1、什么是血管通路？慢性腎病發(fā)展到終末期階段，就是通常所說(shuō)的尿毒癥，此時(shí)腎功能衰竭，患者需要進(jìn)行腎臟的替代治療，或者進(jìn)行腎臟移植手術(shù)。血液透析是常用的腎臟替代治療方式，血透時(shí)首先要建立血管通路，將患者的血液引流出體外，進(jìn)行凈化治療之后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。血液透析血管通路包括：①臨時(shí)性：中心靜脈插管(頸內(nèi)靜脈、股靜脈等)，優(yōu)點(diǎn)是可以立即使用。②半永久性：帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管。③永久性∶自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，或移植血管內(nèi)瘺（人造血管）等。建好之后不能立即使用，通常需要等待4周左右的時(shí)間，內(nèi)瘺穩(wěn)定后方可使用。2、什么是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將人體的淺表靜脈和它鄰近的動(dòng)脈進(jìn)行吻合，把動(dòng)脈血引到靜脈中，動(dòng)脈血沖擊靜脈以后靜脈會(huì)增粗、血管壁會(huì)增厚，一般2-3個(gè)月血管成熟以后可以使用。最常選用的是前臂的橈動(dòng)脈和頭靜脈。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺結(jié)合了動(dòng)脈和靜脈好處，把動(dòng)脈血引到靜脈以后增加靜脈血流量，每分鐘能夠提供200-300ml血，保證透析正常進(jìn)行。另外，靜脈比較表淺，又比較長(zhǎng)，整個(gè)手臂長(zhǎng)度都有，可以打針的地方會(huì)比較多。每次血液透析要在血管上打兩針，最好每次能夠交換部位，讓穿刺點(diǎn)有足夠休息時(shí)間。如果患者自身動(dòng)脈、靜脈都比較好，可以用自己的血管造瘺。如果患者自身動(dòng)脈、靜脈比較細(xì)，血管條件不好，可以用人造血管把動(dòng)脈和靜脈連接起來(lái)做內(nèi)瘺?？傊瑑?nèi)瘺其實(shí)是把動(dòng)脈血引到淺表血管上，以后在淺表血管上打針建立體外循環(huán)，做血液透析。3、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥？目前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析患者最常使用的血管通路，動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)是一個(gè)小手術(shù)，創(chuàng)傷小、局麻、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，常見(jiàn)的并發(fā)癥主要是出血、感染、損傷周圍神經(jīng)等。內(nèi)瘺長(zhǎng)期使用過(guò)程中還有可能出現(xiàn)一些其他并發(fā)癥，比如血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、血管瘤樣擴(kuò)張等。此外，由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺改變了局部的血流動(dòng)力學(xué)，靜脈血管中血流速度加快，可能導(dǎo)致同側(cè)肢體腫脹，或肢端供血不足等。4、什么是PTA 治療？動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血透患者的生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用的過(guò)程中需要進(jìn)行反復(fù)的穿刺，很容易出現(xiàn)狹窄，PTA就是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。PTA手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷非常小，可以反復(fù)進(jìn)行，即術(shù)后患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺經(jīng)過(guò)數(shù)月或半年左右的透析，再次發(fā)生狹窄，可以再次進(jìn)行PTA治療，甚至可以放置血管支架，最大限度的保護(hù)患者的血管資源。5、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理？動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理被稱為患者第二生命線，一旦內(nèi)瘺閉塞，血液透析馬上便不能做。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理平時(shí)要注意以下幾個(gè)方面：①內(nèi)瘺同側(cè)肢體要注意保暖，保持清潔，不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，不要把內(nèi)瘺壓迫住。②每天要檢查內(nèi)瘺雜音，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺雜音消失及時(shí)處理，短時(shí)間內(nèi)用藥物能夠打通內(nèi)瘺。③內(nèi)瘺破裂會(huì)大出血，要注意保護(hù)好。

人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)于自身血管條件差或無(wú)法再做自體血管造瘺的患者是非常理想的一條血液透析通路。術(shù)后早期需要做好細(xì)致的觀察和護(hù)理,后期則需要醫(yī)護(hù)患三方共同協(xié)作對(duì)其進(jìn)行維護(hù),保證其通暢性。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始進(jìn)行握拳鍛煉，以利水腫消退。希望您能記住人造血管內(nèi)瘺的血流方向，在以后的每次透析時(shí)與醫(yī)護(hù)人員核對(duì)。當(dāng)您有空時(shí)不要忘了做手部運(yùn)動(dòng)，如握緊、松開(kāi)拳頭等。（也可借助握力球進(jìn)行鍛煉）至少每日2次用聽(tīng)診器檢查您的內(nèi)瘺血管有無(wú)沙沙的海浪聲，如果發(fā)現(xiàn)海浪聲不見(jiàn)了，請(qǐng)隨時(shí)來(lái)院就診。一般人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立1個(gè)月，水腫基本消退后即可開(kāi)始穿刺使用。在每次發(fā)現(xiàn)低血壓或出現(xiàn)眩暈或輕度頭痛等疑似低血壓的癥狀后，都要檢查內(nèi)瘺血管搏動(dòng)和雜音。內(nèi)瘺側(cè)手臂出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，要及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。保持合理的體重，透析間隔期體重增加過(guò)多，透析時(shí)易出現(xiàn)低血壓，造成血透通路閉塞。如有醫(yī)囑口服抗凝劑，需按時(shí)服用，平時(shí)應(yīng)避免外傷。透析當(dāng)天用肥皂清潔內(nèi)瘺側(cè)手臂。如果您在內(nèi)瘺穿刺前使用麻醉藥膏，麻醉藥膏至少要提前1小時(shí)涂搽。透析時(shí)要采用繩梯法穿刺，避免區(qū)域法穿刺，以防止假性血管瘤形成，造成人工血管內(nèi)瘺使用壽命縮短。如果穿刺部位有血腫形成，熱敷在透析24小時(shí)后進(jìn)行。務(wù)必按規(guī)定每３個(gè)月進(jìn)行B超或CT等影像學(xué)檢查，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)有內(nèi)瘺狹窄，應(yīng)及時(shí)糾正它，不要等到內(nèi)瘺完全閉塞再處理，那將增加手術(shù)的難度，降低成功率。透析后若針刺傷口有流血，立即用手加壓傷口至止血為止，止血后要聽(tīng)診內(nèi)瘺血管有無(wú)沙沙的海浪聲。

血透長(zhǎng)期導(dǎo)管不是首選的血管通路，但是由于其即插即用、建立快捷，不失為一種良好過(guò)渡和補(bǔ)充形式。血透長(zhǎng)期導(dǎo)管維護(hù)養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥、清潔。如需淋浴，患者一定要將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用防水的無(wú)菌敷料覆蓋，以免淋濕后感染。每天測(cè)量體溫，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚有紅、腫、熱，痛或滲血滲液情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系以便及時(shí)處理，以防感染擴(kuò)散。避免牽拉導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管者盡量穿開(kāi)衫，避免穿套頭衫，后者穿脫時(shí)容易拉扯導(dǎo)管。留置股靜脈導(dǎo)管病人原則上應(yīng)臥床休息，盡可能就少走動(dòng)，留置導(dǎo)管部位不宜劇烈活動(dòng)，特別在翻身及穿脫衣褲時(shí)避免牽拉，以防留置導(dǎo)管滑脫。一旦滑脫，應(yīng)立即壓迫止血并來(lái)院就診。盡早建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以替代導(dǎo)管，盡早拔除導(dǎo)管是減少置管并發(fā)癥的最好方法。

國(guó)內(nèi)學(xué)者董釗揚(yáng)研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者的體力活動(dòng)種類主要以輕體力為主，且每周1次規(guī)律鍛煉的患者不到一半。缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致維持性血液透析患者的運(yùn)動(dòng)能力降低、體力活動(dòng)水平和體能儲(chǔ)備顯著低于健康人群，是維持性血液透析患者心血管并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)因素和死亡率增加的主要原因，與健康群體相比，維持性血液透析患者暴露出更多的身心問(wèn)題、更差的生活質(zhì)量和更嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者易出現(xiàn)疲乏、食欲下降、肌肉萎縮、肌無(wú)力等不良反應(yīng)，增加體力活動(dòng)則有助于改善患者的體能水平和提高生活質(zhì)量。 運(yùn)動(dòng)干預(yù)是增加體力活動(dòng)的主要途徑。根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間分為非透析期運(yùn)動(dòng)與透析期運(yùn)動(dòng)兩類，根據(jù)運(yùn)動(dòng)形式，分為有氧運(yùn)動(dòng)、阻力訓(xùn)練、有氧－阻力相結(jié)合訓(xùn)練三種。 改善體能水平 提高生活質(zhì)量 適宜運(yùn)動(dòng)的人群 ①年齡大于18歲，意識(shí)清楚，可進(jìn)行語(yǔ)言溝通交流，目前無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)者。 ②規(guī)律血液透析時(shí)長(zhǎng)≥3個(gè)月。 ③病情相對(duì)穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，血紅蛋白（Hb）＞80g/L。 ④休息時(shí)無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難、端坐呼吸等現(xiàn)象。 ⑤心功能 1～2 級(jí)，無(wú)心絞痛、心肌缺血、心衰等表現(xiàn)。 不適宜運(yùn)動(dòng)的人群: ①有精神障礙、認(rèn)知障礙、聽(tīng)力視力障礙者。 ②血壓控制不良及體位性低血壓者。 ③未被控制的重癥尿毒癥、腎性骨病、肢體運(yùn)動(dòng)障礙和嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者。 非透析期運(yùn)動(dòng) 一、除透析治療時(shí)間外，其它所有時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。采用步行、慢跑、快走、爬樓梯、騎自行車、太極、保健操以及乒乓球等方式運(yùn)動(dòng)。 二、每周運(yùn)動(dòng)3次，每次時(shí)間控制在30min～40min，飯后兩小時(shí)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常在上午 9 點(diǎn) -10 點(diǎn)，下午 4 點(diǎn) -5 點(diǎn)。 三、切忌空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量根據(jù)患者適宜度調(diào)節(jié)，避免過(guò)大的運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)講究從弱到強(qiáng)，從易到難，速度由慢到快的原則，循序漸進(jìn)。 四、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大心率（最大心率=220-年齡）的60%～70%為宜，患者可自測(cè)心率或進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測(cè)。 研究證明非透析期運(yùn)動(dòng)可以幫助患者改善睡眠質(zhì)量，穩(wěn)定血壓，提升精神健康與生理健康指標(biāo)。 透析期運(yùn)動(dòng) 透析期運(yùn)動(dòng)即在透析治療過(guò)程中進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。研究表明，透析治療前面2小時(shí)，進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)，不僅能增加心肺功能，提高肌力，還能增強(qiáng)透析效果，透析后面2小時(shí)不建議運(yùn)動(dòng)，因組織間隙水份向血管回流減少，容易發(fā)生低血壓等反應(yīng)。 透析期運(yùn)動(dòng)包括： ①瑜伽，是指在透析過(guò)程中患者通過(guò)深呼吸、放松技巧和冥想來(lái)努力聚焦心靈，使身體參與中低強(qiáng)度的活動(dòng)。適用于意識(shí)清楚的患者，對(duì)于心理狀態(tài)不佳的患者效果較好。內(nèi)容包括在患者適宜運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)與呼吸協(xié)調(diào)的慢動(dòng)作：踝屈曲/伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲/伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲/伸展、髖外展/內(nèi)收和手臂屈曲/伸展?；颊咛稍谕肝龃采蠞u進(jìn)進(jìn)行，每次 30～60 min，每周3 次。 ②抗阻力運(yùn)動(dòng)，是肌肉克服外來(lái)阻力進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，阻力大小根據(jù)肢體的肌力確定，以經(jīng)過(guò)用力后能克服阻力完成的運(yùn)動(dòng)為度。其中上肢運(yùn)動(dòng)方式：（1）舉啞鈴訓(xùn)練；（2）握力球訓(xùn)練。下肢運(yùn)動(dòng)方式：（1）膝蓋伸展運(yùn)動(dòng)；（2）髖關(guān)節(jié)屈曲等。與有氧運(yùn)動(dòng)不同，抗阻力運(yùn)動(dòng)前后患者心率和血壓數(shù)值變化不大，中等強(qiáng)度為宜，2～3次/周，每次30～40 min。 出現(xiàn)以下情況須立即停止運(yùn)動(dòng)： 低血壓或高血壓發(fā)作、超過(guò)最大心率的80%、低血糖、頭暈頭痛、面色蒼白、胸痛、與運(yùn)動(dòng)不相符的呼吸困難等。 國(guó)外研究表明，維持性血液透析患者在透析過(guò)程中進(jìn)行15min的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，連續(xù)8周能顯著降低血清中磷酸鹽和鉀離子的濃度，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還能降低體內(nèi)尿素、肌酐水平，增加紅細(xì)胞的濃度；透析時(shí)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉可以提高透析充分性，運(yùn)動(dòng)可以使全身血流量加速，提高了透析時(shí)溶質(zhì)的清除。 因此，患者根具身體狀況選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行鍛煉，是有必要的。

本文轉(zhuǎn)自微信公眾號(hào)：血管外科黃智勇專家簡(jiǎn)介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，可行胸腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈閉塞病（內(nèi)臟動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄）的開(kāi)放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動(dòng)脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動(dòng)靜脈瘺的建立及使用維護(hù)?！好t(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見(jiàn)疾病與健康問(wèn)題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風(fēng)采，盡在仁心精術(shù)。在本期『名醫(yī)訪談』中，邀請(qǐng)到深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院）血管外科主任黃智勇，來(lái)和大家一起聊一聊血管通路這一話題。1、什么是血管通路？對(duì)于急慢性腎功能衰竭的病人來(lái)說(shuō)，血液透析是重要的治療方式之一，由于患者腎功能出現(xiàn)異常，血液透析簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是把患者的血引出來(lái)，用機(jī)器把血液輸送到“人工腎”（即透析器）里面，用人工腎來(lái)對(duì)血液進(jìn)行濾過(guò)，去除血中代謝廢物、毒物和多余的水分，之后再把凈化過(guò)的血液輸回患者體內(nèi)。進(jìn)行血液透析的時(shí)候，患者的血從一根管子中出來(lái)，經(jīng)過(guò)“人工腎”后再?gòu)牧硪桓茏虞敾厝?，這樣的循環(huán)通路其實(shí)就叫血管通路。2、血管通路有哪幾種類型呢？血管通路主要包括兩種類型：中心靜脈置管和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。中心靜脈置管包括臨時(shí)性置管和永久性皮下隧道置管，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺包括自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。中心靜脈臨時(shí)置管：透析時(shí)血液在體外循環(huán)中的流量達(dá)到每分鐘250毫升，而通常手臂靜脈內(nèi)血流量?jī)H數(shù)十毫升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足透析的需要，且靜脈管壁較纖薄，不能耐受透析針頭的反復(fù)穿刺。故臨時(shí)性血管通路需要將透析專用導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入身體的大靜脈或動(dòng)脈，使其達(dá)到足夠的血流量，以滿足血液透析的需要。深靜脈穿刺的部位一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈最為常用。其特點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單、穿刺后即可使用、但導(dǎo)管維持時(shí)間短，一般僅數(shù)周，由于導(dǎo)管放置容易造成感染，無(wú)法滿足長(zhǎng)期維持性血液透析患者的需要。永久性皮下隧道置管：常用導(dǎo)管為具有滌綸環(huán)（帶CUFF）的永久性皮下隧道置管。相比于臨時(shí)導(dǎo)管，這類導(dǎo)管前段放在靜脈內(nèi)，后段需要建立一個(gè)皮下隧道埋植一段導(dǎo)管，這樣能更好地防止導(dǎo)管局部感染及導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，主要適用于需要留置導(dǎo)管超過(guò)3周的患者。自體血管動(dòng)靜脈瘺：不管是臨時(shí)性還是永久性的靜脈置管，都有露出皮膚的部分，雖然在透析時(shí)不用再進(jìn)行穿刺，但長(zhǎng)期放置的插管容易引起血栓、感染等并發(fā)癥，因此目前自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)痿是長(zhǎng)期血液透析患者血管通路的首選方式。自體血管動(dòng)靜脈瘺通過(guò)動(dòng)脈，靜脈的吻合，增加表淺靜脈的血流量及耐穿刺性，以便穿刺表淺靜脈進(jìn)行血液透析。建立自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)選部位順序如下：①腕部（橈動(dòng)脈一頭靜脈）動(dòng)靜脈內(nèi)痿；②肘部（肱動(dòng)脈一頭靜脈）動(dòng)靜脈內(nèi)痿。這種通路具有創(chuàng)傷小、吻合口通暢率高等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)后需要經(jīng)過(guò)6-8周的時(shí)間使瘺道成熟后才能進(jìn)行透析。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：若患者自身的血管管徑太細(xì)不能進(jìn)行直接造瘺或者自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗，可以采用人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)痿。人造血管是一種可以進(jìn)行反復(fù)穿刺且組織相容性很好的軟管，將它吻合于動(dòng)靜脈之間，并埋在前臂皮下。進(jìn)行血液透析時(shí)可以直接穿刺人造血管，人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)痿在手術(shù)后2-3周即可使用。人工血管生物相容性好、口徑和長(zhǎng)度可任選，但價(jià)格昂貴，術(shù)后更容易發(fā)生血栓和感染。3、糖尿病腎病透析患者如何選擇血管通路？自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要將自身的動(dòng)靜脈進(jìn)行吻合，因此對(duì)自身血管情況具有一定的要求，對(duì)于部分患者，如高齡、糖尿病、高血壓、冠心病或動(dòng)脈硬化患者，特別是血管纖細(xì)、靜脈栓塞、反復(fù)穿刺致血管狹窄者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)較為困難，且手術(shù)效果差。另外，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作也會(huì)相應(yīng)地更復(fù)雜，不易成熟，往往需要三個(gè)月。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，由于高血糖對(duì)血管的硬化損害作用，動(dòng)靜脈瘺往往有效時(shí)間短，血管鈣化使流量不足，因此多推薦糖尿病患者選擇人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管通路。當(dāng)然，如果患者急性腎衰，需要選擇臨時(shí)置管來(lái)緊急透析。如果有內(nèi)瘺禁忌癥，如同側(cè)鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄或明顯血栓的患者，此時(shí)就需要選擇永久性皮下隧道置管通路。4、該怎樣保護(hù)新建內(nèi)瘺？①穿刺時(shí)盡量避免血腫的發(fā)生，壓迫不要過(guò)緊，壓迫時(shí)間避免過(guò)長(zhǎng)，一般15到30分鐘即可。②防止透析間期體重過(guò)多增長(zhǎng)，透析時(shí)過(guò)多過(guò)快超濾，防止低血壓發(fā)生。③控制血壓，防止血壓過(guò)高或過(guò)低。④可使用藥物局部涂搽，軟化疤痕。⑤避免內(nèi)瘺手搬重物，受壓迫，睡眠時(shí)側(cè)在內(nèi)瘺側(cè)。⑥經(jīng)常鍛煉內(nèi)瘺。上臂束縛后，行抓握屈肘動(dòng)作，對(duì)于存在內(nèi)瘺狹窄的病人，可束縛上臂后，從上往下驅(qū)趕血液，使狹窄部位擴(kuò)張。每次1分鐘，反復(fù)多次。⑦定期血管彩超，評(píng)估內(nèi)瘺情況。一般3月一次。⑧內(nèi)瘺側(cè)手臂不能測(cè)血壓、輸液和抽血等，避免手部外傷，最好經(jīng)常佩戴護(hù)腕。5、什么時(shí)候開(kāi)始功能鍛煉？該怎樣進(jìn)行功能鍛煉？在內(nèi)痿手術(shù)后，傷口愈合好，無(wú)滲血的情況下，即可進(jìn)行功能鍛煉促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。一般主張術(shù)后24小時(shí)后可握拳進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1周如果沒(méi)有出血、感染等并發(fā)癥就可握橡皮球行功能鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。如每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球3-4次，10min/次；也可以用止血帶或血壓表袖套在吻合口上方輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張為止，每15-20min松開(kāi)1次，每天可重復(fù)3次；以上方法可單獨(dú)使用，也可混合使用，均有利于內(nèi)瘦成熟。6、如何進(jìn)行內(nèi)瘺的自我監(jiān)測(cè)？對(duì)于內(nèi)瘺患者而言，術(shù)后影響內(nèi)瘺功能的并發(fā)癥主要包括血管通路血栓形成、出血、感染等，因此在術(shù)后要進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)這些并發(fā)癥的發(fā)生與否。①注意觀察感染表現(xiàn)，包括有無(wú)局部紅腫，疼痛或分泌物。如有感染表現(xiàn)及時(shí)報(bào)告相關(guān)醫(yī)師；②每日用聽(tīng)診器或用對(duì)側(cè)耳朵聽(tīng)內(nèi)瘺血管雜音，用對(duì)側(cè)手指感覺(jué)內(nèi)瘺震顫3-4次，如發(fā)現(xiàn)異常，如雜音減弱或消失請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，爭(zhēng)取處理的時(shí)機(jī)；③注意監(jiān)測(cè)血壓變化，當(dāng)有低血壓情況發(fā)生時(shí)，要增加對(duì)內(nèi)痿的檢測(cè)次數(shù)，因?yàn)榈脱獕菏菍?dǎo)致內(nèi)痿血栓形成而閉塞的最常見(jiàn)原因之一，血壓＞150/90mmHg，再口服降壓藥物。④掌握正確壓迫穿刺點(diǎn)方法，在路途及家中發(fā)生穿刺點(diǎn)出血時(shí)，請(qǐng)不要驚慌，用手指局部輕輕按壓20-30分鐘即可止血。⑤如果通路出現(xiàn)小球樣膨大，注意可能是假性動(dòng)脈瘤的征象，須嚴(yán)密觀察以防破裂出血。7、血管通路血栓形成的原因和臨床表現(xiàn)有哪些？對(duì)于術(shù)后早期而言，血栓形成的原因可能為：1）患者本身血管條件差，像之前說(shuō)的糖尿病的患者，就可能發(fā)生血管鈣化，形成血栓；2）之前反復(fù)進(jìn)行手臂血管穿刺、抽血化驗(yàn)和輸液，導(dǎo)致血管壁受損嚴(yán)重，在術(shù)后也容易形成血栓；3）術(shù)后由于血腫壓迫和包扎太緊導(dǎo)致血流不暢，血管扭曲痙攣形成血栓。對(duì)于術(shù)后晚期而言，血栓形成的原因包括：1）多次透析反復(fù)穿刺血管通路或按壓不當(dāng)，造成穿刺部位皮下血腫，血栓附著管壁堵塞血管；2）之前提到的低血壓和低血流量。許多患者長(zhǎng)期血透后由高血壓轉(zhuǎn)為低血壓，上機(jī)血透1-2小時(shí)后血壓往往下降更多，會(huì)誘發(fā)血栓形成；3）過(guò)度脫水：組織間隙水分不能及時(shí)補(bǔ)充到血管中，血液粘稠度增加，導(dǎo)致血栓形成；4）內(nèi)痿使用過(guò)早，靜脈充盈不足，未充分?jǐn)U張，易致管腔狹窄血栓形成。8、深圳羅湖醫(yī)院血管通路手術(shù)有哪些新技術(shù)？血管通路手術(shù)技術(shù)水平及手術(shù)量位居深圳前列。以下為已開(kāi)展的部分手術(shù)。1）中心靜脈狹窄的球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)2）人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的球囊擴(kuò)張術(shù)3）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺頑固性狹窄的球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)4）自體動(dòng)靜脈瘺閉塞血栓去除及切除重建術(shù)5）即穿型人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立術(shù)6)導(dǎo)管機(jī)械取栓術(shù)總之，在內(nèi)瘺手術(shù)后有多種因素可能會(huì)導(dǎo)致血管通路血栓的形成，因此一旦患者術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛、血管僵硬、條索感、無(wú)空腔感、雜音和震顫消失等血管形成的臨床表現(xiàn)，一定要去相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行彩超等檢查進(jìn)行診斷，早期診斷處理，保留血管資源。深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院（羅湖醫(yī)院）血管外科簡(jiǎn)介深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院（羅湖醫(yī)院）血管外科正式組建于2015年，為深圳市羅湖區(qū)重點(diǎn)學(xué)科，是目前深圳市內(nèi)血管領(lǐng)域開(kāi)展早、技術(shù)力量雄厚的專業(yè)血管外科?？剖椰F(xiàn)有醫(yī)師6人，碩士4人，本科2人，均具有三甲醫(yī)院血管外科工作經(jīng)歷，科室梯隊(duì)合理，血管疾病診治經(jīng)驗(yàn)豐富，護(hù)理團(tuán)隊(duì)具有北京著名三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富。目前開(kāi)展的工作：胸腹主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架植入術(shù)，布加綜合癥的根治術(shù)及腔內(nèi)治療術(shù)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管旁路術(shù)、腔內(nèi)成形術(shù)、支架植入術(shù)、斑塊旋切術(shù)，糖尿病足腔內(nèi)治療，下肢慢性靜脈功能不全各類復(fù)合微創(chuàng)術(shù)，下肢深靜脈血栓形成規(guī)范抗凝治療、導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓抽吸術(shù)，大面積肺栓塞導(dǎo)管溶栓術(shù)，血栓形成后綜合征腔內(nèi)治療，血管瘤切除術(shù)、硬化劑治療術(shù)，動(dòng)靜脈瘺的建立與維護(hù)，腫瘤侵犯大血管及各種血管損傷的處理以及腫瘤的介入栓塞化療。

v 尿常規(guī)和尿蛋白定量或尿微量白蛋白/尿肌酐的比值（ACR）。一般每周/每2周需要做尿常規(guī)檢查。它告訴我們尿蛋白的多少、治療的效果如何、是否有腎臟急性炎癥。v 血肌酐。對(duì)于穩(wěn)定期的腎臟病患者來(lái)說(shuō)，一般需要每3個(gè)月復(fù)查血肌酐。并且可以通過(guò)公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率的數(shù)值，更準(zhǔn)確的了解腎功能的狀況。v 腎臟和泌尿系B超。一般可以每半年到一年復(fù)查1次，是慢性腎臟病患者必須要做的影像學(xué)檢查。它使我們了解腎臟結(jié)構(gòu)如何，包括腎臟的大小、腎臟皮質(zhì)（因?yàn)槟I小球90%都在腎皮質(zhì)）是否變薄，有無(wú)腎結(jié)石、腎囊腫等。v 腎活檢。如果符合腎活檢的標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)行此項(xiàng)檢查。這是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查，但可以幫助我們準(zhǔn)確了解腎臟微觀結(jié)構(gòu)的變化。 以上是慢性腎臟病患者需要檢查的項(xiàng)目，除腎活檢之外，都需定期復(fù)查。通過(guò)定期全面的檢查，有助于腎臟病科醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情、制定和調(diào)整中西醫(yī)治療方案、判斷疾病預(yù)后。

腎病病人經(jīng)常要查24小時(shí)尿蛋白定量、24小時(shí)尿肌酐等項(xiàng)目，這時(shí)就要留取24小時(shí)尿液。24小時(shí)尿液留取過(guò)程很有講究，你留得對(duì)嗎？下面告訴大家24小時(shí)尿液留取方法和注意事項(xiàng)。一、物品準(zhǔn)備1、預(yù)先準(zhǔn)備一個(gè)足夠大的容器，如塑料桶、痰盂等，清洗干凈，晾干備用。家里有稱的，先稱一下塑料桶的重量，并記錄下來(lái)。2、到化驗(yàn)室領(lǐng)取防腐劑一份。3、準(zhǔn)備一個(gè)鬧鐘或有鬧鈴的手機(jī)，留尿開(kāi)始時(shí)間確定以后，就將第二天結(jié)束的時(shí)間設(shè)置一個(gè)鬧鈴。二、選擇合適的留尿日：1、女性避開(kāi)月經(jīng)期和月經(jīng)來(lái)潮前1天、月經(jīng)干凈后2天留尿。2、最好選一個(gè)休息天，不受工作影響。三、留取方法：早晨起床后無(wú)論是否有尿意，都要到衛(wèi)生間把尿排干凈，這次尿液不需要留，但要記錄排尿時(shí)間。這個(gè)時(shí)間就是留24小時(shí)尿的開(kāi)始時(shí)間，從這時(shí)開(kāi)始，后面所有的尿液都要留下來(lái)，一直到第二天的這個(gè)時(shí)間為止。第二天時(shí)間到無(wú)論是否有尿意，一定要排尿一次，這次尿要留到容器里，這就是“去頭留尾”留取方法。四、舉例：12月2日早上7：00起床后，無(wú)論是否有尿意，都要到衛(wèi)生間把尿排干凈，排第一次的時(shí)間就是起始時(shí)間，接下來(lái)的尿液全部要留起來(lái)，一直到第二天的7:00結(jié)束，總共24小時(shí)。第二天的7:00最好鬧鈴鬧起來(lái)，以免時(shí)間超過(guò)或不足，7:00到，無(wú)論自己是否有明顯尿意，均要排尿1次，留好最后一次尿液。五、送檢：留取24小時(shí)尿液以后，如果家里有稱的，可以稱一下總重量，減去容器的重量就是總尿量。如果家里沒(méi)有稱或家里的稱不夠準(zhǔn)確，就把所有的尿液送到醫(yī)院化驗(yàn)室，倒到化驗(yàn)室專門的量筒里測(cè)量總尿量，并記錄下來(lái)。將所有的尿液充分混勻后留取20ml左右尿液送檢。六、注意事項(xiàng)：1、第一次尿和最后一次尿的處理方法一定要搞清楚。2、防腐劑是危險(xiǎn)化學(xué)品，容易揮發(fā)，應(yīng)該在留取尿液前1-2天憑繳費(fèi)的清單到檢驗(yàn)科領(lǐng)取，放置在兒童不易觸碰到的地方。3、容器內(nèi)解入第一次尿液以后把防腐劑倒進(jìn)，混合均勻。4、留尿當(dāng)天的飲食與活動(dòng)盡量和平時(shí)一樣，不用刻意多飲水或少飲水，避免大魚(yú)大肉等高蛋白飲食，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。5、需要解大便時(shí)，要先留一次尿到容器里，再解大便。如果尿液被大便污染，就必須重新開(kāi)始。6、要在化驗(yàn)單上記錄總尿量，以便計(jì)算總尿蛋白排泄量。測(cè)量24小時(shí)尿量，應(yīng)保證盡可能精確，切勿隨意估計(jì)。

患者郭某某，男，24歲，主因“發(fā)現(xiàn)血尿伴血肌酐升高1個(gè)月”于2015年9月8日就診。患者于2015年8月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿伴血肌酐升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腎穿刺病理診斷：局灶增生性IgA腎病，予激素沖擊治療未見(jiàn)顯效，遂就診導(dǎo)師劉玉寧教授。就診癥見(jiàn)：乏力氣短，腰酸時(shí)痛，面肢浮腫，心煩易怒，口干苦而粘，反酸嘔惡，陰囊潮濕，眠差易醒，溺赤多泡沫，大便粘滯。舌紅苔黃厚膩，脈沉弦滑數(shù)。尿常規(guī)示：BLD 3+，PRO 3+，RBC-M 59.8/HPF；腎功能示：Scr 158umol/L，BUN 8.61mmol/L；24小時(shí)尿蛋白定量示：4.14g/d。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、理化檢查及腎穿病理報(bào)告，西醫(yī)診斷：①局灶增生性IgA腎病，②慢性腎功能衰竭。中醫(yī)診斷：①尿血，②尿濁，③慢腎衰。中醫(yī)辨證為脾腎氣虛、濕熱蘊(yùn)毒損傷腎絡(luò)、絡(luò)痹挾積。治以補(bǔ)脾益腎，解毒利濕通絡(luò)，兼以軟堅(jiān)消積。處方：生黃芪50g、金銀花藤30g、絡(luò)石藤30g、黃連10g、黃芩15g、土茯苓30g、萆薢30g、梔子15g、連翹30g、丹參30g、郁金15g、三棱15g、莪術(shù)15g、川牛膝15g。以上方為基礎(chǔ)方隨證加減治療9月余，同時(shí)規(guī)范減停激素。2016年6月29日復(fù)查尿常規(guī)示：BLD -，PRO -，RBC-M 1.6/HPF；腎功能示：Scr 76.3umol/L，BUN 4.45mmol/L；24小時(shí)尿蛋白定量示：0.041g/d。經(jīng)治療后，患者臨床癥狀明顯緩解，血尿轉(zhuǎn)陰，蛋白尿消失，腎功能恢復(fù)正常，隨訪至今病情仍穩(wěn)定。按：本患者素體脾腎不足，絡(luò)氣虧虛，飲食不能化生精微而釀生濕熱，濕熱蘊(yùn)腸，藉腸絡(luò)浸淫于腎，伏藏腎絡(luò)，化火成毒，灼傷絡(luò)體，迫血妄行，導(dǎo)致血尿。病程中，熱毒灼津?yàn)樘担瑹捬獮轲?，痰毒瘀血盤結(jié)腎絡(luò)而致息以成積，從而導(dǎo)致腎功能損傷，在病理上表現(xiàn)為系膜細(xì)胞增生，新月體形成，腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化等。治療上予生黃芪健脾補(bǔ)腎、益氣充絡(luò)；金銀花藤、絡(luò)石藤皆藤蔓之屬，直達(dá)腎絡(luò)以解毒通絡(luò)；黃連、黃芩清解中焦熱毒；黃柏、蒲公英清下焦熱毒；土茯苓、萆薢淡滲利濕，滲濕于熱下，梔子瀉肝腎之火，清濕中之熱、連翹辛涼清解，透熱轉(zhuǎn)氣，以期火熄絡(luò)寧而血止。同時(shí)予丹參、郁金涼血解毒、化瘀通絡(luò)；三棱、莪術(shù)軟堅(jiān)化積。諸藥共奏補(bǔ)脾益腎，解毒利濕通絡(luò)和軟堅(jiān)消積之功。 （張帥星整理）

湖北省中醫(yī)院 腎病科 王嵐 微信朋友圈在方便我們生活的同時(shí)，也給謠言的肆虐提供了溫床，這些謠言有著部分合理的面具，卻更多地引發(fā)了誤導(dǎo)和困惑，這就需要我們擦亮眼睛去分辨，比如，有這樣一條刷屏的消息： 急診的高鉀血癥越來(lái)越多，追問(wèn)病史，許多人都是用的低鈉鹽，因?yàn)榈外c鹽比普通鹽貴，所以人們認(rèn)為貴的就是好的?？蓪?shí)際上，低鈉鹽就是高鉀鹽，是送命鹽，恐怕一般的醫(yī)生也不知道，或者也沒(méi)有注意，只有腎臟科醫(yī)生特別重視，要買就買最便宜的雪花鹽，不能買低鈉鹽！ 作為腎病科的醫(yī)生，我們深知高鉀血癥可謂是沉默的殺手，嚴(yán)重者瞬間可導(dǎo)致心跳驟停，我們也注意到，確實(shí)有部分高鉀血癥的患者曾使用過(guò)低鈉鹽。但是，這就能推出低鈉鹽是送命鹽、不能買低鈉鹽的結(jié)論嗎？得高鉀血癥的病人，絕大多數(shù)是腎臟本身不太好的人，這很好理解，由于腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，腎臟對(duì)于鉀的清除能力下降。那么，這些人為何還要吃低鈉鹽，也就是高鉀鹽呢？這些得高鉀血癥的病人，往往也是高血壓患者，因?yàn)獒t(yī)生建議他們降低鈉離子的攝入量，所以作為替代方案，低鈉鹽就是他們的首選了。鈉鹽的攝入量與高血壓的關(guān)系是正相關(guān)的，鹽吃的越多越容易血壓升高。醫(yī)生給高血壓患者的建議第一條往往就是低鹽飲食。說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)卻很難，鹽放少了，菜的味道自然淡如水?？扇绻麑⑹雏}中的部分氯化鈉替換為氯化鉀，對(duì)于其口味改變不大，但對(duì)于鈉離子的攝入量來(lái)說(shuō)，卻大大減少了，這就有效解決了降壓和食物口味差之間的矛盾。 所以，低鈉鹽主要是為腎功能正常的高血壓患者準(zhǔn)備的。對(duì)于腎功能正常的普通人群，低鈉可以降低高血壓和心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)補(bǔ)鉀也有好處，但是沒(méi)必要刻意選擇低鈉鹽。如果一個(gè)人既是高血壓又有腎功能問(wèn)題，該怎么辦呢？肯定不能通過(guò)使用低鈉鹽這一方法來(lái)解決，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致的問(wèn)題要比高血壓本身更為嚴(yán)重。而我們對(duì)這一人群的建議其實(shí)很簡(jiǎn)單：低鹽飲食。