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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 慢性腎功能不全患者的數(shù)量快速增長，當(dāng)發(fā)展至嚴(yán)重階段時(shí)，需要進(jìn)行腎臟替代治療。1980年美國新增需要腎臟替代治療的患者2萬人，而2006至2012年每年新增患者均維持于11萬余人。我國疾病情況更為嚴(yán)峻。2012年王海燕教授開展“中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查研究”，該研究對全國5萬名18歲以上成年居民慢性腎臟?。–KD）患者進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示我國成年人群中CKD的患病率為10.8％，估計(jì)我國現(xiàn)有成年CKD患者高達(dá)1.2億，中期CKD（3期）患者有2291萬人，已發(fā)展至需要替代治療的患者有200萬。腎臟替代治療方式目前有腎移植和透析治療，由于腎移植所需的腎源非常稀缺，所以我國以透析為主，透析治療又可以分為血液透析和腹膜透析兩種方式，我國最常采用的是血液透析。透析治療對于患者及其家庭影響重大。隨著透析技術(shù)提升，腎衰患者壽命顯著延長，經(jīng)過十余年，甚至是數(shù)十年的血液透析后，越來越多的患者面臨透析通路耗竭的問題。雙側(cè)上肢到處是切口瘢痕，經(jīng)歷十余次手術(shù)的比比皆是。人工血管動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft， AVG）是自身血管條件差的尿毒癥期患者重要透析備選途徑，人工血管瘺可以在身體哪些部位做？下面就逐一介紹。(1)前臂襻式： 是最常應(yīng)用的術(shù)式。沿肘關(guān)節(jié)內(nèi)下方橫行125px直切口，游離出肱動脈及貴要靜脈或頭靜脈，用人工血管與貴要靜脈或頭靜脈端側(cè)吻合，人工血管經(jīng)皮下U型反轉(zhuǎn)至肱動脈，行人工血管-肱動脈端側(cè)吻合。(2) 前臂橋式：人造血管與股動脈作端側(cè)吻合，與大隱靜脈作端端吻合;自體動靜脈瘺靜脈端狹窄或閉塞造成AVF失功，但動脈端搏動好，可行此術(shù)式。(3) 上臂橋式：于肘關(guān)節(jié)內(nèi)上方切口，游離出左肱動脈，搏動良好，于上臂內(nèi)側(cè)近腋窩處切口，找到與腋動脈伴行的腋靜脈，該靜脈直徑約4mm，靜脈肝素化后，切開靜脈返血良好，再用人工血管與該靜脈行端側(cè)吻合，用隧道器將人工血管經(jīng)皮下組織引至肘關(guān)節(jié)處肱動脈，將人工血管另一端于肱動脈行端側(cè)吻合(4)上臂襻式： 根據(jù)上臂內(nèi)側(cè)肱動脈搏動處，沿肘關(guān)節(jié)內(nèi)上方縱行125px直切口，游離出左肱動脈及伴行肱靜脈，用人工血管與肱靜脈端側(cè)吻合，人工血管經(jīng)皮下U型反轉(zhuǎn)至肱動脈，行人工血管-肱動脈端側(cè)吻合(5) 鎖骨下襻式：人造血管與鎖骨下動脈作端側(cè)吻合，與鎖骨下靜脈作端側(cè)吻合。皮膚切口的選擇鎖骨中點(diǎn)至肩峰（同側(cè)）連線下2-75px（約兩橫指）做橫行切口，游離顯露腋動脈、腋靜脈。將6 毫米PTFE人工血管與腋靜脈以6-0 Prolene線端側(cè)吻合。乳頭上方橫形切口，使用隧道器形成一個(gè)襻式的隧道。(6) 下肢襻式：在上肢動靜脈內(nèi)瘺無法建立，上肢內(nèi)瘺建立失敗，尤其上肢中心靜脈狹窄導(dǎo)致無法建立內(nèi)瘺時(shí)，下肢AVG仍然是比較理想的選擇。于腹股溝股下方股收肌管走形處斜行切口，游離出股淺動脈及伴行股淺靜脈，用人工血管與股淺靜脈端側(cè)吻合，人工血管經(jīng)皮下U型反轉(zhuǎn)至股淺動脈，行人工血管-股淺動脈端側(cè)吻合。(7) 當(dāng)上肢、下肢均無法建立透析通路，下腔靜脈通暢的患者，可以做鎖骨下動脈-下腔靜脈或髂靜脈人工血管動靜脈搭橋建立透析通路。本文系尹杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月09日
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宋金久副主任醫(yī)師 營口開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科 偶爾一次透后體重稍超過干體重一般不會引起太大的危害，但是，長期透后體重超過干體重就會引起體內(nèi)容量負(fù)荷過重而產(chǎn)生各種各樣的危害。表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 1、體內(nèi)水分過多導(dǎo)致肢體水腫，透析前更明顯； 2、高血壓； 3、長期高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肌肥厚，最終導(dǎo)致心力衰竭； 4、胃腸道淤血，引起食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，導(dǎo)致或加重營養(yǎng)不良和貧血。 透析間期體重增長過多有什么危害？ ? ? ? ?按腎功能正常者每日尿量計(jì)算：完全無尿透析者，應(yīng)控制每日體重增長不超過1公斤；仍然有尿的透析者，應(yīng)控制每日體重增長不超過0.5公斤。每周透析2次，允許增長體重量為1.0公斤/天；每周透析3次，允許增長體重量為1.5公斤/天，故兩次透析間的體重增長以不超過2-3公斤為原則。若透析間期體重增長過多，則會引起體內(nèi)水潴留，對身體十分有害。 （1）對心臟的負(fù)面影響：心臟負(fù)擔(dān)加重、血壓增高、水分進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫--心衰。 （2）對胃腸道的影響：胃腸道水腫，食欲下降，不想吃東西，肚脹。 （3）透析中不得不提高脫水速率，而這是有風(fēng)險(xiǎn)的。 單次透析脫水過多有何危害？ 單次透析脫水過多，患者易發(fā)生低血壓，肌肉痙攣，心律失常以及動靜脈內(nèi)瘺堵塞等表現(xiàn)。 （1）增加透析器凝血的危險(xiǎn)。當(dāng)脫水速度過快，則透析器中的血液就變得很濃，容易發(fā)生凝血；即使透析器沒有完全堵塞，能完成透析，但透析后往往發(fā)現(xiàn)透析器內(nèi)有很多纖維絲堵塞，導(dǎo)致紅細(xì)胞丟失，這會加重貧血，而不得不增加促紅細(xì)胞生成素的用量。 （2）增加透析中低血壓和抽筋的發(fā)生率。透析脫水來自血液，當(dāng)血液中的水分減少時(shí)，組織間液就向血液中補(bǔ)充。當(dāng)脫水速率太快，組織間液不能及時(shí)補(bǔ)充到血液中時(shí)，血容量就會快速降低，導(dǎo)致低血壓，而低血壓又導(dǎo)致組織器官灌注不足，表現(xiàn)為大汗、惡心嘔吐、眼前發(fā)花發(fā)黑、頭暈、抽筋、有便意感等，嚴(yán)重時(shí)還會出現(xiàn)一過性的低血壓性休克。 （3）增加血管通路堵塞的發(fā)生率。大量脫水導(dǎo)致血容量不足和血液黏稠，容易發(fā)生內(nèi)瘺堵塞。2016年03月21日14488
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2015年11月18日11019
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羅楊斌主治醫(yī)師 血透好還是腹透好呢？腎病晚期病人治療方法只有三種：血液透析、腹膜透析和腎臟移植，當(dāng)然腎臟移植是最徹底的，但是卻可望不可及，要維持生命，腎病患者只能選擇血液透析或腹膜透析。那到底血透好還是腹透好呢？血液透析和腹膜透析是洗腎的兩種方法，功效一樣都是清洗腎臟，工作原理都是一樣的，只不過血透是直接將血液導(dǎo)出利用透析機(jī)來代替腎臟的功能，腹透是利用覆蓋在腹腔內(nèi)壁及臟層（包括肝臟、脾臟、腸子或骨）上的薄膜代替腎臟功能。血透好還是腹透好呢？南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科醫(yī)師總結(jié)了幾點(diǎn)。1.血透還是腹透方便呢？血透需要醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)，腹透只需要患者本人或其家屬在家即可進(jìn)行，尿毒癥或腎衰竭病人若進(jìn)行腹透，可省去到醫(yī)院排隊(duì)的時(shí)間和來回路費(fèi)。血液透析對場地、設(shè)備和人力需求很大，但是一次上機(jī)的患者人數(shù)有限，我國有些地區(qū)血液透析需求已達(dá)到飽和狀態(tài)，而腹透治療效果與血透基本相同，腹透更適合距離醫(yī)院遠(yuǎn)的腎病患者，既可節(jié)省時(shí)間，又省掉一筆交通費(fèi)。2.血透還是腹透安全呢？可能很多尿毒癥或腎衰竭患者都覺得自己操作透析，會對自己能力有懷疑，但是腹透病人或家屬是要在醫(yī)院經(jīng)歷兩周培訓(xùn)，醫(yī)院考核及格才可允許自行腹透的，而且醫(yī)護(hù)人員會隨訪的。只要腹透病人從自身做起，保證透析環(huán)境和透析用品干凈無菌，遵照醫(yī)囑用藥和復(fù)診，避免感染發(fā)生，那跟血透病人無異的。3.血透還是腹透貴呢？粗略估算，血液透析一年費(fèi)用大約九到十萬元左右，而腹膜透析比血透省10%—15%左右。根據(jù)國家醫(yī)保政策，只要購買了醫(yī)療保險(xiǎn)，尿毒癥患者都可以享受透析報(bào)銷，腹透病人可享受每月7500元限額的保障，只要自身注意，避免感染或其他并發(fā)癥，尿毒癥患者足以應(yīng)付腹膜透析的費(fèi)用，加上省去一些來往醫(yī)院的費(fèi)用和時(shí)間，腹膜透析應(yīng)該是挺不錯(cuò)的選擇。2014年04月21日8051
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趙良斌副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病二科 作為一個(gè)從業(yè)多年的腎科醫(yī)生，這是我最愿意談?wù)摰脑掝}。因?yàn)?，通過對終末期腎衰竭患者腎臟替代治療方式的探討，我曾經(jīng)讓成千上萬的朋友領(lǐng)悟到，仁慈的上帝在關(guān)上我們的腎門后，同時(shí)打開了三扇窗，即腹膜透析、血液透析和腎移植。這樣的比喻，總是讓那些處于絕望和沮喪的人們重燃生活的希望。由于腎源的稀缺，這里我們主要談?wù)摳鼓ね肝龊脱和肝?。一般來說，當(dāng)您的腎臟肌酐清除率低于10~15ml/min，或出現(xiàn)營養(yǎng)惡化、反復(fù)心衰、高鉀血癥、代謝性酸中毒等，需要接受透析治療。如果單純從疾病角度考慮，大約90%的患者兩種透析方式均可采納，并且兩種方式在治療效果、生活質(zhì)量和生存時(shí)間上是相似的，5年生存率均為50%~60%。只有10%的患者僅僅適合腹膜透析或血液透析。因此，如果您經(jīng)過腎科醫(yī)生的評估，屬于兩種方式均可采納的患者，就可根據(jù)自己的生活習(xí)慣和喜好來選擇了。血透機(jī)是工業(yè)革命的產(chǎn)物，經(jīng)過了一百多年的技術(shù)改進(jìn)，現(xiàn)在它具備復(fù)雜的電腦程控系統(tǒng)，再配合透析器和透析管路，就可以幫您的腎臟干活了！由于它需要特殊的透析設(shè)備，只能在醫(yī)院由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作。治療中，您的血液被引出，流經(jīng)透析器，清除多余的毒素和水分后再被回輸入體內(nèi)，所以老百姓形象地將血透稱為“洗腎”。很顯然，您不可能一直這么躺著被“洗腎”。所以，血透得抓緊時(shí)間間斷干活，一般每周2-3次，每次持續(xù)4-5小時(shí)。血液透析的首要優(yōu)點(diǎn)是“高效”，治療時(shí)間短，效率自然得高，特別適合一些容量負(fù)荷很重、毒素水平很高，需要短時(shí)間迅速改善癥狀的患者。還有“省事”，有醫(yī)護(hù)人員為您操作透析程序，血透中您可以說話、思考問題或看電視，只要老實(shí)躺著就行；最后，血透時(shí)很多病友在一間屋里，像透析沙龍，您可以就任何問題和病友交流。我們擔(dān)心的問題是，血透的“高效”并非所有人都能耐受，如果您年紀(jì)大了，有糖尿病和心腦血管病，或有出血傾向，不適的感覺會明顯一些。此外，我們必須面對一種風(fēng)險(xiǎn)，血透場所如果消毒不嚴(yán)格，有傳播血源性疾病的可能。相較而言，腹膜透析是一種比較自然的治療方式。您決不會想到自己的腹腔表面還覆蓋著一層薄薄的膜，可以像腎臟那樣24小時(shí)持續(xù)發(fā)揮濾過水和毒素的功能，您幾乎感覺不到它的存在。聰明的醫(yī)生為您準(zhǔn)備一個(gè)方便的通路，就是我們常用的腹透管，將它置入腹腔，接上外接短管，固定在腰部，有點(diǎn)像鑰匙鏈一樣。通常，我們將新鮮腹透液灌入腹腔，幾小時(shí)后，待血液里的毒素充分交換出來后，廢液再經(jīng)腹透管排出到廢液袋中。一般每天需要操作2-4次，每次20分鐘。由此循環(huán)往復(fù)，其間您可以自由的工作、學(xué)習(xí)和生活。腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也是人們選擇腹透的重要原因在于：“方便”，它不需特殊儀器和裝置，可以居家完成，經(jīng)簡單培訓(xùn)即可掌握換液。您可以根據(jù)自己的生活習(xí)慣靈活機(jī)動地安排換液時(shí)間，這一點(diǎn)對于上班族和需接受教育的孩子們來說，簡直太棒了！其次，“舒適”，幾乎沒有朋友向我抱怨過，換液本身有何不適，腹腔充盈感是非常容易適應(yīng)的。最后，“安全”，它緩慢而持久，即便對老年人、患糖尿病和心腦血管的人，也極少導(dǎo)致嚴(yán)重不適。當(dāng)然，您需要有一平米左右的空間存放腹透液，需要避免操作污染帶來的腹膜炎?；蛟S有人覺得這樣麻煩，但更多的人其實(shí)樂意自己管理自己。對了，專家還提醒您，腹膜透析相對于血液透析來講，對貧血和高血壓的控制更好，殘余腎功能保存時(shí)間更長。由上可知，選擇透析方式時(shí)，要結(jié)合您本人的身體狀況，家庭環(huán)境、生活習(xí)慣和喜好，和腎科醫(yī)生一起共同決策。此外，提醒大家的是，腎臟替代治療的三種方式之間可以相互轉(zhuǎn)換。譬如腎移植失敗者進(jìn)入腹膜透析或血液透析，腹膜透析因難治性腹膜炎轉(zhuǎn)入血液透析，或血液透析因動靜脈內(nèi)瘺堵塞又轉(zhuǎn)入血液透析。在您生命的長河中，我們并不在乎坐什么船，只在乎我們在行進(jìn)中，不斷創(chuàng)造生命的奇跡。本文系趙良斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年04月02日3449
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李文成主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 腎臟透析治療的指征 美國腎臟病基金會(National Kidney Foundation，NKF)制定的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)根據(jù)人體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)將 CKD分為5期。1、2期腎損害較輕，GFR高于60ml/(min·1.73m2)，存在腎臟病理學(xué)檢查異常、血、尿或影像學(xué)檢查異常。CKD 3、4、5期分別被定義為GFR低于60、30和15ml/(min·1.73m2)。 透析療法是治療急慢性腎衰竭和其他一些嚴(yán)重疾病的重要方法，分血液透析和腹膜透析兩種。嚴(yán)格來說兩種療法都無絕對禁忌證，臨床一般從患者病情、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療設(shè)備各方面綜合考慮而選擇透析方式。常見疾病的透析指征如下。 【急性腎損傷】 適時(shí)的透析治療，可有效地糾正尿毒癥引起的一系列病理生理改變，有利于預(yù)防某些危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，原發(fā)病的治療和腎功能的恢復(fù)。 一、透析指征 出現(xiàn)下列任何一種情況即可進(jìn)行透析治療： (一)血清肌酐≥354μmol/L(4mg/d1)，或尿量<0.3ml/(kg·h)持續(xù)24小時(shí)或無尿12小時(shí)以上。 (二)高鉀血癥，血清鉀≥6.5mmol/L。 (三)血HCO3-<15mmol/L。 (四)體液過多，如球結(jié)膜水腫、胸腔積液、心包積液、心音呈奔馬律或中心靜脈壓升高；持續(xù)嘔吐；煩躁或嗜睡。 (五)敗血癥休克、多臟器衰竭患者提倡腎臟支持治療，即早期開始透析。 二、緊急透析指征 (一)嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀≥7.0mmol/L或有嚴(yán)重心律失常。 (二)急性肺水腫，對利尿劑無反應(yīng)。 (三)嚴(yán)重代謝性酸中毒，血HCO3-<13mmol/L。 【慢性腎衰竭】 透析時(shí)機(jī)一般根據(jù)原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及經(jīng)濟(jì)條件等綜合決定。過分地強(qiáng)調(diào)保守治療，開始透析時(shí)間過晚是十分有害的。尿毒癥患者開始透析時(shí)間過晚，患者病情嚴(yán)重，透析前常因高血鉀或心力衰竭致命。即使度過誘導(dǎo)透析期，患者一般狀況差，并發(fā)癥多。因此，尿毒癥患者需要適時(shí)透析。 根據(jù)我國國情，慢性腎衰竭開始透析指征歸納如下： 一、一般指征 有尿毒癥的臨床表現(xiàn)，血清肌酐>707.2μmol/L，GFR<10ml/min。 二、早期透析指征 腎衰竭進(jìn)展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，有嚴(yán)重消化道癥狀，不能進(jìn)食，營養(yǎng)不良；并發(fā)周圍神經(jīng)病變；紅細(xì)胞容積在15％以下；糖尿病腎病，結(jié)締組織病性腎病，妊娠、高齡及兒童患者，盡管血清肌酐未達(dá)以上指標(biāo)，也應(yīng)開始透析治療。 三、緊急透析指征 ①藥物不能控制的高血鉀>6.5mmol/L；②水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫，高血壓；③代謝性酸中毒pH<7.2；④并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。 【急性中毒】 凡不與蛋白質(zhì)結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻，分子質(zhì)量較小的藥物或毒物均可采取透析治療?？赏ㄟ^血透或腹透清除的藥物與毒物如下。非水溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物或毒物需通過血液灌流清除。 一、鎮(zhèn)靜、安眠及麻醉藥 巴比妥類、水合氯醛、地西泮等 二、醇類 甲醇、乙醇、異丙醇。 三、解熱鎮(zhèn)痛藥 阿司匹林、水楊酸類、非那西丁。 四、抗生素 氨基糖苷類、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉素等。 五、內(nèi)源性毒素 氨、尿酸、膽紅素。 六、其他 造影劑，鹵化物，汞、金、鋁等金屬，魚膽、海洛因，地高辛等。 【其他疾病】 難治性充血性心力衰竭，急性肺水腫，嚴(yán)重水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡，常規(guī)療法難以糾正者；急性重癥胰腺炎，肝性腦病，高膽紅素血癥等。 【透析方式選擇】 一般從患者病情、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療設(shè)備綜合考慮而選擇透析方式。相對而言以下情況腹膜透析較血液透析更適宜：①嬰兒或幼年兒童；②心功能差、有缺血性心臟病、常規(guī)血液透析易出現(xiàn)低血壓或血壓控制不滿意、伴活動性出血等；③建立血管通路有困難；④想要更多行動自由；⑤要求在家透析；⑥糖尿病患者。 【透析禁忌證】 血液透析和腹膜透析都無絕對禁忌證，相對禁忌證如下： 一、血液透析 休克或低血壓(血壓低于80mmHg)；嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的肺水腫、心力衰竭；嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重出血傾向或腦出血；晚期惡性腫瘤；極度衰竭患者；精神病不合作患者，或家屬及本人不同意血透者。 二、腹膜透析 各種原因引起腹膜有效面積低于正常的50％；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或腸造瘺術(shù)后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中、晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤；腸梗阻、腸粘連、腸麻痹等；腹腔手術(shù)后3天內(nèi)；各種腹部疝未經(jīng)修補(bǔ)者；嚴(yán)重營養(yǎng)不良不能補(bǔ)充足夠蛋白與熱量者；晚期惡性腫瘤；精神病患者，或家屬及本人不同意者；肝硬化腹水、多囊腎患者一般腹透也不作為首選。2013年10月22日18146
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孫啟全主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 腎移植科 腎功能不全發(fā)展到終末期，利用藥物治療的保守療法往往不能減輕癥狀，必須采取其他辦法來排出體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，改善癥狀，提高生命質(zhì)量?？梢赃x取下面的一種方法：1.透析： 通過人工手段代替腎臟來排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物的技術(shù)，有血液透析和腹膜透析兩種方式，血液透析需要每周幾次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，腹膜透析則需每天3-4次，自行完成操作。2.腎移植：在病人體內(nèi)移植一個(gè)功能良好的腎臟。人體的腎臟是任何精密儀器都不能替代的，腎移植是國際公認(rèn)的能為尿毒癥病人帶來最好生活質(zhì)量的腎臟替代方法。2013年09月16日5929
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伍錕主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 目前，隨著我國尿毒癥患者數(shù)量越來越多，透析技術(shù)和水平的不斷提高，血液透析患者人數(shù)和生存時(shí)間也呈明顯上升趨勢，因而，被稱之為尿毒癥患者“生命線”的血管通路的重要性也日益突出。一條理想的血管通路是每一個(gè)血透患者最夢寐以求的事情，它必須滿足以下條件：容易重復(fù)建立血液循環(huán)并保證血流量充足滿足透析需要；能長期使用不必經(jīng)常干預(yù)；沒有明顯的并發(fā)癥（血栓，感染，狹窄，動脈瘤等）。眾所周知，血管通路分為臨時(shí)性血管通路，半永久性血管通路和永久性血管通路三種。其中作為永久性血管通路的動靜脈內(nèi)瘺是目前應(yīng)用最廣泛的一種方式。較之其他類型通路（如中心靜脈置管、人造血管等）有明顯優(yōu)勢，如：1、狹窄發(fā)生率低；2、血栓形成率低；3、可反復(fù)穿刺、自行愈合，感染發(fā)生率低；4、并發(fā)癥較少，使用壽命長。下文將對自體動靜脈內(nèi)瘺做些簡單介紹和經(jīng)驗(yàn)體會。1962年血庫醫(yī)師Cimino和外科醫(yī)師KennethAppel將病人前臂頭靜脈與橈動脈吻合起來，建立了世界上第一例自體動靜脈內(nèi)瘺，從而開創(chuàng)了血管通路的一個(gè)新的里程碑。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前內(nèi)瘺的方式和建立部位較前已有一些改進(jìn)，然而到目前為止，這種被稱之為Brescia-Cimino內(nèi)瘺仍是不可替代的理想的永久性血管通路。如何建立自體動靜脈內(nèi)瘺呢？自體動靜脈內(nèi)瘺的建立需通過手術(shù)(自體動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)）完成，自體動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)是指在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，人工形成體內(nèi)動靜脈間直通管道，從而增加淺表靜脈的血流量，便于穿刺，利于血液透析。是否所有的血透患者均適合采用自體動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)建立理想的血管通路呢？答案是否定的。當(dāng)患者四肢大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變導(dǎo)致靜脈回流障礙，此時(shí)不應(yīng)行動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)，患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合。此外以下幾種情況我們也應(yīng)謹(jǐn)慎選擇（1）預(yù)期患者存活時(shí)間短。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者（3）手術(shù)部位存在感染。建立感染控制后再考慮手術(shù)（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。何時(shí)開始考慮建立動靜脈內(nèi)瘺呢？在我國，由于患者對自身疾病的認(rèn)識不足，加之醫(yī)護(hù)人員宣傳意識的欠缺，很多尿毒癥患者往往在需要開始透析時(shí)才考慮建立血管通路，這種方式給尿毒癥患者帶來許多困擾。由于動靜脈內(nèi)瘺成熟需要一定的時(shí)間，在成熟的這段時(shí)間，患者必須采用中心靜脈置管或直接動靜脈穿刺，這無形中增加了尿毒癥患者的痛苦。為此，我們建議患者在預(yù)期開始透析的3-6月前就應(yīng)考慮行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，特別是老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早進(jìn)行血管評估及準(zhǔn)備，早期開始考慮血管通路問題。術(shù)前血管評估及準(zhǔn)備：對于行動靜脈內(nèi)瘺所選取的血管，應(yīng)滿足一定的條件，一般來講淺表靜脈直徑≥2.5mm為宜，靜脈太細(xì)，成熟時(shí)間過長且不宜，更重要的是達(dá)不到透析所需要的血流量，術(shù)后容易狹窄，閉塞，導(dǎo)致血栓形成等，而選取的動脈直徑一般≥2.0mm為宜，動脈太小血流量不足達(dá)不到要求。而無論是動脈還是靜脈，均應(yīng)排除臨近血管嚴(yán)重病變，盡可能保證術(shù)后部位及遠(yuǎn)端肢體的血液循環(huán)的穩(wěn)定。此外，對于擬行動靜脈內(nèi)瘺的患者，我們應(yīng)盡量避免對擬行手術(shù)的淺表靜脈或動脈進(jìn)行穿刺，從而對血管造成不必要的損傷；淺表靜脈細(xì)小的患者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)血管的鍛煉（在上臂捆止血帶，做握拳或捏球運(yùn)動，每次1-2分鐘，一天10余次），以期達(dá)到手術(shù)的要求。手術(shù)選取血管的原則：三先三后原則，即先上肢，后下肢；先遠(yuǎn)心端后近心端；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；相對應(yīng)可選擇的血管包括：前臂腕部橈動脈-頭靜脈；腕部尺動脈-貴要靜脈、貴要靜脈-橈動脈、肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動脈、下肢大隱靜脈-足背動脈、大隱靜脈-脛前或脛后動脈等，其中最常用的為前臂腕部橈動脈-頭靜脈。吻合方式一般分三種即側(cè)側(cè)吻合，端側(cè)吻合，端端吻合。以下以左側(cè)腕部橈動脈-頭靜脈的端側(cè)吻合為例介紹手術(shù)步驟：1.患者仰臥位，左上肢外展于手術(shù)操作臺，標(biāo)記筆標(biāo)記頭靜脈的走形，常規(guī)消毒鋪無菌巾，（注意消毒范圍，肘關(guān)節(jié)以上10cm以下的肢體，包括手掌，手背及指縫）。2.局麻：1%利多卡因在預(yù)期手術(shù)切口部位做淺表局部麻醉，注意橈動脈位置較靜脈深，應(yīng)在其波動部位旁追加局麻藥。3.切口：距腕部2-3cm處（可根據(jù)具體的血管部位調(diào)整）橈側(cè)做橫切口，切口長度一般2-3cm左右（能充分暴露動靜脈為宜）。4.分離靜脈血管：逐層切開皮膚及皮下，血管鉗分離頭靜脈約2-3cm，0號線結(jié)扎頭靜脈屬支，此時(shí)注意勿太貼近靜脈結(jié)扎，以免導(dǎo)致主干狹窄。提起頭靜脈穿細(xì)橡皮筋備用。5.在頭靜脈內(nèi)側(cè)根據(jù)橈動脈搏動確定其位置，血管鉗分離筋膜及韌帶，充分暴露橈動脈，打開動脈鞘，挑起橈動脈穿細(xì)橡皮筋做牽引，結(jié)扎橈動脈分支（此時(shí)應(yīng)特別注意橈動脈深面的細(xì)小分支，容易受牽扯撕裂，導(dǎo)致出血，影響術(shù)野），分開伴行的靜脈，游離橈動脈約1-2cm。6.結(jié)扎靜脈：橡皮筋提起頭靜脈，注意勿扭曲，近心端上血管夾，遠(yuǎn)心端離斷后結(jié)扎。在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈，斜面相對于動脈的外側(cè)且與之走行平行。松開血管夾，用肝素生理鹽水10-15ml注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液，避免血栓形成。血管夾夾閉近心端。7.處理動脈：將橈動脈控制皮筋提起，近心端及遠(yuǎn)心端均夾血管夾，將兩側(cè)皮筋用血管鉗固定，注意張力不易過大，以免引起血管痙攣。用手術(shù)尖刀片在橈動脈偏外側(cè)挑開一破口，眼科剪沿該破口剪開橈動脈約6～8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。8.吻合血管：檢查血管無扭曲后，用7-0無創(chuàng)傷血管縫合線穿過橈動脈切口近心端（從外側(cè)壁進(jìn)針內(nèi)側(cè)壁穿出），再從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出（從靜脈內(nèi)側(cè)壁進(jìn)外側(cè)壁穿出），打結(jié)固定近心端，注意至少打4個(gè)結(jié)。銳角處（遠(yuǎn)心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動脈側(cè)切口下側(cè)壁。用剛打完結(jié)的一根縫合線做連續(xù)外翻縫合，注意從動脈外膜穿入，內(nèi)膜穿出，再從靜脈內(nèi)膜穿入，外膜穿出?？p合至吻合口遠(yuǎn)心端后，用牽引線從動脈切口遠(yuǎn)心端穿出并打結(jié)固定，至少4個(gè)結(jié)。然后用其中一段與助手的牽引線打結(jié)固定，另一端繼續(xù)向近心端繼續(xù)連續(xù)縫合動靜脈，縫至近心端后與原來的縫合線殘端打結(jié)固定，至少打6個(gè)結(jié)。若靜脈管腔較細(xì)，為避免吻合口狹窄，上壁可采用間斷縫合。間斷所有縫線殘端，縫合完畢?？p合過程中應(yīng)間斷用無創(chuàng)針頭注入肝素生理鹽水沖洗，濕潤血管腔。在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后打結(jié)。助手將橈動脈控制皮筋提起，阻斷橈動脈血流。縫合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開靜脈夾，然后松開動脈夾。此時(shí)觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況。如有少量漏血，用濕紗布塊輕輕壓迫后即可止血。如漏血較多，要找準(zhǔn)漏血點(diǎn)，用單針縫合。開放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。9.再次檢查吻合后的瘺管有無扭曲，吻合處有無張力，靜脈端有無狹窄，縮窄處。10.褥式縫合皮膚，外敷無菌紗布，此時(shí)注意膠布勿纏太緊，以免影響血液回流。術(shù)后處理：1、抗凝藥使用：如患者存在高凝狀態(tài)且術(shù)后無滲血，可給予口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等。2、術(shù)后觀察手術(shù)傷口有無滲血，滲血較少可輕壓止血，但壓迫時(shí)注意保持血管震顫存在；如有較多滲血需要聯(lián)系醫(yī)生打開傷口止血。3、功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓，及時(shí)處理。4、適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。5、術(shù)后一周內(nèi)保持手術(shù)傷口輔料干燥，如輔料污染或滲濕，需及時(shí)更換，如干燥可每2～3日換藥1次，10～14天拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力。6、注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。7、術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。8、手術(shù)側(cè)禁止測量血壓，術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。9、術(shù)后24小時(shí)，術(shù)側(cè)手可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。10、術(shù)后一周開始進(jìn)行功能鍛煉，手捏皮球或橡皮圈，每天數(shù)次，每次3-5分鐘，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。11、術(shù)后一周內(nèi)行血液透析，需調(diào)整肝素劑量，根據(jù)傷口情況適當(dāng)減少肝素用量，避免傷口嚴(yán)重出血。12、內(nèi)瘺成熟期一般為4-12周，不宜過早使用內(nèi)瘺，以免內(nèi)瘺血腫、內(nèi)瘺閉塞等不良后果，如此期間，患者發(fā)生緊急血液透析的情況，可暫時(shí)建立臨時(shí)性血管通路。動靜脈內(nèi)瘺常規(guī)使用期間的維護(hù)1、每次透析結(jié)束后，紗布卷壓迫止血15-20分鐘，若穿刺處未見滲血，可解除壓迫；有少許滲血，減輕壓迫力度，繼續(xù)壓迫30分鐘至一小時(shí)甚至視滲血情況繼續(xù)延長。對于易發(fā)低血壓的患者，壓迫力度不宜過大，壓迫時(shí)間不能超過20分鐘。2、透析結(jié)束24小時(shí)后，穿刺血管可行熱敷，使用軟化血管的藥物，保護(hù)內(nèi)瘺血管。3、內(nèi)瘺部位可帶護(hù)腕，以保護(hù)內(nèi)瘺避免受到磕碰，以及防止內(nèi)瘺血管過度擴(kuò)張。4、保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔，內(nèi)瘺穿刺處瘙癢時(shí)，不能用手直接抓撓，避免皮膚破損感染。5、每日對內(nèi)瘺自我檢查看：看內(nèi)瘺血管有無塌陷；聽：用聽診器聽內(nèi)瘺處有無雜音；摸：摸內(nèi)瘺處有無震顫；感：感覺內(nèi)瘺血管有無比較強(qiáng)烈的疼痛感。6、內(nèi)瘺側(cè)肢體不能提重物，不能穿過緊的衣物，手腕部不能佩戴一切物件；躺臥時(shí)不能壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，內(nèi)瘺側(cè)肢體不能枕墊在頭下。7、不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓、輸液、輸血等。8、血透期間內(nèi)瘺使用，穿刺應(yīng)采用繩梯式穿刺法，盡可能避免動脈瘤的形成。此外，對于自身血管條件欠佳，不能行自體動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)者，可采用自體移植血管或人造血管進(jìn)行代替（由于此手術(shù)目前開展數(shù)目不多，暫不做介紹），總之，一條理想的血管通路需要醫(yī)生，護(hù)士以及患者三方共同的努力，希望尿毒癥病友都能獲得一條最適合自己的血管通路。2013年08月28日7902
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馮兵主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科 患者： 患者女，60歲，腎功能不全，高血壓，貧血，肌肝在130左右。就治有一年了，病情基本穩(wěn)定。 因?yàn)椴荒艹蕴嗟娜馐臣耙恍I養(yǎng)食品，身體素質(zhì)較差，易患感帽，經(jīng)?？人?。我想問一下醫(yī)生，可不可以采用輸液的方式補(bǔ)充安基酸?？梢杂檬裁捶椒ㄌ岣呱眢w的免役抵抗能力。謝謝醫(yī)生！第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科馮兵：從中醫(yī)角度講，扶正驅(qū)邪就可以增強(qiáng)身體抵抗力。如蟲草制劑；補(bǔ)陰補(bǔ)氣的中藥如貞芪扶正顆?；蚰z囊等；必要時(shí)，采用免疫調(diào)節(jié)劑如核糖核酸II、卡介苗、胸腺肽等。2012年04月17日9168
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靳蕊霞主任醫(yī)師 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我媽媽是九八年摔過腰椎骨；幾節(jié)粉碎性骨折；下鋼板接骨；之后；在以后的幾年里；尿道梗阻；排尿不順暢；尿尿不成拋；都得自己去估計(jì)去排尿；每次都得用手?jǐn)D壓小腹和馬尾神經(jīng)；才能尿出來?，F(xiàn)在肌酐329；前段時(shí)間還尿膿。沈陽醫(yī)科大去診斷過；沒有住院。秦皇島人民醫(yī)院檢查過；也沒有住院。今年前半年是在秦皇島281醫(yī)院服用中藥和一些輔助恢復(fù)腎功的藥； 就是屬于維持吧。沒有得到明顯的控制。 想咨詢一下；我媽媽這個(gè)病例；可以做膀胱造瘺術(shù)嗎、永久性的。還是去大醫(yī)院看神經(jīng)科呢、患者：尿素 11.06 肌酐 329.0 B2-微球蛋白 12.2 尿酸 281 碳酸痙根 26遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎病內(nèi)科靳蕊霞：應(yīng)該早就做膀胱造瘺，永久性的。為什么把一個(gè)好的腎臟憋成這么嚴(yán)重的腎積水，以至于出現(xiàn)腎功能衰竭，可惜呀？趕緊行膀胱造瘺吧，以解除腎積水，腎功能也許還能恢復(fù)一些，要不然腎臟就徹底衰竭了?？瓷窠?jīng)科估計(jì)也解決不了脊髓的恢復(fù)問題了?；颊撸横t(yī)生您好；謝謝您給我的回復(fù)。我想再問一下；我媽媽這個(gè)做完造瘺手術(shù)之后；穿刺口在以后會不會經(jīng)常感染啊、有哪些注意事項(xiàng)呢、患者：我媽媽最近滴了消炎水；環(huán)丙沙星；磷霉素；反而；肌酐越來越上漲。九天上漲了14個(gè)。這是為什么呢、遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎病內(nèi)科靳蕊霞：梗阻不解除，腎、輸尿管、膀胱都是積膿了，消炎藥效果不會好的，任何藥物都有副作用，所以耽誤之急是解除梗阻，造瘺。一般來講穿刺口不會經(jīng)常感染的，即使有感染，他的代價(jià)也比尿毒癥好的多呀》患者：醫(yī)生；那做完手術(shù)；排便是不是受影響呢、不敢用力了啊。馬尾神經(jīng)沒有知覺已經(jīng)十三年了。這些年排便都是用手?jǐn)D壓馬尾神經(jīng)。遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎病內(nèi)科靳蕊霞：和排便沒有關(guān)系的，膀胱造瘺是一個(gè)很簡單的手術(shù)。具體情況應(yīng)該和當(dāng)?shù)氐拿谀蛲饪漆t(yī)生商量決定啊。2011年12月08日2355
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