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劉斌主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 器官移植外科 常常有病人問詢，醫(yī)生，給我用藥降降肌酐吧，某某病人原來肌酐和我一樣高，都是200umol/L，用了XXXXX藥以后很快就降到120umol/L了，那么這個XXXXX降肌酐的神藥是啥呢？ 沒錯，它就是大名鼎鼎的羥苯磺酸鈣。 功能主治：微血管保護劑，用于防治糖尿病視網(wǎng)膜病變。 羥苯磺酸鈣真的可以降低肌酐嗎？在所有羥苯磺酸鈣藥物說明書里均未提到可以降低肌酐水平，并且尚無切實文獻報道對腎功能有明顯改善。那么為什么很多病人甚至醫(yī)生都會認為該藥可以降低肌酐，保護腎功能呢？ 因為服用羥苯磺酸鈣病人的肌酐檢測值確實降低了！！ 其實，早有權(quán)威研究證明，這種肌酐“降低”其實是個“假象”，可能原因是羥苯磺酸鈣干擾了肌酐的檢測方法，造成了結(jié)果偏差。 目前臨床實驗室測定肌酐的方法主要有苦味酸法和肌氨酸氧化酶法，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用酶法測定肌酐。而羥苯磺酸鈣對酶法檢測肌酐有嚴重負干擾，原因可能與羥苯磺酸鈣的還原性有關(guān)，它消耗了肌氨酸氧化酶法反應(yīng)過程中參與Trinder反應(yīng)的過氧化氫，抑制了生色酚的氧化顯色，干擾了其檢測，引起血肌酐檢測值的下降。有學者認為羥苯磺酸鈣能使酶法檢測肌酐值下降一倍左右。所以對病人服用羥苯磺酸鈣期間出現(xiàn)肌酐明顯下降，其他腎功能指標如胱抑素C、尿素等無明顯好轉(zhuǎn)，要考慮到可能是藥物導致檢測值的假性降低。出現(xiàn)類似情況時，可以換一種檢測方法——苦味酸法來測定肌酐。 該藥對肌酐檢測的負干擾正在隱匿地影響著臨床的判定，尤其對于病人而言，“升高的肌酐水平可能未被識別，已經(jīng)出現(xiàn)的腎臟損傷被掩蓋，可能需要的替代治療決策沒有及時做出”。 那么羥苯磺酸鈣的臨床價值在哪 該藥顯著降低毛細血管通透性、血液黏滯性和血小板高活性，改善異常的血液流變學和微循環(huán)狀態(tài)。因此，是防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效的微血管保護劑。 如何避免或降低對肌酐等檢測的干擾呢？ 給病人的建議（正在服用羥苯磺酸鈣的） 1、建議停藥3~5天后采血檢測肌酐，可以將干擾降到最低，客觀反映腎功能情況。 2、若不停藥，一定要在清晨服藥前采血，這樣干擾程度要小很多。而且腎功能檢測項目應(yīng)包括胱抑素C和尿素氮。 3、就診時告知你的醫(yī)生，正在服用羥苯磺酸鈣。 目前常用的羥苯磺酸鈣制劑有：多貝斯，朗仕，昊暢，可元，安多明等。2018年05月04日27337
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佘康主治醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 介入血管外科 在前面的文章中已經(jīng)反復介紹過兩種內(nèi)瘺，一種是自體瘺。一種是人工血管瘺。臨床中經(jīng)常遇到的情況是：很多病人自己在手腕做了一次瘺，使用時間不長就閉掉了，沒法透析了，于是就換為插脖子的長期透析管透析了。要知道，很多時候，這樣的病人并不是做不成瘺的，他們還有做瘺的機會，因為自體瘺和人工血管瘺都有很多種手術(shù)方式，也就是說很多地方都可以做瘺。我們先來看看自體瘺都可以在哪里做？簡單來說，手背（鼻煙窩）、手腕、前臂、上臂、下肢。其中，最常規(guī)的方法是在手腕做。一般來說，如果上肢靠近手（也就是遠離心臟的）的自體瘺失敗了，可以往靠近心臟的方向挪做瘺的位置，反過來是不行的，所以一般先從遠端開始做瘺。下面的圖就是幾種不同位置的自體瘺，圖片均來自于我們手術(shù)過的患者。人工血管瘺都可以在哪里做？簡單來說，前臂、中臂、上臂、胸壁、下肢。其中，最常規(guī)的方法是在前臂做。同樣，一般先從遠端開始做瘺。下面的圖就是幾種不同位置的人工血管瘺，，圖片均來自于我們手術(shù)過的患者?；氐轿椅恼麻_始的問題，如果一個手腕的瘺長了血栓，最簡單的處理辦法就是盡快到醫(yī)院找到醫(yī)生在原瘺的近心端再做一個瘺。下面這個圖就是我院透析室的一個患者，他平時周二下午透析，用的是一個手背瘺（鼻煙窩自體瘺），但是周二透析的時候發(fā)現(xiàn)手腕的瘺不通，所以到門診找到我，我在周三上午為他進行了急診手術(shù)，在原瘺的上方新做了一個瘺，同時取出了瘺內(nèi)的血栓，周三下午病人就繼續(xù)透析了。需要強調(diào)一點，瘺長了血栓，處理越早，處理難度越小，方法越簡單。 除了“從遠到近”做瘺以外，做瘺還有一些其他的手術(shù)原則，如“先非慣用手后慣用手”意思是一般我們從非慣用手開始做瘺，比如患者是右撇子，我們就從左手先開始做瘺，這樣患者的生活方便一些。又比如“先上肢后下肢”，意思是，如果患者前臂、上臂和胸口都做過瘺了，并且都沒有修復機會了，再考慮下肢做瘺。再比如“避開易栓肢體”，意思是如果患者一條做瘺的胳膊在短時間內(nèi)總是長血栓，最好在另外一條胳膊上做瘺。具體采用哪種手術(shù)方式，需要結(jié)合每個病人的個人情況，最終由血透通路醫(yī)生和患者共同商定，選擇一個盡量成功率高、使用時間長、花費少的方式。本文系佘康醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月23日13065
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王小兵主任醫(yī)師 無錫市第五人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 目前，我國慢性腎臟病患病率高達13%，患者人數(shù)超過1億。隨著高血壓、糖尿病患者人數(shù)逐年增加，人口老齡化，導致終末期腎臟病（須要腎臟替代治療）發(fā)病率不斷增加。另外，腎移植供腎有限、醫(yī)療保險的普及等多種原因，進入透析的患者數(shù)居高不下，而且增長速度較快。透析有兩種方式可供選擇，一是血液透析（血透），二是腹膜透析（腹透）。這兩種各有什么優(yōu)缺點呢？哪一種透析更好？首先，來了解一下什么是血液透析，什么是腹膜透析。兩種透析的原理是基本相同的，即通過半透膜的彌散功能將體內(nèi)的小分子毒素如肌酐、尿素等排出體外，利用對流的原理排出中大分子毒素，超濾或滲透的方法排出身體內(nèi)多余的水分。血液透析是通過血管通路將體內(nèi)的血液引出體外，經(jīng)過血透機器上的人工合成的半透膜（透析器）洗后再回到體內(nèi)。而腹膜透析是將干凈的透析液通過腹透管流入腹腔，通過人體內(nèi)自身的腹膜，將血液中的毒素及多余的水不斷地洗到腹腔內(nèi)，一段時間后再將“臟”的透析液放出。血透還是腹透，我們?nèi)绾芜x擇呢？可參考以下幾點：1. 血透，每周須到醫(yī)院兩三次，治療主要是醫(yī)生和護士執(zhí)行；而腹透病人經(jīng)醫(yī)生指導，基本可以居家自己治療，每日透析三四次，若借助全自動腹膜透析機，只要在每日夜晚睡眠中執(zhí)行透析即可。2. 腹透還有一個很突出的優(yōu)點——可以保護病人的殘余腎功能。剛進入透析的患者，往往都有一部分殘余腎功能，表現(xiàn)為每天均能排出一定量的尿。如果血透的話，殘余的腎功能較腹透更容易喪失，一般半年左右尿量就明顯減少甚至無尿。3. 另據(jù)最近的研究，腹透的病人腎移植術(shù)后腎功能恢復比血透的好。4. 腹透居家透析，不需要短期內(nèi)往來醫(yī)院，但對腹透操作的房間環(huán)境及消毒要求嚴格。5. 腹透清除毒素和水分速度平緩，血透清除速度快。6. 對于腹部大手術(shù)史、廣泛腸粘連、先天性胸膈瘺、視力差、自理能力不佳等不宜腹透；無法建立血管通路的肥胖病人、有某些傳染病的病人等可選擇腹透。7. 各地血透、腹透發(fā)展還不平衡。有的地方血透機器多，血透技術(shù)全面，但腹透技術(shù)水平有待提高；而有的地方腹透治療開展時間長，病人多，管理規(guī)范等。目前，世界上各國的血透和腹透所占比例也各不相同。而在我國，香港腹透病人較多，大陸所占比例少。對我們須要透析的患者，可根據(jù)自己的殘余腎功能、居住環(huán)境、離血透中心遠近、是否可能要腎移植、血管通路建立的難易等方面，再結(jié)合醫(yī)生的建議，綜合考慮選擇更適合自己的透析方式2017年12月23日7878
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佘康主治醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 介入血管外科 內(nèi)瘺分為兩種，第一種叫自體動靜脈內(nèi)瘺，簡稱為自體瘺。第二種叫人工血管動靜脈內(nèi)瘺，簡稱人工血管瘺。這回我來具體談?wù)勧t(yī)生內(nèi)瘺的手術(shù)是怎么做的。自體瘺，是通過手術(shù)，把人體的一條靜脈和動脈縫在一起。最常見的自體瘺一般做在手腕。在做手術(shù)的時候，醫(yī)生會找到一條手腕的靜脈切斷，遠端縫死，近端備用。再找到一條動脈，在動脈側(cè)面開一個小口，然后把靜脈縫合在動脈的側(cè)壁上。手術(shù)中吻合的血管一般僅有1-2mm左右，需要精細的操作和豐富的經(jīng)驗才能保證吻合后血流通暢。術(shù)后動脈血的一部分就會流向靜脈，通過動脈的高速血流，不斷的沖擊靜脈，使得靜脈不斷的擴張，增粗，最終能夠滿足透析的需要。最終透析扎針的是患者自身的靜脈。下圖就是經(jīng)典的自體瘺手術(shù)，藍色是靜脈，紅色是動脈。紅色箭頭代表血流方向，吻合后的靜脈會明顯增粗。人工血管瘺，是通過手術(shù)，把一根人工血管埋入體內(nèi)，一端縫在動脈上，一端縫在靜脈上?？p合的方式同自體瘺基本相同，人工血管一般直徑在4-6mm。但是由于做人工血管瘺的患者血管條件更差，和人工血管縫合的病人自己的動脈和靜脈更細，所以手術(shù)難度更高，成功率也更低。人工血管會通過皮下隧道植入體內(nèi)，所以手術(shù)刀口并不大。最終透析扎針在人造血管上。下圖就是經(jīng)典的人工血管瘺手術(shù)。紅色箭頭代表血流方向，黑色箭頭所指為人工血管。內(nèi)瘺的手術(shù)一般在局部麻醉下就能完成，因此患者在做手術(shù)期間一般是清醒的。手術(shù)創(chuàng)傷對比其他血管外科手術(shù)來說，算是相對小的手術(shù)，因此不必太過擔心手術(shù)風險。自體瘺手術(shù)后，自己的靜脈血管需要有一個擴張的時間，一般需要等待2-3月后才能用瘺透析。人工血管瘺一般需要6-8周，特殊情況或者特殊材質(zhì)的人工血管可以術(shù)后立刻應(yīng)用。目前，北京醫(yī)保的腎衰患者做自體血管瘺和人工血管瘺的住院手術(shù)費用，包括人工血管，絕大部分都是可以完全醫(yī)保報銷的。不論是自體瘺還是人工血管瘺，手術(shù)成功后即可用聽診器聽到獨特的血流震顫音，聽起來像一陣一陣的風聲。震顫明顯的時候，不僅能夠聽到，在皮膚表面還能摸到血液流動的震顫感，像皮膚下面有湍急的水流流過。能聽到震顫音，摸到震顫感，才能代表手術(shù)成功。病人和家屬要養(yǎng)成習慣，自己買個聽診器，每天聽內(nèi)瘺的聲音。如果聲音有異常的變化，需要及時向透析室醫(yī)護人員反饋，提前發(fā)現(xiàn)問題，提前處理。本文系佘康醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月19日15943
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魏升副主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 腎內(nèi)科 若不進行治療，最終大多數(shù)慢性腎衰竭患者均會進展，終致死亡。如果腎衰竭嚴重的患者不治療，生存率常在幾個月，進行透析治療的患者則能生存很多年。必須注意能引起或加重腎衰竭的原因，同時還要注意可能對全身健康有影響并加重腎衰竭的各種因素。比如.感染應(yīng)該立即用抗生素治療，任何尿路的梗阻都應(yīng)積極解除或緩解。腎功能下降的速度取決于引起腎衰竭的根本疾病。比如，控制糖尿病病人的血糖和血壓可以減緩腎功能的惡化速度。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可以降低一些腎衰竭患者的腎功能下降率。精細的飲食安排有助于控制許多潛在的問題。有時增加碳水化合物和減少蛋白的攝人可以控制輕度的酸中毒。但是，中或重度的酸中毒則需要運用碳酸氫鈉。限制每日的蛋白攝入可輕度減緩腎功能下降。患者需要消耗足夠的碳水化合物來抵消蛋白的減少。限制飲食中的脂肪可以在一定程度上降低甘油三酯的水平。除了液體在組織內(nèi)積聚、潴留或高血壓進展外，通常不需要限制鹽（鈉）的攝人。伴有心力衰竭的患者需要限制鈉的攝入。利尿劑甚至在腎功能很差的情況下，也能減輕心力衰竭的癥狀，但是也需要透析來除去過多的液體。腎衰竭期間、口渴的變化?？纱_定所消耗水分的程度。偶爾，應(yīng)防止過分限制水分的攝入。必須避免食用含鉀極高的食物如鹽的替代品，一般高鉀食物不應(yīng)過多使用，如海帶和無花果。食物中的高鉀水平會增加心律不齊和心臟停搏的危險性。如果血鉀過高，必須應(yīng)用藥物甚至是急診透析。血磷的升高將導致鈣磷在組織內(nèi)沉積，包括血管。限制高磷食物的攝人，比如奶制品、肝 臟、豆類、堅果類和很多軟飲料，會降低血中的磷濃度。通過口服磷的結(jié)合劑比如碳酸鈣和醋酸 鈣可以降低血液中磷的水平。腎衰竭引起的貧血對紅細胞生成素或darbepoietin有反應(yīng)。只有當貧血十分嚴重，并導致了一些癥狀，或?qū)t細胞生成素及darbepoietin無反應(yīng)時，才進行輸血。同時，也應(yīng)尋找和治疔引起貧血的其他原因，特別是飲食中缺乏鐵，葉酸（葉酸鹽）和維生素B12或體內(nèi)的鋁過多。大部分使用紅細胞生成素或darbepoietin的患者需要規(guī)律靜脈內(nèi)輸入鐵以防止鐵的缺乏，鐵的缺乏會影響人體對這些藥物的反應(yīng)。在老年人，貧血常需要更積極的治療，因為他們更容易發(fā)生心力衰竭，而且貧血會加重這種心力衰竭。慢性腎衰竭的出血傾向可通過輸注血小板和新鮮冰凍血漿或用精氨酸加壓素和雌激素類藥物暫時控制。創(chuàng)傷后或在手術(shù)、拔牙前都需要這 種治療。血壓中度或重度的升高，用降壓藥治療可以防止心臟和腎功能的進一步受損害。當對于慢性腎衰竭的治療不再有效時，僅有的選擇是長期透析或腎移植。盡管有了透析，但大多數(shù)晚期腎衰竭患者仍在5 ~10年內(nèi)會死亡。 臨終關(guān)懷是很重要的。本文系魏升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月20日11548
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王新文副主任醫(yī)師 昆明市延安醫(yī)院 腎內(nèi)科 當不幸患上腎功能衰竭時，醫(yī)生往往建議患者進行血液透析或腹膜透析。進行血液透析需要建立血管通路。醫(yī)生會和患者交談透析通路問題，需要臨時性通路還是長期通路。哪么什么血管通路？什么是臨時通路和長期通路呢？血液透析是需要把人體的血液引出體外進行透析，我們?nèi)梭w的淺表靜脈血管流動的血液很少，不夠透析需要，此時醫(yī)生就要通過在深部靜脈插入一個導管，將血液引出進行透析?；蛘咄ㄟ^手術(shù)將動脈血管和淺表的靜脈連結(jié)起來，讓動脈的血液流到靜脈，這種方式叫動靜脈內(nèi)瘺，這樣護士就可以在淺表靜脈穿刺透析了。血管通路就是這種插入導管和動靜脈內(nèi)瘺的總稱。而臨時導管和長期導管是根據(jù)插入導管的使用時間來定義的。臨時性導管使用時間建議不越過二周，長期導管使用時間可長達二年以上，有的患者使用了近十年。但是導管使用增加了患者的并發(fā)癥發(fā)生率，死亡率較動靜脈內(nèi)瘺較高，所以臨床上首選動靜脈內(nèi)瘺。由于動靜脈內(nèi)瘺在手術(shù)后6周左右才能使用，沒有提前做好手術(shù)的患者只能靠導管透析了?，F(xiàn)在的觀點選擇長期管較好，長期管較臨時管對血管的損傷較小，并發(fā)癥少，也可以等到動靜脈內(nèi)瘺足夠成熟后使用。希望以上小知識對開始透析選擇血管通路時的患者有幫助，有什么問題可以咨詢。 本文系王新文醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月18日3984
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季健副主任醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 泌尿外科 近年來，隨著血液透析技術(shù)的長足進步以及醫(yī)保政策的逐步完善。越來越多的患者通過血液透析，獲得了新生，越來越多的患者通過血液透析達到了長久的生存。但同時也給醫(yī)生帶來了從所謂有挑戰(zhàn)---透析通道的建立與維護。越來越多的血液透析患者，經(jīng)過長時間的穿刺透析，往往內(nèi)瘺血管無法使用，深靜脈插管阻塞感染等等困難。患者往往出現(xiàn)無通道可用的棘手情況。對于上肢血管條件不佳、存在中心靜脈狹窄或閉塞的長期透析患者，建立新的透析通路對于臨床醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)。面臨如此困境，我們自2014年開始在云南省內(nèi)較早成功開展人工血管動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，為血液透析患者帶來了新的希望和全新的治療方向。血透患者該如何選擇人工血管動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)一般情況下，我們簡單來說可以如下總結(jié)：終末期腎功能衰竭患者應(yīng)選擇永久性血管通路，包括自體動靜脈內(nèi)瘺、人工血管內(nèi)瘺及長期留置導管。首選：自體動靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點為手術(shù)相對簡單，費用低廉，長期通暢率高及并發(fā)癥少等；人工血管（聚四氟乙烯）內(nèi)瘺具有通暢率高、血流量大及易于穿刺等優(yōu)點，然而其操作相對復雜、費用相對較高、并發(fā)癥較多，需要有一定經(jīng)驗的醫(yī)生來完成；長期留置導管操作簡單、術(shù)后可立即使用、不影響循環(huán)系統(tǒng)，但其管路易發(fā)生感染及堵塞。原則上慢性透析患者建立血管通路應(yīng)首選自體動靜脈內(nèi)瘺，人工血管內(nèi)瘺主要用于自體血管條件差，無法行自體動靜脈內(nèi)瘺者，而長期留置導管應(yīng)掌握其應(yīng)用指征。2016年11月20日6270
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