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吳禹池副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腎病?？?/a> 血液透析和腹膜透析有什么不同，該如何選擇？本文將為您詳解?！裱和肝觯℉D）把病人的血液引出體外，血液經(jīng)過帶有透析器的體外循環(huán)裝置，毒素和多余的水分在透析器被過濾清除，并利用透析液達(dá)到糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂，最后血液返回人體?！窀鼓ね肝觯≒D）腹膜是個天然的透析膜，利用這個特性，將透析液灌入腹腔，透析液在腹腔里面停留的過程中，血液中的各種溶質(zhì)和水分經(jīng)過腹膜毛細(xì)血管網(wǎng)發(fā)生轉(zhuǎn)運。等腹透液放了一段時間后，將其引流出來，排走毒素和水分，再灌入新鮮的腹透液，往復(fù)循環(huán)，就是“腹膜透析”。HD和PD都有各自的適應(yīng)癥和禁忌癥，這些是由醫(yī)生把握的。如果有明確的HD/PD禁忌癥，則方案的選擇應(yīng)該遵從醫(yī)生的意見。比如腹腔感染、腹腔腫瘤可能導(dǎo)致腹膜纖維化、粘連，多囊腎病腹腔容積縮小，則明顯不適合PD，應(yīng)該選擇HD。如果沒有接受HD或PD的禁忌癥，那么患者就有了選擇的空間，可以參考以下方面進(jìn)行選擇：·對生活方式的影響在我國，HD通常在醫(yī)院進(jìn)行，由血液凈化醫(yī)護(hù)人員操作，每周3次，每次4小時。PD通常在家中進(jìn)行，患者自行操作，每天都需要做，每天進(jìn)行4次換液，一次換液大約耗時15 - 20分鐘。一般可以在8點、12點、16點、20點進(jìn)行換液，最后一袋水留腹過夜，次日早上排出。不過，隨著自動腹膜透析機(jī)的普及，PD也有新的模式：夜間持續(xù)腹透。在夜間睡眠期間（8-10小時）自動進(jìn)行腹透換液，清晨結(jié)束治療，如此就可以整整一個白天不需要透析治療，可以自由生活和工作。HD患者每周3次和醫(yī)生、護(hù)士見面，醫(yī)患互動更多。PD患者如無特殊，每月（甚至更久）和醫(yī)生、護(hù)士見面，評估病情，開取腹透液；更多地依靠自我管理。因此，PD更適合受教育程度高的（學(xué)習(xí)能力強(qiáng)）、依從性好的（聽話、不亂來）、上班地點離家較近的人群。同時家中需要有一間單獨的房間（需每日紫外線消毒），用于腹透換液治療。HD更適合那些學(xué)習(xí)能力、動手能力不強(qiáng)的、工作比較自由的人群?！で宄蔋D的清除效率主要取決于透析器、治療時間、血流速度、透析液流速。它的清除效率較高，一般來講，單次透析可使尿素下降60-70%。PD的清除效率主要取決于腹膜功能、溶質(zhì)濃度差。但腹膜的功能如何，事先無法預(yù)測，因此具有不確定性，患者在剛開始透析的一段時間內(nèi)需要住院評估透析充分性和腹膜轉(zhuǎn)運效能。·對心血管系統(tǒng)的影響HD治療過程中，患者體內(nèi)的水分、電解質(zhì)、酸堿狀況會發(fā)生較大幅度的變化，對心血管系統(tǒng)的影響較大，容易發(fā)生心肌缺血、心律失常、低血壓、高血壓等急性并發(fā)癥。PD是持續(xù)性的溶質(zhì)交換，血液滲透壓變化平穩(wěn)，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，低血壓、心律失常、肌肉痙攣發(fā)生率低，更適用于合并心血管疾病、特別是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者?！堄嗄I功能的影響CKD患者進(jìn)入維持透析以后，尿量會逐漸減少，直至無尿（<100ml/日）。PD患者通?？梢员３钟幸欢ǖ哪蛄浚L則數(shù)年，HD則更早地進(jìn)展到無尿。·凝血、出血HD需要使用抗凝劑，自然就要面對抗凝劑相關(guān)的副作用、抗凝過量的出血傾向、抗凝不足導(dǎo)致的凝血。PD不需要使用抗凝劑。因此，存在凝血功能障礙、有出血傾向的患者更適合PD?！じ腥綡D和PD都有透析通路感染的風(fēng)險。一般認(rèn)為，在這方面HD更有優(yōu)勢，而PD由于是患者自行操作，畢竟不是專業(yè)人士，容易發(fā)生感染，引起腹膜炎。但事無絕對，HD患者發(fā)生穿刺點感染、導(dǎo)管感染的情況也不少見。無論哪種方式，患者都需要有高度的預(yù)防感染的意識?！ね肝鐾稨D的透析通路多樣，按照優(yōu)先級分別有自體動靜脈瘺、人工血管動靜脈瘺、導(dǎo)管。通路相關(guān)并發(fā)癥有內(nèi)瘺血栓、狹窄、動脈瘤、感染、導(dǎo)管功能不良等等。PD的透析通路即是通往腹腔的腹膜透析導(dǎo)管，也有發(fā)生漂管（移位）、網(wǎng)膜包裹、漏液、感染的可能?！ど鏁r間HD和PD哪種方式更有利于長期生存？這一直是個比較有爭議的話題。有薈萃分析提示，合并糖尿病的CKD患者接受HD可能比PD有更低的死亡率。韓國的薈萃分析表明，接受PD治療的老年患者比接受HD治療的老年患者有更高的死亡風(fēng)險。如此看來，合并糖尿病、老年的CKD患者還是慎選PD?！ど钯|(zhì)量關(guān)于生活質(zhì)量，就更加是仁者見仁智者見智了。同樣有薈萃分析比較了HD和PD的生活質(zhì)量，但分析結(jié)果并未得出一致的結(jié)論。也許透析方式并不是影響生活質(zhì)量的重要因素，只要能與其相適應(yīng)，調(diào)整心態(tài)，熱愛生活、積極參與社交活動，生活質(zhì)量都還是不錯的。 ·模式轉(zhuǎn)變 HD和PD都有可能做到盡頭的時候，有可能會需要轉(zhuǎn)變透析模式。比如HD病人血管資源耗竭，無條件建立內(nèi)瘺和導(dǎo)管的時候，可以考慮轉(zhuǎn)變?yōu)镻D；PD患者腹膜功能衰竭、透析不充分的時候，可以轉(zhuǎn)變?yōu)镠D。 總的來說，PD的適用條件似乎更嚴(yán)格，HD則比較普適。 適合的，就是最好的。2021年05月01日
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范秋靈主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 腎內(nèi)科 慢性腎臟病進(jìn)展到尿毒癥期（CKD5期）時，患者會因為腎功能嚴(yán)重惡化逐漸出現(xiàn)尿量減少，毒素蓄積，進(jìn)而表現(xiàn)出各種臨床癥狀，包括浮腫、貧血、乏力、惡心、嘔吐、高血壓，嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)呼吸困難，心功能衰竭、意識障礙、抽搐等情況。這時為了清除體內(nèi)的尿毒癥毒素、代謝產(chǎn)物和多余的水分，保證身體內(nèi)部環(huán)境的平衡，患者應(yīng)及時進(jìn)行腎臟替代治療。目前腎臟替代治療有3種方法：1、血液透析，2、腹膜透析，3、腎移植。由于腎源非常緊缺，能進(jìn)行腎移植的患者較少，更多的患者只能選擇血液透析和腹膜透析。首先，按照目前的醫(yī)學(xué)指南當(dāng)患者進(jìn)入慢性腎臟病尿毒癥期（CKD5期）腎小球濾過率（GFR）下降到15ml/min以下，且合并了比較明顯的癥狀，例如尿量減少，惡心，嘔吐，浮腫，嚴(yán)重貧血，心功能不全，藥物難以糾正的高鉀血癥、高磷血癥等等，就應(yīng)該開始透析了。但是在臨床上開始透析的時機(jī)是因人而異的。若患者臨床表現(xiàn)重，合并嚴(yán)重的高血壓、心功能衰竭、浮腫，少尿，高鉀血癥等，即使GFR>15ml/min也可以開始透析治療（例如一些糖尿病腎病的患者）。而若患者沒有什么特別癥狀，沒有上述的表現(xiàn)，特別是尿量比較正常（>1500ml/d）沒有高鉀血癥等，則可以在嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)監(jiān)測下（每2周進(jìn)行一次檢查）適當(dāng)推遲腎臟替代治療（例如一些慢性腎炎的患者）。但是即使完全沒有癥狀，也不要等GFR低于5ml/min才開始透析，以免影響患者的生存和預(yù)后。血液透析是把身體內(nèi)的血引到體外，通過透析機(jī)把血液中的毒素和多余的水分清除掉，讓身體重新達(dá)到代謝產(chǎn)物和水分的平衡狀態(tài)。血液透析在專門的透析中心進(jìn)行，一般每周兩次或三次，每次4小時。01血液透析的優(yōu)點：1.能快速有效地清除體內(nèi)的尿毒癥毒素和代謝產(chǎn)物和多余的水分。2.血透由醫(yī)療人員操作，不需要患者自己進(jìn)行操作，對患者沒有太多的要求?；颊咧挥冒磿r前往透析中心，具體的透析參數(shù)設(shè)置都是由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的。3.患者在每次透析的時候都可以和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，便于調(diào)整治療方案。02血液透析的缺點：1.對殘余腎功能損害較大，由于血液透析在短時間內(nèi)清除大量的水分，所以會導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血，很多患者開始血液透析后尿量就會逐漸減少，透析幾年就幾乎沒尿了；2.有發(fā)生血源性感染的風(fēng)險，例如病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等；3.患者外出旅行不方便，必須提前聯(lián)系旅行目的地的透析中心安排相應(yīng)的透析治療4.不適于心腦血管有嚴(yán)重并發(fā)癥（例如不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、低血壓）的患者；5.不適合于有嚴(yán)重出血傾向（例如血小板低、消化道出血、血友病等）的患者；6.難以建立血管通路的患者也不能進(jìn)行長期血液透析。腹膜透析則是在腹腔里植入一個用于腹透的管，通過手工或者機(jī)器把腹透液放到腹腔里。一般每次放2000毫升腹透液進(jìn)入腹腔，每天交換三到四次，每次大約半小時，腹透液在腹腔內(nèi)通過腹膜清除身體里蓄積的尿毒癥毒素、代謝產(chǎn)物和多余的水分。01腹膜透析的優(yōu)點：1.能穩(wěn)定有效地清除體內(nèi)的尿毒癥毒素和代謝產(chǎn)物和多余的水分。2.能較好的保護(hù)殘存腎功能，由于腹膜透析的毒素清除模式相對更接近人體本身的腎功能，不會導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血，因此不會對患者殘留的腎臟功能造成嚴(yán)重的影響，患者的小便量會一直保持的比較好，即使透析很多年都不會出現(xiàn)無尿的情況。因為有小便，所以患者通常不會出現(xiàn)嚴(yán)重的浮腫，心衰等情況，而且飲水量也相對限制較少；3.腹膜透析通常在家中由患者自己進(jìn)行，一般每天更換4次腹透液，每次只需半小時左右。若購買自動化腹膜透析機(jī)，則僅需在夜間睡眠中進(jìn)行透析，因此對患者的日常生活影響較小，很多患者在接受腹透治療時可以從事正常的工作。患者外出旅行也相對較為方便，只需帶上所需的腹透液就可以了。4.腹透總費用要比血透低15%左右。據(jù)了解，目前血透的年綜合治療費用約8萬至10萬元，而腹透的年綜合治療費約6萬至8萬元。5.腹膜透析對患者的心血管系統(tǒng)影響比較小，即使患者合并較重的心血管疾?。ɡ绮环€(wěn)定心絞痛、心肌梗死、低血壓）通常也能耐受腹膜透析6.腹膜透析不影響患者凝血機(jī)制，因此即使患者合并嚴(yán)重出血傾向（例如血小板低、消化道出血、血友病等），也能進(jìn)行腹膜透析7.腹膜透析不會導(dǎo)致血源性感染，例如病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等02腹膜透析的缺點：1.腹部有手術(shù)切口、皮膚病或者有嚴(yán)重?zé)齻?，或者曾?jīng)作手術(shù)切除了大部分的腹膜或者腹膜有粘連，不能選擇腹膜透析。但是腹部小手術(shù)，例如闌尾炎、膽囊炎、剖腹產(chǎn)等一般不影響進(jìn)行腹膜透析。2.合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，例如嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肺功能差、營養(yǎng)狀態(tài)差、胸腹的瘺或者疝、多囊腎的患者不適合進(jìn)行腹膜透析。3.由于腹膜透析是由患者在家里自己操作，因此對患者的要求較高?；颊弑仨殗?yán)格按照要求進(jìn)行無菌操作，并做好相關(guān)記錄。同時要求家里有相對獨立的操作空間，最好配備可以進(jìn)行空氣消毒的設(shè)備。這樣才能盡可能的避免出現(xiàn)感染的風(fēng)險。否則很容易引起嚴(yán)重的腹膜炎，既影響腹膜透析的效果，又可能導(dǎo)致全身感染休克等。從上述情況可知，血液透析和腹膜透析都是的有效的腎臟替代治療方法，雖然各自都有優(yōu)缺點，但兩種模式一樣好，不能簡單的說血液透析優(yōu)于腹膜透析。對于每個患者應(yīng)該根據(jù)自己的具體情況選擇透析的模式。例如如果是年輕的患者，每日尿量還比較多（說明殘余腎功能還比較好），有繼續(xù)工作的需要，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，能很好的進(jìn)行腹膜透析的無菌操作。醫(yī)生就會推薦進(jìn)行腹膜透析。而如果是老年人，每日尿量不多，手腳不靈便，視力不太好，很難自己完成腹膜透析的無菌操作，合并糖尿病或者呼吸道疾病等。醫(yī)生就會建議選擇血液透析。另外，血液透析和腹膜透析兩者并不對立，可以互換、互補(bǔ)。若血液透析的患者病情變化不再適合進(jìn)行血透，可以轉(zhuǎn)換為腹膜透析。反之亦然。因此每個慢性腎臟病的患者，當(dāng)疾病進(jìn)展至CKD4期之后，應(yīng)該根據(jù)自己的病情、身體狀況、有無禁忌癥等情況選擇合適自己的透析模式，同時應(yīng)考慮有利于工作、家人照顧、經(jīng)濟(jì)條件等情況。在選擇透析模式的過程中應(yīng)多與腎臟科的醫(yī)師討論交流，這樣才能做出最合適的選擇2021年03月18日2998
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 最近，不少腎功能不全的患者咨詢復(fù)方α酮酸片是不是能降肌酐，說很多人推薦。那復(fù)方α酮酸片真的是延緩腎功能進(jìn)展的萬能藥嗎？ 復(fù)方α酮酸片配合優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，常用以治療慢性腎衰竭蛋白質(zhì)代謝紊亂。復(fù)方α酮酸片包含2種非必需氨基酸、3種必需氨基酸，4種酮氨基酸鈣和1種羥氨基酸鈣。臨床上慢性腎衰竭的患者如果單純吃復(fù)方α酮酸片這種藥物，很難讓肌酐下降，特別是腎衰竭較為嚴(yán)重的患者，想要看到效果就更難，這是為什么呢？ 我們?nèi)粘３赃M(jìn)去的肉里面都含有豐富的蛋白質(zhì)，會被分解成氨基酸，最終轉(zhuǎn)化為肌酐、尿素氮等代謝廢物，由腎臟排出。從肉到變成氨基酸的這一系列過程中會產(chǎn)生一些代謝廢物，加重腎臟負(fù)擔(dān)，而復(fù)方α酮酸片就是對這一環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，我吃進(jìn)去的直接是氨基酸，不需要產(chǎn)生那么多代謝廢物了。這樣子既保證了人體的營養(yǎng)需要，又減輕了腎臟負(fù)擔(dān)，豈不是一舉二得？確實很聰明，所以在給腎友們開復(fù)方α酮酸片的時候為什么會強(qiáng)調(diào)飲食上要優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。但是，有些患者沒有做到優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，這時再服用酮酸片，就失去了酮酸片的作用和意義。復(fù)方α酮酸片在腎小球濾過率25以下以及透析患者的患者中需求更多（再次強(qiáng)調(diào)，首先要做到飲食控制，優(yōu)質(zhì)低蛋白）。但是，復(fù)方α酮酸片并不能夠起到清除體內(nèi)毒素的作用。臨床很多研究表明，復(fù)方α酮酸片在降低血肌酐和改善腎小球濾過率方面，作用確實有限。因此，慢性腎衰患者在飲食控制的前提下，可以吃復(fù)方α酮酸片，但保護(hù)腎功能還是需要西醫(yī)一體化結(jié)合中藥辨證論治來治療。 綜上，復(fù)方α酮酸片在體內(nèi)生成必需氨基酸，既能促進(jìn)蛋白合成，又能抑制蛋白分解，提高蛋白質(zhì)水平，改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，有助于體內(nèi)含氮代謝物的代謝從而緩解氮質(zhì)血癥，使蛋白尿排泄減少從而緩解腎功能惡化。但是，復(fù)方α酮酸片并不能夠作為降低血肌酐的萬能藥，最好還是根據(jù)腎友患者每個人的現(xiàn)實狀況采用西醫(yī)一體化治療加中藥辯證論治，中西醫(yī)結(jié)合治療是目前延緩腎功能進(jìn)展的主要手段。上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科 林釤 洪琪2021年02月19日4830
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王玉柱主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 透析患者內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹，臨床上叫做腫脹手綜合征，其原因主要包括下列兩種情況：第一種情況是圍手術(shù)期肢體腫脹。自體內(nèi)瘺多出現(xiàn)于術(shù)后一周內(nèi)；人工血管內(nèi)瘺多出現(xiàn)于術(shù)后2-4周內(nèi)，個別患者或許更長一些，但一般不會超過2個月。其原因主要是手術(shù)創(chuàng)傷后的皮下組織水腫。第二種情況是內(nèi)瘺術(shù)后持續(xù)腫脹或者內(nèi)瘺使用過程中逐漸出現(xiàn)肢體腫脹。其原因大多是由于患者既往在頸部中心靜脈留置過中心靜脈導(dǎo)管、PICC導(dǎo)管、起搏器或者做過腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)使中心靜脈牽拉受壓等，上述操作會導(dǎo)致中心靜脈不同程度狹窄甚至閉塞。當(dāng)動靜脈內(nèi)瘺建立后，由于在肢體動脈與靜脈間建立了人為短路，肢體回心血量增加，中心靜脈狹窄使血液回流不暢，從而導(dǎo)致肢體腫脹。另外，也有一部分患者，雖然沒有上述操作史，但在內(nèi)瘺使用過程中，中心靜脈受到血流剪切力作用，血管內(nèi)膜增生肥厚導(dǎo)致管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺側(cè)肢體血管內(nèi)壓力升高，血管內(nèi)液體滲出至血管外，出現(xiàn)持續(xù)的肢體腫脹。對于第一種情況，只要沒有中心靜脈狹窄或受壓等病變，經(jīng)過抬高肢體，適當(dāng)加強(qiáng)肢體活動，或者配合活血藥物治療，腫脹多可消退。第二種情況可以采用以下幾種方法解決：1. 介入治療（PTA技術(shù)）：通過在X線下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過病變的中心靜脈后，應(yīng)用球囊和/或支架將病變的血管開通，使得原本回流受阻的血管通暢，進(jìn)而使水腫消退；2. 在病變的中心靜脈兩端采用移植物血管搭橋，重新開通中心靜脈；3. 結(jié)扎內(nèi)瘺：內(nèi)瘺結(jié)扎后肢體回流血量明顯減少，使得局部壓力降低，水腫可逐漸緩解。由于動靜脈內(nèi)瘺是透析患者的生命線，應(yīng)盡量不結(jié)扎內(nèi)瘺。 目前多采用介入治療的方式，通過球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞的中心靜脈，使腫脹緩解，同時使內(nèi)瘺得以繼續(xù)使用。(圖1、圖2、圖3)圖1. 右側(cè)內(nèi)瘺側(cè)上肢腫脹圖2. 球囊擴(kuò)張狹窄的中心靜脈圖3. 球囊擴(kuò)張術(shù)后第二天，腫脹緩解2021年01月27日10144
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 對于終末期腎臟病需要透析的患者而言，他們會面臨一個相對艱難的選擇，選擇腹膜透析還是血液透析，哪個更好一些？ 血液透析需要做動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)或者建立透析導(dǎo)管通路，使用內(nèi)瘺治療時，需要每次扎兩針。使用導(dǎo)管透析，透析充分性不能得到保證，這兩種為血液體外循環(huán)。腹膜透析是使用腹膜透析導(dǎo)管進(jìn)行的透析方式，透析時需連接腹透液在體內(nèi)進(jìn)行液體交換。 血液透析需要大型的設(shè)備和水處理來完成治療，一般在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，家庭透析國內(nèi)目前開展的比較少，腹膜透析選擇居家，辦公室治療，任何適合透析液換液的場所都可以，旅行也可以，做好旅行計劃，提前把腹透液安排到旅行地即可。 血液透析每周3次，每次4個小時，腹膜透析每天3~5次，每次30分鐘左右。 血液透析一般由護(hù)士操作，腹膜透析由腎友或家屬操作，出院前護(hù)理人員會進(jìn)行培訓(xùn)及考核指導(dǎo)，操作流程并不復(fù)雜，一般是可以學(xué)會的。 血液透析醫(yī)院會有特定的排班，時間相對固定，有特殊情況可以進(jìn)行溝通協(xié)商，腹膜透析一般根據(jù)患者的起居習(xí)慣來自己安排。 血液透析是短時，高效，清除速度快的透析方式，血液中的生化指標(biāo)波動大。腹膜透析更緩慢地清除，生化指標(biāo)波動平穩(wěn)。 血液透析因隔日透析，透析前與透析后的血壓隨著容量變化而出現(xiàn)較大變化，腹膜透析是持續(xù)緩慢的進(jìn)行治療，血壓相對平穩(wěn)。 血液透析嚴(yán)格限制鉀，磷，鈉鹽和水分的攝入，建議高蛋白飲食（1-1.2g/kg），非糖尿病腎友可不限制糖分。腹膜透析飲食限制較不嚴(yán)格，較高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg）。 血液透析殘余腎功能喪失較快，腹膜透析相對于血液透析，殘余腎功能喪失較慢。 血液透析因快速清除水分及毒素，透析中或透析后可能會出現(xiàn)一些失衡的癥狀，如惡心，嘔吐，痙攣，高血壓，低血壓等，腹膜透析清除過程平穩(wěn)，毒素和水分排除緩慢，一般不易出現(xiàn)上述不適的癥狀。 血液透析需要定期去醫(yī)院，聽從醫(yī)院的安排，腹膜透析時間上更為自由，換液時間自己調(diào)整。 血液透析反復(fù)的體外血液循環(huán)及有創(chuàng)操作，有血源性傳播疾病的發(fā)生風(fēng)險，治療空間密集，呼吸道傳播疾病的風(fēng)險也隨之增加，所以一定要佩戴口罩。腹膜透析相對血液感染的機(jī)會少，但如果不遵循無菌操作的原則，可能會發(fā)生腹膜炎，必須按照護(hù)士的培訓(xùn)要點來進(jìn)行規(guī)范操作，感染風(fēng)險可隨之降低。 兩種透析方式穩(wěn)定后，病人一般情況允許經(jīng)醫(yī)生全面評估后可行腎移植。研究表明腹膜透析行腎移植排斥發(fā)生率會較血液透析低。2021年01月10日3048
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劉志強(qiáng)醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院 內(nèi)科 要點總結(jié)1、羥苯磺酸鈣和維生素C不能降低血肌酐?。。≈皇怯绊懥搜◆臋z測方法，看上去“低”了，但不能反應(yīng)真實的血肌酐，反而耽誤病情?。?！ 2、因為羥苯磺酸鈣和維生素C有還原性，能消耗掉酶法檢驗中的化學(xué)物質(zhì)，因此會造成“血肌酐檢測值”下降，但得出的是假結(jié)果。 “神藥”不神血肌酐是目前評估腎功能最常用的一個指標(biāo)，隨著慢性腎臟病的進(jìn)展，血肌酐會慢慢升高，并最終需要透析維持生命，這也是大多數(shù)腎臟病的結(jié)局。因此血肌酐的升降牽動醫(yī)患雙方的神經(jīng)，對于患者而言，如果有一種藥，能夠保護(hù)腎功能，把升高的血肌酐降下來，善莫大焉。 但我卻知道，無論是采用西藥還是中藥，想實現(xiàn)這個目標(biāo)非常困難，至少目前沒有哪個藥敢這么自夸?？纱_實有人用藥把升高的血肌酐降下來了，幅度還挺大，甚至能降低一半。于是，圍繞著這些個「神奇」的降肌酐藥，「課題、項目、獎項」隨之而來，可能會誕生一批「名醫(yī)、名院、名方」。 講到這兒，很多患者會問：劉大夫，您說的這個到底是什么藥啊？就是“羥苯磺酸鈣和維生素C”。羥苯磺酸鈣的商品名包括多貝斯、安多明、利倍思、導(dǎo)升明、昊暢等。 羥苯磺酸鈣羥苯磺酸鈣為一種血管保護(hù)劑，其主要作用于幾個方面：1. 降低血液及血漿粘稠度，降低血小板高聚集性，從而防止血栓形成；2. 調(diào)節(jié)微血管壁來改善通透性和阻力；3. 提高紅細(xì)胞柔韌性；4. 間接增加淋巴的引流而減輕水腫；5. 抑制血管活性物質(zhì)對微血管的高通透作用，改善基底膜膠原的生物合成。從這些作用機(jī)制出發(fā)，羥苯磺酸鈣臨床上主要用于微血管病變以及慢性靜脈功能不全的治療[1]，比如說糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈曲張、痔瘡等等。 【沒錯，它就是一個多面手，痔瘡也可以】 如果是上述原因引起的腎臟病變，比如同樣屬于微血管病變的糖尿病腎病，也是可以用羥苯磺酸鈣進(jìn)行治療的[2]。 但是很多人被不良醫(yī)院忽悠“吃羥苯磺酸鈣來降肌酐”，以為治療有效了。有個老先生說：“吃了這個藥，我肌酐從500mmol/L降到300mmol/L了，不用透析啦！“因為服用羥苯磺酸鈣患者的“肌酐檢測值”確實降低了。其實，這一“降低”是個假象，最大的可能是羥苯磺酸鈣干擾了肌酐的檢測方法，造成了結(jié)果負(fù)偏[3]。 臨床實驗室測定肌酐的方法主要有堿性苦味酸法和酶法，目前國內(nèi)約2/3的實驗室采用酶法測定肌酐。羥苯磺酸鈣對于肌氨酸氧化酶法肌酐檢測的負(fù)干擾普遍存在于國內(nèi)、外主流酶法肌酐檢測系統(tǒng)，且結(jié)果負(fù)偏離可高達(dá)60%多，尤其對于腎功能較差的患者更為顯著[4]。其機(jī)理是羥苯磺酸鈣的結(jié)構(gòu)與酶法肌酐試劑中的色原很相似，也可以與反應(yīng)產(chǎn)生的過氧化氫發(fā)生作用，從而導(dǎo)致了結(jié)果的假性降低。 那么，如果患者服用羥苯磺酸鈣，用酶法化驗血肌酐，其中的偏差能達(dá)到多少呢？研究發(fā)現(xiàn)一旦達(dá)到一定血藥濃度，最高能降低60%的血肌酐值[5]。也就是說，假設(shè)一個人血肌酐本來應(yīng)該是300umol/l，有可能吃羥苯磺酸鈣后復(fù)查能下降到120umol/l。羥苯磺酸鈣一般是2粒，一天2-3次這樣的吃法，按照這個服用方法，24小時內(nèi)羥苯磺酸鈣血藥濃度都可以達(dá)到干擾血肌酐檢驗的程度[6-7]，因此，只要是患者吃著藥期間，不管一天當(dāng)中什么時候測，都是會有影響。 維生素C維生素C對苦味酸法測量Cr產(chǎn)生正干擾,對酶法則產(chǎn)生負(fù)干擾維生素C在不同濃度下，對肌氨酸氧化酶法檢驗的血肌酐值會有一定的干擾，使得化驗出來的值比真實值要低。而如果是使用苦味酸法，則對化驗結(jié)果則是正向干擾，也就是化驗值明顯比真實值要高[8]。維生素C對血肌酐檢驗的干擾，多報道在使用注射型維生素C中，但考慮到如果患者大劑量口服維生素C，也可能造成一定的干擾。在實驗中質(zhì)量濃度0.3g/L的維生素C即可對肌酐測定值造成明顯干擾,質(zhì)量濃度0.9g/L的維生素C可產(chǎn)生臨床不可接受的誤差[9]。 事實上，這些藥物不僅對酶法肌酐檢測產(chǎn)生干擾，對同樣基于Trinder反應(yīng)的尿酸、甘油三酯、總膽固醇、游離脂肪酸、糖化白蛋白等的測定都會產(chǎn)生干擾[10]。糖尿病患者很多會并發(fā)血脂異常、高尿酸血癥，羥苯磺酸鈣的使用同樣也會導(dǎo)致對這些重要代謝指標(biāo)的低估。尤其要注意的是，糖化白蛋白目前用于評估短期血糖控制情況，該藥物對糖化白蛋白的負(fù)干擾，會造成糖尿病患者血糖控制情況的錯誤評估！所以大家一定要引起重視。 個人建議1. 兩個藥物雖然常用，但兩者都不是必須持續(xù)使用不能斷的藥，如果患者需要化驗血肌酐，穩(wěn)妥起見，建議停藥3~5天后采血檢測肌酐、血脂等指標(biāo)，可以將干擾降到最低，客觀反映腎功能、血脂等代謝的情況；（要說明的是：短期停藥不會明顯影響療效！） 2. 若不停藥，一定要在清晨服藥前采血，這樣干擾程度要小很多； 3. 就診時告知你的醫(yī)生，正在服用羥苯磺酸鈣。 參考文獻(xiàn)： [1] 唐金萍,張映萍,謝梅芬.羥苯磺酸鈣聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志,2020,13(25):86-88. [2] 趙曉琴.羥苯磺酸鈣聯(lián)合來氟米特治療糖尿病腎病的療效觀察[J].實用糖尿病雜志,2020,16(05):24-25. [3] Muros M, López T, León C, et al. Analyticalinterferences from calcium dobesilate in five serum assays. Clinical Chemistry,1993, 39(2). [4] Guo X, Hou L, Cheng X, et al. StrongNegative Interference by Calcium Dobesilate in Sarcosine Oxidase Assays forSerum Creatinine Involving the Trinder Reaction. Medicine (Baltimore) 2015;94:e905. [5] 余久如, 潘桂紅, 鞠萍. 羥苯磺酸鈣對肌氨酸氧化酶法檢測肌酐的干擾 [J] . 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,36( 02 ): 161-164. [6] 梁亞楠. 羥苯磺酸鈣對血肌酐檢測方法及腎功能影響的比較分析[D].天津醫(yī)科大學(xué),2016. [7] 宋亞男. 羥苯磺酸鈣對腎功能評估的影響[D].南京醫(yī)科大學(xué),2019. [8] 史玲玲,安淑霞,董林.維生素C對苦味酸法及肌氨酸氧化酶法測定肌酐結(jié)果的干擾分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2018,24(14):2141-2143. [9] 江俊錚,謝夢禹,張衛(wèi),張露,蘭隆琴,譚積善,陳曼.維生素C對肌氨酸氧化酶法檢測血清肌酐干擾的定量分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(01):64-66. [10] 侯立安,國秀芝,邱玲,等. 羥苯磺酸鈣對酶法游離脂肪酸檢測的負(fù)干擾. 檢驗醫(yī)學(xué), 31(11):936-940.2020年11月28日8085
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馮少尊主任醫(yī)師 血液透析（HD）是終末期腎病（ESRD）患者可靠的治療方法之一，在我國約有90%以上的ESRD患者采取HD為腎臟的替代療法。因此，怎樣提高血液透析的療效是患者生活質(zhì)量提高的關(guān)鍵。但血透的充分與否非醫(yī)療單方面的因素，而更需要患者的良好的配合。一般來說，血液透析療效與以下因素有關(guān)：好大夫工作室腎病內(nèi)科馮少尊1） 干體重的設(shè)定和評估干體重是血液透析后體內(nèi)沒有多余水分時的體重。干體重是提高血透充分性的關(guān)鍵性指標(biāo)，直接影響血液透析質(zhì)量。臨床上，患者如無浮腫、無充血性心力衰竭，血壓達(dá)到正常水平，不出現(xiàn)胸腹腔積液，患者透后自感舒適，此時的體重一般定為干體重。一般臨床根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗確定，其他測定干體重的方法，如超聲波測定下腔靜脈的寬度，血漿心鈉素的測定，同位素測定等方法，胸片檢查心胸比等可供參考?；颊呷绻肝龊蟾锌诳省⑵７?、抽搐、發(fā)生體位性低血壓等，說明干體重估計過低。如透析間期浮腫，高血壓明顯，（除外腎素依賴型高血壓）則說明干體重估計過高，均應(yīng)重新設(shè)定。干體重為一動態(tài)指標(biāo)，需要定期（一般2-4周）評估。2）透析頻度和時間 HD的頻度，時間應(yīng)根據(jù)患者有無殘余腎功能、實際體重和透析前后血尿素、肌酐的水平來確定。我國的透析患者體重在50-70kg之間，大多數(shù)采取每周2-3次的透析頻度，時間多在4小時左右，如果選擇合適的透析參數(shù)，則4小時的透析時間足以清除足夠的毒素與水分。每周3次的透析患者HD前后尿素應(yīng)下降40-50%。每周2次的患者應(yīng)降至透前的30-40%為宜。透析后尿素及肌酐不是越低越好，透析后毒素下降過快或下降幅度過大，容易出現(xiàn)透析并發(fā)癥，如失衡，低血壓等。3）透析器的選用 透析器應(yīng)盡量選用生物相容性好的人工合成膜，當(dāng)然，目前大多數(shù)經(jīng)過改良的醋纖膜宜有良好的生物相容性。透析膜的面積多選用1.2平方米以上。如果選用高效透析器或高通量透析器，則效果更為理想，除清除小分子毒素外還能清除部分中分子毒素。需要醫(yī)務(wù)人員根據(jù)每個患者的情況具體情況設(shè)定。4）透析參數(shù)的設(shè)定A：血流量：血流量越大，單位時間內(nèi)循環(huán)的血流量越多，透析就越充分，但應(yīng)有一定的范圍，普通透析器透析時，如血流量太大，反而會降低透析療效。理想的血流量應(yīng)為透析液流量的1/2。B：脫水量的設(shè)定：應(yīng)根據(jù)干體重，血液透析時進(jìn)水量等情況進(jìn)行設(shè)定。除非特殊需要，一般不應(yīng)超過體重的5%（3000ml左右），最多不要超過4000-5000ml。C：透析用水均應(yīng)采用雙反滲水或純水。透析液應(yīng)采用碳酸氫鹽透析液。D：有條件的患者應(yīng)每月做1-2次血液透析濾過，1-2次血液灌流，清除中大分子毒素，緩解貧血的程度及神經(jīng)病變，控制高血壓方面均有幫助。5）患者飲食的配合透析病人的飲食配合，對提高透析療效尤為重要。透析間期每天體重的增長一般不應(yīng)超過1kg。每周透析3次的患者飲食飲水應(yīng)適當(dāng)放開，蛋白的攝入量應(yīng)每日1-1.2g/kg。每周2次的透析患者，蛋白的攝入量應(yīng)0.8-1.0g/kg無殘余腎功能的患者，飲水應(yīng)受限制。如每周透析不足2次的患者，飲食飲水應(yīng)受較嚴(yán)格的限制，蛋白攝入量在0.6g/kg左右，除非尿量較多，飲水可方開。脂肪的攝入應(yīng)以不飽和脂肪酸為主，如植物油等，應(yīng)占總攝入能量的20-30%，其他以碳水化合物為主。另應(yīng)補(bǔ)充適量的維生素A、B簇，維生素c，葉酸等。含鉀高的食物或水果少吃或不吃，如香蕉，橘子，哈密瓜，土豆等，特別是尿少（尿量小于500ml）的時候禁止食用。透析病人的能量補(bǔ)充一定要充分，否則會發(fā)生營養(yǎng)不良，病情進(jìn)展加劇。具體方法是，輕度體力活動者每日30-35 kcal/kg中度體力活動者35-40 kcal/kg，或由透析醫(yī)師、營養(yǎng)師提供食譜。最近有研究表明，透析患者的營養(yǎng)不良是引起死亡的重要原因之一，應(yīng)引起廣大透析患者的注意。6）中醫(yī)中藥配合的重要性高質(zhì)量的透析參數(shù)設(shè)置、合理的飲食是提高透析療效的關(guān)鍵，但如果結(jié)合中醫(yī)中藥則會更好提高療效，減少并發(fā)癥，減少透析次數(shù)，使生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。方法：a，中藥湯劑，對瘙癢、疲乏、肌肉酸痛、厭食、便秘等有較好效果，如增液湯緩解患者口渴感；b，含有大黃煎劑的中藥灌腸，實踐證明是一種行之有效的辦法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明大黃中的有宜成分能有效的減慢腎衰的進(jìn)展速度；c，中藥皮膚透析，藥物離子導(dǎo)入均為配合透析的有效手段。尤其是中藥皮膚透析能緩解尿毒癥的皮膚瘙癢有特效。7）非常重要的是患者在力所能及的情況下應(yīng)參與社會活動，可減少精神壓力，改善病情，提高生活質(zhì)量有極大的益處。目前，我國的透析病人在這方面做的不夠，應(yīng)引起注意。2020年11月26日2583
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尹俊杰副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 血液科 對肝、腎功能衰竭患者未進(jìn)行過臨床研究，這些患者應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼時要謹(jǐn)慎。 已知甲磺酸伊馬替尼的排泄很少經(jīng)腎臟，估計腎功能衰竭患者服用可能影響較小，嚴(yán)重腎功能 不全的患者需慎用 肝功能衰竭患者甲磺酸伊馬替尼的暴露可能會增加，肝功損害者慎用該品 嚴(yán)重肝功能衰竭者在認(rèn)真進(jìn)行危險--效益比評估后，才能使用甲磺酸伊馬替尼。 老年患 者的：已知肌酐清除率可隨年齡老化而降低，而年齡對甲磺酸伊馬替尼的藥代動力學(xué)無明顯影響 由于尚未在腎功能損害患者中進(jìn)行過臨床試驗，故無法提出劑量調(diào)整的建議2020年11月24日1738
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丁瑞主任醫(yī)師 北京水利醫(yī)院 內(nèi)科 有些患者擔(dān)心，一開始透析，就“完了”，就“停不下來了”，所以很不愿意透析。其實 1.如果確實到了尿毒癥狀態(tài)，病情真的沒有挽回的余地時，就必須要接受透析（此時醫(yī)生要摸著良心，認(rèn)真閱讀患者的資料，看患者的狀態(tài)才行）。因為，不透析，人很快就沒命了！ 2.對于那些腎臟還有恢復(fù)可能的情況，透析可以讓生病的腎臟得到休息，改善身體狀況，機(jī)體和腎臟都得到很好的修復(fù)時機(jī)，在有水平的醫(yī)生干預(yù)下，腎功能可以部分恢復(fù)。 對于第一種情況，絕大多數(shù)醫(yī)生都能處理，患者來了，就透唄。但是對于第二種情況，有些醫(yī)生把握不好，認(rèn)為給患者“常規(guī)透析”就行了，沒有或者不會給出個體化的讓腎臟休養(yǎng)生息的方案，這種“常規(guī)透析”就給本來還有一線生機(jī)的腎臟以致命的打擊，就真的“停不下來了”！ 所以，各位醫(yī)生，患者的透析，不要輕易的開始，也不要輕易的常規(guī)化，更不要停不下來！個體化非常非常重要！2020年11月21日2526
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 1、什么是血管通路？慢性腎病發(fā)展到終末期階段，就是通常所說的尿毒癥，此時腎功能衰竭，患者需要進(jìn)行腎臟的替代治療，或者進(jìn)行腎臟移植手術(shù)。血液透析是常用的腎臟替代治療方式，血透時首先要建立血管通路，將患者的血液引流出體外，進(jìn)行凈化治療之后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。血液透析血管通路包括：①臨時性：中心靜脈插管(頸內(nèi)靜脈、股靜脈等)，優(yōu)點是可以立即使用。②半永久性：帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管。③永久性∶自體動靜脈內(nèi)瘺，或移植血管內(nèi)瘺（人造血管）等。建好之后不能立即使用，通常需要等待4周左右的時間，內(nèi)瘺穩(wěn)定后方可使用。2、什么是動靜脈內(nèi)瘺？動靜脈內(nèi)瘺是指將人體的淺表靜脈和它鄰近的動脈進(jìn)行吻合，把動脈血引到靜脈中，動脈血沖擊靜脈以后靜脈會增粗、血管壁會增厚，一般2-3個月血管成熟以后可以使用。最常選用的是前臂的橈動脈和頭靜脈。動靜脈內(nèi)瘺結(jié)合了動脈和靜脈好處，把動脈血引到靜脈以后增加靜脈血流量，每分鐘能夠提供200-300ml血，保證透析正常進(jìn)行。另外，靜脈比較表淺，又比較長，整個手臂長度都有，可以打針的地方會比較多。每次血液透析要在血管上打兩針，最好每次能夠交換部位，讓穿刺點有足夠休息時間。如果患者自身動脈、靜脈都比較好，可以用自己的血管造瘺。如果患者自身動脈、靜脈比較細(xì)，血管條件不好，可以用人造血管把動脈和靜脈連接起來做內(nèi)瘺?？傊?，內(nèi)瘺其實是把動脈血引到淺表血管上，以后在淺表血管上打針建立體外循環(huán)，做血液透析。3、動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥？目前動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析患者最常使用的血管通路，動靜脈造瘺手術(shù)是一個小手術(shù)，創(chuàng)傷小、局麻、手術(shù)風(fēng)險低，常見的并發(fā)癥主要是出血、感染、損傷周圍神經(jīng)等。內(nèi)瘺長期使用過程中還有可能出現(xiàn)一些其他并發(fā)癥，比如血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、血管瘤樣擴(kuò)張等。此外，由于動靜脈內(nèi)瘺改變了局部的血流動力學(xué)，靜脈血管中血流速度加快，可能導(dǎo)致同側(cè)肢體腫脹，或肢端供血不足等。4、什么是PTA 治療？動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血透患者的生命線，動靜脈內(nèi)瘺在使用的過程中需要進(jìn)行反復(fù)的穿刺，很容易出現(xiàn)狹窄，PTA就是動靜脈內(nèi)瘺狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。PTA手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷非常小，可以反復(fù)進(jìn)行，即術(shù)后患者的動靜脈內(nèi)瘺經(jīng)過數(shù)月或半年左右的透析，再次發(fā)生狹窄，可以再次進(jìn)行PTA治療，甚至可以放置血管支架，最大限度的保護(hù)患者的血管資源。5、動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理？動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理被稱為患者第二生命線，一旦內(nèi)瘺閉塞，血液透析馬上便不能做。動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理平時要注意以下幾個方面：①內(nèi)瘺同側(cè)肢體要注意保暖，保持清潔，不要做劇烈運動，不要把內(nèi)瘺壓迫住。②每天要檢查內(nèi)瘺雜音，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺雜音消失及時處理，短時間內(nèi)用藥物能夠打通內(nèi)瘺。③內(nèi)瘺破裂會大出血，要注意保護(hù)好。2020年10月30日3550
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