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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 中醫(yī)如何治療血透并發(fā)癥？（1）透析失衡綜合征：慢性腎功能衰竭病人初次血透或透析時(shí)間過長(zhǎng)可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心嘔吐、焦慮不安、視力模糊、嗜睡、肌肉痙攣，重則血壓升高、震顫、定向力障礙、精神異常，腦電圖異常等透析失衡綜合征的表現(xiàn)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)中的“頭痛”、“眩暈”、“嘔吐”、“痙癥”范疇。其發(fā)生機(jī)制為下竅不通、濁陰不瀉、逆而清濁相干、水氣上冒為患。治療用五苓散：茯苓15g、白術(shù)10g、桂枝6g、豬苓15g、澤瀉10g、加姜半夏10g、陳皮6g、天麻6、黨參10，以溫陽利水、降其水逆。對(duì)于最初幾次血透之后或長(zhǎng)時(shí)間中斷血透后再行血透者，常規(guī)服用五苓散，可預(yù)防和治療該綜合征，若頭痛眩暈較甚，加白蒺藜10g、蔓荊子10g；嘔吐甚者加代赭石30g；脘悶不食，加白豆蔻6g、砂仁3g，以化濕開胃。若脾腎陽衰，濁陰上逆而見嗜睡、昏迷可合用蘇合香丸，以開竅醒神；若肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、驚厥加定風(fēng)珠，以平肝熄風(fēng)。（2）心包炎和心包積液：血透后發(fā)生心包炎或心包積液可出現(xiàn)如下癥狀：胸悶憋氣、不能平臥、動(dòng)則喘氣、神疲乏力、跪臥稍覺安寧，甚則惡心嘔吐、心前區(qū)疼痛、頸靜脈怒張、肝脾腫大并伴有壓痛、腹水、下肢浮腫、收縮壓下降、脈壓差縮小、心率加快、脈搏細(xì)弱或奇脈等，心包填塞癥狀。根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“飲證”、“喘證”范疇。其發(fā)生機(jī)制是由于肺脾腎三臟俱虛、濕濁上泛、水氣凌心所致。治療以溫陽化氣、強(qiáng)心利尿，方選生脈散合桂苓術(shù)甘湯，葶藶大棗瀉肺湯加減。若患者有畏寒、四肢不溫等陽虛癥狀者，前方可加附子9g、干姜3g以溫陽祛寒。（3）中風(fēng)先兆：在長(zhǎng)期透析中，由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，以及運(yùn)用大量肝素，增加了出血因素，特別是平時(shí)血壓高的病人，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物不清、眼底出血、口鼻干燥、滲血、皮膚瘀斑、脈細(xì)弦或弦硬，苔薄黃等，這些癥狀屬中醫(yī)學(xué)之“中風(fēng)先兆”范疇。尿毒癥伴有中風(fēng)先兆，多為肝腎陰虛之體，有氣血并走于上之險(xiǎn)，治療常以滋補(bǔ)肝腎、育陰潛陽，方選歸芍地黃湯加減：當(dāng)歸10g、白芍20g、生地30g、山藥12g、萸肉12g、茯苓15g、澤瀉12g、丹皮10g、槐花12g、藕節(jié)15g、白茅根30g。長(zhǎng)期服用，以防中風(fēng)。（4）貧血：長(zhǎng)期透析病人，均有不同程度的貧血，其表現(xiàn)為心悸氣短、呼吸困難、全身酸痛、步履維艱、面色晦暗、口唇蒼白，嚴(yán)重者視物模糊、虛煩不寐、舌淡胖無血色、脈細(xì)數(shù)等。屬中醫(yī)學(xué)之“血虛”范疇。由于久病失養(yǎng)及耗損太過、脾腎氣虛，精血化源不足，封藏不固，營(yíng)血虧虛不能奉養(yǎng)機(jī)體所致。故宜脾腎兼顧、氣血雙補(bǔ)，常用八珍湯加減：紅參2g（吞服）、白術(shù)10g、茯苓10g、甘草6g、當(dāng)歸12g、赤白芍各12g、熟地10g、黃芪30g、川芎10g、黃精12g、雞血藤30g。同時(shí)進(jìn)食高蛋白飲食及補(bǔ)血之品，應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素皮下注射時(shí)，亦可服用本方輔助治療。（5）高凝狀態(tài)：有些血透患者處于高凝狀態(tài)，往往使用大量肝素才能保證透析的順利進(jìn)行。這種高凝狀態(tài)所出現(xiàn)的癥狀，類似于中醫(yī)學(xué)的“凝血”范疇，多由于久病氣虛、推動(dòng)血液流動(dòng)之力減輕所致，瘀血不去，新血不生，系久瘀阻絡(luò)，血液不循常道而致出血，故治療可用活血通脈片，可解除患者高凝狀態(tài)，減少血透中肝素用量。也可用中藥補(bǔ)陽還五湯（黃芪30g、赤芍12g、桃仁10g、川芎12g、當(dāng)歸15g、地龍10g、紅花10g）。（6）痙攣性疼痛：慢性腎功能衰竭病人，特別是某些老年血透的病人，血透后可出現(xiàn)腹部和大腿或其他部位的肌肉抽搐。其癥狀相當(dāng)于中醫(yī)的“痙證”，其病變機(jī)制多為津液暴脫、氣血不足、筋脈失養(yǎng)所致。治療當(dāng)根據(jù)陰陽偏衰而立法選方。若以陰傷為主者，選用芍藥甘草湯加味：白芍30g、甘草10g、木瓜15g、苡仁20g；若陰損及陽，出現(xiàn)陰陽俱虛者，方選芍藥甘草湯合附子理中湯：白芍30g、甘草10g、附子10g、干姜6g、白術(shù)10g、東北參10g（先煎）。同時(shí)應(yīng)注意兩次透析之間的體液變動(dòng)盡可能小，使用透析液含鈉量不低于135mmol/l。（7）瘙癢：血透病人常發(fā)生瘙癢，使用鎮(zhèn)靜藥和抗組胺藥常不能解決問題。根據(jù)中醫(yī)四診所見，常見肌膚甲錯(cuò)、干燥有積粉、粗而不潤(rùn)、搔之有白痕、遍體皮膚有破損，血跡斑斑，有的患者口渴、心煩、呼吸氣臭、脈細(xì)數(shù)、舌苔變化不一。屬中醫(yī)學(xué)“血風(fēng)瘡”之范疇。由于營(yíng)血不足，血不養(yǎng)肝，風(fēng)從內(nèi)生，風(fēng)勝反致血枯，肌膚不潤(rùn)而致奇癢，故治療采用養(yǎng)血活血和絡(luò)之品，少佐祛風(fēng)之藥，方選四物湯合二至丸加減：當(dāng)歸12g、白芍15g、生地20g、川芎6g、女貞子12g、旱蓮草12g、白鮮皮12g、竹葉心12g。若口渴可加天花粉、石斛生津止渴；若皮膚血斑較多，則加桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。2011年03月22日
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 慢性腎衰患者的腹膜透析治療，對(duì)于挽救患者生命，改善臨床癥狀，延長(zhǎng)壽命起到良好的作用。但腹透僅為一種替代治療，對(duì)于改善患者的腎功能無作用，并且在腹透過程中，常出現(xiàn)各種并發(fā)癥。臨床應(yīng)用中醫(yī)藥防治腹透并發(fā)癥可取得較好的療效，保證腹透治療的順利進(jìn)行。（1）低蛋白血癥，食欲不振 腹透患者常伴發(fā)低蛋白血癥，食欲不振，表現(xiàn)為脾腎陽虛，氣血虧損之癥。治以健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血，可用人參養(yǎng)榮湯加減：人參10g 、黃芪30g、熟地24g、茯苓淮山藥各20g、白術(shù)、當(dāng)歸各15g、五味子枸杞子各12g、白芍10g、陳皮6g、肉桂1-3g；食欲不振加谷芽、麥芽各30g、雞內(nèi)金10g。此方可使血漿蛋白逐漸回升，若配合藥膳治療效果更佳。（2）腹痛、腹脹 腹痛、腹脹為腹透中的常見并發(fā)癥，治宜健脾助運(yùn)，行氣止痛。常用香砂六君子加味治之。黨參18g、茯苓、白芍各15g、白術(shù)、臺(tái)烏藥、厚樸、川楝子各12g。根據(jù)臨床觀察，除腹膜炎引起之腹痛外，一般經(jīng)服3-5服，腹脹腹痛即可緩解。（3）腹膜炎 腹膜炎是腹透中較嚴(yán)重的并發(fā)癥。常有發(fā)熱，腹痛拒按，腹肌緊張，透出液混濁，可培養(yǎng)出致病菌，中醫(yī)辨證為脾濕內(nèi)蘊(yùn)，濕郁化毒，治療除在透析液中加入相應(yīng)的抗生素，常配合服用清熱解毒，化濕行氣，活血化瘀之中藥：丹參20g、生地、赤芍各15g、黃柏、銀花、丹皮各12g、黃連、桃仁、紅花、枳殼、延胡各10g。（4）腹瀉 腹透后患者常表現(xiàn)腹瀉，呈水樣便，每日10-15次，多為脾胃虛弱，是脾氣不振之故。治以溫補(bǔ)脾腎、化寒止瀉，用理中湯合四神丸治療：黨參24g、白術(shù)、茯苓各15g、補(bǔ)骨脂12g、五味子、吳茱萸、炮姜各12g、煨肉豆蔻6g。（5）皮膚瘙癢 皮膚瘙癢在腹透患者中頗為多見，表現(xiàn)全身皮膚干燥奇癢，常因搔抓而破損，影響睡眠，證因血虛生燥，用滋燥養(yǎng)榮湯加味治之：生地、熟地各24g、雞血藤30g、白芍、首烏、各15g、當(dāng)歸、秦艽、白鮮皮各12g、荊芥、防風(fēng)各10g、蟬蛻6g、甘草5g。（6）骨痛 表現(xiàn)為骨痛隱隱，或陣發(fā)性針刺樣疼痛，以致坐臥不安。檢查脊柱四肢關(guān)節(jié)未見紅腫發(fā)熱，活動(dòng)不受限制，證屬經(jīng)絡(luò)氣血凝滯所致，治以和營(yíng)活血通陽：雞血藤30g、白芍15g、當(dāng)歸12g、桂枝、威靈仙、牛膝、秦艽各12g、川芎、桃仁、紅花各10g、大棗5枚。2011年03月22日2930
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 腎臟主要是通過從吸收碳酸氫鹽、排泄酸性物質(zhì)、生成和排泌銨、交換和排泌離子等完成調(diào)節(jié)酸堿平衡功能的。慢性腎衰竭發(fā)生代謝性酸中毒的機(jī)理主要有：（1）排酸功能障礙：酸中毒的發(fā)生實(shí)際上是繼發(fā)于腎臟排酸功能障礙，當(dāng)GFR<20ml/min時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物如硫酸、磷酸及有機(jī)酸等從腎小球的濾過即顯著減少。（2）腎小管重吸收HCO3-的能力降低：因?yàn)槟I臟損害，功能腎單位數(shù)量減少，對(duì)HCO3- 重吸收起重要作用的碳酸酐酶活性降低，腎小管上皮主動(dòng)分泌的H+與腎小管液中的HCO3- 本應(yīng)在碳酸酐酶的作用下生成CO2，現(xiàn)減少，不能使二氧化碳彌散到近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)與水生成HCO3- 回吸收入血，從而使經(jīng)腎小球?yàn)V過的HCO3- 隨尿排出增多。此外，腎小管功能改變；血甲狀旁腺激素升高；高鉀，尿鈉排出增多，均可使腎小管重吸收HCO3- 減少。（3）銨的生成與排泄減少：雖然按照每單位GFR 計(jì)算，殘余腎單位氨的排泄較正常人高，但由于腎單位太少，致使腎功能衰竭的病人尿中氨的排泄總量降低。（4）腎小管泌H+功能障礙：慢性腎功能衰竭時(shí)，由于氫泵數(shù)目減少，氫離子交換能力下降，腎小管氫離子排出減少，體內(nèi)大量氫離子潴留而消耗了儲(chǔ)堿，同時(shí)體內(nèi)碳酸氫根離子重吸收，銨的生成依賴于泌H+的過程，導(dǎo)致碳酸氫根離子重吸收和銨的生成減少，進(jìn)一步加重酸中毒。由于腎功能衰竭病人的代謝性酸中毒是逐漸發(fā)生的，是經(jīng)過機(jī)體的調(diào)節(jié)而出現(xiàn)的，故早期臨床表現(xiàn)僅有疲乏無力、厭食、惡心、呼吸加深等；如有感染、腹瀉、缺氧、攝入過多的酸性物質(zhì)時(shí)就可出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒，就可表現(xiàn)為呼吸深大、神志不清，甚至心肌收縮無力，傳導(dǎo)異常而死亡。2011年03月09日16784
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 惡性高血壓系指一種嚴(yán)重的高血壓狀態(tài)，如不治療病人會(huì)很快死亡，它又稱為急進(jìn)性高血壓，其診斷條件有：①血壓持續(xù)性明顯升高，一般舒張壓需超過16kPa（120mmHg）；②伴有廣泛的急性小動(dòng)脈病變，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、腎及其他組織器官，其中常以腎臟損害最為顯著；③眼底檢查有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀軟性滲出，稱為高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，此為診斷所必需；④如不經(jīng)治療將在1~2年內(nèi)死亡，大多數(shù)死于尿毒癥。惡性高血壓的腎臟損害表現(xiàn)為惡性小動(dòng)脈腎硬化，但少部分惡性高血壓并無惡性小動(dòng)脈腎硬化表現(xiàn)，故二者的含義還不能完全等同，換言之，惡性小動(dòng)脈腎硬化可定義為一種以惡性高血壓為主要表現(xiàn)并能迅速導(dǎo)致腎功能衰竭的疾病。診斷條件診斷根據(jù)：①有惡性高血壓（診斷條件包括眼底檢查有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變），而且是原發(fā)性的；②有蛋白尿和血尿；③腎功能進(jìn)行性惡化，可作臨床診斷。起病一般很急（常常能記得具體日期），最常見的癥狀有頭痛、視力模糊和體重下降，其次為呼吸因難、疲勞、不適、惡心、嘔吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。血壓明顯升高，舒張壓一般都超過16.0~17.3kPa(120~130mmHg)，由于良性高血壓和惡性高血壓之間血壓數(shù)值有可觀的重疊，所以，對(duì)惡性高血壓來說沒有一個(gè)具體的臨界血壓高度，譬如原為正常血壓者，如舒張壓驟升至13.3~14.7kPa(100~110mmHg)，可能就是惡性的，反之，亦有舒張壓非常高并持續(xù)多年的原發(fā)性高血壓者，一直未步入惡性狀態(tài)。惡性高血壓對(duì)血管的損害表現(xiàn)為全身性進(jìn)展性血管病，累及腎臟的時(shí)間相對(duì)比較晚（此即惡性小動(dòng)脈性腎硬化），其臨床表現(xiàn)可以從無腎功能損害的少量蛋白尿到嚴(yán)重的腎功能衰竭可大致分為四種類型：①亞急性進(jìn)展（數(shù)周至數(shù)月內(nèi)），直至終末期腎功能衰竭（1年內(nèi)死亡），見于無充分治療病例；②只有暫時(shí)的腎功能損害，見于在發(fā)病初期即能有效的控制血壓者；③發(fā)現(xiàn)惡性高血壓時(shí)已有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重的高血壓和腎功能衰竭；④少尿型急性腎功能衰竭。惡性小動(dòng)脈腎硬化常首先表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的蛋白尿，約20%病人同時(shí)伴有無痛性肉眼血尿，50%伴有鏡下血尿，24小時(shí)尿蛋白定量<2g、2~4g、>4g者大約各占1/3。在無其他腎實(shí)質(zhì)及泌尿外科疾病情況下，血尿是診斷惡性小動(dòng)脈腎硬化的一個(gè)條件。可以出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，75%患者有白細(xì)胞尿。腎臟的大小一般正?；蜉p度縮小，即使發(fā)展成終末期腎功能衰竭也只是輕度縮小。高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變是惡性高血壓必然會(huì)出現(xiàn)的一種臨床表現(xiàn)。其他系統(tǒng)表現(xiàn)：包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等因血壓升高引起的各種臨床表現(xiàn)。高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變是惡性高血必然會(huì)出現(xiàn)的一種臨床表現(xiàn)（前已述及，它是臨床診斷惡性高血壓的必須條件），發(fā)生機(jī)理是視網(wǎng)膜血管的完全閉塞和破裂。由于視神經(jīng)乳頭附近神經(jīng)纖維束內(nèi)毛細(xì)血管破裂而出現(xiàn)條紋狀、火焰狀出血，出血圍繞視神經(jīng)乳頭作放射狀排列。由于小動(dòng)脈閉塞引起神經(jīng)纖維缺血性梗塞而出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出（熒光素血管造影證實(shí)棉絮狀斑即為無血灌流區(qū)），并與出血相毗鄰。另外，還常常有視神經(jīng)乳頭水腫，研究證實(shí)它是由于視神經(jīng)乳頭中的神經(jīng)纖維缺血所致（動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)扎所供血視神經(jīng)乳頭血運(yùn)的后睫動(dòng)脈能引起視乳頭水腫），如不伴有條紋狀出血和棉絮狀軟性滲出而單獨(dú)出現(xiàn)視乳頭水腫，則應(yīng)另當(dāng)別論（有顱內(nèi)腫瘤和腦血管意外的可能）。小量的條紋狀出血往往是高血壓進(jìn)入惡性狀態(tài)的第一個(gè)信號(hào)；嚴(yán)重的高血壓雖然只伴有一個(gè)棉絮狀軟性滲出亦應(yīng)考慮惡性高血壓；這些病人的處理應(yīng)與有明顯出血、滲出和視乳頭水腫的惡性高血壓患者一樣而不容忽視。鑒別診斷（1）.急進(jìn)性腎炎病情發(fā)展急劇，由蛋白尿、血尿迅速發(fā)展成少尿性急性腎功能衰竭，需要與惡性小動(dòng)脈腎硬化表現(xiàn)為少尿性急性腎功能衰竭者相鑒別，但急進(jìn)性腎炎多見于青壯年，高血壓并不突出（舒張壓很少超過16kPa（120mmHg）），沒有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，B超檢查雙腎常增大，血C3可降低（Ⅱ型），可能有前驅(qū)感染史，無原發(fā)性高血壓既往史等，有助鑒別。（2）.系統(tǒng)性血管炎本病系指一組以血管壁（主要是動(dòng)脈）炎癥和壞死為基本特點(diǎn)的疾病，包括結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過敏性血管炎及肉芽腫、韋格納肉芽腫、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎、川崎病及Takayasu動(dòng)脈炎等，這些病的發(fā)病大多與免疫機(jī)制有關(guān)，都可以有蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能減退等腎損害表現(xiàn)，其中結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和韋格納肉芽腫還可以繼發(fā)惡性高血壓，所以需與原發(fā)性高血壓引起的惡性小動(dòng)脈腎硬化相鑒別，但各種系統(tǒng)性血管炎都有它們各自的臨床特征（尤其是腎外表現(xiàn)），鑒別困難病例可作腎活檢明確診斷。（3）.慢性腎小球腎炎繼發(fā)的惡性高血壓慢性腎小球腎炎是常見的繼發(fā)性惡性高血壓的病因，尤其是IgA腎病。臨床診斷為惡性高血壓及惡性小動(dòng)脈腎硬化者，如缺乏原發(fā)性高血壓和慢性腎小球腎炎既往史，高血壓和尿異常先后分辨不清，則判斷此惡性高血壓及惡性小動(dòng)脈腎硬化是由原發(fā)性高血壓而來還是由慢性腎小球腎炎繼發(fā)而來比較困難，年紀(jì)比較輕（40歲以下），有貧血和雙腎縮小有利于后者的診斷，必要時(shí)還要作開放性腎活檢才能確診。不言而喻，如有慢性腎炎病史或有一段時(shí)間尿異常，而后出現(xiàn)惡性高血壓，則慢性腎炎繼發(fā)惡性高血壓可能性大，如先有一段原發(fā)性良性高血壓病史，在發(fā)生惡性高血壓的同時(shí)或不久出現(xiàn)蛋白尿、血尿和腎功能衰竭則為原發(fā)性高血壓引起的惡性小動(dòng)脈腎硬化。（4）.其它疾病繼發(fā)的惡性高血壓慢性腎盂腎炎、腎血管性高血壓以及其它病因繼發(fā)的惡性高血壓，可根據(jù)各自疾病的特點(diǎn)，并參照上述慢性腎小球腎炎繼發(fā)惡性高血壓的方法，與原發(fā)性惡性高血壓及惡性小動(dòng)脈腎硬化相鑒別。治療原則（1）惡性高血壓必須迅速降壓以預(yù)防嚴(yán)重合并癥，在有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內(nèi)出血、急性肺水腫、急性心肌梗塞、腎功能急劇下降、急性胰腺炎、胃腸道出血、腸系膜血管炎引起的急腹癥以及由于嘔吐難進(jìn)口服藥的情況下，首先應(yīng)靜脈緊急給藥，常用的有硝普鈉、二氮嗪、肼苯噠嗪和柳胺芐心定，其中首選硝普鈉。為安全計(jì)，一般血壓開始下降幅度為20%或降至21.3~22.7/13.3~14.7kPa(160~170/100~110mmHg)，然后在監(jiān)測(cè)病人無腦及心肌低灌注情況下，在12~36小時(shí)內(nèi)逐步使舒張壓降至12kPa(90mmHg)。待病情穩(wěn)定后即開始加用口服降壓藥，口服藥發(fā)揮作用并調(diào)整好劑量后再完全撤除靜脈給藥。降壓藥物可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素ⅡⅠ型受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等，但利尿藥開始時(shí)不用。如無上述靜脈緊急給藥指征，則可一開始即采用口服藥治療方案，在12~24小時(shí)控制好血壓。（2）血容量平衡的維持：前已述及惡性高血壓往往存在血容量不足現(xiàn)象，因而降壓治療不提倡使用利尿劑，而且利尿劑能激活RAS進(jìn)一步加重病情。在惡性高血壓的治療中，隨著降壓藥物作用的發(fā)揮，往往會(huì)出現(xiàn)血壓急劇下降甚至發(fā)生低血壓，因而積極地靜脈補(bǔ)充晶體對(duì)避免低血壓發(fā)生，改善臟器的血流灌注具有重要意義。有趣的是有研究發(fā)現(xiàn)部分惡性高血壓可通過水及鈉鹽的補(bǔ)充得以緩解，腎素的合成和釋放也減少。（3）合并腎功能不全的治療：惡性高血壓的腎存活率與原有的腎臟疾病和就診時(shí)的腎功能狀態(tài)有關(guān)。如果腎功能減退不嚴(yán)重，在適當(dāng)處理高血壓后腎功能可以恢復(fù)。即使透析達(dá)2年者，也有個(gè)別病例腎功能逐漸恢復(fù)的報(bào)道。因此積極、嚴(yán)格的抗高血壓，維持足夠的血容量以避免伴隨降壓治療而來的腎血流量下降，應(yīng)用生物相容性好的透析膜，避免使用腎毒性藥物，防止透析時(shí)發(fā)生低血壓等將能最大程度地提供腎功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。由于腎功能恢復(fù)可以發(fā)生在相當(dāng)后期，故腎移植主張延遲于透析治療一年后方予考慮。（4）長(zhǎng)期治療：在控制了血壓、危急情況已經(jīng)緩解后，對(duì)病人終生的血壓監(jiān)測(cè)至為重要，必須緊密追蹤甚至要實(shí)行強(qiáng)制性治療，因?yàn)檠獕嚎刂撇粷M意，即使事隔數(shù)年惡性狀態(tài)仍能復(fù)發(fā)。影響惡性小動(dòng)脈性腎硬化預(yù)后的因素（1）血壓的控制程度如不能充分地控制血壓，惡性高血壓預(yù)后嚴(yán)重，1年死亡率達(dá)80~90%，其中絕大多數(shù)死于尿毒癥。自從應(yīng)用強(qiáng)有力的降壓藥后，預(yù)后已大大改觀，根據(jù)1986年Yu等對(duì)1979~1985年間83例患者分析，1年和5年生存率分別為94%和75%，腎臟生存率（腎功能正常的百分率）1年為66%，5年為51%，此療效的取得歸功于：①充分地控制了血壓，進(jìn)而防止步入腎功能衰竭；②并用透析療法。（2）開始治療時(shí)的腎功能狀態(tài)Harington等曾比較治療前BUN>10.7mmol/L(>30mg/dl)和<10.7mmol/L(<30mg/dl)兩組病人的1年生存率，前者為13%，后者為73%，有明顯差異。（3）病因Mroczek觀察到：①由腎實(shí)質(zhì)疾?。阅I炎，慢性腎盂腎炎）繼發(fā)的惡性高血壓，開始控制血壓時(shí)，腎功能可以有暫時(shí)的惡化，但2~16周內(nèi)又逐步恢復(fù)到原水平，另外，盡管血壓控制很滿意，由于原腎實(shí)質(zhì)性疾病的緩慢進(jìn)展，最后還是走向終末期尿毒癥；②原發(fā)性惡性高血壓，經(jīng)過積極的降壓可以改善腎功能，尤其是開始時(shí)腎功能不全僅為輕至中度者，即使重度，如能將血壓保持持續(xù)性正常，腎功能偶爾亦能有所恢復(fù)，但需歷時(shí)數(shù)月。亦有不少報(bào)告預(yù)后較好，他們敘述惡性小動(dòng)脈腎硬化伴有腎功能衰竭的病人，經(jīng)過嚴(yán)格的控制血壓，最終（甚至經(jīng)歷了數(shù)月至數(shù)年的維持性血液透析后）腎功能仍能出現(xiàn)戲劇性的恢復(fù)，在這些報(bào)告的病例中大多數(shù)是應(yīng)用了強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張藥長(zhǎng)壓定，而且并用了β受體阻滯劑和血液透析，這種治療方法常使難治性高血壓或不能忍受傳統(tǒng)降壓藥的病人血壓降至正常。2011年03月05日3283
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2011年02月07日4861
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于大君主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 慢性腎臟病是近年來國(guó)際通用的用于診斷腎臟疾病的概念，它與慢性腎衰竭是兩個(gè)不同的腎臟疾病診斷名詞。慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)指各種原因引起的慢性腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)或腎小球?yàn)V過率（GFR）小于60ml/min，并且損傷持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，包括①有或無GFR下降的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常；②或不明原因的GFR下降(GFR＜60ml/min)，有或無腎臟損傷證據(jù)。慢性腎臟病分為5期，3期開始出現(xiàn)了腎臟功能的下降，疾病逐漸發(fā)展，至5期則為腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重下降，需要腎臟替代治療。慢性腎衰竭(chroni renal failure，CRF)是較早的用于慢性腎功能下降的疾病診斷名稱，從輕到重分為4期，4期為尿毒癥期，需要腎臟替代治療。慢性腎臟病與慢性腎衰竭的內(nèi)涵有部分相互重合，慢性腎臟病的診斷可早期發(fā)現(xiàn)腎臟病，早期預(yù)防腎功能進(jìn)一步進(jìn)展惡化。慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆的喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征，常常進(jìn)展為終末期腎衰竭。慢性腎衰竭更通俗易懂，易引起廣大患者的重視和注意，對(duì)指導(dǎo)患者配合治療有一定益處。2011年12月26日5940
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