體力評(píng)分較好，二線的化療方案可采用伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶或多西他賽/紫杉醇單藥的化療方案。晚期食道癌的靶向治療方面，近年來(lái)有不小的發(fā)展食道癌的靶向治療，根據(jù)鱗癌及腺癌的分類，也有所區(qū)別。對(duì)于初次化療使用含氟尿嘧啶或含鉑化療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的晚期食道腺癌的患者，可采用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子為靶點(diǎn)（VEGFR-2）的阿帕替尼或者雷莫蘆單抗（國(guó)內(nèi)尚未上市）。而對(duì)于食道鱗癌的患者，推薦的靶向藥物為安羅替尼。ALTER1102研究是安羅替尼針對(duì)晚期食管鱗癌開展的多中隨機(jī)對(duì)照期臨床研究。研究結(jié)果顯示，相對(duì)于安慰劑，安羅替尼治療二線及以上治療晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌對(duì)比安慰劑延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期約3個(gè)月，疾病控制率達(dá)64.22%。但在安羅替尼的使用當(dāng)中，對(duì)于食道或者胃腸道有潰瘍的患者需要警惕消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。2020年見(jiàn)證了晚期/轉(zhuǎn)移性食道癌正式進(jìn)入了免疫治療時(shí)代早在2019年7月，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）已批準(zhǔn)帕博利珠單抗（K藥）作為一種單藥療法，用于PD-L1陽(yáng)性評(píng)分[CPS]≥10、既往接受過(guò)一線化療后病情進(jìn)展晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗狀細(xì)胞癌患者的治療。這是食管癌獲批的首個(gè)免疫療法。KEYNOTE-181研究亞洲患者亞組分析提示，中國(guó)食管鱗癌使用帕博利珠單抗療效優(yōu)于西方患者。在中國(guó)PD-L1陽(yáng)性食管癌患者中，使用帕博利珠單抗的患者生存期從5.3個(gè)月延長(zhǎng)到了12個(gè)月，降低了66%的疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。2020年6月10日，美國(guó)FDA又批準(zhǔn)了納武利尤單抗（O藥）用于先前接受過(guò)基于氟嘧啶和鉑類化療的晚期或轉(zhuǎn)移性食道癌患者。這是免疫療法在晚期食道癌中獲批的第二個(gè)適應(yīng)癥。然而，由于進(jìn)口的PD-1價(jià)格較高，對(duì)于大部分患者經(jīng)濟(jì)上難以負(fù)擔(dān)。為了解決這樣的難題，國(guó)產(chǎn)企業(yè)在PD-1研發(fā)領(lǐng)域起到了舉足輕重的作用。恒瑞的卡瑞利珠單抗是其自主研發(fā)、具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的人源化抗PD-1抗體。2020年發(fā)表在《柳葉刀》雜志的ESCORT臨床研究【1】探索了卡瑞麗珠單抗對(duì)比全身化療用于一線化療失敗的晚期/轉(zhuǎn)移性食道癌患者的療效。相比于化療，卡瑞麗珠單抗在不同人種中均顯著改善了患者的總生存期，并降低了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和2020年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）新版指南均推薦卡瑞麗珠單抗用于食管鱗癌的二線治療，這標(biāo)志著晚期食管鱗癌治療正式進(jìn)入免疫時(shí)代。以肝轉(zhuǎn)移為主的晚期食道癌，應(yīng)采用系統(tǒng)治療聯(lián)合局部治療的綜合策略對(duì)于以肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較多無(wú)法行手術(shù)切除或消融治療的患者，可進(jìn)行局部肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（介入治療）或肝動(dòng)脈灌注化療，來(lái)控制局部肝轉(zhuǎn)移灶的進(jìn)展。介入治療能夠增加化療藥物在腫瘤微環(huán)境的局部濃度，栓塞腫瘤供血血管，有效地提高腫瘤控制率。在進(jìn)行局部治療的同時(shí)，還應(yīng)聯(lián)合以化療，靶向，免疫為代表的系統(tǒng)性治療來(lái)提高食道癌肝轉(zhuǎn)移患者的綜合治療療效。參考文獻(xiàn)：1 Huang J, Xu J, Chen Y, et al. Camrelizumab versus investigator's choice of chemotherapy as second-line therapy for advanced or metastatic oesophageal squamous cell carcinoma (ESCORT): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 study. Lancet Oncol. 2020;S1470-2045(20)30110-8.2020年07月31日4132
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 重點(diǎn)內(nèi)容：1、臨床試驗(yàn)，顧名思義，就是為一些常規(guī)治療效果不佳的患者，應(yīng)用一些非常有潛力的新藥或新方法，以期獲得更好的治療效果2、很多人一聽“試驗(yàn)”，就會(huì)覺(jué)得自己變成了小白鼠了。其實(shí)不然，納入臨床試驗(yàn)的藥物大多數(shù)都在前期的各種研究中證明了其療效和安全性3、大家可以想象下，每個(gè)臨床試驗(yàn)大概都要投入幾千萬(wàn)甚至上億的資金，如果藥廠認(rèn)為該藥物還不如目前常見(jiàn)的藥物，他們會(huì)進(jìn)行這種無(wú)謂的投資么？？4、可以說(shuō)臨床試驗(yàn)是我們常規(guī)方法失敗后的重要補(bǔ)充，很可能會(huì)發(fā)揮意想不到的好效果，給患者和醫(yī)生都帶來(lái)新的希望2020年07月29日1812
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 重點(diǎn)內(nèi)容：1、消融治療是指讓消融針穿刺入腫瘤后，通過(guò)物理辦法（高溫、冷凍等等）來(lái)殺滅腫瘤2、消融主要適合治療肝臟深部的小病灶（小于3cm），這樣就避免了為了一個(gè)深在的小腫瘤而切一大塊肝臟，減少了相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)3、由于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移常常是多發(fā)、大小不一的，因此手術(shù)切除聯(lián)合消融治療能夠發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，取得更好的治療效果4、對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的小腫瘤，也可以考慮單純行消融治療來(lái)處理2020年07月29日3064
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 重點(diǎn)內(nèi)容：1、近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和MDT模式的開展，大大促進(jìn)了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療2、MDT模式即多學(xué)科綜合治療模式，指由多學(xué)科專家對(duì)同一個(gè)患者的病情進(jìn)行討論，在綜合各學(xué)科意見(jiàn)的基礎(chǔ)上為病人制定出最佳的個(gè)體化治療方案3、MDT模式可以避免某一?？漆t(yī)生的知識(shí)局限,為患者提供更優(yōu)化更合理的治療方案4、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT團(tuán)隊(duì)一般包括影像科、病理科、腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科等多個(gè)學(xué)科的專家我院在國(guó)內(nèi)最早成立結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移專病MDT團(tuán)隊(duì)，至今已有10年時(shí)間。作為團(tuán)隊(duì)成員，我目睹了很多患者在MDT治療下獲得了良好的預(yù)后，總體經(jīng)治患者的預(yù)后已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。2020年07月24日1791
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殷欣主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝腫瘤內(nèi)科 胰腺癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病隱匿，早期的患者基本上沒(méi)有任何癥狀，很多患者出現(xiàn)了腹痛，消瘦，黃疸等癥狀后再來(lái)就診，已經(jīng)進(jìn)展到成了晚期胰腺癌，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。即使進(jìn)行了手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率也極高，被喻為“癌癥之王”。晚期胰腺癌非常容易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。肝臟是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的最主要器官，血流量達(dá)到心臟血液排出量的1/4。肝臟豐富血液主要通過(guò)肝動(dòng)脈和門靜脈兩套系統(tǒng)供應(yīng)。其中，25%來(lái)自肝動(dòng)脈，75%來(lái)自門靜脈。當(dāng)發(fā)生胰腺癌時(shí)，由于肝臟血流充沛，它就成為了癌細(xì)胞隨血液“漂流”的第一個(gè)目的地。因此臨床當(dāng)中胰腺癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移很常見(jiàn)。晚期胰腺癌發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)該如何治療呢？首先，需要判斷患者是否存在梗阻性黃疸。當(dāng)胰腺癌轉(zhuǎn)移到了肝臟，大多數(shù)患者都會(huì)有黃疸癥狀，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尿液出現(xiàn)濃茶色、糞便變成陶土色。胰腺癌患者出現(xiàn)黃疸多是因?yàn)槲挥谝阮^的腫瘤壓迫了膽總管引起，部分患者由于胰體尾癌轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)或肝/膽總管淋巴結(jié)所致。一般來(lái)說(shuō)，胰頭癌梗阻性黃疸在病程中出現(xiàn)得比較早。如果是胰體和胰尾癌，則大多沒(méi)有黃疸癥狀。胰腺癌腫瘤體積越大，黃疸梗阻性就會(huì)越嚴(yán)重。如果發(fā)現(xiàn)胰腺癌合并梗阻性黃疸，首先需要進(jìn)行膽管穿刺引流手術(shù)（PTCD術(shù)）或者內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)（ERCP術(shù)）進(jìn)行膽汁引流，恢復(fù)正常肝功能后再進(jìn)行進(jìn)一步抗腫瘤治療。其次，在胰腺癌治療前需要取得病理診斷胰腺癌肝轉(zhuǎn)移后，大多數(shù)患者失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，為了進(jìn)行后續(xù)的抗腫瘤治療，我們需要在影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺胰腺腫瘤，也可以針對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行病理穿刺活檢，因?yàn)榻M織病理學(xué)診斷是確診胰腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)后續(xù)治療最重要的依據(jù)。進(jìn)行病理診斷，不但能夠明確胰腺癌組織學(xué)類型，腫瘤分化程度，還可以進(jìn)行KRAS、NRAS、BRAF、BRACA1/2、dMMR、MSI、TMB、NTRK、HER-2等基因檢測(cè)，指導(dǎo)后續(xù)的靶向或免疫治療。取得病理診斷后，需要根據(jù)患者的體能評(píng)分，決定后續(xù)的治療。對(duì)于體能狀態(tài)良好的患者，全身化療是首選的治療方案。一線的化療方案主要包括吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇（AG方案），奧沙利鉑、伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶（FOLFORINOX方案）治療。體能狀態(tài)較差的患者，建議吉西他濱或替吉奧單藥治療，或采取最佳支持治療及參加臨床研究。胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者需要采取系統(tǒng)性化療治療和局部治療的聯(lián)合胰腺癌屬于放療及化療均不敏感的腫瘤，需要通過(guò)系統(tǒng)及局部治療的聯(lián)合才能取得較理想的治療效果。針對(duì)胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療，如果轉(zhuǎn)移瘤為寡轉(zhuǎn)移灶（單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤），或數(shù)量不超過(guò)3枚，病灶位置也相對(duì)局限，可以考慮局部手術(shù)切除，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。如患者無(wú)法耐受手術(shù)，也可以通過(guò)微創(chuàng)的方法進(jìn)行微波或射頻消融毀損轉(zhuǎn)移瘤。而對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量較多的患者，可采用肝臟介入治療，包括傳統(tǒng)碘油介入，新型載藥微球介入或肝動(dòng)脈灌注化療提高肝轉(zhuǎn)移灶局部藥物濃度而改善治療療效。關(guān)于胰腺癌的靶向治療方面，有好消息要告訴大家。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，晚期實(shí)體瘤的治療，整體上已經(jīng)從放化療時(shí)代向靶向免疫治療時(shí)代轉(zhuǎn)變。而胰腺癌作為“癌中之王”，在靶向及免疫治療的療效探索中，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后其他實(shí)體瘤。對(duì)于胰腺癌這樣惡性程度很高的癌種，一線化療失敗以后，患者由于身體狀況、疾病進(jìn)展等因素，實(shí)際上能夠接受二線化療的患者明顯減少，副作用較小的靶向或免疫治療藥物對(duì)于晚期胰腺癌患者意義重大。然而，很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，多項(xiàng)新藥臨床研究顯示，沒(méi)有任何一種靶向藥物單藥治療對(duì)晚期胰腺癌具有顯著療效。在2019年，胰腺癌終于迎來(lái)第一個(gè)分子生物標(biāo)志物指導(dǎo)的靶向藥物——奧拉帕利。在探索晚期胰腺癌靶向治療療效的POLO 臨床研究中，奧拉帕利（Olaparib）作為胚系BRCA突變轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者一線鉑類化療（PBC）后維持治療，使晚期胰腺癌患者中位腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期幾乎延長(zhǎng)了一倍（奧拉帕利7.4月VS安慰劑3.8月 ），腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低47%。2020年，新版NCCN指南推薦攜帶BRCA胚系突變的患者在一線含鉑化療后使用奧拉帕利維持治療。免疫治療方面，胰腺癌一直被認(rèn)為是免疫治療中的“冷腫瘤”，主要是因?yàn)橐认侔┘?xì)胞免疫原性不強(qiáng)，腫瘤組織內(nèi)效應(yīng)淋巴細(xì)胞缺乏，而免疫抑制細(xì)胞大量浸潤(rùn)。因此，單獨(dú)采用免疫治療無(wú)法改善胰腺癌患者的預(yù)后。但患者可以通過(guò)基因檢測(cè)進(jìn)行基因分子分型，精準(zhǔn)地識(shí)別免疫治療獲益人群。如基因檢測(cè)提示MSI-H 或PD-L1，TMB高表達(dá)的患者，可采用PD-1聯(lián)合化療或靶向治療提高腫瘤控制率。隨著未來(lái)新藥的不斷研發(fā)以及臨床試驗(yàn)的開展（吉西他濱聯(lián)合腫瘤疫苗、TNF-α和樹突狀細(xì)胞疫苗、PD-1抗體聯(lián)合CTLA-4抗體），相信免疫治療終將在胰腺癌中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，迎來(lái)“百花齊放”的春天。中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療晚期胰腺癌是消化系統(tǒng)實(shí)體瘤中最難治的腫瘤。除了西醫(yī)治療外，中醫(yī)中藥治療可貫穿胰腺癌的整個(gè)診療過(guò)程中，是胰腺癌綜合治療的方法之一。與西藥相比，中醫(yī)藥有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫力，與化療，放療聯(lián)合能夠提高協(xié)同抗癌能力，降低放化療毒性，改善晚期胰腺癌患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并有可能延長(zhǎng)生存。例如，近期在美國(guó)開展的一項(xiàng)II期臨床研究顯示，康萊特聯(lián)合吉西他濱較吉西他濱單藥能夠顯著延長(zhǎng)胰腺癌患者的疾病無(wú)進(jìn)展生存期及總體生存期（IIB類證據(jù)）。但總體來(lái)說(shuō)，中藥治療胰腺癌循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，缺乏高級(jí)別的證據(jù)加以支持，需要臨床上進(jìn)一步觀察和研究，為中醫(yī)藥規(guī)范治療胰腺癌提供客觀依據(jù)。2020年07月24日4071
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殷欣主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝腫瘤內(nèi)科 肝臟是胃癌發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)器官。胃癌細(xì)胞進(jìn)入血液后，通過(guò)門靜脈后第一個(gè)轉(zhuǎn)移的器官就是肝臟，然后可能再轉(zhuǎn)移至肺和其他遠(yuǎn)處臟器，如骨、腎上腺和腦等。在胃癌的患者中，肝轉(zhuǎn)移的總體發(fā)生率約9.9%~18.7%，其中約70%患者發(fā)現(xiàn)胃癌時(shí)即存在肝轉(zhuǎn)移，另有約30%左右的患者在胃癌切除術(shù)后定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。一般來(lái)說(shuō)，胃癌根治術(shù)后發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的平均時(shí)間約14個(gè)月，大部分患者在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。由于胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后不佳，通常五年生存率不到20%。因此，即使行胃癌根治術(shù)，術(shù)后也需要定期檢查肝臟B超，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，早期治療。發(fā)現(xiàn)胃癌肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)該如何治療呢？1手術(shù)切除2019版《胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與治療專家共識(shí)》將胃癌肝轉(zhuǎn)移分成三種類型：切除型（Ⅰ型），潛在可切除型（Ⅱ型），不可切除型（Ⅲ型）?？汕谐亩x是：胃原發(fā)灶未侵犯臨近臟器，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠清掃；肝轉(zhuǎn)移灶1-3枚，最大直徑≤４ｃｍ （或病灶局限于肝臟一葉內(nèi)），不累及重要血管和膽管。對(duì)于初始不符合手術(shù)要求的潛在可切除患者，可以經(jīng)過(guò)靶向及全身化療后，再進(jìn)行腫瘤評(píng)估判斷是否能夠行二步切除手術(shù)。2 基于病理分子分型的靶向聯(lián)合化療對(duì)于初始不符合手術(shù)切除要求的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，全身化療是目前主要的治療策略。在進(jìn)行治療前，要對(duì)胃癌進(jìn)行分子分型，根據(jù)組織病理類型及基因檢測(cè)的結(jié)果，制定個(gè)體化的治療方案。HER2基因陽(yáng)性是胃癌的一種獨(dú)特的病例亞型，采用的治療策略不同于HER2陰性的晚期胃癌患者。由于HER2陽(yáng)性的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者可以從曲妥珠單抗靶向治療獲益，因此對(duì)于這部分患者，一線治療首選曲妥珠單抗聯(lián)合氟尿嘧啶/卡培他濱+順鉑的化療方案。而對(duì)于HER2基因陰性的患者，推薦的方案主要是以氟尿嘧啶及鉑類或紫杉醇類的二藥化療方案。目前來(lái)說(shuō)，HER2陰性的胃癌患者治療缺乏有效的靶向藥物，鼓勵(lì)患者積極參加臨床研究?？寡苌砂邢蛩幬锢啄J單抗（抗VEGFR2）單藥或聯(lián)合紫杉醇被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于一線化療失敗患者的二線治療。但雷莫蘆單抗目前在國(guó)內(nèi)尚未上市。甲磺酸阿帕替尼是高選擇性VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制劑。既往臨床研究顯示，阿帕替尼較安慰劑能夠延長(zhǎng)晚期胃癌患者總體生存期，提高疾病控制率，目前在我國(guó)已經(jīng)被批準(zhǔn)作為晚期胃癌的三線靶向治療。3 免疫治療胃癌的免疫治療方面，近兩年也有新的突破。在胃癌患者中，病理組織PD-L1綜合陽(yáng)性評(píng)分（CPS）>1，或基因檢測(cè)MSI-H/dMMR 陽(yáng)性的晚期胃癌患者應(yīng)用PD-1/PD-L1免疫治療獲益更高。2020年ASCO年會(huì)上，更新了晚期胃癌一線免疫治療KEYNOTE-062研究亞洲亞組分析結(jié)果，數(shù)據(jù)顯示，在亞洲亞組CPS≥1患者和CPS≥10患者中，帕博利珠單抗治療患者的生存期均優(yōu)于全身化療。另一項(xiàng)多靶點(diǎn)抑制劑侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗的EPOC 1706研究，29例患者（27例MSS（微衛(wèi)星穩(wěn)定型），2例MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定型）；14例為一線治療，15例為二線治療，總有效率達(dá)69%。而PD-L1 CPS≥1的患者有效率更高，達(dá)到84%（n=19）。目前帕博利珠單抗和納武利尤單抗被美國(guó)和日本批準(zhǔn)作為晚期胃癌的三線治療。4 以消融及介入為基礎(chǔ)的肝臟局部治療局部治療方面，對(duì)于出現(xiàn)胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者，如轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較少，病灶小于3厘米，建議行局部射頻/微波消融術(shù)。既往研究表明，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者行消融治療和局部姑息性手術(shù)切除相比，生存時(shí)間相當(dāng)，而并發(fā)癥及不良反應(yīng)更小。對(duì)于胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者，消融治療術(shù)后，還需要進(jìn)一步聯(lián)合化療，能夠明顯延長(zhǎng)患者生存期。對(duì)于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較多的患者，如全身化療效果不理想，可考慮行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)或肝動(dòng)脈灌注化療。介入治療能夠增加化療藥物在腫瘤微環(huán)境的局部濃度，提高局部腫瘤控制率，而全身不良反應(yīng)小于化療。小結(jié)近年來(lái)，包括胃癌在內(nèi)的消化系統(tǒng)腫瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入了個(gè)體化治療，精準(zhǔn)治療，綜合治療的年代。將各種有效的治療策略如化療，靶向免疫，局部治療相結(jié)合，個(gè)體化地運(yùn)用于不同的患者，才能更好地改善晚期胃癌患者的生存期，提高生存質(zhì)量。2020年06月30日2718
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殷欣主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝腫瘤內(nèi)科 鼻咽癌是東南亞及中國(guó)南方地區(qū)非常常見(jiàn)的惡性腫瘤。全世界至少80%的鼻咽癌病例發(fā)生在中國(guó)及東南亞國(guó)家，而且我國(guó)鼻咽癌的發(fā)病率居世界之首。最為突出的是廣東省，發(fā)病率可達(dá)30/10萬(wàn)，因此鼻咽癌甚至被稱為“廣東癌”。對(duì)于早期和局部晚期的鼻咽癌患者，標(biāo)準(zhǔn)的治療方案是同步放療加化療。然而，鼻咽癌治療失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不同轉(zhuǎn)移部位的患者生存期差異很大，單純肺、骨轉(zhuǎn)移患者生存期相對(duì)較長(zhǎng)，而肝轉(zhuǎn)移患者生存期最短，預(yù)后最差。如何提高鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療效果呢？目前有以下幾種治療方法：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤內(nèi)科殷欣手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后化療：鼻咽癌肝臟轉(zhuǎn)移患者如果轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量小于5枚，定義為寡轉(zhuǎn)移。寡轉(zhuǎn)移是介于局部侵犯和廣泛轉(zhuǎn)移之間的過(guò)渡狀態(tài)，如腫瘤位置較為集中，可以考慮進(jìn)行手局部術(shù)切除。鼻咽癌肝臟寡轉(zhuǎn)移患者接受手術(shù)切除術(shù)后，1、3、5年生存率為 85.7%、64.2%、40.2%，明顯優(yōu)于非手術(shù)治療患者。當(dāng)然手術(shù)后患者仍然需要接受全身化療預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。全身化療聯(lián)合消融治療：對(duì)于鼻咽癌肝臟寡轉(zhuǎn)移灶的患者，如果腫瘤位置散發(fā)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除，通過(guò)針對(duì)轉(zhuǎn)移灶的消融聯(lián)合全身化療，能明顯提高患者局部腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。目前對(duì)于化療和消融治療的順序和間隔安排由于尚無(wú)回顧性或前瞻性臨床研究進(jìn)行對(duì)比，暫無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。但就目前臨床經(jīng)驗(yàn)而言，推薦在化療間歇期聯(lián)合局部消融處理肝臟轉(zhuǎn)移灶。全身化療聯(lián)合介入治療 對(duì)于非寡轉(zhuǎn)移的鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移患者，全身化療是主要的治療手段。目前轉(zhuǎn)移性鼻咽癌化療均以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。2016年，發(fā)表于柳葉刀雜志的GEM20110714大型3期臨床研究首次證實(shí)了在轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的一線治療中，GP（順鉑+吉西他濱）化療方案要顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的PF（順鉑+5-FU）方案，因此目前 GP方案成為了轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案。對(duì)于一線化療失敗的患者，可考慮進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（介入治療）。肝動(dòng)脈化療栓塞具有局部化療藥物濃度高，全身不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)，配合局部腫瘤血供栓塞，能夠提高轉(zhuǎn)移瘤的局部控制率。從臨床實(shí)踐看，介入治療的療效與肝臟受侵襲的程度相關(guān)，肝內(nèi)病變數(shù)量越少，侵犯范圍越小，介入療效就越好，生存時(shí)間也越長(zhǎng)。結(jié)節(jié)型肝轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶占全肝負(fù)荷小于50%的患者，較彌漫型肝轉(zhuǎn)移介入效果好。化療聯(lián)合靶向/免疫治療在既往臨床研究中，單一的靶向治療用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者療效欠佳，患者很難獲得完全緩解，平均腫瘤進(jìn)展期為3-4個(gè)月。而靶向聯(lián)合化療能夠使得患者總體生存期延長(zhǎng)至8-12個(gè)月。因此，無(wú)論是初診或治療失敗的鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移患者，化療過(guò)程中均可酌情考慮聯(lián)合靶向藥物以提高療效。鼻咽癌獲批的靶向藥物有西妥昔單抗和國(guó)產(chǎn)靶向藥物尼妥珠單抗（泰欣生）。一項(xiàng)國(guó)際多中心臨床研究（EXTREME）證實(shí)，西妥昔單抗聯(lián)合鉑類/氟尿嘧啶可改善轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者生存期。我國(guó)2013版鼻咽癌中國(guó)專家共識(shí)也建議，在有條件的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的一線化療中可加用西妥昔單抗。尼妥珠單抗是一種新的人源化抗EGFR單抗，2017年ASCO報(bào)道的前瞻性多中心的Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，PF化療方案聯(lián)合尼妥珠單抗治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌近期療效及治療耐受性均較好。對(duì)于晚期鼻咽癌患者，接受靶向治療前，可考慮進(jìn)行基因檢測(cè)，根據(jù)表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)表達(dá)的情況，酌情采用靶向治療。除了傳統(tǒng)的手術(shù)治療、化療、消融、介入治療外，新興的免疫治療為晚期鼻咽癌患者提供了更多的治療選擇。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在鼻咽癌中的應(yīng)用一直是一項(xiàng)熱門的研究課題，多個(gè)PD-1抗體在晚期鼻咽癌一線或二線治療中顯示了一定的治療價(jià)值。2018年，卡瑞利珠單抗聯(lián)合GP方案的I期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，治療組患者總體有效率（ORR）達(dá)91%，疾病控制率（DCR）高達(dá)100%，沒(méi)有任何患者因副作用停止使用PD-1抗體。卡瑞利珠單抗是我國(guó)自主研發(fā)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，其在晚期鼻咽癌中的治療療效未來(lái)仍需要未來(lái)大型3期臨床研究結(jié)果來(lái)證實(shí)。結(jié)語(yǔ)總體而言，鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療目前主要以全身化療為中心，根據(jù)患者具體的病情進(jìn)行個(gè)體化選擇，聯(lián)合手術(shù)，消融，介入治療及靶向免疫治療，改善患者的生存。2020年06月21日3399
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 在臨床上有時(shí)會(huì)碰到一些出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移的患者通過(guò)常規(guī)檢查怎么也找不到原發(fā)灶，令醫(yī)生和患者都非常困擾。怎么辦呢？1:做PET-CT:有些隱匿性的原發(fā)灶會(huì)浮出水面，解決！2：病理+免疫組化：提供病灶來(lái)源信息，解決！經(jīng)過(guò)前兩部還沒(méi)明確怎么辦？進(jìn)入真正的原發(fā)灶不明的腫瘤（CUP)流程，原發(fā)灶找不到也得治療??！1:能獲取組織的：做腫瘤組織二代測(cè)序（NGS):看看能否進(jìn)一步提供來(lái)源信息呢，提供不了也不要緊，看一下對(duì)治療有益的信息，驅(qū)動(dòng)基因是否突變（能否用靶向），TMB/MSI/PD-L1/TPS/CPS/IPS等等免疫相關(guān)指標(biāo)（能否用免疫檢查點(diǎn)抑制劑）。2:不能獲取組織的：血無(wú)細(xì)胞DNA(cfDNA),同樣提供合理的用藥指導(dǎo)信息。經(jīng)濟(jì)條件不好，做不了土豪檢測(cè)，用不了土豪藥物，只能等著嗎？地?cái)偡桨高€是有的：1:病灶比較局限：放療??！2:病灶比較廣泛：化療??！3:病期晚/體質(zhì)差/終末期：最佳支持治療??！某人曾曰：辦法總比困難多！2020年06月19日2977
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繼發(fā)性肝癌相關(guān)科普號(hào)
唐暉醫(yī)生的科普號(hào)
唐暉 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
肝臟外科
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腫瘤外科顧松醫(yī)生的科普號(hào)
顧松 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心
腫瘤科
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馬湘醫(yī)生的科普號(hào)
馬湘 主任醫(yī)師
青島大學(xué)附屬醫(yī)院
肝膽胰外科
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