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王靜主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院 腎內(nèi)科 大家好，我是小白，這一期我們和大家分享的內(nèi)容是動靜脈內(nèi)瘺穿刺術(shù)。 我們知道大部分的患者進入透析后，需要終生使用血管通路進行透析，所以血管通路又被成為透析腎友的生命線。她是如此重要，需要我們所有的人竭盡所能來保護。今天我們邀請我們透析中心血管通路護理組長和穿刺高手英姐來和大家一起分享她的經(jīng)驗。 英姐你好！我其實一直很困惑，我們的內(nèi)瘺手術(shù)之后，到底應該什么時候開始使用呢？內(nèi)瘺到底什么時候開始穿刺，不同的國家和地區(qū)，在時間上觀點有些不一致，比如基礎(chǔ)病、內(nèi)瘺的類型、內(nèi)瘺的位置都會影響內(nèi)瘺開始使用的時間。 在2019年中國血管通路專家共識指出，自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）建議最好在AVF成形術(shù)后8-12周以后開始穿刺，特殊情況下也要至少1個月后開始穿刺，如果用套管針穿刺，可提前到術(shù)后2-3周。對于AVF，國外有建議更早進行穿刺的。 人工血管內(nèi)瘺（AVG）通常在術(shù)后2-3周及局部浮腫消退后方可穿刺，對于即穿型AVG，可在術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天進行穿刺。 但是不管建議開始穿刺的時間是什么時候，前提條件一定是內(nèi)瘺成熟以后。 那么，我們?nèi)绾闻袛鄡?nèi)瘺是否成熟呢？我們通過物理檢查及彩超檢查來評估內(nèi)瘺是否成熟。 1.物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走形平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。 2.彩超檢查：穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5mm，距皮深度＜6mm，測定自然血流量＞500mm/min。達到以上兩點的標準，我們就認為內(nèi)瘺成熟了。 啊，我明白了。我已經(jīng)知道了內(nèi)瘺什么時候可以穿刺，那么我們應該如何進行穿刺？就如你前邊所說的，血管通路就是透析腎友的生命線，所以，內(nèi)瘺的穿刺，需要有一個通路小組進行評估、規(guī)劃。 我們透析中心通路小組由腎科醫(yī)師、通路醫(yī)師、透析護理組長組成，主要負責內(nèi)瘺穿刺方案制定、內(nèi)瘺定期評估、疑難內(nèi)瘺的穿刺等。目前我中心采用的穿刺方案有2種，包括繩梯穿刺、扣眼穿刺。對于AVG，采用繩梯穿刺。 區(qū)域穿刺因為容易形成假性動脈瘤、皮膚變薄、出血時間延長等，目前我們中心不采取該穿刺方法。 繩梯穿刺1.使用全程血管，每次透析，使用兩個新的穿刺點，選擇盡量多的點，平鋪在整一條血管上。動靜脈穿刺點距離盡量遠，靜脈穿刺點在近心端，動脈穿刺點在遠心端，并且盡量遠離吻合口。其中2018年歐洲血管通路專家共識提出，動靜脈穿刺點相隔至少5cm，距離吻合口至3cm。 2.穿刺針的選擇，在內(nèi)瘺使用最初階段，我們使用17G穿刺針，待內(nèi)瘺使用一段時間后，我們主要根據(jù)所需血流量選擇穿刺針。一般17G穿刺針用于200-250ml/min的血流量，16G穿刺針用于250-300ml/min的血流量，大于300ml/min的血流量需要更大的穿刺針，我們中心的患者一般血流量不超過300ml/min。PS：我們的穿刺針是帶有背孔的，帶有背孔的穿刺針在穿刺成功后不需要旋轉(zhuǎn)，并且在透析過程中更穩(wěn)定。 3.穿刺角度，AVF的穿刺角度是20-30°，AVG的穿刺角度比AVF大一點。2018年歐洲血管通路專家共識提到AVF的穿刺角度是25°，AVG的穿刺角度是45°。 4.穿刺方向，靜脈穿刺點的方向必須朝向近心方向，因為這樣可以減少再循環(huán)，而動脈穿刺點的方向既可以朝向近心方向也可以朝向遠心方向。2018年歐洲的血管通路專家共識認為目前沒有證據(jù)證明朝向近心方向或是朝向遠心方向更有優(yōu)勢；2019年我國血管通路專家共識推薦動脈穿刺點朝向近心方向，尤其是靠近吻合口位置的時候。我們認為，朝向近心方向在透析過程中更容易形成湍流，更容易導致內(nèi)膜的損傷，但是拔針后可以相對減少出血及內(nèi)膜修復時間。但是還需要更多的試驗來證明。 5.關(guān)于針尖斜面的方向目前是有爭議的，所以我們在穿刺時主要根據(jù)血管的情況及個人穿刺習慣。 扣眼穿刺目前我們中心開展的扣眼穿刺主要用于對疼痛非常敏感、血管條件差以及動靜脈內(nèi)瘺不適合采用繩梯穿刺的腎友，但是一般個人衛(wèi)生差、高血壓難以控制的腎友我們不推薦采用扣眼穿刺。 扣眼穿刺需要注意一下幾點： 1.需要反復在同一點、同一角度、同一深度、同一個護士進行穿刺，在使用6-10次銳針穿刺建立隧道后，使用鈍針穿刺以避免對隧道的損傷。 2.兩個穿刺點的選擇需要避開動脈瘤并且相隔5cm。 3.穿刺針至少暴露2mm，以避免扣眼位置形成大的血痂。 非常感謝英姐詳細的解說，這穿刺看似簡單，里邊還真是學問大。我今天的收獲非常大，期待你以后更多的分享。謝謝。 謝謝大家。希望我們一起為血管通路的維護努力。2019年10月29日
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 案例1陳女士是一位有著8年血液透析齡的血液透析患者（每周透析三次，每次四個小時），由于對血液透析有著很好的認知和自控力，意識到血液透析并不是生活的全部，可以幫她生活的更好。她從一開始透析后，就報名了營養(yǎng)學培訓班，并針對血液透析患者的特殊性（限水、低鹽、低磷、低嘌呤和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食），主動參與醫(yī)療活動，去調(diào)整自己的科學飲食，并因此還獲得一份工作—培訓班老師，負責學員營養(yǎng)，很好的融入社會生活。案例2孟先生是一位血液透析齡不到1年的血液透析患者（每周透析三次，每次四個小時），由于對血液透析沒有很好的認知以及知識儲備，孟先生在透析時間外，長時間臥床，不適量運動，也不注意飲食，經(jīng)常大吃大喝，尤其水分不控制，煙也沒有戒掉，經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、憋氣等不舒服而住院。同時，由于長時間不出門，幾乎脫離了社會生活，情緒也變得十分暴躁，對家里人經(jīng)常發(fā)脾氣。維持性血液透析患者：1、注意保護血管通路，內(nèi)瘺一側(cè)的手臂避免抓撓，保持清潔衛(wèi)生，透析后禁止到浴室泡澡。另外，動靜脈內(nèi)瘺是每個患者的生命線，應避免提重或壓迫；2、每日監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺。若患者將手覆蓋在動靜脈內(nèi)瘺上，可感受到它在震顫，震顫表明血管是通暢的。每天需三次觸摸，如果發(fā)現(xiàn)它失去震顫或出現(xiàn)紅腫熱痛，應立即聯(lián)系專科醫(yī)生；3、每天定時（至少每天三次）規(guī)律檢測血壓，并記錄在自己專門本子上，見科普文章2019年10月28日3354
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 案例一：張先生患有慢性腎臟病，一直規(guī)律門診隨訪。半年前血肌酐升高到500umol/L左右，在醫(yī)生的建議下，提前住院在左側(cè)手臂上行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)手術(shù)，并在醫(yī)生的指導下進行促進動靜脈內(nèi)瘺成熟的鍛煉。張先生出院后，定期腎內(nèi)科隨訪，除及時調(diào)整藥物外，醫(yī)生還對張先生飲食生活習慣進行相應的指導。半年后，復查血肌酐升高到了700umol/L，伴有納差、乏力和下肢浮腫、尿量減少等癥狀，醫(yī)生建議張先生開始進入血液透析治療。因此，醫(yī)生安排張先生再次住院，行相關(guān)輔助檢查后，順利通過血液透析誘導期，進入規(guī)律透析期，同時對張先生的藥物以及飲食生活習慣進行了調(diào)整，一周后出院。2次住院總共花費了約8千元。案例二：唐女士也患有慢性腎臟病，不定期腎內(nèi)科隨診。5個月前突然血肌酐增長到600umol/L，醫(yī)生同樣建議她提前做好透析前準備，唐女士因為害怕而拒絕。雖然醫(yī)生對唐女士的藥物以及生活飲食習慣進行了指導，但唐女士認為自己沒有任何不舒服，并沒有將醫(yī)生的話放在心上?；丶液螅欢ㄆ陂T診隨訪。2個月后，唐女士感到乏力、胸悶等不適，伴有下肢和眼瞼浮腫，于是趕緊到了醫(yī)院，復查血肌酐升高到了1000umol/L多，更主要的是出現(xiàn)了代謝性酸中毒、高血鉀，醫(yī)生只能緊急安排血液透析治療。可是唐女士并沒有提前做好動靜脈內(nèi)瘺，只能先在右側(cè)頸內(nèi)靜脈（脖子）放置了臨時透析導管，再進行血液透析治療。經(jīng)過1周的積極治療，病情才得到了緩解和控制，在病情相對平穩(wěn)的時候，醫(yī)生給唐女士做了動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)?？墒莿屿o脈內(nèi)瘺要4周以上時間才能使用。因此，唐女士不得不繼續(xù)使用右側(cè)臨時導管透析。在等待內(nèi)瘺成熟的過程中，唐女士又不幸發(fā)生了導管相關(guān)性感染，出現(xiàn)上機30分鐘左右發(fā)熱、畏寒，于是拔除了導管，又在右側(cè)股靜脈（大腿根）放置了臨時置管。終于，在住院1個多月后，唐女士的內(nèi)瘺成熟了。在試用了幾次動靜脈內(nèi)瘺后，住院時間長達2個月的唐女士終于出院了。這次住院唐女士總共花費約3萬元。那么將進入血液透析治療的患者需要做好哪些準備呢？一般進展到慢性腎臟病4期，腎功能進一步下降，尿毒癥毒素不能通過小便排出，尤其是腎功能下降較快時，繼續(xù)使用藥物并不能有效控制慢性腎臟病進展的患者，醫(yī)生評估半年左右需要透析，就需要進行腎臟替代治療的相關(guān)準備了。1.心理準備：比較理想的情況是預計半年之內(nèi)將進行腎臟替代治療。首先，需要了解有關(guān)的理論知識。腎移植、血液透析和腹膜透析是目前最主要的腎臟替代治療方式?？紤]到有限的腎源以及自身經(jīng)濟等方面的限制，極大多數(shù)慢性腎臟病5期患者才接受透析治療（反復心衰、重度浮腫或高鉀血癥等糖尿病腎病患者，可以提前進入血液透析）。血液透析需要到醫(yī)院進行，一般每周3次，每次4小時，透析前需要準備好血管通路（一般行動靜脈內(nèi)瘺）。腹膜透析，則需要放置腹膜透析管，經(jīng)過醫(yī)院培訓（非常簡單易學）后在家中進行，時間更自由，可以正常的生活和工作，更適合于血管條件較差，合并心腦血管疾病的患者?？傮w腹膜透析患者醫(yī)療費用相對于血液透析偏低。需要注意的是，每種透析模式都有相對的禁忌癥或不適合某種透析的情況，需要和腎內(nèi)科醫(yī)生共同探討決定適合自身的透析模式。其中，動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后成熟期至少需要4周；腹膜透析置管術(shù)到規(guī)律腹膜透析也至少需要2周時間。如果因為危機生命的并發(fā)癥而緊急透析時，則必須進行中心靜脈置管，臨時放置導管容易發(fā)生感染，不僅大大增加費用，而且?guī)碥|體痛苦。理想的方法是聽取腎內(nèi)科醫(yī)生的建議，提前行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。同時，需要知道腎臟替代治療必須要規(guī)律，而且長期堅持，因此要有充分的心理準備。2.透析通路的準備：血管通路準備是血液透析之前最主要的準備工作。自體動靜脈內(nèi)瘺（最常用的就是前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，就是在左上肢或者是右上肢行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)）使用方便、并發(fā)癥相對少，花費費用少，是血液透析病人的首選血管通路，最好在進行透析前3-6個月建立。進行靜脈輸液穿刺時，盡量穿刺慣用側(cè)手背靜脈，避免使用腕部和肘部靜脈抽血或輸液。要和進行穿刺的護士以及醫(yī)生進行溝通，必要時請血管通路醫(yī)師會診。需要注意的是，人體適合制作內(nèi)瘺的血管資源非常有限，應該盡量保護好自身的血管。即使選擇腹膜透析作為初始透析方式的病人也要了解血管保護的基本內(nèi)容，以便為將來可能進行透析模式的轉(zhuǎn)換提前準備。3.有無傳染性疾病：要完善一些必要的檢查來明確身體的一般情況。行病毒相關(guān)檢查來明確是不是有傳染性疾病，因為這涉及到在哪個區(qū)域血液透析的問題。病毒陽性的患者和病毒陰性的患者，透析的區(qū)域是不一樣的，需要隔離開來。遇到不清楚的問題，可與?？漆t(yī)生溝通，尋求幫助。4.生活方式的調(diào)整：合理膳食是慢性腎臟病患者提高生存率的關(guān)鍵。要嚴格按照飲食療法進行飲食，因患者的水鈉受限，極易引起營養(yǎng)代謝紊亂，因此要在醫(yī)生指導下調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，促進食欲，以滿足機體康復的需要。但需要注意的是，在腎臟病的不同階段，飲食是需要及時調(diào)整的，特別是透析前期的患者應注意限制含鉀高的食物，控制鈉鹽攝入（不要吃太咸的食物），必要時控制含磷和含尿酸高的食物。此次，除了按照慢性腎臟病的飲食原則進行飲食調(diào)整、保證大便通暢外，尤其養(yǎng)成每天規(guī)律檢測血壓，體重和小便量的習慣，學會自我管理。5.藥物的調(diào)整：有一部分患者發(fā)現(xiàn)肌酐升高，因為沒有紅腫熱痛或者胸悶憋氣等不適，并未進行服藥治療，這種觀念是十分錯誤的，因此這時尿毒癥毒素已經(jīng)對身體造成損傷了。部分高血壓患者，當血肌酐升高至356umol/L，帶有沙坦類或普利類降壓藥需要停用。此外，腎臟是大多數(shù)藥物代謝后排泄的最重要途徑，因此腎功能受損后，腎臟排泄為主要消除途徑的藥物清除速度減慢，藥物在人體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生嚴重的毒副作用，并進一步加重腎臟損傷，因此藥物劑量及時調(diào)整是十分有必要的。例如臨床上，糖尿病患者常用的阿卡波糖（拜糖平）就是需要引起注意的藥物之一。阿卡波糖主要通過延緩碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐后血糖。隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加，現(xiàn)已明確規(guī)定，慢性腎臟病4-5期患者禁止使用。因此，特別是慢性腎功能不全4-5期的患者，如果需要服用其他藥物，建議在?？漆t(yī)生的指導下服用。5.家庭上幫助和經(jīng)濟上的準備：血液凈化治療是一個長期的過程，需要整個家庭的幫助和努力。因為精神因素能影響血液凈化患者的存活時間和生活質(zhì)量，所以保持良好情緒的十分必要的。這個過程中，除患者的自我調(diào)整外，家人的關(guān)愛以及陪伴是可以有效的消除患者的悲觀情緒，達到正確認識和克服疾病，有利于增強戰(zhàn)勝疾病的信心?？傊M入慢性腎功能不全4期（某些進入慢性腎功能不全3b期，血肌酐大約在400-707umol/L）的患者，應加強腎內(nèi)科隨診，在專業(yè)醫(yī)生的指導下，有計劃的完成腎臟替代治療的各項準備。我們建議從容的、適時地進行透析治療，減少或完全避免危機生命并發(fā)癥的發(fā)生。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導師李作林，住院醫(yī)師，博士江蘇省腎臟病臨床研究中心東南大學腎臟病研究所南京東南大學附屬中大醫(yī)院2019年10月28日5048
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2019年09月24日18101
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姚雪萍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 腎臟病科 長期用激素呢，有以下不反應，那第一個呢，就是感染我們一般呢，要小心這個衣服的增減和不要到人多的地方去那第二個呢，就是消化道潰瘍和出血這個呢，我們都要預防性的保護胃黏膜的藥，那第四，第三個呢，就是骨質(zhì)疏松和骨折，那我們一般呢也要預防性的用點維生素D鈣片，那第四個呢，是疾病，它的特點呢，是肌肉萎縮和乏力，嗯，我們一般呢都要發(fā)現(xiàn)了，一旦發(fā)現(xiàn)就要停掉。 那第五個呢，就是高血糖啊，高血壓那第六個呢，就是呃青光眼啊，白內(nèi)障這種那我們一般呢都要定期到眼科去檢查，那這個。 第七個呢，就是呃，這個興奮啊，失眠啊，這種那如果發(fā)現(xiàn)呢，呃就適當用一點安眠藥。2019年09月11日27627
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張洪波主任醫(yī)師 大慶油田總醫(yī)院 腎內(nèi)科 大多數(shù)人會依照醫(yī)生的建議或推薦，選擇一種最適合于自己的透析方式，但兩種透析方式的差異和優(yōu)劣，愛腎網(wǎng)想要帶大家一起來看一看。 對患者來說，血液透析和腹膜透析有比較大的區(qū)別。 血液透析是通過在腎友頸部“置管”或臂部“做瘺”，和外界透析機器相連，借助一周兩到三次的醫(yī)院內(nèi)透析來代替腎臟，清除體內(nèi)的代謝廢物。 腹膜透析則是通過自己的身體成分——腹膜的“彌散”作用，通過每天往腹部灌入和放出腹透液，帶出體內(nèi)廢物，在家中就可以獨立完成。 隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，不管是血液透析還會腹膜透析，都能夠很好的完成透析過程、保證透析質(zhì)量。也都能夠讓腎友健康、積極的生活，正確認識透析對腎病患者的意義，才能夠坦然接受這種新的生活方式。 馬上透析了 哪個方式好 您能跟我說說嗎？ 很多要透析的腎友都問過這個問題，但這個問題是沒有固定答案的。 因為總的來說，腹透和血透各有優(yōu)缺點，沒有哪一種透析方式是更好的，選擇時也需要根據(jù)生活質(zhì)量、工作情況、年齡、疾病及并發(fā)癥、方便性、經(jīng)濟等情況來綜合決定 。 從不同層面比較血液透析和腹膜透析，得出了以下結(jié)論： 生活質(zhì)量 血透和腹透都能保證較好的生活質(zhì)量。 改善腎性貧血 腹透比血透效果更好。 炎癥狀態(tài) 血透微炎癥狀態(tài)比腹透輕微。 醫(yī)療費用 腹透比血透更低。 便捷性 腹透在家中就可以完成，血透需要每周去三次醫(yī)院。 醫(yī)療服務 血透可以隨時接觸到醫(yī)生，而腹透對自己的管理能力要求更高。 生存率 年齡65歲，血液透析的生存率高于腹膜透析。 透析前準備 有腹部大手術(shù)術(shù)后、疝氣等腹透禁忌癥的患者不能做腹透，而血透需要提前1-2個月做血管通路。 要特別注意的是，對于透析患者而言，要盡可能保護殘余腎功能，因為殘余腎功能相比于透析來說，有更多優(yōu)勢（包括維持體液平衡、控制血磷、降低炎癥、保證營養(yǎng)、保護心血管功能、清除中分子和其他透析無法清除的尿毒癥毒素）。 當殘余腎功能>2ml/min，經(jīng)殘腎排出的肌酐等代謝廢物還能夠占整個透析清除量的1/3甚至1/2以上，對透析整體效能的貢獻極大。 由于腹膜透析能夠更好地保護腎功能，并且有居家便捷性，對于有殘余腎功能，需要規(guī)律工作的年輕腎友來說，是建議首選腹膜透析的。 到底哪種透析方式更加適合？ 醫(yī)生會根據(jù)大家的全面情況綜合考慮，腎友們應當相信自己的醫(yī)生，更快地進入新的生活狀態(tài)。2019年08月17日1749
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2019年08月09日4442
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腎功能衰竭相關(guān)科普號
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