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焦素敏副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 腎內(nèi)科 說蛋白尿之前，先講一個我親身經(jīng)歷的小故事，那天，快下班的時候，進來一對小夫妻，年輕貌美的妻子懷里抱著嗷嗷待哺的嬰兒，目測四五個月的樣子，小伙子，目測三十歲左右，帶著眼鏡，文質(zhì)彬彬，但是面色晦暗，無精打采，妻子見到我就說“大夫，這次一定得讓我愛人住院好好看看，將近一年的時間了，老是沒精神，吵著累，這幾個月，飯也不愛吃，吃了就惡心，我們當?shù)蒯t(yī)院說是腎不好”，腎內(nèi)科大夫，一般一看病人面色就大體知道了什么病，“又是一個慢性腎衰竭的年輕人”我心里想著，看著妻子懷里可愛的嬰兒，我心里泛起陣陣憐惜，接下來，他的化驗單證實了我的猜測，血肌酐1000多了，腎衰竭?！澳闫綍r查過腎功能和尿常規(guī)嗎？”，查過，每年單位都體檢”“以前有問題嗎？”“沒什么大問題呀，就是尿里有點蛋白，有時候一個加號，有時候兩個加號，大約五六年了吧，去年好像肌酐偏高一些”“尿里有蛋白，體檢的醫(yī)生沒告訴你需要到腎內(nèi)科進一步診斷治療嗎？”“說了，但是我沒放心上，不痛不癢的，又不礙事，醫(yī)生不就愛嚇唬人嘛，再說，我工作很忙，我在研究所工作，常常加班，顧不上去醫(yī)院”他列了一堆沒去看的理由，“當然，這兩年，我買房，結婚，又有了孩子，經(jīng)濟也很緊張”末了，他又羞澀的加了一句?？粗?，看著這一家三口，聽著他的敘述，我的心針扎一樣疼，這一個新生家庭的幸福可能從此就走到了盡頭，我看著他的孩子，想起了我的孩子，彼時，我的孩子一周歲，我完全能體會到他初為人父的心情，每一個父母都想盡自己所能，把最好的留給自己的孩子，陪他們一天天慢慢長大，可是，他們的幸福生活可能就戛然而止，止于眼下了，而這個可愛的寶寶才幾個月（有人可能質(zhì)疑我危言聳聽了，有那么夸張嗎，腎衰了又不是立即要死了，透析不就行了，是的，透析以聯(lián)合藥物的確可以維持生命，但是維持治療所需要的費用，以及勞動力的喪失會給家庭帶來很大的打擊。統(tǒng)計證明，高質(zhì)量的透析聯(lián)合治療，一年需要花費8-10萬，中國多少家庭能有這個收入呀？！，除去醫(yī)保報銷外，病人每年仍需花費數(shù)萬，且腎衰后基本代表勞動能力喪失，失去了收入來源）。除了心疼惋惜，還有一種深深的無奈，民眾對于醫(yī)生信任的缺失，還有健康意識的缺失，尤其腎臟疾病，都是悄無聲息的沉默殺手，大都數(shù)的腎臟疾病都是不痛不癢，一點點啃噬著你的腎臟，直到腎臟功能被吞噬殆盡，你痛了，癢了，可是再也無力回天了。也就是在那一天我產(chǎn)生了一種普及腎臟病知識的想法，想讓更多的人認識腎臟病，重視腎臟病，這個小伙子，如果早點重視，積極治療，他可能會在十幾年，甚至二十幾年后才走到今天的腎衰竭，而這十幾年，二十年，他仍然可以是家里的頂梁柱，陪他的孩子慢慢長大。對于這種做了體檢還忽視的人，真的是心痛加惋惜，這樣完全失去了體檢的意義，而更多的人是從來不做體檢的，我想做普及的目的也是呼吁這一部分人每年拿出三十塊錢做個尿常規(guī)，拿出八十塊錢做個腎功能。（這是我們省級三甲醫(yī)院的收費，相信在很多縣市級醫(yī)院，可能比這個價格還便宜），當然，大部分人，尤其是廣大的農(nóng)民都不做體檢，是因為窮，不舍得在自己的健康上花費（這里也包括我的父母，我的家人），不過比起得病后治病，早發(fā)現(xiàn)早治療節(jié)約的費用要多得多 接下來，我們言歸正傳，繼續(xù)說蛋白尿，正常成人尿中蛋白含量為小于150mg/d，兒童小于300mg/d，尿常規(guī)定性實驗為陰性，為什么正常人尿液中沒有蛋白呢，首先看一下腎小球毛細血管壁的結構，腎小球毛細血管由內(nèi)皮細胞，基底膜和上皮細胞三層組成，這三層像城墻一樣形成了緊密的機械屏障，并且這三層都帶有負電荷，而蛋白也是帶有負電荷的，負負相斥，兩道屏障，攔截了大部分大分子的蛋白，僅有少數(shù)小分子蛋白可以漏出，不過沒關系，還有我們的腎小管，他們像巡邏的便衣警察一樣把這些漏網(wǎng)之魚再次吸收到血液，由此可以看出，如果尿里出現(xiàn)了蛋白，兩個原因：第一就是我們上述所說的濾過屏障被破壞了了，第二就是，腎小管損傷，便衣警察受了傷使得漏網(wǎng)之魚逃之夭夭，由此可以推測，兩種不同原因?qū)е碌牡鞍啄蚴遣煌模绻麅H僅屏障壞了大分子小分子的蛋白都漏了出去，但是腎小管仍然可以把小分子蛋白重吸收回來，因此尿蛋白以大分子為主，蛋白量較大，（當然小球損傷往往同時導致小管損傷，因此仍然可以有小分子蛋白），如果僅僅是腎小管損傷，充其量就是那些漏網(wǎng)的小分子蛋白而已，因此，小管損傷導致的蛋白尿一般較少，小于2g/d，并且如果做蛋白電泳檢測一下尿蛋白的分子量，小管損傷導致的蛋白尿分子量一般較小，臨床上可以籍此區(qū)分小管損傷還是小球損傷。 臨床上很多病人給我講，“大夫呀，你看我漏出那么多蛋白，我多吃點吧，我多吃肉蛋奶，喝蛋白粉，把漏出的都補上不就完了？”，這個問題經(jīng)常有人問，每次我都這么解釋，“比如你用過濾網(wǎng)來過濾大米里面的沙子，現(xiàn)在過濾網(wǎng)壞了，大米也漏了出去，你是要修補過濾網(wǎng)呢還是要添加更多的米，每個人都會說，當然是修補濾網(wǎng)了，不然，越加米漏的越多，漏的越多濾網(wǎng)壞的越厲害，然后惡性循環(huán)，同樣的道理適用于我們的腎臟，你吃的越多，漏的越多，漏的越多，壞的越快，蛋白尿是腎臟病進展的獨立的危險因素，大量蛋白尿出現(xiàn)直接與腎功能下降有關，且可以導致各種心血管病的發(fā)病，有研究顯示，若能早期降低蛋白尿水平，可顯著降低腎病進展和死亡風險達26%。遺憾的是，因為很多蛋白尿患者沒有任何癥狀，錯過了早期治療時機，待到積年累月，使我們的腎臟這個濾網(wǎng)損壞到不能修補的地步，腎功能已經(jīng)損失殆盡，走到終末期腎臟病階段，不得不靠透析來維持生命的時候，只有嘆息和淚水。 提醒大家一下的是，蛋白尿患者雖然一般沒什么不適癥狀，但是尿中泡沫一般較多，當然如果男性因為站立排尿沖擊作用下或者尿液在容器里劇烈晃動后都會有泡沫，但是這種泡沫一般會較快消失，如果尿中常出現(xiàn)大量持久的細小泡沫還是要到醫(yī)院及時行尿常規(guī)檢查，但是如果各項尿的檢測都正常，則可以除外蛋白尿，單純尿中泡沫不能等同于蛋白尿 除了上述病理性蛋白尿之外，還有一種“生理性”蛋白尿，是指在發(fā)熱或者劇烈運動后出現(xiàn)的一過性蛋白尿，但是考慮“生理性”蛋白尿需要特別慎重，因為腎臟器質(zhì)性病變的早期也可以有類似的表現(xiàn)，因此應該長期隨訪，多次復查。 總之，要重視蛋白尿，不要讓蛋白尿悄悄的掀翻了腎臟的小船，從而掀翻生命的小船。2019年07月04日
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陳常云副主任醫(yī)師 日照市中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)肝病科 呃，血液當中的肌酐是由外源性和內(nèi)源性兩部分組成的阿雞體內(nèi)呢，每20克肌肉，每天代謝產(chǎn)生一毫克的肌酐肌酐呢，主要是有腎小球濾過啊排出體外，當呃腎臟的功能呃，減少到正常功能的1/3的時候。 血的肌酐的水平才會出現(xiàn)啊升高的現(xiàn)象。 所以在腎損害的早期的時候啊，血肌酐的水平是不會升高的。 當血肌酐的水平大于200微摩爾每升的時候，如果繼續(xù)上升啊，往往代表著有發(fā)展成尿毒癥的可能。 那么，如果血肌酐的水平超過400微摩爾每升啊，結合著尿素氮的水平，那么往往代表著腎功能的明顯減退，預后差。2019年06月13日3716
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趙進喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 肌酐升高，那就意味著病情呢，已經(jīng)加重了，因為他已經(jīng)腎功能已經(jīng)損傷了，意味著就要發(fā)展到腎衰了，一旦到腎衰，這個病情就是不可逆的一個進行這個家伙就是越往后肌酐發(fā)展越快，就是你可能肌酐一二百發(fā)展到二三百用了兩三年的時間，但是要是啊500多發(fā)展到700多，那可能就是一場感冒幾天的時間就可能進展到生產(chǎn)尿毒癥，這個病將進行這個發(fā)展加速發(fā)展所以嘞啊，發(fā)現(xiàn)肌酐升高的時候也是不能小覷的，尤其有好多人呀，不知道自己有白靈腎臟病體檢的時候發(fā)現(xiàn)血肌酐升高啦，有好多大夫呢，也不認真地交代病情病人就沒注意結果嘞，糊里糊涂的肌酐從一二百發(fā)展到三四百了，再來的時候治療難度就比較大了。2019年05月20日3738
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