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楊星主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 為什么增強(qiáng)CT、增強(qiáng)磁共振有時(shí)分部位開，有時(shí)按上下腹開？最近比較忙，一個(gè)多月沒有更新科普文章。今天有人咨詢，我們醫(yī)院增強(qiáng)磁共振有沒有全腹或者上下腹，因?yàn)榘床课换蛘咂鞴匍_檢查，查完全腹就要好幾份申請(qǐng)單，意味著要很多錢，可能要比開個(gè)全腹或者上腹要貴一部分。這個(gè)之前我沒有覺得是問題的問題，可能會(huì)讓一些患者覺得，醫(yī)院是不是分解收費(fèi)啊？這里告訴大家，還真不是為了分解收費(fèi)。具體原因今天就和大家說一下。增強(qiáng)檢查，無論是CT還是磁共振，都需要注射相應(yīng)的造影劑。而造影劑從外周血管到相應(yīng)器官的動(dòng)脈、靜脈及器官實(shí)質(zhì)都需要一個(gè)時(shí)間差，而每個(gè)器官都有不同的時(shí)間差，只有把握好這個(gè)時(shí)間差，才會(huì)顯示出最好的圖像。所以對(duì)于我們肝膽胰專業(yè)的外科醫(yī)生，希望看到最佳的肝臟多期圖像以及胰腺的雙期圖像，以充分評(píng)估腫物的性質(zhì)以及腫物與相應(yīng)血管的關(guān)系，以判斷可切除性。所以，通常我們喜歡于開立肝膽脾增強(qiáng)CT、肝臟增強(qiáng)磁共振、胰腺增強(qiáng)磁共振。當(dāng)然，要了解腹腔內(nèi)有無其他病變或者是有無惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的情況下，才傾向于開全腹檢查。對(duì)于高度懷疑惡性轉(zhuǎn)移，或者病變良惡辨別不易，有不太適合進(jìn)行病理活檢的情況，通常會(huì)和病人和家屬討論做PET/CT的必要性，畢竟PET/CT在了解腫瘤代謝方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。2021年03月30日
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姜欣榮副主任醫(yī)師 萊州市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)（如顱神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、腰骶叢神經(jīng)病變及其它外周神經(jīng)）病變，請(qǐng)首選MRI，尤其是腦干、小腦、顱頸交界處病變、垂體微腺瘤、椎管脊髓病變首選MRI。2、超早期腦梗死、出血超早期腦梗死、出血（尤其微出血）、腦實(shí)質(zhì)血管畸形首選MRI（+SWI）；懷疑超早期腦梗塞者，也可首選CT灌注成像。3、血管性疾病血管性疾病(如頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄)：首選頸動(dòng)脈超聲，再選擇頸動(dòng)脈CTA或MRA 、DSA。懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，可首選CTA，巨大動(dòng)脈瘤并血栓形成者可首選MRI+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRA。需鑒別顱內(nèi)動(dòng)脈單發(fā)狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化還是血管炎者，請(qǐng)申請(qǐng)MRI血管壁成像+增強(qiáng)。4、急性腦外傷急性腦外傷可首選CT（部分需骨骼三維重建），診查有無骨折、出血；彌漫性軸索損傷可首選MRI+SWI5、新生兒疾病、胎兒新生兒疾病、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育：首選超聲或/和MRI，一般不選CT。6、急性腦血管病急性腦血管?。嚎墒走xCT診查有無急性出血（有條件者可加做CTA+灌注成像診斷早期腦梗塞），再選或首選MRI{MRA+MRI+（SWI+灌注成像）}7、代謝性腦病糖尿病腦病、肝性腦病、低血糖腦損傷、中毒性腦病、或精神異常、癲癇、腦白質(zhì)病變或輕微異常者，首選MRI。8、淀粉樣腦血管病懷疑淀粉樣腦血管病者，首選MRI+SWI；懷疑靜脈竇血栓形成者，首選MRI+MRV+SWI。9、腦腫瘤首診懷疑腦腫瘤、顱底病變者可首選CT（顱底病變最好有三維重建），再做MRI；懷疑腦腫瘤或已做過CT者，應(yīng)選擇MRI+增強(qiáng)（灌注成像/+MRS）；已做過腦腫瘤手術(shù)或放療后患者，請(qǐng)選擇MRI+灌注成像（MRS）；懷疑腦轉(zhuǎn)移者，首選MRI+增強(qiáng)10、感染懷疑感染性（化膿性、真菌、結(jié)核）腦膜炎、硬脊膜炎、低顱壓、癌性腦膜炎，請(qǐng)選擇MRI+增強(qiáng)。復(fù)查上述疾病者，請(qǐng)選擇MRI+增強(qiáng)。11、腦發(fā)育畸形者懷疑腦發(fā)育畸形者，首選MRI；懷疑顱骨發(fā)育畸形者，請(qǐng)結(jié)合頭顱DR片。12、神經(jīng)痛懷疑三叉神經(jīng)疼痛、舌咽神經(jīng)痛、面聽神經(jīng)等后組顱神經(jīng)病變者，請(qǐng)申請(qǐng)MRI+相應(yīng)顱神經(jīng)檢查13、平山病懷疑平山病者，請(qǐng)申請(qǐng)頸椎MRI平掃+過屈位增強(qiáng)。14、突然四肢癱或下肢癱突然四肢癱或下肢癱/血性腦脊液，懷疑椎管內(nèi)血管畸形者，請(qǐng)首選脊椎MRI+脊髓血管成像，可再選脊髓DSA或CTA檢查協(xié)診。15、其他懷疑維生素缺乏神經(jīng)系統(tǒng)損害、副腫瘤綜合癥、免疫系統(tǒng)疾病腦脊髓損傷（干燥綜合征、橋本氏腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病等）請(qǐng)首選MRI；外院已做CT或MRI平掃（通常無彌散加權(quán)成像）發(fā)現(xiàn)病變不能確診者，一般應(yīng)申請(qǐng)MRI平掃+增強(qiáng)，而不推薦直接申請(qǐng)MRI增強(qiáng)（不利于定性診斷）。呼吸系統(tǒng)疾病的影像學(xué)檢查順序01、常規(guī)呼吸系統(tǒng)病變一般性呼吸系統(tǒng)疾病檢查或術(shù)前常規(guī)，首選DR，最好包括正側(cè)位（減少漏診）。發(fā)現(xiàn)問題者，最好進(jìn)一步行胸部CT檢查。2、彌漫性肺疾病彌漫性肺疾?。☉岩蓧m肺、間質(zhì)纖維化/肺炎、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織膠原性疾病、肺轉(zhuǎn)移等）、活動(dòng)性肺結(jié)核、各種肺炎、支氣管擴(kuò)張、原因不明咳血者、肺水腫、肺血性轉(zhuǎn)移或淋巴道轉(zhuǎn)移瘤，包括需觀察療效者，請(qǐng)首選CT+HRCT。3、肺小結(jié)節(jié)或隔期復(fù)查者外院CT發(fā)現(xiàn)或臨床擬診肺小結(jié)節(jié)或隔期復(fù)查者（≤2cm）,請(qǐng)直接選擇HRCT+三維重建。必要時(shí)行胸部CT增強(qiáng)。其中需多次復(fù)查小結(jié)節(jié)（1-2cm）又避諱射線者，可選胸部MRI+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)。4、轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤（如腦轉(zhuǎn)移、骨骼轉(zhuǎn)移者），尋找原發(fā)灶是否為肺癌者，請(qǐng)首選胸部CT，或者PET-CT或全身MRI彌散加權(quán)成像（類PET）。5、肺癌高發(fā)人群肺癌高發(fā)人群篩查、40-45歲以上低劑量肺癌篩查，首選胸部CT（必要時(shí)加掃HRCT）.6、確診肺癌需臨床分期確診肺癌，需要進(jìn)行臨床分期者，可首選PET-CT，也可選全身MRI加權(quán)成像（類PET）；確診肺癌，需排除腦部有無轉(zhuǎn)移者，請(qǐng)首選頭顱MRI+增強(qiáng)；7、確診肺癌需排除轉(zhuǎn)移確診肺癌，患者有腰背部、四肢疼痛者，首選相應(yīng)胸腰椎、四肢MRI檢查，也可選擇ECT骨掃描或PET-CT了解有無轉(zhuǎn)移8、DR/CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)需定性DR或一般胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)難以定性者，首選肺結(jié)節(jié)HRCT+三維重建，必要時(shí)加掃CT增強(qiáng)或者胸部MRI+增強(qiáng)（避諱射線者），最終選CT引導(dǎo)下穿刺活檢病理。9、肺實(shí)變并大量胸水胸部CT發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變并大量胸水，難以定性者，可選MRI+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)協(xié)診。10、小氣道病變懷疑小氣道病變者，首選胸部CT，最好加HRCT(呼氣末+吸氣末)11、胸壁病變DR或CT發(fā)現(xiàn)胸壁病變不能定性者，請(qǐng)選擇胸部MRI+增強(qiáng)。12、胸部外傷胸部外傷者，首選胸部CT+骨骼三維重建；疑胸椎/胸髓異常者，請(qǐng)選擇胸椎MRI檢查。13、急性胸痛急性胸痛懷疑肺栓塞者，可急診做胸部CT平掃+肺動(dòng)脈CTA，或肺動(dòng)脈MRA。14、縱隔腫瘤發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤不能定性者，可選胸部CT平掃+增強(qiáng)或胸部MRI+增強(qiáng)。消化系統(tǒng)疾病的影像檢查1、食道病變疑食道病變（食道癌、炎癥、靜脈曲張、異物等）或患者有進(jìn)食梗噎、異物感者，首選上消化道氣鋇雙重造影檢查。若擬診食道癌者，需胃鏡活檢病理證實(shí)；然后，請(qǐng)選擇胸部CT/MRI +增強(qiáng)了解有無周圍侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移（評(píng)價(jià)能否手術(shù)或選擇放化療），MRI對(duì)鄰近骨骼侵犯觀察更好。2、胃部病變懷疑胃部病變（胃癌、淋巴瘤、胃腸間質(zhì)瘤、潰瘍等）者，首選上消化道氣鋇雙重造影檢查（不能耐受鋇劑的可選胃部超聲）。若擬診胃部惡性腫瘤者，需胃鏡活檢病理證實(shí)（淋巴瘤等粘膜下病變除外）；然后，請(qǐng)選擇上腹部飲水低張CT/MRI +增強(qiáng)，了解有無周圍侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移（評(píng)價(jià)能否手術(shù)或選擇放化療），若只做上腹部平掃、不同時(shí)做CT/MRI增強(qiáng)檢查者，MRI優(yōu)于CT。3、小腸、結(jié)腸病變懷疑小腸、結(jié)腸病變（炎癥、腫瘤、急性梗阻等）者，可選擇小腸、結(jié)腸氣鋇雙重造影/直接選擇CT或MRI小腸、結(jié)腸造影平掃+增強(qiáng)掃描，若只做CT/MRI平掃、不同時(shí)做CT/MRI增強(qiáng)檢查者，MRI優(yōu)于CT。4、上腹部病變懷疑肝膽胰腺脾臟及腹膜后病變或黑便、布卡綜合征者，首選超聲（必要時(shí)+超聲造影、彈性成像等），然后請(qǐng)選擇上腹部CT/MRI+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；復(fù)雜或疑難病例或者肝硬化背景明顯、血色素病者，選擇上腹部MRI+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（甚至肝臟特異性造影劑）對(duì)病變的檢出與定性優(yōu)于上腹部CT+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)。5、肝臟少見或不典型病變或腫瘤肝臟少見或不典型病變或腫瘤（肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、少脂肪血管平滑肌脂肪瘤等），常常需要超聲、CT/MRI+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)綜合診斷，MRI略有優(yōu)勢(shì)。6、肝臟腫瘤栓塞等介入治療后對(duì)于肝臟腫瘤栓塞等介入治療后療效的復(fù)查，首選上腹部MRI平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或超聲+造影，或者超選擇性肝動(dòng)脈造影；單純觀察碘油栓塞是否滿意者，可選擇上腹部CT平掃。7、肝臟結(jié)節(jié)需定性對(duì)于肝硬化退變結(jié)節(jié)癌變或微小肝癌、其他檢查結(jié)節(jié)性質(zhì)不明者、有無微小肝轉(zhuǎn)移瘤者，請(qǐng)首選肝臟MRI平掃+肝臟特異性造影劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)。8、血色素病懷疑血色素病者，請(qǐng)直接選擇上腹部MRI平掃+同反相位+SWI。9、胰腺病變慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎（IG4相關(guān)性胰腺炎）與胰腺腫瘤鑒別困難者，通常在超聲發(fā)現(xiàn)異常后，請(qǐng)選擇上腹部CT平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，同時(shí)行上腹部MRI平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（即超聲+CT+MRI三者綜合診斷）。10、膽囊膽道病變懷疑膽囊息肉、結(jié)石、炎癥或梗阻性黃疸患者，首選超聲。發(fā)現(xiàn)病變后，請(qǐng)選擇膽道MRI平掃+增強(qiáng)+MRCP或者膽道CT+增強(qiáng)（含膽道三維重建）；若為低位膽道梗阻（壺腹部腫瘤、炎癥），建議行低張飲水膽道CT/MR平掃+增強(qiáng)。11、急腹癥急腹癥如腸梗阻、穿孔（炎癥、腫瘤、糞石、動(dòng)靜脈血栓）、闌尾炎或闌尾腫瘤，請(qǐng)直接選擇全腹部CT/MRI平掃+增強(qiáng)（懷疑血管病變者加做CT或MRI血管重建）12、結(jié)腸癌、直腸癌懷疑結(jié)腸癌、直腸癌者，可首選結(jié)腸/直腸氣鋇雙重造影，然后結(jié)腸鏡活檢病理證實(shí)，繼而行結(jié)腸/直腸CT/MRI造影+增強(qiáng)，做腫瘤分期評(píng)估以選擇手術(shù)、放療、化療等治療方法。若不同時(shí)行增強(qiáng)檢查者，MRI平掃優(yōu)于CT平掃。13、消化道腫瘤需分期若發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)腫瘤為中晚期，需做腫瘤分期者，請(qǐng)選擇全腹部CT/MRI平掃+增強(qiáng)，有條件者，最好選擇全身MRI彌散成像（類PET）或PET-CT；懷疑單一部位骨轉(zhuǎn)移者，可行局部MRI協(xié)診，ECT骨掃描可做參考。14、溫馨提示文中所指CT至少為十六層以上多層螺旋CT，MRI至少為1.5 T MR。泌尿生殖系統(tǒng)疾病的影像檢查1、超聲發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石超聲發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石（腎盂、腎盞、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石），請(qǐng)選CT+CTU（CT泌尿系成像），備選MRI+MRU（CT增強(qiáng)過敏、忌諱射線者）。2、腎積水查因超聲發(fā)現(xiàn)腎積水查因者，需了解腎功能者，請(qǐng)選擇靜脈腎盂造影（IVP），或者CTU/MRU（泌尿系成像）；重度腎積水或兒童患者，請(qǐng)直接做MRU或CTU。3、腎腫瘤、炎癥雙腎腫瘤、炎癥（結(jié)核、黃色肉芽腫行腎盂腎炎等）或血尿查因者，首選超聲，再選CT/MR平掃+增強(qiáng)，對(duì)于部分腫瘤（如少脂肪血管平滑肌脂肪瘤、淋巴瘤）或不同時(shí)做增強(qiáng)者，MRI更有優(yōu)勢(shì)。4、輸尿管、膀胱對(duì)于輸尿管、膀胱炎癥或腫瘤，首選超聲，再選CT/MR平掃+增強(qiáng)（部分加做CTU或MRU），不同時(shí)做增強(qiáng)者，MRI更有優(yōu)勢(shì)。5、生殖系統(tǒng)病變擬診睪丸、前列腺、精囊腺、子宮、卵巢炎癥、腫瘤、畸形者，首選超聲，再選MRI平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（+MRS），一般不選CT(除非晚期腫瘤)；需腫瘤分期者請(qǐng)選PET-CT或全身MRI彌散成像（類PET）。6、超聲懷疑卵巢惡性者超聲懷疑卵巢惡性者，請(qǐng)直接選擇全腹部MRI平掃+增強(qiáng)，方便腫瘤分期；有條件者，也可選擇PET-CT或全身類PET。7、乳腺疾病首選超聲+鉬靶，需要進(jìn)一步確診的再選擇MRI平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，一般不選擇CT2020年08月06日3111
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