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包瑾芳主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 腎內(nèi)科 一、腹膜透析的適應(yīng)證腹膜透析適用于幾乎所有急、慢性腎衰竭，容量負(fù)荷過多，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，急、慢性肝功能衰竭、藥物和毒物中毒等疾病患者。并可進(jìn)行腹腔給藥、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等治療。（一）慢性腎衰竭腹膜透析適應(yīng)于多種原因所致的慢性腎衰竭患者，各個(gè)年齡階段的慢性腎衰竭患者均適合腹膜透析替代治療。下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析：1、 老年人、嬰幼兒和兒童血管條件較差，與血液透析相比，腹膜透析不需要建立血管通路；此外避免反復(fù)血管穿刺給兒童帶來的疼痛、以及恐懼心理。同時(shí)腹膜透析對(duì)心血管功能影響少，老年人多并發(fā)心血管并發(fā)癥；腹膜透析簡(jiǎn)便易行，可在家里進(jìn)行，容易被老人和兒童接受。2、 有心、腦血管疾病史或心血管不穩(wěn)定，如：心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外、反復(fù)低血壓和頑固性高血壓等患者。3、 血管條件不佳或動(dòng)靜脈造瘺反復(fù)失敗的患者。4、 有明顯出血或出血傾向或凝血功能障礙，尤其是重要器官出血，如顱內(nèi)出血、胃腸道出血、顱內(nèi)血管瘤等患者。5、 殘存腎功能較好 腹膜透析對(duì)保護(hù)殘存腎功能保護(hù)較好。6、 偏好在家里進(jìn)行治療，或需要白天工作或上學(xué)者。7、 偏遠(yuǎn)地區(qū)或遠(yuǎn)離城市的農(nóng)村地區(qū)患者應(yīng)優(yōu)先選擇腹膜透析。（二）急性腎衰竭一旦急性腎衰竭診斷成立，若無禁忌證應(yīng)早期透析，清除體內(nèi)代謝毒素、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，預(yù)防各種并發(fā)癥的產(chǎn)生并為后續(xù)的藥物及營(yíng)養(yǎng)治療創(chuàng)造條件。 腹膜透析尤其適用于尚未普及血液透析和CRRT治療的基層醫(yī)院對(duì)急性腎衰竭的搶救和治療。急性腎衰竭多伴有高分解代謝和多器官衰竭，因此腹膜透析治療的模式和劑量與慢性腎衰竭有所不同，腹透治療的頻率和劑量要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，以保證小分子代謝產(chǎn)物及中分子物質(zhì)充分清除，緩解患者的高分解狀態(tài)。（三）各種中毒性疾病對(duì)于急性藥物和毒物中毒，尤其對(duì)于有血液透析禁忌證或無條件進(jìn)行血液透析的中毒患者，可考慮腹膜透析治療。對(duì)于生物毒素所致的急性腎衰竭患者，腹膜透析既能清除毒物，又能清除代謝產(chǎn)物及鈉水潴留。（四）急、慢性肝功能衰竭慢性肝臟疾病可并發(fā)腎臟損害甚至慢性腎衰竭，門脈高壓患者可伴有腹水，肝功能失代償期產(chǎn)生內(nèi)源性毒物如氨、膽紅素等潴留。腹膜透析可清除或部分清除上述毒物，對(duì)肝昏迷、肝腎綜合征、肝硬化伴頑固性腹水也有一定療效。腹膜透析應(yīng)用于慢性肝病患者具有如下優(yōu)點(diǎn)：①不需抗凝，不會(huì)加重出血；②不需體外循環(huán)，不易發(fā)生低血壓；③直接引流腹水有益于緩解患者腹脹癥狀。急性肝衰竭患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝失調(diào)，高氨血癥及其他代謝產(chǎn)物的潴留可導(dǎo)致患者昏迷，腹膜透析可清除這些代謝產(chǎn)物，能有效地清除內(nèi)源性毒素，可緩解急性肝功能衰竭的癥狀和進(jìn)展，為肝移植爭(zhēng)取時(shí)間。（五）急性胰腺炎急性胰腺炎特別是急性壞死性胰腺炎易伴發(fā)多器官功能衰竭，死亡率高，在外科和內(nèi)科聯(lián)合治療的情況下，可考慮早期進(jìn)行腹膜透析治療。急性胰腺炎采用腹膜透析治療可以在內(nèi)源性毒性物質(zhì)（包括組氨、脂酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶、激肽及前列腺素等）吸收之前將其清除體外，同時(shí)在腹膜透析液中加入抗生素可降低患者死亡率。（六）經(jīng)腹腔營(yíng)養(yǎng)支持和藥物治療腹腔可作為提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和支持治療的一個(gè)重要途徑，糖、氨基酸及脂肪均能進(jìn)行跨膜運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)胃腸道及經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)不能利用時(shí)，可考慮使用腹腔作為營(yíng)養(yǎng)治療途徑。另外，靜脈輸入大量容量負(fù)荷困難的患者，如心功能不全的患者也可考慮經(jīng)腹膜腔營(yíng)養(yǎng)治療（如葡萄糖、氨基酸等）。此外，腹腔也可作為體內(nèi)給藥的一個(gè)途徑。二、腹膜透析禁忌證（一）腹膜透析絕對(duì)禁忌證1、慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化、粘連，透析面積減少，影響液體在腹腔內(nèi)的流動(dòng)，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)效能降低。2、嚴(yán)重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者如無合適部位置入腹膜透析管，暫時(shí)不宜作腹膜透析。3、精神和生理明顯異常無法進(jìn)行腹膜透析操作，而又無合適助手的患者。4、難以糾正的機(jī)械缺陷患者 如外科難以修補(bǔ)的膈疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等影響了腹膜透析有效性或增加了感染的危險(xiǎn)性，暫時(shí)不做腹透。（二）腹膜透析相對(duì)禁忌證1、 患者腹腔內(nèi)有新鮮的異物，如腹腔內(nèi)血管假體術(shù)，右室－腹腔短路術(shù)后4個(gè)月內(nèi)。2、 腹腔有局限性炎性病灶或腹部大手術(shù)3日內(nèi)，腹部留置引流管若進(jìn)行腹膜透析會(huì)增加感染的幾率，腹部新近手術(shù)需在手術(shù)后3天以上才能行腹膜透析治療。3、 腸梗阻、炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎 高度腸梗阻患者腹脹厲害，腹腔容積縮小，腹膜透析置管困難，易出現(xiàn)腹透液引流不暢；炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎行腹膜透析治療，發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增大，故暫不宜選腹膜透析。4、 嚴(yán)重的全身性血管病變和嚴(yán)重的椎間盤疾病 多發(fā)性血管炎、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化、硬皮病等患者由于彌漫性的血管病變導(dǎo)致腹膜透析效能下降；嚴(yán)重的椎間盤疾病也可因腹內(nèi)壓增高而加重，故暫不宜選腹膜透析治療。5、 晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎 晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎患者腹腔容量明顯縮小，透析效果不好；但多囊腎等患者如腹腔有足夠交換空隙和有效腹膜，仍可選擇腹膜透析。6、 慢性阻塞性肺氣腫 這類患者進(jìn)行腹膜透析時(shí)可能使膈肌抬高影響肺通氣，加重患者呼吸困難。而且膈肌抬高肺組織受壓，易并發(fā)肺部感染。7、 高分解代謝 高分解代謝者小分子代謝產(chǎn)物的生成加速，對(duì)小分子物質(zhì)清除的效能血液透析優(yōu)于常規(guī)腹膜透析。但是如果增加腹膜透析治療劑量和交換頻率、改變透析模式如用自動(dòng)腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持續(xù)流動(dòng)性腹膜透析（CFPD）治療，也可有效治療高分解代謝性患者。8、 硬化性腹膜炎 反復(fù)發(fā)作的腹膜炎、需要長(zhǎng)期大劑量使用高滲腹膜透析液容易導(dǎo)致硬化性腹膜炎，使腹膜透析的效能下降及失超濾。9、 極度肥胖，體表面積過大，尤其是肥胖而個(gè)頭矮的患者 此類患者進(jìn)行腹膜透析容易透析不充分，常常需要大劑量腹透液，發(fā)生漏液的現(xiàn)象也較常見。10、 其他：不能耐受腹膜透析者，不合作患者。腹膜透析需長(zhǎng)期留置腹膜透析管，如果患者不合作，給操作帶來困難，容易并發(fā)腹膜炎，也不能有效進(jìn)行透析。2011年09月21日
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劉文軍主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腎病科 慢性腎衰竭的中西醫(yī)治療 本篇文章發(fā)表于劉文軍主編的《慢性腎功能衰竭》中，同時(shí)發(fā)表于《中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院優(yōu)勢(shì)病種》中 慢性腎衰竭（CRF）是指各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟病導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降及其與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥，簡(jiǎn)稱慢性腎衰，是慢性腎臟病的中后期階段。目前已成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后嚴(yán)重危害人類健康的一大公害。中國(guó)目前尚無全國(guó)范圍的終末期腎病發(fā)病率的流行病學(xué)資料，依據(jù)對(duì)南京地區(qū)20萬人群的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示。終末期腎病的發(fā)病率約為568人／100萬，好發(fā)年齡為50～60歲。2007年北京宣武區(qū)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，18歲以上的人群中，慢性腎臟病患病率為13．9％，腎功能異常率為8．7％?？梢娖湟殉蔀橛绊懼袊?guó)國(guó)民健康的主要疾病。在我國(guó)原發(fā)性腎小球腎炎是導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，終末期腎臟病以繼發(fā)性腎臟病為多見,糖尿病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因。而目前我國(guó)糖尿病等代謝疾病導(dǎo)致的終末期腎病有逐年增加的趨勢(shì)。 中醫(yī)一般認(rèn)為屬中醫(yī)古代文獻(xiàn)中 的“關(guān)格”、“虛勞”等病證范圍。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病病機(jī)為脾腎衰敗，正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜之證。脾腎衰敗，濕濁潴留是本病病機(jī)的關(guān)鍵。由于脾腎衰敗，二便失司，氣化功能嚴(yán)重障礙，濁陰難以從下竅而出，潴留體內(nèi)，濁陰不降，或上犯脾胃，或蒙蔽心竅，或惹動(dòng)肝風(fēng)，或入營(yíng)動(dòng)血，或水氣上逆凌心犯肺，從而顯示種種危重病象，最后陽衰陰竭，陰陽不相維系而陰陽離訣，常為本病之結(jié)局。腎絡(luò)瘀阻是慢性腎衰過程中又一重要環(huán)節(jié)。感染常是誘發(fā)病情惡化的重要因素。臨床多見外感風(fēng)熱、風(fēng)寒、濕邪、熱毒等，亦是邪實(shí)的重要因素。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性腎臟病超過3個(gè)月。（2）腎小球?yàn)V過率（GFR）低于60 ml/min/1.73m2 持續(xù)至少3 個(gè)月（老年人低于50 ml/min）（3）腎小球?yàn)V過率下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀。 以上3條，第一條是診斷的主要依據(jù)，根據(jù)第二條診斷宜謹(jǐn)慎或從嚴(yán)掌握。如第三條同時(shí)具備，則診斷依據(jù)更為充分。對(duì)病人詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真體檢和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，提高對(duì)慢性腎衰竭的警惕性，以免誤診。鑒別診斷1 與與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別: 在有效血容量補(bǔ)足24-72 小時(shí)后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù)，而CRF 則腎功能難以恢復(fù)。2 與急性腎衰的鑒別: 往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別。在患者病史欠詳時(shí)，可借助于影像學(xué)檢查（如B 超，CT 等）或腎圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持CRF 的診斷。3 伴發(fā)急性腎衰: 如果慢性腎衰較輕, 而急性腎衰相對(duì)突出, 且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過程，則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”, 其處理原則基本上與急性腎衰相同。如慢性腎衰本身已相對(duì)較重，或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點(diǎn)，則稱之為“慢性腎衰急性加重”。 中醫(yī)治療 基本病機(jī)是脾腎衰敗、正虛邪實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、升降失常。脾腎衰敗，水濕潴留是本病病機(jī)的關(guān)鍵。故調(diào)補(bǔ)脾腎，扶正祛濁是本病的治療大法。1 脾腎氣虛，血瘀濕濁證:面色無華晦暗，少氣乏力，納差腹脹，大便偏稀，口淡不渴或渴不欲飲，腰膝酸痛，手足不溫，夜尿頻多，舌質(zhì)淡暗有齒痕或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈象沉澀。益腎緩衰方加減。藥用生黃芪15g，炒白術(shù)10g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，益母草12g，太子參15g，藿梗15g，蘇梗15g，焦大黃9g，等。若面色無華，少氣乏力，納差腹脹，口中穢臭，口粘口苦，胸脘痞悶，腹脹納呆，或有發(fā)熱煩燥，舌苔黃膩，脈滑而數(shù)。 2 脾腎氣虛，濕熱中阻證，治以益氣健脾，清熱化濕，和胃止嘔。方以小柴胡湯加減治療，藥用太子參15g，柴胡10g，黃芩15g，姜半夏9g，陳皮9g，，焦大黃9g等。 3 肝腎陰虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證: 面色萎黃，口苦不喜飲或喜冷飲，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸痛，頭暈耳鳴，手足心熱，舌淡紅形瘦，無苔或苔薄黃，脈細(xì)或弦細(xì)。杞菊地黃丸合二至丸加味。藥用枸杞15 g、菊花10 g、生熟地各12 g、山萸肉12 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、貞子10 g、旱蓮草10 g、山藥10 g、何首烏12 g、寄生12 g。熱象明顯者，加龍膽草6g、山梔子10清肝瀉火；遺精盜汗者，加煅龍骨、煅牡蠣各30 g以潛陽固澀。肝陽上亢為主者，可用天麻鉤藤湯或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁。 4 脾腎氣陰兩虛，瘀濁交阻證:面色晦暗少華，氣短乏力，腰膝酸軟，口干咽干，大便不實(shí)或干，尿少色黃，夜尿清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡暗紫有齒痕，苔白膩，脈象沉細(xì)。參芪地黃湯加減。藥用人參10g，黃芪15g，熟地15g，山萸肉12g，茯苓15g，澤瀉12g，山藥15g，枸杞子15g，當(dāng)歸15g，丹參20g，焦大黃9g。西醫(yī)治療延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰進(jìn)展的對(duì)策：（1）. 堅(jiān)持病因治療：如對(duì)高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療。能否堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療，是影響這些疾病是否發(fā)展為慢性腎衰及慢性腎衰進(jìn)展速度的十分重要因素。（2）.避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素：腎臟基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重、嚴(yán)重高血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭）、腎毒性藥物的使用不當(dāng)?shù)?。?）. 阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。對(duì)患者血壓、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)控制在“理想范圍”（表1、2）。（4） 飲食治療:應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可能具有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的作用。多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對(duì)延緩CRF 進(jìn)展有效, 但其效果在不同病因、不同階段的CRF病人中有所差別。（5） 其它：積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應(yīng)用他汀類降脂藥、戒煙等，很可能對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用，正在進(jìn)一步研究中。表1 正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目正常值微量白蛋白尿臨床蛋白尿或白蛋白尿尿蛋白半定量＜30 mg/dl＞30 mg/dl尿蛋白/尿肌酐比率（Up/Ucr）＜200 mg/g＞200 mg/g24小時(shí)尿蛋白定量＜300 mg＞300 mg24小時(shí)尿白蛋白定量＜30 mg30～300 mg＞300 mg尿白蛋白排泄率（UAE）＜20μg/min20～200 μg/min＞200 μg/min表2 CKD患者血壓、尿蛋白、血糖、HbA1C、GFR變化的目標(biāo)值項(xiàng) 目目 標(biāo)血壓（mmHg）CKD第1～4期（GFR≥15ml/min） ＜130/80CKD第5期（GFR＜15ml/min） ＜140/90尿蛋白定量＜0.3 g/24hr或正常血糖（糖尿病患者）空腹90～130 mg/dl（5.0-7.2 mmol/L）睡前110-150 mg/dl（6.1-8.3mmol/L）HbA1C（糖尿病患者） ＜6.5%-7.0%GFR下降速度 ＜ 4 ml/min/year或＜0.3 ml/min/mon（6）透析治療當(dāng)CKD 患者進(jìn)展至GFR＜10～15ml/min（或相對(duì)應(yīng)的血肌酐水平）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行透析治療的準(zhǔn)備，包括患者教育、透析方式的選擇等，使患者及家屬有較好的心理準(zhǔn)備，并初步了解相關(guān)知識(shí)。對(duì)非糖尿病腎病患者，當(dāng)GFR為8～10ml/min時(shí)進(jìn)行透析較為合適；對(duì)晚期糖尿病腎病，根據(jù)病情需要，透析治療可適當(dāng)提前（一般GFR為10～15ml/min，或相對(duì)應(yīng)的血肌酐水平）。同時(shí)，對(duì)出現(xiàn)重度高鉀血癥（血鉀＞7mmol/L）、急性左心衰竭、尿毒癥腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)給予透析治療（包括緊急建立透析通路）。血液透析和腹膜透析的療效相近，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。 中西醫(yī)結(jié)合治療一般采用維護(hù)腎功能，降尿素氮，延緩慢性腎衰自身進(jìn)展速度以中醫(yī)藥為主，以西醫(yī)的飲食療法、利尿降壓、維護(hù)水電解質(zhì)酸堿平衡、祛除可逆因素等手段為輔的中西醫(yī)結(jié)合療法模式較多 。在慢性腎衰穩(wěn)定階段，以中醫(yī)辨證論治與辨病論治相結(jié)合治療，增強(qiáng)病人腎臟功能或其他臟腑的代償能力，以延緩慢性腎衰進(jìn)展。對(duì)于原發(fā)病及增惡因子如感染、高血壓、心衰、脫水及低血容量、水電解質(zhì)酸堿失衡等，以西醫(yī)治療效果較好，待病情穩(wěn)定后，再以中醫(yī)治本為主，這種分階段中西醫(yī)有機(jī)地結(jié)合治療效果較好。中藥灌腸療法適應(yīng)證：Scr<10mg為宜，對(duì)于厭食、惡心嘔吐、腹痛腹瀉頻繁，不能納藥者尤佳。身體極度衰竭、陽氣衰敗病人，大黃用量不可過大，否則大下之后加重病情，有的病情驟然惡化。腹瀉頻繁病人不可使用。終末期尿毒癥效果較差，一般不選本法治療，但BUN、Scr過高和過低、終末期腎衰皆非灌腸療法的禁忌證。有痔瘡、肛門疾患不宜灌腸，有嚴(yán)重貧血、高血壓、出血，或大便溏薄甚或腹瀉每日3次以上者，應(yīng)慎用此法。復(fù)方中藥灌腸：用大黃、公英、牡蠣灌腸。辨證灌腸：常分為虛寒、濕熱 等型，亦有分為陽虛型、氣血虛型、濕熱型者。中成藥和院內(nèi)制劑丹參注射液：功能活血化瘀。用于慢性腎衰有血瘀證者。靜滴每次16～20ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500 ml，每日1次，2周為1療程。百令膠囊、金水寶膠囊：用于慢性腎衰。每次6粒，每日3次.益氣降濁膠囊(原:清腎膠囊) :2.0~2.5克 3/日 療效判定標(biāo)淮(一) 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2006年）1 癥狀評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Stanghellini 標(biāo)準(zhǔn)按癥狀輕重分為四級(jí)。0 分: 無癥狀; 1 分: 偶有癥狀但不明顯, 不影響日常工作生活; 2 分: 癥狀較為常見, 輕度影響日常工作生活; 3 分: 癥狀嚴(yán)重, 頻繁出現(xiàn), 且影響工作及生活。2 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 證候療效率=( 治療前總積分- 治療后總積分) /治療前總積分×100%臨床控制: 治療后證候療效率≥90%; 顯效: 治療后證候療效率≥70%, <90%; 有效: 治療后證候療效率≥30%, <70%; 無效: 治療后證候療效率<30%。3 臨床實(shí)驗(yàn)室療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效: 臨床癥狀積分減少≥60%, 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率增加≥30%, 血肌酐降低≥30%; 有效: 臨床癥狀積分減少≥30%, 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率增加≥15%, 血肌酐降低≥15%; 穩(wěn)定: 臨床癥狀有所改善, 積分減少<30%, 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率無降低, 或增加<15%, 血肌酐無增加, 或降低<15%; 無效: 臨床癥狀無改善或加重, 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率降低, 血肌酐增加。以上均第一項(xiàng)必備, 第二三項(xiàng)具備一項(xiàng), 即可判定。4 遠(yuǎn)期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)( 6 個(gè)月以上)（1） 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)( 同上)（2） 臨床實(shí)驗(yàn)室療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以逐月血肌酐( SCr)倒數(shù)判定, 通過血肌酐倒數(shù)( 1/SCr) 和時(shí)間的回歸系數(shù)分析( 統(tǒng)計(jì)斜率b 值) 及回歸直線分析( 回歸斜率b 值) ,可觀察腎功損害的發(fā)展趨勢(shì)。( 1) 統(tǒng)計(jì)斜率b 值: 如為負(fù)值, 表明不能制止病情發(fā)展, 總體腎功能趨向惡化。反之則好轉(zhuǎn)。( 2) 回歸斜率b 值: 如為負(fù)值, 回歸直線下降, 表明腎功能有惡化。反之則好轉(zhuǎn)。( 3) 按腎功能衰竭的自然病程, 應(yīng)是不斷惡化, 故腎功能穩(wěn)定( b 值為0) , 可歸入有效類。（二） 國(guó)際上多以主要臨床終點(diǎn)事件作為遠(yuǎn)期臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。如① Scr倍增:Sc:增加至治療前基線1倍以上;② ESRD: Scr達(dá)到707 mmol / L以上;③ 聯(lián)合終點(diǎn):Sc:倍增、ESRD2011年05月06日11486
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 長(zhǎng)期腹膜透析有眾多的優(yōu)越性：（1）由于腹透對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，故心腦血管的穩(wěn)定性好，是伴有嚴(yán)重心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病和老年病人首選的透析方法。（2）對(duì)中分子物質(zhì)的清除好，且可24h 持續(xù)透析，累積清除率（每周計(jì)算）相當(dāng)可觀，透析效率高。能夠有效地改善尿毒癥癥狀，對(duì)貧血及神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血透。（3）能夠更好地保存患者殘余腎功能及尿量，提高生存質(zhì)量。（4）腹膜透析是接近生理狀態(tài)的治療方法，從而減少了由于內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定而產(chǎn)生的透析失衡綜合征、高血壓或低血壓以及心腦血管疾病等眾多并發(fā)癥。（5）生活質(zhì)量高，對(duì)正常生活、工作影響小。（6）治療費(fèi)用相對(duì)較低，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著腹膜透析技術(shù)的不斷改進(jìn)，越來越多的尿毒癥患者開始采用腹透方式治療，并取得了滿意的效果。與血液透析相比腹透有以下優(yōu)點(diǎn)：①在透析時(shí)無明顯急劇的血液動(dòng)力學(xué)變化，因此，對(duì)低血壓、心絞痛、近期心梗、有心腦血管并發(fā)癥的高齡患者來說腹透更加安全。②腹透24小時(shí)持續(xù)平衡進(jìn)行，很少發(fā)生失衡綜合征。③無需建立血管通路，血管條件差，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者可選擇腹透。④無需體外血液循環(huán)，不需扎針，不會(huì)流失血液和發(fā)生交叉感染。⑤不需抗凝劑，一般不用肝素，更適合于有出血性合并癥者。⑥能較好地保護(hù)殘余腎功能。⑦清除中分子物質(zhì)優(yōu)于普通透析。⑧無需特殊設(shè)備，操作容易，可在家自己操作；且透析時(shí)不臥床，對(duì)正常工作和學(xué)習(xí)影響小。⑨腹透通過腹膜可清除部分血管活性物質(zhì)，使血壓易于控制。腹透的缺點(diǎn)是：①易發(fā)生腹膜炎。②小分子物質(zhì)清除率低。③蛋白質(zhì)丟失多，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。⑩透析液中的糖，易引起血脂、血糖升高及體重增加等。2011年04月08日3949
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 維持性腹膜透析有三種方式：即持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）、夜間間歇性腹膜透析（NIPD）。其 CAPD、CCPD和NIPD三者處方的詳細(xì)比較列表如下： 表 腹膜透析的方式 CAPD CCPD NIPD 每周使用的腹膜透析量（L） 56~57 70~120 84~120每周透析時(shí)間（h） 168 168 70每周機(jī)器開動(dòng)時(shí)間（h） 0 63~70 63~70每周交換次數(shù) 28 14 14每周Kt/Vurea 1.5~2.4 1.5~2.6 1.2~2.0每周肌酐清除率 40~70 40~70 25~50維持性腹膜透析的方式有三種：即持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）、夜間間歇性腹膜透析（NIPD）?；颊哌x擇透析方式時(shí)既應(yīng)該考慮患者的喜好，同時(shí)，應(yīng)該考慮在醫(yī)療上該透析方式能否達(dá)到最佳的治療效果。決定患者喜好的因素包括生活方式、能否自我進(jìn)行透析、家庭和社會(huì)的支持等。醫(yī)療要求包括能否達(dá)到足夠的溶質(zhì)清除和液體清除，此外尚有費(fèi)用問題。（1）CAPD該方式簡(jiǎn)單易行，不需特殊的儀器設(shè)備，費(fèi)用相對(duì)較低，是使用最廣泛的一種透析方式。它提供持續(xù)性的治療和穩(wěn)定的生理狀態(tài)，能夠控制體內(nèi)液體平衡，患者血壓容易維持控制正常。它還可以通過較為生理的腹腔應(yīng)用胰島素的方法來控制糖尿病患者的血糖。缺點(diǎn)是一天內(nèi)需要多次交換，又由于腹腔內(nèi)壓力的增高限制了留腹的容量，從而限制了其清除率的進(jìn)一步提高。以往腹膜炎的發(fā)生率較高，自從連接方式改進(jìn)后，發(fā)生率明顯下降。（2）CCPD主要優(yōu)點(diǎn)是提供持續(xù)的治療而不影響患者白天的正常生活。所有設(shè)備的連接和準(zhǔn)備均在家進(jìn)行，患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，減少對(duì)透析的厭倦感。對(duì)于白天需要工作或需要?jiǎng)e人幫助進(jìn)行透析的人是一種較好的選擇。缺點(diǎn)是需要透析機(jī)，價(jià)格較為昂貴；并且CCPD白天一袋長(zhǎng)時(shí)間留腹會(huì)導(dǎo)致液體重吸收過多。（3）NIPD與CCPD相似，但白天腹中沒有透析液。NIPD尤其適用于葡萄糖被快速重吸收導(dǎo)致超濾有困難的高轉(zhuǎn)運(yùn)患者。對(duì)于有機(jī)械并發(fā)癥的患者，如疝、滲漏、背痛等，NIPD因晚間臥床進(jìn)行，避免了行走時(shí)由于腹腔內(nèi)透析液造成的內(nèi)壓增高，更為適合。缺點(diǎn)是費(fèi)用較高；溶質(zhì)清除不夠充分，特別是中、大分子物質(zhì)。除了上述三種腹透方式外，經(jīng)過實(shí)踐總結(jié)又產(chǎn)生了一種混合型腹透方式，即CCPD-NIPD混合型，克服了二者的各自不足，在避免反超的同時(shí)，加速毒素清除，并可降低透析液糖的濃度。2011年04月08日12611
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 腹膜透析導(dǎo)管的置入體表位置選擇，是建立通暢腹膜透析通路的一項(xiàng)非常重要步驟。要保持腹膜透析引流通暢，減少置管并發(fā)癥的發(fā)生，就必須熟悉腹部前側(cè)壁的解剖結(jié)構(gòu)，選擇最適當(dāng)?shù)母雇笇?dǎo)管置入點(diǎn)。通常放置腹透導(dǎo)管體表皮膚切口選擇在正中線或正中線旁臍下3cm處。前者手術(shù)簡(jiǎn)單，易掌握，但后者可能會(huì)減少皮膚出口滲漏和腹壁疝，故較常用。此外，身材高的病人切口可選擇左旁正中，身材矮的病人可選擇右旁正中，對(duì)于性生活活躍的病人尚可選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)側(cè)左下腹相應(yīng)位置。目前，Tenckhoff腹透導(dǎo)管的體表定位常選用以下部位：（1） 臍下2~3cm經(jīng)左旁正中切口（經(jīng)腹直?。?是目前國(guó)內(nèi)較常用的定位方法，它避免了腹壁大血管的走向，植管后透析液引流障礙發(fā)生率在10%左右。（2） 臍下2cm經(jīng)正中穿刺點(diǎn) 該處沒有大血管，也沒有肌肉組織，因此，穿刺時(shí)引起出血的機(jī)率較少。（3） 反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口 在左側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處。有人認(rèn)為此部位大網(wǎng)膜分布少而稀疏，被大網(wǎng)膜包裹的機(jī)會(huì)較少。（4） 髂前上棘與正中線之間的中點(diǎn) 該點(diǎn)通過左側(cè)腹直肌鞘的外側(cè)緣，此處無腹壁大血管，也無太多的肌肉組織，有學(xué)者認(rèn)為可做穿刺法置管點(diǎn)。 （5） 恥骨聯(lián)合上緣8~9cm經(jīng)左旁正中點(diǎn) 有人采用此體表定位方法植管七百余例，其腹透液引流不暢發(fā)生率小于3%。腹膜透析插管常見的并發(fā)癥主要有三個(gè)：（1） 腹透管周圍漏 通常發(fā)生在導(dǎo)管植入手術(shù)后，癥狀表現(xiàn)為出口處敷料變濕。將造影劑注入腹腔，并進(jìn)行CT掃描可以明確診斷。治療上應(yīng)該引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少24-48小時(shí)，其放空時(shí)間越長(zhǎng)，滲漏愈合的機(jī)會(huì)越大，無效者應(yīng)拔除導(dǎo)管在其他部位重新植入。必須注意在滲漏的出口部位進(jìn)行結(jié)扎對(duì)治療沒有幫助，相反可使?jié)B漏液進(jìn)入周圍的皮下組織。（2） 透析液流出不暢 當(dāng)透析液放出的量顯著低于輸入量又沒有管周滲漏時(shí)，應(yīng)考慮引流不暢。常見的原因有腹透管扭曲，腹透液流入和流出均受阻，這種情況需重新放置腹透管；腸蠕動(dòng)減弱，患者多出現(xiàn)便秘也是造成腹透液流出不暢的常見原因，此時(shí)需采用輕瀉劑或鹽水灌腸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可解決50%的流出不暢；纖維蛋白凝塊淤堵，觀察腹透放出液有無纖維蛋白凝塊，如有，則在腹透液中加入肝素200-500U/L，以預(yù)防纖維阻塞管路，如肝素?zé)o效，可試用尿激酶或鏈激酶等溶栓劑；大網(wǎng)膜或其他臟器包裹透析管，此時(shí)，要在X線下、腹腔鏡下或外科手術(shù)來使腹透管復(fù)位；若合并腹膜炎時(shí)，要積極治療腹膜炎。（3） 皮膚出口或隧道感染 大約1/4的腹膜炎發(fā)作與出口或隧道感染有關(guān)。出口感染的發(fā)生率為每24-48個(gè)患者月發(fā)作一次。主要有金黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌所致，治療需局部清創(chuàng)、換藥以及抗炎處理等。如果治療4周后，出口感染無改善，一般就拔管。腹透管是維持腹透交換腹透液的必要途徑，因此，要努力加以保護(hù)，但當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)拔除透析管。①皮下隧道內(nèi)難以控制的化膿性炎癥；②難以治愈的透析管出口處嚴(yán)重感染；③難以控制的多發(fā)性腹膜炎，尤其是真菌性腹膜炎。④糞性腹膜炎；⑤持續(xù)性透析液漏；⑥透析液引流不暢，且經(jīng)其他方法處理仍不能恢復(fù)正常引流者；⑦透析管完全堵塞者；⑧可逆行尿毒癥，腎功能恢復(fù)而停止腹膜透析治療；⑨改行血透或腎移植者。2011年04月08日8070
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 從上世紀(jì)六十年代開始，大黃用于CRF的治療，其機(jī)理和療效得到了廣泛地接受和認(rèn)同，大黃是CRF不可或缺的一味中藥。近年來，不少學(xué)者對(duì)大黃治療CRF的機(jī)理又作了進(jìn)一步的研究。（1）瀉下作用：大黃不同品種、不同制劑以及不同有效成分皆有瀉下作用，大黃的瀉下作用主要是番瀉甙類，加熱能使大黃的瀉下作用減弱，因?yàn)榧訜峥墒菇Y(jié)合部分轉(zhuǎn)為游離成分。大黃的瀉下作用在大腸，大黃的瀉下作用特點(diǎn)是不妨礙小腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。研究表明，蒽甙到達(dá)大腸后被細(xì)菌的酶分解為游離甙元，刺激大腸使排空運(yùn)動(dòng)增加而導(dǎo)致排便，從而使腸道內(nèi)的肌酐、尿素氮等毒物排出體外。大黃在小腸吸收后進(jìn)入血液循環(huán)，再運(yùn)送到大腸，刺激大腸下粘膜神經(jīng)叢，從而使更深部位神經(jīng)從興奮，使腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)導(dǎo)致瀉下。另外，動(dòng)物灌服大黃能明顯抑制腸道內(nèi)水及電解質(zhì)的吸收。大黃部分地清除了消化道中的代謝廢物，改善了消化道粘膜的屏障功能，阻止血清內(nèi)毒素（LPS）入血，LPS水平下降使一氧化氮酶（NOS）活性減弱，故NO產(chǎn)生減少。隨著血中NO水平的下降，腎單位內(nèi)的“三高（高灌注、高壓力和高濾過）”得以改善。（2）對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響：大黃生藥、大黃酸、大黃素均有利尿作用，大黃有效成分對(duì)Na+-K+-ATP酶不但有較強(qiáng)的抑制作用，而且還是一種調(diào)節(jié)劑，使其重吸收減少，尿中鈉增多而達(dá)到利尿作用，大黃對(duì)氮質(zhì)血癥有較好的治療作用，可使肝、腎中尿素量降低10%以上，對(duì)腎功能不全的大鼠能顯著降低尿素氮水平，并可增加氮代謝產(chǎn)物的排泄；炮制大黃對(duì)肌酐、尿素氮、甲基鳥嘌呤、胍乙酸琥珀酸鹽、無機(jī)磷均有降低作用。（3）對(duì)糖尿病腎病的研究：實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，大黃酸能顯著減少2型糖尿病腎病大鼠尿蛋白的排泄及減輕腎臟肥大，腎重指數(shù)及腎小球面積都有明顯改善。大黃酸可抑制TGF-b誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞的肥大及細(xì)胞外基質(zhì)的聚集。大黃酸對(duì)血糖的影響較輕，然而大黃酸能抑制高糖和TGF-b誘導(dǎo)的系膜細(xì)胞糖攝入上調(diào)，抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1轉(zhuǎn)染細(xì)胞的糖攝入和逆轉(zhuǎn)由他繼發(fā)的細(xì)胞肥大、細(xì)胞外基質(zhì)分泌增加等表型改變，但對(duì)正常細(xì)胞的糖攝入無影響。大黃酸具有明顯降低血漿甘油三酯和膽固醇水平的作用，而載脂蛋白Ａ1（ApoA1）降低，載脂蛋白B（ApoB）升高，ApoA1/ ApoＢ值降低。大黃酸可以明顯改善糖尿病大鼠的胰島素抵抗。大黃減少尿蛋白排泄、抑制細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生、減輕腎小球硬化可能與上述機(jī)制有關(guān)。（4）大黃酸對(duì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）表達(dá)的影響：大黃酸可以明顯抑制TGF-b誘導(dǎo)的PAI-1mRNA表達(dá)，如果作用時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)PAI-1蛋白的合成同樣具有明顯的抑制作用，并有劑量依賴效應(yīng)。更有意義的是大黃酸對(duì)正常生理狀態(tài)下內(nèi)皮細(xì)胞PAI-1mRNA的表達(dá)影響并不顯著，這提示大黃酸可能主要在某些異常情況下發(fā)揮積極的保護(hù)和治療作用。與此同時(shí)改善了局部的微循環(huán)，這對(duì)防治糖尿病腎病乃至于其他血管并發(fā)癥都會(huì)起到積極治療作用。（5）復(fù)方大黃注射液對(duì)腎小球系膜細(xì)胞增殖及產(chǎn)生細(xì)胞因子的影響：復(fù)方大黃注射液對(duì)培養(yǎng)大鼠腎小球系膜細(xì)胞增殖具有抑制作用，同時(shí)大黃酸尚能抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)系膜細(xì)胞分泌作用于腎組織細(xì)胞的細(xì)胞因子（IL-1、IL-6、TNF-a）。（6）大黃素對(duì)人腎成纖維細(xì)胞抑制作用的影響：通過大黃素對(duì)狼瘡腎炎（LN）腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖、凋亡及c-myc蛋白水平的表達(dá)的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，大黃素能明顯抑制人腎成纖維細(xì)胞的分裂和增殖，并通過促使c-myc蛋白高水平表達(dá)誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡。同時(shí)大黃素能夠明顯抑制AngⅡ誘導(dǎo)的I型膠原的表達(dá)，并呈劑量依賴性；大黃素還能抑制AngⅡ誘導(dǎo)的人腎成纖維細(xì)胞的增殖及IL-6的分泌。2011年03月22日5728
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 1中藥保留灌腸：中藥保留灌腸是中醫(yī)治療慢性腎衰的一種重要方法，特別是適用于伴有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀而不能服藥的病人。常用方——清氮湯：大黃、生牡蠣、附子、蒲公英、石韋、丹參，水煎濃縮至150~200ml灌腸，保留1小時(shí)，每日1次，每一療程10~14天，間隔3~4天再開始下一療程。中藥灌腸，一方面刺激腸粘膜，使腸道充血，增加毛細(xì)血管的通透性，使體內(nèi)氮質(zhì)隨腸道分泌液排出體外；另一方面，通過瀉下和解毒作用，加速食物殘?jiān)呐判?，抑制腸道菌叢的生長(zhǎng)，從而減少腸腔內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，使腸源性氮質(zhì)吸收減少。總之，中藥保留灌腸能促進(jìn)血液及腸管周圍組織向腸腔中分泌代謝產(chǎn)物，并排出體外，叢而減輕氮質(zhì)潴留，減輕了健存腎單位的負(fù)擔(dān)，緩解了臨床狀，延緩了腎衰的進(jìn)行性發(fā)展。2靜脈注射制劑的應(yīng)用：如血栓通粉針、血塞通粉針、疏血通注射液、黃芪注射液等。3中藥外敷：將腎衰外敷藥物（主要有附片、川芎、沉香、冰片等）研末，用1.9%桂氮酮溶液調(diào)和，外敷于雙側(cè)腎俞、關(guān)元穴位，每3日換藥一次，4次為1療程，一般使用2~4個(gè)療程。其作用機(jī)制，一方面是藥物通過刺激足太陽膀胱經(jīng)和任脈的腎俞、關(guān)元穴位，從經(jīng)絡(luò)間接作用于腎；另一方面是藥物通過腎區(qū)皮膚透入，直接作用于腎。即具有經(jīng)穴位和經(jīng)皮膚吸收的雙重作用，從而達(dá)到溫腎和絡(luò)、利尿?yàn)a濁的治療作用。4浴汗療法：除大小便之外，汗液也是排除體內(nèi)潴留毒素的重要途徑之一。根據(jù)此原理，用中藥（川椒、紅花、蒼術(shù)、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、麻黃、桂枝、細(xì)辛、艾葉）水煎液加入溫水浸泡雙腳，使周身汗出，有一定療效。也可將麻黃、桂枝、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、紅花各30g，加水煮沸20分鐘后倒入浴盆，放入浴罩內(nèi)或洗澡間，浴洗30分鐘，浴間須保持適當(dāng)溫度，使周身汗出。在高溫情況下，汗液分泌大增，加入溫經(jīng)解表藥麻黃、桂枝、細(xì)辛等和活血藥紅花，加強(qiáng)了發(fā)汗作用。Scr、BUN等代謝產(chǎn)物隨2011年03月22日6174
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 中醫(yī)認(rèn)為，CRF是水腫、淋證、消渴、尿血、眩暈等病遷延日久的結(jié)果。諸證消退后，長(zhǎng)期呈虛勞的表現(xiàn)，其后期嘔吐常與癃閉并見，再結(jié)合本病的嚴(yán)重預(yù)后，應(yīng)屬于“關(guān)格”的范疇。其病機(jī)十分復(fù)雜，但正虛邪實(shí)是貫穿病程始終的基本因素。就其演變而言，早期以虛為主，雖有邪實(shí)但不甚嚴(yán)重；到了后期多是虛實(shí)夾雜，，脾腎更加虧虛，實(shí)邪壅盛，邪正相比，寫實(shí)較為突出。在整個(gè)治療過程中，健脾補(bǔ)腎、祛濕化濁、活血化淤、補(bǔ)瀉兼施，是其常法，同時(shí)應(yīng)注意扶正不留邪，祛邪不傷正。病因慢性腎功能衰竭的發(fā)病原因不一，病情變化復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不一，中醫(yī)診斷可根據(jù)其不同癥狀從腰痛、眩暈、淋證、心悸、喘癥等入手，而其病因主要是由于腎病遷延日久，臟腑功能虛損，其中以脾虛腎虛為主，病情逐漸發(fā)展而加重，或因外邪侵襲、情志所傷、勞累過度而使病情加重。最后導(dǎo)致正氣虛衰、濁邪壅滯而發(fā)諸癥。病機(jī)慢性腎功能衰竭主要是由于腎病遷延日久，臟腑功能虛損，其中以脾虛腎虛為主，病情逐漸發(fā)展而加重，或因外邪侵襲、情志所傷、勞累過度而使病情加重。最后導(dǎo)致正氣虛衰、濁邪壅滯而發(fā)諸癥：（1）外邪侵襲：多是由于腎病久治不愈、臟腑氣血衰弱，復(fù)遭外邪侵襲?；?yàn)轱L(fēng)邪所襲，肺氣失宣，治節(jié)失職，不能通調(diào)水道，三焦不利，濕濁阻滯，傷及脾土；或因居住潮濕、冒雨涉水，水濕內(nèi)侵，阻滯中焦，脾失健運(yùn)，氣血生化不足，水濕困阻脾陽，甚或脾損及腎，脾腎陽虛，水濕濁邪不得運(yùn)化，阻滯氣機(jī)而變生諸癥。（2）飲食所傷：若飲食失節(jié)（潔），則損傷脾胃，過食肥甘厚膩則膩胃礙脾，濕困中阻，復(fù)加辛辣之品，則易致濕熱蘊(yùn)蒸，傷臟敗腑；若恣食生冷，傷脾敗胃，寒濕中阻，濕遏脾陽，日久可傷及腎陽，而致脾腎陽虛；脾虛日久，氣血精微化源不足，后天則無以充養(yǎng)先天，故腎臟易損；咸入腎，過食咸味則傷腎，腎傷則腰府失榮，水之氣化不利，故可見腰痛、水腫之癥。（3）勞倦所傷：長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，過度疲勞則脾損腎傷；或由于酒色過無度，生育過多，腎氣內(nèi)傷，脾腎虛弱，則水濕內(nèi)盛，濕為陰邪，最易傷陽，腎陽不足，命門火衰，均導(dǎo)致諸癥變生。（4）情志所傷：怒則傷肝，思則傷脾，恐則傷腎。若情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，一則橫逆脾土，肝脾不和，脾失健運(yùn)，水濕泛濫；一則氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不利，可發(fā)生氣血瘀滯，或肝郁日久，郁而化火，肝火灼傷腎陰，導(dǎo)致肝腎陰虛。（5）失治誤治：慢性腎功能衰竭可由腎臟本身的疾病遷延不愈而致，也可由于腎外疾病影響腎臟功能而發(fā)生。如在原發(fā)病的治療中，治不得當(dāng)，遷延日久；或妄投苦寒?dāng)∥钢?，脾失健運(yùn)，脾陽虛弱，傷及腎陽；或妄投辛熱，傷津耗陰，腎陰虧損，且可導(dǎo)致氣陰不足；或只注意腎外疾病的治療，而忽視對(duì)腎臟的調(diào)理，造成腎氣的損傷；或用有毒藥品，傷及脾腎，致使脾失健運(yùn)，腎失氣化，水濕阻滯，濁毒內(nèi)生。慢性腎功能衰竭是由多種原因引起的，但其發(fā)病機(jī)制中以脾腎虛衰、濁毒潴留為關(guān)鍵。腎陽虛衰，土失溫煦，則脾陽亦傷，脾陽虛衰，脾失健運(yùn)，化源不足，腎失濡養(yǎng)，也可引起腎氣不足，腎陽虛衰，最后導(dǎo)致脾腎氣虛或脾腎陽虛，乃至水濕不運(yùn)、濁毒壅滯、氣機(jī)逆亂，危象環(huán)生；或腎水不足，水不涵木，肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；或陰虛日久，陽損及陰，陰陽俱虛，最后導(dǎo)致陰陽離決。在慢性腎功能衰竭的過程中，自始至終貫穿著濕邪為患，由于脾腎虛弱，水濕不得運(yùn)化而內(nèi)蘊(yùn)，濕濁阻滯，氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻而瘀滯，導(dǎo)致氣滯血瘀；日久濕從熱化，濕熱互結(jié)，逗留三焦，阻滯氣機(jī)，使脾腎氣陰受傷，升降開闔失常，清者不升而外排，濁者不得外排而潴留體內(nèi)；濕邪日久不去，則化為濁毒，傷及臟腑，耗損氣血，導(dǎo)致臟腑虛虧，氣血不足；濕邪濁毒，困阻脾胃，可使脾氣虛弱，脾陽不振；濕濁困脾，津凝為濁，上貯于肺，使痰濁壅肺；濕邪阻滯，痰濁內(nèi)生，又可蒙蔽神明，出現(xiàn)精神抑郁或亢奮之癥，甚則痰濁化熱，內(nèi)陷心包，以致心陽欲脫，陰陽離決。辯證治療慢性腎衰的中醫(yī)辨證以正虛為綱，邪實(shí)為目。慢性腎衰基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，其正虛為臟腑氣血虛弱，尤以脾腎虛衰為主，其邪實(shí)是指濕濁邪毒蘊(yùn)結(jié)。病變初期，正虛為主，邪濁不很嚴(yán)重；病變中期，正虛漸甚，邪濁內(nèi)蘊(yùn)漸重；病變后期，脾腎更虧，而濕濁瘀血更為突出。在整個(gè)病變過程中，掌握好正虛和邪實(shí)表現(xiàn)的輕重是其辨證要點(diǎn)。茲根據(jù)1986年6月第二屆全國(guó)中醫(yī)腎臟病學(xué)術(shù)交流會(huì)（南京）討論通過“慢性腎衰中醫(yī)辨證分型參考意見”，以正虛和邪實(shí)兩個(gè)方面，進(jìn)行治療討論。（1）正虛諸癥1）脾腎氣（陽）虛癥狀：倦怠乏力，氣短懶言，納少腹脹，腰酸腿軟，口淡不渴，大便不實(shí)，夜尿清長(zhǎng)，甚則畏寒肢冷，腰部發(fā)冷，脈象沉弱，舌淡齒痕。癥狀分析：慢性腎衰由他病遷延而致，病程已久，久病耗氣而致氣虛，故倦怠乏力，氣短懶言。脾主運(yùn)化，脾氣虛則運(yùn)化無力，故納少腹脹，口淡不渴；脾氣虛弱，不能分清泌濁，水濕夾雜而入腸間，故大便不實(shí)。腎主水之氣化，司二便，腰為腎之府，腎氣虛弱，氣化不及，水液不能氣化蒸騰而下走膀胱，故見腰酸腿軟，夜尿清長(zhǎng)。陽虛則外寒，故畏寒肢冷，腰部發(fā)冷。脈象沉弱，皆脾腎氣（陽）虛之象。治法：益氣健脾補(bǔ)腎。方藥：香砂六君子湯合二仙湯加減。木香10g，砂仁10g，黨參15g，茯苓20g，白術(shù)12g，炙甘草6g，制半夏12g，陳皮10g，仙茅10g，仙靈脾10g，巴戟天10g，黃芪15g，山藥15g。2）脾腎氣陰兩虛癥狀：面色少華，腰酸腿軟，皮膚干燥，飲水不多，或有手足心熱，或有手足不溫，大便稀或干，尿少色黃，夜尿清長(zhǎng)，脈象沉細(xì)，舌淡齒痕。癥狀分析：脾腎氣陰不足，不能蒸騰布散精微上榮于面而面色少華；脾氣虛弱，腎氣不足，腰府失養(yǎng)則氣短乏力，腰酸膝軟；脾腎陰虛，不能布津濡潤(rùn)皮膚，故皮膚干燥，陰虛有熱，故手足心熱，大便干燥或尿少色黃；脾腎氣虛，不能布散陽氣，故飲水不多，手足不溫，不能蒸騰氣化，分清泌濁，則夜尿清長(zhǎng)，大便??；脈沉細(xì)，舌淡齒痕乃脾腎氣陰兩虛不能充脈濡舌之故。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：參芪地黃湯加味。人參（另煎）10g，黃芪30g，熟地黃15g，茯苓15g，山藥20g，丹皮10g，山萸肉10g，太子參20g，麥冬30g，枸杞15g，當(dāng)歸12g，陳皮10g，砂仁10g。3）肝腎陰虛癥狀：頭暈頭痛，口舌咽干，渴喜冷飲，五心發(fā)熱，全身乏力，腰膝酸軟，大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅無苔，脈沉細(xì)或弦細(xì)。癥狀分析：腎藏精生髓，腦為髓之海，腎陰不足，髓海不充，肝體陰而用陽，體陰不足陽用有余，肝陽上亢，擾及清陽，故肝腎陰虛可見頭暈頭痛；足少陰之脈循喉嚨挾舌本，肝腎陰虛，相火過盛，腎水不能上濟(jì)心火，故五心煩熱；腎陰不足，腰府失養(yǎng)，則腰膝酸軟，全身乏力；肝腎陰虛，津液不足，腸道失潤(rùn)，煎熬尿液，故大便干結(jié)，小便色黃；舌淡紅無苔，脈沉細(xì)，乃肝腎陰虛，不能充脈濡舌之象。治法：滋補(bǔ)肝腎。方藥：杞菊地黃丸合二至丸加味。枸杞15g，菊花15g，熟地黃20g，山藥15g，山萸肉10g，茯苓15g，丹皮10g，澤瀉10g，女貞子15g，旱蓮草15g，首烏18g，炒杜仲12g。4）陰陽兩虛癥狀：極度乏力，畏寒肢冷，手足心熱，口干欲飲，腰膝酸軟，大便稀溏，小便黃赤，脈象沉細(xì)，舌淡白胖有齒痕。癥狀分析：病至陰陽俱虛，陰虛身無所養(yǎng)，陽虛體無所動(dòng)，故極度疲乏；陽氣虛弱，不能溫煦肢體，暖養(yǎng)腸道，故見畏寒肢冷，大便稀溏；陰虛津液不足，則口干欲飲，小便黃赤；手足心在人體位于陰部，陰虛則內(nèi)熱，熱郁不得外泄，故手足心熱；腎之陰陽俱虛，腰府失于溫煦濡養(yǎng)，故腰酸腿軟；陽虛舌失溫煦，則舌淡白胖潤(rùn)有齒痕；陰虛脈道失于充養(yǎng)，脈象沉細(xì)。治法：陰陽雙補(bǔ)方藥：全鹿丸加減。鹿角膠（片）10g，巴戟天10g，紫河車粉（沖服）5g，冬蟲夏草3g，仙靈脾10g，肉蓯蓉15g，綿黃芪15g，炒熟地20g，山萸肉10g，枸杞子15g，云茯苓15g，淮山藥10g，懷牛膝20g，車前子（包）15g，當(dāng)歸15g，陳皮10g。（2）邪實(shí)見證本病發(fā)展過程中，在正虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生各種生理因素，構(gòu)成了邪實(shí)的一面，常見的有濕濁、水氣、瘀血等，其中濕濁有寒化熱化之分，它們?cè)谡摳靼Y中皆可見到。1）寒濕阻滯癥狀：畏寒倦臥，惡心嘔吐，口中尿臭，口淡口粘，胸脘痞滿，大便秘結(jié)，舌淡體胖苔白膩，脈象沉細(xì)。癥狀分析：脾腎陽虛，鼓動(dòng)無力，不能布散溫煦軀干四肢，故畏寒倦臥；脾失健運(yùn)，腎失開合，濕濁由生，陽氣不足，濕濁寒化，寒濕中阻，腸道不通，腑氣不降，濁邪上逆，故惡心嘔吐，口中尿臭；脾開竅于口，濕濁中阻，津液不布，濁氣上蒸，故口淡口粘；濕濁中阻，腑氣不降而胸脘痞滿；脾陽不足，腸失溫煦，蠕動(dòng)無力，則大便秘結(jié)；舌淡體胖苔白膩，脈象沉細(xì)，為脾腎陽虛，鼓動(dòng)無力，濕濁中阻之象。治法：溫陽降濁方藥：溫脾湯合二陳湯加減。大黃（后入）10g，人參（另煎）10g，甘草6g，干姜6g，附子9g，陳皮12g，半夏12g，茯苓15g，枳實(shí)10g，厚樸10g。2）濕熱中阻癥狀：口中穢臭，口苦口粘，胸脘痞悶，腹脹納呆，或心煩失眠，便秘，或大便穢臭，舌質(zhì)紅，邊尖有齒痕，苔黃厚膩或干燥，脈弦數(shù)或弦滑。癥狀分析：脾腎虛損日久，濕濁內(nèi)生，若內(nèi)有蘊(yùn)熱，或誤進(jìn)溫補(bǔ)，或陰虛火旺，或外感風(fēng)熱，則濕從熱化。濕熱中阻，脾不運(yùn)化，氣機(jī)不暢，升降失司，濁氣不降而上逆，故口中穢臭，口苦口粘，胸脘痞悶，腹脹納呆；濕熱蘊(yùn)蒸，上擾心神，則心煩失眠；濕熱中阻，津液不布腸間，則便秘；濕熱下迫大腸，則大便穢臭，質(zhì)稀次頻；舌質(zhì)紅，邊尖有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)，均為濕熱中阻之象。治法：清熱化濕方藥：黃連溫膽湯合蘇葉黃連湯加味。黃連10g，姜半夏12g，陳皮12g，茯苓15g，枳實(shí)10g，竹茹10g，生姜6g，蘇葉10g，甘草6g，砂仁10g，薏苡仁30g，大黃10g。3）水氣不化癥狀：水腫腰以下尤甚，胸腹脹滿，畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便溏薄，小便短少，舌淡苔膩，脈沉遲或沉細(xì)。癥狀分析：脾腎陽虛，不能氣化行水，水氣內(nèi)停，泛濫肌膚，發(fā)為水腫；腰膝以下，腎氣主之，腎陽不足，故腰以下腫甚；水濕阻滯，氣機(jī)不暢，故胸腹脹滿；脾主四肢肌肉，腎主溫煦，脾腎陽虛，陽氣不能溫陽肢體，故畏寒肢冷；腎虛腰府失養(yǎng)，故腰膝酸軟；脾虛不運(yùn)，濕走腸間，故大便溏?。荒I陽不足，水不化氣，故小便短少；脈沉遲或細(xì)，舌淡苔膩，乃脾腎陽虛，水濕內(nèi)停之象。治法：溫陽化氣行水方藥：濟(jì)生腎氣湯合實(shí)脾飲化裁。熟地10g，山藥15g，山萸肉10g，茯苓及皮各30g，丹皮10g，澤瀉10g，肉桂6g，附子12g，牛膝20g，車前子（包）30g，干姜6g，白術(shù)10g，大腹皮12g，木瓜12g。4）瘀血內(nèi)停癥狀：面色晦暗，唇色發(fā)紫，腰痛，肌膚甲錯(cuò)，女子月經(jīng)延遲或閉經(jīng)，舌質(zhì)紫暗有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉澀。癥狀分析：“久病入絡(luò)”，“久病在血”。病程日久，氣虛運(yùn)血無力，或水濕濁邪阻滯，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，而致瘀血內(nèi)停。瘀血阻滯則脈絡(luò)不通，氣血不能上養(yǎng)，則面色晦暗，唇色發(fā)紫；不能外榮，則肌膚甲錯(cuò)；不通則痛，故腰痛；不能下沖于胞，則月經(jīng)延遲或經(jīng)閉；舌質(zhì)紫暗有瘀斑或有瘀點(diǎn)，脈沉澀，乃瘀血內(nèi)停，脈道不暢之象。治法：行氣活血化瘀方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁12g，紅花10g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍10g，牛膝20g，柴胡9g，枳殼10g，桔梗10g，郁金10g，黃芪30g，益母草15g，甘草6g。CRF病機(jī)復(fù)雜，氣血陰陽不足，臟腑功能障礙，水濕濁毒潴留，淤血阻滯，虛實(shí)寒熱互見，變證危證疊起，故治療應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，細(xì)心變證。2011年03月22日8631
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 慢性腎功能衰竭（CRF）是指原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病造成腎結(jié)構(gòu)和功能損害，引起一系列代謝紊亂和臨床癥狀所組成的綜合癥。CRF的早期，雖然腎功能易受損，但由于腎臟的代償作用，理化檢查大多在正常范圍之內(nèi)，也不出現(xiàn)臨床癥狀，病人往往在治療原發(fā)病或其他檢查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)腎功能受損。此時(shí)要做的，除積極治療原發(fā)病外，還要努力尋找加劇腎功能衰竭的可逆性因素，并加以處理，力求制止原發(fā)病的進(jìn)展，改善腎功能惡化，阻止腎功能惡化，延緩CRF的到來。隨著腎實(shí)質(zhì)病變的進(jìn)展，病情進(jìn)一步惡化，腎臟不能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，出現(xiàn)一系列的癥狀和體征，此時(shí)必須積極治療，糾正因腎功能衰竭造成的各種功能紊亂。臨床上根據(jù)腎功能損害的不同程度，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多主張分為四期：1．代償期此時(shí)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)降低，但在50mL／min以上，血肌酐在178μmoL／L以下，血尿素氮在9mmoL／L以下，一般無臨床癥狀，又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。2．不全失代償期Ccr每分鐘25—50mL，血肌酐升高達(dá)178μmoL／L(2mg／dL)以上．血尿素氮達(dá)9mmoL／L(25mg／dL)以上，除輕度貧血、消化道癥狀、夜尿增多外無明顯不適，但在勞累、感染、血壓波動(dòng)或進(jìn)食蛋白質(zhì)過多時(shí)臨床癥狀加重，又稱氮質(zhì)血癥期。3．腎功能衰竭期Ccr每分鐘10—25mL，血肌酐為221—442μmoL／L，血尿素氮17.9—21.4mmoL／L，大多有較明顯的消比道癥狀及貧血癥狀，有輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝異常，但無明顯水鹽代謝紊亂，稱尿毒癥早期。4．尿毒癥期血肌酐＞442μmoL／L血尿素氮＞21.4mmoL／L。常出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、嚴(yán)重惡心，嘔吐以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至昏迷，明顯水鹽代謝和酸堿平衡紊亂。當(dāng)每分鐘Ccr＜10m1，血肌酐＞707μmoL／L稱終末期，也稱尿毒癥晚期。近年來腎臟病學(xué)者提出了慢性腎衰三級(jí)預(yù)防的概念，來明確慢性腎衰防治中不同階段的目標(biāo)和采取相應(yīng)的對(duì)策。一級(jí)預(yù)防是指對(duì)已有的腎臟疾病或可能引起腎損害的疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓病等）進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止慢性腎衰的發(fā)生。因此，慢性腎衰的早防早治是需要建立在早期診斷這一重要前提上。要做到這點(diǎn)，就需要在全體人群中通過健康檢查和疾病普查。早期發(fā)現(xiàn)各種腎臟疾病和可能引起腎損害的常見病（糖尿病、高血壓病等），并及時(shí)進(jìn)行有效治療，這對(duì)降低慢性腎衰發(fā)生率最為重要。但在實(shí)際操作中需要面對(duì)眾多人口，這需大量人力、物力和財(cái)力，而我國(guó)又是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，難度之大可想而知。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“上醫(yī)治未病”就是把疾病的早防早治看得最為重要。二級(jí)預(yù)防是對(duì)已有輕、中度慢性腎衰的患者及時(shí)進(jìn)行治療，延緩慢性腎衰的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生。影響慢性腎衰病程漸進(jìn)性進(jìn)展的因素較多。除病因外，還受高蛋白飲食、高血壓、高脂血癥、貧血、尿毒癥毒素等因素影響。另外，在慢性腎衰漸進(jìn)性進(jìn)展過程中，某些危險(xiǎn)因素還可導(dǎo)致慢性腎衰急劇加重。如創(chuàng)傷、大出血、高血壓、感染、泌尿道梗阻、腎毒性藥物等。因此，延緩慢性腎衰病程進(jìn)展主要方法：1.積極長(zhǎng)期堅(jiān)持合理治療原發(fā)病因，如高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、原發(fā)或其他繼發(fā)性腎小球腎炎等。通過治療，影響這些疾病的發(fā)展，延緩慢性腎衰的進(jìn)展，這是十分重要的。2.避免或消除慢性腎衰惡化的危險(xiǎn)因子，從而防止慢性腎衰的急劇加重或加快進(jìn)展。一旦發(fā)生創(chuàng)傷、大出血、感染等，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，妥善處理。避免使用腎毒性藥物。3.阻斷或抑制腎損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，盡量保護(hù)健存腎組織。三級(jí)預(yù)防是指對(duì)早期尿毒癥患者及早采取合理治療進(jìn)行干預(yù)，從而防止和減少尿毒癥急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，以期提高病人的生活質(zhì)量和延緩存活期。對(duì)尿毒癥期病人應(yīng)根據(jù)病情合理地選擇應(yīng)用非透析治療、透析治療（血液透析、腹膜透析或其他血液凈化療法）、腎移植等方法。對(duì)已經(jīng)透析的病人應(yīng)繼續(xù)使用某些非透析治療方法來防治并發(fā)癥和代謝紊亂。對(duì)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性左心衰、高鉀血癥、尿毒癥性腦病、尿毒癥性心包炎、少尿、嚴(yán)重感染和出血等尿毒癥患者應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷，積極合理救治，必要時(shí)及時(shí)予以緊急透析。目前尿毒癥患者如能及時(shí)有效的治療，生存期和生活質(zhì)量已較以往明顯提高了，而且部分患者可不同程度恢復(fù)勞動(dòng)能力，參加工作。慢性腎衰的三級(jí)預(yù)防是環(huán)環(huán)相扣的，而早防早治尤為重要。對(duì)慢性腎衰防治越早，對(duì)病人、家庭和社會(huì)就會(huì)越有利。CRF的治療大體分三個(gè)階段：①原發(fā)病的防治②內(nèi)科保守治療③最后的腎臟替代治療——透析和/或腎移植。前兩階段的治療為透析前治療，第一階段的治療要盡量的維持腎功能和健康，第二階段的治療要盡可能的保護(hù)殘存腎功能，推遲腎功能衰竭的到來。如果能因此阻止其到來，那當(dāng)然是最好的結(jié)果。不管最后結(jié)果如何，即使將來要做透析和/或腎移植，前兩個(gè)階段的治療也是不容忽視的。事實(shí)上，前兩階段處理得當(dāng)，對(duì)第三階段的影響甚大。后兩階段的治療，如能正確配合，可使病人獲得第二次生命，過正常人或接近正常人的生活，全部或部分恢復(fù)工作能力。自從60年代以來，人工腎和腎移植的應(yīng)用使CRF的預(yù)后大為改觀，用之得當(dāng)可有起死回生的作用，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)劃時(shí)代的進(jìn)展，是腎臟病學(xué)發(fā)生的革命性變化。然而腎臟疾病是常見病，患者人數(shù)眾多，如果病人只靠人工腎或腎移植治療的話，這不僅對(duì)有關(guān)國(guó)家的財(cái)力、人力是一個(gè)巨大的負(fù)擔(dān)，而且對(duì)患者的財(cái)力、人力是一個(gè)巨大的負(fù)擔(dān)，而且對(duì)患者長(zhǎng)期的生活、工作和經(jīng)濟(jì)以致精神上的壓力，也是極難忍受的。面對(duì)這一世界性的難題，許多腎臟病學(xué)著積極呼吁要研究措施，加強(qiáng)CRF的內(nèi)科治療。早在1972年的第五屆國(guó)際腎臟病學(xué)大會(huì)上，kincard-smith就強(qiáng)調(diào)，慢性腎衰的解決并不在于有更多、更好的透析機(jī)器，也不是依靠腎移植技術(shù)改進(jìn)的結(jié)果，而在于要千方百計(jì)應(yīng)用現(xiàn)在的治療方法阻止腎功能衰竭，并加強(qiáng)研究新的治療方法。內(nèi)科治療，即不采用透析或腎移植的方法的治療，雖然有時(shí)也被叫做“保守治療”，但實(shí)際上具有十分重要的意義。正確的內(nèi)科治療，能提高病人的生命質(zhì)量，使病人有可能過接近正常人的生活，可以延長(zhǎng)病人壽命多年，并為下一步的治療做好準(zhǔn)備。所以，正確的內(nèi)科治療是不容忽視的。正確的內(nèi)科治療，需要明確以下三點(diǎn)：①CRF的病因，即原發(fā)病；②目前的腎功能狀態(tài)，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全名仔細(xì)的檢查；③是否存在加重腎功能衰竭的可逆性因素。在上述情況明確的前提下，根據(jù)目前的情況，對(duì)病情及預(yù)后有一個(gè)大致的判斷，并擬定治療方案，包括近期和遠(yuǎn)期治療計(jì)劃，即內(nèi)科治療和透析或腎移植治療。不能只寄希望于病情好轉(zhuǎn)而不做好充分的準(zhǔn)備，更不能等到病情已十分惡化時(shí)，才想到透析和移植，以致失去治療機(jī)會(huì)。各種腎臟病持續(xù)發(fā)展都可以導(dǎo)致慢性腎衰竭，一旦腎臟損害啟動(dòng)，往往是不可逆轉(zhuǎn)的過程，只是發(fā)展、惡化的速度不一樣。專家說：“終生治療，目的就是為了延緩病情進(jìn)展、減少慢性腎衰竭、尿毒癥的發(fā)生。這類慢性病，不能以‘治愈’、‘根治’為治療目的?！庇行┗颊咭蚪K生治療而恐懼就醫(yī)或延遲就醫(yī)是不可取的。終生治療并非每日吃藥，生活節(jié)制、飲食調(diào)養(yǎng)、適度鍛煉等都是治療方法。值得提醒的是，老年人中腎功能減退的病例不在少數(shù)，往往在感冒發(fā)熱、應(yīng)用抗生素治療后病情急劇惡化。所以，樹立正確的治療理念，可以事半功倍，早治療早得益。CRF的內(nèi)科治療應(yīng)注意以下原則：①加強(qiáng)飲食管理（即實(shí)行低蛋白飲食）；②糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，盡可能地穩(wěn)定病人內(nèi)環(huán)境；③避免和消除各種各種對(duì)腎功能有害的因素；④糾正各種可逆性加劇因素，處理各種并發(fā)癥及臨床癥狀體征；⑤增加毒素排泄，減輕氮質(zhì)潴留，維護(hù)殘存腎功能，延緩腎功能進(jìn)展速度。目前中醫(yī)治療CRF，不僅用于改善臨床癥狀，降低血尿素氮、肌酐，而且深入到CRF治療的各個(gè)反面。多通過服用中藥煎劑或中成藥、中藥靜脈點(diǎn)滴、中藥保留灌腸、中藥序貫結(jié)腸透析、中藥藥浴、中藥蒸氣浴、中藥外敷等。大部分血肌酐在200mol/L左右的病人只要經(jīng)過中醫(yī)藥系統(tǒng)治療，往往能持續(xù)平穩(wěn)一二十年。2011年03月17日11103
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 慢性腎衰的一體化治療就是指對(duì)慢性腎功能衰竭患者的綜合治療，主要包括干預(yù)CRF的進(jìn)展、預(yù)防尿毒癥并發(fā)癥、減少合并癥和為腎替代治療做準(zhǔn)備四大部分：（1）在干預(yù)進(jìn)展方面要做到血壓和蛋白尿的控制；（2）在預(yù)防尿毒癥性并發(fā)癥發(fā)面則要糾正營(yíng)養(yǎng)不良與貧血，控制繼發(fā)性甲旁亢和代謝性酸中毒；（3）在減少CRF合并癥中，要重視對(duì)心腦情況和神經(jīng)及視網(wǎng)膜病變的防治；（4）針對(duì)未來的腎替代治療，則要做好病患的教育，為將來的恰當(dāng)替代治療方案的選擇做好準(zhǔn)備，并注意及時(shí)透析。阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)對(duì)慢性腎衰治療的意義阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的方法有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅰ受體拮抗劑（ARB）。阻斷RAS對(duì)腎臟的保護(hù)機(jī)制依賴于其血流動(dòng)力學(xué)作用即降壓和非降壓作用。阻斷RAS的血流動(dòng)力學(xué)性的腎臟保護(hù)效應(yīng)：(1)通過降低系統(tǒng)血壓，而使腎小球內(nèi)壓力下降；（2）選擇性擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，從而降低腎小球毛細(xì)血管跨膜壓；（3）腎小球內(nèi)壓力的下降可令腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的壓力降低而減少對(duì)其損害；（4）腎小球跨膜壓的下降，及對(duì)腎小球毛細(xì)血管濾過屏障的改善作用，從而減輕蛋白尿而防止蛋白尿引起的腎臟損害。阻斷RAS的非降壓性腎保護(hù)作用主要與使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ)在腎臟重塑中的作用有關(guān)：（1）降低腎臟氨的產(chǎn)生，從而防止氨本身及激活補(bǔ)體所引起的腎損害；（2）抑制腎小管間質(zhì)單核-巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞聚集；（3）促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白酶活性并降低其抑制物的活性，從而促進(jìn)基質(zhì)降解；（4）抑制腎組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-b、血小板源性生長(zhǎng)因子及單核細(xì)胞趨化蛋白-1表達(dá)；（5）改善血脂血糖代謝，防止血脂血糖代謝紊亂引起的腎臟損害；（6）抑制血漿醛固酮水平，目前醛固酮在腎臟疾病進(jìn)展中日益受到重視。低蛋白飲食蛋白飲食可以明顯影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而改變腎小球?yàn)V過，其中的機(jī)理一方面是因?yàn)榈鞍字幸恍┌被嵊绕涫蔷彼峥蓴U(kuò)張入球小動(dòng)脈，但主要的是通過興奮RAS完成的。蛋白飲食可增加胰島素和胰高血糖素的分泌。過高的胰高血糖素和胰島素可增加GFR，此外過高的胰島素還可通過興奮交感神經(jīng)、影響脂質(zhì)代謝、促進(jìn)GluT1的功能等而對(duì)腎臟造成進(jìn)一步的損害。蛋白飲食所致的含氮代謝產(chǎn)物則因增加腎臟負(fù)擔(dān)而致腎病進(jìn)展。著名的MDRD研究及其他一些研究證實(shí)，低蛋白飲食（LPD）可減慢腎功能減退的速度。慢性腎臟病患者本身由于蛋白的漏出或腎衰所致的胃納減退，LPD是否會(huì)使患者產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良方面的問題。而事實(shí)上正確的LPD不會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)上的障礙，這是因?yàn)镃RF患者常呈負(fù)氮平衡，特別是支鏈氨基酸和必須氨基酸合成明顯下降，轉(zhuǎn)為L(zhǎng)PD后蛋白合成率增加呈正氮平衡。MDRD研究的數(shù)據(jù)表明，盡管LPD者某些營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較普通飲食組低，但并不影響生存率及并發(fā)癥的發(fā)生率。尚有一些臨床觀察顯示透析前LPD者進(jìn)入透析后的生存情況與一般飲食者沒有顯著差異。現(xiàn)在認(rèn)為L(zhǎng)PD在延緩CRF進(jìn)程中具有一定影響，但仍然不能解決潛在的必須氨基酸不足的問題。研究表明在極低蛋白飲食（VLPD）基礎(chǔ)上補(bǔ)充α-酮酸具有更大的優(yōu)越性，表現(xiàn)為：（1）增加了一些必需氨基酸的攝入，而相應(yīng)地氨的攝入并沒有增加，且有研究顯示能改善CRF患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；（2）仍然具備LPD延緩腎功能減退的優(yōu)點(diǎn)，甚至更好；（3）具有防治CRF時(shí)的繼發(fā)性PTH增高的效應(yīng)，并改善腎性骨??；（4）改善異常的胰島素代謝；（5）改善細(xì)胞Na+-K+-ATP酶功能，減少脂質(zhì)過氧化，減輕組織損傷；（6）影響CRF進(jìn)展機(jī)制中IGF、TGFβ的作用；（7）對(duì)CRF時(shí)酸中毒的的部分糾正。對(duì)腎性貧血的新認(rèn)識(shí)隨著重組的促紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用于腎性貧血的治療，靶目標(biāo)的設(shè)定一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到盡管目前將Hct提高到30~33%后，患者在自覺癥狀、重返社會(huì)工作、各種原因?qū)е碌乃劳黾白≡旱雀黜?xiàng)方面較Hct＜30%有了顯著的改善，而如果將Hct進(jìn)一步提高到35%左右可使患者的死亡率和住院的相對(duì)危險(xiǎn)性進(jìn)一步減少，而Hct若能達(dá)到40%則更接近生理狀態(tài)，對(duì)生活質(zhì)量的提高更有飛躍性的意義。由于EPO治療腎性貧血尚存在耐受、高血壓、價(jià)格昂貴等問題，新型的EPO受體激動(dòng)劑等藥物將顯現(xiàn)其優(yōu)越性。在腎性貧血治療中，鐵的補(bǔ)充也是一個(gè)棘手的問題?，F(xiàn)在口服鐵劑不能滿足需要，而靜脈補(bǔ)鐵則有鐵負(fù)荷過多所導(dǎo)致的包括氧化應(yīng)激損傷在內(nèi)的一些問題。因此新劑型的口服鐵劑可能會(huì)因其在鐵的吸收和利用、減少EPO用量、及胃腸道副作用方面等的優(yōu)點(diǎn)而使其在不久的將來占主導(dǎo)地位。酸中毒對(duì)腎臟病變進(jìn)展的影響CRF時(shí)酸中毒普遍存在，它不僅是CRF的臨床表現(xiàn)之一，而且現(xiàn)已明確的是酸中毒本身是CRF進(jìn)展的重要機(jī)制之一。由于酸中毒的普遍存在，機(jī)體需要?jiǎng)訂T一系列代償機(jī)制，而這些代償機(jī)制動(dòng)員的代價(jià)是促進(jìn)腎臟病變的進(jìn)展。這些代償機(jī)制包括：（1）促使PTH分泌增加，以促進(jìn)骨骼鈣鹽的釋放作為酸中毒的緩沖；（2）殘存腎組織合成更多的氨而促使NH4+的排出，而氨可以刺激腎間質(zhì)吸附補(bǔ)體致腎臟病變加速；（3）泛素合成增多，肌肉分解代謝增強(qiáng)以提供更多的氨，同時(shí)促進(jìn)負(fù)氮平衡；（4）腎臟枸櫞酸重吸收增多，促使腎小管內(nèi)含鈣結(jié)石的沉積，由此可導(dǎo)致小管內(nèi)的梗阻和感染；（5）使細(xì)胞內(nèi)K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外增加，而細(xì)胞內(nèi)低鉀可使腎小囊腫形成；（6）慢性酸中毒可提高TGFβ表達(dá)，上調(diào)G-Srs基因而促進(jìn)酪氨酸磷酸化，激活補(bǔ)體，而使腎纖維化形成；（7）促使PTH的分泌；（8）促使胰島素抵抗；（9）抑制活性維生素D的產(chǎn)生；（10）造成GH/IGH軸的異常狀態(tài)，抑制甲狀腺素而影響生長(zhǎng)發(fā)育并產(chǎn)生一些尿毒癥相關(guān)癥狀。因此無論是透析前還是已經(jīng)進(jìn)入透析的患者均應(yīng)更加重視對(duì)酸中毒的糾正。理想的血清HCO3-水平在透析前應(yīng)不低于21mmol/L，對(duì)CAPD患者應(yīng)不低于24mmol/L。合理的透析治療與腹膜透析相比較，尿毒癥患者進(jìn)入血液透析后常出現(xiàn)殘余腎功能的快速喪失，基于此，對(duì)初次進(jìn)入透析的患者除非有禁忌癥，一般應(yīng)先選用腹膜透析的方式。而對(duì)于采用血液透析方法的患者，由于動(dòng)靜脈瘺功能的維持在年齡上具有顯著差異，即小于65歲的患者內(nèi)瘺功能的維持時(shí)間長(zhǎng)于年齡高于65歲者，而人造血管通路功能維持的時(shí)間明顯低于動(dòng)靜脈瘺，且在患者年齡上沒有區(qū)別，因此初次進(jìn)入血液透析的患者，其血管通路應(yīng)盡量選擇自身的血管內(nèi)瘺。內(nèi)瘺功能的喪失有多種原因，血栓形成、由血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）增殖導(dǎo)致的動(dòng)脈硬化等是重要的因素。在長(zhǎng)期抗血小板聚集、預(yù)防血栓形成方面，潘生丁的效果明顯優(yōu)于阿司匹林，魚油的補(bǔ)充也有一定的作用。促進(jìn)VSMC增殖的因子包括堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF），而潘生丁對(duì)bFGF的促VSMC增殖的效應(yīng)具有抑制作用。2011年03月11日27042
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腎功能衰竭相關(guān)科普號(hào)
劉林林醫(yī)生的科普號(hào)
劉林林 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
腎內(nèi)科
1784粉絲4.7萬閱讀
王鵬飛醫(yī)生的科普號(hào)
王鵬飛 主治醫(yī)師
禹城市人民醫(yī)院
腎病內(nèi)科
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邱福軒醫(yī)生的科普號(hào)
邱福軒 主任醫(yī)師
焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院
血管外科
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