臨床上遇到不少病人或家屬會(huì)反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“聽(tīng)說(shuō)血透以后就會(huì)一直透下去了”、“血透以后會(huì)把腎臟弄壞掉的”、“聽(tīng)說(shuō)有人不透析很多年都活得好好的”等等……確實(shí)，臨床上許多病人一旦進(jìn)入血透，血透對(duì)于他們來(lái)說(shuō)就是“終身制”了！但是，事情并非如此簡(jiǎn)單。對(duì)于大部分進(jìn)入血透的病人，由于其原發(fā)病進(jìn)展，腎功能逐漸損傷到尿毒癥的階段，這些病人無(wú)論透析與否，腎功能都不可能恢復(fù)，選擇合適的時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始透析，一方面有利于維護(hù)全身包括心腦系統(tǒng)的功能，另一方面對(duì)腎功能也可能有延緩衰退的作用，拖延透析時(shí)間既可能使尿毒癥對(duì)人體的損害進(jìn)一步增加，又可能使殘存的腎功能更快的破壞。對(duì)于有一部分病人，可能腎功能的損害是某些偶外的因素，比如藥物，筆者曾經(jīng)救治過(guò)感冒發(fā)熱3天內(nèi)連續(xù)服用了6片“克感敏”導(dǎo)致腎功能急性衰退，及時(shí)給予血透2周病人腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，1月后腎功能完全恢復(fù)；臨床上也曾遇到不少服用魚(yú)膽導(dǎo)致腎功能急性損傷進(jìn)行血透后腎功能恢復(fù)的案例；另外如狼瘡等疾病，及時(shí)透析后病人的原發(fā)病有可能得到控制，腎功能得以好轉(zhuǎn)。這里的關(guān)鍵是原有腎功能好，沒(méi)有慢性腎損害的因素,秀發(fā)因素被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)予以相應(yīng)的處理。透析后腎功能能否好轉(zhuǎn)與病人的原發(fā)病有關(guān)，也與病人原有的腎功能程度有關(guān)，當(dāng)然年齡、體質(zhì)、維護(hù)方式等也有關(guān)系，真正腎功能破壞的病人任何治療措施都難以有效，特別提醒的是病家不要“病急亂投醫(yī)”，想象所謂的“祖?zhèn)髅胤健?，禍害無(wú)窮！所以，血透并非“終身制”，但大部分病人進(jìn)入血透時(shí)期就需要終身依靠透析（或者轉(zhuǎn)腎移植），而且需要病人及時(shí)開(kāi)始透析。本文系舒方醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

常常有病人問(wèn)詢(xún)，醫(yī)生，給我用藥降降肌酐吧，某某病人原來(lái)肌酐和我一樣高，都是200umol/L，用了XXXXX藥以后很快就降到120umol/L了，那么這個(gè)XXXXX降肌酐的神藥是啥呢？ 沒(méi)錯(cuò)，它就是大名鼎鼎的羥苯磺酸鈣。 功能主治：微血管保護(hù)劑，用于防治糖尿病視網(wǎng)膜病變。 羥苯磺酸鈣真的可以降低肌酐嗎？在所有羥苯磺酸鈣藥物說(shuō)明書(shū)里均未提到可以降低肌酐水平，并且尚無(wú)切實(shí)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)腎功能有明顯改善。那么為什么很多病人甚至醫(yī)生都會(huì)認(rèn)為該藥可以降低肌酐，保護(hù)腎功能呢？ 因?yàn)榉昧u苯磺酸鈣病人的肌酐檢測(cè)值確實(shí)降低了??！ 其實(shí)，早有權(quán)威研究證明，這種肌酐“降低”其實(shí)是個(gè)“假象”，可能原因是羥苯磺酸鈣干擾了肌酐的檢測(cè)方法，造成了結(jié)果偏差。 目前臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定肌酐的方法主要有苦味酸法和肌氨酸氧化酶法，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用酶法測(cè)定肌酐。而羥苯磺酸鈣對(duì)酶法檢測(cè)肌酐有嚴(yán)重負(fù)干擾，原因可能與羥苯磺酸鈣的還原性有關(guān)，它消耗了肌氨酸氧化酶法反應(yīng)過(guò)程中參與Trinder反應(yīng)的過(guò)氧化氫，抑制了生色酚的氧化顯色，干擾了其檢測(cè)，引起血肌酐檢測(cè)值的下降。有學(xué)者認(rèn)為羥苯磺酸鈣能使酶法檢測(cè)肌酐值下降一倍左右。所以對(duì)病人服用羥苯磺酸鈣期間出現(xiàn)肌酐明顯下降，其他腎功能指標(biāo)如胱抑素C、尿素等無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，要考慮到可能是藥物導(dǎo)致檢測(cè)值的假性降低。出現(xiàn)類(lèi)似情況時(shí)，可以換一種檢測(cè)方法——苦味酸法來(lái)測(cè)定肌酐。 該藥對(duì)肌酐檢測(cè)的負(fù)干擾正在隱匿地影響著臨床的判定，尤其對(duì)于病人而言，“升高的肌酐水平可能未被識(shí)別，已經(jīng)出現(xiàn)的腎臟損傷被掩蓋，可能需要的替代治療決策沒(méi)有及時(shí)做出”。 那么羥苯磺酸鈣的臨床價(jià)值在哪 該藥顯著降低毛細(xì)血管通透性、血液黏滯性和血小板高活性，改善異常的血液流變學(xué)和微循環(huán)狀態(tài)。因此，是防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效的微血管保護(hù)劑。 如何避免或降低對(duì)肌酐等檢測(cè)的干擾呢？ 給病人的建議（正在服用羥苯磺酸鈣的） 1、建議停藥3~5天后采血檢測(cè)肌酐，可以將干擾降到最低，客觀反映腎功能情況。 2、若不停藥，一定要在清晨服藥前采血，這樣干擾程度要小很多。而且腎功能檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)包括胱抑素C和尿素氮。 3、就診時(shí)告知你的醫(yī)生，正在服用羥苯磺酸鈣。 目前常用的羥苯磺酸鈣制劑有：多貝斯，朗仕，昊暢，可元，安多明等。

1.干體重定義：是指患者身體內(nèi)無(wú)多余水分潴留，同時(shí)也不缺水的理想體重，是血液透析結(jié)束時(shí)希望達(dá)到的體重。通俗來(lái)說(shuō)，通過(guò)血液透析，使患者的下機(jī)體重達(dá)到干體重的水平，讓患者感覺(jué)最為舒適。2.干體重的維持如果隔日透析患者，大多數(shù)一周三次，一般體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的3%，如體重為50kg的人，體重增加不超過(guò)50×3%，即1500ml；隔兩日透析時(shí)（存在雙休日時(shí)段），體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%，如體重為50kg的人，一般體重增加不超過(guò)2.5%;針對(duì)特殊病人，如心功能不全、頑固性低血壓，更應(yīng)該控制透析間期的體重增長(zhǎng)，不超過(guò)干體重的2.5%，如體重為50kg的人，體重增加不超過(guò)1250ml。注意每次透析前測(cè)體重時(shí)，應(yīng)定時(shí)、定秤、排空大小便后、穿同樣的衣服進(jìn)行稱(chēng)量。透析過(guò)程中，如需要飲水、進(jìn)餐，應(yīng)在預(yù)設(shè)的脫水量中加入該部分的重量。那么，血液透析患者每日飲水量多少合適呢？大概每日飲水量是500ml+前日的尿量，如前日尿量250ml，當(dāng)日飲水量應(yīng)為750ml，這750ml包括牛奶，粥、水果等水分量大的食物以及吃藥用水。心功能差的控制水分需要更嚴(yán)格！血液透析患者脫水量如何計(jì)算呢？如一位病人干體重50kg，透析前稱(chēng)體重52kg，則脫水量=透析前體重-干體重，即為52kg-50kg，即脫水量設(shè)為2kg=2000ml。3.干體重的調(diào)整干體重不是一成不變的，它隨著病人的飲食、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、排泄情況、病情等變化而有所動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，病人病情穩(wěn)定，胃口好，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，則其干體重增加，透析時(shí)需上調(diào)其干體重；而如果飲食差、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降，則其干體重下降，透析時(shí)需下調(diào)其干體重。根據(jù)病人的癥狀、體征以及檢查結(jié)果，血液透析專(zhuān)科醫(yī)生可以評(píng)估是否需要調(diào)整干體重。例如，病人是否存在浮腫，有無(wú)胸腹腔積液，有無(wú)心衰癥狀，透析過(guò)程中有無(wú)發(fā)生低血壓、抽筋等不適等。3.透析次數(shù)規(guī)律血液透析患者，每周3次血液透析，每次4小時(shí)。當(dāng)病人浮腫嚴(yán)重，或伴有心衰，則需要增加脫水量，下調(diào)干體重。有兩種辦法解決，第一種是增加每次血液透析的脫水量，但短時(shí)間內(nèi)脫水過(guò)多會(huì)給病人帶來(lái)不適，特別是老年病人。這時(shí)則需要增加透析次數(shù)，每周4次，甚至連續(xù)每日透析。這樣可以安全平穩(wěn)地脫水、達(dá)到干體重。4.透析中使用白蛋白血液透析首先清除的是血管內(nèi)的水分。但是大多數(shù)浮腫的病人，其過(guò)多的水分是并未滯留在血管內(nèi)，而是滯留在血管外的組織間隙，如皮下組織、胸腔、腹腔、心包里。使用白蛋白可能使得血管內(nèi)膠體滲透壓升高，組織間隙的水則向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而有利于透析清除體內(nèi)水分。5.透析抽筋和腹痛透析中或透析后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生局部肌肉強(qiáng)直性收縮，通俗稱(chēng)為抽筋，伴或不伴有血壓的下降，是由于脫水過(guò)多導(dǎo)致血管內(nèi)循環(huán)血量減少，肌肉內(nèi)脫水所致。如發(fā)生抽筋，提示脫水過(guò)多，需上調(diào)干體重。另外，少部分透析病人在透析過(guò)程中發(fā)生腹痛，位于臍周，呈絞痛，提示存在腸系膜動(dòng)脈缺血的可能，與脫水過(guò)多有關(guān)，需上調(diào)干體重。江蘇省腎臟病臨床研究中心東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎病研究所湯日寧主任醫(yī)師副教授博士生導(dǎo)師許圣淳主治醫(yī)師博士

這段時(shí)間有位患者的家屬咨詢(xún)我肺結(jié)節(jié)手術(shù)的問(wèn)題，和普通人不同的是，這位患者因?yàn)槟I臟疾病導(dǎo)致腎功能受損，我看他肺部的片子，覺(jué)得發(fā)現(xiàn)的這個(gè)結(jié)節(jié)首先考慮是肺癌，需要進(jìn)行手術(shù)切除，肺部手術(shù)的難度并不大，但恢復(fù)的難點(diǎn)在于腎功能受損方面，患者最近的血肌酐是420μmol/L，經(jīng)過(guò)透析后可以降到290μmol/L，這樣可以進(jìn)行肺部手術(shù)了么？想到之前也有很多的朋友關(guān)心同樣的問(wèn)題，因此今天我就來(lái)談?wù)勀I功能損害可以做肺結(jié)節(jié)的手術(shù)么？ 大家都知道腎臟是身體內(nèi)的一個(gè)排泄代謝廢物的器官，不管是急性腎功能不全還是慢性腎功能不全，就會(huì)造成我們身體內(nèi)代謝的產(chǎn)物無(wú)法通過(guò)尿液排除體外，這些物質(zhì)的積聚會(huì)對(duì)身體造成不利的影響進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，腎功能我們可以通過(guò)取血化驗(yàn)肌酐和尿素這兩個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)好壞，一般認(rèn)為，血肌酐在正常值上限到221μmol/L之間，處于腎功能不全的失代償期，如果血肌酐在221-442μmol/L之間，屬于尿毒癥的早期，也叫做腎衰竭早期，如果血肌酐大于442μmol/L，就到了尿毒癥晚期，也稱(chēng)為終末期腎病。腎衰竭的患者對(duì)于身體各個(gè)組織器官都會(huì)帶來(lái)毒性，包括水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的紊亂，心血管系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)都會(huì)造成影響。肺部手術(shù)基本都是全麻手術(shù)，即使對(duì)于手術(shù)前腎功能完全正常的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)后也會(huì)有腎功能受損的可能性發(fā)生，對(duì)于手術(shù)前就已經(jīng)明確為腎功能不全甚至腎衰竭的患者來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)是很高的。但不是不能做這個(gè)手術(shù)，如果是急癥手術(shù)，比如車(chē)禍開(kāi)放傷，比如刀刺傷引起大出血，這個(gè)患者本身又是腎衰竭的病人，那急癥手術(shù)該做也得做，如果不緊急手術(shù)，患者一會(huì)兒失血就沒(méi)命了。但對(duì)于限期手術(shù)來(lái)說(shuō)，需要在手術(shù)前盡可能的把全身狀態(tài)調(diào)整好，做好充足的準(zhǔn)備，有患者朋友問(wèn)我血肌酐到底到了多少可以做手術(shù)，我也和幾位麻醉科專(zhuān)家就此專(zhuān)門(mén)交流過(guò)，每個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是有差異的，有的說(shuō)，我血肌酐300μmol/L做過(guò)，有的麻醉師說(shuō)我400μmol/L的也給麻過(guò)。但大家趨同的觀點(diǎn)是如果限期手術(shù)，檢測(cè)數(shù)值越接近正常越安全，可以通過(guò)透析的方法使血肌酐降下來(lái)，再做手術(shù)。我之前也做過(guò)很多腎功能不全患者的肺部手術(shù)，就像剛才說(shuō)的，難點(diǎn)在于麻醉，不在于外科醫(yī)生，雖然腎功能不全會(huì)影響凝血功能，會(huì)產(chǎn)生尿毒癥性胸膜炎，但比起麻醉師負(fù)擔(dān)的責(zé)任來(lái)說(shuō)還是小。麻醉時(shí)藥物的選擇，劑量以及使用途徑都會(huì)非常的講究，需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師來(lái)進(jìn)行麻醉。對(duì)于腎功能不全的肺部手術(shù)可以做，但需要精心的準(zhǔn)備，畢竟風(fēng)險(xiǎn)比較高，要和家屬充分的溝通，如果家屬或者患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈并且做到知情同意，手術(shù)是可以爭(zhēng)取到機(jī)會(huì)的。 好了，今天的話(huà)題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問(wèn)題需要咨詢(xún)的話(huà)，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開(kāi)：http://bdsjw.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線(xiàn)看病”-“圖文問(wèn)診”聯(lián)系我，也可以通過(guò)好大夫在線(xiàn)網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號(hào)，還可以在每周一下午我出診時(shí)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門(mén)診樓三樓三〇九診室找我面診，我會(huì)用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1、問(wèn)：腎炎是不是腎臟發(fā)炎？ 腎炎的炎癥和我們普通理解的發(fā)炎的炎癥不一樣，我們普通人講哪里發(fā)炎，就是講由病菌引起的紅、腫、熱、痛的感染性炎癥。腎炎不是這種炎癥，是機(jī)體另外一種完全不同的炎性反應(yīng)。所以腎炎病人是不需要掛消炎藥水（抗生素）的。2、問(wèn)：尿常規(guī)蛋白、隱血有加號(hào)是不是腎炎？如果尿里面有蛋白和（或）隱血，都應(yīng)該引起重視，查查原因。大部分情況可能是腎炎，但有一小撮人不是，因?yàn)槟蚵犯腥?、尿路結(jié)石以及體型瘦長(zhǎng)左腎靜脈受壓等也可能有蛋白、隱血加號(hào)，但一般這些情況蛋白尿沒(méi)有或者不明顯。3、問(wèn)：醫(yī)生說(shuō)我是腎小球腎炎，這是什么意思？我們腎臟分為腎小球、腎小管、腎間質(zhì)，腎小球是我們腎臟過(guò)濾總的將軍府，大部分時(shí)候我們講腎炎，意思就是腎小球腎炎，但腎小球腎炎通常會(huì)合并有腎小管、腎間質(zhì)的問(wèn)題。4、隱匿性腎炎是什么？是不是沒(méi)關(guān)系？隱匿性腎炎通常指的是血尿伴或者不伴有輕微蛋白尿，沒(méi)有高血壓，沒(méi)有腎功能損害的這一部分人，通常預(yù)后良好，一般不會(huì)進(jìn)展至尿毒癥，也不需要特別的治療，而是定期3-6個(gè)月檢查一次，如果出現(xiàn)尿蛋白增多，血壓增高，腎功能波動(dòng)則要及時(shí)干預(yù)。最條件允許的情況下最好能行腎活檢明確病理診斷。5、問(wèn)：扣上慢性腎病的帽子是不是這輩子摘不下來(lái)了？大部分腎病都是慢性的，就是講斷不了根，但是有些可以達(dá)到臨床治愈。明確病理診斷，分類(lèi)診治可以更好地判斷預(yù)后。6、問(wèn)：慢性腎病的結(jié)局是不是都是尿毒癥？早發(fā)現(xiàn)、正規(guī)、規(guī)律的治療，大部分都不會(huì)得尿毒癥，可以和疾病吵吵鬧鬧過(guò)一輩子。我們中國(guó)慢性腎病的人有1.2億，要是都最后得尿毒癥，國(guó)家得癱瘓。在有生之年發(fā)展成為尿毒癥的只是部分人。因此，腎病在于早防、早診斷、早治療。7、問(wèn)：哪些情況預(yù)示著情況可能不太好？發(fā)現(xiàn)時(shí)肌酐已經(jīng)比較高、病理改變嚴(yán)重、尿蛋白、血壓持續(xù)控制不佳。血壓降至平穩(wěn)、蛋白尿控制，都是非常好的現(xiàn)象。8、問(wèn)：是不是所有腎病都要用激素？越早越好？不是所有腎病都需要用激素，不同的病理類(lèi)型、臨床表現(xiàn)，使用激素的指針不同。有些時(shí)候用激素除了帶來(lái)很大副作用，沒(méi)什么卵用，所以用激素之前醫(yī)生必須要評(píng)估可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，停激素也要在醫(yī)生指導(dǎo)下停。切忌自行增減停用。9、問(wèn)：治療腎病最忌諱什么？最忌諱：一急起來(lái)，到處找偏方，相信各種神藥，過(guò)度醫(yī)療；一不關(guān)心起來(lái)，數(shù)年懶得去復(fù)查，漠不關(guān)心。所有慢性病都是一樣，是一個(gè)曲折而漫長(zhǎng)的過(guò)程，不是一次就能看好的，笑到最后才能笑得最好。一方面要重視疾病，定期去正規(guī)醫(yī)院復(fù)診，剛開(kāi)始醫(yī)院可能去得勤快一點(diǎn)，穩(wěn)定了以后這個(gè)復(fù)診的時(shí)間就可以延長(zhǎng)；另外一方面要保持好心情，多和朋友出去走走玩玩，病久了容易心理出毛病，要自己懂得調(diào)節(jié)。10、問(wèn)：腎病是不是好多忌口？很多腎友們說(shuō)忌口走路發(fā)飄、貧血、血里面白蛋白都下來(lái)了。這樣的忌口讓身體抗病力低下，一次感染就可以一朝回到解放前，這樣是比較危險(xiǎn)的。忌口方面：低鹽是沒(méi)錯(cuò)的（注意不是無(wú)鹽?。?！不提倡低鈉鹽和秋石），穩(wěn)定血壓、減低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、幫助降蛋白；另外的則根據(jù)不同腎功能情況忌口不同，比如腎衰的如果血鉀高，那么含鉀高的香蕉、菠菜、果汁等等最好在血鉀穩(wěn)定前不要吃，那些腎功能正常的也不吃香蕉、菠菜，這是瞎起什么哄！具體怎么吃，可以參照不同腎病的飲食指導(dǎo)。

在門(mén)診，或者病房，經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到這樣的對(duì)話(huà)：“大夫，您看我這肌酐都高了，趕緊想辦法給我降下來(lái)，我緊張”——患”我現(xiàn)在給你用的激素，就是讓控制你的腎臟炎癥，把腎臟功能修復(fù)好“——醫(yī)”我知道，但我都吃了好幾天了，肌酐還是高，您先把我肌酐降下來(lái)“——患”這個(gè)藥物沒(méi)有這么快的作用，需要時(shí)間，腎臟自我修復(fù)也是要時(shí)間的，您要有耐心“——醫(yī)”我有耐心，但是您先把我肌酐降下來(lái)，我害怕......"——患“您的病史已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間了，腎臟里面已經(jīng)纖維化，肌酐很難恢復(fù)正常的，我們只有把炎癥控制住，蛋白尿少了，才有機(jī)會(huì)”——醫(yī)“我不怕蛋白尿，您看我也不腫，您先給我降肌酐，我再繼續(xù)吃您開(kāi)的藥“——患醫(yī)：“我......."我們醫(yī)生與患者對(duì)話(huà)時(shí)，最費(fèi)口舌的事，這是其中之一。肌酐是什么，是身體肌肉代謝或者你吃的肉代謝產(chǎn)生的廢物，主要由腎臟排泄出去。如果腎臟功能不好，就會(huì)存在血液內(nèi)，數(shù)值會(huì)變得很高。所以肌酐值越高，表明腎臟功能越差。到了700umol/L，就是所謂的”尿毒癥“。怎么理解這個(gè)肌酐與腎臟功能的關(guān)系呢？把你的身體比喻成一個(gè)化工廠，你的腎臟就是排污管道，肌酐就相當(dāng)于污水里的重金屬指標(biāo)。如果你的排污管道壞了，污水排不出去，你廠子里的重金屬就超標(biāo)了。我們搞化驗(yàn)的測(cè)一下你廠子里的重金屬的含量，就知道你的排污口是不是堵了。在你的排污管道沒(méi)有修好前，這個(gè)重金屬指標(biāo)能下去么？你修不好管道，光是在重金屬指標(biāo)上做文章，有意義么？就像我另外一篇文章寫(xiě)的，你吃點(diǎn)羥苯磺酸鈣，肌酐（重金屬）指標(biāo)就顯得很低了，看上去挺美是吧？但是你的排污管道好了么？這不是騙人么？ 所以醫(yī)生所做的工作，就是盡量讓這個(gè)管道重新疏通，污水一排出去，重金屬（肌酐）指標(biāo)自然就下去了。這個(gè)過(guò)程是需要機(jī)體自己慢慢修復(fù)的，甚至可能修不好（現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)發(fā)展還沒(méi)那么發(fā)達(dá)，當(dāng)然以后一定會(huì)修好，比如干細(xì)胞逐步進(jìn)入臨床）。因此，患者們不要總糾結(jié)于肌酐能不能馬上降下來(lái)，這個(gè)是目前醫(yī)學(xué)做不到的。西醫(yī)做不到的，中醫(yī)/苗醫(yī)/藏醫(yī)/蒙醫(yī)/阿育吠陀/阿拉伯醫(yī)學(xué)等等，更是治不好。不是這個(gè)醫(yī)學(xué)治不了，其他醫(yī)學(xué)就能治?，F(xiàn)實(shí)的情況是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（西醫(yī))治不好的，其他醫(yī)學(xué)更不能。大部分人類(lèi)疾病無(wú)法治療，這是個(gè)非常殘酷的現(xiàn)實(shí)。也是全世界生物學(xué)界的同仁追求的目標(biāo)。 因此，接受腎臟損傷的現(xiàn)實(shí)，在醫(yī)生的幫助下，盡量延緩走向尿毒癥的速度。畢竟這不是一些惡性腫瘤，我們會(huì)讓病人有充分的時(shí)間，等待最新的藥物解決病痛。本文系吳鏑醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在前面的文章中已經(jīng)反復(fù)介紹過(guò)兩種內(nèi)瘺，一種是自體瘺。一種是人工血管瘺。臨床中經(jīng)常遇到的情況是：很多病人自己在手腕做了一次瘺，使用時(shí)間不長(zhǎng)就閉掉了，沒(méi)法透析了，于是就換為插脖子的長(zhǎng)期透析管透析了。要知道，很多時(shí)候，這樣的病人并不是做不成瘺的，他們還有做瘺的機(jī)會(huì)，因?yàn)樽泽w瘺和人工血管瘺都有很多種手術(shù)方式，也就是說(shuō)很多地方都可以做瘺。我們先來(lái)看看自體瘺都可以在哪里做？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，手背（鼻煙窩）、手腕、前臂、上臂、下肢。其中，最常規(guī)的方法是在手腕做。一般來(lái)說(shuō)，如果上肢靠近手（也就是遠(yuǎn)離心臟的）的自體瘺失敗了，可以往靠近心臟的方向挪做瘺的位置，反過(guò)來(lái)是不行的，所以一般先從遠(yuǎn)端開(kāi)始做瘺。下面的圖就是幾種不同位置的自體瘺，圖片均來(lái)自于我們手術(shù)過(guò)的患者。人工血管瘺都可以在哪里做？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，前臂、中臂、上臂、胸壁、下肢。其中，最常規(guī)的方法是在前臂做。同樣，一般先從遠(yuǎn)端開(kāi)始做瘺。下面的圖就是幾種不同位置的人工血管瘺，，圖片均來(lái)自于我們手術(shù)過(guò)的患者?；氐轿椅恼麻_(kāi)始的問(wèn)題，如果一個(gè)手腕的瘺長(zhǎng)了血栓，最簡(jiǎn)單的處理辦法就是盡快到醫(yī)院找到醫(yī)生在原瘺的近心端再做一個(gè)瘺。下面這個(gè)圖就是我院透析室的一個(gè)患者，他平時(shí)周二下午透析，用的是一個(gè)手背瘺（鼻煙窩自體瘺），但是周二透析的時(shí)候發(fā)現(xiàn)手腕的瘺不通，所以到門(mén)診找到我，我在周三上午為他進(jìn)行了急診手術(shù)，在原瘺的上方新做了一個(gè)瘺，同時(shí)取出了瘺內(nèi)的血栓，周三下午病人就繼續(xù)透析了。需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，瘺長(zhǎng)了血栓，處理越早，處理難度越小，方法越簡(jiǎn)單。 除了“從遠(yuǎn)到近”做瘺以外，做瘺還有一些其他的手術(shù)原則，如“先非慣用手后慣用手”意思是一般我們從非慣用手開(kāi)始做瘺，比如患者是右撇子，我們就從左手先開(kāi)始做瘺，這樣患者的生活方便一些。又比如“先上肢后下肢”，意思是，如果患者前臂、上臂和胸口都做過(guò)瘺了，并且都沒(méi)有修復(fù)機(jī)會(huì)了，再考慮下肢做瘺。再比如“避開(kāi)易栓肢體”，意思是如果患者一條做瘺的胳膊在短時(shí)間內(nèi)總是長(zhǎng)血栓，最好在另外一條胳膊上做瘺。具體采用哪種手術(shù)方式，需要結(jié)合每個(gè)病人的個(gè)人情況，最終由血透通路醫(yī)生和患者共同商定，選擇一個(gè)盡量成功率高、使用時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)少的方式。本文系佘康醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

目前，我國(guó)慢性腎臟病患病率高達(dá)13%，患者人數(shù)超過(guò)1億。隨著高血壓、糖尿病患者人數(shù)逐年增加，人口老齡化，導(dǎo)致終末期腎臟病（須要腎臟替代治療）發(fā)病率不斷增加。另外，腎移植供腎有限、醫(yī)療保險(xiǎn)的普及等多種原因，進(jìn)入透析的患者數(shù)居高不下，而且增長(zhǎng)速度較快。透析有兩種方式可供選擇，一是血液透析（血透），二是腹膜透析（腹透）。這兩種各有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？哪一種透析更好？首先，來(lái)了解一下什么是血液透析，什么是腹膜透析。兩種透析的原理是基本相同的，即通過(guò)半透膜的彌散功能將體內(nèi)的小分子毒素如肌酐、尿素等排出體外，利用對(duì)流的原理排出中大分子毒素，超濾或滲透的方法排出身體內(nèi)多余的水分。血液透析是通過(guò)血管通路將體內(nèi)的血液引出體外，經(jīng)過(guò)血透機(jī)器上的人工合成的半透膜（透析器）洗后再回到體內(nèi)。而腹膜透析是將干凈的透析液通過(guò)腹透管流入腹腔，通過(guò)人體內(nèi)自身的腹膜，將血液中的毒素及多余的水不斷地洗到腹腔內(nèi)，一段時(shí)間后再將“臟”的透析液放出。血透還是腹透，我們?nèi)绾芜x擇呢？可參考以下幾點(diǎn)：1. 血透，每周須到醫(yī)院兩三次，治療主要是醫(yī)生和護(hù)士執(zhí)行；而腹透病人經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，基本可以居家自己治療，每日透析三四次，若借助全自動(dòng)腹膜透析機(jī)，只要在每日夜晚睡眠中執(zhí)行透析即可。2. 腹透還有一個(gè)很突出的優(yōu)點(diǎn)——可以保護(hù)病人的殘余腎功能。剛進(jìn)入透析的患者，往往都有一部分殘余腎功能，表現(xiàn)為每天均能排出一定量的尿。如果血透的話(huà)，殘余的腎功能較腹透更容易喪失，一般半年左右尿量就明顯減少甚至無(wú)尿。3. 另?yè)?jù)最近的研究，腹透的病人腎移植術(shù)后腎功能恢復(fù)比血透的好。4. 腹透居家透析，不需要短期內(nèi)往來(lái)醫(yī)院，但對(duì)腹透操作的房間環(huán)境及消毒要求嚴(yán)格。5. 腹透清除毒素和水分速度平緩，血透清除速度快。6. 對(duì)于腹部大手術(shù)史、廣泛腸粘連、先天性胸膈瘺、視力差、自理能力不佳等不宜腹透；無(wú)法建立血管通路的肥胖病人、有某些傳染病的病人等可選擇腹透。7. 各地血透、腹透發(fā)展還不平衡。有的地方血透機(jī)器多，血透技術(shù)全面，但腹透技術(shù)水平有待提高；而有的地方腹透治療開(kāi)展時(shí)間長(zhǎng)，病人多，管理規(guī)范等。目前，世界上各國(guó)的血透和腹透所占比例也各不相同。而在我國(guó)，香港腹透病人較多，大陸所占比例少。對(duì)我們須要透析的患者，可根據(jù)自己的殘余腎功能、居住環(huán)境、離血透中心遠(yuǎn)近、是否可能要腎移植、血管通路建立的難易等方面，再結(jié)合醫(yī)生的建議，綜合考慮選擇更適合自己的透析方式

內(nèi)瘺分為兩種，第一種叫自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，簡(jiǎn)稱(chēng)為自體瘺。第二種叫人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，簡(jiǎn)稱(chēng)人工血管瘺。這回我來(lái)具體談?wù)勧t(yī)生內(nèi)瘺的手術(shù)是怎么做的。自體瘺，是通過(guò)手術(shù)，把人體的一條靜脈和動(dòng)脈縫在一起。最常見(jiàn)的自體瘺一般做在手腕。在做手術(shù)的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)找到一條手腕的靜脈切斷，遠(yuǎn)端縫死，近端備用。再找到一條動(dòng)脈，在動(dòng)脈側(cè)面開(kāi)一個(gè)小口，然后把靜脈縫合在動(dòng)脈的側(cè)壁上。手術(shù)中吻合的血管一般僅有1-2mm左右，需要精細(xì)的操作和豐富的經(jīng)驗(yàn)才能保證吻合后血流通暢。術(shù)后動(dòng)脈血的一部分就會(huì)流向靜脈，通過(guò)動(dòng)脈的高速血流，不斷的沖擊靜脈，使得靜脈不斷的擴(kuò)張，增粗，最終能夠滿(mǎn)足透析的需要。最終透析扎針的是患者自身的靜脈。下圖就是經(jīng)典的自體瘺手術(shù)，藍(lán)色是靜脈，紅色是動(dòng)脈。紅色箭頭代表血流方向，吻合后的靜脈會(huì)明顯增粗。人工血管瘺，是通過(guò)手術(shù)，把一根人工血管埋入體內(nèi)，一端縫在動(dòng)脈上，一端縫在靜脈上?？p合的方式同自體瘺基本相同，人工血管一般直徑在4-6mm。但是由于做人工血管瘺的患者血管條件更差，和人工血管縫合的病人自己的動(dòng)脈和靜脈更細(xì)，所以手術(shù)難度更高，成功率也更低。人工血管會(huì)通過(guò)皮下隧道植入體內(nèi)，所以手術(shù)刀口并不大。最終透析扎針在人造血管上。下圖就是經(jīng)典的人工血管瘺手術(shù)。紅色箭頭代表血流方向，黑色箭頭所指為人工血管。內(nèi)瘺的手術(shù)一般在局部麻醉下就能完成，因此患者在做手術(shù)期間一般是清醒的。手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)比其他血管外科手術(shù)來(lái)說(shuō)，算是相對(duì)小的手術(shù)，因此不必太過(guò)擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。自體瘺手術(shù)后，自己的靜脈血管需要有一個(gè)擴(kuò)張的時(shí)間，一般需要等待2-3月后才能用瘺透析。人工血管瘺一般需要6-8周，特殊情況或者特殊材質(zhì)的人工血管可以術(shù)后立刻應(yīng)用。目前，北京醫(yī)保的腎衰患者做自體血管瘺和人工血管瘺的住院手術(shù)費(fèi)用，包括人工血管，絕大部分都是可以完全醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的。不論是自體瘺還是人工血管瘺，手術(shù)成功后即可用聽(tīng)診器聽(tīng)到獨(dú)特的血流震顫音，聽(tīng)起來(lái)像一陣一陣的風(fēng)聲。震顫明顯的時(shí)候，不僅能夠聽(tīng)到，在皮膚表面還能摸到血液流動(dòng)的震顫感，像皮膚下面有湍急的水流流過(guò)。能聽(tīng)到震顫音，摸到震顫感，才能代表手術(shù)成功。病人和家屬要養(yǎng)成習(xí)慣，自己買(mǎi)個(gè)聽(tīng)診器，每天聽(tīng)內(nèi)瘺的聲音。如果聲音有異常的變化，需要及時(shí)向透析室醫(yī)護(hù)人員反饋，提前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提前處理。本文系佘康醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

若不進(jìn)行治療，最終大多數(shù)慢性腎衰竭患者均會(huì)進(jìn)展，終致死亡。如果腎衰竭嚴(yán)重的患者不治療，生存率常在幾個(gè)月，進(jìn)行透析治療的患者則能生存很多年。必須注意能引起或加重腎衰竭的原因，同時(shí)還要注意可能對(duì)全身健康有影響并加重腎衰竭的各種因素。比如.感染應(yīng)該立即用抗生素治療，任何尿路的梗阻都應(yīng)積極解除或緩解。腎功能下降的速度取決于引起腎衰竭的根本疾病。比如，控制糖尿病病人的血糖和血壓可以減緩腎功能的惡化速度。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可以降低一些腎衰竭患者的腎功能下降率。精細(xì)的飲食安排有助于控制許多潛在的問(wèn)題。有時(shí)增加碳水化合物和減少蛋白的攝人可以控制輕度的酸中毒。但是，中或重度的酸中毒則需要運(yùn)用碳酸氫鈉。限制每日的蛋白攝入可輕度減緩腎功能下降?；颊咝枰淖銐虻奶妓衔飦?lái)抵消蛋白的減少。限制飲食中的脂肪可以在一定程度上降低甘油三酯的水平。除了液體在組織內(nèi)積聚、潴留或高血壓進(jìn)展外，通常不需要限制鹽（鈉）的攝人。伴有心力衰竭的患者需要限制鈉的攝入。利尿劑甚至在腎功能很差的情況下，也能減輕心力衰竭的癥狀，但是也需要透析來(lái)除去過(guò)多的液體。腎衰竭期間、口渴的變化?？纱_定所消耗水分的程度。偶爾，應(yīng)防止過(guò)分限制水分的攝入。必須避免食用含鉀極高的食物如鹽的替代品，一般高鉀食物不應(yīng)過(guò)多使用，如海帶和無(wú)花果。食物中的高鉀水平會(huì)增加心律不齊和心臟停搏的危險(xiǎn)性。如果血鉀過(guò)高，必須應(yīng)用藥物甚至是急診透析。血磷的升高將導(dǎo)致鈣磷在組織內(nèi)沉積，包括血管。限制高磷食物的攝人，比如奶制品、肝 臟、豆類(lèi)、堅(jiān)果類(lèi)和很多軟飲料，會(huì)降低血中的磷濃度。通過(guò)口服磷的結(jié)合劑比如碳酸鈣和醋酸 鈣可以降低血液中磷的水平。腎衰竭引起的貧血對(duì)紅細(xì)胞生成素或darbepoietin有反應(yīng)。只有當(dāng)貧血十分嚴(yán)重，并導(dǎo)致了一些癥狀，或?qū)t細(xì)胞生成素及darbepoietin無(wú)反應(yīng)時(shí)，才進(jìn)行輸血。同時(shí)，也應(yīng)尋找和治疔引起貧血的其他原因，特別是飲食中缺乏鐵，葉酸（葉酸鹽）和維生素B12或體內(nèi)的鋁過(guò)多。大部分使用紅細(xì)胞生成素或darbepoietin的患者需要規(guī)律靜脈內(nèi)輸入鐵以防止鐵的缺乏，鐵的缺乏會(huì)影響人體對(duì)這些藥物的反應(yīng)。在老年人，貧血常需要更積極的治療，因?yàn)樗麄兏菀装l(fā)生心力衰竭，而且貧血會(huì)加重這種心力衰竭。慢性腎衰竭的出血傾向可通過(guò)輸注血小板和新鮮冰凍血漿或用精氨酸加壓素和雌激素類(lèi)藥物暫時(shí)控制。創(chuàng)傷后或在手術(shù)、拔牙前都需要這 種治療。血壓中度或重度的升高，用降壓藥治療可以防止心臟和腎功能的進(jìn)一步受損害。當(dāng)對(duì)于慢性腎衰竭的治療不再有效時(shí)，僅有的選擇是長(zhǎng)期透析或腎移植。盡管有了透析，但大多數(shù)晚期腎衰竭患者仍在5 ~10年內(nèi)會(huì)死亡。 臨終關(guān)懷是很重要的。本文系魏升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。