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朱衛(wèi)平主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 腹腔鏡手術(shù)在肝臟和胰腺等實體臟器方面的運用，相對于胃腸等空腔臟器方面的運用，發(fā)展較慢。近十年來，隨著技術(shù)和器械的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)呈加速度的發(fā)展。據(jù)2009年美國匹茲堡大學(xué)的報道，全世界記錄在案的腹腔鏡肝臟手術(shù)不到3000例。到了2014年，根據(jù)一位日本學(xué)者的統(tǒng)計，全世界記錄在案的腹腔鏡肝臟手術(shù)達(dá)到將近10000例。而該項手術(shù)發(fā)展迅速的原因是，外科技術(shù)經(jīng)驗的積累以及手術(shù)器械的發(fā)展和提高。 腹腔鏡肝臟手術(shù)和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，比較美觀，而且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生少，可以降低患者手術(shù)輸血率，提高患者手術(shù)的安全性。這都是微創(chuàng)手術(shù)的傳統(tǒng)優(yōu)勢，但腹腔鏡肝臟手術(shù)是否具備有長期優(yōu)勢，目前還在做相關(guān)的研究。因為肝癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，這和患者的免疫力有關(guān)。而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對病人的免疫抑制影響比較低，但這樣是否可以使得肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也降低呢？理論上有這個優(yōu)勢，但仍需要大樣本的研究來證實。所以關(guān)于腹腔鏡肝臟手術(shù)，大家已經(jīng)不談是不是要做的問題，而是探討如何將腹腔鏡手術(shù)做得更普遍，把開腹手術(shù)肝癌切除指征擴(kuò)展到腹腔鏡手術(shù)，讓更多人從中獲益。 而在上海，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開展腹腔鏡肝臟手術(shù)的例數(shù)最多，病種最全，腹腔鏡肝臟手術(shù)占全部手術(shù)的40%，處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。我們在腹腔鏡下，可以完成原發(fā)性肝癌的手術(shù)和轉(zhuǎn)移性肝癌的手術(shù)，包括巨創(chuàng)的手術(shù)也可以用微創(chuàng)手段完成。比如肝臟外科（每年）大約要診治200多例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，可以說是國內(nèi)例數(shù)最多的一家了。（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科）2019年07月13日1957
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朱衛(wèi)平主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 從肝臟外科的角度講，現(xiàn)在由于技術(shù)和器械的進(jìn)步，可以說不存在不能切除的肝腫瘤。一般肝臟手術(shù)取決于三個條件：一是患者的一般狀況，比如心臟、肺、腎臟等大的臟器功能；二是肝功能的情況；三是腫瘤的情況。由于轉(zhuǎn)移性肝癌肝臟組織一般是正常的，理論上肝轉(zhuǎn)移灶是可以切除的，可以通過局部切除，或者分期手術(shù)來進(jìn)行。而轉(zhuǎn)移性肝癌和治療原發(fā)性肝癌不同的地方是：醫(yī)生一定要根據(jù)原發(fā)病灶的情況，來判斷肝臟手術(shù)能不能使患者的生存獲益。比如結(jié)腸癌的肝轉(zhuǎn)移，我們一定要積極外科治療，積極爭取能做根治性切除。如果能做根治性切除，患者5年生存率在50%以上，如果不做根治性手術(shù)，只做全身化療，患者5年生存率只有10%以下。 但是有些腫瘤，比如胃癌的肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，是否切除轉(zhuǎn)移灶，對于患者生存期的影響其實是差不多的。這種情況下我們做肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)，意義不大。再比如，同樣是乳腺癌，同樣發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，什么情況下做手術(shù)，什么情況下不做手術(shù)，同樣要根據(jù)原發(fā)乳腺癌具體的生物學(xué)特性來決定。如果是乳腺癌根治術(shù)后在很長時間的無瘤生存期以后，出現(xiàn)了肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移，在這種情況下要進(jìn)行積極的外科切除，這樣患者能夠獲益。如果是三陰性乳腺癌在短時間后，出現(xiàn)了肝臟的轉(zhuǎn)移，那我們認(rèn)為轉(zhuǎn)移灶的切除與否對總的生存時間并沒有太大幫助，更應(yīng)該考慮進(jìn)行全身治療。 總的來說，轉(zhuǎn)移性肝癌的治療與原發(fā)性肝癌不同的是一定要兼顧原發(fā)病灶，生物學(xué)特性，來進(jìn)行綜合判斷，全身治療和局部治療要相結(jié)合。讓病人真的獲益，這是我們治療原發(fā)性肝癌的原則。（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科）2019年07月13日2799
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周翔主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 介入治療科 壇主：周翔教授。醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，德國及瑞士博士后研究員，現(xiàn)任國家癌癥中心，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院介入科副主任。擅長胸腹部多臟器腫瘤（肝、胰腺、脾、腎、腎上腺、腹膜后、肺）及淺表器官（甲狀腺、乳腺）的消融治療、介入栓塞治療及疑難部位腫瘤穿刺活檢?，F(xiàn)任北京腫瘤學(xué)會理事、北京腫瘤學(xué)會介入委員會常委、中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會介入青年委員會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)會全國委員，中華醫(yī)學(xué)會超聲介入學(xué)組全國委員，北京乳腺病防治學(xué)會腫瘤免疫治療專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會超聲治療專業(yè)委員會常務(wù)委員。承擔(dān)多項國家級課題，在國際頂級影像學(xué)雜志《Radiology》等發(fā)表多篇產(chǎn)生國際影響的科研論文，獲頒多項國家發(fā)明專利。轉(zhuǎn)移性肝癌是由全身其他部位原發(fā)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟，并在肝臟形成單個或多個的癌灶。大多數(shù)病人原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)先于轉(zhuǎn)移性肝癌，但有部分病人的原發(fā)病灶起源不明確或同時發(fā)現(xiàn)包括肝臟在內(nèi)的兩處或兩處以上的臟器發(fā)生腫瘤，給診斷帶來一定的困難。原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌在預(yù)后和治療方案的選擇上大有不同。 那么轉(zhuǎn)移性肝癌有哪些治療選擇呢？1、如果原發(fā)灶確診時并未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移跡象，必須在有效處理原發(fā)灶的基礎(chǔ)上定期肝檢查（建議至少每3個月作一次肝臟超聲）。2、如果原發(fā)灶確診時已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)視原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移程度選擇合理治療。如原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移均有機會行根治性手術(shù)，而且沒有其它部位廣泛轉(zhuǎn)移，應(yīng)選擇原發(fā)灶切除+肝腫瘤切除術(shù)。如果肝腫瘤較小，或者腫瘤雖較小但數(shù)量較多（不超過6個），患者年高、全身一般情況差、或不愿意采取外科手術(shù)，也可選擇原發(fā)灶切除+肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融的治療方式。如果腫瘤位置較好，射頻同樣可取得與外科切除相似的效果，且造成的全身和肝臟損傷要遠(yuǎn)低于肝切除術(shù)。3、如果原發(fā)灶根治性切除一段時間后才發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡量采取有根治潛力的治療方式。如腫瘤較大（比如7cm以上），符合切除條件，則應(yīng)首選肝切除。如果腫瘤較小，與膽囊等空腔臟器以及主要膽管存在少許距離，也可首選射頻消融。4、全身化療：因其療效不確定性很大，故只可作為輔助治療手段，不可做 為主體治療，除非患者已無法實施肝切除或射頻消融等微創(chuàng)治療。不分具體情況而單純一遍遍化療會使很多本可獲得治愈的患者徹底失去治療機會。5、肝臟血管介入對于轉(zhuǎn)移性肝癌療效有限，通過反復(fù)介入達(dá)到腫瘤完全滅活者比例很低。如腫瘤尚有肝切除或射頻消融等微創(chuàng) 治療機會，應(yīng)做 為治療首選。只有不具備手術(shù)或微創(chuàng) 治療條件后才可嘗試血管介入。6、放療也是肝轉(zhuǎn)移癌可選的治療方法，前提是患者不能肝切除或射頻消融，且腫瘤數(shù)目、大小、肝功能狀況均適合。放療的缺點是肝損傷較大、療效不確切、治療時間長，而且費用相對較高?？傊D(zhuǎn)移性肝癌的治療方法是比較多的，關(guān)鍵能否合理選擇。肝切除或射頻等微創(chuàng) 治療永遠(yuǎn)是治療首選，次選放療，血管介入做 為最后選擇。全身化療可配合上述治療進(jìn)行，但須適可而止，不可過度。沒有一種治療可以包打天下，強烈建議多種治療方法合理、科學(xué)及綜合應(yīng)用。2019年04月05日2028
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