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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移極為常見(jiàn)，在確診時(shí)已有20％－40％的病人發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（指結(jié)腸癌切除后，在隨訪期的肝轉(zhuǎn)移）的發(fā)生率亦高達(dá)50％，不經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移癌平均生存期為16-18月，而廣泛轉(zhuǎn)移者生存期僅為3-5個(gè)月。然而現(xiàn)實(shí)是，往往這類(lèi)患者高齡、并存病多，難以耐受手術(shù)切除治療，正規(guī)化療又無(wú)法耐受副作用、增加患者痛苦，究竟該如何選擇治療措施。 1.如果結(jié)直腸癌同時(shí)發(fā)現(xiàn)有肝轉(zhuǎn)移，或異性肝轉(zhuǎn)移（指結(jié)腸癌切除后，在隨訪期的肝轉(zhuǎn)移）…… 2.如果結(jié)直腸癌同時(shí)發(fā)現(xiàn)有肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移灶不適合手術(shù)切除…… 3.如果結(jié)直腸癌術(shù)后，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（指結(jié)直腸癌切除后，在隨訪期的肝轉(zhuǎn)移）……2017年11月09日
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李常青主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤介入科 【科普知識(shí)】肝癌（切除、消融）治療后復(fù)發(fā)的原因及防治策略肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，素有“癌王”之稱(chēng)。近來(lái)有逐漸向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)，雖然治療效果有所提高，但是，復(fù)發(fā)一直是困擾醫(yī)生和患者的一大問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的可以治愈肝癌的方法有肝移植、外科切除、局部消融。肝移植不但祛除了已經(jīng)硬化癌變的病肝，而且也能消除腫瘤復(fù)發(fā)的土壤，理論上是最有效的治療方法；但是，供肝缺乏、費(fèi)用昂貴等因素限制了大多數(shù)肝癌患者獲得肝移植的機(jī)會(huì)。即使少數(shù)肝癌患者有幸獲得了肝移植，在抗排異反應(yīng)期間，隱藏的腫瘤細(xì)胞也會(huì)乘機(jī)復(fù)活，導(dǎo)致新腫瘤形成。外科切除是治療肝癌的傳統(tǒng)方法，困擾因素依然是術(shù)后復(fù)發(fā)，近年來(lái)，通過(guò)對(duì)腫瘤手術(shù)切緣的研究，肝癌外科切除后效果有所提高，但不明顯。局部消融是近10余年興起的治療肝癌的第三大手段，具有輕微創(chuàng)傷、效果顯著、適應(yīng)癥廣等優(yōu)勢(shì)，在臨床得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，其中，微波消融是擁有我國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的一項(xiàng)很有前景的治療技術(shù)。與射頻消融比較，具有消融速度快、時(shí)間短、費(fèi)用較低等特點(diǎn)，尤其是對(duì)大肝癌，微波消融更具有優(yōu)勢(shì)。無(wú)論哪種治療方法，治療后都存在不同的復(fù)發(fā)率，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究認(rèn)為：腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置、腫瘤切除邊緣、腫瘤消融邊緣等因素是影響早期復(fù)發(fā)的重要因素；乙肝/丙肝病毒的持續(xù)感染或激活、肝纖維化等是影響中晚期復(fù)發(fā)的重要因素。早期防治策略：早期復(fù)發(fā)的防治措施是嚴(yán)格掌控適應(yīng)癥，在患者肝臟功能允許的情況下，手術(shù)切緣大于2cm，消融邊緣大于0.5cm，如果能在超聲下實(shí)時(shí)消融治療，保證消融范圍覆蓋腫瘤，可以取得一次性完全消融的效果。從而減少了患者住院次數(shù)，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中晚期防治策略：如果患者有乙肝背景，或者血液中檢測(cè)出HBV-DNA ,建議患者選擇恩替卡韋或替諾福韋作為首選抗病毒藥物。如果B超、CT、MRI提示有肝纖維化，建議服用扶正化瘀軟化肝臟、改善肝臟微環(huán)境，降低中晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本文系李常青醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月30日7937
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蔡亮副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤介入科 前面的文章中，我們講了什么是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，下面我們會(huì)講一講肝癌的介入治療有什么風(fēng)險(xiǎn)，以及哪些患者可以進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。介入治療有哪些風(fēng)險(xiǎn)？介入治療肯定是有風(fēng)險(xiǎn)的，任何手術(shù)都是雙刃劍。介入治療最常見(jiàn)的副反應(yīng)是惡心嘔吐，這與化療藥物的作用有關(guān)。第二個(gè)副作用是發(fā)熱，介入治療造成的體溫升高，主要與腫瘤的壞死需要身體的吸收有關(guān)系。這些是比較常見(jiàn)的副作用。最嚴(yán)重的副作用是肝衰竭，這種情況發(fā)生的概率比較低，如果發(fā)生肝衰竭，通常會(huì)發(fā)生在腫瘤直徑10厘米以上的肝癌上，所以遇到這種情況，要謹(jǐn)慎選擇腫瘤栓塞。哪些患者可以進(jìn)行化療栓塞術(shù)？是否可以進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，有特別嚴(yán)格的適應(yīng)證。首先肝功能要滿足要求。一般建議肝功能C級(jí)以上的患者可以進(jìn)行化療栓塞術(shù)。患者可以咨詢(xún)醫(yī)生是否符合標(biāo)準(zhǔn)。第二點(diǎn)是腎功能要滿足要求。如果腎功能特別差，在選擇造影劑時(shí)需要慎重。造影劑分為高滲性和低滲性，由于造影劑需要通過(guò)腎臟來(lái)代謝，所以腎功能不好的患者盡可能選擇對(duì)腎臟影響小的低滲性造影劑。第三點(diǎn)是血常規(guī)要滿足要求。根據(jù)骨髓抑制評(píng)分分度，2度以上的患者可以進(jìn)行介入治療。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：其他相關(guān)文章目錄1.不能手術(shù)的肝 癌，到底該咋治？2.肝動(dòng)脈化 療栓塞，到底該咋做？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談： 不能手術(shù)的肝 癌，這么治也有效！本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月29日25918
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 腹腔鏡肝部分切除術(shù)，是近年開(kāi)展的新技術(shù)，是通過(guò)腹壁微小創(chuàng)口，使用微創(chuàng)器械，利用腹腔內(nèi)窺鏡，腹腔內(nèi)照明和電子攝像系統(tǒng)，在體內(nèi)完成傳統(tǒng)開(kāi)腹肝臟切除術(shù)，是將肝臟的一部分連同肝臟病變(主要是肝臟腫瘤)一起移除，是肝膽外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一。傳統(tǒng)開(kāi)腹肝臟切除術(shù)通常會(huì)選擇右上腹肋緣下斜切口或反“L”型切口，必要時(shí)會(huì)選擇“人”字型切口，創(chuàng)傷大，愈合慢，切口感染率高，且愈合后瘢痕大，不美觀，容易引起腸粘連，不利于患者術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷少、切口小、傷口疼痛輕，術(shù)中出血少，術(shù)后第一天即可進(jìn)食、下床活動(dòng)，術(shù)后用藥時(shí)間短，住院時(shí)間短，切口感染和術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少等優(yōu)點(diǎn)，分散在腹部的4-5個(gè)微小創(chuàng)口愈合后幾乎看不出疤痕，但僅有部分肝臟切除術(shù)可通過(guò)腹腔鏡完成。肝臟原發(fā)肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌、肝臟良性腫瘤（如血管瘤、腺瘤等）都可以考慮腹腔鏡肝切除。目前適合腹腔鏡肝切除的腫瘤多位于肝臟邊緣，如II、III、IV、V、VI段，有時(shí)肝臟功能好的患者可以腔鏡規(guī)則肝切除如右半肝切除、左半肝切除、左肝外側(cè)葉切除，有的時(shí)候特殊部位的VII、VIII段腫物也可以考慮腔鏡切除。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午2016年03月20日4211
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 前不久好大夫在線上的一位乙狀結(jié)腸癌的患者家屬向我咨詢(xún)，問(wèn)患者發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，下一步該怎么辦？我提出希望上傳下片子，以明確是否能手術(shù)治療?；颊呒覍俅鬄轶@訝，認(rèn)為腫瘤已經(jīng)肝轉(zhuǎn)移了，屬于癌癥晚期，肯定沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)啦。我想大概絕大多數(shù)患者都存在著這樣的誤解，即腫瘤一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移就相當(dāng)于判了死刑，存活時(shí)間大概是屈指可數(shù)了。其實(shí)事實(shí)并不盡然，很多類(lèi)型的腫瘤發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后，如果能夠?qū)⒃l(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶完整切除，患者的預(yù)后還是比較樂(lè)觀的，甚至可以達(dá)到與未發(fā)生肝轉(zhuǎn)移患者相似的預(yù)后。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移就是其中最具代表性的一種。1.肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者常見(jiàn)的情況結(jié)直腸癌是目前世界上第三高發(fā)的惡性腫瘤，隨著物質(zhì)生活水平的提高，油脂飲食的增多，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率一直不斷在增高，在北京等大城市中更是已經(jīng)成為了第二高發(fā)的腫瘤，給人民的生命健康帶來(lái)了巨大的威脅。25%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在初次就診時(shí)就存在肝轉(zhuǎn)移，而沒(méi)有轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者在手術(shù)治療后的隨診中又有約30-40%會(huì)繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移，也就是說(shuō)，接近半數(shù)的結(jié)直腸癌患者將受到肝轉(zhuǎn)移問(wèn)題的困擾。如何解決肝轉(zhuǎn)移的問(wèn)題也就成了結(jié)直腸癌患者能否長(zhǎng)時(shí)間存活的關(guān)鍵所在。2.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)切除有意義么？對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，醫(yī)學(xué)界之前的觀點(diǎn)與前文咨詢(xún)的患者家屬基本一致：不能手術(shù)，只能進(jìn)行化療和支持治療，總體效果較差。直到近10年，一系列臨床研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病灶全部切除后，患者可以取得令人滿意的預(yù)后，甚至可以達(dá)到未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者。換句話說(shuō)，就是結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，務(wù)必要找外科醫(yī)生看看，如果認(rèn)為病灶均可以切除，那么恭喜你，非常幸運(yùn)，如果手術(shù)完整切除所有病灶的話，療效是相當(dāng)喜人的。這無(wú)疑給在病痛和心理雙重煎熬下的患者帶來(lái)了一線希望。3.肝轉(zhuǎn)移患者只看外科就夠了么？答案是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。雖然外科治療有可能給患者帶來(lái)相當(dāng)滿意的結(jié)果，但事實(shí)上在初診時(shí)僅有15%的肝轉(zhuǎn)移患者適合進(jìn)行手術(shù)治療，那么其他患者怎么辦呢？按照歐洲的指南，余下的這些患者還有很大一部分屬于‘潛在可切除’，就是經(jīng)過(guò)化療、靶向治療等措施后，可轉(zhuǎn)化為能夠切除的病灶，進(jìn)而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。大概有20-30%的患者有機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化成功，這些潛在的患者需要經(jīng)過(guò)多學(xué)科專(zhuān)家共同探討（MDT模式，請(qǐng)參照我的文章《腸癌論治要個(gè)體化》http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/yefanzhang_1216782728.htm），并一起制定出比較合適的治療方案。4.肝轉(zhuǎn)移灶切除不了，該怎么辦？對(duì)于不適合進(jìn)行手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移患者，目前指南中推薦進(jìn)行化療和靶向治療，然而現(xiàn)在也有越來(lái)越多的證據(jù)提示包括射頻消融、立體定向放療在內(nèi)的局部治療可能對(duì)患者的生存有益。因?yàn)樯袩o(wú)定論，患者可以以自愿的原則參加相關(guān)的臨床試驗(yàn)，以期獲得更好的預(yù)后（我中心也在開(kāi)展相關(guān)的臨床試驗(yàn)，詳見(jiàn)我的文章《醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者招募進(jìn)行中》http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/yefanzhang_4164507922.htm）。相信了解了以上的情況后，很多結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者對(duì)于治療方面有了大概的認(rèn)識(shí)，也增強(qiáng)了戰(zhàn)勝病魔的決心和勇氣。但是考慮到醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)性和復(fù)雜性，還是建議患者至綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)療中心進(jìn)行正規(guī)的診療。我中心專(zhuān)門(mén)開(kāi)通了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移專(zhuān)科門(mén)診，于每周二、四下午出診，希望能給更多的患者帶來(lái)幫助。（詳見(jiàn)我的文章《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的福音--我院MDT成果紀(jì)實(shí)及專(zhuān)病門(mén)診開(kāi)通》http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/yefanzhang_4156580607.htm）另外關(guān)于腫瘤肝轉(zhuǎn)移方面的問(wèn)題，我也將在以后的科普文章中加以介紹，希望能夠讓更廣大的患者收到裨益。2016年01月29日19278
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熊俊主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肝癌最大的特點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)，在積極術(shù)后監(jiān)測(cè)的前提下，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶早期處理是極為關(guān)鍵的。關(guān)于復(fù)查要點(diǎn)請(qǐng)看肝癌手術(shù)后的復(fù)查要點(diǎn)由于肝癌復(fù)發(fā)后，復(fù)發(fā)灶很少有在肝表面的，所以再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度都顯著增大。而肝癌又必須要處理，經(jīng)過(guò)皮膚插一根針進(jìn)肝臟進(jìn)行消融是最好的辦法。2012年03月17日3500
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 一篇新的綜述表明，當(dāng)結(jié)直腸癌擴(kuò)散到肝臟，化療可以幫助縮小不能手術(shù)的腫瘤，但是如果肝臟病變可以通過(guò)手術(shù)切除，新輔助化療不會(huì)帶來(lái)任何益處。[Ann Surg. 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]] 在本月的《外科年鑒》雜志上，蘇黎世大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Pierre-Alain Clavien教授講到，對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移進(jìn)行肝切除前進(jìn)行化療的價(jià)值要進(jìn)行分析：降低不能切除的病變到可切除，可切除病人中作為新輔助化療。 為了評(píng)估這些情況下化療的風(fēng)險(xiǎn)和效益，作者就該論題發(fā)表的臨床相關(guān)的英文文章進(jìn)行了綜述。在挑選的20篇相關(guān)文章的基礎(chǔ)上，小組得出結(jié)論，化療可以產(chǎn)生約30%的可切除率，盡管很多方案產(chǎn)生很多副作用。 在明確可以切除病變的情況下，作者認(rèn)為，新輔助化療唯一存在的理由就是可明顯改善無(wú)病生存期和總生存期，然而在他們對(duì)14研究的綜述中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這個(gè)結(jié)論。 舉個(gè)例子，在唯一一篇針對(duì)該問(wèn)題的隨機(jī)試驗(yàn)中，新輔助化療可增加3年無(wú)進(jìn)展生存期，但是不增加總生存期，而且脂肪肝和阻塞綜合征的發(fā)病率升高。 此外，針對(duì)回顧性研究的分析中，手術(shù)后輔助化療與生存期提高有關(guān)，但是新輔助化療沒(méi)有。 Clavien教授總結(jié)到，總體來(lái)說(shuō)，這些數(shù)據(jù)表明對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移，縮小腫瘤的化療可讓1/3的病人得到二次手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，相反，常規(guī)的新輔助化療不應(yīng)被推薦，因?yàn)闆](méi)有明確的生存受益，而且會(huì)增加并發(fā)癥。2011年12月02日3285
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謝國(guó)明主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院 腫瘤放化療中心 病史簡(jiǎn)介 患者男性，57歲，一般情況良好。因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位就診，結(jié)腸鏡檢示左半結(jié)腸腺癌，CT檢查示肝臟多發(fā)占位，考慮肝轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步確診為乙狀結(jié)腸腺癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（病灶較局限），無(wú)肝外轉(zhuǎn)移灶。癌胚抗原（CEA）為74.0 ng/ml， CA199為4136 u/ml，KRAS基因野生型，患者無(wú)出血和梗阻癥狀。行5-氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣＋奧沙利鉑（FOLFOX4）聯(lián)合西妥昔單抗化療4周期，CT示肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，CEA和CA199水平明顯降低，治療有效。遂行左半結(jié)腸癌根治術(shù)＋特殊肝段切除術(shù)＋肝右葉部分切除，病理示左半結(jié)腸腺癌Ⅱ級(jí)、潰瘍型，侵及漿膜外纖維脂肪組織，腫塊旁淋巴結(jié)1/3枚轉(zhuǎn)移，肝臟第Ⅱ段、第Ⅴ段、第Ⅶ段見(jiàn)腺癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行FOLFOX4方案治療8周期，患者無(wú)瘤生存。分享要點(diǎn) 對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，根治性切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前的最佳療法，然而僅有15%左右患者的轉(zhuǎn)移灶可直接手術(shù)切除。因此，基于患者評(píng)估和治療目標(biāo)的綜合治療策略是大部分不可切除mCRC患者的治療關(guān)鍵。臨床在綜合考慮多種因素如患者體能狀態(tài)，生物標(biāo)志物、腫瘤生物學(xué)、腫瘤大小、肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及部位等后，將不可切除mCRC患者分為3類(lèi)：①轉(zhuǎn)移灶潛在可切除，②轉(zhuǎn)移灶不可切除、腫瘤負(fù)荷大且進(jìn)展迅速，③轉(zhuǎn)移灶不可切除、腫瘤負(fù)荷小且無(wú)迅速惡化癥狀和風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者的分類(lèi)確定相應(yīng)的治療目標(biāo)和策略。 2010年《歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）晚期結(jié)直腸癌臨床治療指南》指出，對(duì)于僅肝或肺轉(zhuǎn)移的潛在可切除患者，給予高強(qiáng)度的多藥聯(lián)合方案治療可最大程度地縮小腫瘤，使轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭筛涡郧谐?，從而為患者的長(zhǎng)期生存帶來(lái)希望。 此例患者為左半結(jié)腸腺癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，KRAS野生型，左半結(jié)腸未出現(xiàn)梗阻和出血癥狀，轉(zhuǎn)移灶僅局限在肝臟，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。鑒于患者肝轉(zhuǎn)移灶目前為不可切除，同時(shí)患者體能狀態(tài)較好，因此可選擇高強(qiáng)度的多藥聯(lián)合方案最大化地縮小腫瘤，創(chuàng)造手術(shù)或局部治療機(jī)會(huì)。對(duì)于KRAS野生型mCRC患者，CRYSTAL研究顯示，西妥昔單抗聯(lián)合5-氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣＋伊立替康（FOFIFRI）顯著提高治療有效率（71%）和R0切除率（13.2%）。另一項(xiàng)OPUS研究得出了相似結(jié)果，即西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX4治療的有效率和R0切除率分別達(dá)到76%和16.0%。2010年CELIM研究亦顯示，西妥昔單抗聯(lián)合化療方案（FOLFOX6或FOLFIRI）使初始不可切除KRAS野生型mCRC患者獲得了70%的有效率。以上研究數(shù)據(jù)均提示，西妥昔單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療方案可使KRAS野生型mCRC患者獲得一致的高緩解率和肝轉(zhuǎn)移灶R0切除率，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2010年《ESMO晚期結(jié)直腸癌臨床治療指南》認(rèn)為，在西妥昔單抗治療后4周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療是安全的。 因此，該例患者選擇西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX4方案作為初始治療方案是合理的選擇，治療4個(gè)周期后，肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，考慮到左半結(jié)腸的腸腔較狹窄，容易隨著疾病的進(jìn)展出現(xiàn)梗阻或出血癥狀，遂行原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同時(shí)性切除，并在術(shù)后繼續(xù)給予FOLFOX4方案治療，患者病情穩(wěn)定。 在該例成功治療經(jīng)驗(yàn)中，很重要的一點(diǎn)是治療前已明確患者KRAS基因狀態(tài)，而且在治療過(guò)程中，根據(jù)患者情況和肝轉(zhuǎn)移病灶評(píng)估確定了治療目標(biāo)，并以此選擇了相應(yīng)的高強(qiáng)度多藥聯(lián)合方案，使轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)換為可切除，這也在臨床實(shí)踐中充分證實(shí)了西妥昔單抗能為KRAS野生型患者帶來(lái)臨床益處。2011年10月18日26476
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史穎弘主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 腫瘤轉(zhuǎn)移是指惡性腫瘤細(xì)胞從原發(fā)腫瘤到達(dá)身體的遠(yuǎn)隔部位并生長(zhǎng)形成新的病灶。它是癌癥難以治愈的主要原因。由于腫瘤的轉(zhuǎn)移灶往往多發(fā)并且可能同時(shí)存在多個(gè)器官的轉(zhuǎn)移，手術(shù)、放療或藥物完全根除很困難，所以轉(zhuǎn)移癌的治療是臨床的一大難題。但腫瘤轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)并不意味著毫無(wú)治療價(jià)值，對(duì)于藥物治療反應(yīng)較好，或者比較孤立的轉(zhuǎn)移瘤，以手術(shù)切除為主的綜合治療也能取得較好的療效。肝臟是常見(jiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移的器官，以下將討論一些轉(zhuǎn)移性肝癌的外科治療相關(guān)的問(wèn)題。腫瘤為什么容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移？對(duì)于大多數(shù)腫瘤來(lái)說(shuō)，肝轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)意味著病情已不是早期。肝臟成為許多遠(yuǎn)隔臟器腫瘤，特別是胃腸道腫瘤的轉(zhuǎn)移場(chǎng)所有很多原因。對(duì)于胃腸道腫瘤來(lái)說(shuō)，可能是因?yàn)楫?dāng)胃腸源性腫瘤細(xì)胞釋放進(jìn)毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后小靜脈及隨后的門(mén)脈循環(huán)，肝臟是第一個(gè)遭遇到的內(nèi)臟器官（見(jiàn)圖）。然而單憑在器官中的循環(huán)腫瘤細(xì)胞相互作用和停留并不足以形成轉(zhuǎn)移灶，還需要宿主器官如肝臟與轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞之間相互作用下，在一系列基因的調(diào)控下，轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞存活并逐漸生長(zhǎng)成瘤。對(duì)肝臟器官特異性轉(zhuǎn)移現(xiàn)象也見(jiàn)于其它原發(fā)腫瘤。例如原發(fā)性黑色素瘤、乳房黑色素瘤等的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于其它單獨(dú)器官。這些腫瘤并不直接經(jīng)門(mén)脈循環(huán)引流到肝臟，容易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的原因可能是因?yàn)楦闻K中存在合適這些腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的器官微環(huán)境，具體的機(jī)制目前還不完全明確。如何及早發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶？當(dāng)一個(gè)臟器的惡性腫瘤如結(jié)直腸癌、乳腺癌經(jīng)手術(shù)切除而獲得暫時(shí)治愈時(shí)，臨床醫(yī)生往往根據(jù)病人術(shù)中的腫瘤分期、術(shù)后的病理情況，會(huì)要求患者定期復(fù)查，或者行化療等。但對(duì)直腸、結(jié)腸、乳腺等原發(fā)腫瘤部位復(fù)查的同時(shí)，一定不要忽視對(duì)全身狀況、尤其是肝臟的檢查。檢查的方法很簡(jiǎn)單，常規(guī)的肝臟彩超就能發(fā)現(xiàn)很小的病灶，在有可疑病灶的時(shí)候，再行肝臟增強(qiáng)CT、磁共振等檢查，結(jié)合血液中腫瘤特異性的標(biāo)記物CEA、CA19-9、CA125等化驗(yàn)指標(biāo)，大多能明確診斷。在診斷有肝轉(zhuǎn)移后，也要警惕是否同時(shí)還有其他臟器如骨、肺、腦等轉(zhuǎn)移，尤其是伴有腰背骨骼疼痛、胸部不適、咳嗽等癥狀時(shí)。做相關(guān)的這些器官的檢查如肺、腦CT、全身骨骼核素掃描甚至是全身PET-CT掃描有時(shí)也是必要的，因?yàn)槿绻诟无D(zhuǎn)移病灶以外還有其他部位轉(zhuǎn)移的話，治療方案可能就完全不一樣了。結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，什么情況適合手術(shù)切除？結(jié)直腸癌是參加的惡性腫瘤，手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后的一段時(shí)間內(nèi)，約高達(dá) 50%的病人可能發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移。其中有10-25%的病人合適手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，有效的化療后還會(huì)增加肝腫瘤的切除率。到目前為止，手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最有效的手段。一般來(lái)說(shuō)，肝功能良好，腫瘤單發(fā)或者不超過(guò)3個(gè)，預(yù)計(jì)切除后剩余肝臟能代償，這樣的情況就適合切除治療。當(dāng)然術(shù)前還需詳細(xì)評(píng)估，最終由肝臟外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師共同制定治療方案。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移如果能夠手術(shù)切除，術(shù)前術(shù)后還需要化療嗎？ 結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移灶如果適合手術(shù)切除，是否需要在手術(shù)前化療（新輔助化療）或者手術(shù)后輔助化療也是大家關(guān)心的問(wèn)題。雖然不同的臨床研究結(jié)果并不一致，但總體還是認(rèn)為手術(shù)切除前后輔助化療效果更好。還有些不能切除的患者經(jīng)化療后，腫瘤縮小后獲得了完整切除的機(jī)會(huì)。目前有比較成熟的化療方案，常用的化療藥物有5-氟尿嘧啶，奧沙利鉑及依立替康等。但如果是手術(shù)切除前有過(guò)化療的，一般需要休息3-4周后才能手術(shù)。這些化療藥物都有不同程度的肝臟毒性。如5-氟尿嘧啶可以引起肝脂肪變性，奧沙利鉑引起肝血竇阻塞，依立替康引起脂肪性肝炎等。這些情況下如果不行保肝治療等肝臟損害恢復(fù)，過(guò)早手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。轉(zhuǎn)移性肝癌除手術(shù)切除以外，是否還合適其他局部治療？ 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的目的是盡可能消滅肝內(nèi)的病灶，除手術(shù)切除效果確切以外，局部治療如射頻消融、微波消融等也是可以考慮的方法。有一些臨床研究比較手術(shù)切除及射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移瘤的效果，發(fā)現(xiàn)小于3cm的腫瘤手術(shù)與射頻消融效果差不多，但大于3cm的腫瘤射頻治療效果就相對(duì)差了，原因是射頻治療后復(fù)發(fā)率高，這與消融治療的范圍比較局限有關(guān)。局部治療還可以手術(shù)切除相聯(lián)合，手術(shù)切除比較大的病灶，對(duì)于小的、肝臟深部的病灶行術(shù)中射頻消融，這比兩個(gè)部位都手術(shù)切除創(chuàng)傷小，手術(shù)安全性高，效果更好。結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移合并其他臟器轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移灶還有沒(méi)有手術(shù)必要？如果結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)其他臟器有轉(zhuǎn)移，這往往是很晚期的表現(xiàn)。這種情況一般已不再考慮手術(shù)切除。只有當(dāng)肝外只有一個(gè)部位轉(zhuǎn)移，病灶比較局限，而肝臟內(nèi)的病灶又比較適合手術(shù)切除的時(shí)候，才能考慮切除肝轉(zhuǎn)移瘤，再輔助化療或者放療等處理其他部位的轉(zhuǎn)移灶，盡可能控制腫瘤的發(fā)展。2011年03月09日6993
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