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李月紅主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 要做長期血液透析的患者，對“內(nèi)瘺”這詞即熟悉又陌生，“什么是內(nèi)瘺？手術(shù)怎么做？要在里面埋管子嗎？”，下面介紹內(nèi)瘺是怎么回事及注意事項(xiàng)。手術(shù)簡介自體動靜脈內(nèi)瘺作為透析通路引入血液透析領(lǐng)域已50余年，因使用壽命長、感染率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是維持性血液透析首選的血管通路。自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是動脈和鄰近淺表靜脈在皮下切開縫合一起，使動脈血直接流入靜脈，傳統(tǒng)是在腕橫紋上方2-3cm將頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合(見下圖），手術(shù)切口一般3cm。本來有血管，為什么要造瘺？滿足透析充分性，透析需要200ml/min以上的血流量，自身靜脈滿足不了需求，動脈穿刺存在易發(fā)血腫、穿刺困難、難以壓迫等限制。內(nèi)瘺手術(shù)將動脈與靜脈相連，靜脈動脈化，既能滿足血流量需求，又易于穿刺。應(yīng)該什么時間造瘺？切不可等需要血透了再造瘺！動靜脈內(nèi)瘺不是手術(shù)做完了就能立即使用，內(nèi)瘺成熟一般需要2-3個月，因此動靜脈內(nèi)瘺要提前規(guī)劃，當(dāng)慢性腎功能衰竭患者腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜25ml/min，或血肌酐>352umol/L，就應(yīng)該考慮擇期內(nèi)瘺手術(shù)。內(nèi)瘺沒成熟需要透析怎么辦？如果病情需要緊急血液透析，可進(jìn)行中心靜脈置管，有臨時和半永久置管，但有感染、通路阻塞、血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)，會增加醫(yī)療花費(fèi)。手術(shù)前準(zhǔn)備1.進(jìn)行血常規(guī)、凝血、感染指標(biāo)、血管彩超和超聲心動圖檢查。2.注意保護(hù)手術(shù)側(cè)肢體，避免該側(cè)進(jìn)行有創(chuàng)性檢查及治療，如靜脈輸液、抽血化驗(yàn)等。3.更換衣袖寬松衣服，防止術(shù)后擠壓引起內(nèi)瘺堵塞。手術(shù)后注意事項(xiàng)1.學(xué)會經(jīng)常觸摸有無血管震顫，聽診有無血管雜音。2.術(shù)后疼痛劇烈或滲血較多應(yīng)立即告知醫(yī)生，不隨意去掉敷料、觸摸吻合口，防傷口感染。3.術(shù)后肢體伸直，略高于心臟平面，利于血液回流，減少肢體腫脹。4.注意術(shù)側(cè)手指有無發(fā)冷、疼痛、麻木，有無顏色烏紫和蒼白。5.術(shù)后3日內(nèi)手部少量活動，1周后日?；顒樱?周后可開始攥球鍛煉。6.禁止內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、抽血、血壓監(jiān)測等。內(nèi)瘺的日常養(yǎng)護(hù)1.養(yǎng)成每日早、晚、睡覺前檢查內(nèi)瘺的習(xí)慣，觸摸或聽診（聽診器或耳朵直接聽），有震顫和雜音（呼呼聲）表示內(nèi)瘺通暢，如沒有聲音，應(yīng)立即告知醫(yī)生。2.保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔，不能負(fù)重。3.睡眠時不使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。4.穿刺部位透析后避免接觸水、防止感染。5.造瘺側(cè)肢體冬天注意保暖，夏天防止室溫過低，避免內(nèi)瘺側(cè)血管痙攣。6.避免磕碰和外傷，避免腹瀉、大量出汗、低血糖、低血壓等，以免內(nèi)瘺堵塞。7.避免造瘺側(cè)肢體戴手表、戒指、手鐲等，防止肢體腫脹。8.傷口拆線后，做“健瘺操”，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，每天術(shù)側(cè)肢體捏橡皮球或橡皮圈，每次10分鐘，每天3次。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，慢性腎臟病患者早期就應(yīng)該保護(hù)血管！根據(jù)病情盡早建立動靜脈內(nèi)瘺，避免臨時中心靜脈插管！2020年01月14日
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 只要在治療腎衰竭方面非常有優(yōu)勢，腎功能衰竭可以分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭，急性腎功能衰竭啊，經(jīng)常繼發(fā)一些急性熱病，比方說感染性疾病啊，傳染病啊外傷啊，一些嚴(yán)重的疾病，這個時候經(jīng)常需要透析治療，當(dāng)然可以配合中藥治療，而慢性腎衰的中醫(yī)就更有優(yōu)勢，一方面呢，中藥可以保護(hù)腎功能延緩這個慢性腎衰啊，他進(jìn)展的速度就讓他這個肌酐壓降低讓他設(shè)小球?yàn)V過率啊，提高這樣呢，就能延緩慢性腎衰的，這個速度呢，就能使眾多的患者，哎，這個免于最終發(fā)生尿毒癥需要透析這樣的局面，我們許多病人經(jīng)過吃中藥治療慢性腎臟病人能夠長期的穩(wěn)定啊，數(shù)年十?dāng)?shù)年甚至呢二三十年過去了，雞蛋依然還穩(wěn)定在一定的水平，這樣的病例實(shí)際上是很多的就只有延緩腎衰進(jìn)展。2019年12月19日4819
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萬梓鳴副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 腎病內(nèi)科 12月13日重醫(yī)附一院腎內(nèi)科血管通路團(tuán)隊(duì)在達(dá)州傳授患者透析穿刺經(jīng)驗(yàn)。如何規(guī)劃患者穿刺部位，如何合理利用血管資源，如何有效判斷血管是否通暢，可以減少護(hù)士穿刺的困難，明顯延長患者內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者的透析質(zhì)量。 各位透析患者一定要像圖片里一樣，一開始就跟打針護(hù)師一起把自己的內(nèi)瘺規(guī)劃好，每次打哪里，哪里不能打，不要老打一個地方等。合理規(guī)劃使用可以有效提高內(nèi)瘺的壽命，對大家有極大的益處。不要讓通路團(tuán)隊(duì)辛苦建起的內(nèi)瘺通路被穿刺打針破壞了。2019年12月15日2002
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鄭維主治醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 腎內(nèi)科 在門診、病房，腎病科大夫最常聽的一句話就是大夫，我不能透析，一透就下不來了!＂。在我們聽來，透析簡直就和吸毒差不多了。吸了就成癮了，戒不了……謠言或者謊言，無論多么荒謬，在老百姓的交流中，生命力竟是如此頑強(qiáng)，深深植入每個病人和家屬的心里，醫(yī)生怎么解釋都是徒勞的。實(shí)際上有個很簡單的類比----骨折時拄的拐。我怎么沒聽說“大夫，我不能拄拐，一拄上我就下不來了＂?。透析和拐杖沒什么區(qū)別，你腿骨折了，拐杖來幫你行走。腎臟是人體排泄毒素的器官，就像家里的垃圾箱，每天滿了就要倒。如果腎臟受損了，倒不出去了，那就到醫(yī)院，利用透析機(jī)來幫你倒。透析后，腎臟就有一個體養(yǎng)生息的機(jī)會，如果休息過來了，恢復(fù)了排毒素的功能，那就把透析停掉，讓恢復(fù)的腎臟重新完成“倒垃圾”的功能。也就是骨折長好了，拐杖可以扔掉一樣。同樣，如果你截肢了，那就扔不掉這個拐杖了，天天拄著吧。如果你腎臟恢復(fù)不了了，那就透析，靠醫(yī)院的透析機(jī)來幫忙倒毒素。僅此而已!哪來的什么“下不來＂之說呢?出問題的大多數(shù)情況是這樣:有的醫(yī)生水平并不高明，有些急性腎損傷的病人，肌酐指標(biāo)在短時期達(dá)到了尿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)(＞700umoL)。安全起見，這時候臨時透析是應(yīng)該的。但是很多醫(yī)生認(rèn)為病人恢復(fù)不了了，就把病人判斷成為該常規(guī)透析，然后安排每周3次的透析。這樣，腎臟即使恢復(fù)了部分功能，但是強(qiáng)行的透析，使恢復(fù)的腎臟一直處于閑置狀態(tài)，總也不用也就慢慢廢棄了。尤其是那種脫水非常狠的，病人很快就沒有尿了，病人不得不進(jìn)入常規(guī)透析。所以，不要輕易不接受臨時的透析，這是幫助腎臟恢復(fù)。但是也不要輕易進(jìn)入＂常規(guī)透析“，要判斷殘余腎功能還有多少，給腎臟修復(fù)的機(jī)會!轉(zhuǎn)載文章，作者解放軍總醫(yī)院腎臟病科吳鏑主任醫(yī)師2019年12月08日1699
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 腹膜透析是終末期腎臟病患者的重要腎臟替代治療方法之一，治療方式具有安全簡便、易于操作，已被越來越多的患者所接受。但是腹膜透析治療時，患者絕大部分時間脫離醫(yī)護(hù)人員視線，在操作過程中忽視一些“小細(xì)節(jié)”而出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加，生活質(zhì)量降低。在日常操作中應(yīng)注意哪些 “小細(xì)節(jié)”呢？ 一、操作環(huán)境 1、進(jìn)行腹膜透析操作的房間不要放置雜物，只擺放與腹膜透析有關(guān)的物品，并保持物表清潔無灰塵。地面每天用500mg/L的含氯消毒液拖地，拖把專用；房間需定時通風(fēng)換氣，但在操作時要關(guān)閉門窗減少對流風(fēng)；如果房間里有空調(diào)、電扇正在使用時，應(yīng)關(guān)閉30分鐘后再開始腹膜透析操作。 2、房間每天用紫外線燈照射消毒，時間為30-60分鐘，紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次；紫外線消毒燈的使用壽命及有效照射距離嚴(yán)格按產(chǎn)品說明書遵照執(zhí)行，以免影響照射效果；照射時關(guān)閉門窗，人不可在室內(nèi)，照射后開窗通風(fēng)15分鐘后人再進(jìn)入。 3、操作臺每天用75%酒精或500mg/L的含氯消毒液擦拭后使用；擦拭操作臺的毛巾要專用，每天清洗曬干備用。 4、如果在臥室內(nèi)進(jìn)行腹膜透析操作，應(yīng)每周更換一次床單和被罩，棉絮要經(jīng)常日曬。 5、進(jìn)行腹膜透析操作時不要讓寵物在身邊玩耍，也不要讓他人在周圍來回走動。 二、個人衛(wèi)生 1、操作者要勤剪指甲，指甲長度不超過2mm，指甲內(nèi)不得有污漬；操作前必須認(rèn)真洗手（七步洗手法），操作過程中不得接打電話和觸碰與腹透無關(guān)的物品，若是觸碰，應(yīng)立即用速干手消毒液消毒雙手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。 2、操作時必須規(guī)范戴口罩，遮住口、鼻。每天更換，如果有感冒、流涕、打噴嚏，應(yīng)戴雙層一次性口罩，每次操作時更換新的口罩。 3、患者至少每周洗澡一次，出汗較多時應(yīng)每天洗澡，使用淋浴，禁盆浴和游泳。淋浴前可將腹透導(dǎo)管用一次性肛袋保護(hù)好，淋浴后將其周圍皮膚輕輕擦干，再用碘伏消毒，重新更換敷料。 4、內(nèi)衣和腹帶要勤更換，固定腹透導(dǎo)管的腹帶應(yīng)選擇白色，以免其他顏色腹帶脫色后使腹透管染色。 5、患者及腹膜透析操作者盡量避免接觸多毛寵物。若接觸，進(jìn)行腹透操作前必須認(rèn)真洗手，更換外衣。2019年12月01日2230
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朱吉莉副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 腹膜透析替代無法工作的腎臟，每日可清除大部分的尿毒癥毒素和多余的水分。在清除代謝廢物的同時，腹膜透析也會使腎友丟失一些蛋白質(zhì)，合理正確的飲食是保證營養(yǎng)的基礎(chǔ)，營養(yǎng)不良又影響透析患者的生活質(zhì)量，而且是并發(fā)癥和死亡率增高的一個重要因素。因此，希望大家能重視每日的飲食，我們的六大基礎(chǔ)建議在此供你參考。1優(yōu)質(zhì)蛋白飲食腹膜透析時，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白均有不同程度的丟失。CAPD每日丟失蛋白質(zhì)5-15g，腹膜炎時蛋白丟失增加。如果飲食攝取的蛋白質(zhì)不夠則身體肌肉及內(nèi)臟組織分解，所以必須攝入足夠“量”和“質(zhì)”的蛋白質(zhì)。要求腎友蛋白攝入量為1.2-1.5g/Kg/d。其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如：魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必須氨基酸豐富的動物蛋白。盡量少食植物蛋白，如：花生、豆類及其制品。因?yàn)橹参锏鞍踪|(zhì)在體內(nèi)的利用率低，代謝后產(chǎn)生較多的含氮廢物，并且磷的含量也相對高，不可任意食用。2低鹽飲食鹽的主要成分為氯化鈉，一匙鹽含有鈉200mg。鈉攝入過多會引起假性口渴感，容易增加液體攝入，從而造成體內(nèi)水和鈉的潴留。長期水鈉潴留是發(fā)生高血壓、心力衰竭、肺水腫的重要因素，所以，對于少尿和無尿的腹透腎友，鈉攝入量應(yīng)限制在3-4g/d，不吃或者極少食用含鈉高的食物，如：咸菜、咸肉、醬油、泡菜、火腿、辣椒和腌制品等。3低磷飲食普通一日飲食中磷的攝入量為1.0-1.8g，磷幾乎存在于所有食物中，尤其是動物內(nèi)臟，肉類、海產(chǎn)品、紫菜、豆類、紫菜、干果中含量最高。腎臟是幫助控制身體磷量主要器官，當(dāng)腎功能受損時，磷在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)高磷血癥。透析腎友常常需要高蛋白飲食， 攝入的蛋白質(zhì)越高，含磷也越多，腹透能排除一部分磷，皮膚排出一小部分，磷沉積于皮膚引起瘙癢。因此，高磷食物應(yīng)避免，如全麥類及其制品（糙米、糙米粉、胚芽米、全麥面包）、燕麥、蕎麥、核果類（如：花生、腰果、核桃）及其醬制品（花生醬）、 巧克力、內(nèi)臟類（肝、腦）、蛋黃、牛肉干、豬肉干等加工食品等。4鉀的攝入量因情況而定，鉀是一種礦物質(zhì)，正常腎臟可將飲食中攝入的過多鉀排出。血鉀維持在3.5-5.5mmol/L比較合適。腎衰竭后，則不能適當(dāng)?shù)嘏赔?。腎友通常有兩種情況出現(xiàn)，一是高鉀血癥，血液中鉀過高的危害是使心臟搏動無規(guī)律，引起心臟傳導(dǎo)阻滯甚至停跳。二是低鉀血癥， 鉀小于3.5，血鉀過低出現(xiàn)四肢軟弱無力，嚴(yán)重者呼吸困難，心跳沒力從而出現(xiàn)心悸等。含鉀高的食物香蕉、橘子、紅棗、菇類食物、堅(jiān)果及綠色蔬菜等。5水的攝入量根據(jù)每日的腹透超濾量和尿量決定如每日超濾和尿量在1500ml以上，腎友沒有明顯的高血壓、水腫等，可正常飲水。少尿和無尿的患者要控制入水量，每日攝水量＝前一天尿量+前一天的超濾量+500。6正確的烹飪方法除了要注意各種食物成分的攝入量外，正確的烹飪方法也可以達(dá)到理想的飲食治療效果。①.為降低鉀質(zhì)，可先將綠色蔬菜在清水中泡30分鐘，然后在烹調(diào)，土豆等含鉀根莖類的蔬菜，應(yīng)先去皮，在水煮，盡可能少食瓜湯，因?yàn)槭卟酥蟪傻臏浉摺＂?烹調(diào)以清淡為主，可選擇低鈉調(diào)味品，如：胡椒粉、醋、五香粉等。為避免口渴，可在飲料中加入檸檬片，或?qū)嬈分瞥杀鶋K，含在口中， 避免飲用濃茶和咖啡。2019年11月20日5349
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朱吉莉副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 在透析的患者中，瘙癢是一種常見和難以忍受的癥狀，而且隨著透析時間的延長，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重影響到了患者的生活質(zhì)量。歸根結(jié)底導(dǎo)致瘙癢的原因有以下幾個方面：1.慢性腎功能衰竭患者由于排磷減少，血磷反復(fù)升高，血離子鈣水平下降，從而刺激PTH分泌導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致皮膚瘙癢；2.氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留對皮膚的刺激以及皮脂腺和汗腺的萎縮，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起的瘙癢；3.慢性腎衰的患者易發(fā)生過敏反應(yīng)，也可導(dǎo)致皮膚的瘙癢。當(dāng)患者出現(xiàn)這種情況時，不必驚慌，先自行處理：1. 用冷水、冷毛巾濕敷減輕瘙癢，或外涂皮膚潤滑劑；2. 當(dāng)瘙癢劇烈時，可外用含酚爐甘石洗劑止癢改善瘙癢情況；3. 改變抓癢方式，可用手輕輕拍打或來回輕摸，勤剪指甲；4. 除此之外，患者還應(yīng)及時告知醫(yī)生，積極配合治療。2019年11月20日2792
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朱吉莉副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 透析充分是指患者在攝入一定量蛋白質(zhì)的情況下，于較短時間內(nèi)有效清除尿毒癥毒素，使血中尿毒素適量清除并在透析間期保持在較低水平值，并通過超濾脫水達(dá)到干體重。整個透析過程平穩(wěn)，不發(fā)生心血管并發(fā)癥以及水、電解質(zhì)和酸堿失衡。透析后患者感舒適、滿意，有良好的生活質(zhì)量和工作能力。透析病人的生活質(zhì)量和生存時間在很大程度上取決于透析的充分與否。那么，怎么樣才算得上透析充分呢？一般認(rèn)為判斷透析充分性的標(biāo)準(zhǔn)有以下十項(xiàng)指標(biāo)：1.患者自我感覺良好。2.透析后體重達(dá)到干體重。3.血壓得到良好控制，透析前血壓控制在140/90mmHg左右。4.水潴留小于體重3%，沒有顯著的體液超負(fù)荷。5.酸中毒、高血鉀或高磷血癥輕微。6.營養(yǎng)良好，血清蛋白大于35g/L。7.糾正貧血，血紅蛋白維持在100g/L左右。8.腎性骨病輕微。9.周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常。10.Kt/V達(dá)1.2-1.3，URR達(dá)65-70%，標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮出現(xiàn)率（nPNA）達(dá)1.0g/kg/d。2019年11月20日3606
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吉俊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腎內(nèi)科 接到這個求助電話，我心里會不由自主地“咯噔”一下。不過，我“咯噔”的原因跟電話那頭焦急萬分的患者及家屬可能完全不同，我擔(dān)心的是號稱“腹透患者生命線”的導(dǎo)管會不會出現(xiàn)問題，而患者焦慮的往往是一肚子“臟水”無處可去，會否導(dǎo)致嚴(yán)重后果。這種情況我們醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱“腹透液引流不暢”，包含透析流出液量減少、流速減慢甚至停止，可伴或不伴灌入障礙。事實(shí)上，腹透液引流不暢非常多見，在漫漫透析歷程中，從未碰到如此尷尬局面的都不好意思說自己是腹透病人了，但最常發(fā)生的還是在剛剛接受腹膜透析的3個月內(nèi)的患者中。那么，究竟是什么原因會導(dǎo)致透出液突然“卡殼”呢？分析下來，原因還真是五花八門。引流不暢常見原因1.外接透析管路異常：包括腹透管腹外段、整個連接系統(tǒng)出現(xiàn)受壓、打折，藍(lán)夾子夾閉錯誤，開關(guān)未打開或損壞等等，偶有因廢液袋質(zhì)量問題導(dǎo)致引流障礙的報(bào)道。2.空氣進(jìn)入導(dǎo)管過多：此種情況不少見，是因?yàn)榛颊呓尾僮鲃幼鞑皇炀?，接口暴露空氣過久，導(dǎo)致空氣過多地進(jìn)入導(dǎo)管。我們知道，腹透液引流的原理就是物理學(xué)上簡單的“虹吸原理”，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)被空氣部分或全部占領(lǐng)時，腹內(nèi)液體是不能被引流出來的。3.腹腔中沒有液體：此種情況雖然罕見，但也確實(shí)遇到過幾例?？赡茉蚴牵孩偾按尾僮魇д`，腹透液根本未進(jìn)入腹腔或已被引流；②前次透析留腹時間過長且灌注量較少（如<1L），導(dǎo)致腹透液大部分已被腹膜吸收。4.堵管：腹透管腹內(nèi)段（主干或側(cè)孔）被腹腔內(nèi)不速之客堵塞時，會造成腹透液灌入和（或）引流障礙，醫(yī)學(xué)上簡稱堵管。這些不速之客包括：①纖維蛋白，就是患者常常抱怨的有棉絮狀物質(zhì)的析出；②血凝塊，因部分病人之前曾有腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致；③腹腔固有內(nèi)容物，包括腸道、腸系膜、大網(wǎng)膜、脂肪組織等等。5.導(dǎo)管功能障礙：這是醫(yī)護(hù)人員最最擔(dān)心的事情，常見是導(dǎo)管移位（又稱漂管），由于不同原因?qū)е聦?dǎo)管移出真骨盆腔，導(dǎo)管頭端不在液平面以下，當(dāng)然引流不出液體。6.腹膜炎：腹膜炎一般不至于導(dǎo)致腹透液完全引流不出，但當(dāng)炎性分泌物多且黏稠時會導(dǎo)致堵管，患者可以“腹透液引流不暢”作為唯一主訴而就診。臨床上還有一種情況是超濾減少甚至負(fù)超濾，這種情況跟患者求助的“不出水”是兩個概念，造成的原因與引流不暢有交叉，但更為復(fù)雜，有待今后在其他專題繼續(xù)討論。引流不暢應(yīng)對策略遇到腹透液突然引流不暢，患者首先不用慌亂，只要沒有容量嚴(yán)重超負(fù)荷，腹腔中的透析液會慢慢被腹膜吸收，通常不會引起嚴(yán)重后果。作為腹透自我管理的一部分，患者應(yīng)有一定應(yīng)對策略。1.檢查管路：確保連接系統(tǒng)完全正確。2.改變體位：包括可以取臥位、坐位、立位，并可做扭腰、行走等動作，部分患者問題可迎刃而解。3.灌注嘗試：通過反復(fù)擠壓透析液袋灌注后，再次嘗試引流。有些腹透患者甚至可嘗試用充滿生理鹽水的注射器加壓沖洗，但這項(xiàng)操作僅限于經(jīng)過該項(xiàng)技能培訓(xùn)過的“老司機(jī)”。4.暫停腹透、觀察：通便、繼續(xù)運(yùn)動，有時下一袋腹透液的引流會令人驚喜。 5.求助醫(yī)護(hù)：經(jīng)以上處理并無絲毫改善的患者需及時咨詢醫(yī)護(hù)并就診，特別是前次引流液有渾濁，無論多少必須攜帶整袋腹透液來院化驗(yàn)檢查，以防腹膜炎漏診。2019年11月11日15300
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李勇輝主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 血管外科 (一)術(shù)后注意事項(xiàng)—————————————————1.適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)數(shù)日，若站立或坐姿時手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，可減輕肢體水腫。術(shù)后患肢不提重物。2.功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理。3.術(shù)后2小時術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動2~3次/天，5~15分鐘/次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。4.如果沒有應(yīng)用組織膠水，則需要3~4日換藥1次，注意包扎敷料時不加壓力。5.術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。6.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)及測量血壓。7.注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。（二）內(nèi)瘺的成熟與使用 —————————————————————1.促使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術(shù)后且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈10~20次，每次3~5分鐘；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1~2分鐘，每天可重復(fù)10~20次。2.內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8~12周后再開始穿刺。若術(shù)后8周靜脈還沒有充分?jǐn)U張，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。需要根據(jù)醫(yī)師意見加強(qiáng)鍛煉或考慮制作新的內(nèi)瘺、靜脈淺表化或行二期球囊擴(kuò)張。3.定期隨診及遵循醫(yī)囑是內(nèi)瘺成熟及壽命的關(guān)鍵因素，若發(fā)現(xiàn)靜脈端震顫減弱或消失，請及時告知醫(yī)師，及時作進(jìn)一步診治。術(shù)后1~2月后的門診隨診，也是重要因素之一。（三）日常如何護(hù)理？ ——————————————————1.出院后術(shù)肢不可負(fù)重，不可在術(shù)側(cè)背背包、扛行李等，受力不可超過1kg。睡覺時不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢下，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。避免手術(shù)肢體過度活動及向手術(shù)側(cè)肢體側(cè)臥，以防止靜脈受壓影響回流，導(dǎo)致瘺管閉塞。2.注意對內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷。3.衣袖要松大，術(shù)肢禁止佩戴飾物、手表及過緊的護(hù)腕。4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓、一切靜脈治療以及抽血。5.每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。（一般要求收縮壓維持在130-150mmHg，舒張壓維持在80-90mmHg.）血壓過低會導(dǎo)致瘺管堵塞。6.養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，除透析當(dāng)天外，每天清洗局部，預(yù)防感染。造瘺皮膚出現(xiàn)瘙癢時不可用手直接抓撓。7.內(nèi)瘺處若有硬結(jié)，可每日做熱敷并用喜療妥涂擦2~3次。（四）學(xué)會自我監(jiān)測內(nèi)瘺的方法：——————————————————————觀察造瘺處瘺口的皮膚有無腫脹、瘀斑、破潰、皮疹，皮膚是否清潔。學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，可捫及震顫；或?qū)?nèi)瘺吻合部貼附于對側(cè)耳朵，可聽到血管雜音，則提示通暢。每天早晚堅(jiān)持自我監(jiān)測瘺管是否通暢。（五）遇到哪些情況需立即就診？——————————————————————1.震顫或雜音消失提示瘺管堵塞。2.局部紅腫，或寒戰(zhàn)、高熱，傷口有滲液滲出提示感染。3.震顫或雜音消失，血管疼痛，應(yīng)及時就診，及時溶栓治療。（六）術(shù)后飲食——————————————1.按照腎內(nèi)科的要求，總體蛋白總量低，蛋白盡量優(yōu)質(zhì)，也就是優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如瘦肉、魚、雞蛋。2.保證熱量攝入，高熱量食物有：肉類、淀粉類。3.攝入水量應(yīng)根據(jù)本人的出量（尿量、嘔吐量、透析脫水量）來控制。4.規(guī)律透析的患者應(yīng)在兩次透析間期均衡分配入量，避免透前入量過多，透后暴飲暴食，增加心臟負(fù)擔(dān)。本文轉(zhuǎn)自我科黃楷教授團(tuán)隊(duì)，部分內(nèi)容進(jìn)行改動，原文請參照：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzUzNTg1ODE1OQ==&mid=100000068&idx=1&sn=5708c512a24a76246adfaf31f510d155&chksm=7afe5fc44d89d6d20d0ace4209fc84d7568319a5e2d36d937f067f5641108350d40e2398caf3&mpshare=1&scene=1&srcid=0328Yxl2Dqj5CgXF4o7caauj&sharer_sharetime=1573280273308&sharer_shareid=f707924672cc405e281fd71555d55625&pass_ticket=c%2BVegWelyGiI%2B3uKCDigHspE2tmcEwCeFlgwXS4qRVMUtfk%2FW4TbdU%2BCqjMXW9Ua#rd；黃楷教授好大夫網(wǎng)址：https://huangkaisys.haodf.com/2019年11月09日8508
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