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廉東波主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 減重與代謝外科 近年來，我國居民腫瘤發(fā)病率逐年上升，同時，像伴有肝臟轉移的晚期病例也逐年增多了。在普通人的眼里，腫瘤轉移到肝臟，應該就活不過半年了。然而，三年前，我們?yōu)檫@樣一位晚期結腸癌患者實施了一個不一樣的手術，如今三年已過，患者依然存活。三年的時間，說來不長，但是對于這樣一位診斷為結腸癌合并肝轉移，并且肝上有9處轉移病灶的患者而言，能延長三年生存期，卻是非常不易。在傳統(tǒng)治療中，許多外科醫(yī)生在診治結直腸癌合并肝轉移患者時，由于專業(yè)領域或者醫(yī)院分科過細，可能只給患者做結直腸癌的手術治療，而對于其肝轉移癌則常常建議患者到腫瘤內科接受化療。但是近年來國內外研究表明，在情況允許的條件下，針對結直腸癌合并肝轉移的患者，在手術切除結直腸原發(fā)病灶后，可以同時或者二期切除其肝上的腫瘤，并且只要能把轉移性腫瘤切除干凈，患者仍可獲得比較長期的存活。但是，如果患者同時發(fā)生多處肝轉移，需要切除的肝組織太多時，將影響病人的肝功能，或者病人的身體狀況較差，不能承受多處肝轉移病灶切除時，手術切除的方案也只能放棄了。前文所提到的患者所面臨的正是這種棘手的情況，在彭吉潤、廉東波教授帶領的團隊合作下，先為患者做了腹腔鏡結腸癌的切除手術，又在其右上腹另開切口，切除了患者肝右葉靠近邊緣部位長在一起的幾處轉移性病灶，而對剩下的幾處散布在肝臟左右兩葉的腫瘤，則采用術中B超定位后，在超聲引導下，將微波消融針精確插入病灶中，對其逐一進行熱消融治療。采用這種方法，不但滅活了剩下的所有肝轉移病灶，而且還最大限度地保留了患者的正常肝組織，患者很快便康復出院了。幾年來，北京世紀壇醫(yī)院胃腸肝膽外科的團隊采用這種創(chuàng)新性的手術切除加微波消融治療方法，已經(jīng)成功治療了多個類似病例。事實上，如果按照傳統(tǒng)的化療等療法進行治療，對于這類多發(fā)性肝轉移病灶往往起不了太大的作用，許多患者可能只有半年左右的生存期。我們團隊的經(jīng)驗表明，對于結直腸癌合并多發(fā)性肝轉移患者而言，在切除其原發(fā)病灶的同時，假如能夠將其肝轉移腫瘤通過手術切除加微波消融的方法都清除掉，并結合術后化療、免疫治療等療法進行輔助治療，病人可以存活更久，這遠比單純使用化療甚至昂貴的分子靶向藥物治療要好得多。所以，腫瘤轉移到肝臟也并不是沒救了，生命只有一次，不要輕易放棄治療機會！2020年06月12日
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鄭冰副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 肛腸外科 肝移是結直腸癌最主要的死亡原因之一，約50—60%的結直腸癌患者最終出現(xiàn)肝轉移，其中同時性肝轉移有20－40％，異時性肝轉移有22％－50％。 手術后肝轉移即為異時性肝轉移。控制異時性肝轉移的發(fā)生率、有效治療異時性肝轉移已成為結直腸癌治療的重要部分。 結直腸癌肝轉移有哪些表現(xiàn)？ 早期可能沒有癥狀，只在復查中影像學上發(fā)現(xiàn)肝臟占位。隨著瘤體的生長可出現(xiàn)局部的不適、包塊，當壓迫總膽管時可出現(xiàn)黃染。 大多數(shù)肝功能基本正常，有相當一部分病人的腫瘤標記物如CEA 、CA199等在早期或在腫瘤隱匿轉移期即增高，并隨轉移瘤的生長進行性升高，因此術后監(jiān)測腫瘤標記物，特別在術前腫瘤標記物增高術后明顯下降的病例，是早期發(fā)現(xiàn)轉移瘤的很有效的途經(jīng)。 影像學檢查在診斷結直腸癌術后肝轉移中發(fā)揮著積極的作用，特別是超聲波檢查，是一種經(jīng)濟實用的手段。當CEA 、CA199提示有腫瘤復發(fā)的跡象，而超聲波檢查未見異常時，CT 、MRI可以較早期地發(fā)現(xiàn)病變。當然目前PET、PET/CT可以早期準確地發(fā)現(xiàn)腫瘤的肝臟轉移。 結直腸癌肝轉移該如何治療？ 腫瘤在轉移過程中，針對腫瘤細胞的移動、粘附、侵襲、腫瘤新生血管的形成等諸多環(huán)節(jié)及參與其中的細胞因子而進行的各種基因及分子水平的研究，都相當活躍并取得了可喜的成果，有的已經(jīng)進入臨床研究，這將進一步改善結直腸癌患者的生存。但是就目前而言，外科手術治療仍然是治療結直腸癌肝轉移的重要的有效的手段。 研究表明接受手術切除的病例5年生存率達到了28％，未做治療的結直腸癌肝轉移病人5年生存率為0。另一項針對孤立性肝轉移性結直腸癌的研究顯示，不切除的病例組中位生存期為19月，5年生存率0％，而手術切除的病例組中位生存期為36月，5年生存率25％。綜合文獻報道，結直腸癌孤立性肝轉移的病例，手術切除和非手術治療的5年生存率分別為25－38％及0－2％。 肝臟轉移性結直腸癌的手術適應證為： 患者肝外轉移及局部復發(fā)病變可以切除，手術切除全部病灶的同時并能保證有足夠的殘留肝臟以確保術中及術后的進一步抗腫瘤治療，而不出現(xiàn)肝功能的衰竭。如果殘余肝臟完全正常，切除6－8個解剖肝段（相當于肝體積的75％）術后不會出現(xiàn)肝功能衰竭。 相反殘余肝臟功能不正常，就不能施行大范圍的肝臟切除，特別是應該考慮到術后病人尚需進一步的抗腫瘤治療，殘余肝臟能否耐受進一步的打擊。 肝轉移灶的定位也相當重要，術前可以根據(jù)CT 、MRI等影像學資料加以明確，術中結合觸摸以發(fā)現(xiàn)轉移病灶，若病灶深在無法觸及，也可以結合術中超聲波檢查明確。 手術方式有哪些？ 至于手術方式，是采取單純的楔形切除還是肝段、肝葉切除，應根據(jù)術中的具體情況結合病人的全身情況確定。若術中病情不穩(wěn)定，或切除范圍過大，或難度過大，可以采取術中直視或結合超聲波定位下行病灶的微波固化、射頻消融及藥物注射等治療以達到手術切除效果，不必過分強調手術切除。 至于不能切除的肝轉移病灶或者病人一般情況差，不能耐受手術的病例，同樣可以在CT、超聲波定位引導下行轉移病灶的微波固化、射頻消融及藥物注射等治療，并且可以根據(jù)病人的耐受情況一次或多次治療以期達到消除肝臟轉移病灶的目的。肝動脈的介入治療在肝轉移癌的治療中也可以取得一定的效果。 總之，結直腸癌術后肝轉移病灶的治療直接關系到結直腸癌患者的生存，目前手術切除仍為首選的治療方法。2020年06月05日14213
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胡慶豐副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 腫瘤科 大腸癌發(fā)生了肺轉移，可以手術切除嗎？肺是結直腸癌遠處轉移的較常見部位，其發(fā)生率僅次于肝臟轉移，在伴有肺轉移的大腸癌患者中約2%~4%的患者為局限性肺轉移，可接受手術治療，結直腸癌肺轉移術后5年生存率約為21%~ 64%。皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腫瘤科胡慶豐外科手術切除是結直腸癌肺轉移的重要治療手段之一，在肺轉移瘤進行手術前，需針對肺部轉移病灶進行全面評估，同時應接受多學科團隊會診，評估切除的可能性。外科治療要求根治性切除腫瘤組織，同時盡可能最大限度保留正常肺組織，不能達到完全切除的減瘤手術不建議進行。什么是腸癌肝轉移的轉化治療？結直腸癌會通過血液轉移到別的器官，比如肝臟、肺、腦、骨。其中通過血液轉移到肝臟最常見，約15%~25%的結直腸癌患者在確診時就已伴有肝轉移，還有相當一部分患者在結直腸癌原發(fā)灶根治術后發(fā)生肝轉移。對于那些轉移病灶僅局限于肝臟的患者，肝轉移灶完整切除是結直腸癌肝轉移患者獲得潛在治愈的唯一機會。但是，對于那些轉移病灶累及重要結構不可切除的患者，如果能夠使腫瘤縮小，那么就有可能獲得手術切除的機會。對于這部分患者，臨床醫(yī)生越來越多使用術前化療或化療聯(lián)合靶向治療來縮小轉移瘤體積，以便將其轉化為可切除病灶。轉化性治療是指潛在不可切除患者，通過化療、靶向等治療手段，使腫瘤病灶縮小、臨床分期下降，把原來不可切除的轉移性病灶，經(jīng)過治療轉化為可切除，使患者獲得潛在治愈可能性的治療措施。臨床研究發(fā)現(xiàn)，可以手術切除和經(jīng)過轉化治療而獲得手術切除機會的結直腸癌肝轉移患者，5年生存率可達到30%~50%，轉化治療對提高結直腸癌肝轉移患者手術切除率和改善預后具有重要意義。在治療前需根據(jù)肝臟轉移灶的大小、數(shù)目、部位、生物學行為以及肝功能狀況進行綜合評估，把大腸癌肝轉移患者分為初始可切除、根本無法切除及介于兩者之間的潛在可切除三類，轉化治療的目標人群是潛在可切除患者。轉化治療應盡量選擇高效的方案和組合，靶向藥物能增加轉化治療的成功率，對于有條件的患者可使用靶向藥物聯(lián)合化療進行轉化治療。轉化治療建議在多學科協(xié)作的基礎上對患者進行評估，予以個體化治療方案，并且每2個月進行多學科的療效評估，根據(jù)情況及時調整治療方案。本科室系皖南地區(qū)腫瘤治療中心，可為患者提供化療、靶向、免疫、放療、介入手術等綜合治療服務，適合腫瘤患者可享受免疫靶向藥物贈藥及醫(yī)保報銷，歡迎電話或網(wǎng)上咨詢胡主任。2020年05月24日4678
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王曉輝主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 胃癌的發(fā)病率和死亡率都比較高，胃癌的復發(fā)和轉移是制約胃癌病人長期生存的重要原因。肝臟是胃癌病人發(fā)生遠處轉移的常見部位，有10~15%的胃癌病人可以合并肝臟轉移。由于肝轉移病人通常還伴有腹膜的種植轉移或者肺轉移等，所以難以進行根治性的切除，所以這類的病人預后很差，5年的存活率不到10%。根據(jù)肝臟轉移病灶發(fā)生的時間可以將胃癌肝轉移分為兩類：第一類就是同時性胃癌肝轉移，就在胃癌的術前手術中，或者術后小于6個月時間發(fā)生的肝臟轉移。第二類就是異時性肝臟轉移，就是在胃癌根治術后大概超過6個月所發(fā)生的這個肝臟轉移，目前胃癌肝轉移主要治療手段包括外科手術、射頻等。2020年05月05日2123
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楊正強主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 介入治療科 一場疫情折射出人世間的各種苦難和眾生百態(tài)。隔斷傳播途徑被證明是在沒有有效治療方法下最有效的群體防御。這期間，每一位個體都在為群體的安全作出貢獻，包括患上腫瘤的病人。腫瘤雖不是急癥，等上一兩周不會有大的問題，而中晚期患者，等上一兩個月就可能會影響到生存。但是，中晚期腫瘤的治療，最重要環(huán)節(jié)是方案的制定和利弊的權衡。因此，腫瘤醫(yī)院早早開辟了線上門診，為外地患者出謀劃策，在一問一答中，排憂解難?；颊邌枺?月2日胃鏡查出，胃部5cm*5cm凹陷性病變，病檢結果低分化腺癌，her-2+++，CT平掃胃部淋巴結腫大，腹膜淋巴結腫大，肝多發(fā)占位，增強CT顯示腫瘤中心大面積壞死，3月22日在醫(yī)院打了曲妥單株單抗，信迪利單抗。期間夜間持續(xù)發(fā)熱體溫38.5攝氏度，發(fā)熱時間規(guī)律。住院期間肝功化驗異常，總膽紅素持續(xù)上漲至72，未進行化療治療，靶向藥治療后總膽紅素下降至65，口服易復善進行保肝?？煞窠槿胫委?，控制肝部腫瘤？醫(yī)生答：暫時不需要介入治療，肝臟是多發(fā)占位，控制一兩個沒有意義。其次，靶向和免疫治療是有效的，繼續(xù)使用，但要注意膽紅素下降是好的，如果上升就要注意肝功能承受靶向和免疫治療的能力。后記：患者的胃癌是低分化腺癌，在以往只能采用靜脈化療，效果不理想，現(xiàn)在有很多新的治療方案。這位患者腫瘤病理檢測，Her-2是陽性的，所以能從曲妥株單抗中獲益。其次，免疫治療Pd1抑制劑，如果免疫通道激活，那腫瘤能夠神奇地退縮。但是，有一點變數(shù)，就是肝功能能否承受，患者說黃疸已經(jīng)達到72，只要不超過100，是可以嘗試控制腫瘤的上述治療的，但是，如果是胃癌的淋巴結壓迫膽總管引起的梗阻性黃疸，就需要果斷地進行PTBD或者ERCP的引流，為靶向和免疫治療保駕，一旦藥物起效，淋巴結退縮，壓迫減輕，就能進入良性循環(huán)。期待這位患者能夠獲得好的療效。2020年03月30日2059
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顧艷宏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 確診結直腸癌時，同時發(fā)現(xiàn)了肝或肺轉移，還有手術機會嗎？1肝臟轉移約50%~75%的結直腸癌患者會發(fā)生肝轉移，同時也是導致最終死亡的重要原因。最佳的治療手段是通過手術完全切除肝轉移灶，符合條件的病人均應在適當?shù)臅r候接受手術治療。部分患者，最初無法切除肝轉移灶，但經(jīng)過藥物治療能轉化為可切除病灶，此時也應該接受手術。手術適應證（適合手術的情況）：(1) 結直腸部位的原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。(2) 肝轉移灶從解剖學上判斷可以完全切除，且保留的肝臟功能能夠滿足機體需要。(3) 病人全身情況允許，沒有不可切除的肝外轉移病變。手術禁忌證（不適合手術的情況）：(1) 結直腸原發(fā)灶不能根治性切除。(2) 有肝臟外其他部位的轉移，不能根治性切除。(3) 預計術后殘余的肝臟無法滿足生理需求。(4) 病人全身狀況差，無法耐受手術。2肺臟轉移結直腸癌肺轉移發(fā)生率較高，但只要能接受規(guī)范、積極的治療，結直腸癌肺轉移就有治愈希望。與結直腸癌肝轉移一樣，手術完全切除同樣是治愈結直腸癌肺轉移的最佳方法，符合指征的病人均應在適當?shù)臅r候接受手術治療。部分最初肺轉移灶無法切除的病人經(jīng)治療后轉化為可切除病灶時也應該接受手術治療。手術適應證（適合手術的情況）：(1) 原發(fā)腫瘤已經(jīng)得到控制。(2) 轉移瘤應該可以通過手術完全切除。(3) 全身狀況良好，能耐受開胸/胸腔鏡手術。(4) 除了肺轉移外，沒有其他遠處轉移。手術禁忌證（不適合手術的情況）：(1) 結直腸原發(fā)灶不能根治性切除。(2) 出現(xiàn)不能切除的肺外轉移。(3) 病人全身狀況不能耐受手術。隨著技術的進步，肝和肺轉移灶能否切除受病灶大小、數(shù)目、部位、分布等因素的影響越來越小，未來其手術適應證范圍定會越來越寬。2020年02月06日2141
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李照主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 乳腺癌轉移到肝上了，怎么辦？這幾天連著碰到了好幾例乳腺癌的患者，有的術后剛三個月，有的已經(jīng)術后七八年了，在復查的時候都發(fā)現(xiàn)了肝上低密度灶，進一步檢查后提示肝轉移可能性大，那么對于這些乳腺癌肝轉移的患者究竟應該怎樣處理呢？今天我們就聊聊乳腺癌肝轉移的診治進展。乳腺癌容易肝轉移么？乳腺癌是威脅女性健康最常見的惡性腫瘤，全世界大約有 120 萬左右女性被診斷為乳腺癌，超過半數(shù)的轉移性乳腺癌患者發(fā)生肝轉移，肝臟是僅次于肺、骨的第3位乳腺癌遠處轉移好發(fā)部位，只有肝臟轉移的病例大約占乳腺癌轉移的5%-12%。乳腺癌肝轉移（breast cancer liver metastases, BCLM） 如果不進行積極治療, 預后很差, 中位生存期只有4到8月。乳腺癌肝轉移有哪些表現(xiàn)？乳腺癌肝轉移患者往往以肝區(qū)疼痛、腹脹不適、食欲減退等臨床表現(xiàn)最為常見，對于晚期肝轉移患者可因腫瘤壓迫膽管而引起皮膚粘膜黃染、體重明顯減輕等表現(xiàn)。因很多病例發(fā)生肝轉移時患者是在接受化療期間，當出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹不適等癥狀時，很可能被認為是化療的副反應，從而造成病情延誤，因此隨訪期間應注重肝臟影像學的檢查。之前碰到的幾個肝轉移病例都是因為做肺部CT檢查而偶然發(fā)現(xiàn)的。乳腺癌肝轉移如何治療？乳腺癌發(fā)生肝轉移本身代表腫瘤已經(jīng)是晚期，治療方式的選擇要根據(jù)患者的全省狀況、乳腺癌的病理類型、腫瘤轉移灶的數(shù)目、部位、肝功能等綜合判斷。BCLM治療方式主要分為兩類: 全身治療與局部治療。全身治療包括化療、內分泌治療、生物治療等; 局部治療包括手術切除、射頻消融治療（RFA）、肝動脈化療栓塞（TACE）、立體定位放療（SBRT）等?？傮w原則是：如果肝轉移灶為孤立的，沒有肝外其它地方轉移，患者一般狀況及肝功能良好，可以選擇積極的手術治療。對于單個小于5cm、無血管、膽管和鄰近器官侵犯的腫瘤，經(jīng)皮消融治療（可參看之前一根針的威力科普文章）因為創(chuàng)傷小、術后恢復快，可以優(yōu)先選擇。因為乳腺癌肝轉移常呈多發(fā)表現(xiàn)，有些小病灶在影像學上很難發(fā)現(xiàn)，因此當決定手術切除治療時建議先進行腹腔鏡探查，這樣可以發(fā)現(xiàn)一些微小病灶而避免不必要的開腹手術。對于這類肝轉移癌的患者應該提倡聯(lián)合治療和綜合治療。不能僅靠單一的治療手段，例如在進行肝轉移病灶消融的同時可以根據(jù)情況聯(lián)合化療、生物治療等，這樣才能最大程度的延長患者的生存時間。腫瘤出現(xiàn)遠處轉移是腫瘤進展的一個表現(xiàn)，但是不是腫瘤治療的終點，很多患者認為出現(xiàn)轉移就代表沒有治療的意義了，其實這是個很大的誤區(qū)，隨著精準醫(yī)學研究的深入，人們已經(jīng)晚期腫瘤的治療上取得了很大的進展（尤其在乳腺癌），因此積極面對腫瘤的心態(tài)不能改變。2020年02月04日4450
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邱立新副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內科 作者簡介邱立新，就職于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創(chuàng)辦了腫瘤科普公眾號“邱立新醫(yī)生（qiulixinyisheng）”。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術篇》、參編《實用循證醫(yī)學方法學》。負責國家自然科學基金、中國臨床腫瘤學科學基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學院首屆青年學者論壇二等獎等 。聽說，腦轉移的患者用免疫治療沒有任何意義，對嗎？聽說，肝轉移的患者用免疫治療療效不好，對嗎？已經(jīng)出現(xiàn)遠處轉移的患者能不能用PD-1 / PD-L1？遠處轉移的患者使用PD-1 / PD-L1療效到底怎么樣？相信大家都發(fā)現(xiàn)了，今年隨著國家政策的不斷出臺，加上一系列國產(chǎn)免疫藥品的“井噴”式上市，大家一直“仰望”的PD-1 / PD-L1，也在慢慢變成普通老百姓也能用得起的藥了。不過，隨之而來的也有很多問題。其中之一就是，雖然國外免疫治療已經(jīng)相對成熟，但是從嚴格意義上來說國內患者接觸PD-1 / PD-L1的時間不算長，針對中國人群的很多數(shù)據(jù)都不完善，還有很多大型臨床試驗正在進行當中，PD-1 / PD-L1的療效到底如何？尤其是針對一些特定人群而言（比如已經(jīng)出現(xiàn)遠處轉移的患者），其實大家心里都沒有底，而偏偏這部分人群又真的是亟待解救。通常意義而言，腫瘤患者在治療后期出現(xiàn)了轉移，往往預示著不太好的結果，比如：后續(xù)治療方案可選范圍更窄，患者總體預后更差等。但是，出現(xiàn)轉移并不一定意味著無藥可治，除去傳統(tǒng)的局部放療等治療手段，新興的免疫治療似乎也不錯。到底如何選擇？真是讓人頭大！那么，從醫(yī)生的角度出發(fā)，出現(xiàn)遠處轉移的患者能不能用PD-1 / PD-L1呢？今天邱醫(yī)生就帶著大家一起看一看目前的相關研究數(shù)據(jù)，看完之后，再做定奪。腦轉移2018年6月，《Journal of neuro-oncology》雜志公布了一項回顧性研究，入組的均為接受免疫治療聯(lián)合伽馬刀之類的腦轉移的惡性黑色素瘤患者。38名患者，中位隨訪時間為31.6個月。26名患者接受伊匹木單抗（CTLA-4 抗體）治療，13名患者接受PD-1/PD-L1抗體治療?？偟闹委熜Ч?年的腦部放射野內控制率高達92%，而出現(xiàn)腦部照射野外復發(fā)時間為8.4個月，出現(xiàn)顱外進展的時間為7.9個月。相比于伊匹木單抗，接受PD-1/PD-L1抗體的患者，療效更好，局部控制率更高，生存期更長。一項入組了84名患者、晚期HER2陽性乳腺癌合并腦轉移的回顧性研究，入組的84名病友一共有487個腦轉移病灶，平均每個病友有5-6個病灶。其中37%的患者腦部是1個病灶，31%的患者腦部是2-3個病灶，其余患者腦部超過3個病灶。治療方案上分為兩大類：一組單獨接受伽馬刀治療，一組接受伽馬刀聯(lián)合小分子靶向藥拉帕替尼治療。如果按照每一個病人來計算，單獨接受伽馬刀治療組腦部病灶完全緩解率為11%，接受伽馬刀聯(lián)合小分子靶向藥拉帕替尼治療組腦部病灶完全緩解率為35%；有效率分別是57%和75%。如果每個病灶單獨計算，單獨接受伽馬刀治療組病灶控制率為70%，聯(lián)合治療組病灶控制率為100%。荷蘭的LizzaE. L. Hendriks教授分析了1025名接受PD-1抑制劑治療的晚期非小細胞肺癌的相關資料，其中255名患者合并有腦轉移，在接受PD-1抗體治療后：有腦轉移的患者有效率為20.6%；沒有腦轉移的患者，有效率為22.7%——兩者沒有統(tǒng)計學差異；有腦轉移的患者，腦部病灶治療的有效率為27.3%。有腦轉移的患者VS 無腦轉移患者中位總生存期分別是8.6個月和11.4個月——經(jīng)過多因素分析校正以后可以發(fā)現(xiàn)：是否合并腦轉移，并不影響PD-1抗體的治療療效，也不是影響生存期的獨立因素。肝轉移肝臟是免疫豁免器官。因為肝炎病毒誘發(fā)的原發(fā)性肝癌由于獲得了免疫原性，對免疫治療能夠產(chǎn)生響應。肝轉移癌患者一般被認為是免疫治療的豁免人群，對各種治療均不夠敏感，預后差。伴有肝轉移患者，不是免疫治療的優(yōu)勢人群。美國加利福尼亞大學的AdilDaud教授，從4個著名的接受PD-1抗體K藥治療的前瞻性臨床試驗（Keynote001、Keynote002、Keynote006、EAP）中收集了數(shù)百名資料齊全的惡性黑色素瘤、非小細胞肺癌患者的相關信息，并進行了嚴謹?shù)姆治?。他首先選擇了223名晚期惡性黑色素瘤患者作為訓練集（其中有151名患者不合并肝轉移、72名患者合并肝轉移），探索可能會影響PD-1抗體療效的指標，發(fā)現(xiàn)是否合并肝轉移時其中非常突出的一個指標：合并肝轉移的患者，出現(xiàn)疾病進展的風險高1.85倍；兩組的中位無疾病進展生存期分別是20.1個月和5.1個月，最佳有效率分別是70.8%和47.5%。合并肝轉移的患者，明顯療效更差。另外一組113例惡性黑色素瘤患者以及第三組165例非小細胞肺癌患者的資料，也驗證了上述規(guī)律：在113例惡性黑色素瘤患者中，沒有肝轉移的患者無疾病進展生存期更長（18.5個月vs2.7個月）、客觀有效率更高（71.4% vs 33.3%），兩者的差異甚至拉的更大；在165例非小細胞肺癌中，沒有肝轉移的患者無疾病進展生存期同樣更長（4.0個月vs1.8個月）、客觀有效率同樣更高（56.7% vs 28.6%）。三組獨立的病例，兩大常見的實體瘤，都得出了一樣的結論：合并肝轉移的患者，接受PD-1抗體治療，療效更差。IMpower131研究亞組分析結果也表明，與卡鉑聯(lián)合白蛋白紫杉醇相比，無肝轉移組患者加用Atezolizumab較有肝轉移組療效更加顯著。但是，也有一些研究表明，雖然肝轉移患者整體預后劣于不伴肝轉移的患者，但相較現(xiàn)有治療，伴有肝轉移的患者仍然可以從免疫治療中獲益（比如Nivolumab）。CheckMate 017 & 057研究匯總分析顯示，與多西他賽相比，Nivolumab改善了肝轉移患者的OS，與整體研究人群的結果一致。而IMpower150研究是一項多中心、開放、隨機、對照的III期臨床研究，也是全球第一個抗血管生成藥物聯(lián)合免疫一線治療晚期NSCLC的III期試驗。該研究結果顯示，相比于貝伐珠單抗+化療，Atezolizumab+貝伐珠單抗+化療能給ITT-WT患者和基線伴肝轉移的人群均帶來PFS和OS獲益。所以，雖然肝轉移患者被公認為不是腫瘤免疫治療的優(yōu)勢人群、且肝轉移患者人群總體預后不如無肝轉移的患者，但不代表肝轉移患者無法從免疫治療中獲益，相比于化療而言，免疫治療也許是肝轉移患者更好的選擇。骨轉移意大利的Federico Cappuzzo在《腫瘤免疫治療》雜志上發(fā)表的一項最新研究顯示：骨轉移可能會獨立地影響療效和生存期。該項研究包含兩個隊列：A隊列為接受PD-1抑制劑治療的晚期非鱗非小細胞肺癌患者，共1588名（626名患者合并骨轉移，962名患者不合并骨轉移）；B隊列為接受PD-1抑制劑治療的晚期肺鱗癌患者，共371名（120名患者合并骨轉移，251名患者不合并骨轉移）。骨轉移的患者，PD-1抑制劑有效率明顯更低（A隊列中是12%對比23%、B隊列中是13%對比22%），生存期更短（A隊列中是7.4個月對比15.3個月、B隊列中是5.0個月對比10.9個月）。經(jīng)過體力體能評分、是否存在肝轉移等其他可能影響療效的因素校正以后，是否存在骨轉移，依然是獨立影響PD-1抗體療效的重要因素。此外，這項研究也探索了是否存在肝轉移、是否存在腦轉移，對PD-1抗體療效的影響，結果再一次證實：腦轉移影響不大，肝轉移和骨轉移一樣，會獨立地影響療效和生存期。但是，骨轉移并不是藥物禁區(qū)，臨床上仍然有許多骨轉移的患者使用PD-1仍然有效。因此，綜合當前有限的數(shù)據(jù)來看，就大家所關心的「出現(xiàn)遠處轉移能否使用PD-1 / PD-L1」的問題，尚未蓋棺定論。真正影響接受免疫治療后晚期腫瘤患者生存期的重要因素包括：轉移器官的數(shù)目（轉移的器官數(shù)目越多、生存期越短）以及患者的體力體能評分（體力體能情況越差的患者，生存期越短）等，具體到某一位患者能不能、要不要使用免疫治療的問題，需要結合患者實際情況，綜合各方面因素全面考慮之后再下結論。更多文章點擊這里EGFR靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MSI相關介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細胞肺癌國內外治療方案大比拼小細胞肺癌國內外治療方案大比拼2019年12月25日2539
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